李羽医生的科普号

风湿病患者是否可以打新冠疫苗: 1.总的原则… 近年多个国内共识一致认为，风湿病患者感染新冠肺炎的风险高于普通人群，感染后病情重，风险高，预后不佳。更应该注射新冠疫苗，注射新冠疫苗利大于弊，获益远远高于风险。目前没有发现新冠疫苗有诱发加重风湿病的证据。 2.什么情况下可以注射新冠疫苗：病情稳定，没有免疫缺陷或者免疫力极度低下，激素使用量在20mg以下。 3.激素，免疫抑制剂及生物制剂可能会降低疫苗接种效果，但接种仍然会提供保护，好处大于风险。目前没有肿瘤坏死因子拮抗剂与新冠疫苗相互作用的研究及证据。 4.新冠疫苗是灭活或基因工程疫苗，原则上比较安全，风湿病患者可以应用。 目前推荐使用灭活疫苗（打2次），安全性较高。重组疫苗（打3次）也比较安全，可以接种。腺病毒疫苗，mRNA疫苗没有安全性数据及证据，不建议接种。 但病情活动，激素免疫抑制剂剂量较大，对疫苗成分过敏者不建议接种。 5.可以和疫苗接种同时使用的免疫抑制剂及生物制剂…20mg以下激素；硫酸羟氯喹，来氟米特，柳氮磺胺吡啶，硫唑嘌呤，吗替，环孢素，，他克莫司，CTX口服，各种肿瘤坏死因子拮抗剂，IL_6拮抗剂，IL_17A拮抗剂，IL-12/23拮抗剂（优特克），IL_23拮抗剂（古塞库奇），贝利尤。 需要和疫苗接种间隔调整时间到药物：甲氨蝶呤，JAK抑制剂，静脉注射CTX需要在疫苗接种后暂停一周后在再使用。阿巴西普需要在首剂接种前和接种后一周停用。利妥昔单抗最好在打疫苗前使用。如果已使用利妥昔，应在用药6个月后注射疫苗，和/或下一次使用利妥昔前4周注射疫苗。丙种球蛋白注射后1个月天可以注射疫苗。 新冠疫苗一般不和其他疫苗同时注射。注射其他疫苗最少间隔14天。 6.孕妇不建议接种新冠疫苗。 如果接种新冠疫苗后发现怀孕不需要终止妊娠，加强随访。 备孕者，不比因接种新冠疫苗而推迟怀孕计划。…备孕也可注射。 西京医院免疫科吴振彪

近期接到多位病友的询问，是否可以接种新冠疫苗？目前尚无确切的依据，但鉴于防疫需要，还是建议病情控制稳定的朋友接种，具体用药及停用时间，可以参考图表，仅供参考，希望能对大家有帮助！

表1 RA X线进展分期Ⅰ期（早期）1※ X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松Ⅱ期（中期）1※ 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2※ 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎Ⅲ期（严重期）1※ 骨质疏松加软骨或骨质破坏2※ 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎Ⅳ期（末期）1※ 纤维性或骨性强直2Ⅲ期标准内各条注：※为病期分类的必备条件 表2 1987年美国风湿病学学会RA分类标准 定义 注释1、晨僵 关节及周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）2、3个或3个以上区域 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指关节部位的关节炎 间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节 ） 中累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程≥6周）3、手关节炎 腕、掌指或近端指关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程≥6周）4、对称性关节炎 两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程≥6周）5、类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6、RF阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%7、放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙表3 常用于治疗RA的NSAIDs分类 半衰期（h） 每日总剂量（mg） 每次剂量（mg） 次/d丙酸衍生物 布洛芬 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 1.2 180 60 3苯酰酸衍生物 双氯芬酸 2 75-150 25-50 3-4吲哚酰酸类 吲哚美辛 3-11 75 25 3舒林酸 18 400 200 2阿西美辛 3 90-180 30-60 3吡喃羧酸类 依托度酸 8.3 400-1000 400-1000 1非酸性类 萘丁美酮 24 1000-2000 1000 1-2昔康类 炎痛昔康 30-86 20 20 1烯醇酸类 美洛昔康 20 15 7.5-15 1磺酰苯胺类 尼美舒利 2-5 400 100-200 2昔布类 塞来昔布 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 17 12.5-25 12.5-25 1表4 RA常用DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应个月 mgMTX 1-2 7.5-15/W PO./IV/IM 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质病变（罕见但严重可能危及生命）SSZ 1-2 1000每天2-3次 口服 皮疹、偶有骨髓抑制、胃肠道不适。对磺胺过敏者不宜服用LEF 1-2 10-20每天1次 口服 腹泻、瘙痒、可逆性的转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹 2-4 250每天1次 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹 2-4 200每天1-2次 口服 偶有皮疹、腹泻，罕见视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬 4-6 3每日1-2次 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见硫唑嘌呤 2-3 50-150每日1次口服 骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感样症状（如有发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺 3-6 250-750每日1次口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿，骨髓抑制，偶有严重自身免疫病

5月10日是世界狼疮日。系统性红斑狼疮严重危害了患者身体及心理健康，为了进一步加强患者对本病的认识，掌握自我防护知识，我院风湿免疫科特举办狼疮病友会，欢迎各位患者踊跃参加。（凡参加者有精美礼品赠送） 本次病友会活动安排如下： 系统性红斑狼疮药物治疗 张岩主任系统性红斑狼疮激素治疗与骨质疏松李羽副教授系统性红斑狼疮日常生活注意事项吕婷婷主治医师 时间：2011年05月10日 下午15：00 地点：唐都医院临床教学楼107教室 联系电话：029-84777761

5治疗策略 在当今，RA不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者生活质量，是我们的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。尽管，NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗RA原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。RA患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐选常用的如MTX、SSZ、羟氯喹。视病情可单独用也可采用两种或两种经上的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5-25mg/W和SSZ1-3g/d，目前常用的联合方案有：1）MTX+SSZ；2）MTX+羟氯喹（或氯喹）；3）MTX+青霉胺；4）MTX+金诺芬；5）MTX+硫唑嘌呤；6）SSZ+羟氯喹。国内还可采用MTX和植物药（如雷公藤、青藤碱和白芍总甙）联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性RA可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联用。必须再次强指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性总体评估。对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随防，直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随防一次，同时根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗，直至最终停用。大多数RA患者病程迁延，RA头2-3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的RA患者病情缓解，只有少数最终致残。目前尚无准确的预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数>20个预后差；持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、CRP增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后差；短期激素治疗难以控制或激素维持量不能减至10mg/d以下者预后差。

4 治疗方案目前，RA的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。药物治疗多种多样。当前国内外应用的药物，以及植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗RA的常用药物分为四大类，即NSADIs、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。4．1 药物治疗4．1．1 NSAIDs通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲减退，严重者有消化性溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可以引起外周血细胞减少、凝血功能障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。治疗RA的常见NSAIDs见表3。近年来研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即COX-1和COX-2。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻RA的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故必须与DMARDs联合应用。4．1．2 DMARDs该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚RA的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗产基本药。常用于RA的DMARDs，见表4。4．1．2．1 MTX：口服、肌肉注射或静滴均有效。口服60%吸收，每日给药可明显导致骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周1次给药。常用剂量为7.5-25mg/W，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育能力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。4．1．2．2 柳氮磺吡啶（SSZ）：一般服用4-8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250-500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2g，如疗效不明显可增至每日3g，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间定期查血常规和肝功能。4．1．2．3 来氟米特（LEF）：剂量为10-20mg/d治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于LEF和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增生，故二者合用有协同作用。服药期间定期查血常规和肝功能。4．1．2．4 抗疟药：有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3-4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg/d，羟氯喹200-400mg/d。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。4．1．2．5 青霉胺：250-500mg/d，口服，见效后可逐渐减至维持量250mg/d，青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、SLE及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。4．1．2．6 金诺芬：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。常见不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸性细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。4．1．2．7 硫唑嘌呤（AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1-2mg/kg/d，一般100mg/d，维持量为50mg/d，不良反应有脱发、皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能。4．1．2．8 环孢素（Cs）：与其他免疫制剂相比，Cs的主要优点为骨髓抑制作用，用于重症RA。常用剂量3-5mg/kg/d，维持量2-3mg/kg/d，Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。4．1．2．9 环磷酰胺（CYC）：较少用于RA，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。4．1．3 糖皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼10mg或等效其他激素）可缓解多数患者症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗RA的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗RA的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补钙和补充维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。4．1．4 植物药制剂4．1．4．1 雷公藤：雷公藤多甙30-60mg/d，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤多甙还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。4．1．4．2 青藤碱：青藤碱20mg，3/日，饭前口服，每次1-4片。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应。少数患者出现白细胞减少。4．1．4．3 白芍总甙：常用剂量为600mg，2-3/日，毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹泻，纳差等。4．2 外科治疗RA患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节成形术、软组织松解术或修复手术、关节融合术。4．2．1 滑膜切除术：对早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵浊作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。4．2．2 人工关节置换术：是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后10年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻RA病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的病人尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数病人通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿，不一定必须采用关节置换术。4．2．3 其他软组织手术：由于RA除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最为广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时，切内收肌，以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型RA病人畸形的早期矫正。腕管综合征亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于RA的肩、髋关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除国窝囊肿，较常见于各类膝关节炎，尤其是RA，原发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。4．2．4 关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者，关节破坏严重，关节不稳可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。4．3 心理和康复治疗关节疼痛、害怕残疾或已经面对残疾、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社会娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给RA患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是RA患者最常见产的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重RA的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。4．4 其他治疗生物制剂如抗肿瘤坏死因子（TNF）-α、干细胞移植等新疗法已开始用于RA的治疗，其确切疗效和不良反应还待更多病例的长期观察随诊。

中华医学会风湿病学会1 概 述类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32﹪-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。2 临 床 表 现2．1症状和体征：病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼病变。2．2实验室检查：多数活动期患者有轻-中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%-80%患者有高水平类风因子，但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。2．3X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为4期，见表1。3 诊 断 要 点3．1诊断标准RA的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、CRP、RF等检查外，还可做MRI，以求早期诊断。对可疑RA患者要定期复查、密切随防。3．2 活动性判断判断RF活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标（如血沉、CRP和血小板）等。3．3 缓解标准RA临床缓解标准有：1、晨僵时间低于15分，2、无疲劳感，3、活动时无关节疼痛或关节无压痛,4、无关节痛，5、无关节或腱鞘肿胀，6、血沉女性小于30mm/h，男性小于20mm/H（魏氏法）。符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解，有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。3．4 鉴别诊断在RA的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。3．4．1 骨关节炎：该病为退行性骨关节炎，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。3．4．2 痛风：慢性痛风性关节炎有时与RA相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。3．4．3 银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但RF阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。3．4．4 强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者需与RA相鉴别。该病有以下特点：1）青年男性多见；2）主要侵犯骶骼关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；3）90%-95%患者HLA-B27阳性；4）RF阴性；5）骶骼关节及脊柱关节的X线改变对诊断有帮助。3．4．5 结缔组织病所致的关节炎：SS、SLE均可有关节症状，且部分患者RF阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。3．4．6 其他：对不典型的以单个或少关节起病的RA要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。