风湿性多肌痛风湿性多肌痛(Polymyalgia rheumatica PMR)多发于老年人,以近端肌群(肩胛带肌、骨盆带肌)和颈肌疼痛和僵硬为主要特征,伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程且与年龄密切相关,随年龄增长发病渐增多,50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2~3倍。有家族聚集发病现象。该病可与巨细胞动脉炎(GCA)见于同一患者,提示两者关系密切,但二者之间的确切关系尚不十分清楚。我国PMR并不少见。临床表现 1症状与体征(1)一般症状 发病前一般状况良好,可突然起病,晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症状;亦可隐袭起病,历时数周或数月,且多伴有体重减轻等。(2)典型症状 颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛,可单侧或双侧,亦可局限于某一肌群。严重者不能起床,上肢抬举受限,下肢不能抬举,不能下蹲,上下楼梯困难等。但这些症状与多发性肌炎不同,活动困难并非真正肌肉无力,而是肌肉酸痛所致。有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部,有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿,甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。2辅助检查:(1)可有轻至中度正色素性贫血。(2)血沉显著增快(≥50mm/hr魏氏法);C-反应蛋白增高,且与病情活动性相一致。(3)肝酶可轻度升高,但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。(4)肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。(5)抗核抗体和其它自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。(6)肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液,为非特异性炎症性反应。诊断要点老年人有不明原因发热,血沉增快和不能解释的中度贫血,并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难,在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。1 诊断标准:可根据下述6条临床特征作出诊断:(1)发病年龄≥50岁。(2)颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛,至少两处,并伴晨僵,持续四周或四周以上。(3)血沉≥50mm/hr(魏氏法)。(4)抗核抗体及类风湿因子阴性。(5)小剂量糖皮质激素(泼尼松10~15mg/日)治疗反应甚佳。(6)需除外继发性多肌痛症。治疗方案及原则1一般治疗:作好解释工作,解除顾虑,遵循医嘱,合理用药,防止病情复发。进行适当的肢体运动,防止肌肉萎缩。2 药物治疗:(1)非甾类抗炎药 对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药,如消炎痛、双氯芬酸等。约10~20%风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状。但难以防止并发症发生。用药注意常规见类风湿关节炎。(2)糖皮质激素 一般病例首选泼尼松 10~15mg /日 口服。若诊断无误,一周内症状应明显改善,血沉开始下降。对病情较重,发热、肌痛、活动明显受限者,可以泼尼松15~30mg/日,随着症状好转,血沉接近正常,然后逐渐减量,维持量5~10mg日,维持时间不应少于6~12月。减量过早、过快或停药过早,可导致病情复燃或复发,大多数患者在2年内可停用激素,少数患者需小量维持多年。必须指出,对老年人长期使用糖皮质激素应特别注意其不良反应及并发症(如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松),及时给以相应治疗甚为重要。(3)免疫抑制剂 对使用糖皮质激素有禁忌症,或效果不佳,或减量困难、或不良反应严重者,可联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.5~15mg/周,或其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。预后经过适当的治疗,病情可迅速控制、缓解或痊愈;亦可迁延不愈或反复发作;疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。PMR如不发展为GCA,预后较好。
斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎,但相似的疾病也可发生于成年人,称为成人斯蒂尔病(adult onsetstill’s disease AOSD)。本病曾称为“变应性亚败血症”,1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。 主要特点 本病病因尚不清楚,临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多,严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准,常常需排除感染、肿瘤后才考虑其诊断,因此,临床上诊断成人斯蒂尔病十分因难。某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病,还需要在治疗中密切随诊,以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。本病男女罹病相近,散布世界各地,无地域差异,患病年令多在16-35岁,高龄发病可见到。临床表现 1、症状和体征(1)发热是本病最常见、最早出现的症状。80%以上的患者发热呈典型的峰热(spiking fever),通常於傍晚体温骤然升高,伴或不伴寒战,体温39℃以上,但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常峰热每日一次,每日二次者少见。其他一些表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等表现可能在出现发热数周甚至数月才陆续表现出来。(2)皮疹是本病的另一主要表现,约见于85%以上病人,通常典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹,有时皮疹形态多变,有的患者可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢,也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行,常在傍晚开始发热时出现,次日晨热退后皮疹亦常消失。呈时隐时现特征。另一皮肤异常是约1/3病人由于衣服、被褥皺折的机械刺激或由于热水浴,受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒,这一现象即koebner现象。(3)其他临床表现 成人斯蒂尔病可有其他表现,如周围淋巴结肿大、肝大、腹痛(少数似急腹症),胸膜炎,心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾及中枢神经异常,周围神经损害。少数病人可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血(DIC)、严重贫血及坏死性淋巴结病。 2、实验检查 (1)血常规 90%以上患者中性粒细胞增高,80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。约50%病人血小板计数升高,嗜酸粒细胞无改变。可合倂正细胞正色素性贫血。几乎100%病人血沉增快。 3、放射学表现在关节炎者可有关节周围软组织肿胀,关节骨端骨质疏松。随病情发展,关节软骨可破坏,关节间隙变窄,此在腕关节最易见到这种改变。软骨下骨也可破坏,最终可致关节僵直、畸形。诊断及鉴别诊断 1、诊断要点对出现下列临床表现及相关的检查,应疑及本病。 (1)发热是本病最突出的症状,出现也最早,典型的热型呈峰热。一般每日1次。(2)皮疹于躯干及四肢多见,也可见于面部,呈橘红色斑疹或斑丘疹,通常与发热伴行,呈一过性。(3)通常有关节痛和/或关节炎,早期呈少关节炎,也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。(4)外周血白细胞显著增高,主要为中性粒细胞增高,血培养阴性。(5)血清学检查,多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。(6)多种抗菌素治疗无效,而糖皮质激素有效。2、诊断标准 本病无特异性诊断方法,国内外曾制定了许多诊断或分类标准,但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的日本标准。 主要条件 发热≥39℃并持续一周以上 关节痛持续两周以上 典型皮疹 白血细胞≥15×109/L次要条件 咽痛 淋巴结和/或脾肿大 肝功能异常 类风湿因子和抗核抗体阴性 此标准需排除:感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病符合5项或更多条件(至少含两项主要条件),可做出诊断。3、鉴别诊断(1)感染性疾病:病毒感染(乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等),亚急性细菌性心内膜炎,脑膜炎双球菌菌血症,淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症,结核病,莱姆病(Lyme病),梅毒和风湿热等。(2)恶性肿瘤:白血病,淋巴瘤等。(3)结缔组织病:系统性红斑狼疮,原发性干燥综合征,混合性结缔组织病等。(4)血管炎:结节性多动脉炎,韦格纳肉芽肿,血栓性血小板减少性紫癜,大动脉炎等。(5)其他疾病:血清病,结节病,原发性肉芽肿性肝炎,克罗恩氏病(Crohn氏病)等。治疗原则及方案 本病尚无根治方法,但如能及早诊断,合理治疗可以控制发作,防止复发,用药方法同类风湿关节炎。 常用的药物有非甾类抗炎药(NSAIDS)、糖皮质激素、改善病情抗风湿药(DMARDS)等。1非甾类抗炎药(NSAIDs): 急性发热炎症期可首先使用NSAIDs,一般需用较大剂量,病情缓解后应继续使用1~3个月,再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规,注意不良反应。常用的NSAIDs详见类风湿关节炎。 成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状,使病情缓解,通常这类患者预后良好。2糖皮质激素 对单用NSAIDs无效,症状控制不好,或减量复发者,或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松0.5~1mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量,然后以最小有效量维持。病情严重者需用大剂量激素(泼尼松≥1.0mg/kg/d),也可用甲基泼尼松龙冲击治疗,通常剂量500-1000mg/次,缓慢静滴,可连用3天。必要时1-3周后可重复,间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物,如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。3改善病情抗风湿药物(DMARDs)激素仍不能控制发热或激素减量即复发者;或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。使用DMARDs时,首选甲氨蝶呤(MTX),剂量7.5-15mg/周,病情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。对顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。使用环磷酰胺时,有冲击疗法及小剂量用法,两者相比较,冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用MTX基础上联合使用其他DMARDs。当转入以关节炎为主要表现的慢性期时,其治疗可参照类风湿关节炎:DMARDs联合用药有MTX+SASP;MTX+HCQ;MTX+青霉胺;MTX+金制剂等。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CYC。如患者对MTX不能耐受或疗效不佳可改用来氟米特(LEF),在使用LEF基础上还可与其他DMARDs联合。 注意 用药过程中,应密切观察所用药物的不良反应,如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋白(SF),如临床症状和体征消失,血象正常、血沉正常,SF降至正常水平,则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量,但为继续控制病情防止复发,DMARDs应继续应用较长时间,剂量可酌减。4植物制剂 部分植物制剂,如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期,以关节炎为主要表现时亦可使用(详见类风湿关节炎用药)。结语患者病情、病程呈多样性,反映了本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作,有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型,最终表现为慢性关节炎,出现软骨和骨质破坏,酷似类风湿关节炎。须强调指出的是成人斯蒂尔病是一种排除性疾病,至今仍无特定的统一诊断标准,即使在确诊后,仍要在治疗、随访过程中随时调整药物,以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病,从而修订诊断,改变治疗方案。