张啟维医生的科普号

近日，一位77岁高龄脊柱畸形失平衡病人在北京医院骨科成功实施截骨矫形手术恢复脊柱平衡。患者李某某，腰腿痛40余年间断反复发作，近年来自觉驼背越来越重，并总是感觉自己腰软无力，挺不起来，最近又出现身体不自主前倾，爱摔倒，无法平衡站立等症状，需借助拐杖才能维持平衡不摔倒，而且由于畸形加重导致背部肌肉无力加重，出现起床、翻身困难。日常活动半径越来越小，因发现自己容易摔跤，不敢下楼梯，出门远行更是无法独立完成。可以用“举步维艰”来形容。曾到其他医院就诊，医生说是脊柱老化所致，考虑年龄较大，合并内科疾病多，手术治疗风险太高，只推荐借助辅助工具（拐杖、助步器、轮椅等）来维持，不能根本解决。但患者看到周边很多老人因此摔倒导致骨折而遭受巨大痛苦，心理非常恐惧。后听说北京医院是国家老年医学中心，尤其擅长老年骨科疾病的诊治，为解除疾病带来的痛苦和心理压力，遂来到北京医院骨科门诊就医。骨科王晓滨主任医师接诊后将病人收入住院后进行了全面、详细的检查，经过科室多位医师的会诊后，诊断为脊柱矢状位失平衡导致的患者无法平衡站立。但患者合并多种内科疾病，并伴有严重骨质疏松症，这些均增加了手术的复杂性和围手术期麻醉及手术风险。凭借北京医院作为国家老年医学中心的优势，经多学科会诊研究，制定了周密全面的诊疗计划。择日在麻醉科及手术室的配合下，王晓滨主任医师、张啟维副主任医师、尹自龙主治医师共同为患者成功实施脊柱截骨矫形内固定手术，让患者重新恢复了脊柱平衡。术后1周患者即下地独立行走，术前症状完全改善，术后2周出院。整个手术没有出现任何并发症，且没有脊髓损伤。患者及家属非常高兴和满意，由衷感谢北京医院骨科让老人重新挺起了脊梁，让自己的腰杆重新“硬起来”，抛弃了拐杖后，重又恢复了走路的平衡。北京医院骨科作为国家老年医学中心的一份子，在治疗老年脊柱畸形相关疾病方面居全国一流！张啟维副主任医师介绍到，从生物进化的角度来说，脊柱矢状位平衡是人类直立行走的产物，脊柱只有维持矢状位平衡才能让身体躯干部位肌肉耗能最少，而最少的耗能会让人走的更稳，行的更远，有利于人的生存。脊柱是人体这艘帆船的风帆桅杆，矢状位平衡是反映脊柱功能的重要指标，脊柱矢状位平衡的好坏决定了脊柱是否能带领人体坐的久，走的稳，行的远。随着社会老龄人口的增多，伴随脊柱的老化，驼背畸形的老人在门诊很常见，部分驼背畸形老人的脊柱会随着脊柱的衰老进展为失平衡状态，往往表现为走路缓慢，步态不稳，出现行走障碍，常常需借助拐杖或轮椅出行。因此，老年脊柱矢状位失平衡成为国内外脊柱医生面临的新热点、新挑战。脊柱矢状位失平衡可以带来腰背部肌肉无力，身体前倾、容易摔跤。它是导致老年人摔倒发生骨折的重要危险因素。对老年人的生存质量具有重要影响。脊柱失平衡发生率与年龄增加呈现正相关，年龄越大，失平衡发生率越高。因此，脊柱平衡是老年人晚年健康生活的重要组成部分。有必要早干预，早治疗，避免因脊柱失平衡影响生活质量，甚至发展为实施手术。张啟维副主任医师还提到，随着国家医疗改革的深入，要求外科医生不仅要会手术，还要更多做好预防宣传工作，防病于未来。作为国家老年医学中心下设的中国老年脊柱研究中心，北京医院骨科正在筹备开展老年脊柱平衡的预防及研究，为老年人提供脊柱平衡的评估。让他们生活的更健康！并拟开设老年脊柱平衡健康评估、教育门诊，会同康复、护理等专业人员为老年患者提供更优质的健康咨询和治疗。素材提供：骨科编辑制作：宣传处来源：39健康网欢迎大家扫描关注微信公众号

随着社会老龄化的到来，颈椎退变疾病发病率越来越高。患者往往有慢性颈肩痛病史，但由于进展缓慢，症状不严重，加上本身对疾病的认识不够重视，不能及早就诊，就耽误了早期的非手术治疗和预防，直至突然加重才来院就诊，这种情况目前在临床上很常见。而老年人由于合并多种内科疾病，用药本就多样化、复杂化，加之该病发病过程隐匿，未引起足够重视，也容易错过该病的最佳非手术治疗时机。此外，患者对手术治疗往往存有恐惧，如何打消患者的疑虑，为他们提供一个既安全又微创的手术方案是骨科医生首要考虑的任务。患者，孙某某，女，58岁。颈肩部疼痛数年余，一周前感左肩背部及上肢疼痛突然加剧，导致夜不能寐。到当地医院行对症治疗，但效果不佳，疼痛无法缓解，遂来到北京医院，经仔细检查后，确认患者是神经根型颈椎病急性发作。但患者既往颈肩痛病史较长，辅助检查提示颈椎退变明显，多间盘退变、伴骨赘增生形成慢性狭窄，近来可能劳累等因素诱发颈椎间盘发生急性突出，导致神经根管急性狭窄，急性压迫神经引起严重神经痛。向患者详细解释发病原因及疾病特点及预后，建议患者实施微创手术。通过充分沟通后，患者既因无法忍受神经疼痛带来的痛苦，同时也由于非手术治疗效果不佳，因此希望手术解决病痛。但患者也存在顾虑，因为她合并高血压、高血脂、冠心病等多种内科疾病，长期服用包括阿司匹林、波立维等抗凝药物及多种内科药物。该患者身体是否能够耐受手术及麻醉风险？都需要经过进一步评估和制定完备的手术方案。入院后，会同内科相关专家为患者制定了周密安全的术前准备计划。并结合我出国学习的经验及国内外先进技术理念，为患者设计了最安全、最符合颈椎生物力学的微创手术方案，即显微镜辅助下颈椎“杂交”手术。该术式是将显微镜技术和颈椎融合、非融合技术的完美结合。同时会同徐宏兵主任医师在麻醉科及手术室同事的帮助下，为患者成功实施颈椎微创手术。手术过程非常顺利，时间约1个半小时，出血几十毫升。术后当天患者即自述术前症状完全消失，术后第二天即佩戴围领下地活动。“患者的需求就是我们工作努力的方向”传统颈椎前路手术由于病灶较深，显露困难，导致医生操作时有一定损伤神经、脊髓的几率。由此带来的医源性损伤会对患者手术预后有不良影响。患者常常会担心手术后症状加重甚至瘫痪而拒绝手术治疗。而应用显微镜辅助下手术减压则可以解决这个难题。显微镜会将局部手术部位需要切除的间盘及骨赘等病灶放大，手术野更清晰，提供一个实时三维图像，医生操作中微小的动作经放大后在术野会显得很大，可让术者操作过程中很好的实时控制自己的动作幅度，提高手术精细度和安全性，彻底降低了手术医源性风险。另一方面，此类患者是在颈椎退变基础上急性发病。术前检查不仅可以发现患者症状急性加重的责任节段，也会发现其慢性病程的原因往往是多节段退变导致的。既往手术治疗的方案往往是对多个节段进行融合手术，而融合手术会导致术后颈椎活动度的减少，导致未手术节段的椎间盘加速退变。随着对颈椎生物力学研究的深入，要求对椎间盘进行减压的同时避免给患者术后一个“僵硬的颈椎”也是手术医生应该考虑的问题。因此，国内外开展融合与非融合一起应用的“杂交（Hybrid）”手术，目的是避免患者由于过多的融合导致颈椎活动度下降以及邻近节段的退变加速。本病例58岁，年纪较轻，但颈椎3节段退变，如果均做融合手术，患者颈椎术后将会面临很多医源性问题。因此，保留颈椎活动度是患者术后的重要需求。根据目前国内外对颈椎生物力学研究的最新成果，并结合患者个体的实际情况，选择一个节段融合联合2个节段非融合的“杂交（Hybrid）”手术方案。使用的人工间盘是半限制型假体，可以最大限度的模仿颈椎的生理活动。整个操作过程中，由于应用了显微镜辅助，局部的操作更精细，更准确，减少了肉眼操作不易观察到的操作细节。人工间盘及融合器植入过程均一次完成，减少了反复操作带来的医源性损伤，真正实现了“微创”的手术理念。显微镜辅助下施行颈椎融合联合非融合“杂交（Hybrid）”手术，在国内目前开展较少，但随着骨科医生对显微镜、半限制型人工间盘以及颈椎生物力学的理解，此类手术将会逐步推进。北京医院骨科作为国家老年医学中心暨老年脊柱临床研究中心，为患者悉心服务一直是临床工作的重点方向，老年脊柱微创治疗方面在国内居于领先地位。将新技术、新材料、新理念有效结合，为患者提供更安全、更微创的手术治疗方案，一直是临床工作和科研工作的主要内容。今后，我相信会有更多患者从此类微创、精准、安全的手术中获益。 欢迎大家扫描关注微信公众号

第二回 前路椎间融合术自20世纪30年代起，前路腰椎间融合术(Anterior lumbar interbody fusion,ALIF)就开始用于治疗腰椎结核和滑脱症[1-3]。1948年，Lane和Moore首次采用经腹膜入路ALIF治疗腰椎间盘疾病，临床成功率达94%，融合率为54%[4]。50年代，Cloward提出了后路腰椎间融合(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)术，受此启发，ALIF手术中也开始关注终板准备和椎间植骨。但在60-70年代随后的文献报道中，不同的研究ALIF融合率差异甚大(19%-96%)[5-9]。为提高融合率，多数学者建议补充后路融合和内固定(图1)，从而使得前后路融合变得更加可靠[10-12]。图1补充了后路内固定的前路融合术然而，前后路联合手术存在创伤大、时间长和出血多等诟病，使得人们不断致力于改进ALIF技术。1960年代，有学者在ALIF基础上附加了前路钢板，确实有效地提高了融合率[13]。但放置钢板操作繁琐，还有钢板松动、损伤血管的风险，另外ALIF所需骨量较大，取髂骨区疼痛而且骨量不够，这些问题直到椎间融合器出现后才得以部分解决。1970年代，美国医生George Bagby(图2)设计了一种多孔的不锈钢圆柱体(Bagby basket，图3)用于马wobbler综合征(一种导致赛马瘫痪的颈椎退行性疾病，图4)的治疗,使不少赛马免于瘫痪和死亡(图5)[14-17]。随后又和同事Kuslich在80年代设计出第一款用于人体的钛金属椎间融合器BAK cage(图6)[18]，临床应用后也获得了不错的融合率。其后又出现了不同形状的cage(图7)，既方便放置又有利于维持腰椎前凸[19]，从而使得单纯ALIF再次流行起来。图2 George William Bagby(1923-2016)图3 马Wobbler综合征的颈椎MRI，显示C5/6，C6/7水平脊髓受压图4 Bagby basket图5 曾行Bagby basket融合的赛马标本，可见C6/7椎间隙经治疗后已融合图6 BAK cage图7 其他类型,的cage左图：Ray Threaded Fusion Cage 右图, LT-CAGE从入路来讲，早期由于技术和理念的一些问题，暴露深在的脊柱侧前方结构，需要做一个较大的手术切口，术后可能会因为腹壁肌肉而出现长期疼痛、腹壁疝或感染(图8)。从80-90年代起，随着微创理念在外科的生根发芽和腹腔镜技术的兴起，与BAK诞生的同期，脊柱外科医生开始对前路手术入路进行了改良。1991年，Obenchain进行了首例腹腔镜下椎间盘切除术[20]。随后德国人Zucherman 在1995年进行了首例腹腔镜下ALIF( Laparoscopic ALIF,LALIF)[21]，国内吕国华团队于1998年起开始行LALIF[22](图9)。早期文献报道该技术具有微创优势明显，手术出血量少、患者恢复快、住院时间短等优点。随着腹腔镜下的cage的出现，明显提高了手术融合率高[23,24]。随后的时期，LALIF在世界各地得到如火如荼的开展，然而时至今日，LALIF的应用已经是凤毛麟角，为什么LALIF没有像腹腔镜胆囊切除术那样成为胆囊切除的主流术式呢?从操作上来讲，腹腔镜手术有一定学习曲线，初学者往往受制于二维视野和缺乏触觉反馈，手术时间延长。再加上L4/5节段与大血管位置关系的复杂性，操作过程中容易损伤大血管，一旦出血镜下止血十分困难，需要马上改为开放手术，否则患者有生命危险。而且脊柱外科的操作不同于普通外科，需要一定的扭矩，再加上腹腔镜准备时间长、费用昂贵、镜下终板处理困难，融合器的大小受到通道的限制，牵开血管时容易损伤上腹下丛导致逆向射精等，使人们逐渐丧失热情[25,26]。与腹腔镜用于腰椎前路手术同期，1997年，德国医生Mayer提出了更为实用的小切口下ALIF，能够有效降低传统ALIF手术的创伤[27]。随后的多项研究发现，LALIF在临床疗效方面并没有优于小切口ALIF，反而因为更高的并发症发生率使其微创性受到质疑[28-30]。虽然后来出现了不充入CO2的腹膜后腹腔镜技术,但终究改变不了其固有的缺点，从造成高开低走的局面[31,32]。图8传统腰椎前路切口和入路图9 LALIF 上图 LALIF的示意图，下图LALIF术中的侧位X线片近年来，随着外科手术机器人的出现，机器人腹腔镜手术已成为外科界的明星，行业领导品牌Da Vinci手术机器人在我国装机超过60台，已实施超过3万台外科手术。随着手术机器人的红火，有国外学者进行了机器人LALIF的尝试(图10)。但目前的机器人由于扭矩受限，无法进行间盘切除和终板处理，只能进行血管分离和暴露，手术过程中需要反复移开机器人进行透视，且高昂的价格限制了其在脊柱外科中应用[33]。图10 机器人LALIF 上图：病人的体位和Da Vinci机器人的摆放;左下：机器人经后腹膜分离骶前血管;右下：术后侧位X线片小结单纯ALIF技术因BAK融合器的出现而成为关注热点，其金属螺纹在植入过程中切入软骨下骨，理论上可防止沉降并促进松质骨与植骨材料接触从而达到早期融合。但不利的是，软骨下骨也可能因此受到破坏，在应力的条件下导致终板塌陷，cage陷入椎体导致椎间高度的丢失。生物力学研究发现，融合器与椎体的接触面积越大越有利于融合，对邻近节段的应力传递更少。BAK cage显然不是最完美的选择。尽管单纯ALIF在一些研究中获得了不错的融合率，但也后期的研究中也发现不少cage出现沉降、移位(图11)。即使融合率较高，对单纯ALIF的即时稳定性仍令人担忧，往往使用前路钢板增强稳定，但钢板切迹长期摩擦大血管，可能使其变脆破裂，引起严重后果。因此，很多ALIF术后仍需要补充后路内固定，增加了手术时间、创伤和医疗费等问题。ALIF手术中往往需要暴露并牵开大血管才能处理间盘和植骨融合，血管有一定损伤机率(文献报道为1-24%，以静脉损伤居多)，但无论是LALIF还是小切口ALIF手术都无法降低这个损伤的机会，有时需要血管外科医生协助暴露。但由于国内特殊的医疗环境、培训体系和管理制度等原因，脊柱外科医生往往没有受过正规的血管外科相关训练，如果术中难以获得血管外科的支持，ALIF技术应用注定会受到影响。图11 移位的BAK cageALIF的发展会因此停滞吗?有无合理的解决方案扬长避短，将ALIF技术更进一步，值得同道们思考与探究。参考文献：1. Mercer W. Spondylolisthesis with a description of a new method of operative treatment and notes of ten cases. Edinburgh Med J 1936,43:545–5722. Burns B. An operation for spondylolisthesis. Lancet 1933,224:1233–12393. Ito H, Tsuchiya J, Asami G. A new radical operation for Pott’s disease.J Bone Joint Surg Br 1934,16:499–515.4. Lane JD, Moore E. Transperitoneal approach to the intervertebral disc in the lumbar area. Ann Surg 1948,127:537–551.5. Calandruccio RA, Benton BF. Anterior lumbar fusion. Clin Orthop Relat Res 1964,35:63–68.6. Nisbet NW, James A. Results of intervertebral bony fusions. J Bone Joint Surg Br 1956,38:952–953.7. Raney FL, Adams JE. Anterior lumbar disc excision and interbody fusion used as a salvage procedure. J Bone Joint Surg Am 1963,45:667–668.8. Flynn JC, Hoque MA. Anterior fusion of the lumbar spine. End result study with long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1979,61:1143–1150.9. Stauffer RN, Coventry M. 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腰椎滑脱，这一类疾病很大一部分原因是因为腰椎体错位而造成的疾病，所以大家在平时的活动中要多多的注意。如果患上了这一类的疾病，患者朋友除了要及时的去医院接受检查与治疗外，适当的锻炼对我们的病情恢复是很有帮助的。动作说明：图左一 Plevic tilt平躺膝盖屈曲45度，腹部(肚子)用力向下，让下背部紧贴地面，动作用力约5-10秒后放松，共10-20次图右一 Dead bug exercise抬左脚，抬右手，左脚右手一起抬；抬右脚，抬左手，右脚左手一起抬，共10-20次图左二 Gluteal stretch臀部肌肉的伸展，右脚跨在左膝，左脚往上抬，伸展右臀，时间约一分钟，换伸展左臀，共3-5次图右二 Quadruped arm/leg raise准备动作：双手双膝跪地，抬起左手伸直右脚，平衡时间约一分钟，换右手左脚，共3-5回合图左三 Partial crul仰卧起身运动，双手伸直，将肩膀抬离地面即可。肩膀抬离地面5-10秒后放松，共10-20次图右三 Double knee to chest平躺膝盖屈曲45度，双手环抱两脚膝盖下方，将膝盖往胸部方向拉，抬起伸展下背部，时间约一分钟，共3-5次图左四 Side plank侧躺身体上抬运动，上抬动作约5-10秒后放松，共10-20次注意，这篇文章的目的并不是替代任何诊断、治疗，也不是预防任何的状况。任何造成症状加剧的动作需立即停止，寻求专业协助来源：运动医学部落欢迎大家扫描关注微信公众号

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今日话题VMO本期，小编跟大家分享的是膝关节中的“泪滴”——vastus medialis（股内侧肌）股内侧肌位于大腿内侧，与股直肌、股外侧肌、股中间肌组成股四头肌。股内侧肌因形状像泪滴，故又称泪滴肌。股内侧肌的主要作用是参与伸膝，稳定髌骨。但很奇妙的是以上四块肌肉却就像在进行“拔河比赛”一样，当他们力量不均衡时候，会发生什么变么呢？当股内侧肌无力或受伤后，股外侧肌会把髌骨的位置往外牵扯，导致髌骨外移，从而在膝关节屈伸活动时发生疼痛，临床上这种症状被称为髌股关节综合征。此外，很多研究表明VMO对于前十字韧带断裂、髌骨软化以及髌腱炎都有很大的关系。很多喜欢跑步运动的朋友都会发生以上的问题，而对于膝关节炎患者、膝关节术后的患者来说，发病率就更高了。小编最近就遇到一位ACL术后一年余的叉友，他非常困惑的是为什么每天都坚持锻炼，可就是肌肉恢复不来呢？这是很多人的通病，原因是锻炼方法不具有针对性。在完整的运动范围内进行股四头肌锻炼可以激活股内侧肌，而股内侧肌的肌肉刺激发生在最后20度。如何锻炼股内侧肌？1、VMO Floor Extension保持肩膀、背部、臀部靠墙，左膝弯曲至胸前（如下左图），呼气并把右脚抬离地面，保持5-10秒（如下右图）；吸气并把右脚放置地面。重复3-5组，每组10-15次。换另外一只脚，如此重复。如果你无法抬起脚，不要气馁，这是很常见的，说明你的VMO无力，这时可以用手放置左脚膝盖上，进行静力性收缩，随着锻炼的进展你是可以抬起脚的。2、Lateral Heel Drop右腿置于一台阶，膝盖微弯曲，不要超过脚尖哦，并收紧核心，左腿放在地面（如下左图）；呼气并伸直右膝，左脚离开地面；吸气并绷紧左侧股四头肌缓慢降落在起始位（如下右图）；重复3-4组，每组15次。更换另一侧腿，如此重复。注意台阶的适宜高度是不让膝盖疼痛。3、Leg Extension使用股四头肌设备（如下左图），呼气并伸直膝盖；吸气并绷紧股四头肌，将腿垫将至30度左右（如下右图），你可以很明显的感受到VMO的收缩。重复3-4组，每组10次。你也可以选择是单腿进行锻炼，并试着改变脚尖方向，会有不一样的效果哦。4、Single Leg Raises仰卧位，左膝屈曲置于垫上，右膝伸直并抬高约2英寸，确保背部不要拱起（如下左图）；吸气并收缩右侧股四头肌将腿抬高于左大腿，保持5-10秒；呼气并缓慢将右腿将至起始位（如下右图）；重复3-4组，每组15次。换另一只腿进行。注意：刚开始练习时可以不用沙袋，随着力量的增强循序渐进的加负荷。5、TKE借助弹力带，将一端固定于墙上，另一端绑在右膝盖上方，走几步将弹力带拉紧，保持左腿伸直，右膝稍屈曲（如下左图）；呼气将右膝伸直，右脚跟着地；吸气将右膝缓慢屈曲至起始位（如下右图）；重复3-4组，每组15次。换另外一只腿如此重复。关于弹力带阻力选择请咨询你的康复师。练习视频：当然，关于股内侧肌的锻炼方法还有很多，小编这里只是推荐较为优秀的动作而已。更多康复问题请咨询你的康复师。来源：运动医学部落欢迎大家扫描关注微信公众号

普希健康青少年脊柱侧弯免费筛查公益活动暑假正当时，广州普希健康管理有限公司（广州市天河区中山大道西139号邮通小区38栋104号）将举办针对6-18周岁青少年脊柱侧弯的免费筛查活动，并指导学生及家长如何预防和治疗脊柱侧弯，敬请预约。预约电话：020-85279625。什么是脊椎侧弯：脊柱侧弯是脊柱最常见的一种畸形。它会造成脊柱反常地弯向两侧或一侧，呈现类似于字母"S"或"C"的旋转形状。大多数脊柱侧弯是轻度的，仅要求定期就医观察，但重度的脊柱侧弯可能影响患者的心肺功能，甚至损害其自尊心，此时需要戴支具矫正或采取手术治疗。青少年脊椎侧弯的流行病学青少年脊柱侧弯是18岁以下青少年发病率第一的骨科疾病，发病率为3-5%，也就是说在100个孩子中就有3到5个脊椎侧弯的孩子。国际上关于侧弯的防治推荐：对8岁或以上的儿童和青少年进行体格检查时应注意有无脊柱侧凸。国内现状：青少年脊椎侧弯筛查开展工作较局限，不少青少年是在高考体检当中才发现异常。父母工作较忙，或者没有脊椎侧弯意识，而疏忽了孩子的生长发育上的改变。很多青少年存在不良的姿势习惯。脊椎侧弯的筛查内容评估患者身高和青春期发育情况触诊双侧髂嵴和髂后下棘测量腿长皮肤检查和神经系统检查(包括评估腹壁反射)。脊椎侧弯的表现“六步筛查法”可以自测脊柱侧弯第一步：看孩子两肩是否等高第二步：是否有一侧肩胛骨向后突起第三步：肩胛下角是否等高第四步：背部是否隆起第五步：腰部是否有隆起第六步：脊突是否是一条直线来源：运动医学部落欢迎大家扫描关注微信公众号

术前准备流程是每个大夫都耳熟能详的。比如在很久以前，老师一直这么教我们：「术前八小时不吃不喝。」在欧美麻醉医师口中，也是「nothing by mouth for 8 hours」。可是有时患者会问：为什么不能吃？饿了渴了怎么办？我就喝一口水行不行？一个标准的答案是：在接受全身麻醉或深度镇静时，保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失。对于择期手术患者，术前恰当的禁食和禁水，可以充分保障患者围麻醉期的安全性。但是，不适当的禁食禁水时间，又可能增加患者口渴、饥饿等不适感，甚至是低血糖或脱水。到底什么是恰当的？指南给出详细答案2017 年 1 月 3 日，Anesthesiology 在线发表最新版的美国麻醉医师学会（ASA）《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》（下简称「禁食指南」）。1999 年，美国 ASA 基于随机对照研究和循证医学证据发布第一版术前禁食指南，旨在缩短择期手术患者禁食时间，尤其是清饮的摄入时间，既让患者舒适又不增加麻醉风险。2011 年， ASA 对该指南进行了一次修订。2017 年禁食指南，则是 ASA 最新一次修订的成果。那么，2017 年 ASA 禁食指南对于「术前应该禁食多久」，是怎么说的？丁香园把不同类型的液体、固体食物的禁食时间做成了一张表格，每个大夫都可以收藏起来，牢牢掌握！需要注意：「清饮料」包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不加奶），但不包括含酒精类饮品。牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当，需要按照固体食物的禁食时间，但母乳排空时间更短。但是，正如指南标题中强调的「健康」，本指南适用于在麻醉或镇静下接受择期手术的所有年龄段的健康患者。所以，胃内容物排空功能受影响的患者，不能简单按照这张表来禁食，如孕妇、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流病、肠梗阻、急诊手术或胃肠外营养的患者。另外，这个指南也不适用于困难气道患者。国际指南对禁食时间观点统一2016 年 11 月，悉尼大学的 Lambert E 综合国际上 19 项禁食相关指南，也总结出这样的建议：术前禁食时间应尽力缩短，从午夜开始让大多数患者禁食是不必要的。患者可在麻醉开始前 2 小时饮用清饮料（A 类推荐）。患者若在麻醉开始前即刻曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸烟，不应取消或延迟手术（C 类推荐，值得更多研究）。在中华医学会麻醉学分会《成人与小儿手术麻醉前禁食指南（2014）》中，建议的禁食时间，与此次美国 ASA 2017 禁食指南相当。因此，这也可以作为中国大夫在临床中执行的标准。新指南主要变化是药物使用比较来看，1999、2011、2017 三版禁食指南里对清饮、母乳、配方奶粉、牛奶等液体乳制品、淀粉类固体食物等禁食时间上，没有特别大的变化，但伴随研究数量增多，使相应禁食时间的证据等级不断提高。但是 2017 年新指南有一项比较大的改动：在 2011 版禁食指南中，较笼统地写到「不常规使用促胃肠蠕动药物、胃酸分泌抑制剂、抗酸药及止吐药物」；但在最新指南里，则根据患者的误吸风险给出了不同建议。误吸风险增高的患者，可以在术前使用上述药物。对误吸风险无明确增高的患者，不推荐常规使用上述药物。对误吸风险无明确增高的患者，不推荐常规联合使用上述药物。不推荐将抗胆碱能药物用于降低误吸风险来使用。手术前，医生要如何评估？手术前除了告诉患者「不能吃饭」之外，还需要做什么？2017 年 ASA 禁食指南认为，医生在手术前可以做以下评估：麻醉医师应充分的回顾患者病史资料，进行体格检查及询问病史。应告知患者禁食要求及其重要性。在麻醉手术前需再次确认患者是否严格禁食。若患者未遵循禁食指南，在明确患者摄入固体及液体的时间与体积后，若继续手术应仔细评估风险获益比。4 个解释，让患者配合禁食手术麻醉前禁食要求，是需要患者来切实配合并执行的。因此，我们给大家准备一个科普版的解释，可以用来告诉患者在手术前如何正确地「不吃不喝」：1.麻醉手术前两小时可以喝清饮料，但总量要控制在 5 毫升/公斤体重（或总量 300 毫升）以内。清饮料是指清水（例如白开水）、碳酸饮料、糖水、清茶和黑咖啡（不加奶），也包括没有渣的果汁。含酒精的液体、牛奶及配方奶，不属于清饮料。2.对婴幼儿而言，需禁食的主要是母乳、牛奶及配方奶。值得注意的是，母乳比后两者更容易被胃排空。因此，婴幼儿最后一次进食母乳是手术麻醉前 4 小时，牛奶、配方奶则是 6 小时。3.易消化的固体食物，大多是指面粉及谷类食物，诸如面包、面条、馒头、米饭等，需在手术前至少 6 小时禁食。4.不易消化的固体，主要是指肉类和油炸类食物，它们含有的脂肪和蛋白质比较高，在胃内停留时间比较长，故应在手术前至少 8 小时禁食。本文由古麻今醉大讲堂（微信号：gmjzdit）授权丁香园转载编译 薄禄龙；审校 邓小明， 第二军医大学长海医院麻醉科责编：刘冬宸排版设计：shamouer参考文献：Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017 Jan 3. doi: 10.1097/ALN.0000000000001452.欢迎大家扫描关注微信公众号

自从人类进化到了直立行走，每天除了几个小时平躺的睡眠之外，腰椎有2/3的时间都在承受60%的自身体重的压迫，此外还承担着劳动、工作和各种运动的压力，加之很多人工作学习的姿势不良，因此腰椎就特别容易出问题。腰椎间盘突出症就是比较常见的问题，腰椎间盘突出症的基本因素是椎间盘的退行性变，是引起腰腿痛的常见原因之一。好发于20～50岁的青壮年，男多于女。40～55岁发病率最高，25～40岁年龄段次之。什么是腰椎间盘突出症？椎间盘由纤维环、髓核、软骨板组成，具有稳定脊柱、缓冲震荡、维持脊柱生理曲度等功能。它就像我们脊柱的“缓冲垫”。腰椎间盘突出症简单的说就是因为两节椎体之间的腰间盘出现了“突出”，压迫神经，导致的腿疼、腿麻等症状。腰椎间盘突出症的常见症状1、腰痛，活动时加重，卧床休息后常减轻。2、一般从下背部向臀部、大腿后方会发生传导性疼痛，在喷嚏和咳嗽等情况下疼痛会加剧。早期为痛觉过敏，严重者出现感觉迟钝或麻木。3、严重的人会出现大、小便障碍。4、间歇性跛行：患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但稍许蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。5、椎间盘突出症患者约 90% 以上有不同程度的功能性脊柱侧凸。哪些因素容易导致椎间盘突出？（1）突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。（2）腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。（3）姿势不当：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。（4）腹压增高：腹压与椎间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。（5）受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加。（6）职业因素：如汽车司机长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。腰椎间盘突出如何预防？腰椎间盘突出症预防的重点在于避免加速腰椎间盘的退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。对腰部长时间处于同一姿势的工作者，应改善劳动姿势，避免长时间或过度弯腰用力。对中老年人群，应加强腰背部保护，限制劳动负荷，并进行腰背部的功能锻炼。提示，大家平时工作生活中一定要注意保护腰椎，改正不良姿势！--------------------------------------来源：骨事一点通欢迎大家扫描关注微信公众号

胸椎活动度受限：很多原因导致背痛，其中之一就是背部活动度受限，主要是侧向和旋转的受限，从而让肩胛骨和腰椎代偿更多的活动度侧向和旋转，造成这些部位的疼痛。增加胸椎段的活动度，特别是侧向和旋转，可以有效缓解背痛和腰痛。慢性背痛（胸椎活动度受限） 如何锻炼康复？图片一： 髋关节屈曲90°，膝盖放在泡沫轴上，双手放于头后，向对侧打开，10X3组图片二： 髋关节屈曲90°，膝盖放在泡沫轴上，双手放于头后，向对侧打开，10X3组动作作用：增加胸椎段活动度图片一： 跪卧，一手放于泡沫轴上，一手放于头后，向上打开 10X3组图片二： 跪卧，一手放于泡沫轴上，一手放于头后，向上打开 10X3组---------------------------欢迎大家扫描关注微信公众号