戴士峰医生的科普号

人工髋关节置换术现在开展的比较多，技术也日益成熟。但是，人们往往存在一些误区，会给手术效果带来难以估量的损失，下面就手术注意点予以阐述。1.手术不是什么骨科医生都能做的：髋关节置换术是一个较为复杂的手术，假体安装角度涉及假体使用寿命，只有熟练地掌握手术技巧的关节或矫形科医生才能做得到位。 2.手术不是什么医院都能开展这类手术：髋关节置换手术对手术室的要求比较高，最好有层流手术室的条件，如果手术感染将是灾难性的。 3.手术不要图便宜：髋关节初次置换很关键，好的关节假体能使用二三十年，一锤子买卖，不能凑合，翻修效果是不会太好的。 4.手术不宜做得太早也不宜太晚：太年轻，假体寿命有限，将来不知要返修几次。太晚骨质和肌肉条件不佳，会影响手术效果。 5.手术不要相信名人、领导等：手术是经验积累，即使是技术院长也不见得手术都会、都精，也不要相信随便请的专家，住院手术前要多方打听。 6.手术术后随访很关键：手术后按1、3、6、12个月进行随访，多与主刀医生结合会有很好的效果，尤其术后头一年。

1、患侧疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，但间歇时长可达一年以上。行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感，但时有找不到痛点。 2、关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步、髋关节发出响声甚至伴随腿肚抽筋现象。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 3、跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 4、患侧臀部皮肤温度低于正常温度，个别患者患肢畏寒。 5、X线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。

引起股骨头坏死的原因股骨颈骨折、扭伤、摔伤、髋关节脱位、髋臼发育不全容易发生股骨头坏死，发生率一般在75%-95％引起股骨头坏死的原因有很多种，最常见的是下面四个方面。 股骨头坏死的原因一、外伤：股骨颈骨折、扭伤、摔伤、髋关节脱位、髋臼发育不全容易发生股骨头坏死，发生率一般在75%-95%，骨折手术后大部分均可发生骨坏死。髋部损伤（包括髋关节脱位、股骨颈骨折、转子骨折等）直接影响局部的血运供给，尤其是股骨头的供血不足，而致股骨头坏死。髋关节脱位合并骨折，坏死率高达90%。如超过24小时未整复的骨折脱位，股骨头会100%发生坏死。 股骨头坏死的原因二、激素类药物：长期大量使用肾上腺皮质类固醇(如:强的松、地塞米松之类），均可造成骨质疏松、动脉血管阻塞，使骨细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死。 股骨头坏死的原因三、风湿：一半多发生于气候寒冷潮湿地区，在我国普遍存在，华南较少，往北逐渐增多，常与强直性脊柱炎和类风湿性关节炎合并。 股骨头坏死的原因、慢性酒精中毒：酒精中毒可致脂类代谢异常，临床资料证实，长期大量饮酒者，股骨头坏死率明显升高。其原因在于酒精可致血液粘滞度增加造成骨微循环障碍而坏死。

摘要：目的 观察自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植治疗方法对青壮年股骨头坏死的疗效。方法 56例（58髋）全部采用自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨头坏死，其中男44例46髋，女12例12髋，Ficat分期Ⅰ期6例6髋，Ⅱ期36例38髋，Ⅲ期14例14髋。结果 采用股骨头缺血坏死疗效百分评价法进行评价，56例经1~6年随访，优28例，良26例，差2例，优良率96.4%，手术效果明显。结论 自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植治疗青壮年股骨头坏死，能有效改善股骨头血运，促进新骨形成，使股骨头坏死得以修复，达到防止或延缓股骨头塌陷的目的，但必须掌握关键的技巧。关键词：股骨头坏死自体松质骨 带血管蒂髂骨瓣骨移植 治疗Effect of iliac bonegraft with vessels and self-loose bonegraft on necrosis of femoral head青壮年股骨头坏死是临床骨科常见疾病，病程长，致残率高，治疗方法多种多样。为观察自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植治疗方法对青壮年股骨头坏死的疗效，我科于2002年6月-2005年8月收治青壮年股骨头坏死并采用自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植的方法治疗56例（58髋），效果良好，现报告如下。1 临床资料1.1一般资料 本组56例，男44例46髋，女12例12髋，年龄18-49岁，平均36.8岁。56例中按Ficat分期Ⅰ期6例6髋，Ⅱ期36例38髋（图1），Ⅲ期14例14髋。由激素引起的股骨头坏死18例19髋，股骨颈骨折后引起的8例8髋，由酗酒引起的20例21髋，特发性因素10例10髋。所有患者均有不同程度的髋部疼痛及关节活动受限，影响日常活动。1.2手术方法 患者仰卧位，全麻，（1）取改良Smith-Peterson切口，切开皮肤皮下，游离深筋膜，保护股外侧皮神经，于腹股沟韧带下方筋膜内找到并小心游离旋髂深血管束，向下达股动脉分叉部位，向上达髂骨并保留供骨区滋养血管。自髂前上棘后侧约2.0 cm处向后，以旋髂深血管束为中心显露并薄层削除髂嵴和髂骨外板，凿取带血管蒂髂骨块约4cm×2.5 cm×1cm，见有鲜血渗出，盐水纱布包裹备用。于取髂骨块处周围髂嵴继续扩大游离，取髂骨外板及大量的髂骨松质骨剪成微小骨粒备用。（2）“T”形切开关节囊，暴露股骨头边缘、股骨颈及粗隆间部位，在上述部位沿纵轴凿一约3cm×2.3 cm×1cm的骨槽，开槽皮质骨留置备用。在C形臂导引下以磨钻尽量去除CT或MRI描述的坏死区域的象牙样硬化和坏死骨质，冲洗后顶起塌陷的骨帽（图2）。（3）将备用的髂骨外板及大量的髂骨松质骨微小骨粒填入股骨头空壳内，打压严实并预留髂骨块空间，将带血管蒂髂骨块通过扩大的肌间隧道移送到开槽区，检查血管蒂有无旋转，顺股骨颈方向将髂骨快临近髂前上棘一侧击入头内约2cm左右，备用开槽皮质骨楔形挤压在外侧空槽内，以可吸收钉固定远端外露髂骨块。放置负压引流管。（4）术后外展中立位维持量牵引3周，扶拐免负重6个月。1.3评定标准 采用股骨头缺血坏死疗效百分评价法［1]进行评价，以临床表现（60分）疼痛、功能、关节活动和X线表现（40分）手术前后变化情况进行评定。其中疼痛（25分）、功能（20分）、关节活动（15分），X线表现为（1）改善：股骨头无塌陷，髋关节间隙正常；（2）无明显变化：囊性变存在，股骨头塌陷＜2mm，髋关节间隙正常；（3）加重：股骨头塌陷＞2mm，髋关节间隙变窄。2结果 56例经1-6年随访（图3,4,5），术后3～9个月全部骨性愈合，平均5.6个月。根据负重后疼痛情况、步态、关节活动及X线表现评定出优、良、差。56例患者中优28例，良26例，差2例，优良率96.4%。其中效果差的为FicatⅢ期2例2髋。56例治疗结果分级例数比例（%）疼痛跛行关节活动X线表现优2850消失无正常改善良2646.4缓解无外展＞20°改善或无明显变化旋转＞30°差23.6存在轻度外展＜20°无明显变化或加重旋转＜30°3讨论自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植治疗青壮年股骨头坏死，手术效果满意，但是，手术的技巧掌握是手术成功的关键因素，作者体会如下。（1）严格界定手术范围 手术效果是根据负重后疼痛情况、步态、关节活动及X线表现进行评定的，所以股骨头坏死范围和有无塌陷是关系术后髋关节功能的重要指标。带血管蒂髂骨块能够提供血供并使得股骨头骨再生的能力大小也是关系术后髋关节功能的关键因素。带血管蒂髂骨块不宜应用于股骨头软骨面破损者、股骨头严重塌陷或髋臼出现病损者［2］。本组选择了49岁以下的成人和少部分FicatⅢ期以内的患者作为自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨头坏死观察对象也正是考虑到手术效果严格界定了手术范围。（2） 彻底去除死骨股骨头坏死基本病理过程是患者股骨头骨髓出现脂肪化，生成骨细胞的间充质干细胞消失或其数量不足以成骨[3]。股骨头坏死区域呈现囊性肉芽区与象牙样硬化区交错坏死变化，随着时间的进展，坏死区域被坏死骨和纤维组织替代，缺乏骨传导作用，坏死骨形成的硬化带也阻断了成骨所需的血供，因此该区域不可能再重新形成新的正常骨组织。去除死骨、回复外形和促进成骨是治疗股骨头坏死的基本要素[4]。因此本组均采用C形臂导引下以磨钻尽量去除死骨，准确、彻底。（3） 充分植入自体松质骨带血管蒂髂骨块不可能与股骨头去除死骨空间相吻合,以大量自体松质骨和部分皮质骨充填已去除死骨的间隙,即为骨诱导成骨提供了种子细胞和BMP，也为骨传导成骨提供了最优良的支架。同时，“超灌注”状态的带旋髂深动脉蒂髂骨块进一步增加了股骨头颈血供[5]。因此，充分植骨后股骨头成骨反应强，生长快，新骨生成量多[6]。（4） 保证髂骨瓣完整性和血运 旋髂深动脉蒂比较恒定、粗大，易于显露，本组56例患者未发现血管变异者。在带旋髂深动脉蒂髂骨瓣的切取过程中，要耐心细致，保证血管蒂无损伤，骨瓣无损坏或折断，置入时血管蒂无扭曲或受压，髂骨瓣嵌入固定牢固。完整、血运丰富的髂骨瓣不但足以满足股骨头血供[7]，而且具有支撑作用，有效地防止股骨头的进一步塌陷[8]。（5） 术后指导到位患者长期卧床或活动少会导致钙流失，不利于股骨头的修复与重建。术后早期指导患者功能练习，避免钙丢失，预防血栓形成，利于关节功能的恢复。患肢负重要严格掌握，要根据X光表现最少在半年以上。否则，容易导致股骨头骨修复的失败，或导致股骨头再次或进一步的塌陷。综上所述，自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植治疗青壮年股骨头坏死，能有效改善股骨头血运，促进新骨形成，使股骨头坏死得以修复，达到防止或延缓股骨头塌陷的目的。带血管蒂髂骨瓣治疗股骨头坏死开始出现塌陷Ⅲ期的患者目前也是最有效的方法，明显优于不带血管腓骨段移植的方法[9]和股骨头钻孔髓芯减压加单纯植骨术［１０］,而介入治疗的部分效果仅限于低年龄组股骨头坏死患者[11]。在此基础上，作者大量应用自体松质骨充分植入, 股骨头成骨生长快，新骨生成量多，在减压和重建血液循环的同时更有利于股骨头坏死的修复。本组56例（Ⅰ期-Ⅲ期）中效果差的为FicatⅢ期2例2髋，证明青壮年股骨头坏死Ⅲ期患者不再适宜采用自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植的方法。Ⅱ期以下青壮年股骨头坏死患者采用自体松质骨及带血管蒂髂骨瓣移植的方法治疗股骨头坏死，临床效果非常满意，该方法值得临床推广。1 王岩,朱盛修,袁浩,等. 成人股骨头坏死疗效评价（百分法）草案. 骨与关节损伤杂志,1994;9(2):1422 王义生,殷力,吴学建,等. 带肌蒂骨瓣移植术治疗股骨头坏死. 中华关节外科杂志. 2008,2(1):3-6.3 Hemigou P, Beaujean F, Lamboue JC. Decrease in the mesenchymal stem-cell pool in the proximal femur in corticosterioid –induced osteonecrosis. J Bone Joint Surg Br 1999;81(2):349-355.4 尚希福,方诗元,孔荣,等.自体骨髓血及髂骨颗粒混合物移植治疗晚期股骨头缺血性坏死. 中国组织工程研究与临床康复.2007,11(4):750-751.5 董鸿俊,蒋纯志,许光跃,等.带旋髂深动脉蒂髂骨瓣治疗股骨头缺血性坏死54例疗效观察. 中国煤炭工业医学杂志.2008,11(5):621-622.6 樊培新,孙勇. 带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移加血管植入治疗成人股骨头坏死67例分析. 中国误诊学杂志. 2008,8(33):8232-8233.7 林阳,刘磊.带蒂肌骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折. 实用骨科杂志. 2005,11(4):364-365.8王灿亚,袁宏伟,路闯,等.带旋髂深动脉蒂髂骨瓣转移治疗成人股骨头缺血性坏死. 实用医药杂志.2008,25(5):554.9 张功林,章明.带血管骨移植治疗股骨头坏死进展. 中国骨伤. 2008,21(7):556-558.10 向选平,王华,杜远立,等. 两种方法治疗成人早期股骨头坏死的临床比较. 中国骨与关节损伤杂志, 2010,25(10):924-925.11 林乔龄,林俊东,赵洪涛,等.介入治疗股骨头坏死28例(38髋)临床分析. 中国骨与关节损伤杂志, 2009,24(11):1040-1041.

1、保守治疗（1）避免负重 可先依靠手杖、腋杖等支具，严格限制负重，可使缺血组织恢复血液供应，并免受压力作用，以控制病变发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合。但一般认为，限制负重并不能挽救股骨头坏死的病情发展，此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。自行愈合的可能性与病灶的大小及距离关节面的远近有关：病灶小或远离关节面的，多能自行愈合；如病灶邻近关节面或病变范围较大，即使不负重，自行愈合的可能性也极小。（2）电刺激 有成骨作用，能促进骨折愈合。电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。2、手术治疗。 ①钻孔减压 可降低骨内压，促进静脉回流，解除滋养血管痉挛，使新生血管能顺骨孔长人缺血区。主要用于早期无关节面塌陷的病人，是治疗骨坏死最简单的手术方法。②植骨术 因植骨前需先钻孔，故又称钻孔减压植骨术。既有钻孔减压，植骨提供机械支撑，又有带肌蒂骨移植增加股骨头的血供。③截骨术 通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系，达到增加股骨头的负重面积，减少股骨头所受压力，将股骨头坏死病灶移出负重区，从而减少局部承受的应力，同时，截骨术使髓腔开放，可降低骨内压，改善股骨头的血循环。（2）关节成形术应用于关节面塌陷的股骨头坏死病人，可行金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术、全髋关节置换术等。

股骨头坏死是一种多发病、常见病，是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，产生股骨头缺血坏死的一类疾病。目前全世界患此病者约3000万人，我国每年约有400万人。股骨头坏死不易治疗，致残率高，因此，谈股骨头坏死色变也就不足为奇。最新的调查表明，该病的发生无明显性别差异，任何年龄均可患病，而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史、相关疾病史者发病的机率明显增多。 发病初期多表现为髋关节或其周围关节隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，患者一旦负重，甚至正常踩地，极易发生股骨头塌陷。若治疗不及时，可导致终生残疾。按通常Ficat分期分为0～Ⅳ期五个级别，一般股骨头坏死进入Ⅲ～Ⅳ期很难逆转，Ⅳ期患者基本需要人工关节置换手术。任何疾病并不可怕，怕的是不能够预防和控制，怕的是不能够早期诊断、早期治疗。股骨头坏死在0～Ⅱ期还是很有希望治愈的，现代的保头治疗方法很多很多，比如钻孔减压术、带血管蒂髂骨块及自体松质骨移植术、干细胞移植术和中医中药等等，但一定要进行正规治疗。即使Ⅳ期患者需要人工关节置换手术，也得考虑关节的使用寿命和远期效果。髋关节或其周围出现关节隐痛、钝痛，活动受限等现象，应及时到正规医院诊治，以免耽误病情。股骨头坏死的防治重在预防，要预防就得知道什么因素可以造成股骨头坏死，引起股骨头坏死的原因无外乎长期大量应用激素、髋部骨折脱位、长期大量饮酒和风湿性关节炎以及一些先天发育缺陷等所导致，针对上述原因我们建议从以下几个方面进行预防。（1） 日常生活中尽量不使用激素类药物，除非必需，要在专业医生的指导下严格用药。（2） 髋部骨折脱位后要定期到医院复查，有专科医生指导负重和功能练习。（3） 提高健康理念，倡导新的交往礼仪，健康饮酒，忌饮劣酒和假酒。（4） 髋部疼痛不适者尽量远离潮、冷、湿的地方，远足和爬山活动要少，以免影响髋部血运。（5） 患有髋部先天或发育性疾病如先天髋臼发育不良和扁平髋等患者，要注意禁止髋关节的负荷过大和过劳，以免加速疾病的发展。虽然股骨头坏死治疗困难，后果严重，但也是可防可治的一种疾病，千万不要因为害怕而“有病乱投医”。害怕是因为无知，无知带来盲动，也会带来经济浪费。希望人们从股骨头坏死的误区走出，使每个人的生活质量得到提高和改善。

中国的酒文化历史悠久，偶尔适当的饮酒助兴无可厚非，但长期大量饮酒，甚至达到酗酒的程度，则对身体无益。喝酒喝坏了肝、喝坏了胃已是司空见惯的事情。但是，人们可能很少意识到长期大量饮酒可能会导致股骨头坏死，造成终身残疾。在日常的骨科门诊，总能见到一些青壮年男性髋部疼痛患者，拍片或进行MIR检查后发现股骨头坏死，追问病史，由于种种原因长期大量饮酒。这种股骨头坏死往往还是双侧的，致残率极高。什么因素可以造成股骨头坏死呢？股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死，是指各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，产生股骨头缺血坏死的一类疾病。引起股骨头坏死的原因无外乎长期大量应用激素、髋部骨折脱位和长期大量饮酒等，尤其是酗酒。酗酒为什么会引起股骨头坏死呢？长期大量饮酒、酗酒会造成身体内酒精中毒，酒精中毒可致脂类代谢异常，并导致血液粘滞度增加，造成股骨头骨微循环障碍而坏死。临床资料已经证实，长期大量饮酒者，股骨头坏死率明显升高。一旦发生股骨头坏死，尤其是青壮年，后果将是灾难性的。早发现、早治疗是治病的原则，但是到中期以后的股骨头坏死往往是不可逆的。盲目的所谓的药物治疗和不切实际的宣传效果，可能延误股骨头坏死最佳的治疗方法和最佳的治疗时机。长期大量饮酒者偶尔发现髋部不适，要及时到正宗的骨科门诊就医，这样就能及时发现是否存在早期的股骨头坏死，早期得到有效治疗，降低致残风险。青壮年发生股骨头坏死，治疗起来总体是比较困难的，目前没有特效的方法。因此，建议社会上所有的人要提高健康理念，倡导新的交往礼仪，健康饮酒。让大家知道，长期大量饮酒或酗酒对身体是有百害而无一利的行为。当心由饮酒导致股骨头坏死，以免造成终生遗憾。

唐山市第二医院骨科戴士峰：你大概还在拄拐吧，按我的治疗经验，术后1个月就弃拐行走，现在你应该不拄拐看看，一般都能长好，实在不好，术后6个月再说。唐山市第二医院骨科戴士峰：不用害怕，骨骼生长是很自然的事，如果髓钉不松，走路时没问题的，不行走反而不爱长骨头。唐山市第二医院骨科戴士峰：谢谢患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 你好医生今年九月我的左腿车祸胫腓骨粉碎性骨折。 3个月时拍片未见胫骨骨痂，骨折线非常清楚。腓骨骨折未处理，因而骨折处虽有骨痂，但连接是歪的。 在当地医院做了胫骨髓内钉固定，有小块碎骨脱落没有处理。 3个月时拍片未见胫骨骨痂，骨折线非常清楚腓骨未处理，一个月就看见骨痂，但结合处是歪的。至今不能多活动，因为腿脚会肿的厉害， 请问如果我现在如何进行功能锻炼才能促进骨痂形成。是不是经常给骨折的左腿一些承重，比如脱拐走几步，才能促进它长骨痂。单位希望我去上班，我现在可以上班吗。您可以给一些好的治疗建议吗？患者：谢谢医生啊，我也想弃拐啊，可是很疼，还会肿， 有的医生还叫我柱双拐，因为我的骨痂没有长， 我怕不适当的功能锻炼会造成延迟愈合而骨不连啊。 我去复诊看见许多手术2年以后不长，再重新做手术的，我好害怕。患者：太谢谢你了，回答很及时。我做手术时。他们给我植入了一些假骨头，所以如果你看见有骨痂，那都不是真的，尽管你不能回答我了，我还是很谢谢你。提前祝你春节快乐！

唐山市第二医院骨科戴士峰：需要就医看看为好患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者：谢谢，我下次给您传。

唐山市第二医院骨科戴士峰：继续直抬腿负重练习。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 53岁，女性，半月板损伤术后已两个月，前一阵由于天冷穿得厚中断了直腿抬高练习，今天早上感觉膝盖疼痛并且膝盖下侧向外弯曲，伤腿比健康腿明显细很多，请大夫指教如何恢复？患者：谢谢戴医生那么晚了不休息给我回复，我会坚持练习的，同时也在服葡力胶囊。唐山人就是乐于助人：-）