南方医科大学南方医院胸外科科普号

肺癌的类型中，有一种特殊类型，不是因为病理类型特殊，是因为其发生部位而特殊：肺上叶开口附近肿瘤（见图1虚框区域）。之所以特殊，是因为这类肿瘤的手术方式和常规肺癌的手术方式有很大不同。常规肺癌根治术的肺上叶切除，只需离断其动脉、静脉及支气管即可。而上叶支气管开口附近的肺癌，为了保证手术的根治性，离断动脉及静脉后，尚需切除部分主支气管及中间支气管（见图2），我们又称其为“袖状切除术”，上叶取出后，再将远端支气管与主支气管或隆突进行重建吻合（见图3），手术难度远高于常规肺叶切除术。单孔胸腔镜下进行袖状切除肺癌根治术难度更大（见图4），需要外科医生更娴熟的技术、更默契的团队合作和更充分的耐心。只有在手术团队和麻醉团队的默契配合下，单孔胸腔镜下涉及气管重建的手术才能顺利完成。流畅的手术往往预示着良好的预后，重建后保留的中下肺叶将会给患者带来更好的远期生存质量（见图5）。

治疗前 食管癌术后右下肺实性结节：转移瘤？良性结节？ 黄先生，48岁，6年前因食管癌找我就诊，行微创胸腹腔镜联合三切口食管癌根治术，术后恢复良好，定期复查随访，相识多年，也成了好朋友。 疫情期间，食管癌术后已过5年的龙先生再次返院复查，胸部CT检查右下肺出现实性结节，考虑转移可能。 治疗中 经过反复的推敲分析，觉得还是良性结节可能性大，进一步PET-CT检测也考虑炎性结节，与黄先生充分沟通后，先予消炎。 治疗后 治疗后30天 二月后复查，结节明显缩小，前二天再次返院复查，右下结节进一步吸收经过耐心和细致的观察，黄先生的肺结节终于避免了手术，作为主诊医生和朋友的我也倍感欣慰！

由南方医院惠侨医疗中心吴旭教授团队完成摘自：《薄冰舞刀：一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社，2018.7 ISBN978-7-5361-6215-02017年4月，医院惠侨医疗中心，一位年前的病人拔除了安置了287天的鼻肠营养管，大南方口啃起了馒头——这是自2016年7月份他遭遇车祸昏迷后，第一次亲口吃饭。病人的母亲不禁双目浸湿，仿佛迎接久出归家的孩子。看着这一幕，我心中一块石头落地，这标志着，一个多月前连续奋战16小时、历经8个手术的“复杂难愈性气管食管瘘修复术”终于成功了。出院前一天，吃上了第一口饭的小谢与吴旭教授、陈旭源医师合影病情回顾送病人出院时，他的母亲握着我的手，激动地有点颤抖。我不禁想起她第一次来找我的情景。那时候，她已经在多地寻医无门，耗费巨大而捉襟见肘。所以，面对我时，她显得急切而犹犹豫豫，当我承诺要尽我所能时，她也曾如此激动。病人名为小谢，于2016年7月9日不幸遭遇车祸而昏迷，随后在当地医院做了气管切开术，又导致气管食管瘘，肺部感染反复住院。因为再次手术的风险巨大，当地医院坚持保守治疗，家里积蓄也渐渐花光。为了寻找愿意开刀的医生，小谢一家人可是吃尽了苦头，最后终于打听到南方医院，并找到了我。面对慕名由广西而来的病人，我无法拒绝，很快就组织了医疗团队。我先了解了小谢的求医经历，对患处做了全面检查。我发现，在外地的手术有不妥之处，导致修复难度增加。我建议先保守观察一下，再进行一下步计划。但是没想到，小谢回到广西后，小谢又在当地医院进行了气管支架置入术，不幸的是，手术后气管食管瘘瘘口长度又增加了。小谢一家人再次从广西来到广州。我明白，手术已经是唯一选择。12月3日造影显示食管瘘口6mm，回当地手术+保守治疗后，2月27日造影显示瘘口增大到1.2cm2017年3月份（右）胃镜下瘘口明显比2016年9月份（左）时大，可通过胃镜看到气管套囊设计方案只有进行修补瘘口的手术，才有可能从根本上解决肺部感染的问题。这种手术难度极大，术后感染复发的风险很高，必须反复推敲，设计严密的个体化手术方案，才能确保一次性成功。手术的关键是瘘口的显示。经过外地医院的不当处理后，小谢声门下气管几乎挛缩闭塞，连最小号的纤维支气管镜都无法通过，这也意味着术前无法明确气管瘘口的位置和大小。手术当天必须摸着石头过河，这无疑是一道难题。此外，如何保障修补后瘘口不会复发也是另一个棘手的问题。我通过查阅国内外的相关文献发现，在以往的复杂案例中，曾有人用胸大肌、胸锁乳突肌等肌瓣修复瘘口。但这种相邻肌肉相对血供难以保证， 组织量较少。而小谢的瘘口较大，常规肌瓣无法有效填充。看来，我必须用私人订制的方式，为小谢设计一套专用的修复方式，这将是一种创新，没有前例可遵循。在苦心思考后，我请来了南方医院整形科刘晓军教授，我们决定选择带蒂的斜方肌肌瓣加强修复气管食管瘘。因为该肌瓣有明确的供血血管，有助于组织修复且抗感染能力强；肌瓣较长，能够从背部转移至前胸的瘘口；肌瓣的末端较宽，能够满足覆盖较大瘘口的需求。明确了手术方案后，我邀请刘晓军教授亲自操刀，进行肌瓣的制备。手术最后定名为：背部切口带蒂斜方肌瓣制备 + 右胸锁乳突肌前缘切口、胸骨正中部分劈开切口及左部分胸锁乳突肌前缘切口气管食管瘘探查 + 颈部隧道制备术 + 气管切开术 + 气管异物 （塑胶管、钢丝） 取出 + 气管瘘口修补 + 食管瘘口修补 + 斜方肌肌瓣加固食管及气管修补术。刘晓军教授完美制备带蒂斜方肌瓣，该瓣的末端长达4cm,厚度接近1cm,足够填充用 当天唯一的食粮就是一袋250ml的糖盐水 吴旭教授团队与刘晓军教授团队正在手术歼灭战变成了遭遇战2017年3月10日，小谢进行了手术。不料，原本设计严密的手术意外频频，歼灭战变成了遭遇战。经历长期感染后食管气管间结缔组织瘢痕化并牵拉食管壁，使得手术室常规的胃镜无法顺利进入食管探查，术中无法重新定位食管瘘口的位置；感染后致密的周边组织、丰富的颈部血管和重要的神经大大增加了分离食管气管的难度；术中发现外地医院手术放置的塑胶气管支架刚好挡住气管瘘口的上半段，当取出支架拿尺子一量，发现实际瘘口直径居然长达3cm，十分罕见！种种突发情况逼着我们不停做出对策，一步步解决问题。幸好，我们的团队是强大的。除了整形科刘晓军教授的团队外，耳鼻喉科、消化内科等相关医生同台会诊，这使得每次出现意外都迎刃而解。从早上9点到第二天凌晨1点，整整历经16小时，八个手术合一，我们的团队再次诠释了“战无不胜”的理念，成功完成本例特大型手术。手术中的“遭遇战”：取出气管内异物——塑胶支架和钢丝康复出院术后经过重症医学科、惠侨医疗中心医护团队的精心护理，小谢终于拔掉带了287天的鼻肠管，康复出院。此次复杂难愈性气管食管瘘手术的成功，宣告着在创造医学奇迹之路上立下了又一座不可磨灭的里程碑，在“战无不胜”的旗帜下，我和我的团队必将勇往前行！术后20天，喝美兰稀释液可见少量从气管切开处溢出，瘘口仍未完全愈合之后连续喝甲硝唑+庆大霉素7天，4月7日再次喝美兰稀释液后未见溢出术后40天，上消化道造影提示原食道-气管瘘口已闭合；胃镜下瘘口修复后愈合良好，这再次印证了吴旭教授使用带蒂斜方肌肌瓣的明智——只有这么大的肌瓣才能有效填补直径3cm的复杂、难愈性食管气管瘘口经教育部科技查新工作站报告：该病例为世界首例使用带蒂斜方肌肌瓣修复气管食管瘘的病例“南方一柱，吴氏一刀”——出院前小谢一家与吴旭教授、刘晓军教授等医护人员合影留念媒体报道后记：历史发展告诉我们，医学是一个不断挑战过去、创造新的记录、改写教科书的过程，医学是门不断挑战禁忌的科学。开胸手术曾经是医学的禁忌，随着时间的进展，开胸手术逐渐被认可、传播，直至发展出了胸外科学。现在的手术禁区在将来可能就是一个手术的适应症，本次手术挑战了胸外科学的一些手术禁区，这也再次证明了这条医学发展的规律。附：世界首例带蒂斜方肌肌瓣修复复杂难愈性气管食管瘘病例简要介绍1、病情简介：2016.07.09车祸伤于佛山市第五人民医院行经口气管插管辅助通气；2016.07.12行气管切开(外伤后3天) ；2016.09.07胃镜证实气管食管瘘（气管切开约2月）；2016.09.11因肺部感染在南方医院胸外科治疗；2016.09.19纤支镜证实气道瘢痕挛缩闭塞；2016.10.20因肺部感染在广西容县医院治疗；2016.12.03南方医院上消化道造影示瘘口宽度6mm；2017.01.19广西玉林市第一人民医院耳鼻喉科行气管支架置入术,术后气管食管瘘仍然存在，手术失败；2017.02.27南方医院复查上消化道造影，显示气管食管瘘瘘口扩大为原来两倍以上；2016.9月至今7个月无法进食。2、疾病简述：气管是人体呼吸的通道，食管是咽和胃之间的消化管道，在颈胸部气管与食管相伴而行，气管在前方，食管在后方。气管食管瘘是由于多种原因导致气管后壁发生坏死，并向后穿透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道，临床上较为少见，文献报道死亡率高达62.5％。简单来说，气管食管瘘的形成会使得我们吃进去的东西通过瘘口流到肺部，导致肺部感染等相关病变，严重时导致患者死亡。以往的气管食管瘘有两种治疗方式，①保守治疗（禁食禁水、控制感染、 留置胃管充分引流、 抑制胃酸分泌及空肠营养等系统治疗）；②手术治疗（多数学者仍认为手术治疗是首选方案 ，尤其是非肿瘤原因引起的气管食管瘘）。斜方肌如下图所示为人体颈背部的一块扁平的肌肉，斜方肌修复气管食管瘘是将上述的斜方肌分离并转移到前胸，用来填补、加固、隔断气管与食管之间的异常通道，避免进食的食物流到肺部。以往的气管食管瘘手术修复有使用胸大肌、胸骨甲状肌、背阔肌、颈扩肌、肌蒂皮瓣、胸骨舌骨肌瓣、胸腔外肌修复气管食管瘘，上述肌肉组织修复气管食管瘘的好处是损伤小，肌瓣容易制备，缺点是肌瓣相对较小或者较短，填补较大瘘口的可行性较小，手术失败的几率增加。3、病例分析：该患者病程漫长，气管食管瘘已发展为慢性气管食管瘘，外院手术失败，手术区域局部解剖结构复杂，同时长期的治疗使得患者家庭人力财力都已捉襟见肘，此次手术需要万无一失。此次选择斜方肌是考虑：①斜方肌较长，可以转移至前胸区域填补瘘口；②斜方肌有固定的知名的供血血管（颈横动脉斜方肌肌支），能够保证转移后有足够的血液供应，促进组织修复，同时具备较好的抗感染能力；③斜方肌肌瓣的末端（即填补瘘口的组织）较为宽大，可以满足覆盖较大瘘口的要求，避免瘘口修复失败。以上斜方肌肌瓣具备的三个特点是其他肌瓣无法完全满足的。这次世界首例的带蒂斜方肌肌瓣修复气管食管瘘手术的成功对今后气管食管瘘中的复杂病例、难愈性病例、瘘口较大的病例具有良好的指导及借鉴作用。（END）

摘自：《薄冰舞刀：一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社，2018.7 ISBN978-7-5361-6215-0在我看来，别人眼中的不可能，经过攻坚，常常成为可能；别人眼中的不正常，仅仅是一种“非常”。2016年，我遇到了一例更为严重的食管癌病例，病变长度达到22.5 cm。当时我就觉得，若能治愈，将会再次创造新的世界纪录。病情回顾病人孙先生为一名60岁的男性，住院前4个月出现了进食哽咽感，以为是因为喝酒等引起的消化道的食管炎、胃肠炎等，未引起特别重视。紧接着，进食越来越困难，开始还可以吃牛腩粉，慢慢地只能喝粥，最近一个月喝汤都很困难，甚至喝止咳糖浆都难以下咽要吐出来，体重减轻了50斤。入院前半个月，孙先生咳嗽加重，有痰咳不出，咳嗽时感到胸部憋闷并出现发高烧，体温39℃，甚至，在咳嗽时开始出现吐血丝的情况。为孙先生做了全方位的检测后确诊为食管癌。长度骇人，达到了22.5 cm，远远超过2014年创下世界纪录的病例。胸部CT提示食管癌不仅长，并且很粗，最粗达7.8 cm，主动脉的三根血管已经长入肿瘤之中，他随时有可能因肿瘤侵袭胸主动脉导致胸主动脉破裂！病情十分复杂，受到肿瘤的压迫，孙先生不仅消化系统受损，气道也严重被积压，肺部已经被积液感染。气道被压迫，左支气管总干受压侵犯只有2.5毫米的缝隙，非常严重。因此，综合判断，迅速发展的食管癌病变已经造成了左主气管中度狭窄以上，中度狭窄的表现为咳嗽无力，常不易咳出肺内的痰液，常导致双肺反复感染。医者抉择怎么办？先进的PET-CT提示病情极其严重但尚属局部晚期，没有广泛转移，手术应该是首选。医务处、麻醉科、重症医学科、呼吸科、医学影像中心、放疗科、肿瘤科、普外科等多学科的专家进行了两次全院会诊。有的医生认为这种病极其严重，长期生存率不会太长，手术风险巨大，应该选择放化疗。但是，就时间而言，放疗至少需要1个月，化疗一般需要6个周期时间为半年，这样的话，病人还没完成放化疗就死了。因此，这种方案对病人来讲是安慰性质的，没有实际意义。还有的医生认为，这个病人的病情发展确实是很快、也很严重，需要立即地实施抢救生命的措施，那么这种医生操作的风险小的措施就是介入技术，就进食而言，理论上可以放食管支架，但是最长的食管支架为15 cm，而病变长度为22.5 cm，食管支架不能解决问题。就解决气道梗阻而言，因为这个病人主气管、隆突、左右气管都受到癌症的压迫，因此必须放特制的分叉的Y型支架，这个支架要到南京去订做，要10天左右。时间也耗不起，疗效也很难确定，因此第二个治疗方案仅仅是医生的风险小，但对病人来讲意义不大。 第三方案就是，果断地实施抢救性的手术，但这需要医生的勇气，医生必须承受极大的手术风险。因为肿瘤是属于局部晚期，不仅最长而且非常粗，肿瘤周围浸润非常严重，游离肿瘤极其困难，稍有闪失导致主动脉出血，病人就会死在手术台上。另外，如果损伤了气管的膜部，也会导致术后出现严重的并发症，最终不治。心脏必须很顽强，也需要医生的手术技术和技巧，还有麻醉也是一大难题。因为气管已经被肿瘤压迫，气管插管能否通过狭窄的气管，也是一个难题。为了生命，医生必须敢于接受挑战，必须有狭路相逢勇者胜的信念。术前分析本次手术的性质是抢救性手术，对医生素质要求很高，不仅要技术过硬，心理资本强，还必须果断、敢于担当。另外，一般来说抢救性手术的风险极高，病人死在手术台上的风险很大。手术的难度首先在于麻醉，病人左支气管总干受压侵犯只有2.5 mm的缝隙。病灶暴露充分才能完整切除肿瘤。手术需要右侧开胸，病人只能通过左侧单肺通气，使右肺塌陷，给右侧开胸提供空间，但左侧总支气管距隆突5 mm处食道肿瘤压迫侵扰了气管。肿瘤距离气管分叉处近，压迫并突入气管；来自胸主动脉的三支侧枝供血血管使肿瘤供血极其丰富，其病理构成了气管内随时大出血的基础，麻醉诱导后只有约2.0～2.5毫米的通道。麻醉科的肖金仿教授迎接了挑战，改良了气管插管，成功保证了单肺通气。手术中风险依然巨大。第一，可能损伤奇静脉；第二，可能损伤上腔静脉；第三，可能撕裂下腔静脉；第四，极大地可能损伤胸主动脉（因为手术前检查已提示胸主动脉的三根血管已经长入肿瘤）；第五，可能损伤气管膜部，造成气管损伤，以上任何一处出现差错都会造成病人倒在手术台上或最终不治。可以说，这是我遇到的最艰难的食管癌手术之一。果断手术尽管风险巨大，但我的整个医疗团队没有退缩。切开、缝合、结扎、止血，显露是外科操作的五大技术，而显露又是五大技术的核心。本例难就难在完全显露上。因为肿瘤与正常组织如胸主动脉、奇静脉、气管膜部、下腔静脉等紧紧地粘在一起，很难找到肿瘤和正常组织的界限，怎么办？针对手术游离难的问题，找到肿瘤的界限是手术的关键，可通过不断地变换手术体位（胸科体位是左侧90°卧位，腹部体位是平卧位腰部垫高）来寻找肿瘤的间隙。第一次体位（胸科体位），首先处理掉第一根比较大的血管——奇静脉，避免了奇静脉损伤导致的大出血。然后在胸腔顶部找到了食管和气管的缝隙，获得了一点点界限，从上往下游离出1 cm左右的食管，用微创的切割缝合器切断食管，使肿瘤段的食管获得牵拉，利于显露，避免了第二根可能损伤的大血管——上腔静脉破裂风险。然后第二次体位（腹部体位），游离了胃，由胃的贲门部用手指由下往上钝性分离，尝试找到食管和下腔静脉的界限，避免了游离食管肿瘤造成下腔静脉的误损伤。第三次体位（胸科体位），在腹腔游离出来的下腔静脉和食管的1 cm左右的界限中，套了牵引带，增加了肿瘤和下腔静脉的界限，避免下腔静脉的撕裂。第四次体位（腹部体位），在下腔静脉与食管的1 cm左右的界限处插入微创的切割缝合器切断贲门，在肿瘤段的残端缝入三根牵引线，送入胸腔；第五次体位（胸部体位），将胸腔上端食管残端的牵引线与腹部的食管残端牵引线同时牵拉，逐渐地分离出食管和气管膜部的界限、食管和胸主动脉的界限，切除食管，肿瘤基本解除了肿瘤对气管的压迫、消除了食管胸主动脉瘘的风险，同时避免了损伤气管风险和避免了胸主动脉损伤的风险。为了对付肿瘤血液循环丰富造成术野广泛渗血的困难，吴旭教授用氩气刀来对付广泛的渗血，用电刀来对付微小血管的渗血，用超声刀精准地处理掉胸主动脉侵入肿瘤的三个分支血管（加上常规手术刀片术中一共用了四种手术刀）。为了对付避免手术当中误伤重要脏器特别是主动脉，避免病人死在手术台上的巨大风险，而残留在主动脉壁上的少量的肿瘤细胞，我们用了四种方法来杀死残留肿瘤细胞。第一，蒸馏水浸泡肿瘤细胞（是肿瘤细胞膨胀破裂而死）；第二，碘伏化学烧伤癌细胞；第三，氩气刀（喷火）热烧伤癌细胞；第四，化疗药顺铂浸泡杀死癌细胞。第六次体位（腹部体位），制作管状胃，通过前纵膈的胸骨后隧道拉至颈部，做胃食管吻合成功。 手术中 6 次更换体位，6 次消毒、铺巾，使用 4 种手术刀，做了 9 个手术切口，5 个手术引流，手术从 11 日 8 点到 12 日 2 点左右，历时 18 个小时，顺利完成手术，解除了食管癌对气管的窒息性的压迫，切除肿瘤避免了可能出现的食管主动脉瘘的凶险预后，重建了消化道，术中既没有发生大血管损伤的意外，也没有发生气管损伤、神经损伤等意外。术后孙先生感觉呼吸很顺畅，再也没有呕血，第6日饮少量水后未见异常，第 7 天行上消化道造影检查示吻合口无瘘及狭窄，当日拔出胃管后即可进食，第10 天可吃油条，第 18 天吃羊肉。第 11 天康复出院，据说是快速康复、意志坚定的病人本人亲自开车回家。出院后，孙先生一下子送来三幅锦旗：给惠侨医疗中心（创造生命奇迹、医德医术一流），麻醉科（妙手回春医德高、无微不至暖人心），重症医学科（视病人如亲人、弘扬医德医风）。

摘自：《薄冰舞刀：一个胸外科医生的理念和实践》/吴旭著广东高等教育出版社，2018.7 ISBN978-7-5361-6215-0 “新华社”报道，国内首例超巨块食管癌切除术 手术后5年7个月，患者返院检查，健康如常 “没有切除不了的食管癌。”在别人看来，这是一句略有狂妄的话，却是我一直努力用实践证明的理念。 2004年，我曾经成功地为一位病人切除了长达15.5cm的超巨块型食管瘤，且没有产生并发症，创造了国内的记录。 病人黄先生来自广东佛山农村，当年53岁。就诊前3个月无明显诱因出现吞咽困难，吃完米饭等硬质食物后有梗阻感，不得不每天以米汤和水维持生命，体重锐减20kg，经当地医院病理活检为食管癌晚期。 黄先生辗转广州几个大医院后，最后找到了南方医科大学的王武军主任。我了解情况后，跟王武军主任说：“这个病情很严重，手术难度相当大，但也是挑战食管外科手术极限的机会，也是创造医学历史的机遇。另外，滴水未进的病人通过手术能大口吃饭，大块吃肉，病人开心，我们也愉快，这值得搏一搏。”王武军主任非常赞同。 通过纤维气管镜、食管镜、CT 等一系列检查，发现黄先生胸腔内食管全长约21cm，但胸腔内有15.5cm的食管长满了菜花状的烂肉，并与气管、主支气管壁及心脏主动脉紧密相连。如果肿瘤继续生长，将随时会出现压迫气管导致窒息而亡，或是肿瘤穿破主动脉导致大出血而亡等险情。因肿瘤与心脏、气管融为一体，没有界限，分离肿瘤异常困难。经典的《克氏外科学》认为，10至15cm为巨块，而眼前的黄先生，食管癌长度已经超过了15cm。但我和王主任均认为，肿瘤还没向肝、脑转移，从理论上讲还有摘除肿瘤的可能，可以创新一下手术方式。手术前5天的上消化道造影提示食管狭窄段高达15.5cm,是当时国内最长食管癌 手术于2月9日进行，按照我们的设计，打破传统的切口方式，从病人胸后外侧切口，充分暴露肿瘤，然后用两根带子牵住肿瘤，一点一点地切掉肿瘤。在10多位医护人员精心协作下，40分钟就割除了肿瘤。术后，黄先生原先的袋状胃，被变成了同时具有食管功能的管状胃。手术切掉了癌变的胸腔内食管，胃提到颈部，与残留的2、3cm食管相吻合。病人的胃置放在前纵膈（心脏前、胸骨后），没有经过原先的食管床，有利于术后对残留病变实施放疗，避免了癌床组织侵犯代替食管的胃。2004年02月09日，在全麻下行颈胸腹三切口食管癌切除、食管胃左颈部吻合术术中探查：肿瘤占食管的2/3长度（15.5厘米）为巨块型食管癌。 手术后5天，黄先生就能进食了，半月后体重增加了5kg。术后恢复良好直至康复出院。 这个病人良好的疗效和创新的手术方式，应该说，可以颠覆外科教科书如克氏外科学的观点，并证明了这么一个理念，生命不能轻言放弃，奇迹终会发生。媒体效应（END）<img src="https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/zVsKsmToekHdybMOjMUqwqHd8GdGs5JgibiclsORdry2S6grmzAQNlCIJy5t7v4icqcRBcGyCaHHz9SMAmxWEk41A/640?wx_fmt=png&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1"

小史医生惊讶地表示：这个问题究竟是怎么样根深蒂固地成为患者的顾虑？！是因为“转移”两个字吗？真实场景：在自己胸外科诊疗过程中，经常会遇到肺癌患者拿着影像学检查（CT、PET/CT）结果问我这样的一个问题：医生，我检查结果说淋巴结有转移了！这还能手术吗？这确实是一个尴尬的问题。因为答案可以是“能做”，也可以是“不能做”。这个要看具体的情况，现在简单列举如下：首先，我们需要明白，肺癌手术的目的是什么？毋庸置疑，手术就是为了治疗，其实也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。对于分期较早，能够完成完全解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术）的属于根治性手术。当然部分患者疾病已经较晚了，做手术是为了减轻痛苦，缓解症状，延长生存，这样进行的减瘤手术属于姑息手术。肺癌手术应当力争根治性切除，以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。其次，我们要明白，淋巴结转移是什么回事？根据定义：淋巴结转移是肿瘤最常见的转移方式，是浸润的肿瘤细胞穿过淋巴管壁，脱落后随淋巴液被带到汇流区淋巴结，并且以此为中心生长出同样肿瘤的现象。淋巴结转移情况是评估肿瘤分期、预测肿瘤患者预后的重要指标。对于肺癌而言，淋巴结转移是常见的主要扩散途径，其治疗要按淋巴结转移的情况而定。根据新版肺癌TNM分期(第8版)的淋巴结N分期，淋巴结情况分为：Nx——区域淋巴结无法评估。N0——无区域淋巴结转移。N1——同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。N2——同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。N3——对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。图一 胸部淋巴结分区再者，我们需要理解什么是手术适应症？哪一类的病人可以手术？根据《中国临床肿瘤学会(CSCO)肺癌指南》，Ⅰ、Ⅱ、IIIa期和部分Ⅲb期非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）在身体条件允许的情况下可以行手术治疗。也就是说，就算淋巴结没有转移，在身体情况不允许或者晚期患者（IV期）从科学的角度上说是不能手术的。那么问题的关键就来了，淋巴结转移属于第几期？结合上述N分期，有淋巴结转移则对应下面N1，N2和N3。一般来说，出现了N3淋巴结转移的情况，即对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移，不能手术（除非治疗后降期，淋巴结转移情况消失等其他原因另当别论）。对于N1-N2患者，大多数能进行手术（这个也是需要结合肿瘤的大小、生长位置综合判断）。同时，就算淋巴结没有转移，但是直接出现了远处转移了，这也是不能手术的（这种情况较少，理论上没有但实践中偶会遇到）。或者说，患者很早期，但是身体一般状态很差，即使没有出现淋巴结转移，考虑患者安全和术后生活质量也是不能手术的。最后又是最重要的，影像学报告的“考虑转移”不就等于真的转移了！一切肿瘤学的诊断都需要病理结果支持。重要说话说三次：病理结果支持！病理结果支持！病理结果支持！表一 第 8 版 TNM 分期肺癌淋巴结转移 ——To do surgery or not，that's a question!可以说，医生判断“肺癌淋巴结转移能不能做手术”都起码需要经过上述的考虑甚至更多，如结合自己的临床经验、患者经济情况、后续治疗策略等才能做出合理的判断。这个问题深层次的科学本质是：医生需要充分考虑该部分“肺癌淋巴结转移”的患者手术后生存能不能获益。希望大家理解到：这是一个复杂的问题，怎么能一概而论？临床工作繁重，医生又不能一时三刻做出详尽的解释，简单的回答“能或不能”似乎患者及家属又不能满足，小史医生希望医患之间能有有效沟通，故特作出此科普。本文系史晓舜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这位患者术前的CT影像和PET-CT均提示右上肺结节考虑良性可能大，遗憾的是术中病理提示为浸润性腺癌，遂行单孔胸腔镜下右肺上叶切除＋纵隔淋巴结清扫。 恶性肿瘤的诊断目前仍以病理为金标准，在没有取得病理学或细胞学证据之前，任何人都不应该给患者做出恶性肿瘤的诊断，更不能轻易排除恶性肿瘤的诊断，一切用证据说话，这是医学和科学的基本要素。 祝患者顺利康复！[微笑]

传统肺部手术需要在侧面胸部做长约20cm的切口，90年代初国内外开始应用胸腔镜技术开展肺部手术，从最早的胸腔镜辅助小切口（10cm左右），逐渐发展到四孔、三孔胸腔镜手术，目前国内外大多数医疗中心仍以三孔技术为主（主操作孔，辅助操作孔和观察孔），为了进一步减少对患者的创伤和达到加速康复的目的，国内少数中心逐步开展了双孔（操作孔和观察孔）甚至单孔胸腔镜技术。本人自三年前就开始了双孔（单操作孔）胸腔镜技术的应用，之前对单孔技术有些抵触，原因有二：一是，觉得少一个孔并没有减少多大的损伤；二是，单孔技术对助手要求很高，扶镜手会非常辛苦，我有些于心不忍。去年，因为助手的殷切希望，使得我放下了一些心理负担，开始进行单孔技术的应用。一年的时间让我对单孔技术的看法有所改变，对患者的损伤，哪怕少1厘米的损伤也是有意义的，况且减少的还不只是1厘米，术后患者的自我感觉和心理负担都会改善很多，他们脸上惊喜的表情是对我们最好的回报，至于主刀和助手们的辛苦，想想患者得到的帮助和他们真诚的一声谢谢，就都是值得的了。 下面几张图片是应用单孔胸腔镜微创技术做的肺癌根治术，希望我们的技术能对广大患者带来更多的帮助！也祝愿所有的患者顺利康复平安遂意！

临床上，在患者化疗前常会被问到这个问题“医生，输液港/PICC是什么？其实我也不懂，您说哪个好就做哪个吧”。很多时候没有时间向患者一一解释，一下转载来自丁香园的一篇文章，希望能让患者了解得更多：留置针、CVC、PICC、输液港4大输液法对比肿瘤患者长期行静脉化疗或脑转移伴水肿需频繁输入脱水药物时，外周静脉条件往往很差。当患者预计行长疗程化疗或有外周静脉穿刺困难，或者因恶性肠梗阻需行全胃肠外营养，这时可能需要建立中心静脉通路。本文着眼于留置方法成本、维护方法成本以及并发症方面将留置针、CVC、PICC、输液港等技术作比较，希望对肿瘤同道临床工作有所裨益。静脉留置针费用：60～80元/次，维护约20元/日时间：72～96小时部位：四肢浅静脉（首选前臂）方法：常规操作，护士完成。输液时针头直接插在肝素帽。每日输液后50～100 U/mL肝素盐水5～10 mL封管或专用封管液脉冲式正压封管。优点：操作难度小。缺点：留置时间短，浅静脉不适合长期化疗及营养液输注。并发症：皮下血肿血栓相关风险：低，不严重感染相关风险：低CVC中心静脉导管中心静脉导管（central venous catheter），经由颈内、锁骨下、股静脉穿刺将导管插入到上、下腔静脉并保留，以提供便利的静脉通路。费用：600～800元，维护约20元/日时间：2～4周左右，时间长容易感染部位：右侧颈部，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉方法：专门培训的医护人员或手术时麻醉师完成。导管直接由颈内静脉插入上腔静脉并原位固定。输液时针头直接插在肝素帽。每日输液后0～10 U/mL肝素盐水10 mL封管。优点：操作难度小。缺点：留置时间短，脱出危险性大，护理不方便，舒适性差。并发症：气胸、血胸、气栓、血肿，臂丛神经、胸导管损伤，导管异位、折管，心肌穿孔、心律失常、动脉穿孔。血栓相关风险：高感染相关风险：最高PICC外周静脉植入的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）是由外周静脉穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中、长期（7天～1年）的静脉输液治疗。费用：2000～3000元，维护约70～80元/次时间：数月，可长达1年部位：肘部，贵要静脉、肘正中静脉、头静脉方法：专门培训的医护人员完成。多使用Seldinger穿刺方法，由导丝将中心静脉导管引入上腔静脉。输液时针头直接插在肝素帽。输液后用生理盐水10 mL脉冲0～10 U/mL肝素盐水20 mL封管。不常用建议每周冲洗换药一次（20 mL NS冲管，肝素盐水3～5 mL封管）优点：相对便宜，操作护理相对简单，给药方便，不影响正常的活动。缺点：每周换药，容易感染及形成血栓。并发症：心律失常、动脉穿孔、空气栓塞（罕见）、折管、心肌穿孔。血栓相关风险：高，40%甚至更高感染相关风险：高输液港输液港（implantable venous access port，PORT）是完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。费用：6000～8000元，维护约200元/月时间：可长期使用，适合6个月以上的治疗需要。部位：前胸皮下，锁骨下静脉方法：多由麻醉师或者外科医生在手术室局麻下完成。输液港放在前胸皮下，导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。将蝶形针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。输液后先用生理盐水20 mL脉冲，50～100 U/mL肝素盐水5 mL封管。不常使用，建议每4周冲洗一次（20 mL生理盐水冲管，肝素盐水3～5 mL封管）。优点：长期使用总体费用不增加，可用于血样采集，美观方便，可以正常生活和工作，目前恶性肿瘤化疗包括长期肠外营养治疗患者的最佳方式。缺点：置入成本高，置入和取出都有创伤。并发症：导管异位、导管与DDS衔接脱落并造成导管进入上腔静脉或右心房、心律失常、动脉穿孔、空气栓塞、折管、心肌穿孔。血栓相关风险：较低感染相关风险：低作者：郝建侠蒋爱军

乳腺癌多基因检测，临床实践中到底该怎么做？2018年1月1号，AJCC乳腺癌分期即将进入第8版，在70年的历史进程中，将首次增加“预后分期”。新版分期延续原发肿瘤（T）、淋巴结（N）、转移灶（M）为依据的解剖学分期原则，要求所有患者均应完成解剖学分期。但解剖学分期仅适用于无法常规进行生物标志物检测的地区，新版AJCC乳腺癌分期要求在美国对患者采用预后分期等级报告，如缺少分期所需要生物标志物报告为无法分期。AJCC第8版乳腺癌分期系统多基因检测推荐：