宁夏人民医院神经外科科普号

颈动脉闭塞性疾病是卒中的重要危险因素和病因。20世纪五十年代，医学专家成功地完成了第一例颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）以预防脑梗塞。此后，颈动脉内膜剥脱术就成为预防脑梗塞的一种标准手术。该术可在全身麻醉、区域阻滞或局部浸润麻醉下进行。本文仅针对CEA的全身麻醉加以介绍。 一、患者基本情况 男性，62岁，慢性病程。 主诉：发作性右上肢麻木伴言语不利3月余。 现病史：患者3月前无明显诱因突发右上肢麻木伴言语不清，持续约2分钟，发作时头晕，意识清楚，无恶心呕吐等不适。就诊于当地医院行保守治疗后出院。2月前再次发作，症状同前，持续约5分钟。就诊于当地医院后行颈部血管彩超示左侧颈动脉狭窄。 既往史：高血压20年，规律服药。体检发现肥厚性心肌病10年，无胸闷、胸痛、头晕、黑矇、晕厥等不适，具体治疗不详。 个人史：吸烟20年，20支/天，已戒烟。 体格检查：血压130/75mmHg，体温36.7℃；一般状况好，神清语利。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率54bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿，四肢肌力正常。ASA分级：Ⅱ级。 实验室检查：cTnI 0.12 μg/L (0 ~ 0.3 μg/L)； 血糖5.18mmol/L (3.9-6.1mmol/L)； LDL、TG正常。 辅助检查： 心电图：窦性心动过缓（54bpm）。 胸片：两肺纹理增多增重分布紊乱，右上肺条片影，心影大。 超声心动图：符合非梗阻性肥厚性心肌病表现。 颈部血管超声：双侧颈动脉多发斑块形成；左侧颈内动脉起始处狭窄，狭窄率>70%。 头颅CTA：左侧大脑前动脉A1 段明显纤细狭窄，左侧大脑后动脉环池段不规则狭窄。 弓上CTA：弓上各主动脉多发斑块及狭窄。 二、手术指征 绝对指征： 6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≥70% 相对指征： 有症状性狭窄度处于50~69% 无症状性颈动脉狭窄度≥70% 无症状性颈动脉狭窄度小于70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态 根据AHA发布的CEA指南，该患者6个月内多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≥70%，是行颈动脉内膜剥脱术的绝对指征。 三、手术方式 充分暴露颈内、颈外和颈总动脉后，暂时阻断三条动脉血流，沿长轴纵行切开分叉处，剥除颈动脉内膜及斑块，最后缝合即可。 一侧颈内动脉供应同侧额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前3/5部分的血流，术中阻断时，如何保证充足的脑灌注压是麻醉关键。 四、麻醉前评估及麻醉计划 （一）病变评估 3月内发作2次，最近一次发作在2月前 无脑梗病史，无后遗症 病变位于左侧颈内动脉起始处，狭窄率大于70% 侧支循环 Willis环交通情况 （二）患者评估 1、循环系统： 进行CEA手术的患者常伴有全身动脉多发的狭窄和斑块形成，容易合并心血管系统疾病，如冠心病、高血压等。术前应详细了解患者循环系统相关疾病危险程度和控制情况，评估患者心功能。 1）高血压：高血压病史20年，最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平、美托洛尔，平素血压120-130/70-80mmHg。无头晕、头痛、视物模糊、胸闷等。 高血压2级 高危 术中目标血压： ①阻断前：基础血压 ②阻断后： 一般维持在基础血压110-120%左右 参考电生理监测 参考阻断时间（一般

颅脑损伤病人若无吞咽困难和其他伴随症状，可给以正常的饮食。如有吞咽困难者，可进半流质或软食，如面条、粥、蛋糕等。菜做得要细，如肉要吃肉糜，鱼要去骨，菜要切得细小。颅脑损伤的病人一般不需要忌口。 1 通过鼻胃管用注射器分次灌注，或用输液管插入瓶中，间断分次或连续不断滴注，均采用非要素饮食。 灌注每2—3小时一次，每次200—250ml，每日总量500—2000ml或遵医嘱，饮食温度38度—40度，每次鼻饲后用50ml生理盐水冲洗管道。 2 重型颅脑损伤患者术后3—5天为肠道适应阶段，选用米汤和10%糖水，每日6餐，早、中、晚用米汤，上、下午用糖水，晚上再用一次糖水。 3 伤后一周，呼吸循环机能逐步稳定，肠道机能逐步适应，外用静脉营养逐步减量，肠道内营养逐步加量，配方为半汤，牛奶加豆浆、去油肉汤、鸡蛋、麻油、黄豆、胡萝卜、番茄等。黄豆不易多，以免引起膨胀，均制成桨状。 4 伤后10—14天为疾病恢复期，生命体征基本稳定，但由于长时间意识，肢体功能障碍，气管切开，往往出现一系列的并发症，如肺部感染、高热，神经功能紊乱，使蛋白质热量大量消耗引起严重的营养障碍，须供给高蛋白，高热量，高维生素饮食，配方为以上基础上加鱼，肉，羊肝，植物油等，加热捣碎制成均浆状，并酌情添加维生素和微量元素。 颅脑损伤后的饮食

　　动脉瘤弹簧圈栓塞治疗后的随访检查： 　　1、MRA（CE）； 　　2、MRI（3D-TOF）； 　　3、头部单纯X照相； 　　4、DSA。 　　注明： 　　1、对于弹簧圈栓塞后的动脉瘤，不建议使用CTA复查，应为弹簧圈在CT下伪影很大，足以模糊动脉瘤复发的影像。 　　2、目前临床经验已经表明，弹簧圈和辅助栓塞支架可以进行3.0T核磁扫描，其磁性和产热性不会造成人体危害。 　　随访方法： 　　1、经典的MRA：可以发现2mm程度的动脉瘤腔复发。 　　注意：MRA无动脉瘤再发而DSA发现复发动脉瘤的情况出现率为6-14％。 　　2、3D-TOF image的MRI：也能够有效发现动脉瘤复发，而且一些文献报道其评价效果优于MRA。 　　注意：MRI影像中，Coil是Low intensity，血栓化动脉瘤内的血栓是High intensity。 　　3、头部单纯X照相：能够发现Coil的移动和变形，通常使用正位，侧位和汤位3个方向的图像进行评价。 　　注意：随访X照相的角度应该保持前后一致，否则可能错误判断coil的变形和移位。 　　随访时间： 　　1、MRI：术后1周，6个月，1年，此后每年复查； 　　2、头部单纯X照相：术后6个月，1年，此后每年复查； 　　3、如果上述2种随访方法发现异常，则立刻DSA复查；如果上述2种随访检查无异常，则术后1年复查DSA，此后不必每年DSA复查。

一、何为误吸？ 指胃内容物受重力作用或因腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。误吸导致吸入性肺炎是致死的最常见原因。误吸分为显性误吸和隐性误吸。 显性误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）病情较重发展较快，一旦产生，呼吸困难是其首发和突出表现，极易诱发重症肺炎，急性左心衰，急性呼吸衰竭。 隐性误吸:往往直到引起吸入性肺炎才被察觉，不易引起家属及医护人员的注意，有的病人仅表现为精神萎靡，神志淡漠，反应迟钝。原因是吞咽反射减弱，咳嗽反射减弱以及脑血管和其他中枢神经系统疾病。 二、引起误吸的危险因素有哪些？ 意识障碍:张口反射下降，咳嗽反射减弱，胃排空延迟，体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降有关。 气管切开与机械通气：通气装置可以预防误吸，但同时可以刺激呼吸道分泌物增加，此外机械通气可增加腹压，也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。 鼻饲喂养方式不当：鼻饲操作不当，喂养速度、温度及量不合理，引起呕吐。 呕吐:重型颅脑损伤颅内压增高易导致呕吐，此时病人缺乏足够的反射来保护呼吸道。同时剧烈的呕吐可使胃管移位，甚至呕吐物进入气道而引起误吸。 胃动力功能紊乱：中枢神经系统损伤，各组织有不同程度的缺氧，胃肠道黏膜出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠道蠕动减慢，输入的营养也主流于胃肠内，在鼻饲时容易出现呕吐，导致误吸。 体位：颅脑损伤昏迷和气管切开的病人多为仰卧位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃内容物极易积聚在咽喉部，易将反流的胃内容物误吸入呼吸道。 三、误吸的预防及护理措施 鼻饲方式的选择：鼻饲喂养应从小剂量开始，经鼻胃管输入营养液起始速度一般为20-40ml/h,经空肠输入起始速度一般为80-100ml/h,由稀到稠，根据个人情况从连续喂养慢慢过渡到间歇喂养方式，以减少反流和误吸。 保持呼吸道通畅，加强口腔护理：鼻饲前翻身、叩背，将呼吸道痰液、分泌物等吸尽，鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰，以免刺激引起呕吐。 鼻饲的体位：鼻饲取头部抬高45°的半卧位，鼻饲后保持半卧位30-60分钟再恢复体位，以利于食物消化。 判断胃管：鼻饲前检查胃管是否在胃内（一般采取胃液回抽方法）。 防止反流：气管切开套管患者鼻饲前将切管切开气囊充盈，在鼻饲后1-2h内不要放松气囊。 改善胃动力，减少残余量，促进胃排空：鼻饲前检查胃排空情况监测胃残余量（回抽胃液）。当残余量大于100ml，需延长鼻饲间隔时间，行胃肠减压。 掌握鼻饲食物量、速度：昏迷病人，因胃肠蠕动减弱消化液分泌减少，鼻饲应缓慢逐步开始，鼻饲4-6次/天，每餐不得超过200ml，两餐之间给温开水100ml，以保持鼻饲管的清洁干净，每天总量不超过2000ml,温度为38℃-40℃为宜（以手背试温，温度过高易烫伤黏膜，温度过低会引起胃部不适、腹痛、腹泻等），速度不宜过快，以15-30分钟喂完为宜。 四、发生误吸如何急救？ 当患者发生误吸时，立即使患者采取侧卧位，头后仰 并同时通知医生 扣拍背部，立即负压吸引清理呼吸道，保持呼吸道通畅 吸氧 缺氧严重时给予机械通气 心电监护，监测生命体征

神经外科经常收治昏迷患者，手术之外的康复治疗很重要。任何引起脑组织缺血缺氧导致出现局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、失语、昏迷等病人，由于中枢神经受损，患者自我保护能力下降，比如咳痰、进食、排便，对冷、热、触，痛躲避能力下降。患者长时间生理功能不恢复，甚至有死亡率升高的风险。 当脑组织受损后，正常脑组织和平时受抑制的神经通路可部分代偿缺失的神经机能，昏迷可能是脑组织损伤、水肿压迫或皮质的保护性抑制所致。所以在生命体征稳定时，宜尽早采用刺激性康复，因刺激可以引起兴奋反应和抑制反应。反复刺激可以平衡神经兴奋或抑制的过程，并配合药物治疗等综合措施，能促使未受累的脑细胞代偿，从而弥补变性受损脑细胞的功能，改变大脑皮质的抑制状态，加快意识恢复，促进神经功能的恢复。 呼唤治疗把昏迷病人看作有意识、有思想的正常人，不论患者清醒与否，无论何时何地进行治疗、操作时都要与其沟通，呼唤始终贯穿于治疗过程中。 如：“张爷爷，帮你量一下血压，看看怎么样了”。“王奶奶，我们翻个身换一下体位好吗？这个体位太久了，会压出褥疮的。”等。 亲情呼唤 通过家属陪护与病人聊天，亲人或好友的声音在一定程度上可使一些昏迷病人得到刺激。因此，每天定时安排患者亲友探访，让病人听其亲人讲话，向病人诉说家中高兴的事情，在耳边轻轻呼唤患者的名字，称呼或昵称，并讲一些鼓励性的语言。如妻子可对患病的丈夫说：“我和孩子都在等你醒过来，我们都需要你，我们全家都离不开你，你是家里的顶梁柱”等。 刺激能增强脑干网状结构的唤醒反映，促进上行性网状激活系统轴索修复和再生，并把各种刺激投射到大脑皮层上，形成新的神经环路和功能重组，使大脑皮层功能逐渐正常工作，从而使植物人从昏迷到苏醒，乃至恢复正常人的状态。 临床上脑卒中病人昏迷时间长，容易导致呼吸系统等一系列并发症，甚至可导致病人病情加重或死亡。因此，缩短病人的昏迷时间是减少各类并发症发生的关键点。通过和昏迷患者主动沟通可以调节颅脑损伤患者大脑、边缘系统和脑干网状结构的功能，使受损但可逆的神经细胞功能尽快恢复而达到苏醒的目的，给予刺激时，大脑相应部位的脑血流明显增加。配以适当的皮肤、周围神经刺激促进昏迷病人的苏醒。 神经外科给予患者手术治疗外，积极的对术后昏迷患者进行意识的恢复治疗,争取患者更快的恢复健康。

【造影技术】 一、 操作步骤 1、手术者戴帽子和口罩，刷手消毒后穿无菌手术衣。 2、Seldinger动脉插管技术：常规消毒、铺巾后，局麻下行股动脉穿刺（穿刺点在腹股沟韧带下方1.5～2cm股动脉搏动最明显处），拔出针芯后见血喷出，轻柔地将穿刺针沿动脉腔推入1～2cm，引入导引钢丝后退出穿刺针，通过导引钢丝送入导管鞘（内含扩张管），导管鞘固定后将导引钢丝和扩张管一起拔出。 3、经导管鞘插入造影导管（导管内肝素盐水充盈），在透视下将导管分别送入左、右颈内、外动脉和椎动脉（亦可根据具体要求选择插入动脉），注入少量造影剂证实导管头端所在位置。 4、将导管连接到高压注射器，进行造影和摄片。 二、 注意事项 1、整个造影导管系统必须密闭（注意排空气泡），并连接生理盐水加压冲洗装置行持续冲洗，以防导管内外壁附壁血栓形成。 2、每隔10～15分钟，用1:25的肝素液冲洗导管腔。对于动脉硬化严重、操作时间较长和使用同轴导管系统的病人，应进行全身肝素化（手术开始时， 3000u～5000u，一次性静脉推注；后每小时1000u~2000u，静脉推注），以防血栓形成。必要时每隔1小时测量凝血情况，以调整肝素的用量。新生儿、手术后患者不用全身肝素化。 3、选择性造影时，操作导管手法应轻柔、快慢有度，遇有阻力或不明情况时，应在透视下注射少量造影剂来明确判断，对动脉硬化严重或先天、后天异常者，应作主动脉弓造影，了解颈动脉、椎动脉开口及可能存在的异常情况，切忌强行用力，造成血管内膜撕裂、粥样斑块脱落等并发症。 【检查要求】 1、注射造影剂后，常规摄正、侧位片，必要时可加左、右斜位等特殊角度摄片。 2、颅内动脉瘤病人，需行四血管造影（双侧颈内动脉、双侧椎动脉）；动静脉瘘者需行六血管造影（加双侧颈外动脉）。 3、压颈试验：压迫患侧颈动脉，行对侧颈内动脉和椎动脉造影，以了解前、后交通动脉的功能。用于评估术中暂时性闭塞患侧颈内动脉病人的脑侧支循环情况。 4、球囊阻塞试验（BOT）：用不可脱球囊暂时性闭塞患侧颈内动脉20分钟，观察病人的临床反应和行SPECT检查，评估术中暂时性或永久性阻塞患侧颈内动脉病人脑侧支循环代偿功能。 【术后处理】 1、动脉穿刺部位充分压迫止血（通常10～15分钟），血止后局部加压包扎24小时。全身肝素化的病人按硫酸鱼精蛋白（mg）与体内残余肝素（u）1:100的比例中和，15分钟后再拔鞘压迫止血，方法同前。硫酸鱼精蛋白应用生理盐水10ml稀释后缓慢静脉注射，历时10分钟以上，若发生过敏反应，立即以地塞米松10mg静脉注射处理。 2、术中全身肝素化的病人，术后常规急查凝血功能（PT，KPTT），根据具体情况调整用药和继续监测。如果KPTT在基础值2倍以上，可应用硫酸鱼精蛋白20 ～35mg；若大于基础值2倍以下，可用硫酸鱼精蛋白量为10 ～20mg。对于术后需继续全身肝素化的病人，应保持KPTT在基础值的2～3倍之间。 3、穿刺侧下肢制动24小时。 4、测血压Qh ?2次，Q2h ?2次。 5、测下肢足背动脉搏动 Q1/2h ?8次。 6、地塞米松 5mg i.m. Qd ? 3天。 7、林可霉素 0.6 i.m. Qd ? 3天。 8、低分子右旋糖酐 500mL i.v.gtt. Qd ? 3天（可酌情使用）。 本文摘自好大夫网徐斌主任的文章

本文由宣武医院焦力群教授发表于好大夫网 这个问题我几乎每年要回答上百次，随着医院分科的细致，越来越多的病人开始迷茫，不知道挂哪个科看自己的病，最要命的是，不同科室、不同医生观点不一致，有让吃药的，有让做支架的，有让做手术的，如果我是病人，我都会晕的。 这主要表现在神经内科和神经外科，其实神经外科和神经内科的划分是一种传统的学科划分，每个国家都不一样，比如中国，神经内科负责不开刀的疾病，如炎症、变性疾病、脑血管病等等，神外负责开刀的疾病，如肿瘤、外伤等等，而随着医学的发展，纯粹学科的划分有时候是一个制约的因素，比如几十年前，癫痫、脑血管狭窄就是吃药，没有别的办法，那也就神经内科治疗了，但这几十年，手术或介入的办法使很多疾病得到更好的治疗，也就扩大了外科的范畴，所以外科也开始治疗这些疾病。最典型是日本，这是全球治疗脑血管病最好的国家，生存寿命大幅度提高，一个重要原因就在于政府引导神经外科在脑血管病方面占据主导地位，使得更多的病人预防为主而不再发病，但在中国，因为管理的缺失，一个新技术什么学科都可以抢，有点占山为王的味道，所以形成现在这种格局，就缺血性脑血管病而言，有神经内科、神经外科、血管外科、心脏内科、心脏外科、介入科等等都在做，每个地方都不一样，既造成了学科之间的敌对，导致了医院科室之间的矛盾，更重要的是使患者的利益受损。打个比方，一个严重颈动脉狭窄的患者来到医院，如果这个医生是神经内科医生不会介入和手术，他就会劝病人吃药，可能耽误病情；但如果一个比较轻的病人来到医院，接诊的是一个外科或介入科医生，他可能就会劝病人接受不必要的手术或介入治疗。总之，很多医生总是按照自己所会的知识给病人治病，而排斥其他的观点，尤其在少部分年纪大的医生身上表现的最明显，我不是说这些医生如何不负责任，因为大多数医生还是认真看病的，但都是凭经验看病，所以老大夫都信自己的经验，但在中国，有些基层医院医生可能较长时间不接触新的知识，不可能充分借鉴别人的经验，仅自己之经验总是有限的，所以患者就不能得到最理想的治疗。 现在这个问题是我们业界争论最激烈的，我们的主张一直都是摈弃学科的壁垒，以患者的病情为第一位，综合考虑合适的方法，但毕竟每个学科、每个医院、每个科室、每个医生都有自己的观点和利益，很难做到完全客观的对待这个问题，所以，这么多年来，我们一直做得主要是两方面工作，一是游说政府机构，尤其是卫生部，要针对技术和学科提出具体的培训和准入机制，泱泱大国60余年，全国各学科医生都没有专科的认证机制，不能不说是管理上的严重缺失，在中国，这对于任何一个医生都是不能完成的，只能依靠政府行政力量，有了这些培训和准入机制，我们就能够规范医师的行为、杜绝滥用技术或过度医疗；第二就是加强医生的学术培训，每年全国都有很多的学术会议，会像洗脑一样强化给医生很多国际先进的治疗理念，但这是一个任重道远的工作，不可能通过几年的教育就改变医生的固有观念，好在现在的年轻医生大多具有较好的素质和学习态度，这是中国医疗事业未来的希望。 其实，这个问题真的很尖锐，引出我的诸多感慨，这是中国医疗体制上的一些弊病，作为一个医生，我很幸运赶上了治疗理念革新的时代，一方面能够用自己的力量治疗更多的病人，另一方面都为医生的教育做出一些贡献，但仅凭我们这一代为大家就做出很好的医疗体制模式是不现实的，即便是医疗体制比较完善的欧美，也存在很多致命的弊端，因此，我们能做的就是从自身做起，把每一步走扎实，少些牢骚，多些实干，只要对这个事业有利，对病人有利，我想政府和各级医疗机构都会向着更完善的方向努力的。 哪些疾病看神经外科？

一．看病原理篇： 1.有多少信息看多少病，有多少知识看多少病。 2.知道才能想到，想到才能做到。 3.多看病人多看书，多看现象少想象。 4.不要根据危险因素推测患者应该怎样得病，而是要根据临床现象去推测病是怎么来的。 5.治疗要权衡利弊，开检查也要权衡利弊。一般来说，有所怀疑才有所检查。 6.提高看病能力的诀窍是把自己管的病人搞明白，不是听空洞的理论。 7.多了解病人院前和院后的信息，以此弥补院中的不足。 8.随访是检验医疗的唯一标准。 9.临床实践指南+医生个人经验+病人的价值观=循证医学。 10.医学是科学，医疗是社会。 11.别人怎么对待你，是你教给他的。 二．脑梗死诊断篇 1.NIHSS评分： 唤醒提问命令迟， 凝望视野面容知。 上下左右协调动， 感觉语音不忽视。 2.TOAST分型： 波动进展主干病， 频繁刻板穿支病。 一枪撂倒是心栓， 千变万化是动栓。 3.怀疑TIA的病人如何诊断？用溶栓药之前好了，就是TIA。用溶栓药之后好了，就是脑梗死，你给他治好了。 4.讨论病例： 梗死有大小， 病史有多少。 风险各不同， 岂能一言了。 三．指南解读篇 1.指南就像汽车导航，不能没有，不可全信。 2.指南能让庸医不太庸，但不能让良医更良。 3.有所谓禁忌症或相对禁忌症时，不溶栓是本分，溶栓是本事。 4.相对禁忌证就是你说了算。 5.危险因素不等于禁忌证。 6.有了双抗不代表单抗过时了， 有了取栓不代表溶栓过时了。 有了蛋糕不代表馒头过时了， 有了飞机不代表汽车过时了。 四．溶栓决策篇 1.溶栓并没有很多技巧，最关键是选对病人。可以说，选对病人就做对了一切。 2.选择溶栓或取栓，并非一定能治好他，而是要给他提供最合理的治疗方式。 3.闭塞的争取再通，狭窄的争取不闭。 4.你不溶栓，栓不容你。医生的差距、医院的差距主要在脑梗死最初的几个小时。 5.溶栓，在多数时候，溶的是加重的风险。阻止加重胜过起死回生。 6.溶栓后减轻，说明溶栓及时；溶栓后加重，说明预见正确。 7.溶栓是为了减少医疗风险而不是增加风险。 8.在溶栓和抗栓的领域，轻病人出血风险小，重病人出血风险大。所以轻病要重治，重病要轻治。 9.缩短延误的途径： 化验只看血糖， 影像只做CT。 谈话只在当时， 溶栓只在急诊。 五．溶栓谈话篇 1.知情同意要点： 病是脑梗死， 建议你溶栓。 再通获益大， 出血概率小。 2.跟病人谈知情不是给学生上课。病人是来找我们解决问题的，不是来听我们背书本的。 3.介绍病情要像写说明文，打比方、作比较、列数字。 4.医疗不能在后台自动运行，要有家属的参与。 六．医生修养篇 1.三分钟建立信任。 2.成熟的医生就三个字：不纠结。医生纠结，家属焦虑。医生果断，家属淡定。怕事，别干；干事，别怕。 3.建议，就是自己信，让别人也信；忽悠，就是自己不信，却要让别人信。 4.“总是去安慰”。安慰就是让病人和家属感觉到你为他着想。 5.语言是最好的武器。

颅骨修补的意义： 颅骨，作为人体大脑的保护罩，承担着生命活动最重要的职责。据统计，每年因交通事故和意外所致的颅骨缺损病人超过300万人，颅骨缺损是颅脑损伤病人伤后及术后较常见的后遗症。由于脑组织失去了正常颅骨的屏蔽作用而容易二次受伤，且颅骨缺损能引起各种症状和影响外观，常需行颅骨修补成形术，使颅内压尽早恢复正常稳定状态，减少颅内压因颅骨缺损造成的脑压每天的剧烈变化，对脑的持续的不断严重损害和功能的影响。如何让病人缺损的颅骨得到最大程度的修复，是清华大学医学中心和材料系多年临床转化医学研究的重点。 我们根据大量临床病例实践，总结出《清华大学颅骨修补手术方案》，患者和家属可以根据年龄、缺损大小、缺损部位、整体病情以及家庭经济状况等因素，做到最佳的选择： 儿童颅骨修补术三（术后一年） 儿童颅骨修补术四（术后一年） 儿童颅骨修补术十九（四岁） 林久銮医生讲解上述病例 儿童颅骨修补术十八（十七岁） 儿童颅骨修补术十七（十一岁） 儿童颅骨修补术十六（三岁） 儿童颅骨修补术十五（三岁） 儿童颅骨修补术十四（八岁） 儿童颅骨修补术十三 儿童颅骨修补术十二 儿童颅骨修补术十一 儿童颅骨修补术十 儿童颅骨修补术九 儿童颅骨修补术八 儿童颅骨修补术七 儿童颅骨修补术案例一 儿童颅骨修补术案例二 儿童颅骨修补术案例五 儿童颅骨修补术案例六 常见问答 1、问：儿童颅骨缺损，老百姓讲“孩子脑袋骨头缺一块”，常见是什么原因造成的？ 答：这个原因有很多，常见的有脑外伤及手术后、脑出血术后、颅骨炎症及肿瘤、脑膜炎等。近两年我们统计数字显示儿童脑外伤发生率攀升，与儿童活动场所减少及私家车增多相关。这就为儿童颅骨缺损埋下了一颗炸弹。 2、问：那么儿童颅骨是可以随生长发育而生长的，那么颅骨缺损就不用处理了，慢慢就能长上了，对吗？ 答：实际情况不是这样的。儿童颅骨缺损后，随着成长他的颅骨就沿着骨膜丰富的区域生长，这是一种异常的畸形生长，常造成骨折，我们称为“儿童生长性骨折”，这个对孩子危害很大，个别病例可以见到损伤脑组织的情况，因此儿童颅骨缺损是不能正常愈合的。此外，孩子颅骨长时间缺损，其下部的脑组织会塌陷，引起脑皮层发育异常或有潜在癫痫的风险。更重要的是，孩子还在心理发育期，还需要正常上学及交流，由于颅骨缺损，周围同龄孩子会歧视或欺负患儿，对孩子身心发展非常不利。 3、问：颅骨缺损一定要修补吗？有没有大小要求？ 答：这个问题是问颅骨修补的基本条件，或是说手术指征。过去医学专家们普遍认为颅骨缺损超过直径3厘米就有修补意义，但是这样说未免有笼统之嫌。从国际循证医学角度讲，颅骨缺损在影响美容的区域大于等于2厘米，或在其他区域大于等于3厘米就可以进行修补。此外，患者对颅骨缺损有非常负面心理时，要积极修补，不必局限大小限制。儿童颅骨缺损均应积极修补。 4、问：请问颅骨缺损的修补应在多久进行？ 答：过去专家认为伤后三个月到半年修补颅骨，现在认为颅骨修补时机不能太晚，只要病情稳定，就应该早期修补，防止各种颅骨缺损的负面作用出现。 5、问：儿童颅骨缺损后修补材料用什么呢？跟成人一样吗？新材料技术有什么优势呢？ 答：儿童颅骨缺损的修补要求很高，不仅仅是美观需要，更应该立足于孩子今后的发育及成长需求。成人目前普遍采取的是金属钛板，用钛钉固定在颅骨上，这种技术在儿童患者就不一定好用了。不同年龄儿童颅骨密度不一，钛钉固定会发生潜在危险，此外金属物固定颅骨后，孩子颅骨生长会引起金属板受力变化发生变形或有碍于颅骨生长。金属物留置孩子脑部还有可能引起心理负担。我们现在推荐并使用的是由清华大学研制的人工骨修复材料——“骼金”，是不用任何金属物的仿生骨材料，这种材料无金属留置，骨密度硬度与孩子年龄段相符，不抑制颅骨生长，并且随着生长而逐步与颅骨边缘融合，其成形采取计算机三维定位，工程师根据孩子骨龄进行数据分析，成形出的颅骨与缺损的颅骨天衣无缝，并且工程师随时与医生进行交流，便于医生在术中去除畸形生长的颅骨，为孩子的未来做准备。从目前随访复诊的孩子来看，手术后颅骨修复满意，无颅骨变形及积液等情况。并且能够有效地改善儿童及青少年颅骨缺损后的精神异常，疗效确实。术后孩子能够和正常儿童一样活动，参与学习及业余活动，正常乘坐飞机不受影响（原来的金属板安检有反应），以后核磁共振检查也不受影响（无金属）。 清华大学仿生骨材料介绍： 清华大学材料系研发的仿生骨材料，是一种采用体外矿化技术制备的Ι型胶原蛋白+纳米级羟基磷灰石，该材料与人体自身骨成分和结构具有极高相似性，因其优异的骨生长性，和人体钙/磷值非常接近，可以参与人体骨重塑生长，仿生材料最终完全转化为自身骨。我们这种新型仿生骨材料具有极佳的生物相容性，无排异反应，不导热导电、不影响核磁检查，仿生骨可与缺损边缘颅骨融合生长，不影响儿童颅脑生长发育，是最理想的儿童颅骨修补材料，填补了我国这一领域的空白！ 该技术不仅获得了国内多项863课题，2008年该项目获得国家技术发明二等奖，2011年获国家自然科学二等奖（一等奖空缺），4项中国发明专利和1项美国发明专利。2002年国际著名期刊《Nature》、《Science》也给予该产品高度的评价。2015年7月获得美国食品和药品管理局（FDA）市场准入许可。这是在我国III类植入物中唯一获得此类殊荣的产品，因拥有完全自主知识产权的技术，成为国家重点支持的产品项目！ 6、问：那么颅骨缺损孩子来院后，您一般采取什么流程检查，这个周期怎么算？ 答：患儿入院后先进行一个64排CT三维成像刻盘，然后患儿可以先回家。刻盘交于工程师进行颅骨成型，并与我们随时进行交流，根据孩子的具体年龄、颅骨缺损位置及形状来进行“私人订制”，成形好的颅骨经过消毒灭菌后真空包装直接进入手术台。因此来看，如果孩子第一天来院检查，那么第三周可以进行修补手术，住院需要10天左右。 7、问：请问这种不用金属的仿生骨颅骨修补材料费用大概多少？ 答：这就需要根据颅骨缺损的大小面积而定，缺损区域大，相应费用增高，一般来说，5厘米左右区域大概制作人工骨费用3到4万元。 8、问：最后一个问题，请问成年人可以采取这种修补颅骨技术吗？除了颅骨缺损以外，这种修补材料还能治疗什么疾病？ 答：成人完全可以采取这种人工骨进行修补，我们会根据成年人不同年龄进行个体化颅骨成形，并能够根据患者的需要进行颅骨外形调整，让颅骨缺损患者享受最高级的颅骨美容服务，这也是医疗技术进入服务化的体现。只要患者对金属物留置存在抵触心理，或是担心今后核磁共振检查或乘坐飞机受限，均可以来院找我们进行这种人工骨修补治疗。除了颅骨缺损本身，一些患者因为童年头部外伤导致颅骨凹陷骨折而没有进行颅骨凹陷整复治疗出现畸形愈合的情况，也可以采取这种技术，术中我们会将畸形凹陷的旧骨去除，将成形好的新骨固定还原，颅骨随即恢复原貌。 本文系张玉琪医生授权好大夫在线（m.haodf.com/touch）发布，未经授权请勿转载。 张玉琪医生刚刚更新了与“仿生骨儿童....”相似的文章 打开好大夫App,立即查看>> 赞赏(57)去评论免费问医生 换一换 颅骨骨折 的相关咨询 颅骨修补 2 疾病：颅骨修补 描述：高处摔伤脑出血，急救，2011.3.12 儿童颅骨修补 2 疾病：儿童颅骨修补 描述：宝宝1岁事时头摔后做了去颅骨手术，现在4岁了，想做颅骨修复手术宝宝1岁时摔跤脑出血，做了去颅骨减压手术，想做颅骨修补手术大概需要多少费用？ 颅骨修补 6 疾病：颅骨修补 描述：做了意外伤害后做了去骨瓣减压术 现恢复良好 颅骨修补多少钱 2 疾病：颅骨修补 描述：我是2015年4月撞颅内出血，右侧颅骨缺损10和13厘米，手术恢复3个月出现线头排斥现在排线头的地方都长好了，可不可以做太阳修补手术呢，目前没有什么后遗症，和正常人一样的，这个手术大约要多少钱啊，手术完会不会留下后遗症啊 8岁小孩颅骨修补 6 疾病：8岁小孩颅骨修补 描述：张院长好！我是云南省曲靖市会泽县的，我的小孩今年8岁多，在2015年12月24日在学校摔伤，导致颅内出血，在当地医院做了开颅手术，左边颅骨被切除约6cm×6cm，手术后半个小时小孩就清醒了。现在小孩还在医院治疗观察，目前恢复得较好，能自由行动、智力和身体均正常。但由于颅骨缺失，作为父母十分担心还在再受到伤害。 热点问题推荐 【介绍】什么是人工授精 【介绍】人工授精的注意事项有哪些 【介绍】人工授精要多少钱 【介绍】输卵管不通可以人工授精吗 【检查】人工授精前需要做哪些检查 颅骨骨折 的相关疾病 胶质瘤 脑肿瘤 颅咽管瘤 脑膜瘤 髓母细胞瘤 搜索 手机版 荐| 普通版| 电脑版 |网站地图 |问答知识 2016 好大夫在线

癫痫是最常见的慢性神经系统疾病，占总人口的0.6％-1.0％，其中一半的患者为女性癫痫患者(woman with epilepsy，WWE)。在服用抗癫痫药物(AEDs)的患者中，大约1/3为孕龄女性，其中几乎一半的患者为非计划怀孕。妊娠女性的癫痫患病率为0.3％-0.8％，使其成为孕妇中常见的神经疾病之一。WWE妊娠期间的病死率远高于非妊娠期，为普通人群的10倍，其中突发的难以预测的死亡的发生率为100/10万。我们将对WWE妊娠相关问题的研究进展进行简要阐述。 一、癫痫及AEDs对受孕的影响 WWE的生育是一个值得关注的问题。早期研究发现，WWE的生育率较低。不孕是指没有采取任何避孕措施在12个月内仍不能受孕。目前研究发现，WWE不孕的风险较高，尤其是服用多种AEDs者，WWE不孕的患病率为38.4％，是普通女性(15.15％)的2倍。AEDs与不孕密切相关，未服用过任何AEDs的WWE不孕率为7.1％，服用过1种AED的不孕率为31.8％，服用过2种AEDs的不孕率为40.7％，服用过3种及以上AEDs的不孕率为60.3％。服用苯巴比妥者不孕的风险较高，而服用丙戊酸或其他药物不孕的风险并不明确。 癫痫和癫痫发作可能改变下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，从而导致生育激素水平的异常。异常变化的机制可能与颞叶、额叶和下丘脑有关，并最终影响生育周期的调节。发作期和发作间期放电也可能导致生育功能的异常变化。AEDs如苯巴比妥和卡马西平具有很强的肝酶诱导性，可以影响性激素如孕酮、雌激素和其他性激素的血浓度，从而进一步干扰WWE的生育功能。此外，部分癫痫药物诱发的多囊卵巢综合征、心理和社会因素也与WWE的低生育率有关。WWE结婚和生育的意愿较低、家庭关系紧张、对妊娠期间胎儿畸形或癫痫发作加重的恐惧也可能是不孕的原因。 二、妊娠对癫痫及癫痫发作的影响 据文献报道，妊娠期20％-30％的WWE癫痫发作可能加重，20％-30％有所改善，40％-50％癫痫发作没有变化。无论是否继续服用AEDs或癫痫发作是否已经得到控制，患单纯性或复杂部分性发作的WWE在妊娠第2到第3个月及第6个月容易再发，而全面性癫痫在前3个月容易再发。如妊娠前有癫痫发作，则围产期癫痫再发的风险将升高3.7倍。多药治疗妊娠期癫痫再发的风险是单药治疗的2.98倍。奥卡西平及其他AEDs单药治疗均会增加癫痫再发的风险，而丙戊酸却能降低其风险。研究发现，妊娠期间服用单一新型AEDs的WWE48.3％发生癫痫发作，而服用传统老AEDs者38.4％发生癫痫发作。但是妊娠期间，服用左乙拉西坦者各种癫痫发作率与服用传统老AEDs相似，而且显著低于拉莫三嗪和妥泰。 2015年，La Neve等采用病例对照研究发现，妊娠期间72％的患者癫痫发作无变化、8％改善、19％发作加重，但病例组和对照组妊娠前后无发作患者的人数、每月发作频率差异均无统计学意义，结果提示WWE妊娠并不影响癫痫发作的频率。 三、妊娠期间AEDs药代动力学变化及其临床意义 妊娠期间的生理变化可以从各个层面影响AEDs的配置，包括吸收、分布、代谢和排泄。在不同层面，使AEDs药代动力学发生变化的机制有所不同。 1. 妊娠诱发不同AEDs药代动力学变化机制：妊娠诱发不同AEDs药代动力学变化可能机制如下：(1)吸收：妊娠期间胃内pH和胃排空速度以及小肠蠕动均可能下降，从而导致AEDs吸收、药物峰浓度和达峰时间均下降。妊娠剧吐也可能影响口服AEDs的吸收。吸收下降将导致AEDs血清浓度下降和疗效下降。(2)分布：妊娠后血容量逐渐增加，AEDs的血清总浓度下降。作为AEDs的运送载体的血清白蛋白浓度逐渐下降，血清白蛋白和蛋白黏合能力的下降以及AEDs由内源性化合物替代，由此可以导致高度蛋白结合性药物(90％-99％)的总浓度和非结合浓度之间的比率发生变化，如丙戊酸和苯妥英的总血清浓度与白蛋白浓度呈平行性下降。而非结合性药物浓度可能保持不变，非结合性药物浓度具有药物性活性，决定胎儿暴露的药物浓度。常规方法测定的总的血清浓度具有误导性，低估药物的有效浓度和胎儿暴露，游离药物浓度的监测可能更为合适。(3)代谢：通过肝脏代谢的AEDs的总清除依赖于肝脏的清除。主要的途径为通过细胞色素P450系统(CYP)进行的I相氧化性代谢。在妊娠期间，I相CYP酶和II相酶(尿苷葡糖醛酸基转移酶)可被诱导，从而降低妊娠期AEDs的血清浓度，同时降低未结合和总的AEDs的血清浓度。对通过葡萄糖醛酸化代谢的AEDs，如拉莫三嗪、奥卡西平和丙戊酸，酶诱导作用最为显著。(4)排泄：妊娠期间肾脏血流和肾小球滤过率显著增加，这种现象受孕后不久即开始，持续至第2、3个月，妊娠末期下降。肾脏清除的增加可能对主要通过肾脏分泌的AEDs产生影响，使其血清浓度降低，如加巴喷丁、左乙拉西坦、普瑞巴林。 2. 妊娠期间AEDs血浓度监测：根据循证医学证据，美国神经病学会和美国癫痫学会认为，对服用拉莫三嗪、卡马西平和苯妥英的WWE，妊娠期间应进行血药浓度监测；对服用左乙拉西坦和奥卡西平者，妊娠期间可考虑进行监测；尽管证据不足，但并不能拒绝监测苯巴比妥、丙戊酸、扑痫酮或乙唬胺的血浓度。 四、宫内暴露AEDs的致畸作用及对学龄前儿童认知功能的影响 近期，Vajda等对AEDs致畸作用进行了系统研究，发现拉莫三嗪单药暴露对胎儿的致畸率为4.6％，左乙拉西坦和妥泰的致畸率均为2.4％，与妊娠前3个月无AEDs暴露WWE所生儿童的致畸率(3.3％)没有明显区别。相比而言，传统AEDs丙戊酸的致畸率为13.8％，远高于未暴露组；传统AEDs卡马西平的致畸率为5.5％，与未暴露组差异无统计学意义。另外，AEDs如卡马西平、拉莫三嗪、苯巴比妥、丙戊酸和妥泰的致畸作用具有剂量-依赖性特征。妥泰与其他AEDs联合使用时致畸率高达14.1％。 既往研究发现，宫内暴露AEDs后胎儿的畸形发生率比普通人群高2-3倍，其中严重的先天性畸形(是指威胁生命或需要外科治疗的发育异常)为3.1％-9.0％，1处轻微异常为37％，2处轻微异常为11％。多种AEDs治疗的致畸风险为8.6％，高于单药治疗的4.5％。 总之，WWE选择AEDs的原则是要兼顾低致畸性和良好的癫痫控制率。对孕龄期女性，优先选择左乙拉西坦，其次为卡马西平。虽然拉莫三嗪致畸性较低，但其癫痫发作的危险性较高，妊娠期服用需要监测其血浓度，并适时调整其剂量。奥卡西平与拉莫三嗪相似，但缺乏对胎儿及儿童认知功能影响的资料。 2014年，Harden首次提出AEDs结构性畸形的危险分层的概念，见表1。 目前，AEDs致畸机制还不太清楚，可能与叶酸缺乏及其所致的神经管缺损、AEDs代谢副产物芳香氧化物的形成、等位基因的改变、视黄酸信号通路、组蛋白脱乙酰作用、AEDs转运体多态性和氧化应激等相关。为降低AEDs的致畸发生率，建议怀孕期间日服叶酸5mg。 AEDs不仅对胎儿有致畸作用，也会影响学龄前儿童的认知功能。Baker等研究发现，与健康孕妇所生儿童相比，妊娠期间日服丙戊酸大于800mg，可显著降低6岁学龄前儿童的智商，并且需要8倍的教育干预；宫内暴露卡马西平或拉莫三嗪对智商没有显著影响，但宫内暴露卡马西平可降低儿童的言语能力。Gtiveli等对WWE所生育的年龄为6-15岁少年儿童的行为特征和认知发育进行研究发现，有宫内多种AEDs暴露史的儿童智商低于单药暴露，丙戊酸对儿童智商产生不良作用，母亲的癫痫发作类型对儿童智商没有影响。 五、WWE分娩后母乳喂养 哺乳喂养可降低婴儿死亡率、婴儿感染性疾病和免疫介导性疾病的风险，可能增强认知功能发育。如无禁忌，母乳喂养应至少持续12个月。WWE产后应鼓励母乳喂养，研究发现母乳喂养的益处大于AEDs对婴儿带来的不良反应。母乳喂养时AEDs暴露量取决于母体AEDs血浆浓度、分泌至母乳中AEDs的量以及婴儿的吸收和排泄能力。AEDs分泌至母乳中的数量与其蛋白结合率呈反比，低蛋白结合率、低分子量和高脂溶性可能更容易在乳汁中聚集。 有研究发现，母亲服用治疗剂量的苯巴比妥、乙唬胺和扑痫酮时，婴儿暴露的剂量分别为100％、50％和>10％；服用治疗剂量的卡马西平、苯妥英和丙戊酸时，婴儿暴露剂量均为3％-5％，而拉莫三嗪约为10％，左乙拉西坦≤10％，对婴儿无不良反应。 母乳中的AEDs浓度变化遵循血浆浓度曲线。喂养初始和最后以及左右侧乳房中的AEDs浓度也明显不同。通过母乳传给婴儿的AEDs总量低于妊娠期通过胎盘的总量。由于婴儿早期药物消除功能未完全建立，通过母乳反复给予拉莫三嗪可能导致婴儿体内蓄积。因而，若母亲服用高剂量拉莫三嗪，建议对婴儿进行监测。 服用AEDs女性母乳喂养给婴儿带来的危险性可能包括皮疹、肝功能异常、中枢神经系统不良反应如昏睡、吮吸无力和喂养减少，导致生长减慢。此外，可以影响长期神经认知发育。 多年来，许多学者对不同AEDs通过母乳分泌的情况进行了研究，现总结如下：1项I级证据和1项II级证据显示扑痫酮明显通过母乳分泌，2项II级证据显示左乙拉西坦明显通过母乳分泌，1项II级证据显示加巴喷丁、拉莫三嗪和妥泰明显通过母乳分泌，1项III级证据显示乙唬胺明显通过母乳分泌，1项I级证据和1项附属II级研究显示丙戊酸不能明显通过母乳分泌，1项I级和1项II级证据显示苯巴比妥不能明显通过母乳分泌，卡马西平和苯妥英均有2项II级证据显示不能明显通过母乳分泌。 2013年，Davanzo等根据AEDs母乳喂养的风险，将AEDs主要分为3类，见表2。 尽管哺乳期间可以安全服用AEDs，但应时刻提醒妈妈关注婴儿行为、睡眠、喂养方式和婴儿生长情况，尤其在生后2个月内。可能的情况下，监测婴儿AEDs的血浆浓度，尤其是中度安全性的AEDs。具体测定时机没有明确，但生后4-8周较为合理，因为此时母乳量最大，婴儿摄入量也最大。 近期研究发现，产后服用AEDs的母亲采用母乳喂养对3岁和6岁儿童的认知功能没有任何不良作用。总之，WWE作为一个特殊群体，不仅在诊断和治疗等方面具有特殊性，而且面临不孕、孕前健康咨询、受孕前、妊娠期间及产后AEDs剂量调整及产后哺乳等许多问题，值得关注。 中华神经科杂志 2016年5月第49卷第5期 作者：李跃 朱曦 何时旭 陈蕾（四川大学华西医院神经内科） 相关链接 神经指南：妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识 神经综述：抗癫痫药物的致畸作用 神经病学俱乐部 微信号：NeurologyClub 神经病学俱乐部，立足一线临床，服务神经科同行，助力神经病学天天向上