微创心血管外科在保证手术安全和质量的前提下, 减少损伤, 加快康复, 有益于患者而成为未来心血管外科的发展方向之一。随着科学技术的迅速发展, 使得微创技术在心脏外科的应用成为可能。现阶段的微创心血管外科手术包括胸部小切口技术、非体外循环手术、心血管外科介入手术、胸腔镜手术以及机器人手术等。而外科手术切口的评价,一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面。在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年,心脏外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来,随着心脏外科手术技术的提高和微创外科概念的出现,心脏外科也在不断改进技术和手术切口,以进一步降低损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口,从解剖学和临床角度进行综合评价。1 胸骨正中劈开切口(median sternotomy,ms) 它可较好地显露心脏的大部分结构,特别是右心和大血管根部,这不但利于这些部位的手术操作,而且使体外循环的建立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差,但通过房间隔入路和房间沟后左心房入路,左心腔内的手术操作(如二尖瓣,左心房病变)也可以获得较好的暴露。可见,不但大部分心脏手术均可经ms完成,而且一旦术中发现了新的病变,也可以通过同一个切口进行处理。除此以外,ms尚有其它优点:(1)切口不经过胸腔,术中即使伤及胸膜,也可以马上在直视下进行缝合,因而肺部并发症明显减少;(2)操作较方便,切开皮肤、皮下组织,锯开胸骨,可显露全部前纵隔和上纵隔结构,其深面即为手术部位;(3)与早年的双侧开胸切口(blt)相比,切开经过的结构较少,损伤较blt小。 由于ms以上的诸多优点,在临床中得到广泛应用,并逐渐成为“心脏标准外科手术切口”。但是,临床经验表明,ms也同样存在许多不足之处。包括:(1)切口上端一般位于胸骨切迹下方1cm处,下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处,其皮肤切口过长、过高,美容效果不理想;(2)由于该切口使整个前纵隔和大部分上纵隔暴露手术野,其损伤虽较blt小,却仍然较大;(3)胸骨创面和术野较大,切口渗血量多,特别是在肝素化后,有时止血较困难;(4)术中牵引可能致第1、2肋软骨骨折,使臂丛神经损伤;(5)老年和瘦弱的婴幼儿病人,术后可能发生胸骨裂开;(6)婴幼儿病人,术后常发生胸廓畸形;(7)术后长期留有钢丝,影响工作及生活;(8)发生其它的并发症,包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等。 ms这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决,但效果并不理想。这也正是近年来有不少学者试图采用其它手术入路替代ms的原因之一。2 微创小切口(minimally invasive approach,mia) 小切口(minorapproach,ma)手术,有切口小,较美观,术野小,损伤较小等优点。ma命名主要是从切口的长度来考虑的,但没有一个固定的标准。一般认为,这类手术入路的长度较以往的blt、lt及ms短。由于体外循环插管占据了一定的空间 ,增加了ma的显露难度。 目前用于临床的ma包括:胸骨旁切口、部分胸骨劈开切口 和侧胸壁小切口三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近,因此显露效果较好;此外,切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的,故因牵引而导致的损伤较小。在临床上,右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换,左侧胸骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和vsd手术。但这种入路有以下不足之处:(1)术后胸壁有缺损,尽管不会影响生理功能,但却可能在病人心理上产生不良的影响。(2)主动脉插管及阻断较困难,使体外循环的建立较为困难,影响手术的安全性。(3)左侧切口无法常规建立体外循环,适用于在心脏跳动下的手术,或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外,通过左侧显露心内结构非常困难。 由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断,当牵引切口时,可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。此外,这种切口自身的操作较ms复杂,有时尚需要切断ita。由此可见,部分胸骨劈开切口虽然长度较ms短,而其美容效果、损伤程度有时却并不明显优于ms。 除了以上的各类ma外,另有采用了双侧ma进行冠状动脉旁路术。左侧采用第三肋间ma,用于ita的吻合,右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合ma,用于胃网膜右动脉的吻合。这种手术较ms下的冠状动脉旁路术损伤小,但无法常规建立体外循环,另一方面,过多的切口显得较为繁琐。此外尚有采用了横行小切口,其操作类似于blt。这种切口的皮肤切口虽较短,但术中仍需很大的牵引方可将胸廓牵开,因此,与blt相似,切口外的胸壁结构因牵引而致的损伤将不可避免。3电视胸腔镜心脏手术 由于心脏外科手术操作的特殊性,在现有的条件下,通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。ma手术有切口小,较美观,术野小,损伤较小等优点。将插管移到股动脉和股静脉。但是,这种插管不但增加了额外的切口,同时也增加了管道管理的难度,插管还有可能引起相关的并发症,而且手术费用较高,因此,目前认为使用这种方法应该非常谨慎。3 存在的问题 综上所述,目前临床上所采用的上述各种心外科手术切口均有各自的缺点。在各种技术条件较为完备的,某一手术的实施,可以通过多种手术入路来完成。从病人的角度来讲,ma更易于接受。近年来,尽管有不少种类的ma被用于临床,但是有时效果并不十分满意,主要原因在于:(1)大部分ma并不满意,没有达到在保证良好显露的前提下,尽量使损伤最小、切口最美观的目的;(2)每种ma的手术适应证不明确,切口的利用效率低;(3)每种具体的心脏手术的最佳入路不明确,不能得到最佳的效果;(4)可供选择的手术入路较少,有些心脏手术使用现有的ma不能得到满意的治疗;(5)现有关于ma的报道均为临床经验的总结,缺乏系统的应用解剖学研究,在临床中尚未能被规范化应用。以上问题的解决,对心脏外科ma手术的应………………………………………… 查看全文。。。用有重要的意义。
人工心脏瓣膜的种类及其特性 机械瓣膜:目前临床应用的主要是双叶瓣。双叶瓣既然作为机械瓣最新的一代,应该在其设计中体现了几十年的机械瓣研究成果,达到最佳的临床效果。目前临床应用较多的有进口的ST·JADEMEDICAL瓣、CARBOMEDICS瓣、ATS瓣、SORIN瓣,国产双叶瓣也已应用于临床。一般而言,其机械耐久性可达30~100年;进行耐疲劳试验,瓣膜关闭活动可达40亿次,其劳损程度在安全范围,相当于140年的寿命,但是机械瓣膜置换术后需要终生服用抗凝药物。在其正常的启闭活动中,会产生一种高于正常心音的声响,称为人造瓣膜声响,安静状态下病人可以清晰听见,但目前常用的机械瓣膜声响轻微。 生物瓣:生物瓣为中心血流型,具有良好的血流动力学性能,多数病人不必终生抗凝;血栓栓塞发生率低,与瓣膜有关的合并症明显低于机械瓣。生物瓣膜植入人体后多数在20年左右钙化、衰坏,近年来随着生物瓣质量改进,生物瓣的应用又呈上升趋势。生物瓣可分为两大类,同种瓣与异种瓣。目前临床应用的异种生物瓣主要包括猪主动脉瓣及牛心包瓣二类,因此适用于65岁以上的老年病人,有生育愿望的育龄妇女及右心系统瓣膜(如三尖瓣)替换。同种生物瓣使用寿命多较异种生物瓣长,目前多用于复杂先天性心脏病的畸形纠正及瓣膜性心内膜炎的换瓣治疗。 人造心脏瓣膜植入体内后引起血栓形成,是一个最为严重的合并症,也是至今未能解决的一个问题,任何人造心脏瓣膜植入后,不可避免的均有可能发生血栓形成,仅是程度不同而已,这也是人造与天然瓣膜最大的差距。
食道癌发生因素众多,食道癌发生是一个渐进过程,在癌变的过程中必有一种主要因素和若干次要因素,这些因素在癌变过程中又起着协同促癌作用,通过国内、国际的大量调查研究认为与主要有两方面的因素:一、内部因素:是由于饮食结构和生活习惯的变化,大量进食酸性食物,体质酸化,癌细胞不会像正常细胞因环境酸化而死亡,事实上癌细胞是正常细胞为了在酸性环境里生长,采取主动变异,并继续绵延而成。对于癌细胞的产生有两种学说:一是德国生化博士古博格的缺氧理论,古博格博士的理论指出,健康的细胞在缺氧的环境下,可使该细胞变成癌细胞,而体液酸化正好导致溶氧量下降,他因以试验证明了该论点,而荣获诺贝尔奖。另一个是日本爱哈氏的酸性体质理论,爱哈氏的学说则提及成弱碱性的细胞,在累积酸性废物的附近通常会死亡,但是有不惜改变染色体以求在酸性环境中生存,这就是癌的开始。二、外部因素:①化学物质因素;②毒菌污染有关;③精神因素也是本病发生的重要原因。而在两种因素中,内因是起决定作用的,体质酸化为癌细胞的生存的疯长提供了良好的空间。食道癌的发病相关因素:食道癌的发病主要与以下5点有关:(1)亚硝胺类:亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质,研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民,胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。(2)食管粘膜的损伤:长期喜进烫食、粗食,饮浓茶,多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变,也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。(3)霉菌致癌因素:用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。(4)微量元素和营养不良:食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼,钼的抑癌作用被多数学者证实。 营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素。(5)遗传因素:食管癌具有显著的家族聚集现象,高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜,但食管癌绝对不存在遗传,而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。
产后为新生的婴儿做检查和定期到医院做健康检查,心脏有杂音多可明确,但因为一些婴儿在生下来时听不到其心脏有杂音,待到满月后查体或以后检查才被发现,所以婴儿父母应从以下几方面注意观察孩子,当出现以下症状时,应尽快到医院就诊。1.观察婴儿出生后皮肤是否持续地紫绀;2.孩子是否有反复出现神志不清的情况;3.经常感冒,呼吸道、支气管、肺部有无反复感染;4.喂奶困难或婴儿拒食、呛咳,平时呼吸急促;5.发育迟缓、消瘦、多汗,儿童诉说易疲乏,体力差;6.口唇,指/趾末梢发青或长出气;7.或查体可见身体其他部位存在着先天畸形。
电视胸腔镜心脏外科开始于二十世纪九十年代,到目前为止,已经能够进行心脏外科领域里的大部分手术,如动脉导管未闭结扎术(1)、冠状动脉旁路术(2)、房间隔缺损修补手术(30等。与传统心脏直视手术相比,电视胸腔镜心脏外科具有很大的不同。术野不同,胸腔镜下的心脏外科手术是把胸腔镜、摄像系统传送到电视监视屏上的图象作为手术视野,手术视野是二维的,是在电视屏幕上,而不是传统的经手术切口直视下的手术视野。 使用10mm,30度胸腔镜,于腋中线第七肋间入胸,调整好电视胸腔镜的位置、亮度、焦距,能够看清整个右胸腔,下腔静脉根部、右心房,在向下牵引右心耳后,同样可以上腔静脉根部、升主动脉根部,这就为手术的顺利进行提供了保障。 电视胸腔镜心脏手术的操作进程和目的与传统开胸直视手术是一致的,但操作方法和技巧却有很大不同,手术视野是二维的,不是传统的经手术切口直视下的手术视野;手术的操作空间受到了一定的限制,手术器械进入胸腔只有两个操作孔,因此切口的选择非常重要。主要操作孔(第二切口)在右胸骨旁第四肋间,用以完成胸内的主要操作,分离、切开、缝合、打结、套下腔静脉阻断带等。如果此切口选择不当, 其它操作尚可完成,套下腔静脉阻断带将十分困难;辅助操作孔(第三切口)在右腋中线第三肋间,因有上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻断钳、上腔静脉插管及手术操作器械入胸,所以此切口要大些,各管道可位于胸腔右上,不影响胸内操作,此切口与心包横窦呈一直线,阻闭升主动脉容易、可行,不用分离升主动脉,如果此切口选择不当,阻闭升主动脉十分困难。。 电视胸腔镜心脏外科的最大优点在于在保证手术效果不开胸的前提下,尽最大可能减少手术创伤,其皮肤切口长1-2cm,不须切断肌肉,可以分离肋间肌肉入胸,不用开胸器,无骨骼损伤,创伤轻,符合美容要求,术后疼痛轻,术后恢复时间短。但是电视胸腔镜心脏外科必定是一项全新的技术,也有许多不足之处,需要胸腔镜等较昂贵的设备;技术设备还不很完善,手术经验还不很丰富,手术时间、体外循环时间还略长于传统的开胸手术;操作难度和风险亦较大,需要学习内镜外科知识和大量地内镜下的操作训练;也会出现一些新的并发证。因为电视胸腔镜心脏外科经验尚待进一步积累,技术设备尚待完善,手术技术尚待熟练,所以在开展电视胸腔镜心脏外科的早期,只能选择相对简单的先天性心脏病,本组病例多是简单的房间隔缺损和膜部小型室间隔缺损。 我院完成电视胸腔镜下行房间隔缺损修补手术63例,室间隔缺损修补手术105例。术后患者恢复顺利。电视胸腔镜下简单先天性心脏病手术创伤小,恢复快,美容效果好,是可行的,安全的。