贵州省人民医院骨科科普号

前交叉韧带损伤是最常见的膝关节韧带损伤，损伤当时患者一般可听见响声，不能继续运动，伤后1/2小时逐渐出现膝关节肿胀疼痛，休息一段时间后肿胀疼痛逐渐消退，患者行走慢跑基本不受影响，但运动时转身或者急转急停受到影响，很多患者再次运动时很容易再次受伤，导致半月板撕裂，出现疼痛来医院就诊。前交叉韧带损伤后，无论是部分损伤或者全部断裂，均应该考虑手术，除非患者伤后不再参加剧烈运动。手术后康复时间要根据半月板是否缝合来决定，无半月板缝合的患者一般术后第二天即可下床支具保护下逐步负重，完全康复需要2-3个月时间，术后一年内避免剧烈运动。半月板缝合的患者术后六周内禁止负重。

骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，WHO，1994 年）。美国国立卫生研究院（NIH，2001 年）提出，骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度包括骨密度和骨质量。骨质疏松症可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。骨质疏松性骨折（脆性骨折）指患骨质疏松症后，因骨密度和骨质量下降导致骨强度减低，受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折，属病理性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点：①骨质疏松症患者罹患骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；②骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；③内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易吸收；④骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；⑤其他部位发生再骨折的风险明显增大；⑥多见于老年人，常伴发其他器官或系统的疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；⑦致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命；因此，骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。骨质疏松性骨折女性多见，60 岁以上人群多发。多为轻微外伤（指平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤）或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。临床特征有：骨折的一般表现；骨折的特有表现；X 线检查可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X 线片除有骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等。CT 能够准确显示骨折粉碎的程度，并能显示椎管内压迫情况，三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI 对于发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜和陈旧性骨折具有重要意义。拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能 X 线吸收法（DXA）是目前国际公认的骨密度检查方法。参照 WHO 推荐的诊断标准，DXA 测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足 1 个标准偏差属正常（T 值≥-1.0SD）；降低 1～2.5 个标准偏差之间为骨量低下（骨量减少，-2.5D复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合。在尽可能不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动，早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复均达到比较理想的结果。同时合理使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松加重或发生再骨折。因骨质疏松性骨折多见于老年人，故其整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。对于确需手术者，要充分考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：①使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹的螺钉、膨胀型髓内钉、具有特殊涂层材料的器械等；②使用应力遮挡较少的器材，减少骨量的进一步丢失；③采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力；④采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；⑤骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材（骨水泥、硫酸钙等）充填；⑥视骨折的牢固程度，酌情选用外固定。外固定应可靠，有足够的时间，尽可能减少对骨折临近关节的固定。骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折术后的康复规律，又要考虑到该类患者骨质量差、内固定不牢固及骨折愈合缓慢的特点。强调早期进行肌肉的主动和被动锻炼，尽早活动未固定的关节，尽量减少卧床时间。骨质疏松性骨折常见于脊柱、髋部。脊柱是骨质疏松性骨折最常见的部位，其中约 85% 有疼痛症状，其余 15% 可无症状。脊柱胸腰段的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的 90%。脊柱骨质疏松性骨折主要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，或无明显外伤史，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。诊断主要依靠患者的年龄、病史和影像学检查，其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱侧弯或脊柱后凸、X 线平片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变、双凹变形等是诊断的主要依据。骨密度测定通常采用 DXA 法，可以确定骨质疏松的程度。CT 扫描可以确定骨折类型、椎体破坏程度以及椎管内压迫情况，MRI 检查可以确定骨折是否为新鲜骨折以及显示神经压迫的状况。椎体爆裂骨折若无神经压迫症状者，可采取非手术治疗，主要措施为卧床休息 2-3 周，然后支具外固定 3 个月。椎体爆裂骨折若伴有神经压迫症状者，可手术行神经减压、骨折复位、内固定及融合治疗。椎体压缩骨折应根据具体情况合理选择非手术或手术治疗。若椎体压缩程度较小（高度丢失小于 1/3）、疼痛不剧烈者，可采取非手术治疗。对于椎体压缩程度明显（高度丢失大于 1/3）、椎体后壁没有破坏，或为多节段骨折、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者，可以考虑微创手术治疗。经皮椎体成形术和后凸成形术是目前建议采取的微创手术治疗措施，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理弧度和早期活动等目的。经皮椎体成形术和后凸成形术，应在 X 线密切监视下进行，手术医生必须经过正规培训，手术技术规范化，避免发生骨水泥渗漏等主要并发症。对于多椎体压缩骨折，需根据临床具体情况选择治疗节段。髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是骨折不愈合率高、股骨头坏死率高、致畸致残率高、康复缓慢、病死率高。根据患者具体情况可以采取非手术或手术治疗。如果患者骨折移位不明显或为嵌插骨折、或一般情况较差而无法耐受手术，可以采用非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引（骨牵引或皮牵引）、支具固定、预防感染、营养支持等治疗措施。在非手术治疗期间，要严密观察病情变化，及时调整肢体位置和牵引重量，采取综合措施防治呼吸系统、泌尿系统感染和褥疮等并发症。手术治疗包括外固定架、内固定、人工关节置换（人工股骨头置换、人工全髋关节置换）等。对股骨颈骨折，GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用经皮多枚空心加压螺钉内固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低，股骨头坏死率高，内固定疗效不确切，对年龄较大者可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换。至于是选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整，可考虑行人工股骨头置换，可缩短手术时间，减少出血，且高龄患者术后活动较少，基本能满足日常生活的要求，否则可行人工全髋关节置换。对股骨转子间骨折，可切开复位内固定。内固定包括髓内固定和髓外固定，髓内固定系统包括 Gamma 钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨重建钉等，髓外固定系统包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、锁定加压钢板（LCP）、髋部解剖钢板等。可根据患者具体情况及术者经验选择髓内或髓外固定。对于骨质量较差的患者而言，髓内固定更符合生物力学的要求。如患者系多发伤或全身情况较差，不能承受较大手术，可在局麻下进行闭合复位，外固定架固定，固定后患者可早期进行功能锻炼。不推荐将人工股骨头置换或人工全髋关节置换术作为股骨转子间骨折治疗的首选方案。对于股骨转子间骨折为陈旧性骨折或同时伴有髋关节疾病，可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换术。在骨质疏松性骨折外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症。基本骨营养补充剂，钙剂摄入可减缓骨量丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。维生素 D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，骨吸收加剧，从而引起或加重骨质疏松。摄入适量维生素 D 有利于钙在胃肠道的吸收，促进骨形成，增强肌肉力量和平衡能力。骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的必要基础。骨折后抗骨质疏松用药建议：1．骨质疏松性骨折的早期，由于骨吸收增强，卧床和制动又导致骨量进一步丢失，因此宜选用抑制骨吸收药物。降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用。早期应用降钙素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丢失，可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛（特别是椎体急性骨折时）的首选治疗药物。常规剂量对骨质疏松性骨折的修复与重建未见不良影响。2．合理使用钙剂，钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服效佳。3．活性维生素 D3 不仅能够促进骨形成和骨矿化，增加骨量，降低再骨折的风险，而且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。4．双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及骨折后患者死亡率。但有研究表明双膦酸盐可以影响骨痂改建的质量，因此骨质疏松性骨折早期应用双膦酸盐制剂目前尚有争论。5．SERMs 在提高骨密度、降低骨质疏松性骨折发生率方面有良好疗效，但有研究表明 SERMs 可增加卧床病人下肢静脉血栓的风险，因此骨折后卧床病人慎用。有静脉栓塞病史及血栓倾向者（如长期卧床、久坐）禁用。自我预防措施有：戒烟限酒，适度控制体重，坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼，适当户外活动，增加日照，采取防止跌倒的各种措施，预防性正确用药。来源：互联网链接：http://orthop.dxy.cn/article/4200?trace=related本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。

颈椎病的非手术疗法，既往多称之误用保守疗法。但此种疗法有可能使颈椎病症状减轻，明显好转，甚至治愈，对早期病例尤其如此。非手术疗法也是手术疗法的基础，因其具有明确的积极意义，并非一般认为属于消极的保守概念，因此不应采用"保守疗法"一词，而称之以非手术疗法较为确切。一、牵引疗法（一）作用机理1．对颈椎盘突出症可起到"复位"的作用。曾有人根据牵引疗法前后X线平征对比，证明牵引后每一椎间隙可增宽2.5～5mm。椎间隙被拉开必然增加了椎间盘内的负压，这样原来突出的椎间隙受负压的影响即使不能全部被吸回，亦必然减轻了突出的程度，进一步养活了以神经根据的刺激，就能使临床症状得到改善。2．使颈椎后关节嵌顿的滑膜复位。3．粘连之关节囊及神经根经过牵引疗法可被松解。4．在牵引下原来松弛的后纵韧带被牵拉而紧张，这亦有利于突出的颈椎间盘还纳。5．在牵引中使颈部组织得到固定及休息，促使局部的炎症消退。6．牵引下使椎间盘也变大，对原来因椎间孔狭窄压缩刺激神经根而引起的上肢或头部的放射痛减轻。7．椎动脉型颈椎病因颈椎间隙退变、颈椎间隙变窄而造成了上、下横突孔互相选拔，进一步使在横突孔中的椎动脉扭曲，影响了血流。经牵引后这种扭曲可获解除，改善了椎动脉的供血量。（二）适应证1．颈椎病 多年来国内外广泛应用牵引疗法治疗各种类型的颈椎病，而且取得了良好的治疗效果，被认为是有效的措施。文献上报告的有效率虽多少不一，但对神经根型肯定有效。2．颈椎骨折、脱位 枕颌布带牵引系作为临时应急措施。所为对颈椎骨折、脱位的治疗多需采用颅骨牵引手术。3．由于肌筋膜等引起的严重颈肩痛，牵引可使肌肉松弛，休息、改善血运。4．儿童的颈1、2自发性半脱位。（三）禁忌证1．绝对禁忌症 肿瘤，结核，椎体融合术后。2．相对禁忌症 重型椎 -基动脉供血不足，重型椎管狭窄，局部感染，下颌关节炎，颈椎严重畸形等。二、按摩（一）作用机理按摩深受颈椎病的病人所欢迎，亦逐渐被更多的临床医师所接受。国内外对按摩作用机理作了大量研究，使人们对按摩有了新的认识，但其全部机理尚未能彻底解决。1.改善循环外伤和病变组织的修复及复原，细胞的活动都需要能量与营养物质作为基础。在正常情况下组织中大部分的毛细血管是关闭的，只有少部分的毛细血管呈扩张开放状态而有血液通过，但足以维持生理需要。在显微镜下看不到那些关闭的毛细血管，而只能看到那些扩张的也就是正在工作着的毛细血管。正常肌肉内可看到的毛细血管数为31～270根/mm3。按摩后则毛细血管被刺激而扩张，毛细血管数在显微镜子下可增加到1800根/mm3。如配合医疗体育，则进一步增至3000根/mm3。毛细血管量的增多说明局部血液灌注量的提高，给局部组织提供了充分的营养物质和能量，从而加快了康复的速度。2.加速淋巴的流动在动物的关节腔内注入染料，经过按摩一可发现关节内染料的逐渐消失，而四周组织中有大量染料的存在，未经按摩的肢体，染料则大部分停留在关节腔中，说明按摩促进了淋巴的流动，有利于关节内血肿、组织水肿的吸收。3.提高新陈代谢有人测量经过按摩后局部皮肤的温度可提高0.5°C～3°C，温度的升高提示新陈代谢的加快，而新陈代谢率的加快又必然有利于病变组织的康复。4.松解粘连颈椎病的病人由于疼痛减少了局部的活动。肌肉、滑囊、关节囊、肌腱、健鞘等就会发生变性，互相粘连，这种变化又更进一步加重了症状。通过按摩，一方面由于手法对肌腱、韧带等组织的直接拨动及牵拉，可机械性地将粘连分开。另一方面由于通过按摩，改善了局部血液循环及淋巴的流动，则可行性生理地促进水肿、粘连的吸收，组织营养状况得到改善而变柔富有弹性，恢复了组织的功能。5.恢复关节的正常关系脱位的关节可通过手法复位，其中一部分由于轻微的关节错动或滑膜嵌插于关节之间，则亦可以通过手术按摩使原已紊乱之关节恢复正常解剖关系。达到消除疼痛而恢复功能的目的。6.解除痉挛颈椎病之病人由于疼痛，部分肌肉长期处在收缩痉挛状态。在临床查体时可扪及变硬压痛之肌束。通过按摩解除痉挛，使肌束变软而使疼痛减轻或消失。（三）适应证和禁忌证1．适应证对大部分颈椎病疾患用按摩手法治疗多能收到良好效果，达到症状之改善，部分则可获痊愈。（1）颈肩部之劳损、急性扭伤、陈旧性扭挫伤、骨折脱位之恢复期。（2）非化脓性炎症引起之颈肩痛，如纤维织炎、关节炎、滑囊炎、肌腱炎。（3）退行性疾病引起之颈肩痛如颈椎间盘突出症、颈椎病、肩关节周围炎、骨关节炎。2．禁忌症（1）化脓性感染疾患如化脓性脊柱炎、硬膜外脓肿、化脓性肩关节炎、颈肩部有峰窝组织炎、脓肿及皮肤有痈、疖、毛囊炎等皆不宜用按摩治疗。（2）骨关节结核（3）骨、关节、椎管及软组织肿瘤引起的颈肩痛。（4）有鼻咽部炎症、上呼吸道感染时绝对禁止做颈部屈伸或旋转之按摩手法。因上述部位有炎症时，与鼻咽部毗邻之颈椎关节囊亦可发生水肿而使韧带关节囊松弛。颈椎关节突本身骨性结构又不够稳定，在大幅度被动外力下极易发生颈椎半脱位或全脱位，进而造成脊髓甚至外伤后引起延髓之水肿，后导致病人截瘫或死亡。故对所谓有伤风的病人发生落枕时，对颈部切勿做大幅度之旋转或屈伸之按摩治疗手法，当然局部轻揉一类的手法还是允许的。（5）对老年人特别是有高血压、动脉硬化、心脏病等患者更要禁忌做用力转动头颈部的动作。国内外已有文献报道对颈部做牵拉、旋转等手法后引起中风、椎动脉假必动脉瘤及颈内动脉闭塞致死的病例。三、物理疗法（一）作用机理1．可使炎症吸收及消散，故可消除软组织及神经根的炎症及水肿。2．改善血液循环 几乎各种物理疗法均可引起机体组织发生充血，充血改善了局部营养，增强了网状内皮系统功能，有消炎、止痛作用。肩关节周围炎病人肩部的肌肉、韧带、关节囊组织往往有变性、粘连。血液循环改善后可促进粘连吸收，使变性组织恢复弹性。对颈椎病，则可改善脊髓神经根及颈部软组织的血液供应和营养。3．缓解肌肉痉挛和镇痛 物理治疗的温热作用对肌肉痉挛引起的疼痛，有解痉镇痛作用。由于充血，局部贫血消失，引起疼痛的微小动脉痉挛亦消失，感觉神经的过敏状态亦可因血运的增加而消除，这些都有利于疼痛的缓解。4．兴奋作用 理疗可兴奋神经系统及肌肉组织。故适用于肌肉萎缩及神经麻痹及皮肤感觉障碍的患者。5．延缓及减轻椎间关节、关节囊、韧带的钙化和骨化过程。6．增强肌肉张力，改善小关节功能，减轻或消除颈椎不稳。7．松解粘连及软化疤痕。8．改善全身的钙、磷代谢及植物神经系统功能。（二）常用方法1．消炎、消肿与止痛2．缓解疼痛3．缓解肌肉痉挛和降低纤维结缔组织张力4．松解粘连和软化瘢痕5．促进神经、肌肉和关节运动功能恢复（三）适应证和禁忌证1．适应证各型颈椎病，都可根据病情选用不同的物理因子给予治疗、多能收到良好的效果。2．禁忌证（1）骨关节结核。（2）骨关节、椎管及软组织肿瘤。（3）治疗部位有金属异物。四、医疗体育疗法又称运动疗法，是利用人体肌肉关节的活动，促进功能恢复的方法。为了促进肌肉关节功能的恢复，采用的医疗体育项目主要是医疗体操，包括徒手操和器械运动。徒手操即不用任何器械或设备，通过体操的方式，进行活动；器械运动是利用器械的重力、阻力、牵拉力、杠杆作用或惯性作用，增强肌力，增加关节活动度，松解组织粘连，训练平衡协调功能等。医疗体操的基本运动形式分为：1．被动运动 即病人完全放松，由他人或病人的健肢或器械的机械力，使关节活动，以缓解肌肉痉挛，牵伸挛缩的肌腱、韧带。恢复或保持关节的活动度。2．助力运动 为主动与被动相结合的运动方式。先由病人做主动运动，至最大限度时，再由他人或病人健肢或器械给以助力，使动作完成或增大。适于关节功能障碍、肌肉不全麻痹、软组织粘连等病人。3．主动运动 即由病人自己的肌肉收缩完成运动，这是医疗体操的主要形式。主动运动能够促进血液循环，增强肌张力，增加关节活动度，促进肌肉、关节、肢体的功能康复。4．抗抗运动 即病人主动运动时，给以外加阻力，以提高肌肉收缩张力，促进肌力恢复。5．放松运动 目的是使肌肉松弛，常用于痉挛性瘫痪。颈椎病患者医疗体操举例。医疗体操的实施必须掌握循序渐进的原则，从易到难。活动量及活动范围亦需逐渐增加，在进行体操时注意配合呼吸体操，则更能提高疗效。颈椎病的预防颈椎病的预防，应从病因及发病诱因两方面采取措施，以有效地降低发病率和防止已治愈患者的复发。颈椎是脊柱的一部分，要从脊柱的整体加以预防。预防是防止颈椎病发病的重要内容之一。通常认为脊柱的椎间盘在发育至成人后，即开始退行性变。事实上每一个人各椎间盘出现退行性变差异甚大。从年龄方面观察，魏征等对无症状的100例颈椎X线照片进行分析结果提示，椎间盘退变和骨质增一是随年龄增长而增多的：20岁以下组，2/20人；20～29岁，2/20人；30～39岁组，4/20人；40～49岁组，5/50人；50岁以上组，16/20人，潘之清研究认为，婴幼儿及青少年时期脊柱外伤机遇最多，因此，颈椎病的预防，应从儿童时期开始。加强体质锻炼，促使椎周软组织强壮有力，有助于增强脊柱的稳定性。要注意防止外伤和纠正工作与生活中的不良姿势。颈椎病的诱发因素除外伤外，常见的还有落枕、受凉、过度疲劳、强迫体位工作、姿势不良及其他疾病等。颈椎病的致病因素是很复杂的，但总的可以分为内因（体内因素）和外因（急慢性外伤），二者可以互为因果。内因是致病的基础。我们这里讲的是外因方面的预防。一、严防急性头、颈、肩外伤头颈部跌扑伤、碰击伤及挥鞭伤，均易发生颈椎病及其周围软组织损伤，直接或间接引起颈椎病，故应积极预防，一旦发生应及时检查和彻底治疗。有些外伤是不易引起人们注意的，例如坐车打瞌睡，遇到急刹车，头部突然后仰，可造成颈椎挥鞭性损伤；有人生气时随意拧孩子耳朵，孩子为了防御而急性扭颈，或用巴掌打击孩子头部等，均可引起颈肌及其周围软组织损伤；婴幼儿颈部肌肉尚不发达，颈软，如过早抱起或不抱孩子姿势不合适，甚易造成过伸性颈椎损伤；有些青少年体育运动不得要领或不重视运动前的预备活动，如顶牛、头顶立、前滚翻及骑颈娱乐等，均可造成运动损伤。防止外伤是预防脊柱退行性变的有力措施。一旦发生外伤，除治疗软组织伤外，还要及时治疗颈椎小关节错位，以防止发展成为颈椎病。二、纠正生活中不良姿势，防止慢性损伤颈肩部软组织慢性劳损，是发生颈椎病的病理基础，生活中的不良姿势是形成慢性劳损的主要原因之一，所以纠正日常生活中的不良姿势，对预防颈椎病有十分重要的意义。例如，有人喜欢俯卧，为了呼吸，只能将头扭向一边，这样会发生1～4颈椎扭伤。颈轴侧弯，达到的代偿时，就会出现头昏头痛和眼、耳、鼻喉等症状。由于损害颈椎的正常力学失衡，会加速各颈椎的椎间盘退变；有人平时姿势尚好，但当看小说、看电视时，习惯把头造在床栏杆上或沙发扶手上，造成屈颈屈背扭腰等，这样会因脊柱椎间韧带损伤而致该段脊柱失稳；妇女带孩子睡觉，常面向孩子侧卧，如果枕头不合身材高度，将置颈胸椎于强迫体位，形成侧弯，可导致脊柱病。三、合理用枕枕间是颈椎的保护工具，一个成年人，每天睡眠6～9小时，即每天有1/4～1/3的时间是在睡眠（枕头上）中度过的，所以枕头一定要适合颈部的生理要求。人在熟睡后，颈肩部肌肉完全放松，只靠椎间韧带和关节囊的弹性来维护椎间结构的正常关系，如果长期用高度不合适的枕头，使颈椎某处屈曲过度，就会将此处的韧带、关节囊牵长并损伤，而造成颈椎失稳，发生关错位，进而发展成颈椎病。这类病人常常表现为睡眠或睡醒后晨起时颈项不适、落枕、头昏、头痛或顽固性失眠等症状。合理的枕头对治疗和预防颈椎病十分重要，是药物治疗所不能替代的，但应长期坚持应用。合理的枕头必须具备两项：科学的高度和舒适的硬度。对枕头的高度，国内外学者均十分重视，并提出多种数据。枕头不宜过高，亦不宜过低。大部分以自己的颌肩线（下颌角至肩峰的距离）或手掌横径，作为侧卧或仰卧的高度，此高度适合绝大多数人；少数人需适当高枕，如棘突发良畸形、吻棘，枕头过低则可使症状加重。枕头就应有适当的弹性或可塑性，不要过硬，以木棉或谷物皮壳较好，应用后可以形成马鞍形。睡姿良好对脊柱的保健十分重要。人体躯干部、双肩及骨盆部横径较大，侧卧时，脊柱因床垫的影响而弯曲，如果长期偏重于某一侧卧位，脊柱会逐渐侧弯，轻者醒后腰背僵硬不适，需要起床活动方可恢复正常，重者可发展成脊柱病。睡眠应以仰卧为主，侧卧为辅，要左右交替，侧卧时左右膝关节微屈对置。俯卧、半俯卧、半仰卧或上、下段身体扭转而睡，者必不良睡姿，应及时纠正。头应放于枕头中央，以防落枕。脊柱病患者应以木板就为宜，弹簧床对脊柱的生理平衡无益。四、预防慢性劳损由于工作需要，有些工程需要特殊姿势或在强迫体位中工作较长时间，如果不予重视，很容易发生慢性劳损，并逐渐发展成脊柱病。例如长期看显微镜的人员、坑道作业人员、会计师、缝纫刺绣、牙科医生、飞机的机械师、打字员、发报员等屈颈、斜颈、扭颈、耸肩工作者，以及长期伏案工作和学习的人，若不注意桌椅的高度与自己的身材相适应，又不重视业余时间的平衡运动（与工作姿势相反的姿势锻炼，如伏案工作者作伸懒腰动作），时间长了将会发生肩颈部软组织劳损，导致颈椎失稳，进而发生颈椎病。挑、抬、抛、掷等重体力劳动，用力不当或超重负荷，不仅容易发生腰背软组织劳损，而且可进一步发展成为颈、胸、腰椎关节功能紊乱。预防慢性劳损，除工间或业余时间作平衡运动外，还可根据不同的年龄和体质条件，选择一定的运动项目，进行增强肌力和增强体质的锻炼。乘车中睡眠，急刹车时，极易造成颈椎损伤，故应尽量防止。游泳者在浅水处跳水，经常有造成颈椎严重撞伤者，故跳水应到深水处。五、老年人的预防50岁以上的老人，脊柱多有退行性改变，因此更应重视预防脊柱病的发生。枕头必须选用合乎个人规格的（保健枕分为特大号、大号、中号、小号、特小号5个规格。男士按个人衬衣号用同号的枕头；女士按衬衣号用小一号的枕头），无论家居或外出，都要重视用枕；天气寒冷时要注意颈腰部保暖，以避免因冷刺激而发生落枕，诱发颈现和肩周炎。与人谈话、看电视、看电影或看书报，要尽可能下面注视，不要过度扭屈颈部，总之，要保持脊柱的正常生理曲度、正直，防止因姿势不良而诱发颈椎病。近年来国内外研究证明，危及中老年生命的心血管、脑血管疾病及多种慢性病与脊柱相关，故作为老年人预防脊柱病，亦能达到预防高血压、冠心病、心律失常、脑血管等病的作用。对待疾病最积极的方法是防患于未然，尤其在目前治疗药物日益增多的时代，注意预防医学宣教尤为重要。

颈椎病又称为颈椎综合征，根据1992年第二届全国颈椎病专题座谈会的定义，颈椎病是由于颈椎的椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及神经、血管、脊髓等受刺激或者压迫而引起的临床综合征，很显然把椎间盘的退变作为颈椎病的主要依据来定性分析。作者根据临床实践结合主观推测认为，颈椎综合征主要是由于周围神经病变和颈椎关节错位引起的，前者因神经病变本身导致的系列复杂症状，和神经对支配的相关组织器官发生影响所产生的各种病症，而椎间盘退变引起的应该属于继发性病症。研究颈椎综合征的病因病症发生原理和发展过程特别重要，它决定了防治的整体思路，现分析如下：1病因探讨作者根据颈椎病复杂的症状和椎间盘退变程度，以及结合临床治疗取得的特殊效果来综合分析，将病因分为原发性和继发性，其中原发性病因分别为周围神经病变和颈椎关节错位，继发性病因即椎间盘过度的退行性改变。1.1原发性病因：周围神经病变和颈椎关节错位大部分患者同时存在，这种混合的原发性病因在临床上十分普遍，是青少年、青中年发病的主要因素。【1】周围神经病变：引起周围神经病变原因很复杂，最常见是慢性劳损，即周围神经在头、颈、肩、臂走行过程中容易出现病变水肿，特别是在关节活动频繁的部位更容易发生；其它原因如：受寒、长期酗酒、外伤、关节错位、腮腺病变、生物力学改变、内分泌紊乱、糖尿病、中枢神经系统病变等诸多原因引起。周围神经病变是颈椎病的主要病理基础，一方面主要是神经病变本身所表现的症状，如：疼痛、酸胀、手臂麻木、肩臂怕冷、与邻近组织发生粘连等等。另外一方面体现在神经病变以后对支配组织器官影响所发生的病症，不仅仅只是功能紊乱的表现，久之必定导致器质性变化，如肌肉出现痉挛萎缩、韧带肥厚钙化、皮肤慢性湿诊、呃逆、骨质增生、椎间盘退变、椎管狭窄、血管硬化、冠心病、心脏功能紊乱、猝死等等临床系列复杂问题出现。【2】颈椎关节错位：环枕、环枢关节微小错位，会过度扭曲椎动脉，容易引起基底动脉系统供血不足症状，主要表现为眩晕，长期供血不足可能会导致小脑萎缩。颈椎关节错位是引起颈丛、臂丛、交感神经发生病变的一个重要因素，本应属于周围神经病变病因范畴内，列出独立一个病因主要是因为颈椎上段关节错位对椎动脉的直接影响。1.2继发性病因即颈椎间盘退行性改变，应源于交感神经和窦椎神经的病变，导致颈椎体和椎间盘营养代谢发生障碍，椎体硬度下降，椎间盘发生变性，在长期负荷作用逐渐发生退变，出现骨质增生、韧带肥厚、椎间隙变窄、椎间盘突出等病理改变现象。当退变发展到一定程度时，其中某些病理因素刺激或者压迫神经根、血管、交感神经、脊髓继发性引起临床病症，尤其是脊髓受压症状。其实质逐渐严重性的趋向，是颈椎病恶性循环的开始，从而加剧了颈椎病的原有症状。周围神经病变导致颈椎体、椎间盘发生退变推测有三种情况：【1】症状与退变同步发展：大多数患者颈椎病症状明显，X线、MRI显示有退变存在，10-20年以后，随着时间发展，影像显示退变也逐年明显严重，说明颈部绝大部分神经都发生了病变，包括支配椎体、椎间盘的神经。【2】无临床症状而退变在悄然发展：一小部分患者只有支配椎体、椎间盘的神经发生病变，而颈周其它神经无病变或者病变不严重，这部分患者在X线、MRI可检查到退变情况，但可无任何颈椎病症状出现，或者有轻微周围神经病变症状。【3】症状明显而退变未发生：部分久病患者颈椎病症状明显，但他的X线、MRI表现退变进程不明显，这可能是由于颈周众多神经病变严重，而支配椎体、椎间盘的神经还没有发生病变，或者病变比较轻。2相关神经分析除脊髓型颈椎病症状以外，主要有脊神经、交感神经和脑神经引起，三种神经病变构成平常错综复杂的颈椎病综合症状。在临床上根据患者病症，可大概追查那些相关神经发生病变。交感神经和脑神经病变以后引起的症状大都比较模糊，涉及其他系统许多疾病称为颈源性疾病，如颈性高血压、颈性心脏病、颈性视力障碍等等。2.1脊神经：颈丛、臂丛神经病变，是引起头、颈、肩、背、手臂疼痛麻木的主要神经。通常都是考虑神经被卡压引起症状，这是误区，真正被卡压引起的病症相当少见，需要改变诊治思路。在斜方肌紧张时，不能只考虑脊神经，而主要是第十一对脑神经即副神经在颅外病变粘连所引起。2.2交感神经：颈交感干在横突前方下行，其颈上、中、下交感神经节发出来的神经纤维伴随着血管分布组织器官，颈交感神经病变必定导致众多重要器官功能出现异常，如心脏、血管、眼睛、大脑等组织器官。2.3脑神经：脑神经与颈椎无关系，但是它们的行程路线与颈椎关系密切，在颈段往往发生病变，由于其特殊性，作者把它暂时归纳到颈椎病中来。迷走神经、舌咽神经、副神经、舌下神经四支脑神经出颅以后汇集，紧挨腮腺下行，并且与血管构成腮腺床，而面神经穿过腮腺分布面部。这五支脑神经长期牵拉很容易发生病变与腮腺粘连，并长期受腮腺唾液的化学性侵蚀，将是面、耳、背、咽喉部、甲状腺、心血管系统、内脏器官功能紊乱与病变的主要病因，临床上所谓的茎突综合征其发生原理就在其中，并不是茎突过长或者骨质增生所引起的。目前几乎没有人意识到腮腺会对脑神经影响所产生的严重危害性，根据迷走神经、舌咽神经的功能，病变后对人体所产生的病症很多很复杂甚至是致命的，如原发性高血压、心绞痛、猝死（心神经病变导致室颤）等原因不明疾病。本文摘自 倪孟进（工作单位：浙江省乐清市虹桥镇一村卫生室，325608）

2014年贵州省骨科年会暨贵州省医学会骨科学分会第九届第一次学术会议通知为了加强我省骨科同道的沟通与学术交流，经多方协商决定，2014年贵州省骨科年会暨贵州省医学会骨科学分会第九届第一次学术会议由仁怀市人民医院人民医院承办。会议定于2014年7月11日-13日在风景优美、酒香怡人的仁怀市召开，会议将设立两个分会场，将就关节外科、脊柱外科及创伤骨科等方面进行充分讨论、交流。我们真诚欢迎各位极积投稿，踊跃参加。..........................................................................................会议安排：1、报道时间：2014年7月11日2、会议地址及报到地点：仁怀市天豪大酒店(酒都新区国酒大道)3、会议时间：7月11日-7月13日住宿：仁怀市天豪大酒店（费用自理，按回执统一安排，可将本单位或个人参会情况以电子邮件发到huruyin1975@126.com.如无回执住宿自理。)

胡如印 田晓滨 孙立 韩伟 田家亮 杨先腾 作者单位：550002 贵州 贵阳，贵州省人民医院 关节外科第一作者：胡如印，男，主任医师，主要研究方向：关节外科。 E-mail：huruyin@yahoo.cn摘 要 [目的] 探讨髋关节强直畸形行全髋关节置换术的方法和疗效。[方法] 对我院2005年1月-2011年12月人工全髋关节置换术治疗髋关节强直畸形26例，男性18例，女性7例；年龄31～62岁，平均47.7岁；按导致髋关节强直因素分类：RA 9例（14髋），AS13例（20髋），股骨头坏死并髋臼内陷症2例（2髋），髋关节结核1例，医源性融合1例（1髋）； 病程11～39年。就临床疗效及手术相关问题进行分析。[结果] 其中23例获得0.5～5年随访，23例（34髋）Harris评分术前平均38.4分, 术后平均87.6分。术后无感染、神经血管损伤和脱位等近期并发症。术后髋痛消失, 膝痛、下腰痛明显改善, 步态基本恢复正常, 生活基本能自理，8例回到工作岗位。[结论] 对于髋关节骨性强直畸形, 全髋关节置换术能有效消除疼痛, 迅速改善关节功能, 合理掌握手术的适应证、方法和术后功能锻炼是获得理想结果的关键。要减少置换术后并发症的发生，必须考虑到各方面的因素的影响，选择合适的适应证，采用恰当的固定方法，应用新一代负重面及生物固定技术、正确的术前术后处理等，都将对延长假体使用寿命起到有益的作用。

---------------拇指全形再造的故事 刘翔今年16岁，3岁的时候因为一场意外他失去了自己的右手拇指。13年来，这个丧失拇指的疼痛一直折磨着他幼小的心灵，全家人都在这个巨大悲哀的氛围笼罩下生活，苦不堪言。刘翔的父亲母亲为此多方求医，想给他治好。但是由于当时的医学水平限制，多方求医未果。今年听说泸州医学院附属中医医院成立了手外科中心，专门治疗手外科疾病。和老刘同在煤矿打工的小王被电锯锯掉了左手5个手指，经过泸州医学院附属中医医院手外科邹永根教授医疗团队的治疗全部成活，功能和外形基本接近正常。 至此老刘坚定了去泸州医学院附属中医医院手外科，给儿子治疗右手拇指缺损的决心。趁着刘翔暑假期间，老刘带着儿子走进了泸州医学院附属中医医院手外科中心，邹永根教授亲切的接待了他们，及时得安排住院、积极得术前准备。两天后刘翔接受了拇指全形再造术，手术十分顺利，术后14天拆线。再造的右手拇指和左手拇指几乎一模一样，刘翔十分开心，全家人13年的丧拇之痛终于抛到九霄云外了。 经过邹永根教授医疗团队的指导功能锻炼，现在小刘再造的右手拇指基本已经能完成写字、上网、吃饭、穿衣等日常生活及学习。以前自卑、内向、不爱见人的阴霾一扫而光，他觉得自己重新恢复了自信，就像自己的名字一样，飞翔在蔚蓝天空。刘翔觉得以后经过一些时间的系统康复锻炼，他的新拇指一定能完美的伴随他，走向人生的辉煌。

脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage, CSFL）是椎管内手术的并发症，多见于椎管探查术中的减压，粘连松解，硬膜内、外肿瘤切除，囊肿刮除等操作过程中硬膜、蛛网膜的损伤或切开缝合后。发生率虽不高，但处理不当，可产生诸多并发症，严重者可引起脑室系统感染，甚至危及患者生命[1-2]。我们回顾性分析我院2000年10月~2006年10月在行近千例椎管内手术中，对并发CSFL的29例患者的处理，总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料2000年10月~2006年10月共行椎管内手术967例，其中术后发生CSFL共29例，占3%。女18例，男11例，年龄44~82岁，平均57岁。因椎管内术后粘连行再次手术后发生CSFL 14例，腰椎管狭窄症行椎管扩大成形术后发生CSFL 5例，脊髓型颈椎病前路手术后发生CSFL 3例，颈椎OPLL行后路减压术后发生CSFL 2例，颈胸段椎管内肿瘤切除术后发生CSFL 3例，骶管内囊肿术后发生CSFL 2例。28例于术后1~3d于引流管或伤口处渗出清亮液体，诊断为CSFL，1例骶管内囊肿患者，术后9d出现腰骶部隆起，触之有波动感，穿刺抽出清亮液体，诊断为脑脊液内漏。1.2 处理方法发现CSFL后均采取拔除伤口引流管、缝合封闭皮肤裂口、常规应用抗生素、激素、局部加压包扎及压迫、根据CSFL的部位，采取头高足低位或头低足高位等常规处理，其中4例T8以上CSFL的患者，经常规处理效果不佳，采用腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗。引流的具体方法为：患者侧卧位，取L3/4棘突间隙，通过导针在L3/4棘突间穿刺，将导管置入蛛网膜下腔5~10cm，然后拔除导针，当确有脑脊液通过导管流出后小心拔除套针，留置导管。将导管与一次性输液管和密闭式无菌引流袋连接。床头抬高10o~30o，脑脊液引流开始时每分钟不超过20滴，调整引流管的高度以控制引流速度，每日收集脑脊液200~400ml为宜。当引流过程中出现头痛、恶心或呕吐时，可调整引流速度。同时输液，预防性使用抗生素，观察伤口渗出情况，注意水、电解质平衡。2 结果29例中23例经常规方法处理后，漏口均在1~3d内停止渗出。12~14d伤口愈合。4例T8以上CSFL经腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗，引流时间8~12d，4~6d内漏口停止渗出，1周后漏口愈合。引流过程中均出现不同程度的头痛、恶心、呕吐等低颅压症状，经对症处理后缓解。1例骶管内囊肿患者，术后9d出现腰骶部脑脊液内漏，经常规处理无明显缓解，3个月后腰骶部隆起相对固定，局限，无增大或缩小，形成脑脊液囊肿，建议再手术。1例腰椎管狭窄症行椎管扩大成形术后椎管内严重粘连，再手术后发生CSFL。患者肥胖、高龄（76岁），伴有高血压、糖尿病、哮喘等内科疾病，CSFL经各种方法处理无效，导致椎管合并颅内感染、化脓性脑膜炎、死亡。29例中的27例术后随访6~18个月（平均12个月），均无切口感染及其他并发症发生。3 讨论3.1 椎管内术后CSFL的原因椎管内术后CSFL漏的原因主要有（1）因椎管内术后粘连行再次手术，术中原切口处大量疤痕组织形成，硬膜与疤痕组织之间形成广泛粘连，在粘连剥离及松解的过程中容易发生硬膜、蛛网膜撕裂；（2）腰椎管狭窄症行椎管扩大术中，因椎管狭窄造成黄韧带与硬膜之间粘连较重，硬膜变薄，弹性及韧性降低，减压不小心可发生硬膜、蛛网膜撕裂；（3）骨化的后纵韧带与硬膜粘连严重，或后纵韧带骨化伴硬膜骨化，在切除后纵韧带骨化块时易撕裂硬膜及蛛网膜[3]；（4）硬膜下肿瘤或骨囊肿行肿瘤摘除或囊肿刮除后，硬膜修补欠严密，短期内仍出现CSFL；（5）医源性因素，术者经验不足，操作不仔细或对术中困难估计不足等均可造成硬膜、蛛网膜损伤；（6）自发性CSFL，可能与硬膜发育不良、变性有关[2、4]。本组中因椎管内术后粘连行再次手术后发生CSFL 14例，占近50%，椎管内退行性改变如狭窄、增生、骨化等术后发生CSFL 10例，占近30%。所以，术前应对病情有充分认识，术中操作仔细是减少和避免发生CSFL的关键。3.2 椎管内手术中CSFL的预防和处理术中避免CSFL的预防措施：（1）术前应对病情有充分认识和评估，术中操作要仔细，手术器械的准备要到位；（2）良好照明，彻底止血，保持术野清晰；（3）在切除致压物或疤痕组织前，应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连，从粘连较轻处开始，逐步仔细分离；（4）当发现局部硬膜发育不良或硬膜缺损时，注意保护裸露的蛛网膜，避免在吸引或分离时撕裂蛛网膜而引起CSFL；（5）对于需要切开硬膜的手术，病变切除后要仔细缝合硬膜，缝合处用明胶海绵覆盖。术中CSFL的处理：术中发现有硬膜、蛛网膜损伤时，原则上应立即修补，以防止术后CSFL的发生。对于显露欠充分部位硬膜损伤或缺损、尤其对小的硬膜缺损或不规则撕裂进行缝合修补是相当困难的，此时可于硬膜破损处填塞明胶海绵、生物蛋白胶或脂肪组织等。如果硬膜缺损较大，则需要对其进行修补。修补的材料可以是自体筋膜，也可以是异体筋膜或者人工合成材料。Epstein等[5]报道使用小钛夹对硬膜缺损进行修补取得良好效果。3.3 椎管内术后CSFL的处理椎管内术后CSFL的一般治疗包括卧床休息、俯卧位局部压迫、根据CSFL的部位采取头高足低位或头低足高位的体位变化、伤口缝合封闭、应用抗生素预防感染及支持治疗（如补充蛋白质及血浆，预防或纠正电解质紊乱）。经过上述处理，绝大多数CSFL患者可以获得良好疗效。如本组报告的29例患者中23例经一般治疗均得到治愈。对于位置偏高的CSFL患者，经一般处理无效，可考虑行腰椎蛛网膜下腔持续引流的治疗方法，该方法经临床验证是一种较好的非手术治疗措施[6-7]。一般引流10-14d硬膜裂口即可愈合。其具体机制目前尚不清楚，可能是由于脑脊液经导管流出而不是通过裂口外漏，有利于裂口的愈合。也有人认为当硬膜扩张时，硬膜缺口较大，引流后脑脊液减少，压力下降，硬膜缺口缩小，有利于漏口愈合[7]。本组中4例经腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗，时间8~12d，4~6d内漏口停止渗出，1周后漏口愈合。引流过程中均出现不同程度的头痛、恶心、呕吐等低颅压症状，经对症处理后缓解，术后随访近1年，疗效良好。由于引流时每天有较多的脑脊液丢失，所以应重视，定期进行生化检查并保持水、电解质平衡。总之，对于CSFL的患者，要引起高度重视。积极预防，严密观察，及时处理至为关键。处理得当，疗效良好，治愈率极高。处理不当，可导致严重后果及并发症。

探讨KingⅢ型特发性脊柱侧凸经胸侧前方椎体三维矫形术的治疗效果。方法：回顾我院2003年9月~2005年9月应用TSRH、CDH-M8等矫形器械对12例青少年KingⅢ型特发性脊柱侧凸患者经凸侧胸腔于椎体侧前方行椎间松解、椎体三维矫形、植骨融合内固定术的临床资料，分析评价其手术并发症、侧凸矫正率及随访结果。结果：术后出现肺部并发症2例（1例肺不张，1例呼吸道梗阻。）经气管插管和呼吸机辅助呼吸后缓解。所有病例均未出现大血管损伤、脊髓损伤、肺炎和乳糜胸等并发症。术前胸椎Cobb角48~66 ，平均52.6 。术后胸椎残余Cobb角平均15.2 ，矫正率77.8%。随访12~36个月，平均18.5个月。12例患者均获得了较好的节段性骨融合，矫正率无明显丢失，未发现假关节、内固定松动或断裂、失代偿等并发症。结论：经胸椎体侧前方三维矫形手术是治疗KingⅢ型特发性脊柱侧凸畸形的一种较安全、有效的内固定方式。 自从King等对特发性脊柱侧凸进行分型并提出选择性融合的概念以来，脊柱侧凸的手术治疗有了很大发展。随着以CD为代表的节段性三维矫形系统的出现，矫形效果有了很大提高。特别是近年出现的胸椎侧凸前路三维矫形技术，为KingⅢ型特发性脊柱侧凸畸形的治疗提供了良好的术式选择。自2003年9月~2005年9月，我们应用TSRH、CDH-M8等矫形器械经凸侧胸腔对12例KingⅢ型特发性脊柱侧凸患者进行矫治，平均随访2年以上，取得了较好的效果，报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组共12例，均为青少年KingⅢ型特发性脊柱侧凸。男3例，女9例；年龄13~18岁，平均15.5岁。所有病例均为胸椎右侧凸，冠状面Cobb角48~66 ，平均52.6 ，Risser征2~4级。侧凸范围：T5~T12 7例、T5~L1 5例。根据站立位正侧位片、悬吊牵引位片及左右Bending位片，见2例年龄偏大患者胸弯较僵硬，代偿性腰弯柔软度差外，其余病例均有一定的侧凸柔软度和自动矫正的代偿性腰弯。全部患者术前均行MRI检查以明确有无脊髓异常，同时作肺功能测定以保障无单肺通气麻醉禁忌证。1.2 手术方法全身麻醉，双腔管气管内插管，选择性单肺通气。因为本组病例均为胸椎右侧凸，所以手术体位为凸侧（右侧）在上的全侧卧位。右上肢尽量朝头向屈曲，以避免肩胛骨影响上胸椎的显露和操作。经右侧第6.7肋骨间隙并切除第6肋骨、切断第7肋骨后进入胸腔，切开后壁胸膜显露椎体。结扎T5~T11/L1椎体节段血管，切除顶椎及其相邻椎体间的椎间盘5~6个不等，使侧凸的僵硬椎体有效松解。分别在T5~T11/L1的椎体侧方中央偏后1/3部分植入TSRH或CDH-M8螺钉，螺钉直径5.5mm~6.5mm。长度3.0cm~4.5cm。用两脚规和螺钉探深计选择正确长度的螺钉以达到椎体两面的骨皮质固定。钉头与椎体骨界面处最好使用U形卡钉或垫片以增加螺钉的拉出力。注意螺钉植入的位置，益确保内固定节段的椎体螺钉从头端至尾端成一直线。这一点非常重要，由于TSRH或CDH-M8的矫形棒硬度极强，所以想通过调整螺钉放置的位置来重建胸椎的后凸或去旋转是十分困难的。因此当螺钉植入妥当后，在矢状面上，可以通过棒的塑形来产生胸椎后凸。将塑形后的棒依次嵌入每个螺钉的头部，螺冒预紧后用两个持棒钳把持在棒的两端，同时将棒向背侧旋转90 ，重建矢状面上的胸椎生理性后凸并将旋转的椎体去旋转。在切除了椎间盘和终板的椎间隙植入自体肋骨和骨粒，并在椎体间行节段加压用于进一步矫正冠状面畸形（侧凸畸形）。内固定物的软组织覆盖在胸椎部位非常容易，可在结扎节段血管前打开并推移前方壁层胸膜进行覆盖。放置胸腔闭式引流管，关闭切口。2 结果本组均安全完成手术，无死亡及神经并发症的病例。有1例发生肺不张，1例呼吸道梗阻，经相应处理后缓解。术中固定T5~T11 8例、T5~L1 4例。术后胸弯Cobb角平均15.2 ，矫正率77.8%。平均手术时间3.5h，出血量800~2000ml。随访12~36个月，平均18.5个月。12例患者均获得了较好的节段性骨融合，矫正率无明显丢失，未发现假关节、内固定松动或断裂、失代偿等并发症。3 典型病例女，16岁，因胸椎右侧凸畸形且逐渐加重3年入院，结合ⅹ线片诊断为KingⅢ型特发性脊柱侧凸，Cobb角64 ，检查无手术禁忌征后于2003年11月在全麻下行经右侧胸腔椎体侧前方椎间松解、椎体三维矫形、植骨融合内固定术，矫形固定范围T5~L1，术后矫形疗效满意。术后1年复查见残存Cobb角13 ，矫形固定椎体节段已出现骨性融合，内固定位置良好。4 讨论脊柱侧凸手术治疗的目的是防止畸形的进一步发展，改善心肺功能，使冠状面畸形和轴向旋转获得理想矫正，维持矢状面的生理曲度并尽可能保留更多的脊柱运动。自上世纪80年代Cotrel-Dubousset多节段三维去旋转脊柱侧凸内固定矫形理论和技术问世以来，越来越多的三维节段性矫形技术和器械已在临床应用，使得矫正能力获得很大的提高[1]。后路CD矫形技术被广泛应用于各种类型的脊柱侧凸中，成为目前青少年特发性胸椎侧凸矫正的标准手术之一。但因固定融合节段长，撑开矫正时易导致脊髓牵拉而出现脊髓损伤，软组织剥离广泛，以及保留椎体生长软骨板而发生术后远期可能出现畸形加重的“曲轴效应”等问题，引起更多学者的重视。近年出现的胸椎侧凸前路矫形术，特别是青少年KingⅢ型特发性脊柱侧凸前路矫形术在临床的应用与研究，取得了良好效果，被认为是真正的三维矫形[2]；特点其一是在冠状面上施行凸侧各椎体间逐一纵向加压，畸形的校正力作用于椎体，侧弯的矫正率高，且无脊柱延长、脊髓牵拉之顾虑，在矢状面上，较易建立胸椎的生理曲度，能较好的矫正胸段的平背或过度后凸，在水平面上，能真正矫正脊椎的旋转畸形，即所谓的“去旋转”。其二是固定节段少，特别是减少了尾侧的融合节段，可保留更多的腰椎活动度。如本组12例患者中有8例远端只固定到T11，均获得了良好的矫正效果。其三是植骨融合率高，在切除了椎间盘与软骨板后，椎体生骨面良好，且纵向加压矫形，使椎间隙变窄，植骨更容易愈合。极少形成假关节。所以前路手术不但可以使弯度得到良好的矫正，且可增加支撑作用，预防畸形的进展[3]。胸椎侧凸的前路矫形，其原理源于Zielke的腹侧去旋转加压矫形内固定术，以凸侧短缩加压为主。此类手术具有融合节段少、假关节发生率低、神经并发症低和术后外观改善满意等优点。与传统后路矫形手术相比，前路矫形手术的矫形力可直接作用于侧方移位和旋转的椎体，拥有力学的优势，从而可获得更好的畸形矫正和平衡重建。前路矫形手术的融合节段明显缩短，能保留了更多的活动节段，可降低失代偿及腰痛等并发症[4]。对于年龄小、仍有较大生长潜能的青少年，前路矫形由于切除了椎体生长软骨板，可消除单纯后路矫形手术后远期可能出现畸形加重的“曲轴效应”。对于儿童和体瘦的患者前路矫形还可以避免后路手术内固定隆起和迟发性感染发生率较高的缺点。然而，前路矫形也存在着适应症相对狭窄，手术时间长，技术要求高等缺点，同时由于难以进行胸廓成行术，前路矫形术后剃刀背畸形的改善不如后路手术。[5]总之，严格的筛选病例，精确的手术设计和术前准备，很好的掌握手术适应症，积极的预防和处理围手术期的并发症，均可达到良好的矫形效果。

摘要：目的：探讨上颈椎外伤性失稳的诊断和治疗策略。方法：回顾分析一组27例上颈椎因外伤失稳的病例，就其诊断分为齿状突骨折合并寰枢椎脱位7例、齿横韧带损伤合并寰枢脱位3例、jifferson骨折6例、Hongman骨折无移位7例、Hongman骨折合并C2椎体重度脱位4例，行手术治疗16例，非手术治疗9例。结果：所有病例未出现脊髓损伤、椎动脉破裂等并发症。均获得有效随访，平均随访时间为9个月，全部病例均获骨折愈合及骨性融合，上颈椎不稳现象均获得有效纠正。结论：上颈椎外伤性失稳的诊断与治疗方式选择取决于骨折类型和骨折移位状况。齿横韧带损伤合并寰枢脱位及不稳定的jifferson骨折和Hongman骨折应行手术治疗，术前根据X线片及CT片进行精确的测量和个性化设计对上颈椎椎弓根固定有良好的指导意义。关键词 上颈椎；失稳；植骨融合；内固定；上颈椎骨折多是头部受到垂直方向和旋转方向应力作用的结果，可造成高位颈段脊髓损伤及椎动脉损伤而危及生命。上颈段解剖结构复杂，位置深在，手术具有高难度性及高风险性，因影像学的发展及对该类损伤的深入认识，临床诊断水平有所提高，漏诊率大大降低，认为只要合理及时治疗可取得较好的疗效， 临床资料及方法一般资料27例中男18例，女9例，年龄18~68岁，平均45.2岁，车祸伤8例，头部重物砸伤7例，摔伤12例。所有患者均有头颈部外伤史，均感枕颈部疼痛不适，颈部僵硬、活动不能，9例出现一过性四肢麻木无力，17例无明显颈脊髓损害症状，1例出现渐进性的颈脊髓损害症状，出现四肢麻木无力，四肢腱反亢进等表现。影像学资料及诊断所有患者常规行张口位片及颈椎正侧位片，全部行寰椎CT薄层扫描及枕寰枢椎三维重建以了解骨折情况及椎管情况，并行颈椎MRI检查了解脊髓情况。术前常规行双侧椎动脉造影，了解椎动脉损伤情况及是否有畸形。所有患者检查时以颈托固定制动，其中合并寰椎横韧带损伤8例，齿状突骨折Ⅱ型骨折4例， 合并侧块骨折3例，其中6例两侧块移位之和(lateral mass displacement,LMD)大于6.9mm ，寰齿间距(atlantodens interval ,ADI)大于4mm9例。Hongman骨折无移位7例、Hongman骨折合并C2椎体重度脱位4例，陈旧性寰枢椎脱位2例。治疗方法本组选择非手术治疗9例，先行颅环弓颅骨牵引，重量为3~5kg，定期摄片，2周后2例行Halo-vest固定治疗，3例行颈胸石膏托固定，2例行头颈胸石膏固定，固定3个月，行颈椎伸屈侧位片，了解枕寰枢稳定性情况，行CT扫描了解寰椎骨折融合情况后去除外固定，进行颈部活动。本组行手术治疗18例，8例行寰枢椎椎弓根系统治疗，2例因寰椎碎裂严重无法置钉，使用枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定，寰枢椎板间植骨融合，寰枕间不植骨。 Hongman骨折合并C2椎体重度脱位4例行前路减压固定，陈旧性寰枢椎脱位2例行后路复位寰枢椎螺钉固定术。齿状突骨折Ⅱ型2例行前路齿状突螺钉固定术。结果本组患者均获随访，随访时间为6月~2年，平均为9月，接受保守治疗的9例患者在伤后3月复查，骨折均融合，枕寰枢椎无明显不稳，嘱其活动锻炼颈部后再次复片，见稳定性良好。接受手术治疗的患者，颈部疼痛明显缓解，颈部麻木感消失，神经症状明显减轻，影像学复查内固定位置好，术后3月复查无断钉断棒，无枕寰枢不稳现象，骨折断端愈合好，局部植骨融合好。讨论上颈椎骨折多由于轴向压缩力或纵向暴力造成，寰椎前后弓常与侧块分离，导致枕寰及寰枢关节的脱位或半脱位进而影响枕颈部的活动。寰枢椎不稳定使颈脊髓处于高危状态，因而对寰椎爆裂性骨折治疗的重点是纠正脱位，解除压迫，恢复寰枢关节的稳定性。寰枢关节的稳定性依赖于寰枢横韧带和齿状突的完整。如果寰椎骨折影响了横韧带的完整性，则可引起枕颈部的不稳定，因此寰椎骨折是否合并横韧带的断裂是临床确定其稳定性的重要指标，颈椎由 7 节脊椎组成，最上端的寰椎和枢椎构成寰枢关节。寰枢关节与颈 2 、 3 以下的 5 个关节在结构上迥然不同。寰枢关节是脊柱诸关节中活动范围最大的关节，因而也是最不稳定的关节，容易因外伤而骨折脱位。寰枢关节的稳定性主要取决于枢椎齿状突和寰椎横韧带的完整，这二者缺一则会造成寰枢关节失稳。随着寰枢关节不稳定程度的加重，寰椎在枢椎上的前移距离加大并向前下方倾斜，上颈椎前方的韧带和肌肉组织（如前纵韧带、头长肌、颈长肌）挛缩，使寰椎不能复位。这时寰枢关节就从不稳定发展成为固定性脱位。 在临床上，只要有寰枢关节不稳定就应行寰枢关节融合术。因为不稳定会随着时日而加重，最终形成脱位。另外，在寰枢关节不稳定的情况下，颈脊髓反复受到过度活动的刺激容易出现脊髓病，也可能在一个暴力的作用下出现脊髓损伤而瘫痪。 上颈椎不稳定或脱位的手术治疗应符合如下基本原则： 1 、对不稳定的病例应行寰枢关节融合术。 2 、应该只融合寰枢关节。只有在合并寰椎枕骨化畸形时才做枕骨与枢椎之间的融合（枕颈融合） 3 、应使用坚强的内固定装置，术后不依靠外固定也能使植骨融合。 4 、内固定器械必须是短节段固定的，不能为追求稳定性而超范围固定。 5 、对寰枢关节固定脱位的病例应行松解复位术，复位后再做固定植骨融合术。不要将寰枢关节固定在脱位的位置上 。 我们在临床上见到很多治疗失败的病例，究其原因，多可以找出违反上述基本原则的地方。如果我们依照这几项基本原则施术，就可避免出现许多因手术失败而行翻修术的病例。随着手术技术的日益成熟和内固定材料的不断改进以及术中监护设备和方法的进一步改良，上颈椎手术方式已趋多样化，各种方法的固定融合是比较安全可行的，但一定要精确的术前测量及设计，遵循个性化原则。