冠心病的治疗可分三级:一级是指药物治疗。大部分病情比较轻的患者,可以通过吃药来稳定冠状动脉内的斑块,以缓解或控制症状;二级是指介入治疗。如果疾病进一步发展、加重,则需要通过球囊扩张或植入支架将狭窄的血管疏通,来缓解症状;三级是指心脏搭桥。如果血管发生堵塞或者多支血管都出现了病变,支架无法解决问题了,就需要到外科做冠脉搭桥手术。 心脏搭桥手术,需要取患者自己的一段血管(乳内动脉、大隐静脉或桡动脉),移植到冠状动脉上来,两端分别与病变的上游和下游吻合,类似于“搭一座桥”,越过狭窄或者阻塞的部位,从而恢复心脏的血液供应。 对心脏搭桥术,许多患者虽听说过但是并不了解。本期就请江苏省人民医院冠心病中心主任医师魏磊教授,就大家关心的一些问题做一解析。 江苏省人民医院冠心病中心主任医师、教授 魏磊 1.搭桥术后,患者能获得根治吗? 通常搭桥术后,患者心脏缺血的情况会很快改善,心绞痛症状会随之消失。99%的患者做完手术清醒后,就会感觉症状明显缓解。有患者会问,做完搭桥,以后还会再出现心绞痛吗?冠心病能获得根治吗? 目前,心脏搭桥的长远效果取决于下列二个条件 一是患者自身的血管条件:搭桥手术选用哪根血管做“桥”,是根据患者的血管条件决定的。如果用的是乳内动脉,10年通畅率在90%以上,一般可保持12~15年;如果用的是大隐静脉,5年通畅率为80%~90%,10年通畅率为60%~70%,一般6~8年后,血管条件会出现衰退;桡动脉一般不作为首选。 二是术后病情控制:包括规律随访、规律用药、控制“三高”水平,以及饮食锻炼等多方面。如果术后控制得好,血管保持通畅的时间就比较长,再发病的风险也会降低;如果患者术后没有很好地服用抗凝药,或身体对抗凝药有抵抗,用药后效果不理想,再加上有抽烟、酗酒、高盐高脂饮食等不良生活习惯,搭桥手术的效果就要大打折扣了。 总之,冠心病不管是药物、介入还是外科手术,都只能尽量缓解患者的症状,减少猝死率,无法做到完全治愈。 2. 搭桥手术后,常见的重蹈覆辙情况有哪些? 经过搭桥手术,患者很可能恢复到正常状态,但搭桥并不是一劳永逸的,如果没有长期控制,血管再次狭窄、心绞痛都可能重蹈覆辙。常见的情况有: ◎桥血管再狭窄:桥血管是指从身体其他位置取出,移植到心脏上代替冠状动脉的血管。在功能和效果上,桥血管都比不上真正的冠状动脉,而且它也是有一定的寿命。无论是乳内动脉还是大隐静脉,血管壁都会慢慢硬化、钙化,出现再狭窄。如果桥血管本身比较细、血管病变或损伤比较多,或有静脉曲张等问题,出现血管壁增厚和管腔狭窄的风险会更高,导致心绞痛的再发。 ◎靶血管再狭窄:靶血管是指心脏本身的冠状动脉。心脏搭桥只能解决目前狭窄严重或已经堵塞的血管问题,而有些弥漫或节断性病变的靶血管,可能已经存在轻度动脉粥样硬化,将来有可能发展为严重狭窄。到时候,即便桥血管是通畅的,但血液流过桥后,远端的血管狭窄或不通,也会导致新的问题出现,最常见的就是导致心肌缺血,继而出现心绞痛症状。 3.搭桥术后,受损的心肌、心功能还能恢复吗? 心肌受损分两种情况:一种是比较轻的,缺血时间较短、损伤不是很严重,一般术后1~3天,得到充分的血供后,心肌细胞就可以恢复正常,心脏功能也不会受到很大影响;另一种是比较重的,心肌长时间严重缺血,已经发生退变,出现纤维化、甚至坏死,手术后恢复到正常状态的几率很小,症状也不能完全缓解;还有一部分处于“冬眠”状态的心肌,往往需要几个月、甚至更长的时间才能逐渐恢复,但也很难恢复至正常状态。 同样,心功能可恢复到什么程度也分两种情况:如果心肌缺血不严重,做完心脏搭桥、恢复血供后,心功能可以恢复到1级水平,即日常活动基本不会受到限制。有的患者本来家里4楼都上不了,做完手术后明显感觉上楼轻松许多;有的患者术后还可以每天慢跑5公里、10公里,甚至剧烈运动。当然,术后短期之内患者还是要尽可能避免体力活动,逐步恢复活动量;如果心肌缺血严重,已经出现心功能减退,心肌纤维化、斑痕化和坏死,术后的心功能会比术前有所改善,但很难恢复到正常水平。 4.心脏搭桥手术的危险性高吗? 目前,心脏搭桥手术是比较安全的。根据报道,死亡率在2%以下,多数是高龄患者术后出现肺部感染导致的。 心脏搭桥手术的主要并发症就是感染,包括肺部感染和切口深部感染等。如果患者身体状态不错,是比较容易恢复的,但对于高龄患者来说,身体状态比较差,自身高危因素也比较多,一旦出现感染,恢复起来很不容易,会有死亡风险。 除此之外,心脏搭桥术后还可能出现急性桥堵、心律失常、中枢神经损伤等并发症,不过发生率比较低,只要及时处理,一般可以很快恢复。 一般术后半个月到1个月,患者胸部切口愈合后,就可以逐步恢复运动,量从少到多,频率从慢到快,时间从短到长,强度从弱到强。一般两个月左右,就可以恢复到正常的运动量了。 5.搭桥术后,患者还要服用哪些药物? 冠心病是不能完全治愈的疾病,很多基础病,如糖尿病、高血脂、高血压、痛风等,都可以引起血管进一步的粥样硬化和狭窄。所以,术后需要长期用药,来控制危险因素。 (1)控制三高:降压、降脂、降糖药物需终身服用。血压:50~60岁的患者最好控制在130/90 mmHg以下,年龄大的可以宽限一些,80~90岁的患者控制在160/90 mmHg以下就好;血糖: 最好把空腹血糖控制在8 mmol/L以下,餐后血糖控制在10 mmol/L 以下;血脂:主要看胆固醇和甘油三酯,胆固醇水平不要太高,也不要太低,控制在正常范围(2.8~5.17mmol/L)就可以,主要是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)最好控制在1.7mmol/l;甘油三酯则要严格控制,但不要太低,控制在正常范围(0.56~1.7mmol/L)的中等程度比较合适。 (2)抗凝药物:术后1年,患者需要服用波立维或倍林达和阿司匹林,进行双抗治疗,1年后可停用波立维或倍林达,单用阿司匹林进行单抗治疗,但对于危重患者,根据新的治疗原则,可以上述双抗治疗延长至36个月。通过抗凝药物,减少血小板聚集、降低血液粘稠度,让血管通畅度更好。对于有上消化道溃疡或出血的患者,现在可以服用吲哚布芬代替阿司匹林,只是价格稍贵。 (3)倍他乐克:β受体阻滞剂能降低心脏兴奋性、减慢心率,让心脏供血更充沛,可以充分休息,长期服用期间要注意监测心率。 (4)硝酸酯类或山梨酯类药物:可以扩张血管,对细小血管的作用也很好,需要长期服用。 6.搭桥术后,血管再狭窄了怎么办? 再狭窄后怎么治疗,主要看血管的狭窄程度。对于前降支、回旋支、右冠或左主干等重要位置的血管,如果再狭窄程度在50%以下,主要还是用药,加强三高控制和抗凝治疗;如果再狭窄程度达到50%~70%,就需要做球囊扩张或植入支架;如果再狭窄程度更严重,就可能要做二次搭桥。 要不要二次搭桥,还要考虑2个方面: 一是需要考虑患者的自身情况,只有年纪比较轻、靶血管条件比较好、心脏功能不错、桥血管材料也足够多的患者,才能考虑再次手术;如果是70岁做了初次搭桥,到80岁血管再狭窄了,考虑到患者的活动能力、活动需求和活动范围有所降低,以及高龄患者手术风险的增加,就不建议患者再次手术了;对于年轻的患者,如果靶血管很糟糕,有大范围的病变或狭窄,做二次搭桥会很受限制,如成功率不高,长远效果不好。 二是要考虑桥血管材料是否充分。巧妇难为无米之炊,只有桥血管材料充分,搭桥手术才能达到理想的结果。一般如果患者的血管条件不错,有可选的大隐静脉,加上乳内动脉和桡动脉,往往可以支持二次搭桥所需的血管材料。临床上,很多患者有糖尿病、静脉曲张,血管条件不好,能作为桥血管的部分很少,这样是无法做二次搭桥的。
来源:李庆志心胸血管大夫 作者:李庆志授权发送 在临床上经常能看到这样的病人:多年前在当地医院做心电图,提示有ST段或T波改变,再结合平时偶然出现的胸痛胸闷的症状,医生诊断其为“冠心病”、“心肌缺血”。这个帽子一戴就是几十年,长期吃药不说,还背负着极大的心理压力。可某些年后到医院做造影才发现,根本就没有冠脉狭窄。 要想明确排除冠心病的诊断,只有两个办法: 一是冠脉造影检查,是介入手术,将造影导管送至心脏,同时可以放支架,它是诊断冠心病的“金标准”; 二是冠脉CT检查,即一种特殊的增强CT检查,只要图像清晰、诊断无误,排除冠心病诊断的准确性高达99%。除此以外,目前其他任何的心脏检查均不能排除冠心病的诊断,如心脏超声、心电图等。 三类人适合做 除了以下三类人,并不是所有人都需要做冠脉CT检查。 一类是有多重冠心病危险因素的人群,如中老年男性,绝经后的女性,长期吸烟史,长期高血压、糖尿病、高脂血症病史,长期生活方式不健康,长期高负荷工作等; 二是临床症状或其他检查怀疑有冠心病可能的人群,如各种原因导致的胸痛、胸闷、憋气、牙痛、掐脖子感、剑突下痛、左上臂不适等,及心电图、超声、24小时动态心电图等检查怀疑有冠心病可能的人群; 三是冠脉支架植入术后或搭桥术后的复查。以往支架植入术后的复查需要再次做造影检查,患者痛苦且花费多,还需要住院,依从性差,现在应用冠脉CT复查,简单方便,门诊就可以完成,大大方便了患者。 发现血管狭窄怎么办 冠脉CT的结果分为五类: 1.未见明确狭窄及斑块,这说明冠脉血管没有动脉粥样硬化表现,是最好的结果; 2.可见粥样硬化斑块,狭窄<20%,这是早期粥样硬化改变,不会导致心肌缺血改变,但提醒患者需要用药控制动脉粥样硬化进程; 3.管腔轻度狭窄,狭窄程度20%~50%,一般也不会引起心肌缺血的各种症状,也不会建议冠脉造影检查,但需要规范的药物治疗; 4.管腔中度狭窄,狭窄程度50%~70%,属于临界病变,这种情况最难判断,因为它可能会引起心肌缺血的各种症状,一般建议行运动平板试验、负荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能学检查,诊断是否存在心肌缺血,也可以直接进行冠脉造影检查,明确冠脉狭窄情况,术中可以同时进行压力导丝或血管内超声等更精确的检查; 5.重度管腔狭窄,狭窄程度≥70%,这是严重冠心病的标志,一般建议患者行冠脉造影检查,也可寻找心肌缺血的证据。 此外,冠脉CT还会提示斑块性质,一般分为三种:钙化斑块、非钙化斑块与混合斑块。常规来说,非钙化斑块与混合斑块较钙化斑块更加危险,更容易诱发心梗,特别是密度非常低的斑块,具体需要专科医师来解读。 还想提醒大家的是,冠脉CT报的血管狭窄百分之多少,只是一个虚数,是医师根据一定方法估测的结果,并不是精确的数字,不必太过纠结;二是冠脉CT往往会高估狭窄程度,也就是说,如果你后来做了冠脉造影检查,往往会发现造影诊断的狭窄程度比冠脉CT的狭窄程度要轻,这是由于不同的成像方法差异所导致的,并不是说CT的结果不准确。 患者最担心的问题 1.造影剂的问题:做冠脉CT前需注射含碘的造影剂,有极少部分人会存在造影剂过敏的反应,主要包括身体发热、皮疹、恶心呕吐等,最严重会出现喉头水肿、心源性休克等(发生率小于万分之一),所以冠脉CT检查后需要观察一段时间再离开。对于肾功能不全的患者,碘造影剂的应用需要慎重,要严格按照大夫的建议。 2.放射剂量的问题。很多患者担心做一次冠脉CT会“吃”好多射线。事实上,随着技术的进步,目前性能优越的冠脉CT放射剂量得到了有效的控制,与普通的肺部CT扫描相似,可将放射剂量控制在20张胸片的范围; 3.心率的问题。以前的冠脉CT要求患者不能有心律失常,心室率要求在60次/分以下,现在随着技术进步,对心率的要求越来越少,即使是快速房颤的患者,都能够进行清晰的冠脉成像。 冠脉CT目前虽不推荐作为查体必备,但对于怀疑有冠心病的人群,是非常适合的,无创准确、相对经济。此外,冠脉CT的意义不仅在诊断方面,对于手术医师,冠脉CT能提供更多的解剖学信息,对疑难冠脉病变、血管变异、先天性心脏病等治疗,都有着重要的指导价值。
《磁共振成像安全管理 中国专家共识(2017)》 对11类植入物的核磁检查建议 --中华放射学杂志 2017.10 如果体内有颅内动脉瘤夹、牙科植入物、输液泵和留置导管,能否进行核磁检查呢?关于磁共振成像安全,2017年发布了一份中国专家共识 1.颅内动脉瘤夹 动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成,形状各异,其中的铁磁物质含量达多少会导致MRI检查时发生危险,目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于MRI检查;非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于1.5 T(含)以下的MRI检查。 如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹,应先进行X线平片检查,或查看近期(术后)的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在动脉瘤夹。 对于有动脉瘤夹但属性不明的患者,应对其风险-获益比进行谨慎评估,告知受检者所有潜在风险,并由患者和(或)监护人签署知情同意书。 2.心脏植入式电子设备 心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪(CM)和植入式循环记录仪(ILR)等,种类越来越多,也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与MRI兼容。 放射科和心血管病专家必须熟悉每个设备的使用条件和限制,意识到每个MRI设备都有其独特性,不存在“通用”的安全性判别标准。不遵循产品说明随意使用设备可能会造成严重不良后果。 3.人工耳蜗 人工耳蜗是一种电子装置。MRI扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转,需要通过有创手术方法进行复位,建议充分评估MRI检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时,磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描,可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及MRI扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关,对植有人工耳蜗的患者行MRI检查时应注意缓慢移床。 人工耳蜗在MRI扫描中虽有产热的风险,但在1.5 T(含)以下的磁场环境中还是比较安全的。 4.骨科植入物 骨科植入物(如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等)大多呈非铁磁性或少量弱磁性,由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上,通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影,影响周围组织的观察。另外,也有发生热灼伤的风险。 5.外科和介入器材 各种穿刺活检手术,包括各种MRI引导下的治疗(如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等),所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺,带有铁磁性的设备可能发生抛射,具有很大的危险性。 目前已有专门用于MRI引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外,在MRI引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材,放射粒子的壳为钛合金材料,植入后行MRI检查是安全的。 6.输液泵和留置导管 输液泵通常植入于胸部皮下,由穿刺座和静脉导管系统组成,材料主要有合金、硅橡胶和塑料等,呈非铁磁性和弱磁性,因此进行MRI检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入MRI检查室时应移除胰岛素泵,因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。 7.牙科植入物 许多牙科植入物(如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等)含有金属和合金,有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上,具有很高的强度,通常在3.0 T(含)以下场强的MRI设备中不会发生移动和变形,但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。 8.宫内节育器及乳腺植入物 金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在3.0 T(含)以下MRI检查中引起明显不良反应,但可能产生伪影。 乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质,这些患者行MRI检查是安全的,但少数整形用的配件可能带有金属,应予以注意。 9.冠脉与外周血管支架 几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的,可在3.0 T(含)以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性,但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。 10.人工心脏瓣膜和瓣膜成形环 市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是MRI安全的,手术后任意时间都可在3.0 T(含)以下的MR扫描仪中进行检查。但由于不同厂家产品的差异性,还是应在MRI检查前对材料进行确认。 11.眼内植入物 磁性眼内植入物,有可能在强磁场中发生移位,这类患者不宜进行MRI检查。 此外,考虑到射频场热效应(致热效应),共识指出,高热患者不宜行MRI检查,还需注意如下问题: 在MRI检查前,要将受检者体外所有不必要的导电材料移除;如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料,建议为其更换特定的检查服。 只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的,而且也不在射频辐射区域内或附近,受检者就可以进行MRI检查。 如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身(包括纹眼线),为了减少热量累积,建议在MRI扫描过程中敷上冰袋降温;同时告知受检者,MRI扫描可能会使48 h之内的纹身图案变得模糊。 一些药物贴片中含有金属,为避免MRI扫描时贴片过热发生危险,一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷;然而,这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。 文献来源:中华放射学杂志
2018-06-13 16:39:37 龙虎网讯(通讯员 吴倪娜 刘胜平 记者 于倩)6月12日上午,饱受心脏病痛苦近三十年、患有罕见8处心脏畸形而接受复杂手术治疗的顾阿姨(化名),终于可以开开心心地康复出院了。 女子患心脏病 因为害怕三十年不去医院看病 来自南通的顾女士,今年51岁。早在30年前,也就是21岁怀孕那年,当地医生为她做完超声检查后便告诉她,“你心脏有问题,最好到省里的大医院去看看。” “那时候年轻,除了感觉心跳快,其他没有什么特别不舒服的症状。如果出现了胸闷气短的情况,我就赶紧停下手中的活,休息一两天好像也能缓解一下。最主要的是我害怕,不愿意面对这个事。所以这三十年里就一直没有去医院看病,直到今年初,每爬两层台阶就气喘胸闷,还多次晕倒,实在拖不下去了,我女儿也催促着我赶紧到大医院看看,我才想着还是赶紧看看吧。” “真是不查不知道,真没有想到我的病竟然这么严重,不仅心脏上有8处畸形,还可能随时猝死。”当顾女士回忆起自己的这份病史,想想也十分后怕。 罕见心脏病8处畸形 医生:像一台有严重问题的发动机 据顾女士的主刀医生、江苏省人民医院心脏大血管外科主任医师、冠脉中心主任魏磊介绍,当他第一次看到顾女士的心电图和心脏彩超时也着实惊讶了一下。超声报告显示,顾女士患有先天性心脏病,心房颤动、室间隔缺损(嵴内型),动脉导管未闭,主动脉右冠窦及右冠瓣脱垂,轻中度主动脉瓣关闭不全,二尖瓣对合错位伴中重度关闭不全以及中度肺动脉高压,右室流出道狭窄。 顾女士在来省人民医院就诊前还曾在其他医院接受过动脉导管(PDA)封堵术,虽然这是一种微创手术,但是由于手术后有残余漏,所以术后顾女士依然时常出现胸闷、气喘、晕厥等情况。 魏磊主任医师表示,“顾女士的病情非常罕见,外科手术是顾女士唯一的治疗方案。说的形象点,患者的心脏就像是一台有严重问题的发动机,有好几个洞(室间隔双缺损和动脉导管未闭)、阀门漏气(多个瓣膜病)、油路不畅(左右心室流出道狭窄)、电路故障(房颤),而我们要做的事是在确保患者生命的前提下,用最短的时间精确地把这台发动机的问题完全修复,把心脏内的所有病变一次性解决。” “如果不手术,顾女士可能随时发生猝死。但是顾女士综合情况很差,能否承受这样的手术还需要仔细评估。从手术本身来说,心脏上多个联合畸形一次性完全纠正手术的难度非常大,死亡率较高。” 顾女士的女儿告诉记者:“手术前,医生告诉我们病情时,我们都不敢相信,我母亲的病情如此危重。但是我们也知道,如果再不手术,可能我母亲就没有机会手术了。这个手术的难度非常大,当时医生也让我们做好了2种准备,一个就是手术成功,另一种可能就是母亲连手术台都下不来。母亲把我含辛茹苦养大,又帮我带孩子,非常不容易,能有一线生机,我们一定要试试。所以我们家人商讨后决定手术,风险就让我们共同承担。” 体外循环加精准修补术 6小时创造生命奇迹 尽管手术难度巨大,魏磊主任医师还是决定带领手术团队为顾女士放手一搏。手术前,魏磊主任医师请心血管内科、麻醉科、呼吸科、康复科等多科室专家共同为顾阿姨进行术前评估、制定手术方案。 5月23日手术当天,在麻醉科的帮助下,医务人员成功为顾女士建立了体外循环。手术中,主刀医生魏磊主任医师、徐骁晗副主任医师发现顾女士之前所做的动脉导管处封堵器虽然还在,但是边缘中度分流。另外出乎意料的是,顾女士居然有两处室间隔缺损,直径分别为4毫米和10毫米。再三分析病情后,决定了手术方案,术中为她修补了仍有残余分流的动脉导管,疏通了左右心室狭窄的流出道,同期做了瓣膜置换以及房颤消融手术,并将两处室间隔缺损同时给予补片修补。 这次手术大约持续了6小时,手术终于成功了。但是顾女士依然面临着长时间体外循环后可能发生的脑细胞死亡、或者是恶性心律失常、猝死以及肺部或者其它脏器衰竭等问题。 随后顾女士被安全送返监护病房,术后20个小时后便拔除了气管插管,术后22小时生命体征平稳后转回了普通病房继续治疗,术后在谢家湘护士长及其团队的精心护理下,顾女士恢复顺利,愈后良好。 “手术后第5天我就能自己下地走路了,从绕着病区走一圈到现在走多少圈都没有问题,也没有术前胸闷、气短的情况了。真的非常感谢魏主任和所有就治过我的医护人员,把我从鬼门关又拉了回来。这段时间住院最想念的就是我的姐姐和我的小外孙,我真想赶紧回家再看看他们,一家人好好聚聚。” 专家提醒:心脏疾病危险高 早查早治是关键 魏磊主任医师表示,在心脏外科中,三四种心脏联合畸形相对常见,但是像顾女士这样八种联合畸形极少见,且手术难度系数高,术后发生心脏传导阻滞可能性大,简单说就是术后心跳慢,可能还要装起搏器治疗。而且顾女士明知自己有心脏病但是一拖拖了三十年才就医的做法是非常不可取的,让自己的生命危在旦夕。 最后魏磊主任医师提醒,若孩子活动后出现胸闷、气喘,嘴唇发绀,最好及时到医院做个心电图以及心脏超声检查,排除有无先天性心脏病可能。对于中青年人群,可每两年左右做一次心脏检查,排除一些常见的心脏疾病。同时,对于中年以上且经常感心前区不适人群,尤其是肥胖及三高人群,可定期到医院接受双源CT甚至冠脉造影检查,排除冠心病可能。 来源:龙虎网 编辑: http://news.longhoo.net/2018/lhyc_0613/286116.html?from=singlemessage
冠脉搭桥手术后,心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法,以维持冠脉通畅,改善和提高心脏功能
来源:省人民风湿科俞烜华医师 作者:俞烜华 有资料表明,目前高尿酸血症人群已高达1.2亿,高尿酸血症是痛风的最主要元凶。正常人的血尿酸值男性约为210-420umol/L,女性约为150-360umol/L(每家医院尿酸正常参考范围还略有不同)。 男性痛风发病率远高于女性,女性绝经后因为雌激素水平下降(雌激素可以促进尿酸排泄),其血尿酸值在绝经期后接近男性,痛风发病率也明显升高。大多数痛风患者都有肾脏受累,尤其是慢性痛风患者,严重者可出现关节破坏畸形、肾功能损害甚至尿毒症,痛风患者常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等,严重危害患者生活质量。 那么,对于无痛风症状的单纯高尿酸血症患者,何时应该降尿酸?缓解期有无痛风石的痛风患者,尿酸控制在多少才算达标呢?降尿酸是否单纯管住嘴?尿酸是否降得越低越好?降尿酸药物何时可以停药? 针对如上具体临床问题,结合高尿酸血症、痛风指南进行总结,笔者归纳出“56789(mg/dl)”口诀,以方便高尿酸血症、痛风患者理解和熟记,详述如下。(1mg/dl≈60μmol/L) 5(300 μmol/L)的含义 首选,我来谈谈5的含义:即有痛风石的痛风患者,建议把血尿酸降到 300 μmol/L 以下。 理由是:有研究表明,在降尿酸治疗中,血尿酸水平降得越低,痛风石溶解越快。此外,建议合并痛风肾脏损害患者也应以300 μmol/L 为最终降尿酸治疗目标值,理由是:控制痛风原发病,降低血尿酸可减少尿酸盐结晶沉积肾脏,保护肾功能。 6(360 μmol/L)的含义 那么,6的含义呢?指南推荐:没有痛风石的痛风患者,建议把血尿酸值降到 360 μmol/L 以下。 在门诊,经常有痛风患者会问,既然血尿酸的正常参考值上限是 420 μmol/L,为什么不是控制到正常值420 μmol/L 就可以了,而是要在 360 μmol/L 以下呢? 因为血尿酸降至 420 μmol/L 左右时,仅能减慢尿酸盐晶体持续沉积的速度,不能逆转病程。把血尿酸控制在 360 μmol/L以下,就可以保持血尿酸在尿酸盐晶体的溶解度以下,促使已经存在或可能存在的尿酸盐晶体溶解。因此,对于没有痛风石的痛风患者,应以360 μmol/L为降尿酸的治疗目标。 7(420 μmol/L)的含义 再来说说7的含义,鉴于性别差异,指南与教科书常将高尿酸血症的分开定义,将男性的阈值定为420umol/L,女性则为360umol/L。 有专家认为应用两个标准不仅会引起尿酸值在360-420umol/L这一灰色地带的患者诊断不明确,还会造成许多不必要的争议。 因此,有专家建议将高尿酸的定义统一于420umol/L,即正常饮食情况下,非同日两次检测,不分性别、年龄,血尿酸水平超过420umol/L,即为高尿酸血症。 8(480 μmol/L)的含义 高尿酸血症虽然是痛风的最主要元凶,那么是不是所有高尿酸血症患者都需要接受降尿酸药物治疗呢?这是临床工作中常常会碰到的一个问题,因此下面提提8的含义。 根据诸多研究结果,指南推荐高尿酸血症者若合并心脑血管疾病,建议血尿酸超过480μmol/L,除了饮食控制外,需要降尿酸药物干预治疗。 9(540 μmol/L)的含义 那么问题又来了,未合并心脑血管疾病的高尿酸血症患者,即无任何症状的高尿酸血症,血尿酸超过多少要降尿酸药物干预呢? 同样根据诸多研究结果:无任何症状的高尿酸血症,指南推荐血尿酸超过540μmol/L,即需降尿酸药物干预治疗。 20%的含义 既然痛风是代谢性疾病,那就是吃出来的,很多痛风患者都认为降尿酸管住嘴就可以了,不需要吃药,药物副作用大等等,甚至有的痛风患者过着“和尚”的日子,这是错误的观点。 科学研究表明,忌口并不是痛风治疗的全部。严格管住嘴通常也只能使尿酸降低20%左右,是不太可能单纯通过忌口就把尿酸降到目标值的。 所以除了忌口还要遵医嘱服用降尿酸药物(别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等)、控制体重等。 3(180 μmol/L)的含义 很多痛风患者会认为既然高尿酸对身体危害如此大,那尿酸就应该降得越低越好。事实并非如此,尿酸并不是降得越低越好。 全世界大规模的流行病学研究发现,尿酸与大脑组织的退行性病变有关。尿酸低于正常值,就可能引起老年性痴呆和多发性硬化症等疾病。研究人员用五年,对英国的59204名痛风患者和238805名非痛风患者做了比较,这组人的平均年龄为65岁,他们的情况相似。 研究发现,痛风患者中有309个老年痴呆症病例,非痛风患者当中有1942个病例。痛风患者得老年痴呆症的比例比另一组低24%。 其原因可能是尿酸能防止氧化应激。它可能有助于延缓神经老化。此外,还有研究表明,尿酸具有维持血压功效,尿酸过低会增加心血管疾病、老年痴呆的风险。 我们在重视高尿酸危害的同时不能忽视其有益的方面,总之,适则有利,过则有弊,痛风患者降尿酸治疗一般血尿酸水平不低于180umol/L为宜。 8X-降尿酸的药要吃多久? 如上所述,既然部分高尿酸血症、痛风患者需降尿酸治疗,那么降尿酸的药要吃多久,可能目前没人可以确切回答这个问题。 门诊痛风患者经常会问这个问题,医生一般会回答“药需要长期吃一段时间”。 其实,医生也不知道对于每个人的“长期一段时间”到底是多久。大家需要认识到:痛风与高血压、糖尿病这些疾病都是慢性病,高血压有降压目标,糖尿病有降糖目标,痛风也有降尿酸目标。 以前教科书告诉我们,降尿酸治疗一旦开始,就需要终身维持,把血尿酸水平控制在达标水平。 笔者个人临床经验认为如果血尿酸水平维持300(有痛风石)或360umol/L(无痛风石)以下超过数月甚至数年,体内沉积的痛风石逐步溶解消失,就不再发作了(就像乌龙山的土匪经过长期的剿匪已经全部剿灭了)。 部分患者通过自身调节可以维持尿酸水平长期达标,甚至可以停药,以后只要控制好饮食,痛风就不会复发了,这就算是临床治愈了,这也就是目前认为痛风是一种可治愈的风湿病的含义。
在门诊时,经常有患者一次次的哀叹“我已经和和尚一样就只吃蔬菜和萝卜了,为什么尿酸还是居高不下,为什么痛风还在发?”也因此有一部分群体不再听从医嘱,想吃吃、想喝喝,痛了就自己买一些止痛药吃;也有些人拿着体检报告来,直接说自己是痛风要求开药;有些人关节疼痛,一查血尿酸不高就说自己查了不是痛风。面对这些关于痛风和高尿酸血症的是是非非,首先我们有必要了解“尿酸”到底是什么? 首先我们需要知道的是,高尿酸不一定是吃出来的,饮食因素导致的尿酸合成属于外源性的嘌呤摄入,只占到体内尿酸来源的20%-30%。因此很多病人无论怎么控制饮食,尿酸就是降不下来。但这也说明,如果能合理控制,痛风患者真的不会、也不应该只吃萝卜和蔬菜。 血清中的尿酸,大部分是我们人体的细胞核酸分解为嘌呤,嘌呤代谢的终产物,是没有用处的代谢产物。还有一部分则是从我们每日的饮食中得来的,比如海鲜和动物内脏、豆类以及酒类。血液尿酸增高,严格说它不是一种病,是一种现象。但这一现象持续存在的话就有可能对我们的身体造成危害,如果听之任之的发展下去,就有可能发生痛风。 通常来讲,正常体重的人身体里保持有动态的1200毫克的量,其中每日大约会有50%的出入平衡。因此食入一些含嘌呤的食物是不会影响总的血尿酸水平,因为会有一半被排出。但是假如这个动态平衡被打破了,身体就会出现异常,因此有危险因素或有基础疾病的人群定期的检测是很必要的。按照国际标准,男性每升血液里不超过420mmol,女性要少于360mmol左右。如果达到500mmol是轻度增高,500-550mmol是中等增高,要是超过600mmol以上也就是重度增高。 那么,什么情况下应该重视高尿酸血症?回答这个问题之前,我们需要先了解一下,“尿酸”—这个我们体内正常产生的物质到底有什么样的危害?最多见的尿酸盐结晶沉积对关节结构的破坏;其次是对肾功能的损伤,因此常被称作是肾脏的“沉默的杀手”。当然也有越来越多心血管意外的发生和血尿酸水平的升高密切相关。 简而言之,当你痛风反复发作,或有慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病时,你就需要关注你的血尿酸水平了。所以,不同的人病因不同、基础尿尿酸排泄也不同、基础疾病也不一样,绝对不能盲目听说哪个亲朋好友吃的药好,就觉得自己也一定吃了会好。一定要在医生的综合评估下才能选出适合自己的药物。 最后看看针对高尿酸血症,我们可以采取哪些措施? 1.多喝水,促排泄:每天保证尿量在2000ml左右,这样尿酸就会随着尿液一起排出了。同时可适当用一些碳酸氢钠,还能起到中和尿酸及调节尿液酸度的作用,防止形成结晶,帮助尿酸排出。但假如是你的肾脏有了问题,排泄有困难,就必须要去找专科医生来帮助你了。 2. 管住嘴,迈开腿:高尿酸血症患者在享受美食的时候注意荤素搭配,适当的调整饮食结构,就会减少尿酸的摄入;同时注意休息和运动,因为疲劳的时候也会导致尿酸的排泄障碍,但适度的运动也是必要的,因为出汗也可以排出一部分的尿酸。 3. 勤监测,正规治:假如有上述我们提到的高危群体,应定期监测血尿酸水平,同时在医生的指导下正规运用抗尿酸的药物,比如非布司他、苯溴马隆等,但由于这些药都有不同程度的副作用,因此一定要在专科医生的指导下进行。