河科大第一附属医院甲状腺乳腺外科科普号

在遵医嘱准备手术的同时，你可能会接触到传统、微创、腔镜、消融等各种手术方式，那么到底哪一种方式更适合甲状腺癌呢？ 传统手术是在患者脖子上切开一条大于3cm的刀口进行开放式手术，迄今已有一百多年的历史。 腔镜手术和微创手术从严格意义上来说是两个不同的概念，很多观点认为腔镜手术并不属于微创手术。最常见的腔镜手术有两种，一种是欧美常用的内镜辅助颈部小切口，另一种是亚洲常用的经口或乳晕做三个小切口，将器械通过内镜经腔道伸至甲状腺处进行手术。 消融手术应该才是严格意义上的微创手术，是医生通过CT或超声确定消融针的位置，向肿瘤组织中置入消融针，并依靠射频、激光、微波等产生足够热量，以杀死消融区域的肿瘤细胞。 甲状腺传统手术 甲状腺传统手术是大家最常见、也是存在时间最长的一种手术方式，已有一百多年的历史。特别是近十几年来，国内的技术也日趋成熟。 传统手术的优点是路径直接、皮瓣游离范围小、术野显露良好并能将转移淋巴结清扫干净，所以适用于各种甲状腺肿瘤的切除及淋巴结清扫；缺点也显而易见，脖子上会留有较长的瘢痕。 甲状腺腔镜手术 甲状腺腔镜手术发展至今仅20余年，优点是减小颈部瘢痕，或者是颈部无瘢痕，但并不是大家所想象的“微创”，因为要建立腔道，所以手术过程较传统手术损伤广泛，且已有经腔道种植癌的相关报道。 在几种术式中，经胸乳的术式对VI区淋巴结清扫存在盲区，分离皮瓣范围较大；经口腔的术式操作空间小、手术难度大；腔镜辅助术式不能将手术部分充分暴露；达芬奇机器人价格昂贵，且容易造成组织损伤。 所以，甲状腺腔镜手术的适应证是有限的，特别是在恶性肿瘤的手术处理中一直是存在争议的。 甲状腺消融手术 射频消融在美国通常用于肝脏、肾脏及骨肿瘤，也用于治疗外科手术无法根除的甲状腺癌转移病灶，也就是说，国外没有将消融作为甲状腺恶性肿瘤的初始治疗方式。 而在中国，消融通常不是外科医生在做，而是超声科医生在做，这也是国内传统手术大咖一直呼吁消融规范化的另一个原因。 多名国内顶尖传统手术大咖在回答病友问题时都明确表示，不会接消融之后的手术，所以在选择消融手术前，请慎重考虑。 甲状腺恶性肿瘤，除非你对美观有着极为强烈的需求，比如表演、人体艺术从业者、肉体完美强迫症患者、驱体洁癖者，亦或是颈部瘢痕影响到了家庭完整性或夫妻生活，否则都建议行常规开放式手术。

鉴别方法1：临床表现 部分恶性甲状腺结节的患者有一些高危的临床表现，如： 分化型甲状腺癌家族史； 青少年时期的放射线暴露史； 男性； 病灶高摄取18F-氟脱氧葡萄糖； 甲癌个人史； 个人或家族中有多发性内分泌腺瘤病2型或甲状腺髓样癌病史； 血清降钙素>50~100pg/ml； 核泄漏事件暴露病史。 鉴别方法2：彩超 对于甲状腺的病变，彩超检查是当之无愧的最简单经济的办法。恶性甲状腺结节可能的超声下征象包括：低回声、边界不清、垂直生长、微钙化。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况，那么我们就需要警惕了。 超声检查疑似恶性结节，那么恶性程度大约是多少？是否需要活检？美国甲状腺协会（ATA）曾经制订了甲状腺结节超声征象分类表： 表1. 恶性甲状腺结节超声特点、恶性程度以及是否考虑活检 除上表之外，目前普遍采用的还有TI-RADS分级方法。TI-RADS将甲状腺结节分为6类，1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类为经病理学确诊的恶性病变。 鉴别方法3：细胞学检测 B超发现怀疑恶性的结节，推荐进行B超引导下的细针穿刺细胞学检查。临床上常通过Bethesda分级对细针穿刺的细胞形态进行划分，判断其良恶性程度。如下图所示： 对于甲状腺细针穿刺细胞学病理（TBSRTC）所提示的恶性风险度和临床处理意见，2017年进行了更新如下： 表2. 两版TBSRTC中各类别细胞学结果的恶性风险度和临床处理 注：a 最终临床处理策略需结合其他因素（如临床表现、超声特点）：b 有研究推荐使用分子标记物检测决策甲状腺手术类型（腺叶切除、全切）；c 如果细胞学诊断为“可以转移癌”和“恶性（转移癌）”，则甲状腺手术不适用（刘倩，关海霞.中华内分泌杂志，2018第5期）。 鉴别方法4：血清标记物 2017年，中国抗癌协会发布了《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》。共识对常见的血清标志物的意义进行了阐述，其中重点包括： Tg不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。（推荐等级：E） Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。（推荐等级：A） 怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清降钙素（Ctn），以对甲状腺髓样癌（MTC）进行鉴别筛查。Ctn升高或考虑MTC的患者，应同时检测CEA。（推荐等级：B） 升高的血清Ctn值可以反映患者体内MTC瘤负荷水平，作为指导MTC临床评估的有力证据。（推荐等级：A） 对于HMTC家系突变基因携带者，从婴儿期即可定期进行血清Ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。（推荐等级：B） 从共识中可以看出，血清降钙素是诊断和评估MTC的重要方法。同时，临床上面临着这样一个困境：细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的检出率仅仅为50%左右。如果将二者结合，能否提高诊断率？ 叶教授指出，根据瑞金医院的研究显示，如果对细针穿刺液中的降钙素含量进行检测，诊断髓样癌的准确率将有望达到100%。 注：2017.9~2018.7瑞金医院对患者的共21个甲状腺结节和20个颈部淋巴结共41个病灶进行穿刺灌洗液降钙素检测，最终11例患者确诊MTC，行手术治疗。与手术病理结果对比，结果显示：单纯细胞学检测的敏感性仅为50.0%；而细针穿刺液降钙素检测的诊断敏感性、特异性均为100%。 鉴别方法5：基因学检测 目前，＞90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。我们先来认识几个与甲状腺癌相关的“明星分子”： BRAF 据不同文献报道，甲状腺乳头状癌中，BRAF V600E突变的发生率为15%~80%。瑞金医院的数据显示，该基因突变率为68.7%。BRAF突变与乳头状甲状腺癌(PTC)复发、死亡相关：BRAF V600E突变阳性的患者，复发率和死亡率均高于阴性患者。 TERT（端粒逆转录酶） TERT在甲状腺癌中较为常见的突变位点是C228T。发生率在乳头状甲状腺癌（PTC）中为11.3%，滤泡状甲状腺癌(FTC)17.1%，低分化甲状腺癌(PDTC)43.2%，未分化甲状腺癌（ATC）40.1%。它的突变情况也与甲癌的恶性程度、复发、死亡有关：发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。 RAS 有文献对HRAS/NRAS/KRAS突变阳性的甲状腺结节进行分析发现，76%结节为恶性，其中滤泡型甲状腺乳头状癌（FVPTC）最为常见。HRAS突变阳性恶性风险最高（92%），其次是NRAS（74%），KRAS（64%）。 胚系RET突变 RET基因型与髓样癌患者的临床表型具有很好的相关关系。瑞金医院研究发现，50.8%的髓样癌患者存在胚系RET基因突变，其中80.8%位于C643 F/G/R/S/W/Y位点。 腺瘤样结节相关突变基因 除了甲状腺癌外，良性腺瘤样结节也存在频发突变基因，包括SPOP（29, 11.2%）、EZH1（24, 9.3%）与ZNF148突变（14,5.4%）。 由于甲状腺肿瘤的基因异常靶点众多，人群中存在一定异质性，因此多分子联合检测应运而生，以提高诊断的敏感性和特异性。 1、Thyroseq V2检测：该检测方法包括14个基因-点突变，42种融合基因，8个基因的表达，以评估FNA样本的突变情况与细胞组成。 有研究者自2014~2015年通过对不典型增生/滤泡状腺瘤FNA样本进行检测发现，Thyroseq V2诊断甲状腺癌的敏感性90.9%，特异性92.1%。 鉴于Thyroseq V2的高敏感性和特异性，2017年Nikiforov等人推荐，对于Bethesda III-IV期结节的良恶性鉴别，可以应用Thyroseq V2来指导治疗策略，如下图所示： 图：Thyroseq V2在Bethesda III-IV期结节的应用 备注：图中第一至第4行依次为检测结果、恶变概率、肿瘤类型/复发风险、管理措施。 2、Thyroseq V3：为V2版本的升级版，共112个基因，包括点突变，插入缺失、融合基因，拷贝数变异、表达异常；可以用于区分PTC、FTC、Hurthle cell病灶、MTC、甲状旁腺结节的鉴别。在FNA的验证样本中发现，Thyroseq V3的敏感性98.0%、特异性81.8%、准确性达90.9%。 3、Afirma基因表达分类（GEC）：该检测方法包括167个差异表达基因。有研究对49个研究中心，265个无法判断细胞性质的结节进行前瞻性研究，证实GEC对不典型增生的阴性预测值达到95%，滤泡状腺瘤达到94%，并且它可使得GEC良性的手术比例从74%下降到7.1%。 在演讲最后，叶蕾教授提出，基于甲状腺结节的生物学行为，或许可将结节分为以下3类： 1、良性结节：腺瘤样结节/结节性甲状腺肿；炎症性结节；腺瘤。 2、惰性甲癌：非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）、低危分化型甲状腺癌（DTC）。 3、进展性甲癌：未分化癌、低分化甲状腺癌（PDTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、高危分化型甲状腺癌。 总结 在临床工作中，我们需要结合患者的病史、临床特征、甲状腺结节的B超征象对良恶性结节做出基本判断，必要时需进行细针穿刺活检，同时可结合血清学标记物、基因检测等多种手段进行联合检测，仔细鉴别。