路慧彬医生的科普号

四肢外伤，即车祸、跌落、砸压、暴力等各种外力作用所导致的四肢肌肉骨骼损伤，往往伴随血管损伤破裂、大出血。人们偶尔会在车祸、打架现场看到四肢外伤与大出血，这类患者来到医院后，若救治不及时或救治方法不当，也会因大量失血而丧命。四肢外伤分为闭合伤与开放伤。闭合伤皮肤完好无破裂，内部肌肉可发生挫伤、断裂伤，深部骨骼可发生挫伤或断裂骨折。开放伤皮肤破裂出现大小不同的破口，伴随内部肌肉断裂和深部骨骼断裂。血管一般走行在肌肉间、附着在每一束肌肉和骨骼上，逐渐变细，最终皮肤、肌肉和骨骼上密布大小不等形状各异的小动脉、小静脉和毛细血管网。无论皮肤损伤、肌肉损伤或是骨骼损伤，都伴随有血管的损伤、破裂，因此外伤总伴随着出血，甚至大出血。对于大出血的患者需要急诊抢救，若耽误救治很可能会使伤者死亡。出血性质判断分为开放性外出血与组织间出血，开放性外伤引起开放性外出血，血液经肌肉、皮肤破口流出体外，这种情况用眼睛观察便可判断。由于开放性伤口不受限制，出血量大时可致死亡。闭合性外伤引起组织间出血即内出血，肌肉断裂撕破血管或骨折刺破血管而出血。由于四肢没有肌肉和皮肤破口，血液聚集于肌肉间隙，当压力增高超过动脉血压时，可能压闭血管而自行止血，出血受到限制，往往不会因失血过多而危及生命。然而，如果肌肉间集聚血液过多、压力增高，过高的压力会引起骨肌筋膜室综合征，肌肉受压引起坏死、压迫血管可导致远端肢体缺血性坏死等。出血血管类别判断外伤出血可来自动脉、毛细血管网或静脉。开放性外伤的外出血能够直接观察诊断，动脉出血呈鲜红色、喷射状，出血量大而凶险，若不结扎血管或栓塞血管难以止血。毛细血管网出血是创伤面渗血，轻轻压迫即可止血。静脉出血呈暗红色如潺潺流水样缓慢溢出，轻轻按压或使用止血带即可止血。闭合伤的内部出血肉眼不能直接观察到，只能发现肢体肿胀、张力增高，血管损伤与出血则需要借助影像检查和血管造影才能诊断。CT血管成像（CTA）或血管造影（DSA）能够直接显示血管损伤和病变血管类别。CTA显示血管损伤包括：↓↓↓动脉断裂，动脉走行突然中断，血液外溢，远端动脉不显影；动脉破裂，动脉血管壁破裂，血液外溢向肌肉间分布，远端血管依然显影但血流缓慢；假性动脉瘤，血管壁破裂，血液外溢，外溢血液局限被周围软组织包裹形成瘤腔；动脉瘤，血管壁局部膨大外突，并逐步扩大有破裂风险；动脉闭塞，继发性血栓或组织水肿压迫，管腔突然中断或呈鼠尾状中断；毛细血管网出血，末梢血管广泛渗血，片状染色；静脉闭塞，血管壁挫伤或外压引起，血管血流中断；静脉断裂，血管中断、血液外溢，近端血管不显影。出血治疗四肢外伤多数是复合伤，损伤多个组织和器官。那么，治疗应从哪里着手呢？在临床上应遵循“先救命、再治病”的治疗原则，设法保住患者生命为第一选择。内科治疗建立静脉通路，大量输血补液维护生命体征稳定，为后续止血治疗做准备。对于小动脉、毛细血管和静脉出血，可以利用绷带、纱布、止血带直接包扎压迫伤口进行止血，或者结扎某一部位阻断血流止血，如下肢出血，通过结扎大腿根部，达到止血效果。结扎止血需要30 分钟左右松解一次止血带，以保证肢体供血，预防阻断过长造成坏死。外科治疗受伤肢体严重肿胀、疼痛，甚至出现骨肌筋膜室综合征，影响远端肢体血液循环时，应及时切开减压以防坏死。开放性外伤合并血管破裂，短时间内大出血，外科手术治疗时视野模糊，且存在失血性休克风险，手术难度大，风险高，不宜进行。对于肌肉断裂、骨折等损伤，应在彻底止血以及生命体征稳定后实施。介入治疗微创介入治疗在局麻下便可手术，经皮细针穿刺，使用导管、导丝等方法进行止血来挽救生命。介入手术可同时进行出血诊断和治疗，具有创伤小，操作简单，止血效果迅速、彻底等优点。主要止血应用技术有以下3种：↓↓↓101动脉栓塞：用于四肢非主干动脉断裂、破裂出血的患者，根据病变血管直径选择栓塞材料，永久阻断血流进行止血。02球囊阻断：四肢主干动脉断裂或破裂大出血，伴随有严重的肌肉和骨骼断裂，且需要进行外科手术修补的患者，通过充盈球囊临时阻断血流，再配合外科手术，在手术修复后撤出球囊，可减少术中出血量，提高外科手术安全性和成功率。03覆膜支架置入：覆膜内支架可修复血管破裂，还能恢复血流通畅性，用于治疗主干动脉断裂、破裂、动脉瘤和假性动脉瘤。

免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1单抗通过阻断PD-1/PD-L1通路，激活的是人体自身的免疫系统，从而恢复其攻击肿瘤细胞的能力，改变了人们对于晚期肝细胞癌（HCC）的常规治疗理念。已有多项临床研究表明，PD-1单抗可使更多的HCC患者生存获益，并在部分患者中产生了显著且持久的免疫应答。本期将分享一例PD-1单抗治疗晚期肝细胞癌术后肝内复发伴双肺转移患者的病例。肝细胞癌（HCC）的治疗方式主要有手术、肝移植、局部消融治疗、分子靶向治疗和全身系统化疗等，并逐步形成以手术为主的综合治疗模式，但这些治疗对于晚期 HCC 患者疗效并不理想。近年来用于治疗晚期 HCC 患者的多种靶向药物相继出现，一线治疗晚期肝细胞癌的靶向药物ORR达到7%-18.8%，PFS为3.7-7.4个月，自此HCC治疗有了更多选择。肝脏是一个特殊的免疫耐受器官，其所处的免疫抑制微环境可以使肝癌细胞逃逸免疫系统的攻击，而免疫治疗可通过增强机体免疫反应，激发肿瘤特异性免疫，打破免疫耐受，重新激活免疫细胞，使其识别并杀伤肿瘤细胞。目前，在晚期HCC领域进行的多项免疫检查点抑制剂（ICIs）临床试验表明，PD-1单抗一线治疗晚期HCC患者的ORR约为15%-20%，较靶向药物有了进一步提升，有望为晚期HCC患者带来更多生存获益。替雷利珠单抗作为目前唯一对Fc段进行了结构特殊优化的PD-1单抗，不与FcγR结合，不诱导ADCP效应，还可在肿瘤中巨噬细胞数量较多的情况下发挥更优的T细胞激活效应。此外，替雷利珠单抗与PD-1的结合面和PD-1/PD-L1的结合面的重叠面高达82%，与PD-1亲和力更高，能够更彻底、持续地阻断PD-1/PD-L1的结合，极大地降低了脱靶效应的发生概率。研究显示，其单药治疗经治晚期肝癌患者的ORR达到12%，DOR达到15.7个月，此前在2019 CSCO的一项口头报告还显示，替雷利珠单抗治疗中国不可手术的晚期HCC患者ORR达17%，DCR为56%，在同类药物中具有明显的优势[4-8]。持久应答或与肿瘤免疫循环过程有关，即肿瘤细胞释放抗原、提呈抗原、激活T淋巴细胞后，T细胞再次识别肿瘤、杀死肿瘤，之后再释放抗原，形成一个循环的过程。当肿瘤细胞被杀死以后，活跃的T淋巴细胞逐渐减少，其中具有抗肿瘤能力的T淋巴细胞变成记忆细胞，从而在人体内生存较长时间。当肿瘤细胞重新出现以后，产生了新的抗原，之前的记忆细胞会重新激活并进入免疫循环过程，从而产生持久的抗肿瘤效应，疗效平稳且持久，显著延长了预后生存。HCC具有免疫原性，且处于免疫抑制状态，因此免疫疗法的应用对HCC的治疗发展具有重大意义。肝癌的免疫治疗正处于快速发展阶段，其中PD-1单抗的安全性和有效性都已得到证实，一项替雷利珠单抗治疗晚期HCC的全球、多中心、II期临床研究正在进行中，旨在验证替雷利珠单抗作为二线及二线以上治疗用于不可切除肝细胞癌患者的有效性和安全性，令人非常期待其研究数据的公布，或将为晚期肝癌患者带来新的曙光。

原发性肝癌是我国高发、且严重威胁我国人民生命健康的恶性肿瘤之一，全国每年新发病例约46万，占全世界病例的50%以上。随着我国学者在肝癌领域的不断探索，药物治疗和介入治疗探索的不断深入，目前肝癌领域的一线、二线治疗模式愈发成熟，国家层面也推出了诸多抗肿瘤治疗的利好政策，意在携手肿瘤学专家学者，进一步推动我国肝癌领域的发展，为患者提供更精准有效的治疗。郑州大学第一附属医院介入科路慧彬我国介入治疗进展迅速，已处于国际先进行列问：目前我国介入治疗的发展现状？我国的介入治疗目前在国际范围处于什么样的地位？答：随着经济社会的发展，我国介入治疗近年来取得了迅猛进展，在医、教、研等各方面都取得很好的成绩。在临床医疗方面，我国开设介入科的医院基本都有介入科病房，这在国外相对少见，在这方面我国领先于国际。在科普教育方面我国也做的不错，比如河南省郑州大学第一附属医院介入科将科普与介入结合，成立了河南省医学科普学会介入医学专业委员会。在科研方面我国近几年也迎头赶上，学术研究的国际影响力越来越大，世界级学术大会的中国身影也越来越常见。总之，我国介入治疗目前总体上已进入国际先进行列，未来领先国际、引领潮流还需要介入科同道不懈努力。TACTICS研究对我国肝癌治疗具有重要启示问：TACTICS研究的更新数据显示，经动脉化疗栓塞术（TACE）联合索拉非尼治疗不可切除肝细胞癌患者的1年生存率达到96.2%，2年生存率达到77.2%，中位无进展生存期（PFS）达25.2个月，中位至疾病进展时间（TTP）、TACE间隔时间、至微血管侵犯（mVI）时间等其他指标也均显示出临床获益，您如何看待与评价这一结果？答：对于TACTICS研究的几大特点已有诸多分析，比如纳入患者大多属于早、中期肝癌患者，在首次TACE时就联合索拉非尼等，其最大的特点在于制定了新的疗效判定标准，即肝内新发病灶不视为“肿瘤进展”。 由于我国肝癌患者大多有肝炎、肝硬化基础，达到完全治愈的治疗目的难度较大，带瘤生存则是更加现实的治疗目标。延长患者生存时长，提高生存质量是肿瘤患者治疗的唯一金标准。从这一层面看，这是TACTICS研究给予我国学者的最重要启示。TACE联合靶向，宜早不宜晚问：对于TACE联合靶向治疗中晚期肝癌，该如何选择最佳的联合时机和治疗模式？答：肝癌治疗目前愈加强调综合治疗模式。以TACE为例，其可与手术、介入、靶向等多种手段进行联合，且疗效都已得到广泛认可。 至于TACE与靶向治疗的联合时机，目前来看应是宜早不宜晚。在不考虑经济条件且患者身体可耐受靶向药物的情况下，在就诊时就可建议患者应用靶向药物。为避免增加对肝功能的损害，建议在TACE治疗的前后2～3天，停止服用治疗药物。肝癌治疗需考虑五大要素问：目前靶向药物索拉非尼、瑞戈非尼分别被指南推荐为一线和二线用药，未来肝癌治疗的临床实践中该如何排兵布阵，更好地开展肝癌的全程管理？答：目前肝癌的治疗手段多样，不同手段的疗效和费用差异也较大，在制定治疗方案时医生需要考虑以下几大因素。一，根据相关指南、规范，制定个体化治疗方案；二，牢记中外肝癌患者特征差异，并理性看待国外各临床研究结果，不可机械照搬；三，以临床现有的、疗效明确的介入治疗为基准，合理联合系统治疗，同时以开放包容的心态接受新的疗法；四，注意区分临床实践与临床研究的差异，能够延长患者生存时间、提高生存质量的研究结果才是真正的阳性结果。五，关注治疗手段的效价比。在TACE联合不同系统治疗手段中，除了抗病毒作为基本治疗外，分子靶向治疗为首选治疗，而分子靶向治疗的首选一线药物为索拉非尼，当索拉非尼治疗进展后，可考虑更换瑞戈非尼等二线治疗药物，同时在应用各类新药物时也当始终关注适应证。早期肝癌以“安全、根治、微创”为原则中晚期肝癌强调多学科联合问：近两年来，肝癌治疗领域发生了诸多令人瞩目的进展，新的治疗策略层出不穷，目前对于早期和中晚期肝癌的治疗策略是怎样的？在制定不同治疗方案和选择不同治疗药物时需要做哪些考虑？答：早期肝癌与中晚期肝癌的治疗策略及方法有所不同。早期肝癌以安全、根治、微创为治疗策略，以手术切除、局部消融为主要治疗手段。手术切除技术已相较成熟，国内各层次医院均可开展，由于其有创的缺点，目前腹腔镜肝切除新技术也渐趋成熟。以射频为主的局部消融治疗有20余年应用历史，已成为国内外诊疗规范中推荐的小肝癌的根治性治疗手段。除此之外，肝移植在部分早期肝癌或者严重肝硬化患者中也有所应用，放疗则是不宜开展手术或消融治疗的早期肝癌患者可考虑的治疗选择。 中晚期肝癌由于手术切除效果不理想，复发率高，因此其治疗强调多学科联合治疗，常用的四大治疗手段包括手术切除、介入治疗、局部消融以及药物治疗。医师需要依据患者病情，综合考量后开展多学科、不同手段的联合治疗。索拉非尼与瑞戈非尼，肝癌治疗基础用药问：在研究进展与指南推荐的变化发展中，如何看待像索拉非尼、瑞戈非尼这样的一、二线药物的基础用药地位的？答：索拉非尼是肝癌领域首个靶向治疗药物，上市十余年来，目前仍然是应用最广泛的靶向药物之一。近年来，索拉非尼纳入医保且大幅降价后，患者经济负担大大减轻，药物可及性进一步提高。而从疗效来看，目前尚未有超越索拉非尼疗效的肝癌单药治疗方案出现。 索拉非尼治疗进展后，瑞戈非尼成为当下值得推荐的二线治疗药物，多项全球多中心临床研究证实，瑞戈非尼可显著提高患者生存，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗，患者中位OS可达到令人鼓舞的26个月。 总的来看，尽管肝癌药物治疗领域近年来有许多新进展，但索拉非尼和瑞戈非尼仍是目前肝癌治疗的基础用药，值得为患者推荐。践行规范基础上，不断探索新的治疗方案问：瑞戈非尼作为目前肝癌治疗领域酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类药物中靶点更为全面的药物，也是新版诊疗规范中第一个也是目前唯一的、医保报销的肝癌二线药物。在这一背景下，该如何更好地践行规范，合理应用该药，以给患者带来更大的获益？答：鉴于目前肝癌药物治疗效果仍不能令人满意，在遵循指南推荐下，应用索拉非尼和瑞戈非尼等靶向药物的基础上，也在积极探索各种新型药物治疗方案。比如TKI类药物与免疫抑制剂PD-1药物的联合，目前来看该方案可进一步提高患者生存，值得深入探索，也期待未来能有更多其他联合治疗方案的循证证据产出。此外，对于中晚期肝癌患者来说，如果条件允许，建议早期应用靶向治疗等各种有效治疗，以免药物尚未起效患者就已走向生命终点。长处方新政策，患者用药更便利问：疫情期间，国家医疗保障局特别批准了长处方政策，这一措施为肝癌靶向治疗带来哪些利好？为患者带来哪些受益？答：在疫情期间，国家批准实施“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少患者到医疗机构就诊配药次数。以本中心为例，正常时期一般仅可处方最长2周的用药，而在长处方政策支持下，可处方1个月用药量的索拉非尼，这样患者可以居家口服用药，避免了感染风险，也提高了治疗便利性，可谓一举两得。肝癌治疗不可“一刀切”，特定人群个性化治疗问：2019 ESMO-ASIA公布我国一项荟萃分析，结果显示索拉非尼是接受根治性切除手术的肝细胞癌患者的有效的术后治疗，该如何看待？该研究为肝癌术后临床实践带来哪些提示？答：如何减少肝癌术后复发是国内外学者关注的焦点难题，2019年ESMO-ASIA会议上公布的该项研究提示，对于肝癌伴mVI或门静脉癌栓（PVTT）患者，索拉非尼是有效的术后治疗。个人十分认同这一结果，同时该研究对临床实践也有所启示，即肝癌治疗没有“一刀切”的方案，应该针对特定人群制定个性化治疗方案。如该研究所说，对于肝癌伴mVI/PVTT患者，索拉非尼是术后治疗的不错之选，但如果扩大适用人群，有可能会带来经济负担增加和副作用增加等负面效果，因此明确各种治疗方案或药物的获益人群至关重要。靶向治疗尽早启动，一、二线序贯获益显著问：新版诊疗规范对于索拉非尼和瑞戈非尼都给予明确推荐，如何评价这两大药物在一线、二线的基础用药地位？在未来的临床中又该如何践行规范，更好地开展一线加二线治疗模式？答：索拉非尼用于肝癌治疗已有十余年历史，其疗效毋庸置疑。至于如何更好地遵循指南规范应用靶向治疗，个人认为有三点需要注意。第一，对于中、晚期肝癌患者，靶向治疗要尽量早用。第二，对于符合靶向治疗用药指征的患者，首选索拉非尼一线治疗，索拉非尼治疗进展后还可序贯瑞戈非尼二线治疗。第三，治疗方案要遵循“够用”原则，若索拉非尼一线治疗并未出现疾病进展，则尽量不启动二线治疗。有研究表明，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗方案在临床疗效和经济成本方面都更具优势。（编辑整理丨中国医学论坛报）

有些女性得了子宫肌瘤后，为了治疗可能会认为，“生过孩子后子宫没啥用了，切就切了吧。”每听到这话，作为医生心中便多了几分酸楚，也感到无比痛心。作为女性常见的良性肿瘤——子宫肌瘤，是完全可以通过微创介入治疗的，既达到治疗的目的，还让女性保住了子宫。么是子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，也是子宫最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤与雌激素相关，育龄期妇女雌激素分泌多，发病率超过20%，40岁以上女性发病率超过40%。子宫肌瘤来源于子宫平滑肌，是子宫平滑肌细胞异常增生后形成的，瘤内还夹杂少量纤维结缔组织，故也称为子宫纤维肌瘤、子宫纤维瘤。根据子宫肌瘤生长部位可分为：浆膜下肌瘤（占15%），靠子宫最外边的浆膜生长；黏膜下肌瘤（占21%），靠子宫最里边黏膜生长；肌壁间肿瘤（占62%），生长在子宫中间肌肉区。肿瘤可以从1个到10多个；大小可以从直径2毫米到200毫米。发生肌瘤的原因不是十分清楚，可能与内分泌失调、精神压力、基因突变、遗传因素等有一定关系。比如，母亲患有子宫肌瘤，其女儿得子宫肌瘤的可能性较大；如果双胞胎姐妹中有一个得了子宫肌瘤，另一个同胞姐妹也可能患病。..子宫肌瘤的危害 体积较小的子宫肌瘤多数没有任何症状，当体积逐渐长大到一定程度后，可能会产生症状。体积大的子宫肌瘤压迫周围的组织可以引起痛经、腹胀、腹痛，压迫膀胱和尿道引起排尿困难，压迫直肠引起排便困难，压迫髂静脉引起下肢肿胀等。肌层或黏膜下肌瘤牵拉推压子宫内膜，可引起阴道出血，月经期大出血，或月经时间延长，长期出血可引起贫血。子宫肌瘤推压正常子宫会引起子宫腔变形，可影响到患者怀孕，甚至出现反复流产。.....子宫肌瘤的诊断 长了子宫肌瘤不可怕，重要的是到正规医院就诊，妇科检查可触及子宫增大或肌瘤结节。影像学检查首选B超或核磁共振成像检查，这两种检查软组织分辨率高，且对生育期、青春期女性没有辐射影响。B超显示子宫上单发或多发低回声结节影，可清晰显示肌瘤大小、数量和分布情况。B超检查简单方便，但缺乏直观和整体性的全面图像显示，复查也缺乏前后图像对比。核磁共振成像可三维断面成像，客观真实地显示子宫肌瘤大小、数量、形态与分布等，有利于患者在复查时准确对比子宫肌瘤前后变化。......子宫肌瘤的治疗 子宫肌瘤如何治疗？没有任何症状和危害的肌瘤无须治疗。临近更年期、症状较轻的患者也无须治疗，随着更年期到来，雌激素水平下降，肌瘤会逐渐萎缩，症状也会减轻。若患者出现严重痛经、月经增多、经期延长和阴道大出血时才需要进行治疗。 过去治疗子宫肌瘤通常采用外科手术把子宫切掉，全麻下行外科开腹手术，或者腹腔镜手术。然而，子宫是女人体内重要脏器，具有多种不可替代的作用。切除这个特有器官的女性，将不再是个完整的女人。越来越多的研究证实，子宫除了生育功能外还有许多重要功能。子宫有一定的免疫功能，切除了子宫免疫功能会受到破坏，易生病；子宫可分泌多种激素，切除子宫会打破女性的内分泌平衡；月月见面的经血可冲洗子宫内腔和阴道，切除后便减少了这一道防线；卵巢的血液供应一部分来自子宫，切除后会减少卵巢的血液，导致卵巢内分泌功能改变，更易让女性容颜早衰。作家毕淑敏在《费城被阉割的女人》中写道：“卵巢和子宫，是女性最重要的性器官”“在女人被切除子宫和卵巢之后，改变的不但是性，还有人性”。人体的器官都是弥足珍贵的，子宫并非可有可无。西方社会对子宫肌瘤的治疗已经放弃子宫切除这种方式，而采用保全子宫、消灭肌瘤的微创介入栓塞治疗，这是最先进的治疗子宫肌瘤的成熟技术。该治疗只需要在患者一侧的大腿根部用细针穿刺，仅有一个2毫米的针眼，并不需要进行全麻和开腹。将导管送到子宫肌瘤的供血动脉，推注尽可能小的颗粒型栓塞剂栓塞肌瘤，以阻断肌瘤的病理血管床，使其缺血坏死萎缩，达到“饿死”肌瘤的目的，既可使子宫肌瘤缩小或消失，又可保全子宫功能。介入治疗是在局部麻醉下完成的，手术时无痛苦。术后即可进食，6小时~8小时便可自由活动，3天~5天就可以出院，休息7天~10天，能正常工作生活。 子宫肌瘤的介入治疗开展30多年来，积累了大量病例并进行了系统的基础与临床应用研究。长期临床观察发现，介入治疗对各种类型、不同大小、分布不同区域的子宫肌瘤均有效。介入治疗的疗效良好，肌瘤总的缩小率达80%，其中黏膜下子宫肌瘤高达100%，肌壁间肌瘤可达91%。近20年来，郑州大学第一附属医院介入科对近2000例子宫肌瘤患者经介入治疗后观察，介入对子宫肌瘤引起的月经增多、贫血等具有很好的疗效。子宫肌瘤介入栓塞治疗的重要意义在于治疗肌瘤的同时保留了子宫的结构和功能，让患者可以做一个完整的女人，有继续做母亲的权利。

咯血大家都不陌生，《红楼梦》中的林黛玉就是咯血后死亡的。每当林黛玉拿着洁白的手帕捂住嘴咳嗽，打开手帕看到的就是血痰，甚至是鲜血，这种咳嗽出来或喷出来的血就是咯血，也称咳血。患者一旦咯血，难以自愈，将会间断性发作，随着时间的推移，其咯血量会越来越大，咯血间隔会越来越短，最终因咯血而丧命。为了救命，只要出现咯血就要积极治疗和根治性治疗。 可以引发咯血的疾病有很多，常见的有支气管扩张、肺结核、肺炎和肺癌等，虽然疾病不同，但咯血的本质都是血管破裂。那么，好好的血管怎么会破裂呢？主要是这些疾病内都有不好的血管，正常的人体内没有这样的血管，即动静脉畸形和动静脉瘘（如肺静脉畸形、肺动脉畸形等），这些动脉和静脉畸形的血管会成团状分布，由异常扩张的供养动脉、不规则的畸形血管团和异常扩张的引流静脉构成。这三部分血管结构的管壁比正常血管壁薄弱，尤其是畸形血管团的血管壁更为薄弱、极易在正常血流冲击下扩张形成动脉瘤，动脉瘤的管壁则会更薄，且容易破裂出血，在出血后会进入肺部，在肺内被咳嗽出来就是咯血。一天咯血100毫升以内为小量咯血。一天100毫升~500毫升为中等量咯血。一天500毫升以上或一次性连续咯血100毫升~500毫升为大量咯血。 咯血量过大会导致失血死亡，且大量出血在肺里咳不出来会影响呼吸，让人窒息死亡（俗称憋死）。引起咯血的肺部动静脉畸形和动静脉瘘是什么样子呢？其实，它的形状很像农田里杂乱无章的野草。要用什么检查发现这些动脉和静脉畸形呢？胸部CT和血管成像技术是可以发现和诊断肺部的动静脉畸形的。CT平扫可以看到病变区域肺纹理增多、杂乱无章，这种增多的肺纹理也叫纤维条索，是长期慢性炎症刺激激发的纤维组织增生，增生的纤维组织就是我们俗称的瘢痕（疤瘌）。增生的纤维组织区域伴随有动脉和静脉畸形，CT增强可以显示这些动脉和静脉畸形的血管团，表现为一团走行杂乱无章、外形粗细不均、分布无边无际的血管网。CT血管成像能够整体清晰地将动脉和静脉畸形显示出来，为后续的介入栓塞治疗提供精确指导。动脉和静脉畸形就像农田里长的杂草，若是农民发现地里长出杂草会如何处理呢？是把长草的这块地铲掉，还是把草锄掉？种过庄家的人都知道： 若是为了除草把这块地铲掉，一定会被旁人看成“傻子”。那如果人的肺部出现动脉和静脉畸形的这种“草”，该怎么治疗呢？是把长草的这块地挖掉吗（把出现动脉和静脉畸形的肺切除）？还是只把这棵“草”除掉，而保留这块良田（把动脉和静脉畸形除掉，保留正常的肺）？想必大家已经有了答案。一定是除“草”保地，消除动静脉畸形保留我们的肺。人的肺切掉一叶就会少一叶，年轻的时候丢了一叶肺甚至丢掉一侧肺都不会影响生活，可是到了60岁~70岁的时候，随着器官老化、功能下降，年轻时丢掉的那一叶肺便会决定其生活质量。因此，一定要牢记无论生了什么病，治病过程中保留人体身上的任何一个器官、一个部件，把我们出生就有的部件都完好保留下来，原装生活，才能健康长寿。 咯血，肺部动脉和静脉畸形破裂引起咯血要怎么治疗呢？有中医学、西医学和介入医学。治疗疾病的方法由简至繁，由无创—微创—大创伤，包括有：不治疗依靠自我愈合力而恢复；不治疗依靠调整生活方式，如作息、饮食习惯而恢复；使用物理方法，如推拿、按摩、针灸等；使用皮肤黏膜外涂药治疗；口服用药治疗；皮下或肌肉注射用药治疗；静脉注射或静脉输液药物治疗；微创介入治疗；全麻内镜治疗；全麻下行腹部大手术治疗。那么，以上方法选择哪种治疗咯血疗效最好、创伤最小、康复最快呢？ 咯血与大咯血首选介入治疗，利用介入治疗的血管栓塞既可栓塞掉肺里出血的动脉和静脉畸形血管，除掉肺里这棵出血的杂“草”，还能完全保留动脉和静脉畸形的肺叶，不损伤任何正常肺组织。介入血管栓塞的时机可以是正在大咯血发病期急救止血时，也可以在不咯血的静止期，从而消除动脉和静脉畸形，防止再次出血。介入治疗是集诊断与治疗于一体的学科。血管栓塞治疗咯血的过程如下： 患者平躺在手术台上，在大腿窝搏动的股动脉处穿刺，穿刺股动脉后引入导丝和导管，导管从大腿根部的股动脉逐渐上行进入胸部的胸主动脉，找到肺部供血血管支气管动脉，注射对比剂进行支气管动脉造影，显示支气管动脉和静脉畸形的血管团，这些畸形血管团走形迂曲、杂乱无章、粗细不均，正在发作的大咯血能够显示出血点。在找到异常的畸形血管团后，经导管向畸形血管内注入栓塞微粒，堵塞全部畸形血管团，然后拔出导管，用绷带加压包扎腿窝穿刺区6小时~8小时，之后逐步恢复正常活动。 介入血管栓塞术使被堵塞的肺部畸形血管团继发血栓形成，畸形血管团的血管闭塞变成一团纤维结缔组织，即一团失去血管的瘢痕组织，咯血得到根治，正常的肺得到了保护。《红楼梦》中的林黛玉大量咯血若是在现代，通过介入栓塞治疗是完全可以治愈的。

胃内食物涌入食管从嘴里呕吐出来，呕吐物带有血液就是呕血，严重者呕吐物全是血液。血在胃里与胃酸发生反应后呈棕褐色咖啡渣样，量较大时为暗红色，这与外伤出血的鲜红色不一样。呕血量都比较大，患者往往一吐就是一小盆，或者半痰盂，伴随着血压降低、心率增快，甚至失血性休克、死亡。郑州大学第一附属医院介入科路慧彬发生大量呕血必须急救止血，如果止血无效或不及时，患者会很快丧命。呕血不会自愈，患者会出现一次性连续呕血或者反复发作性呕血，最终呕血死亡。呕血只要发生，就要及时治疗。根治呕血，才能挽救患者的生命。导致呕血的常见疾病有肝硬化胃底食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、食管癌和胃癌等。尽管疾病种类不同，但呕血的根源都是胃、十二指肠的血管破裂。血管为什么会破裂呢？是因为有异常的病理血管，如肝硬化胃底食管静脉曲张，曲张的静脉管腔扩张、管壁变薄，若血液压力增高很容易导致破裂大出血。食管癌和胃癌内有大量异常的动静脉畸形血管团，这些血管团管壁薄弱易破裂。胃十二指肠溃疡与糜烂性胃炎破坏了正常的消化道黏膜，失去黏膜保护后，胃酸破坏胃十二指肠壁深层的正常血管壁，导致血管壁薄弱扩张形成动脉瘤，动脉瘤破裂导致大出血。大量血液出在胃里，刺激胃，可导致胃过度膨胀引发呕血。胃出血呕血时会伴随有柏油样黑便。当出血量大时，排出的血性大便呈暗红色。胃出血量小时，常常只有柏油样黑便，没有呕血。 引起呕血的破裂血管有两类：▼一类属于门静脉系统的胃底食管静脉；另一类属于动脉系统，有腹腔动脉分支胃动脉、胰十二指肠动脉，还有食管动脉与肠系膜动脉等。在中国，有很多肝炎、肝硬化患者。肝炎可引起肝硬化，导致门静脉高压，继发胃底食管静脉扩张曲张，曲张静脉易于破裂出血。因此，在中国，患者最常见的呕血是肝硬化门静脉高压、胃底食管静脉曲张破裂大出血。如何发现呕血者肝硬化胃底食管静脉曲张？做腹部CT检查。CT平扫显示肝脏各叶比例失调为肝硬化、脾脏增大门静脉高压，胃十二指肠和空肠内高密度血液影证实胃内出血；CT增强显示门静脉增宽、胃底食管静脉曲张。只要发现肝硬化和门静脉高压，基本可以排除动脉性胃出血呕血。胃底食管静脉曲张破裂怎么治疗？ 治疗方法可由无创至微创至大创伤，包括：▼一、药物止血和降低门静脉压。二、“三腔二囊管”压迫止血术。三、介入栓塞曲张静脉。四、胃镜套扎曲张静脉或注射硬化曲张静脉。五、介入栓塞曲张静脉和肿大的脾脏。六、经颈静脉肝内门腔分流术（Tipss）。七、外科曲张静脉断流术。八、外科脾切除。九、外科门腔静脉分流术。这9种方法哪种治疗呕血疗效好、创伤小、康复快？呕血首选介入治疗，技术有两种：经皮穿刺胃底食管曲张静脉栓塞术和Tipss。若出血量大，患者生命体征不稳定，紧急救命选择操作简单的胃底曲张静脉栓塞术。但是，栓塞门静脉不能降低门静脉高压，还会加剧门静脉高压，早晚会出现新的胃底静脉曲张。若患者生命体征平稳，又是反复呕血，可选择经颈内静脉穿刺肝内门—腔静脉内支架分流术。Tipss 有两步操作：第一步栓塞胃底食管曲张静脉止血；第二步建立肝内门静脉与肝静脉到下腔静脉的分流道，缓解门静脉高压。患者平躺在手术台上，施术者在患者颈部的颈内静脉处穿刺，穿刺成功引入导丝和导管至下腔静脉达肝内静脉分支，在肝静脉内引入特殊穿刺针向门静脉穿刺，打通肝静脉与门静脉，在两个静脉间置入内支架建立门静脉向肝静脉回流的通路，高压的门静脉血液经内支架通路回流心脏，缓解门静脉高压。在内支架置入过程中，同时栓塞胃底食管曲张静脉，既能迅速有效止血挽救生命，又可有效降低门静脉高压，巩固持久疗效。

肛门排出大便带血，呈鲜红、暗红或柏油样，称为便血。大量失血可导致休克甚至死亡。由于血液中的血红蛋白与肠道内的硫化物相互作用后形成黑色的硫化铁，从而导致大便呈黑色。黑便的颜色深浅与血液在肠道内停留的时间长短有关，时间越长大便越黑。大量出血后，由于血液在肠道内蠕动快、停留时间较短，大便可呈暗红色甚至鲜红色，部分患者返流进入胃腔，也可引起呕血。便血的出血部位主要发生在下消化道的小肠与大肠，也可见于上消化道的食管、胃、十二指肠和胆道。出血可来源于动脉和门静脉，肝硬化胃底静脉曲张出血属于门静脉，其他疾病引起的出血属于动脉，本文仅介绍动脉性便血。郑州大学第一附属医院介入科路慧彬常见病因 下消化道出血常见有肠道动静脉畸形与毛细血管扩张症、肠癌与间质瘤、肠道糜烂性炎症与美克尔憩室炎、溃疡性结肠炎等。上消化道出血常见为溃疡、食管癌、胃癌、胆管癌、外伤性出血、医源性出血等，溃疡出血最常见。当溃疡侵蚀到深部较大动脉时，会导致血管破裂引发大出血。无论什么疾病的出血，其本质都是血管破裂。诊断胃肠道出血引起的便血如何诊断？做腹部CT检查，CT平扫若显示肝脏和脾脏大小形态正常，便可基本排除肝硬化和门静脉高压性出血；CT发现胃肠内不规则高密度影像提示肠管内积血，间接可证明胃肠内出血。根据胃肠道内血液分布，尤其最早血液分布的胃肠道区域，推测胃肠道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指肠有血，可能是十二指肠溃疡出血；胆道和十二指肠都有血液，很可能是胆道出血；十二指肠以上肠管内显示正常，而空肠或回肠内有血液，可能是由肠道动静脉畸形或毛细血管扩张症引起的出血；仅大肠内有积血多见结肠癌或肠道血管畸形。从CT影片上还可以寻找肠管异常扩张、肠壁异常增厚、肠腔狭窄等征象，以发现肠道自身病变。CT增强检查若发现肠管壁异常强化，提示可能有肠道血管畸形，如动静脉畸形或毛细血管扩张症；发现肠管增厚并异常强化，提示可能有肠道肿瘤，如腺癌或间质瘤等。根据异常强化区域判断所属的动脉供血区域，为后续介入治疗提供指导。治疗治疗方法由无创——微创——大创伤，包括有：↓↓↓内科药物止血和补血；内科胃镜或结肠镜止血；介入动脉灌注药物止血；介入栓塞血管止血；介入胃肠道动脉造影确定出血区域后，外科切除。内科保守治疗：一直以来内科使用药物处理胃肠道大出血都很棘手。内科抗休克和止血治疗虽能减少出血量、降低危险性，但绝大多数患者不能达到永久止血目的。尽管内镜已广泛用于消化道出血的诊断和治疗，但是对于肠道准备不充分的急诊患者，即使是大出血时（>1毫升/分），其出血点也可能会被食物、粪便、血凝块等遮挡。上消化道动脉性大出血由于出血动脉压力高，出血遮挡胃镜检查视野，很难准确找到出血病灶。外科手术治疗急诊外科剖腹探查手术风险极高，术后并发症多。若患者出现大出血导致生命体征不稳定，或无法耐受麻醉和剖腹手术，则无法通过影像准确找到病变部位，或血管造影不能定位出血部位，外科开腹手术也难以找到出血病变部位。影像提示肿瘤、血管畸形引起的出血，外科手术成功率较高；对于合并胃肠穿孔者，进行开腹手术修复。微创介入治疗介入治疗胃肠道动脉性大出血具有安全、微创、迅速见效等优势，被临床医生广泛认可。可疑动脉性出血应首选 DSA（数字减影血管造影技术）检查，可发现出血病灶或动静脉畸形血管团。便血引起血压脉搏等生命体征不稳定、危及生命者，只要身体能够耐受肌肉注射的程度，便可以选择介入治疗。介入治疗有两种主要技术：动脉灌注药物止血和动脉栓塞止血。经动脉灌注药物止血用于治疗肠道炎症、糜烂或毛细血管扩张症引起的出血。将导管引入出血肠管供养动脉内，留置固定导管，经导管24小时持续匀速灌注血管收缩药物（垂体后叶素），促使微小动脉收缩从而来阻断末梢血管破裂出血，并逐渐愈合。这种灌注药物止血一般要维持几天，先从较大剂量开始，待患者出血停止和血压脉搏稳定后，才可逐渐减少用药剂量，再维持3天~5天，可以拔出导管，改为全身维持用药2天~3天，便可停药。如果判断是癌症出血，也可配合局部动脉灌注化疗药物，以控制肿瘤发展。血管内栓塞已成为治疗动脉性出血的重要方法。微粒和弹簧圈是常用的栓塞剂，根据出血动脉和畸形血管团的直径选择不同大小的栓塞剂。介入治疗创伤小，起效迅速，通过局部麻醉，可不开刀、不剖腹挽救患者生命。治疗时患者平躺在手术台上，在大腿根部穿刺股动脉，引入导丝和导管至主动脉，选择性插管至腹腔动脉，或肠系膜上动脉等，经导管高压注射对比剂进行造影，便可发现胃肠道病变，从而确认病变类型，而后选择动脉灌注治疗，或动脉栓塞治疗。在患者治疗结束后拔出导管，对穿刺点进行止血后加压包扎6小时~8小时后，患者就可以正常活动了。再观察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身体恢复，即可出院回家。

超选择性肾动脉栓塞术治疗医源性肾出血来源于:路慧彬 发表时间：2015-8-11医源性肾出血是经皮肾镜碎石取石术、肾脏穿刺活检术、体外碎石术等有创检查及治疗的常见并发症。医源性肾出血具有较高的发生率，其中经皮肾镜碎石术后严重医源性肾出血患者发生率为1.06%，肾脏穿刺活检术后镜下血尿和肉眼血尿的发生率为5%～7%，肾动脉假性动脉瘤或动静脉瘘等病变的发生率为1%～18%，因假性动脉瘤破裂出血及动静脉瘘导致持续出血，引起死亡率约0.02%～0.1%。 医源性肾出血临床表现多样，依据肾出血临床症状，将严重医源性肾出血归纳为三种类型：I型 爆发型：临床表现为短时间、大量出血，出血量400ml以上，或血流动力学、血常规等有明显改变者；II型 间歇型：间断活动性出血2次以上；III型 持续型：单位时间内出血量少，虽经过治疗症状无明显改善，持续时间≥72小时者。严重的肾出血可导致失血性休克、肾功能不全、肾衰竭，甚至死亡等严重不良后果，常导致医患纠纷的发生。 严重医源性肾出血的早诊断、早治疗是避免不必要的肾损伤、肾切除的关键。由于大部分肾出血具有自愈性，既往绝大多数患者选择保守性治疗，然而部分患者由于保守治疗而延误病情、增加输血量和次数，从而增加肾动能损伤、肾衰竭风险，甚至导致死亡。大量临床研究认为：出现上述三型严重医源性肾出血病例应及早明确诊断行外科或介入造影检查及治疗。 医源性肾脏血管损伤出血的主要检查方法有CTA、超声、MRA、DSA等，DSA为诊断肾血管损伤的金标准。DSA通过连续的减影图像对血管进行四维检查，不仅能够有效显示出血病灶，还能够在检查过程中提供有效的治疗方法。DSA检查敏感度、特异度高，并发症少，应用范围广阔，能够提供有利的手术条件。我们认为所有医源性肾出血的患者，如果没有严重的肾动能不全、休克等因素，均建议给予及时的造影检查，避免延误病情。随着影像设备日新月异、介入放射技术的飞速发展，DSA导向下的超选择性肾动脉栓塞术因其微创、有效、可重复率高等特点，成为治疗医源性肾出血的新选择。 超选择性肾动脉造影+出血动脉栓塞步骤如下：经右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，现行腹主动脉造影，明确是否存在副肾动脉，再采用5FCorbra或Yashiro导管分别行双肾动脉造影，明确出血位置，应用微导管进行超选择病变血管造影，进行栓塞。栓塞材料有PVA颗粒、明胶海绵、Glubran胶、弹簧钢圈等。栓塞后复查造影明确栓塞效果，避免多支血管参与肾脏出血。DSA造影肾动脉出血主要影像学表现有以下几种：①单纯假性动脉瘤；②假性动脉瘤伴动静脉瘘；③假性动脉瘤伴对比剂外渗；④肾动静脉瘘；⑤血管破裂对比剂外渗；⑥肾包膜动脉曲张。 肾动脉栓塞手术栓塞材料的应用取决于栓塞血管的栓塞位置及需要栓塞的面积、血管直径等因素。栓塞材料必须具有良好的通过性及可靠的栓塞效果，保证短期、长期的疗效。其中PVA颗粒和弹簧钢圈是较为常用的栓塞材料。目前常用的栓塞剂有明胶海绵颗粒、PVA 颗粒、金属弹簧钢圈和生物胶等。明胶海绵属于中期栓塞材料，通常适用于出血速率低者，其优点是价格便宜，不易造成缺血坏死，可降解再通。其栓塞原理除了机械性栓塞外，海绵状框架内可被红细胞填塞，在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白质沉积，迅速形成血栓，起到栓塞血管的作用。笔者认为明胶海绵颗粒易短期再通，故对于出血量较大病情复杂患者不推荐使用。 PVA颗粒是具有可靠栓塞效果的永久性栓塞材料，进入血管后 ，随着成纤维细胞长入，大量的纤维结缔组织形成，血栓形成并机化，使血管壁增厚，管腔狭窄或闭塞难以发生再通 。适合于适合多数单纯性假性动脉瘤，尤其是末梢小动脉损伤的患者，可实现亚段甚至小叶内栓塞，极大地保存正常肾组织。若损伤血管直径较大、血流急促，PVA颗粒将被血流带走，影响治疗效果。 弹簧圈和微弹簧圈应用于损伤血管直径较大、血流急促肾出血病例。采用弹簧圈栓塞靶血管主干有效减慢血流量后，应用PVA颗粒栓塞出血动脉远端，其效果良好。对于靶血管较为细小的病例，可采用微导管超选择进入靶血管近端，采用微弹簧圈栓塞靶血管。 Glubran胶可应用在血管比较细小、微导管超选择困难的肾出血病例中。因采用PVA栓塞血管发生异位栓塞的风险较大，Glubran胶液态时候具有较好的通过性，但其注胶技术要求较高，且费用昂贵，使其应用受限。 栓塞时注意事项：① 先行腹主动脉造影，了解双肾动脉走形，排除患侧肾脏存在副肾动脉及肾包膜动脉参与出血；② 明确靶血管后，肾动脉主干造影后，采用同轴导管技术将微导管尽可能插管置靶血管动脉近端造影，栓塞时尽量超选择靶血管，在保证有效止血的同时尽可能缩小正常肾组织的栓塞范围；③对于肾损伤出血程度较轻的可以单用PVA 颗粒。应注意的是在栓塞颗粒加入对比剂后，应在注射器中将其充分摇匀，以利于在微导管内注入并防止微导管堵塞或反流误栓，对于堵塞微导管的可以将微导丝缓缓推入微导管内但必须在透视下进行以防止栓塞颗粒反流造成误栓；④对于假性动脉瘤者，瘤体直径≤15mm，采用350～560μm PVA颗粒栓塞动脉瘤远端血管，并采用弹簧圈栓塞靶血管；瘤体直径＞15mm 且瘤腔有涡流者，首先采用350～560μm PVA 栓塞减慢涡流和减小瘤腔容量，再应用弹簧圈栓塞出血动脉主干，若瘤体仍有显影可追加PVA颗粒栓塞；⑤动静脉瘘者以560-710μm PVA栓塞，减慢分流后以弹簧钢圈栓塞供血动脉，直至被栓塞的血管血流停止。 超选择性肾动脉栓塞是治疗严重医源性肾出血的安全、有效方法。爆发型、间断型、持续型医源性肾出血患者早期进行介入检查及治疗能得到良好的近期、远期疗效。

第一、 气道支架应用的历史19世纪，英国的牙科医生Charles R.Stent发明了牙齿注模的新材料。后人为了纪念他，则以他的名字――stent来命名各种用于固定和支撑组织的材料。而现代所言的“stent”――支架一词是指用于维持中空管状结构的人造支撑物。如今支架已被广泛用于气道、血管、消化道、胆道、泌尿等几乎所有的腔道脏器。浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国有关气道支架的应用，最早可追溯到19世纪90年代，当时Trendelenburg和Bond医生就在外科手术中放置了T型管用于治疗气管狭窄。1915年，硬质支气管镜之父Gustav Killian的弟子Brunings和Albrecht即采用硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄的气管，以改善患者的通气。1933年，Canfield和Noton等采用一银质管置入1名2岁儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。此后的几十年中，人们采用多种材料，设计出了各种各样的气道支架。尤其是近20年，随着材料科学的不断发展和可屈支气管镜在临床的普及，气道内支架置入才真正得以在临床被广泛应用。第二、 气道内支架置入的适应证总的来说，气管、支气管支架置入的适应证目前主要包括三个方面：①中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建。②气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑。③气管、支气管瘘口或裂口的封堵。一、中央气道器质性狭窄的管腔重建中央气道的器质性狭窄的病因包括恶性肿瘤和良性病变两个方面。对于恶性肿瘤所引起的气道狭窄，首先应该考虑外科手术治疗。但遗憾的是，多数恶性气道狭窄发现时已不能够手术治疗，因此多数情况下，是需要在支气管镜下通过激光、高频电烧灼或冷冻疗法，清除腔内肿瘤组织。如果此时患者因管壁肿瘤广泛浸润或腔外肿瘤和转移淋巴结压迫引起气道阻塞和呼吸困难，则可进行气道阻塞部位的支架置入。目前认为，恶性气道狭窄是气道内支架置入的首选适应证。尽管现有支架大多不能杀灭肿瘤细胞，但支架置入后可迅速改善患者的呼吸困难和缺氧状态，提高生活质量，为患者进一步接受放疗、近距离治疗和化疗提供了可能。如果治疗效果好的话，支架还可以移出。对良性气道狭窄来说，病因则相对复杂。常见病因：（1）气管、支气管结核。（2）肺移植或袖状切除吻合术后。（3）气管内插管或造口术插管。（4）气道内长期的异物刺激。（5）创伤。（6）吸入性损伤。（7）Wegener肉芽肿病。（8）气道的淀粉样变。（9）结节病。（10）复发性多软骨炎。（11）铍中毒。（12）气道内的良性肿瘤。在我国，良性气道狭窄中，以气管、支气管结核及气管插管或切开套管球囊压力过高所造成的黏膜损伤为最常见的原因。对于良性气道狭窄，支架置入应慎重，置入的原则应该是在采用激光、高频电烧灼或冷冻及球囊扩张术之后，疗效难以维持者，才考虑气道内支架置入。二、气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑支气管结核、复发性多软骨炎以及其他炎症或机械性压迫等原因所造成的气管、支气管软骨的破坏和缺损，常常可使软骨缺损处的气道壁出现运动异常。当患者用力呼气或咳嗽时，随着胸内压的增高，软骨缺损处的管壁凸向管腔，致使远端气道气体过度残留，分泌物引流发生困难，久而久之，可导致远端的局限性肺气肿、反复的感染和局部的支气管扩张。对于这类患者来说，支架置入有时是惟一可供选择的办法。三、气管、支气管瘘口或裂口的封堵食管与气管或支气管之间的瘘道可以是先天性的，但临床所见的绝大多数是恶性肿瘤所致。约1／3的食管肿瘤会不同程度的浸润气道。气管食管瘘的临床症状主要有饮水和进食时，出现呛咳、呼吸困难和吸入性肺炎。食管支架置入可提高患者的生活质量，但一般并不能完全有效地封闭瘘道，食管和气道内双重带膜支架的置入可以取得更为理想的临床效果。支气管残端及支气管吻合口瘘或裂口，是中央型肺癌肺叶切除术和支气管袖状切除术的常见并发症。除了以往采用的支气管镜下明胶海绵、纤维素、医用黏合剂局部封闭外，带膜支架置入或先用明胶海绵填塞再用普通金属支架固定，亦是近年来气管、支气管瘘口或裂口封堵的常用，且有效的办法。第三、 目前常用气管、支气管支架的种类目前临床常用的气管、支气管支架，按其制作材料大致可分成两大类：①硅酮（silicone）管状支架（有或无金属加固）。②金属网眼支架（覆膜或不覆膜）。一、硅酮管状支架（一）T型管支架现代硅酮管状支架的先驱是Montgomery，他于1965年设计出了T型管支架（或称“Montgomery支架”），早期是以丙烯酸为材料，后来改用硅酮制成（图1－20－1）。现在硅酮T型管支架常常被外科在手术中置入到气管，以用于治疗声门以下各个水平上的气管狭窄。后期的T型管硅酮支架在经过制作工艺上的改良以后，也可在支气管镜下进行置入。此类支架由于其有一个侧支固定在造口处，故支架几乎不可能发生移位，惟一危险的并发症是黏稠分泌物引起的支架腔阻塞。与其他类型的支架相比，T型管支架的固定不需要很高的压力，置入后支架上部及其周围的管壁组织的血流和淋巴回流很少受影响，因此T型管支架被认为是目前治疗高位气管狭窄的最安全的支架。（二）Dumon支架将T型管支架的侧管去除后，支架即变成了空心圆管状，且可以通过食管镜或硬质支气管镜置入。这一改变引发了当今各种各样管状支架的问世。在各种管状支架中，应用最广的当属“Dumon支架”，通常它是由硅酮制成。在其外壁每隔一定距离有一些钉状突起，并借此固定在狭窄段支气管；其内腔表面非常光滑，故黏液堵塞管腔的机会亦大大减少（图1－20－2）。Dumon支架的应用范围很广泛，可用于成人和儿童的气管、主支气管以及叶支气管的各种器质性狭窄。自20世纪80年代至今，在西方发达国家，特别是在欧洲Dumon支架已被广泛接受，并将其作为评价其他各种新型支架优劣的“金标准”。由于其固定依赖于气管壁与钉状突起之间的压力和摩擦阻力，故Dumon支架不适用于气管、支气管软化症的治疗。Dumon支架通常可以通过硬质支气管镜置入，其最大的优点是价格便宜、容易重新定位、移出或更换。（三）Dynamic支架是一种新型的Y型管状支架，其特点是在支架的前侧壁埋入了形似气管软骨的“C”型金属环，没有加固的后壁受压时可以内陷，更符合气管的生物学环境（图1－20－3）。但缺点是置入相对困难一些。二、金属网眼支架金属支架的选材，必须具备以下特点：①所选择的材料要有很好的组织相容性。②用其制做出的支架必须具有一定支撑力。③制做出的支架易于置入。经过研究人员的筛选，目前金属网眼支架应用最多的是镍钛合金材料，其次是不锈钢、各种含钴的合金材料以及铬、钼等。通常每一种金属支架的机械性能与其结构设计、各种金属的含量以及所选金属本身的“弹性”和“可塑性”有关。目前各种各样的金属网眼支架种类繁多，通常可以根据其膨胀方式的不同，大体分为：自膨胀式金属支架（释放后可自动恢复到预设直径）（图1－20－4）和被动膨胀式金属支架（需球囊将支架扩张到预设直径）（图1－20－5）。在这些支架中，又可以根据其是否覆膜，将其分为：单纯的金属网眼支架和覆有外膜的金属网眼支架。以下简单介绍几种常用的金属网眼支架。（一）Palmaz支架美国强生公司生产的一种不锈钢质支架通常是由一根薄壁的不锈钢管经过激光雕刻而成（图1－20－6）。属被动膨胀式金属支架，送至狭窄处以后需要靠球囊或扩张钳将其扩张至所需形状可供选择的支架长度有10～40mm，被动膨胀后的直径可达8～12mm。早期主要为血管和胆道所设计，只是最近才被应用于气道。Palmaz支架为无覆膜金属支架，其特点是可塑性较好，但弹性差，故在受压后容易变形，且不能再恢复到原来的形状和直径。咳嗽所产生的压力常常会损坏支架，因此不宜在良性的气管或主支气管狭窄以及气管、支气管软化症患者中使用。目前主要用于恶性的气道狭窄和小支气管狭窄的治疗。（二）Strecker支架Strecker支架是由一根以钽为原材料的金属丝编织而成的圆筒状网状物，属被动膨胀式金属网眼支架，当支架被送入预定位置后需要依靠球囊的压力使支架膨胀并且固定在相应部位（图1－20－7）。可供选择的支架长度有20～40 mm；支架被充分打开后的最大直径可达8～11 mm。无论是在收缩或是膨胀状态下，Strecker支架均具有良好的弹性。（三）Ultraflex支架为美国波士顿科学（Boston Scientific Co.）公司出品的一种镍钛合金支架，通常支架在释放前由一根尼龙线将其缠绕在推送器的前端，当支架被送至预定位置后，通过拉扯推送器未端的尼龙线而使支架逐步释放。此型支架即使是在支架释放过程中，仍可对支架的位置进行调整。Ultraflex支架在释放方式的设计上，被设计成了近端释放和远端释放两种类型。而支架本身独特的网状结构设计，允许金属丝做轴向及冠向运动，因此该支架能够很好的适合不规则或表面凸凹不平的气道病变Ultraflex支架有不覆膜和覆膜两种供临床使用。故被广泛用于各种良、恶性气道狭窄的治疗。由于Ultraflex支架在设计上注重了柔韧性，从而减少了支架对局部黏膜的过度地压迫所导致的黏膜缺血、坏死，支架断裂以及气道壁穿孔等并发症；但反过来在一些瘢痕性气道狭窄其支撑力有时就显得不足。在这种情况下，通常应在支架置入前采用高压球囊或探条对狭窄进行充分的扩张，以便支架置入后可获得足够大的直径；如果在支架置入后发现支架未能充分膨胀，同样可以在支架腔内实施球囊扩张使支架充分膨胀，以获得足够大的腔径。（四）国产镍钛记忆合金支架由北京金属工业研究设计院等单位设计、生产。它是采用一根具有形状记忆功能的镍钛合金丝编织而成的自膨胀式支架，有不覆膜和覆膜两种此型支架的特点是：①具有良好的形状记忆功能。当支架置于0℃环境中时，支架具有良好的可塑性；一旦温度恢复至37℃或接近体温时，支架立刻恢复设计形状。②此型支架的独特设计，使其具有良好的柔韧性和可压缩性。支撑力的大小取决于合金丝的粗细和编织的疏密程度，可用于各种良、恶性气道狭窄治疗及气道瘘口和裂口的封闭。但这种支架的设计也存在着一些不足：①当支架在受到环周型或侧向压力时，支架虽仍保持圆筒状，但支架长度会变长。

您也许知道内科的药物治疗、外科的手术治疗、放疗科的放射治疗……可是不一定听说过介入治疗。什么是介入治疗呢？介入治疗是是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗--就是在医学影像设备（如X线透视、CT定位、B型超声仪等）引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。介入治疗应用数字技术，扩大了医生的视野，借助导管、导丝延长了医生的双手，它的切口（穿刺点），仅有米粒大小，不用切开人体组织，就可治疗许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，如肿瘤、血管瘤、各种出血等。目前，介入治疗医生已能把导管或器械“介入”到人体几乎所有的血管分支、消化道和其它特定部位，运用于疾病的治疗。是目前发展普及速度最快，应用最广泛的医学新兴学科之一。