上海市华东医院肿瘤科科普号

患者32岁，子宫多发肌瘤，长径0.9cm--3.2cm不等，月经规则，有痛经。外院建议子宫全切手术，但患者有生育二胎的需求，希望保留子宫。来我科，经磁共振预估为高强度聚焦超声（HIFU）治疗效果理想的子宫肌瘤类型，遂行HIFU治疗一个疗程。 HIFU治疗一个疗程后，超声造影证实子宫多发肌瘤均消融完全，不必进行补充治疗。患者3个月后随访，子宫多发肌瘤均不同程度缩小，痛经亦明显缓解。 治疗前后所行影像学检查为磁共振（MRI）和超声造影（CEUS）检查，均为无放射性损伤的检查。尤其是超声造影，即使肾功能不全和对碘过敏的患者，亦可安全使用，并能实时观察肿块消融情况，从而提示治疗进程和效果。

华东医院肿瘤微创治疗部成立以来，累计完成聚焦超声刀治疗20000余例次，治疗数量、安全性和治疗病种的覆盖面上均居国内领先，2011年经卫生部审批，成为国家卫生部指定的HlFU临床应用培训基地，并且是中西医结合学会肿瘤微创医学专业委员会主委单位

在肿瘤医生的临床工作中，经常会碰到这样的情况，病人或者家属主诉疼痛明显，想要咨询治疗办法，当医生告知需要口服止痛药控制时，患者由于担心止痛药物的副作用或者害怕成瘾，又表示目前尚能忍受，实在忍不住再考虑药物止痛，甚至有人认为，癌痛是患者必须要承受的，肿瘤治好了自然就不痛了。或者以为疼痛治疗只是治标，只能改善症状，意义不大，抗肿瘤治疗才是治本。实际上，我们应该忍受这样的疼痛吗？ 癌性疼痛又称癌痛，疼痛是癌症患者最常见和最主要的症状，可以发生在任何期别。晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一，70%的晚期癌症患者以疼痛为其主要症状，其中有近30%的患者具有难以忍受的剧烈疼痛。在疼痛患者中，因各种原因使50%-80%的疼痛没有得到有效控制。。 对于患者而言，控制疼痛与控制肿瘤同样重要。越早治疗效果越好，最好两者同步进行。因为只有把疼痛控制好，患者的状态才会好，才更有利于肿瘤的治疗。孙燕院士强调：“癌痛不仅会降低患者的免疫力，还会给患者带来巨大的精神负担。很多肿瘤晚期患者，经常因身体疼痛而最终失去求生意志，如何控制疼痛已经成为癌症治疗中的重要一环，甚至是癌症末期病人追求生命最后尊严的唯一要求。” 因此，我们不需要咬紧牙关忍受癌性疼痛，有疼痛就应该积极治疗，追求更好的生活质量。但是，实际生活中，止痛药的使用存在很多误区，我们就这些误区给大家做简单等科普。 误区一：疼痛时吃药，不痛时候就不吃。 有些患者害怕药物的副作用，实在痛的厉害才会口服止痛药，但是疼痛缓解后就不再继续服药，事实上，这样服药是错误的，口服药物后，即使是疼痛完全缓解，也应该按照医嘱继续服药，这样可以达到最好的疗效，并且降低副作用，如果反复间断服药，会造成血药浓度不稳定，反而容易成瘾，并会对该药物耐药，达不到止痛效果。当然，如果接受过治疗后，疼痛缓解效果较好，可以按医嘱适当减量或逐渐停药。 误区二：宁可忍受疼痛而不愿使用阿片类药物，害怕药物“上瘾”。 长时间的非医疗性用药称为药物滥用，药物滥用后可形成耐受性和依赖性。恶性肿瘤患者在医生的指导下用药，不属于药物滥用后的成瘾。并且用药剂量一般不会很大，只要用药合理，一般像吗啡等阿片类药物不会成瘾。 误区三：药物使用后仍有疼痛，立即换药。 初次用药必须掌握好剂量和用药时间，吗啡形成耐受后必须加大剂量才会达到初次用药的效果，不可轻易认为药物无效，同时必须严格按照医生处方上的时间用药，才可保证血药浓度达到有效浓度。初次用药后，如果仍有剧烈疼痛，可以按医嘱临时增加即释型药物。 误区四：只有疼痛剧烈时才用镇痛药。 对于疼痛患者，及时、按时用药才会更加安全、有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。另外，长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此出现疼痛不应拖延，应及时治疗。 通常，患者难以描述疼痛的程度，我们按照视觉模糊评分（VAS）评估疼痛程度，如果评估大于4分，我们即建议实行疼痛控制治疗。 误区五：止痛药已经吃到最高级的还不能控制，没办法了。 事实上，即使疼痛药物使用到最高级别疼痛还是不能控制，还可以尝试其他办法，比如加大药物剂量，改变药物剂型，骨痛可行骨镇痛治疗、放疗等，还可以针对病因进行治疗，如治疗肿瘤减轻肿瘤的压迫等，当然，具体止痛办法还是需要咨询临床医生。 误区六：使用止痛药出现呕吐、便秘等症状，立即停药。 有些药物，比如阿片类药物，的确是有引起患者呕吐、便秘等症状，这种现象会有一个耐受过程，在药物初期，我们可以针对这些症状做一些对症处理，随着规则的用药过程，这些症状会逐步减轻甚至消失。因此，出现症状时不建议立即停药。 总之，记住一句话：疼痛无需忍耐。 华东医院肿瘤微创治疗部真诚为您服务 门诊时间：周一~周五 上午08:00~11:30 下午13:30~17:00 地址：延安西路139号1楼华东医院肿瘤微创治疗部

125I粒子治疗恶性肿瘤是近年来发展起来的新技术，肿瘤组织间植入125I粒子治疗(亦称体力伽玛刀)，因对正常组织损伤小，疗效较好，在世界范围内迅速开展起来。 放射性粒子近距离治疗肿瘤始于1901年,PierreCurie发明了能植入体内的放射性粒子---镭管，1909年，Pasteau和Degrais在巴黎的镭实验室首先应用镭管经尿道植入治疗前列腺癌，至今已有近100年的历史。1965年，Whitmore在纽约纪念医院首先应用125I粒子治疗前列腺癌取得成功，但直到20世纪80年代后期，随着治疗计划系统（TPS）的研究成功，125I粒子治疗肿瘤才逐渐成为热点，应用日益广泛，现在已用于前列腺癌、宫颈癌、骨肉瘤、头颈部肿瘤、胰腺癌、肝癌等肿瘤的治疗。放射性粒子瘤内植入是一种治疗肿瘤的最新方法。它是将具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125I密封在一微小钛壳里，称为“密封籽源”或“粒子”。然后根据患者肿瘤的立体形态，用一套特殊的器械，象“布雷”一样，把放射性粒子直接放置到肿瘤内部。其发出的伽玛射线可杀死肿瘤细胞，从而达到象手术刀切除一样的效果，所以又称之为“粒子刀”。 这是在影像技术支持下的微创技术，可以实现肿瘤靶区高剂量，周围组织无剂量；对无法手术的局部进展期肿瘤有较好疗效。1:125I粒子治疗肿瘤的原理； 传统的放射治疗（外放射）技术是对癌组织进行高强度的放射线照射，周围的正常组织不可避免地受到不同程度的损伤。目前一些新技术如适形、强调放疗技术的开展，可在一定程度上减少正常组织的辐射量。放射性粒子的植入是根据肿瘤形态，经三维立体定向（TPS）计划系统精确计算而决定放射粒子的剂量及粒子的分布，而且由于放射性粒子强度衰减与距离的平方成反比，故其对周围正常组织的损伤较小，较好地保护了正常组织。 125I粒子能持续低剂量的释放γ射线，通过直接作用于肿瘤细胞的DNA，造成其双链断裂，另外还可直接使体内的水分子电离，产生自由基，促进肿瘤细胞的凋亡，敏感的肿瘤细胞迅速死亡，不敏感的静止期细胞一旦进入分裂期，在γ射线的持续作用下迅速凋亡，使肿瘤细胞无法繁殖，从而达到治疗的目的2：125I粒子的物理特性；125I粒子是由长4.5mm,直径0.8mm钛管制成，其内装有一枚长3mm，吸附125I的银棒，每棵粒子含有放射剂量为0.4~1.0mci(平均0.6mci)，半衰期为59.4天，释放94%的放射剂量需要20d。具体表格：3:125I粒子治疗肿瘤适应症;1) 不能手术切除的局部晚期肿瘤。2) 高龄、心肺功能受损无法耐受手术或不愿手术者3) 局部外侵，手术中预计有肿瘤残留。4) 外照射效果不佳或失败的病例等。5) 化疗耐药患者。5：125I粒子治疗的优势(1) 与手术配合的互补效应：手术中加用植入放射性粒子是最常用的途径，最大效果是肿瘤整体的杀灭。(2)提高肿瘤治愈的彻底性：肿瘤侵润邻近重要脏器时，即使能切除瘤体也只是一种姑息手术，预后很差。手术中加用放射性粒子植入，在淋巴通道、残存肿瘤组织和肿瘤接壤部位上植入粒子，有望获得彻底的治愈效果。(3)减轻手术创伤、缩短手术时间，减少术后并发症：术中穿刺技术植入放射性粒子对正常组织的创伤极小，无需充分显露手术视野和避免盲目的大范围脂肪清扫操作，能较大程度地减轻手术创伤和对正常组织的干扰，患者术后的康复顺利。在肿瘤的姑息切除中，用穿刺技术植入放射性粒子，操作简单、无需顾虑肿瘤的残留大小，极大减少正常组织的误伤程度、术后并发症发生率相应减少、减轻了患者的术后护理难度和工作量。(4)无法手术切除及应用化疗、外放疗效果不佳的肿瘤，应用微创方法植入放射性粒子达到手术切除的目的。(5)保留机体功能及形态的效应。(6)与化学疗法的互补效应。6：为什么使用放射性125I粒子？放射性125I粒子它有4个特点：第一是它的放射能量低，对周围健康组织没有损害。第二是照射距离短，只有1.7厘米，对医生和家属没有损害。第三，它可以持续24小时每分每秒不停顿地杀灭肿瘤细胞。第四是粒子作用时间长，可以长达180天。7：“粒子刀”与传统的外放疗相比其优势是什么？(1) 外放疗设备虽然进展很快，对受呼吸而上下移动的胸腔内恶性肿瘤的治疗，仍存在着放射剂量不均匀的缺陷，而且其放射源强度太大，引起患者机体的并发症较明显；而“粒子刀”的粒子直接种植在瘤体中，不受活动影响，而且极少损伤正常组织。(2) 外放疗不能避免“分次短时”的不足之处。外放疗分次短时照射只能对肿瘤繁殖周期中一部分时相的细胞起治疗作用。照射结束后，其他时相的肿瘤细胞仍能很快恢复繁殖能力。肿瘤细胞受任何刺激，都能激发静止期细胞转为活跃期细胞，而且细胞倍增时间明显缩短，因此在两次照射之间隙内仍能迅速增长，直接影响外放疗的治疗效果。而“粒子刀”的粒子在瘤体中有效持续照射肿瘤细胞长达180天，能够全部杀灭肿瘤细胞。9：粒子植入需要进行几次？一个肿瘤原则上仅需一次性植入，不再次或反复植入，所以又称永久性放射性植入术。临床有10%肿瘤患者因肿瘤部位受肋骨遮挡，植入不满意。待2-6个月复查时，认为有必要可少量补种粒子。10：植入的粒子发挥作用的时间有多久？放射性粒子植入到肿瘤内后，开始不间断地释放γ射线，连续杀伤肿瘤细胞，有效杀伤肿瘤时间为180天。11：效果最明显是什么时候？效果最明显的是放射性粒子植入后的第一、第二个月。70%以上肿瘤可以缩小一半以上，30%左右完全消失。术后6个月是评价粒子植入的最佳时期。12：植入的粒子失效后怎么办？放射性125I粒子的外壳由钛合金制造，与人体有高度的相容性，可以永久存在于身体中，不引起排异反应。

高强度聚焦超声（HIFU）前言太阳光经凸透镜聚焦后会在焦点处产生高温，能点燃纸张或木材，能否用它来烧灼人体内的肿瘤组织？不行，因阳光不能穿透人体组织；将超声波聚焦，它同样能在焦点处产生高温，由于超声波可穿过人体组织，所以超声聚焦后可轻易地烧灼体内深处的肿瘤组织，这就是目前在国际上广受关注的肿瘤无创治疗新技术——高强度聚焦超声（又称聚焦超声刀）。聚焦超声刀可将超声波聚焦在体内的肿瘤上，并在B超的监视下和计算机的全程控制下完全沿着肿瘤的边缘逐点、逐层杀灭肿瘤组织（适形治疗），肿瘤上层和肿瘤周边的正常组织由于不在焦点上而不受影响。这种无创伤而又精准高效的特点，在目前其它众多的肿瘤治疗方法中是绝无仅有的。国外专家已称之为“肿瘤外科的未来”。一些外科医师看来很棘手的深部肿瘤，如胰腺癌、后腹膜肿瘤和一些手术无法切除的肿瘤，如胃癌、肝癌、肾癌等经聚焦超声刀治疗后，局部肿瘤组织发生凝固性坏死或变性，肿瘤细胞失去了原先的活性，病人生存期延长，生活质量明显提高；对某些稍早期的肿瘤病例，聚焦超声刀同样可达到根治目的；对大多数子宫肌瘤病人，聚焦超声刀可在体外热凝固肿瘤，从而使肌瘤停止生长、变性、坏死，病人的症状如出血多、疼痛等大多可得到明显改善，病人因此能避免手术切除。聚焦超声刀治疗子宫肌瘤已被全世界最严格的医疗准入体系——FDA所认可。目前聚焦超声刀最常用于胰腺癌、肝癌、子宫肌瘤、后腹膜淋巴结肿瘤转移、卵巢癌等。当然由于超声波本身会在传播过短中受到许多因素的干扰，所以头面部肿瘤、胸部肿瘤以及一些受骨骼阻挡部位的肿瘤目前还无法用聚焦超声刀治疗。总之，聚焦超声刀是一项适应证不是很广，但有效性和安全性均极佳的肿瘤新型治疗方法。至今聚焦超声刀已为数万例无法手术的中晚期肿瘤病人、高龄无法耐受手术的病人、手术后肿瘤复发转移的病人，以及不愿切除某些特定器官（如子宫、肢体或乳腺）的年轻患者带来了福音。而聚焦超声刀技术本身也在不断发展，其独特的优势已被越来越多率先摒弃了行业偏见的临床专家所认可。 一、 高强度聚焦超声·原理篇1. 什么是高强度聚焦超声高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound，简称HIFU)又称聚焦超声刀，被国内外专家称为“21世纪肿瘤无创治疗新技术”。聚焦超声刀以超声波为能量源，利用其穿透性和可聚焦性，将体外超声波聚焦于体内病灶，在焦点处达到很大的能量密度，产生瞬间的高温（70℃），直接杀灭肿瘤组织。而周围正常组织由于不在焦点上而安然无恙。聚焦超声刀在B超的监控下，沿肿瘤形状逐层扫描，最后使整个肿瘤组织凝固性坏死。2. 聚焦超声刀的发展前景聚焦超声刀是是当今肿瘤治疗领域的热点，每年召开世界性专业学术会议。美国哈佛大学、麻省理工学院、斯坦福大学及英国牛津大学等国际顶尖高等学府均设该技术的研究所。由于特定的原因，我国在聚焦超声刀的临床应用方面暂居世界领先水平。至今聚焦超声刀在中国已成功治疗了数万例肿瘤病例，总体疗效令人振奋。聚焦超声刀作为手术刀的扩展和延伸，已被率先抛弃了行业偏见的学者所认可，肿瘤治疗将步入微创、高效的新时代。3. 肿瘤细胞的致死温度是多少度？42℃～ 43℃ 10小时 50℃ 1—2秒 65℃～70℃ 0.25秒4. 一些肿瘤治疗方法，如化疗或放疗，都只对特定的肿瘤细胞有效，另外一些肿瘤细胞对这些治疗方法不敏感（无效）。是否也有一些肿瘤细胞对高温（70℃）不敏感（无效）？任何肿瘤细胞在70℃时瞬间死亡，而肿瘤组织的病理学变化为“凝固性坏死”。没有肿瘤细胞能耐受70℃的高温。5. 聚焦超声刀会不会促进肿瘤细胞转移扩散？在聚焦超声刀刚问世时，在肿瘤学者中就有这种顾虑，但随后大量的基础和临床研究均证实：聚焦超声刀不但不会促进肿瘤转移扩散，还能在局部封闭肿瘤周边的血管和淋巴管，阻止其扩散。6. 聚焦超声刀治疗是否有严重的毒副作用？聚焦超声刀治疗，接近“无创“。病人无需麻醉，治疗时一般无疼痛，（偶尔有轻微的刺痛感觉），不会有白血球下降等全身症状。大量研究显示，聚焦超声刀治疗能大幅度提升病人的抗肿瘤免疫功能，可能使其他部位的肿瘤生长受阻。同时需要指出的是，聚焦超声刀的局部能量密度很高，应用不当时，如定位不准，会导致消化道穿孔、神经损伤等后果。华东医院聚焦超声刀中心在近2000人次的治疗过程中，未发生一例上述严重并发症。7. 高能聚焦超声刀治疗后肿瘤会不会完全消失？和传统的外科手术切除肿瘤不同，聚焦超声刀治疗应用“肿瘤原位热凝固”的原理，治疗后肿瘤残骸（坏死组织）仍在体内，只是原先的肿瘤已完全坏死，失去增殖、侵袭和转移的能力。血管造影、CT、MRI、超声和PET等检查可证实肿瘤组织己整块坏死。由于聚焦超声刀烧灼、封闭了肿瘤周边的血管，因而减慢了坏死肿瘤组织的吸收速度。一般坏死组织在治疗后3月开始缩小，少数可完全消失，但大多数肿瘤坏死组织可能不会完全消失，仅仅表现为不再生长或明显缩小。灭活的肿瘤组织在体内已无任何毒性，却又可起到“肿瘤疫苗”的作用，不断刺激免疫系统，有利于提高机体的抗肿瘤免疫功能。8. 有人说聚焦超声刀只能作用于很小的一个焦点，且只可治疗浅表的肿瘤这种说法是缘于对聚焦超声刀完全不了解。聚焦超声刀的焦点的确很小，但这个点只是最基本的单位，在B超的监控下它会沿肿瘤不断移动（扫描），最后覆盖整个肿瘤，这就是“适形治疗”。目前只有外科手术和聚焦超声刀能做到真正的“适形治疗”。聚焦超声刀的特点就是能治疗深部肿瘤，治疗太浅表的肿瘤反而易烫伤皮肤。9. 高能聚焦超声刀和激光刀是否一回事？不是，激光也可聚焦，但无穿透特性，只用于治疗浅表肿瘤（如皮肤肿瘤）。10. 高能聚焦超声刀和x刀或γ刀有何不同？X刀和γ刀是放疗。11. 聚焦超声刀和传统热疗传统热疗即温热治疗，原理是将肿瘤组织加温至42.5℃，累积近十小时，肿瘤细胞会发生一系列的生物学效应（如细胞内酸中毒、蛋白质变性、凋亡等）而大量死亡。由于均匀加热和无损测温始终是难以解决的难题，且有一部分肿瘤细胞有明显的热抗拒性，因而温热治疗在临床上的推广受到极大限制.聚焦超声刀在广义上也属热疗范畴，但其从技术层面、机理、可操作性和有效性等方面已完全超越了传统热疗。聚焦超声刀能完全沿着肿瘤边界逐点烧灼肿瘤，使肿瘤组织凝固性坏死——肿瘤的治疗变得简便、安全和直观。12. 聚焦超声刀和外科切除外科手术切除肿瘤仍是目前肿瘤治疗的主要手段。手术切除对早期肿瘤能达到根治目的，但对中晚期肿瘤病例，既使扩大了切除范围也无法根治肿瘤；而此时手术带来的严重创伤和并发症，以及手术对抗肿瘤免疫功能的损害大大削弱了机体的抗肿瘤能力，从而刺激了残余肿瘤的生长。聚焦超声刀是手术刀的延伸和扩展，在许多肿瘤病例中，聚焦超声刀通过高温凝固作用能达到与外科手术切除同样的局部疗效，但其对机体的损伤可忽略不计；对中晚期肿瘤病人，聚焦超声刀治疗可剌激机体的抗肿瘤免疫功能，使其它部位肿瘤的生长受到抑制，肿瘤复发率明显下降。少数肿瘤，如胃癌，聚焦超声刀治疗不能象外科手术那样达到区域淋巴组织清扫，因而在理论上达不到外科手术的局部治疗标准。对这类病人，除非确属晚期或全身情况无法耐受根治术，聚焦超声刀不作为首选治疗手段。13. 高能聚焦超声刀最主要的局限性是什么？由于超声波不能穿过骨组织和含气组织，故无法治疗肺癌、颅脑肿瘤，一些肝右叶肿瘤由于受肋骨阻挡也不能彻底治疗。所以，和放疗相比，聚焦超声刀治疗的病种较少，但在其可治疗的适应证范围内，则显示了无法比拟的优越性。二、 高能聚焦超声刀·应用篇1. 适应证B超能探及的，有足够声束入射通道的腹盆腔实体肿瘤，并要求肿瘤深度不少于1厘米。疾病能否治疗原因/备注甲状腺肿瘤不能太浅表，可能烫伤皮肤。肺癌不能含气组织，超声波无法通过。结肠癌多数不能体积大，肠外侵犯者可予治疗皮肤肿瘤不能头颅 /头面部肿瘤不能超声波无法通过颅骨骨转移病灶不能胰腺癌能严重黄疸者，应先行减黄术。左肝癌能超声显像清楚，入射通道无阻挡。右肝癌不一定较高位置的肿瘤可能被肋骨阻挡前列腺癌能须留置导尿子宫肌瘤能直径<6cm,数目<3个卵巢癌能尤其适合术后复发者，后腹膜转移性肿瘤能超声显像清楚胃癌能/不能超声可定位者可尝试治疗直肠癌（复发）能乳腺癌能适用于拒绝手术的病人膀胱癌（复发）能超声可定位者可尝试治疗骨肉瘤，软组织肿瘤能肾癌或肾上腺肿瘤不一定可能被肋骨阻挡前列腺增生能须留置导尿2周 总之，聚焦超声刀治疗前应先经B超检查，最好由本中心的专业医师检查（本中心提供免费的治疗前、后B超检查），以明确肿瘤的位置、大小、形态和毗邻关系，确定能否治疗及治疗方案。确定治疗方案读片B超检查明确诊断带病史资料来超声刀中心2. 聚焦超声刀最常用于那些病种治疗？在本中心的治疗病例中，最常见的为胰腺癌、肝癌、消化道肿瘤的后腹膜转移，子宫肌瘤（腺肌症），以及复发性的肿瘤。。3. 除了直接杀灭肿瘤细胞外，聚焦超声刀还可能有哪些作用？1) 封闭肿瘤周围的血管和淋巴管，阻止肿瘤扩散和转移；2) 封闭肿瘤周围的神经，起到止痛作用：3) 缓解占位导致的管道梗阻（如肠道、淋巴管或输尿管等）；4) 提高机体抗肿瘤免疫功能；5) 提高生活质量。4. 如何选择病例，是否会和其他治疗冲突？1) 对于无法手术切除的肿瘤以及全身情况差、高龄或无法耐受手术的病人，此时可选择的有效局部治疗手段已寥寥无几，聚焦超声刀具有无损、高效、安全、可重复治疗等特点，应为首选。2) 对于特别惧怕手术或拒绝切除特定器官（如子宫、肢体、乳腺）的病人，聚焦超声刀是明智的选择。3) 对于欲接受外科手术的肿瘤病人，术前聚焦超声刀治疗可使肿瘤凝固，减少肿瘤在术前、术中、术后的转移扩散，同时也可能减少术中出血，因而能配合手术治疗，提高总体疗效。4) 放、化疗中的病人，聚焦超声刀治疗能和放、化疗产生协同效应和增敏效应，从而提高前者疗效5—8倍。总之，肿瘤治疗已突破了单一学科的范畴，目前国际公认的肿瘤治疗模式是综合治疗，聚焦超声刀能和手术、放疗、化疗乃至中医、免疫治疗完美的结合，提高总体疗效。5. 聚焦超声刀能否根治肿瘤？在目前的医疗水平下，只有早期的肿瘤有根治的可能，外科手术所根治的也大多是早期的肿瘤，目前“早期发现、早期治疗”是肿瘤防治的基本方针。对于早期肿瘤，聚焦超声刀完全可根治，如左叶肝癌、一些乳腺癌等，已有许多成功的病例。只是由于和一些传统的治疗方法相比，聚焦超声刀还是一项近十年才发展起来的新技术，从医学伦理的观点出发，我们一般不主动鼓励或诱导病人放弃手术治疗，而去单独接受聚焦超声刀治疗。6. 聚焦超声刀治疗肿瘤的有效率是多少？有失败的可能吗？任何方法治疗肿瘤，其结果都可分为有效和失败，一些常用治疗方法的有效率往往远低于人们所期望的，有些治疗方法由于创伤大，又损害了机体的免疫功能，反而促进肿瘤的生长和转移。聚焦超声刀虽在理论上可使靶区的肿瘤组织完全凝固性坏死，但在实际运用中，一些因素干扰了其作用，如肿瘤显示不清，致使每次定位花费了过多时间，不利于肿瘤内热累积；又如肿瘤毗邻肠管，或肿瘤上方肠道积气，使部分超声波反射等。当然随着经验的积累，有些干扰因素可能被消除，但治疗仍不可能达到100%成功。在我们所治疗的病人中，的确有一小部分疗效不佳，表现为肿瘤继续生长，常需进一步追加治疗，极少一部分病人，（往往为已广泛转移扩散的肿瘤），即使追加治疗，也不能达到满意的效果，这样的病人占所收治病人的5%左右。聚焦超声刀是接近无创的肿瘤治疗技术，其最差的结果是“无效”，并不会产生明显的毒副反应，更不会促进病情发展。7. 聚焦超声刀治疗的深度范围是多少？最深处离表皮13cm，最浅处离表皮1cm，因此头颈或锁骨区转移的淋巴结不适合聚焦超声刀治疗，而由于腹壁组织较厚，一部分的腹膜转移节结则在治疗范围内。8. 聚焦超声刀治疗次数，费用一次可治疗多个小肿瘤，但体积较大的肿瘤则需分次治疗（φ5cm肿瘤 ：3～5次）。2000.00元/次,列入上海市医保，每次治疗时间（包括定位时间）大约为40～60分钟，各次治疗的间隔时间为1～4天，一般不超过1周。

一、肿瘤热疗肿瘤热疗(Hyperthermia)即通过加热来治疗肿瘤。传统的肿瘤热疗又称温热疗法，是通过加热人体的全身或局部，使肿瘤组织的温度上升至有效治疗的温度（42℃左右），并维持一定时间，达到使肿瘤细胞灭活、而周围正常组织完好无损的治疗目的。肿瘤热疗可追溯到很久以前，西医鼻祖希波克拉底曾用热来治疗肿瘤，并留下其著名的格言：肿瘤药物不能治的可用手术治，手术不能治的可用热疗治，热疗不能治的那就确实没治了。1866年德国医生Busch报道一例经组织学证实的小儿面部肿瘤，经过了丹毒所致的高热后肿瘤完全消失。随后又有许多关于高热使肿瘤消失的报道。Robdendury总结了166例肿瘤自行消退的病例，其中有72例接受过热疗或有过高热。这类报道使人们开始认识到热可能作为一种治疗肿瘤的手段，于是大量学者尝试用各种手段诱发高热或加热人体来治疗肿瘤，并深入研究肿瘤组织加热后的生物学效应。虽然当时采用的物理加热装置很简陋，监测方法较粗糙，技术手段也较局限，但几乎都得出一个结论：肿瘤组织较正常组织更不耐热，即肿瘤怕热。由此催生了现代肿瘤热疗学。1. 肿瘤热疗机理：大多数肿瘤组织和肿瘤细胞不能耐受41.5℃至43℃的高温，而正常组织耐受的极限温度是45℃，故42℃温度左右是肿瘤热疗的关键温度。1) 高温的选择性治癌效应：肿瘤组织血管网发育不良，结构紊乱，且缺乏神经支配，由此肿瘤内有较多的血窦而缺乏完整的动静脉系统，而肿瘤内血流仅为正常组织的10％左右。受热后，在瘤内易形成热积累，温度往往高于正常组织3℃～7℃，该温度差可使肿瘤处于有效杀伤温度，而周围组织无损。2) 热对乏氧细胞的作用：实体肿瘤组织中含有20％～50％的乏氧细胞，这是大部分肿瘤放、化疗失败的主要原因。大量研究表明，乏氧细胞对高热敏感，高热还可降低肿瘤微环境中的pH值，从而进一步增加热对肿瘤的杀伤作用。由此推断并经实验证实，热疗对放 化疗有增敏作用。3) 加温可引起细胞核仁和膜结构的变化，生物大分子DNA、RNA和蛋白质去稳定，阻止癌细胞进入分裂期。另外高温能诱导肿瘤细胞凋亡，并可通过肿瘤抗原的释放提升机体的抗肿瘤免疫功能。2. 加热方法：按加热的区域分为全身加热和局部加热1) 全身加热：通过升高全身体温，杀灭血流中或已转移扩散的癌细胞①体外循环全身热灌注法（TEMETtm1000,已通过FDA认证）：全麻下，双侧股静脉穿刺，将血液引出体外，加热后回注入体内，使全身体温升高。升温过程中以直肠温度来反映人体中心温度。②红外加热：将病人置于加温舱内，以波长为700～1400纳米的红外线均匀加热皮下毛细血管，经血循环将人体温度控制在40℃～41.8℃2) 局部透热：肿瘤组织因上述的特性而升温较周围正常组织快，热损伤明显。①电磁波加热：微波和射频都有较强的穿透性，已应用于深部肿瘤加热，但二者均有不同的程度的脂肪过热现象。②平面超声波加热：超声波也有较强的穿透性，且是一种完全绿色的治疗手段，但由于其不能穿过含气组织和骨，其临床应用受限制。局部透热是一种安全简便，近似无损的热疗方法，但由于目前缺乏有效的无损测温手段，即无法明确肿瘤的各个部分的真实温度，限制了其疗效；有创测温（插测温针）又因疼痛、感染、出血和可能针道转移等原因而难被广泛接受。3) 体腔灌注热疗：将化疗药物和盐水在体外加热至45℃，用体外循环泵将其导入体腔内，并持续循环，监测出、入水口及体腔内温度，确保体腔内水温在42℃～43℃，维持一段时间。该方法可用于手术中，也可在术后连续冲灌以增强对种植病灶的杀灭作用。4) 组织间热疗：将针状加热装置插入肿瘤内，发射射频或微波，短时间内在其周围产生较高的热场，局部可达100℃，使该范围内肿瘤组织坏死。这种加热方法又称肿瘤消融，其治癌机理有别于传统的热疗，而更接近外科手术的“刀样效应”，故又称射频刀或微波刀。严格意义上组织间加热已不属传统的热疗范畴。3. 临床应用：虽然高温的杀癌效应已被公认，但就目前的热疗手段和装置而言，热疗排在手术，化疗之后，大多作为化、放化疗的增敏辅助手段，而较少单独应用。对局部热疗而言，缺乏直观、无损和精确的测温技术仍是阻碍其临床推广的主要原因。二、肿瘤的高强度聚焦超声治疗由于超声波兼备了穿透性和方向性，早在上世纪40年代就有国外学者设想类似太阳光经凸透镜聚集而产生高温，将超声波穿过人体，聚焦于深部的肿瘤组织，利用高温杀灭肿瘤，这就是高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound,又称HIFU）的概念[1]。随着近年来计算机技术和高清影像学技术的快速发展，这种设想已得实现。上世纪90年代中期，我国重庆、上海和北京分别研制成功HIFU治疗设备，于1997年开始临床治疗，在世界上率先系统地阐述了HIFU治疗肿瘤的有效性和可行性，并迅速积累了大量的成功病例，引起国际同行高度关注。目前我国在HIFU的临床应用方面居世界前列。1. 机理热能杀灭肿瘤，但不同的温度引起不可逆细胞损伤所需的时间是不同的：45℃时需15小时，50％时需180秒，60℃时需3秒，70℃时仅需0.25秒，故提高疗效的最佳方法就是大幅度提高温度。HIFU系统能将超声波聚焦于体内肿瘤，形成直径3mm、长径8mm的椭球形高能量密度区域，在该区域可达3000W/cm2，为诊断用超声的3～5万倍，使肿瘤组织在短时间内达70℃以上，导致瞬间凝固性坏死，而肿瘤周围的正常组织由于远离焦点而完好无损。3*3*8mm的焦域只是一个治疗“象素”，通过点和点的叠加排列，形成线，线和线的叠加形成平面，最后由多个平面排列形成立体状，覆盖整个肿瘤。这种由点的叠加排列扫描覆盖整个肿瘤组织的治疗方式使肿瘤各部分的加热十分均匀，并能完全按肿瘤立体形状勾边治疗，是真正的适形治疗。HIFU治疗具有其他治疗无法比拟的优势，现以上海爱申科技股份有限公司研制的HIFUNIT9000机为例说明：1）完全体外治疗，病人无明显的疼痛，不出血，不需麻醉。2）不产生电离辐射损伤，安全性好，几乎无创，可重复进行3）实时监测，适形治疗：治疗过程中，操作者通过内置B超探头，同步监控治疗进程，并可通过灰度变化评判即时疗效。4）高温封闭了肿瘤周围的小血管和淋巴管，阻断了肿瘤的转移途径。2. 临床应用目前HIFU已广泛应用于腹、盆腔实体肿瘤的治疗，如胰腺癌、肝癌、肾癌、后腹膜肿瘤、子宫肌瘤、卵巢癌、前列腺癌及腹、盆腔内转移性肿瘤，尤其对胰腺癌和后腹膜肿瘤，HIFU治疗由于不受后腹膜复杂的血管等解剖结构的限制，在治疗中尽显优势。另外HIFU用于乳腺癌的保乳治疗和骨肉瘤的保肢治疗，都有成功病例报道[2，3，4]。由于超声波不能穿透含气组织和骨组织，因此HIFU无法治疗肺部和颅内肿瘤；另有一部分右叶肝肿瘤因肋骨阻挡而无法用HIFU治疗；离皮肤1cm以内的肿瘤用HIFU治疗时，难免会损伤皮肤；空腔脏器由于壁薄，内含气体，治疗时有穿孔可能，故肠癌不作为其适应证；有时患者腹部胀气明显，肿瘤组织难以用B超清晰显示，同样超声波束在穿过含气组织时会有明显损耗，这种情况也会影响疗效。作为一种安全的适形肿瘤高温消融治疗，HIFU可单独应用。然而HIFU进入临床应用还不到十年，虽然其安全性和局部效应已得证实，目前还缺乏大样本的长期随访数据，尤其是缺乏和现有常规治疗方法随机对比的研究资料，因而HIFU的临床应用目前还限于下列情况1）无法手术切除的晚期肿瘤。2）因病人高龄、体弱或合并症多而无法耐受手术的肿瘤。3)术后复发、转移，不宜再次手术的肿瘤。 4）病人坚决拒绝手术。3. 展望缺乏有效的无损测温方法，同样也是影响HIFU疗效的主要因素。和放射线不同，超声波在穿过不同组织时有折射、反射 ，遇含气组织会大量衰减，最后达到靶区的剂量难以准确测算。治疗后的超声造影、彩色多普勒、增强CT，MRI，乃至PET-CT可客观反映肿瘤组织的灭活情况，但只有治疗时的实时测温才能真正指导治疗，从而保证疗效。国外已有应用MRI定位和测温的HIFU设备[5]，价格昂贵，其用于子宫肌瘤的治疗已经FDA认证，目前我国尚未引进。上海爱申公司正和复旦、交大、华东师大等高校联合攻关，研制低磁场、能实时测温的MRI-HIFU设备。和现有的用超声引导的HIFU设备相比，MRI引导的HIFU能从根本上确保HIFU治疗的有效性和安全性，这将是21世纪肿瘤局部治疗领域中最有激动人心的一次革命。参考文献1. Kennedy JE, Ter Haar GR, Cranston D ，High intensity focused ultrasound: surgery of the future? Br J Radiol. 2003 Sep;76(909):590-5992. Marberger M， Ablation of renal tumours with extracorporeal high-intensity focused Ultrasound，BJU Int. 2007 May;99(5 Pt B):1273-12763. Murat FJ, Poissonnier L, Pasticier G, Gelet A，High-intensity focused ultrasound (HIFU) for prostate cancer，Cancer Control. 2007 Jul;14(3):244-249.4. Leslie TA, Kennedy JE，High intensity focused ultrasound in the treatment of abdominal and gynaecological diseases，Int J Hyperthermia. 2007 Mar;23(2):173-182 .5. Haar GT, Coussios C，High intensity focused ultrasound: past, present and future，Int J Hyperthermia. 2007 Mar;23(2):85-87，.

我们离彻底征服肿瘤还有多远？1971年美国总统尼克松宣布要发动一次“癌症大战”，目标是在10年内根除癌症。30年过去了，在全球范围内恶性肿瘤的发病率逐年上升，而常规治疗对肿瘤的总体疗效并无大幅提高。据最新统计，我国每年新增恶性肿瘤病人200万人，每年因肿瘤死亡150万人以上；在我国的某些区域，肿瘤已成为第一死因。据WHO预测，在21世纪恶性肿瘤将成为人类的头号杀手……。 近几十年来，随着科学技术的发展，大量高科技的诊断设备应用于肿瘤的诊断，大量的早期肿瘤被发现，同时，比以往多几倍甚至几十倍的社会资源用于肿瘤的治疗。然而，对恶性肿瘤的总体疗效仍不尽人意，究竟结结症何在？一部分思想开放、率先抛弃行业偏见的肿瘤专家开始反思传统的肿瘤治疗理念，提了在肿瘤治疗中应以“整体治疗”取代“单纯的肿瘤治疗”。 何为肿瘤的“整体治疗”？这要从我们现有的肿瘤治疗理念谈起。传统的肿瘤治疗医师认为：恶性肿瘤是人体内已形成的、且在不断增长扩散的毒瘤，肿瘤细胞一旦形成就不可逆转，肿瘤和宿主完全是你死我活的对立关系，要治疗肿瘤，就必须彻底移除肿瘤（手术切除），故标准的手术切除被称为“根治术”，切除范围越大，疗效越好；一切术后复发均归咎于切除范围不够大；当肿瘤侵犯范围大，无法手术切除时，才考虑其它治疗，这些方法被称为“保守治疗”或“姑息治疗”；而疗效评估则几乎以肿瘤体积消长为唯一标准；根治的标志就是无瘤生存。 显而易见，这些传统的肿瘤治疗理念不都是正确的，不正确的治疗理念在临床上的应用一定会影响最终疗效。 试想象有两位基本情况完全相同的肿瘤患者：在原发病灶周围已存在微小转移灶。病人甲一心只想根治，坚决要求手术，结果肿瘤切下来了，但三月后肿瘤全身扩散转移，很快危及生命；而病人乙的医师认为手术难度较大，术后肿瘤残留的可能性很大，故对病人实施了创伤较小的局部消融治疗，结果肿瘤还留在体内，虽在不断增长，但速度很慢，若干年后，病人乙仍存活，且生活质量不差。这种让我们困惑不解的病例在临床上决非少见，为何根治术不根治？姑息治疗倒能让肿瘤病人长期存活？整体抗癌理念 整体抗癌理念认为，宿主（机体）和肿瘤的比势是决定肿瘤病人预后的关键，在肿瘤的局部治疗中，减少创伤，保持机体的抗病能力与清除灭活肿瘤细胞同等重要，尤其在已有播散可能（肿瘤的生物学边界不易确定）的肿瘤病例中。手术范围越大，切除的肿瘤越多，但不一定疗效越好 手术目前仍是实体肿瘤的首选和主要治疗手段，其曾被当作唯一“可能根治肿瘤的手段”。然而外科手术也并非适用于所有肿瘤病人。一般而言，对于较早期的局限性肿瘤，手术切除可达满意疗效，有的甚至可达根治目的；而对于中晚期或已有扩散、转移的肿瘤病例，手术不但不能根治肿瘤，手术的创伤反而会刺激残留的肿瘤细胞加速生长转移。现代科学证实肿瘤不是单纯的局部病变，其是机体在长期的致癌因素作用下产生的全身性疾病，也是一种基因病：既使在早期肿瘤病人中，血液中也可能存在散在的肿瘤细胞，只不过这些细胞尚未成瘤，也未在它处落户。这时，再彻底的外科手术也不能消除体内全部的肿瘤细胞，充其量是减瘤手术，术后残留下来的肿瘤细胞最终被机体的免疫系统识别、杀灭。但不幸的是，几乎目前所有的肿瘤常规治疗（如手术，化、放疗）都以损害机体正常的组织功能或器官的完整性为代价，在消灭了部分肿瘤细胞的同时，也无一例外地也损害了机体的抗肿瘤免疫功能。因此从整体治疗观点上看，肿瘤治疗的最终疗效不能单纯看杀灭了多少肿瘤细胞，而应是杀灭肿瘤和保存宿主抗瘤功能的综合结果，单纯以扩大手术范围来强调彻底根治不一定能得到较好的综合结果。肿瘤外科在近100多年的发展中经历了从标准根治术到扩大根治术，目前的发展趋势是由微创手术向保全器官及其功能的局部治疗的过渡。目前尚无一种治疗能单独作为肿瘤的根治手段 由于目前的肿瘤总体治疗疗效不尽人意，各种治疗手段又存在各自的局限性，所以综合治疗己成为当今公认的肿瘤合理治疗模式。随着近年来工程技术尤其是计算机科学和材料科学的迅猛发展，各种高科技的肿瘤治疗手段应运而生，如多弹头射频消融、微波消融、氩氦冷冻治疗、光动力细胞毒治疗、抑癌基因治疗、放射性粒子瘤内植入和高能聚焦超声刀（HIFU），上述的治疗手段都有以下特征： 科技含量高，不单纯依赖临床医师的手技，而在肿瘤综合治疗、肿瘤治疗最新进展的理解和把握方面对治疗医师要求更高。这些技术发展历史较短，有的仅为几年，多数肿瘤医师对此不甚了解，有些采取观望态度。 这些治疗手段虽尚未归入主流的肿瘤治疗，但和传统的治疗手段相比，至少在某一方面或几方面有不可替代的优势。 因此大量的新型的肿瘤治疗手段和己有的常规治疗方法一同，组成了肿瘤综合治疗的大家庭，各类手段可优势互补，形成肿瘤整体治疗优势。肿瘤治疗应强调个体化治疗 由于肿瘤病情的发展千变万化，病人的各体化差异也很大，临床治疗中对同一类疾病要有具体问题具体分析的态度，既使对同一个病人，在疾病的不同阶段，也不能“以不变应万变”，用一成不变的固有模式应对。如对一个早期的肿瘤，毫无疑问手术是首选，其它治疗是辅助，然而对一个术后肿瘤复发或多发转移的病人，手术已无用武之地。因而，对现有的各类肿瘤治疗手段，不能笼统地人为分为“首选治疗”和“辅助治疗”，临床医师应看到各类技术的本质，包括其优势和局限，合理应用，避免单兵种作战，以期达到最佳疗效。根治和控制 肿瘤治疗的最高境界当然是根治，以往对根治的理解是“无瘤生存”，很显然手术切除是必经之路。但众所周知，手术刀是一把双刃剑，临床所见通过手术而根治的必竞是少数。更多的病人无法手术或术后复发、转移，这类病人在传统意义上已失去了根治机会，以后的所有治疗都被称为姑息治疗。然而，如通过各种微创的新型治疗手段能明显阻止肿瘤的发展，或减缓肿瘤的发展速度，使肿瘤和机体和平共处相当长时间，这虽不能算肿瘤“根治”，但的确是对肿瘤实施了控制。对肿瘤的“长期控制”和“根治”有何差别？这是对肿瘤治疗策略的最新理解：一次解决肿瘤不现实，将肿瘤变为类似高血压或糖尿病一样的慢性病，严密监控，有效控制才是更有现实意义和实用价值的治疗方案。我国特有的中医药治疗在此方面已积累了大量的成功病例，而几近无创，又能适形消融，且可重复应用的高强度聚焦超声(HIFU)，作为最新的肿瘤局部治疗技术，也为大量的中晚期肿瘤病人带来了新希望。

免疫治疗是一种新型的治疗方式，它通过调节人体免疫系统来抵御和攻击癌细胞。近年来，随着技术的不断发展和研究的不断深入，免疫治疗已经成为癌症治疗的重要手段之一，被广泛应用于临床实践中。陈先生，47岁，体检时在当地医院发现肿瘤标志物CEA升高，做了肠镜明确是腺癌，而且拍了CT发现肝脏有转移。他当即就非常紧张，跑到上海来看病。陈先生在来门诊之前，已经在网上查了很多资料，自己看得似懂非懂，他知道得先化疗，但好像最近有个免疫治疗的神药？是不是用了这个药，自己的病就能好？像陈先生这样的患者，我们在门诊遇到许多，但是在门诊有限的时间无法给出十分具体的解释。所以，到底什么是免疫治疗？癌症是一种严重的疾病，其病因复杂，治疗也十分困难。免疫治疗的原理是通过调节人体免疫系统来攻击癌细胞，与传统治疗方式放化疗不同，它能够减少对健康细胞的损伤，同时避免癌细胞耐药。免疫系统是人体自身的一种重要防御系统，它能够识别并攻击入侵的病原体和异常细胞。但是，在癌症的发展过程中，肿瘤细胞会产生一些抑制免疫反应的因子，从而阻碍免疫系统的作用。免疫治疗的目的就是通过增强或者激活免疫系统，使其能够攻击癌细胞。目前，免疫治疗主要包括细胞免疫治疗和分子免疫治疗两种方式。1.细胞免疫治疗细胞免疫治疗是通过激活和增强患者自身的免疫系统来攻击癌细胞。其中最常见的治疗方式是采用T细胞和NK细胞。T细胞能够直接攻击肿瘤细胞，而NK细胞则可以杀死未能被T细胞识别的肿瘤细胞，这些免疫细胞可以通过不同的方式进行治疗。例如CAR-T（ChimericAntigenReceptorT-cell）疗法已经被证明对多种癌症有效，包括淋巴瘤、白血病等。2.分子免疫治疗分子免疫治疗是利用免疫分子来激活免疫系统，使其能够攻击癌细胞。其中最常见的分子免疫治疗方式包括抗体疗法和细胞因子疗法。其中目前最常见的PD-1、PD-L1免疫检查点抑制剂就属于此类。陈先生问到，那我查到的好像就是PD-1、PD-L1药物，这到底是什么药？PD-1和PD-L1分别是一种蛋白质的名称，它们分别存在于人体的T细胞和癌细胞表面，是控制T细胞免疫应答的关键分子。PD-1和PD-L1药物的作用是抑制这两种蛋白质的相互作用，从而防止癌细胞利用PD-L1欺骗免疫系统，使癌细胞免遭免疫系统攻击。通过抑制PD-1和PD-L1的相互作用，这些药物能够增强T细胞对癌细胞的攻击能力，从而起到治疗癌症的效果。PD-1和PD-L1药物在临床上已经被广泛应用于多种癌症的治疗中，包括非小细胞肺癌、黑色素瘤、肝癌、膀胱癌、头颈癌等。这些药物的应用通常是在其他治疗方法无效或者不适用的情况下，或者是作为一线治疗的选择之一。那和传统治疗比，这种药物有什么优点？1.靶向性强：PD-1和PD-L1药物针对的是癌细胞和免疫系统之间的相互作用关系，因此具有较强的靶向性。相较于传统化疗、放疗等治疗方法，PD-1和PD-L1药物对正常细胞的影响更小，副作用更少。2.治疗效果显著：临床试验数据显示，PD-1和PD-L1药物能够有效地抑制癌细胞生长和扩散，同时增强患者自身免疫系统的攻击能力，使一些癌症患者的生存期得到明显延长。3.可持续性强：PD-1和PD-L1药物通常是通过静脉注射的方式给予患者，治疗过程相对简单，患者的身体负担较小。同时，这些药物的治疗效果也较为持久，能够使患者的生存期得到长期延长。4.可个性化治疗：PD-1和PD-L1药物具有较强的个性化治疗优势，医生可以根据患者的个体情况、肿瘤类型和治疗反应等因素制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。5.结合其他治疗方法：PD-1和PD-L1药物通常与其他治疗方法（如化疗、放疗、手术等）结合使用，能够进一步提高治疗效果，同时减少其他治疗方法对正常细胞的影响。举例来说，对于晚期黑色素瘤，PD-1抑制剂nivolumab的一项随机对照临床试验表明，使用nivolumab治疗的患者在生存期中位数方面比使用化疗药物dacarbazine的患者有显著的优势(11.5个月对比6.9个月)。对于晚期非小细胞肺癌，pembrolizumab的一项随机对照临床试验表明，使用pembrolizumab治疗的PD-L1阳性患者在总生存期中位数方面比使用化疗药物的患者有显著的优势(30.0个月对比13.6个月)。值得一提的是美国前总统吉米·卡特在2015年被诊断出患有皮肤黑素瘤，并且转移到了肝脏和脑部，他接受了免疫治疗，包括使用Pembrolizumab。治疗后，他的肿瘤缩小了，并且他在2016年宣布肿瘤治愈，至今98岁的卡特成为了美国最长寿的总统。这些临床试验的数据表明，免疫治疗对于一些晚期癌症患者具有显著的疗效，并且相较于传统化疗等治疗方式，免疫治疗能够提供更长的生存期、更好的生存质量和更小的副作用风险。

放射性粒子用于组织间植入治疗恶性肿瘤已经有近百年历史。早期使用的多是高能核素，如钴-60、镭-226等，这些核素释放高能γ射线，防护很难处理到位，可能对患者和医务人员造成严重损伤，同时由于缺乏相应治疗计划系统和定位引导设备，治疗精度差，临床应用进展缓慢。近年来，随着低能量、安全、易防护的核素，如碘-125等研制成功，计算机三维治疗计划系统的出现，以及超声、CT等影像学技术的进步，放射性粒子组织间植入治疗肿瘤的技术得以快速发展。放射性碘粒子又称“体内伽马刀”，放射性碘粒子近距离治疗肿瘤是根据患者肿瘤的立体形态，用一套特殊的器械，象“布雷”一样，把放射性粒子直接放置到肿瘤内部。其发出的伽玛射线持续对肿瘤细胞起作用，不断杀伤肿瘤细胞，从而达到象手术刀切除一样的效果，所以又称之为“粒子刀”。而周围正常组织不损伤或有微小损伤，粒子源经过衰变后，可永久地留在病人体内。放射性粒子植入治疗肿瘤具有治疗靶点局部剂量高，周围正常组织受量低，副作用小，可以持续照射肿瘤，产生累积效果，安全，可靠，易于防护等优点。该治疗是近年来欧美和国内迅速发展起来的微创治疗肿瘤新技术。放射性碘粒子是由长4.5mm,直径0.8mm钛管制成，每颗粒子含有放射剂量为0.4-1.0mCi，半衰期为60.1天，钛外壳隔绝了碘元素与人体内环境的直接接触，避免了放射源的丢失以及对环境的核污染，能够精确控制放射源的治疗剂量。放射性碘粒子植入治疗肿瘤具有如下优势：1. 靶点局部剂量高，周围正常组织的受量低，传统的放射治疗是对癌组织进行高强度的X射线照射，但同时其周围的正常组织也不可避免的受到不同程度的损伤，而放射性粒子的植入治疗方式，是根据肿瘤的大小形态而决定粒子的分布，I125粒子治疗照射的距离短(组织穿透能力1．7—2．0厘米)，而且由于放射性粒子强度衰减与距离平方成反比，因此，内放射治疗的射线基本局限在肿瘤内，故其对周围组织的损伤较小，最大可能的减少了副反应的产生；2. 该治疗为持续性治疗，持续性治疗可以使肿瘤细胞的增殖进一步减少，传统的外放射治疗为短时照射，只能对肿瘤繁殖周期中一部分时相的细胞起治疗作用，照射结束后，其它时相的肿瘤细胞仍能很快恢复繁殖能力，持续性照射就避免的这样的问题；3. 传统的外放疗对受呼吸而上下移动的胸腔内恶性肿瘤的治疗，仍存在着放射剂量不均匀的缺陷，而且其放射源强度太大，引起患者机体的并发症较明显；而“粒子刀”的粒子直接种植在瘤体中，不受活动影响，而且极少损伤正常组织。4. 采用B超引导或CT引导下的三维治疗计划系统和图像融合系统，保证粒子种植治疗剂量分布更均匀，更加合理的指导治疗的有效性和安全性；5. 采用体外射频透热系统，作为粒子辅助治疗手段，可以加强粒子治疗的效果，减轻不良反应。6. 与手术配合的互补效应：在肿瘤的姑息切除中，用穿刺技术植入放射性粒子，操作简单、无需顾虑肿瘤的残留大小，极大减少正常组织的误伤程度、术后并发症发生率相应减少、减轻了患者的术后护理难度和工作量。7. 保留机体功能及形态的效应。 适应证:放射性性粒子可治疗多种肿瘤，包括未经治疗的原发肿瘤；需要保留功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤；不愿进行手术的病例；肿瘤局部扩散或区域性扩散，不宜手术者；转移性肿瘤病灶（淋巴结等）或术后孤立性肿瘤转移灶而失去手术价值者；作为外放疗的局部补量手段；其他治疗手段效果不佳或失败的病例。其具体可以治疗的肿瘤类型包括以下几个方面：1）浅表肿瘤:胸、腹壁、会阴部肿瘤，颜面部肿瘤，乳腺癌，四肢软组织肿瘤；2）淋巴转移：锁骨区、腋窝、颈部、腹股沟区转移性肿瘤；3）肝癌（包括转移性肝癌），肾癌，腹膜后肿瘤，无法手术的宫颈癌、直肠癌；4）外周型肺癌；5）其它腹腔、盆腔内能安全穿刺的实体肿瘤；

接受过放化疗的患者都知道，除了恶心、呕吐、脱发，白细胞下降也是一个很常见的令人感到困扰的问题。 单纯的白细胞下降，患者不会感觉不舒服，但白细胞下降可以诱发感染甚至发生生命危险，特别是放化疗后身体乏力或者进食减少的患者，发生白细胞严重下降或者严重感染的可能性非常大。 1. 为什么白细胞会下降？为什么化疗会使白细胞下降，这里我们要先引入一个概念：骨髓抑制。 我们知道化疗主要对身体里所有快速分裂的细胞进行抑制。因此在抑制癌细胞的同时，不免会伤及正常但快速生长细胞，比如说皮肤、毛发、消化道粘膜等具有高增殖特性的细胞也会被抑制。而快速分裂的骨髓造血干细胞也一样会被抑制。一旦骨髓造血干细胞受损，其造血功能就会受到抑制，我们称其为骨髓抑制。 骨髓抑制通常发生在化疗后，最先表现为白细胞（主要成分为中性粒细胞）下降，血小板下降出现较晚也较轻。 2. 什么时候需要“升白”？从化疗方案的角度来说，使用高强度方案的患者，化疗后出现的白细胞减少，预计骨髓抑制持续的时间长（7天或10天以上）、程度重（粒细胞缺乏，中性粒细胞低于0.5×109/L），在此期间因“夜长梦多”，患者感染风险增加，则需要及时给予升白针，缩短粒细胞缺乏持续的时间，减轻骨髓抑制的程度，降低感染风险。 一些年老体弱的患者，合并慢性心、肺、肝、肾疾病及糖尿病的患者，机体代偿能力差，一旦感染很可能危及生命，在这种情况下，化疗后白细胞减少要及早给予升白针，使患者尽快度过化疗后白细胞减少这段时间，减少发生感染的风险。 对于既往多次化疗或放疗的患者，或是疾病浸润骨髓的患者，其骨髓的代偿能力差，也需要在化疗后考虑升白针的预防性应用。对于术后或有开放性伤口的患者，以及那些存在心、肺、肝、肾等基础疾病的患者，或是易于感染，亦或是感染后出现并发症的风险大，这些患者也需要考虑升白针的预防性应用。 3. 怎么用升白针？⑴预防性升白：某些化疗方案导致白细胞或中性粒细胞降低的风险比较高，或者上次化疗时患者发生严重的白细胞或中性粒细胞下降，为了预防化疗后骨髓抑制的发生，在化疗结束后24-48小时，使用长效升白药物，预防白细胞降低的发生。 化疗结束后48小时使用；每个化疗周期结束后，皮下注射一次，体重低于45kg的患者用药剂量需咨询医生；不建议在化疗周期小于14天的方案中运用。 注意：不可在间隔14天内及细胞毒药物化疗后24小时使用；使用过程每周检测血常规2次，如未达到疗效需询问医生是否需再次使用；如发生严重不良反应及时就医。长效生白药物使用后白细胞可能会维持在较高水平，这是药物的反应，不是感染的表现。 ⑵治疗性升白：在发现中性粒细胞降低后使用。即当中性粒细胞低于1.0*109/L时通过治疗，使中性粒细胞恢复正常值。 化疗结束24小时后如出现中性粒细胞低于1.0*109/L，开始使用；剂量遵医嘱，皮下注射；当中性粒细胞数回升至5.0*109/L（白细胞回升至10.0*109/L）以上时，停止给药。 注意：应用过程中，定期进行血常规检查，如发现中性粒细胞（白细胞）过度增加，应停药处置；在使用化疗药物的前24小时，以及化疗后24小时内避免本品的使用；给药后可能会引起发热，骨痛、腰痛，此时可给予解热镇痛药处理，如发生严重不良反应，请及时就医。 4. 有哪些“升白”的药物？⑴集落刺激因子：重组人粒细胞刺激因子注射液，短效升白药物；聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液，长效升白药物。 ⑵传统升白药物：利可君（力血生）、鲨肝醇、地榆升白片、维生素B4等。