徐州医科大学附属医院感染性疾病科科普号

自四月二十五日起，徐州医科大学附属医院感染病&肝病科（徐州二院）住院部整体搬迁至附院东院，门诊仍在本部。本人门诊时间调整如下：本部周三全天，东院周二全天。特此公告！本部西门口对面有到东院的定制公交，每二十分钟左右一班循环发车，敬请关注。

干扰素及核苷类似物抗乙肝病毒的优缺点 全球约20亿人被证明曾感染过HBV，3亿~4亿人为HBV慢性感染，其中25%~40%最终将死于肝硬化和肝癌。高HBV DNA载量与肝硬化和肝细胞癌的发生密切相关。所以，抗HBV治疗对于阻止肝硬化的进展、防止代偿期肝硬化发展为失代偿期肝硬化、减少肝细胞癌的发生至关重要。 目前，我国已获批准的抗乙肝病毒有普通干扰素、聚以二醇干扰素（a-2a或a-2b）、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。 有资料证明干扰素对慢性乙型肝炎及部分代偿期HBV肝硬化有效，且能降低肝细胞癌的发生率。如果干扰素恰当地应用于适合的患者，即使已发生肝硬化也可以达到预防肿瘤的目的。因此，对于伴有高度肝纤维化的慢性乙肝患者，只要肝功能能够代偿，就应积极进行抗病毒治疗。聚乙二醇干扰素抗病毒效果优于普通干扰素。干扰素主要有以下几个方面的优点：1.抑制HBV在人体内的“繁殖”；2.双向调节人体的免疫功能；3.长效干扰素分子量大，在体内循环的时间长，血清浓度稳定，同时主要输送肝脏，在肝脏的浓度很高，很容易稳定的维持有效治疗浓度，抗病毒效应高；4.疗程相对固定，一般6-12个月，有的可以延长到18个月；5.干扰素停药后药效持久，复发率低，没有病毒变异。当然干扰素也有其一定的缺点：治疗过程麻烦，适用范围窄，只能用于慢性肝炎及代偿期肝硬化患者，价格较贵，副作用多，主要包括：1.类流感综合征，通常在注射后2~4消失小时发生，可给予解热镇痛剂等对症处理，不必停药；2骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当中性粒细胞绝对数≤0.75×109/L，或血小板≤50×109/L时，应减量。中性粒细胞绝对数≤0.5×109/L和（或）血小板≤30×109/L，则应停药。血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察；3.神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神症状应停药；4.失眠、轻度皮疹、脱发，视情况可不停药。出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；5.诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等。亦应停药。由于长效干扰素在治疗效果上有突出表现，与治疗过程中发生的不良反应相比，其治疗收益显然更大。核苷类似物其优点如下：1.直接抑制病毒复制，能够很快控制人体的病毒量；2.简易方便，不良反应较少，价格较干扰素明显便宜。当然，其缺点也是不容忽视的，主要缺点如下：1.须长期治疗，不易确定疗程，如未达到HBeAg血清转换，停药后容易复发，可引起病情恶化，甚至导致死亡；2.治疗过程中，易产生HBV耐药突变而引起临床耐药性，可使血清HBV DNA及ALT水平重新升高； 3.治疗过程中，可能会出现相关副作用，如肾功能损害、肌溶解等。从以上分析看，干扰素和抗病毒治疗药物各有优劣，选择时，应该根据自己的情况。一般情况下：少年和未婚的青年，适合选择干扰素治疗，不良后果少。育龄青年如果使用干扰素，停药半年即可怀孕。失代偿期肝硬化患者，应禁用干扰素，以防止肝脏的进一步损伤，口服抗病毒药物是最好的选择。病毒量高的时候，比如大于107时，最好不用干扰素，因为干扰素不能很快使病毒数量下降，此时应选择口服抗病毒药。

很多患者对干扰素治疗抱有较高的期待，但却没有遵循规范的治疗，例如不是在最佳时机接受治疗，治疗剂量不足，随意停药，不定期监测、不及时修正治疗方案等。以上种种使干扰素的疗效大打折扣，容易让患者产生沮丧情绪。如何提高干扰素的疗效，让治疗得偿所愿呢？为干扰素治疗树立合理的目标表面抗原清除是目前抗病毒治疗最好的结果，干扰素治疗表面抗原清除率较高，不过毕竟人数有限。对多数人而言，干扰素治疗更为实际的治疗结果是通过有限疗程实现安全停药。2015年更新的亚太肝病学会指南明确指出，长效干扰素治疗e抗原血清学转换的机会最大，当以停药后持久应答为治疗目标时，长效干扰素较核苷类治疗更为适合。在合适时机开始治疗诸多研究结果显示，慢乙肝患者治疗前的病毒学与ALT水平是干扰素疗效的重要预测因素，治疗前高转氨酶和低病毒量的患者疗效更好，停药后应答较为持久。例如一项大规模的派罗欣临床研究结果显示，治疗前ALT 5-10倍检测上限，HBV DNA<7 log 拷贝/ml的患者，接受长效干扰素 α-2a治疗48周停药后24周HBeAg血清学转换率超过60%，而这类患从容应对不良反应，坚持完成治疗干扰素治疗虽然有较多的不良反应，但这些不良反应大都比较明确，相对于疾病对健康的危害较小，同时有效的处理也能减轻这些不良反应。例如，多数患者在开始治疗时会有感冒样的反应，可预先服用解热镇痛药缓解症状。治疗期间感觉疲乏、食欲降低，继续治疗1-2周后可较好耐受，一般不影响上班、上学。部分患者会出现白细胞和血小板减少，这通常发生在治疗的前2-3个月，一般不会很严重，也不需要药物治疗，在干扰素治疗结束后很快可以恢复。个体化治疗改进干扰素疗效每个人的病情不同，接受干扰素的反应也不同，个体化的治疗，即根据每个人对干扰素的应答调整治疗方案可以提高干扰素的疗效。根据目前的研究，干扰素治疗期间表面抗原的变化能预测疗效。在临床应用中，注意规律的随访，定期检查表面抗原定量改变，根据这一指标的变化调整治疗方案可以明显提高疗效。例如，对于治疗后表面抗原定量下降比较迅速的患者，预期疗效较好，患者通过1年的治疗实现e抗原血清学转换的几率较高；如果治疗后表面抗原下降不明显，则提示患者可能需要延长疗程提高疗效。

（转自肝胆相照）不良的生活、饮食习惯会不会患胆结石，当告诉你答案是肯定的，你是不是觉得不可思议，超出了你的想象。要回答这个问题，就要从结石是如何形成说起。 人体肝脏每天会生产800ml～1000ml胆汁，这些胆汁通过胆管被送到胆囊中储存并浓缩。当人们开始进食3分钟-5分钟后，胆囊会自动收缩，将胆汁排入十二指肠中。胆汁可以将脂肪分解为更加细微的颗粒，便于吸收，同时它还可以帮助人们吸收脂溶性维生素。胆囊是呈梨形的袋状器官，里面装满了金黄色的胆汁。它长7cm～10cm，直径3cm～5cm，是一个重要的消化器官，主要有储存、浓缩、排泄（收缩）、分泌胆汁的功能，所以也被称为“胆汁的仓库”，而这个仓库中出现的结石就是胆结石，当然胆总管、肝内胆管也可以形成结石。 晚间睡眠时由于没有食物刺激，胆囊不会排出胆汁，过夜的胆汁中大量水分被胆囊吸收，已经达到“超浓缩”状态。此时如果没有按时吃早餐，未排的胆汁会进一步浓缩，如海水经过暴晒、浓缩可以析出盐粒一样，胆汁中胆固醇和无机盐也会慢慢析出形成一些小的结晶。这些小结晶如果留在胆囊内，长年累月，像滚雪球一样逐步增大，最后形成大的胆囊结石。 尽管都称胆结石，但它们并不是一模一样的，因不同成分的结石，性状也会有所不同，这关系到胆结石的预防、转归和治疗选择。 胆结石有以下几种，分为： ①胆固醇结石：是胆结石中的“美玉”，外表呈淡黄色或皂白色，呈球形，很像金灿灿的玉米粒。结石内约含胆固醇98％，质地一般很坚硬，多数情况下以胆囊为家。它是结石中的“隐身者”，因为X线检查往往不能发现它。在欧美国家胆固醇结石较多见。近年来，随着我国生活水平的提高，饮食结构中脂肪、蛋白质的摄入增加，胆固醇结石也越来越多见。 ②胆色素结石：形状不定，质软易碎，结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成，结石的大小不等，数目较多，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑褐色或红褐色，胆固醇含量低于45%。结石常常随胆汁的排放流动，掉入胆总管成为胆总管结石，是我国最多见的一种结石。胆色素结石的形成主要与胆道感染和胆汁淤滞有关。胆道蛔虫是造成胆道感染的重要原因，而蛔虫残体常成为结石的核心。 ③混合性结石：混合性结石是胆固醇结石和胆色素结石的“混合体”。在胆色素结石或胆固醇结石形成后，在原结石外，会有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成混合性结石，X线平片常可显影。由于成分比例不同，可表现各种颜色和形状。 胆囊结石，多为胆固醇和混合性结石；胆总管结石，可以原发于胆总管，也可来自胆囊或肝内胆管，多为胆色素结石；而肝内胆管结石，多为胆色素结石，呈泥沙样，容易往下流动，因此多数同时有胆总管结石。 什么样的人易患胆结石 首先说一下什么样的人易患胆固醇类结石： 1.遗传因素：胆石症的发生与遗传因素有一定关联，胆石症容易在一家人中“扎堆”，一家人因饮食习惯相同，胆结石也会同步出现。研究认为，以胆固醇结石为主的胆结石存在一定的遗传倾向，携带这种遗传基因的人群比普通人更容易患胆石症。 2.生活方式：缺乏运动、肥胖与结石发生有关，代谢综合征、2型糖尿病、脂代谢紊乱因胰岛素抵抗导致胆固醇分泌过多及胆汁酸合成障碍易形成结石。 3.饮食因素：重口味会“惹祸”。有研究表明，长期高脂肪、高胆固醇饮食以及肥胖的人群，患胆囊结石概率是普通人的3倍。原因是正常状态下胆汁中的胆固醇、胆汁酸、卵磷脂处于平衡状态。当人体摄入大量高胆固醇饮食时，胆汁中的胆固醇含量也随之增加，内部的平衡被打破，这种富含胆固醇的胆汁容易产生结晶，然后逐步沉积，产生结石。大量摄入含糖饮料、过甜饮食或常食用精致的大米、面粉等，会增加肝脏胆固醇合成，或改变脂蛋白代谢致胆汁成分改变，也会增加形成胆结石的风险。纤维素摄入过少可致胆石症。 4.年龄：胆石症随年龄增加发病率呈稳步增加趋势。人到中年要防石，40岁以上中年人食欲没有年轻人那么旺盛，因工作繁忙，常三餐没有规律，对胆囊缺乏定时和有效的收缩刺激，会导致胆汁淤滞。同时由于营养过剩、运动不足，使得许多人开始发福，肥胖也是中年人患上胆石症的重要原因。再者，中年人的机体免疫力不如年轻人，抗病能力也有所减弱，胆囊内层的黏膜受浓胆汁的刺激和损害比年轻人要大。 儿童也会患胆石症，近些年，临床上出现了越来越多的儿童胆结石患者。儿童进食荤食、精制食品过多，不爱喝水，加上学习紧张，活动时间又相对比较少，使得血液中胆固醇浓度也相应增高，胆汁中的胆固醇浓度也随之升高，容易促发胆结石的形成，尤其是体重超标和肥胖的儿童，罹患胆结石的风险会明显增加。 5.性别和雌激素：胆石症是妇女之“友”：女性罹患胆结石的机会为男性两倍（50岁之前更明显），这与女性的生理特点及生活习惯等有着密不可分的联系，如妊娠、雌激素水平高、活动少等。妊娠晚期胆汁难以完全排空，胆囊内胆汁大量潴留，进而形成胆固醇结晶；50岁以下妇女肥胖是一个极高危因素，节食会导致胆汁淤渣形成，并且会导致肥胖患者患胆石症。女性糖尿病患者易患结石，与胆囊收缩功能差、难以充盈有关；服用避孕药及绝经后服用雌激素比普通妇女发病率高两倍。 6.其他因素：30%肝硬化病人患有胆石症，胆石症发生与酒精性肝硬化和肝硬化肝功能较差有显著相关性；细菌感染会降解胆盐，而胆盐重吸收降低胆固醇溶解度；高密度脂蛋白胆固醇水平降低及甘油三酯水平升高患胆石症的风险明显增加；丙型肝炎，胃、回肠切除，肠外营养增加胆石症的发病率。 胆色素结石在什么情况下易患呢？ 1.溶血：遗传性球形红细胞增多症，各种贫血，多发生胆囊内黑色素结石；2.胆道寄生虫或细菌感染，静脉营养应用超过六周、营养不良的病人；3.酒精性肝硬化、回肠克罗恩病的病人。 胆汁中钙离子、胆囊粘膜分泌的粘液和糖蛋白的增加、胆汁中酸碱度变化，会使胆红素在胆汁中的溶解状态改变而形成沉淀，胆汁中葡萄糖醛酸内酯含量减少、营养不良引起肝脏分泌和排泄功能障碍；胰液反流入胆管，引起炎症，导致胆汁淤滞，均可形成胆色素结石。 如果得了结石会有什么感觉？ 无症状胆囊结石一般超声普查检出；胆绞痛：突然发作上腹剧痛，伴呕吐、冷汗；急性胆囊炎：上腹痛伴发热；慢性结石性胆囊炎：绞痛发作史，伴胆结石，胆囊壁增厚；胆总管结石、肝内胆管结石可反复发生腹痛、黄疸、寒战、发热、皮肤瘙痒，可伴陶土样便，继发肝损害。 胆绞痛为什么常在夜间发作？ 当仰卧睡觉时，胆囊底朝上，胆囊颈朝下且处于最低位置。胆囊内结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部并卡在那里，病人就会感到阵阵绞痛。如这时病人变换体位(坐起或侧睡)，结石滑落回到胆囊内，梗阻解除，疼痛即缓解或消失。若结石一直卡在胆囊颈部不松动，胆汁排不出，加上结石损伤黏膜，就会引起肿胀、发炎，促使结石卡得更紧，最后发展成为急性胆囊炎。 为了预防胆绞痛的发作，除要避免进食油腻食物、过度疲劳及不良情绪等诱因外，平时睡觉最好选择侧卧位。万一在夜间胆绞痛发作，也可以立即改为侧卧或坐起，这样有助于缓解胆绞痛。已经明确诊断胆囊结石的患者，若胆绞痛反复发作最好手术治疗。 得了结石如何来治疗？ 首选是手术治疗，包括1.腹腔镜胆囊切除术；2.开腹胆囊切除术；3.内镜治疗。腹腔镜胆囊切除术、内镜取石治疗属于微创治疗。近年来推行的保胆取石术，可以有效减少胆囊切除综合征，减少因胆囊切除引起的胆管损伤发生率，但仍有结石复发的可能。 药物溶石靠谱吗？ 熊去氧胆酸只对胆固醇结石有效，而对胆色素结石几乎无效。而内科药物溶石治疗需要注意的：至少需两年的治疗，口服胆囊造影结石可透过射线，可活动，结石直径小于15mm，最好在5mm以内、未发生钙化的胆固醇结石效果较好。在临床上，只有10%患者的胆结石能全部溶解，而且还有一半的人会复发。 有结石的胆囊早切？晚切？ 很多人认为只有胆囊疼痛发作了，才有必要到医院去做手术。但到了医院才发现，越是痛越不能马上做手术。如果伴有发热和皮肤黄染就更麻烦了，这提示您的胆囊很有可能已经穿孔甚至癌变了。医生认为胆囊切除有它的最佳时机，在最佳的时机进行手术不但更加安全，而且恢复起来更快、创伤更小。 胆囊切除的最佳时机是什么时候呢？ 有以下几种情况： 首先，无症状的胆石症患者一定要定期检查。如果结石数目较多、直径大于2厘米，胆囊萎缩，合并胆囊息肉不能排除癌变者；合并糖尿病以及野外工作等工作环境处于无充分医疗条件者，应考虑早期手术。 其次，对于急性结石性胆囊炎发病没有超过72小时的，也要提前进行手术。此时通过腹腔镜手术，能迅速减轻病人的痛苦。如果超过72小时，胆囊壁可能发生炎症水肿增厚，腔镜中转开腹机会增加。如果胆囊壁增厚没有超过5mm，即使超过72小时还是可以手术。通过保守治疗疼痛仍然不能缓解，医生一般会建议先做经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜下鼻胆管引流术（ENBD），将胆囊内淤积的胆汁引流出来，待病情稳定三个月后再考虑手术。 第三，病情非常危重的胆囊结石，如急性化脓性胆囊炎、胆囊穿孔或者胆囊坏疽，应立即进行急诊手术。此时病人表现出持续寒战、高热、剧烈腹痛等症状，如不及时手术，脓性胆汁将通过穿孔的胆囊流入腹腔，造成腹腔内广泛感染和肠穿孔，严重者甚至因胆囊与肠粘连造成肠穿孔，若不能及时手术将危及生命。 第四，部分胆囊微小结石者为防止结石移动嵌顿于胆囊颈部和胆管内，也需尽早手术。 老年胆囊结石患者什么时候做手术最好？ 老年尤其是有些同时患有糖尿病、高血压的病人，这些人往往都会拒绝手术。很多老人到胆囊穿孔再来治疗，此时手术的风险更大。老年人的身体大多一年比一年差，也就是手术风险逐年增加，往往当下就是手术风险最小的时候。因此老年人考虑手术风险时要全方位看待。降低风险的正确方法不是躲避，而是用最小的代价去换取最大的利益。 胆囊萎缩需要手术吗？ 研究发现，萎缩性胆囊炎并发癌症的概率高，比胆囊功能正常者高12倍~60倍。萎缩性胆囊炎是胆囊结石的一种特殊类型，其不典型增生及肠上皮化发生率明显高于普通胆石症。所以萎缩性胆囊炎病人，特别是年龄大、炎症病史较长、胆囊壁明显增厚，结石中一个或数个直径较大的萎缩性胆囊炎病人，其癌变风险更高，应积极治疗。 但需要提醒病人的是：对于无症状胆石症，预防性胆囊切除没有必要。尤其在预防胆囊癌方面更不适合，因为切除胆囊的风险较胆囊疾病导致癌症要大得多。 我们怎么做才能避免患结石呢？ 虽然胆石症的发病原因目前尚不十分确切，但被公认的重要因素之一是饮食，因此它的防治也应从饮食开始。应当怎样进行饮食调养呢？ 日常生活中，可参考以下建议： 1.养成不喝生水的习惯。生吃瓜果要洗净，以防吃入蛔虫及残留农药，防止蛔虫引起结石。对于肠道有寄生虫者要积极驱虫，有胆道炎症和胆道蛔虫症者也要积极治疗。 2.要多吃含维生素的食物。如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果，这样有助于溶解结石。防治胆结石，要养成良好的膳食习惯，不要暴食暴饮，否则会促使胆汁大量分泌，使胆囊强烈收缩诱发胆囊炎，甚至胰腺炎。尽量少食用油炸食物。 要用植物油炒菜，注意烹饪方法。所吃的菜以炖、烩、蒸为主。多食用一些富含纤维素的食物，如芹菜，大白菜等粗纤维的食物，这样可以保持大便通畅，促使体内胆固醇等物质从大便中排除。对于肥胖者要适当控制体重。要多吃些有利胆作用的食物，促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌，如山楂、乌梅、玉米须泡茶等，可方便结石的排出。 3.保证按时吃早餐，饮食有规律，不可空腹时间太长。如果经常不吃早餐，我们胆囊分泌的胆汁不能按时排出，会集聚在胆囊中，而胆囊有浓缩的功能，在胆汁浓缩后，很容易形成胆结石。 4.禁忌高脂肪、高油、高糖类食物。如肥肉、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，这些食物易造成胆汁加速分泌、淤积，是结石形成的温床。要尽量避免食用含胆固醇高的食物，如动物内脏等食物。胆囊中的胆固醇增高后，更容易患胆结石。 在日常生活中胆石症病人是不是必须与鸡蛋绝缘呢？ 鸡蛋中固然含有较高的胆固醇，但其中含有天然食物中最优良的蛋白质，其氨基酸的组成最适宜人体吸收利用，而且含有丰富的钙、铁和多种维生素。国外学者测试表明，每日进食1～2个鸡蛋，血液中的胆固醇并不发生多大变化。事实上，让胆石症患者每天或隔天吃1只水煮蛋或炖蛋、蛋汤等，可以给胆囊以应有的刺激，使胆汁及时排出，防止胆汁淤滞和胆石形成。不过，因人而异，不论多寡，一旦进食鸡蛋后发生绞痛就不要再吃，如果不会发生，就不必特殊限制。胆石症患者必须少吃油煎鸡蛋、油炒鸡蛋等，最好改为炖蛋、煮蛋等。 5.禁食辛辣刺激的调味品。如辣椒、五香粉、胡椒等，这些会刺激胆囊收缩，引起胆绞痛。禁忌烟、酒、咖啡等，它们会使胃酸分泌过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道括约肌痉挛，使胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。避免食用易胀气食物。不要过多摄取汽水饮料以及酸性的果汁，这样会加重腹胀等不适感。此外，还要尽量避免食用甜食。因为甜食会增加胆结石的发生机会。要养成多喝水的习惯，这样可以稀释胆囊中的胆汁，防止胆汁发生浓缩，减少胆结石的发生机会。 最后，不要盲目进补。胆石症以湿热蕴结之实证多见，人参、黄芪等补品，不仅于病无益反受其害。每日餐后散步或轻轻按揉右上腹，可以促使胆汁的排泌，餐后不宜立即睡眠或久坐。要避免患胆结石，除以上因素外，还要注意多锻炼身体，以降低胆结石的发生机会。

“酒神杀人胜海神”是一句英国谚语，可谓淋漓尽致、入木三分。 “冰冻三尺，非一日之寒”，乙肝发展为肝硬化，决非一朝一夕，而是病毒不断繁殖、肝细胞屡遭损伤、肝小叶渐被侵蚀，由此潜移默化，短则数月，长则数年乃至20年以上，才可能发展成为肝硬化。一般在急性轻症肝炎时，肝细胞受损较轻，修复较快，不会演变为肝硬化。重型肝炎的肝细胞损伤较重，数月后部分患者可发展为肝硬化。在慢性乙肝中，肝功能反复波动或持续异常，提示肝细胞损伤较重，肝小叶周边像被虫蚀一样，增生的纤维束乘虚伸入，将肝小叶重新划分、重新组合，形成瘢痕进而发展到肝硬化阶段。 据统计，未经抗病毒治疗者5年内12％～25％进展成为肝硬化，而肝硬化患者5年内有5％～15％发生肝癌，我国每年约有40余万人死于肝硬化和肝癌。经抗病毒治疗后，每年仍有大量患者死于乙肝、丙肝相关的疾病，其中近40万人死于肝癌，位居恶性肿瘤第二位。可以说肝功能反复受损是肝硬化的前奏，防治肝硬化应以抗病毒治疗为重点。 感染乙肝病毒至发生肝硬化，一般需20～25年时间，只要患者不饮酒，不劳累，定期随访，积极接受正规治疗，不但可提高生活质量，而且可以明显延缓肝硬化发生。 但乙肝病毒感染者饮酒，却是火上浇油，使肝硬化发生时间明显提前。在“美酒佳酿”背后，却蕴藏着无穷的隐患。酒中所含的酒精（乙醇），对人体所造成的损伤是多方面的，其最大的隐患莫过于酒精性肝病，继而发展成酒精性肝硬化。长期每日饮烈性酒40毫升（相当于酒精20克），即可罹患酒精性肝病。健康人连续5年每日饮白酒超过100毫升，就可引起酒精性肝硬化。而对乙肝患者来说，即使少量饮酒对本已受损的肝脏来说后果也很严重，可加速肝硬化的进展。 因为对于肝功能已受损的肝脏来说，一方面可致使各种对乙醇代谢的酶类活动减弱，进而导致肝脏解毒功能降低，另一方面其代谢产物乙醛不仅对肝脏有直接的毒害作用，而且还可抑制肝细胞的再生，导致肝脏自身对肝细胞的修复功能大打折扣，进而加重肝脏损害程度。 因此对于乙肝患者来说，即使少量饮酒，对肝脏也是无形与潜在的伤害，可以说“一滴酒都是多余的”，慢性乙肝患者必须忌酒。 另一值得重视的问题，酒精不仅损伤肝脏组织，而且酒精还可以破坏人体的防御系统，降低人体的免疫功能，即酒精性肝病可增加对乙肝的易感性或严重性。也就是说，对于一个健康人来说，嗜酒容易感染乙肝病毒；对于已有乙肝的人来说，经常饮酒又可使病情加剧，由轻症变为重症，加速肝硬化发生。由此可见，酒精对于病毒性肝炎，大有推波助澜、助纣为虐之势。 为了健康以及肝细胞更好地修复，患者必须忌酒，配合治疗，同时要注意休息，避免剧烈运动，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。 转自《吴阶平医学基金会肝病学分部》

风湿性心脏病是心脏病中常见的一种疾病，多发作于中老年人身上，简称风心病，是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全，患者中女性多于男性。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，称为联合瓣膜病变。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。早期可无症状，随时间的推移产生心脏增大、心律失常，一般经过10～15年逐步出现心力衰竭。因此，风心病患者应注意休息和在医师指导和监测下治疗。有的病人需做手术治疗病变瓣膜。 家庭护理要点 1、注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。但在心功能允许情况下，可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作，如家务活。 2、注意口腔卫生，预防感冒，防止扁桃体炎、咽炎、气管炎、牙龈炎等。如果发生感染可选用需根据可能的细菌感染情况应用青霉素或其他抗菌药，需在医生指导下使用。 3、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以10克(2钱)以下为宜，切忌食用盐腌制品，如腊肉、香肠、咸蛋等。 4、服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等，定期检测血液电解质预防和发现低钾血症等严重电解质紊乱。 5、房颤的病人不宜作剧烈活动。应定期门诊随访;在适当时期需要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。 6、如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。

乙型肝炎的抗病毒治疗不能见好就收，患者临床症状和部分指标的好转，只代表取得了阶段性的胜利，并不意味着乙肝病毒被完全清除，仍然需要继续服药。如果没有达到停药标准擅自停药，可导致病毒的反弹，从而引起肝脏炎症活动的加重，甚至发生肝功能衰竭，因此，乙型肝炎病人的抗病毒治疗万不可“见好就收”。

一般情况下，尽量不要联合运用两种抗病毒药物，如拉米夫定联合阿德福韦酯，或替比夫定联合阿德福韦，两种联合后会增加不良反应的发生，如低磷、低钙、骨质疏松，肾性骨病、肾功能受损等，联合运用的发生率肯定高于单用，目前两者的联合运用其实不完全合理。不到不得而已，不要联合运用。其实，如果首选用药正确，很少会发生耐药，联合运用也就没有必要，故首选用药非常重要，建议去正规医院专科医院就诊。

本共识中的特殊人群包括乙型肝炎病毒（HBV）相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者；处于特殊年龄或生理阶段患者（包括老年患者、儿童患者与妊娠患者）；合并其他疾病状态的患者（包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者）；ALT ≤ 2 × ULN的患者（包括ALT正常且40岁以上与高HBV DNA载量且ALT 在1～2 × ULN的患者）。其他特殊人群还包括核苷（酸）类似物耐药患者以及合并糖尿病的患者：其中核苷（酸）类似物耐药患者已有相关共识[1]，而合并糖尿病患者的治疗共识也将由《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》与《中国肝脏病杂志（电子版）》于近期发布；对此本共识不再展开论述。本《共识》是基于目前该领域的最新成果，遵照循证医学原则编写，循证医学证据等级见表1。《共识》经专家委员会讨论，可作为当前此类特殊患者抗病毒治疗的指导。但此类患者治疗受多种因素影响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新。表1 数据类型相应的循证医学证据等级证据等级 数据类型 ⅠⅡⅢ Meta分析或多项随机的试验结果单项随机试验或非随机的实验研究结果病例报道研究或专家的推荐意见 一、 HBV相关失代偿期肝硬化患者HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级的HBV相关肝硬化患者。失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA载量高于检测下限就应进行抗病毒治疗，疗程往往较长，大部分患者需终生治疗（Ⅰ）。临床上存在失代偿期肝硬化的患者，干扰素（interferon，IFN）治疗可导致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应。出于治疗安全性考虑，一般不建议此类患者采用IFN进行抗病毒治疗。有研究评价了拉米夫定（lamivudine，LAM）对照安慰剂治疗CHB伴有明显肝纤维化或肝硬化患者疗效和安全性，结果显示经LAM治疗后出现病情进展患者比率显著低于安慰剂对照组，且Child-Pugh积分 ≤ 6的患者经LAM治疗后病情进展明显减缓。提示早期应用LAM可延缓肝纤维化或肝硬化病情进展和减少肝癌发生。但LAM治疗6～12个月后可出现耐药相关变异。部分肝硬化患者因耐药变异导致肝病恶化[2]。近期研究[3]显示LAM联合阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV），在乙型肝炎肝硬化患者中也可取得有效的病毒抑制以及肝功能改善。ADV可用于YMDD变异的乙型肝炎失代偿期肝硬化患者[4]，大部分患者血清HBV DNA载量下降（3～4）× log10 拷贝/ml，肝功能稳定或改善。28%患者在治疗48周出现血清肌酐水平升高，由于该研究未设对照组，所以难以判断该肾脏不良反应是与ADV有关还是与肝脏基础疾病有关。LAM与ADV各自的耐药发生率、是否产生多重耐药、药物的不良反应等均需扩大样本进一步观察。 另有研究评价了替比夫定（telbivudine，LdT）对照LAM治疗失代偿期肝硬化患者104周的疗效和安全性。该研究共入组195例失代偿期肝硬化患者，随机给予LdT或LAM治疗2年。结果显示治疗结束后两组患者Child-Pugh评分均明显改善；而LdT抑制病毒作用优于LAM，治疗104周LdT组HBV DNA低于检测下限的患者比率为47%，LAM组为36%；104周生存率LdT组为83%，LAM组为75%。提示失代偿期肝硬化患者对LdT具有良好的耐受性，且治疗可明显改善预后。 回顾性分析恩替卡韦（entecavir，ETV）Ⅲ期临床试验中肝硬化患者的应答情况表明ETV的安全性良好，在治疗终点时的组织学改善、ALT复常、血清HBV DNA低于检测下限等指标均优于LAM治疗组。另有研究[5]报告ETV治疗肝硬化，16例患者中5例出现乳酸酸中毒且MELD评分均＞ 20分，提示对于MELD评分＞ 20的肝硬化患者应慎用ETV。 失代偿期肝硬化患者的治疗，可考虑选择LAM（Ⅱ）、ADV（Ⅲ）、LdT（Ⅱ）与ETV（Ⅲ）等。此类患者应用核苷（酸）类似物治疗可以改善预后，但长期应用有出现耐药进而加重病情甚至危及患者生命的风险。因此在开始治疗前应与患者充分沟通，取得患者知情同意，并在治疗过程中注意监测HBV DNA载量、核苷（酸）类似物耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。二、HBV相关肝衰竭患者在中国，HBV感染是引起肝衰竭的主要病因之一。HBV相关肝衰竭可进一步分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。核苷（酸）类似物可安全应用于HBV相关肝衰竭的治疗，并可改善患者的预后。核苷（酸）类似物用于HBV相关的急性、亚急性肝衰竭患者可改善其生存率、降低肝衰竭相关并发症的发生率，对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性肝衰竭患者应考虑尽早应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗[6,7]（Ⅲ）。对于此类患者建议应用LAM、ETV与LdT等抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物，长期应用应注意监测耐药的发生（Ⅲ）。抗病毒过程中出现HBsAg及HBV DNA低于检测下限，不能完全排除体内仍残存HBV，因此抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清学转换。就诊时抗-HBs阳性的患者，不必进行抗病毒治疗（Ⅲ）。血浆中HBV DNA载量与慢加急性、慢性肝衰竭的预后相关，病毒载量高者预后较差[8]。慢加急性、慢性肝衰竭患者应用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗可改善患者病情、提高生存率并可降低肝移植后乙型肝炎复发的风险[9]（Ⅱ）。对于早、中期HBV相关慢加急性肝衰竭患者，如果HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗；晚期慢加急性肝衰竭患者、慢性肝衰竭患者往往需要进行肝脏移植，只要HBsAg或HBV DNA阳性就应进行抗病毒治疗（Ⅲ）。既往未应用过核苷（酸）类似物治疗的患者，可考虑应用LAM、ETV与LdT等抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物。对于核苷（酸）类似物停药后肝炎复发导致的慢加急性肝衰竭，可使用原抗病毒药物或更换其他核苷（酸）类药物（Ⅲ）。核苷（酸）类似物治疗过程中发生病毒变异导致的慢加急性肝衰竭，应尽早联合与先前药物无交叉耐药的核苷（酸）类似物进行治疗（Ⅲ）。三、HBV相关肝移植患者出现HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植的患者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，或采用核苷（酸）类似物联合治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染（Ⅲ）。LAM和（或）ADV联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）可安全有效地预防移植肝的再感染。这一方案可将移植肝再感染率降至10%以下[10]。应用LAM后出现耐药的患者，建议加用ADV[11]（Ⅱ）。抑制HBV作用强且耐药率低的核苷（酸）类似物，如ETV、替诺福韦酯（tenofovir，TDF）等，用于预防移植肝再感染的证据尚不充分。HBV相关肝移植患者需要终身应用抗病毒药物以预防乙型肝炎复发。HBsAg阴性患者在接受抗-HBc阳性的个体供肝时，也应接受长期LAM或乙肝免疫球蛋白预防治疗[11,12]（Ⅲ）。四、原发性肝癌患者HBV感染在中国肝细胞癌患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础，因此其抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案。对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除或射频消融治疗可导致HBV复制活跃，加重肝功能损害，可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗。IFN α既可抗病毒又可以达到抗肿瘤的效果，可延迟肿瘤复发，延长患者的中位生存期。如患者能耐受IFN α治疗，应首选IFN α抗病毒治疗[13]（Ⅰ）。如患者存在IFN α应用的禁忌证，可根据患者HBV DNA载量、肝硬化代偿情况与肾功能等选择LAM、ADV、ETV与LdT等核苷（酸）类似物治疗[14,15]（Ⅰ）。对于肝功能稳定，接受肝动脉灌注化疗的患者，为防止化疗导致HBV DNA的激活进而损伤肝功能，应在化疗开始前给予核苷（酸）类似物预防性治疗（可参考下文中化疗与免疫抑制治疗患者部分）。晚期肝癌、门静脉主要分支栓塞、无IFN α禁忌证的患者，给予动脉灌注化疗联合IFN α治疗可使患者受益，延长患者的生存期[16]（Ⅱ）。五、老年慢性乙型肝炎患者参考世界卫生组织标准，老年慢性乙型肝炎患者是指年龄≥60岁的慢性乙型肝炎患者。一般而言，老年患者治疗可参考一般慢性乙型肝炎患者治疗方案，年龄不应作为慢性乙型肝炎抗病毒治疗的禁忌证，但在老年患者中应注意以下问题：1. 老年患者的治疗应综合评估患者的治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况。尤其是应用IFN α治疗患者，应综合评估患者预期的生存情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应耐受情况、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况以及治疗后可能的肝功能改善情况等（Ⅲ）。2. 在治疗过程中以及结束后应密切监测患者治疗应答情况、治疗不良反应，还应注意监测患者血糖、肾脏功能、肝细胞癌的发生（Ⅲ）。六、儿童患者儿童慢性HBV感染者多处于HBV感染的免疫耐受期，可暂不行抗病毒治疗，但须定期随访观察。目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN α（2～17岁）、LAM（2～17岁）与ADV（12～17岁）。临床试验表明IFN α治疗儿童患者的疗效与成人患者相当[17]。IFN α用于儿童患者的推荐剂量为每周3次，每次6 MIU/m2体表面积，最大可达每次10 MIU/m2体表面积。LAM治疗儿童患者的临床试验表明，LAM可安全有效地抑制HBV DNA，并增加患者HBeAg血清学转换率，但治疗1～3年LAM耐药率分别为19%、49%与64%，LAM治疗儿童患者的剂量为3 mg/（kg·d），最大剂量为100 mg/d[18]。ADV治疗年龄为12～17岁儿童患者的推荐剂量与用法与成年患者相同。儿童患者的治疗指征与疗程参考成人患者，但由于儿童患者年龄小、治疗可供选择药物较少，因此应严格治疗适应证，对于2～11岁儿童，应在与家长进行充分沟通并知情同意的情况下，应用普通IFN和LAM进行抗病毒治疗（Ⅲ）。当12岁以上的患者应用LAM发生耐药变异时，可考虑联合ADV（Ⅲ）。七、 妊娠患者HBV母婴传播是我国HBV感染的主要传播途径[19]，妊娠患者抗病毒治疗显得尤为重要，由于妊娠的特殊性，其抗病毒治疗应注意以下问题：1. 应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：处于孕期的慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗要考虑抗病毒药物的妊娠安全性这一难题，因此，有生育要求的患者应尽量在孕前进行有效的抗病毒治疗，以期在孕前6个月完成抗病毒治疗（Ⅲ）。2. 意外妊娠患者的抗病毒治疗：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施。IFN存在妊娠毒性，采用IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。虽然现有核苷（酸）类似物均未进行妊娠患者的临床试验，但大量研究均表明LAM、TDF（目前国内尚未上市）对于妊娠期患者的安全性。采用LAM抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，可在与患者充分沟通的情况下，继续应用LAM抗病毒治疗。采用LdT、ADV与ETV抗病毒治疗的患者，可考虑换用LAM继续抗病毒治疗（Ⅱ）。3. 妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗：ALT轻度升高的妊娠患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患者充分协商并签署知情同意后，可考虑应用抗病毒治疗，可应用LAM进行抗病毒治疗（Ⅲ）。4. HBV感染的母婴传播阻断：在母婴传播阻断失败患儿中，约90%患儿的母亲为HBeAg阳性。妊娠患者血清HBV DNA载量是母婴传播的关键因素之一，有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。研究表明[20]孕34周后给予LAM抗病毒治疗，药物组和对照组的不良反应相似，但在1岁时，婴儿HBsAg检出率药物组为18%，而对照组为39%。另一项LdT用于母婴传播阻断的研究表明[21]：与未用药组相比，于孕28～32周口服LdT 600 mg/d，可显著降低患者分娩前HBV DNA载量，降低7个月时婴儿HBsAg阳性率（0% vs 13.3%，P < 0.05）。因此，基于现有证据，可于孕期28～34周采用LAM或LdT进行母婴传播阻断（Ⅱ）。妊娠结束后患者停药方案可参照下文中应用免疫抑制剂或化疗患者的停药方案。5. 男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用IFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑妊娠。应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育（Ⅲ）。八、合并HCV/HIV感染者1. 合并HCV感染患者：约10%～20%慢性乙型肝炎患者可合并HCV感染。HBV与HCV共感染可增加患者重症肝病、肝硬化、肝功能失代偿与肝细胞癌的发生率。共感染的两种病毒之间存在相互作用，多表现为HCV感染对HBV感染的抑制作用。此类共感染患者的治疗，要综合患者HBV DNA载量、HCV RNA载量以及ALT情况，采取不同治疗方案（表2）。共感染患者如果仅进行抗HCV治疗，在有效抑制HCV后，可解除HCV对HBV感染的抑制作用，表现为HBV感染的活化或加重，在治疗中应监测此类患者HBV DNA载量以及HBV病毒学标志物水平[22]。表 2 HBV/HCV共感染者抗病毒治疗参考方案HBV DNA HCV RNA ALT 推荐方案 低于检测下限 可检出 参照抗HCV治疗标准方案 可检出 可检出 < 2 × ULN 参照抗HCV治疗标准方案 可检出 可检出 > 2 × ULN 根据患者病情，采用IFN α + RBV ± 核苷（酸）类似物治疗a 可检出 低于检测下限 < 2 × ULN 参照携带者的管理，暂不抗病毒治疗，定期监测 可检出 低于检测下限 > 2 × ULN 参考抗HBV治疗方案 低于检测下限 低于检测下限 暂不治疗，定期监测 a：应避免IFN α与LdT的联合治疗方案2. 合并HIV感染者：约6%～13% HIV感染者可合并HBV感染。HIV共感染可增加HBV感染者HBV DNA载量，降低自发性HBeAg血清学转换率，加重肝脏病变并增加患者肝脏疾病相关病死率。HBV/HIV共感染患者抗HBV治疗方案的确立需要结合患者高效抗逆转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy， HAART）治疗情况。如患者需同时抗HBV与HIV治疗，则可在其HAART治疗方案中兼顾抗HBV药物，可选择TDF联合LAM的方案或TDF联合恩曲他滨（emtricitabine，FTC）方案；如患者HAART治疗方案中仅包含LAM这一种抗HBV药物，应注意监测患者HBV耐药情况并及时调整治疗方案。如患者暂时不需HAART治疗，则其抗HBV治疗可选择ADV、LdT与IFN α；由于LAM、TDF、ETV单药治疗有诱导HIV耐药的风险，此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV治疗[23]（Ⅱ）。九、合并肾脏疾病患者慢性乙型肝炎合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗主要包括两种情况：⑴ HBV相关肾脏损害，主要为HBV相关肾小球肾炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-AG）的抗病毒治疗问题；⑵ 合并其他肾病，主要为慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题。抗病毒治疗是HBV-AG治疗的关键。多项临床研究报道，LAM治疗HBV-AG，随着HBV DNA抑制、HBeAg清除，患者肾脏疾病亦可明显缓解[24,25]（Ⅱ）。ADV临床试验表明，该药物可在部分患者出现血肌酐水平升高，因此应慎重选择ADV用于HBV-AG患者治疗[26,27]（Ⅱ）。LdT与ETV尚缺乏相应临床证据。核苷（酸）类似物治疗HBV-AG患者的指征为：确诊的HBV-AG患者，HBV DNA可检出患者均应考虑核苷（酸）类似物抗病毒治疗（Ⅲ）。目前关于核苷（酸）类似物用于HBV-AG患者治疗的疗程尚无统一意见。尚无确切证据表明普通IFN α治疗HBV-AG的疗效，Peg-IFN治疗HBV-AG尚缺乏证据。合并肾功能不全患者的抗病毒治疗，应注意根据患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情况等来调整给药间隔和（或）剂量[17,28]。具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。十、合并自身免疫性甲状腺疾病患者自身免疫性甲状腺疾病是慢性乙型肝炎最常合并的自身免疫异常。HBV感染本身与甲状腺功能异常并无明确相关性。IFN α作为慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物之一，其免疫调节活性和直接甲状腺毒性作用，可引起部分患者原有自身免疫性甲状腺疾病恶化或出现新的甲状腺疾病[29]。慢性乙型肝炎患者应用IFN α抗病毒治疗的前瞻性研究中，治疗前3.6%～3.9%患者表现为临床和（或）生物化学甲状腺功能异常，10.2%～12.3%患者甲状腺自身抗体（抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、抗甲状腺球蛋白抗体TgAb）阳性而甲状腺功能正常。在抗病毒治疗期间可出现无症状的原有甲状腺自身抗体滴度增加。治疗前自身抗体为阴性而治疗期间新出现甲状腺自身抗体水平升高的患者不足10%。治疗期间只有少数患者（2%～4.2%）由甲状腺功能正常发展为甲状腺功能异常。治疗前高滴度的甲状腺自身抗体（TPOAb滴度 ＞18 IU/ml）与治疗期间新出现甲状腺功能异常有相关性。IFN α治疗结束后，甲状腺功能异常多数是可逆转的[30]。因此，未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN α进行抗病毒治疗（Ⅱ）。既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高（TPOAb滴度 ＞ 18 IU/ml）的患者在应用IFN α抗病毒治疗期间应监测甲状腺功能，治疗期间出现甲状腺功能异常的患者必要时应停止抗病毒治疗（Ⅱ）。十一、接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，如糖皮质激素、抗-CD20、抗-TNF抗体等药物治疗期间或治疗后，约20%～50%可发生不同程度的HBV DNA载量升高。部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等，重者可发生暴发性肝功能衰竭甚至死亡[31]。核苷（酸）类似物预防性治疗可减少HBV再活动。无论HBsAg携带者的HBV DNA载量如何，在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前2～4周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。如患者基线HBV DNA ≤ 5 log10拷贝/ml，可考虑于免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗结束后6个月停用预防治疗。如患者HBV DNA ＞ 5 log10拷贝/ml，则应继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗停药标准，方可考虑停药[17,32]。预防用药应选择抑制HBV DNA作用迅速的药物，如LAM、LdT与ETV。另此类患者多不能耐受病毒耐药导致的病情反复，应结合患者基线HBV DNA载量、免疫抑制剂或细胞毒性药物疗程，如预防用药时间 ＞ 12个月，建议选用耐药发生率较低的药物（Ⅲ）。因IFN α具有骨髓抑制作用，不建议用于此类患者的预防治疗（Ⅱ）。另对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性的患者，尚无统一意见对此类患者在接受免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期间应用预防治疗，但应密切监测患者HBV病毒学标志物以及HBV DNA载量（Ⅲ）。十二、ALT≤2倍正常值上限的患者ALT≤2倍正常值上限的患者中，有两种情况需特别注意：⑴高HBV DNA载量且ALT（1～2）× ULN的患者；⑵ALT正常、年龄＞ 40岁的患者。 1. 高HBV DNA载量且ALT （1～2）× ULN患者：多项研究表明高HBV DNA载量、ALT（1～2）× ULN的患者无论采用核苷（酸）类似物或IFN α治疗，疗效均欠佳。此类患者进行详尽的治疗前评估非常重要。治疗前评估应包括：肝脏病理学检查和可引起ALT轻微升高的其他常见病因的系统排查，如是否存在HCV合并感染、是否存在其他非感染性脂肪性肝病（包括酒精性、自身免疫性、代谢性肝病所致的肝脂肪变性或脂肪肝）等其他可导致ALT轻度升高的情况（Ⅰ）。通过肝脏病理学检查可区分处于免疫耐受期的HBV感染者和症状轻微的慢性乙型肝炎患者。“免疫耐受期”的特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制、转氨酶正常或低水平；其肝脏病理学检查多无肝脏炎症坏死及肝纤维化。在此阶段HBeAg自发阴转率极低，应用IFN α治疗难以达到HBeAg转换，且应用核苷（酸）类似物治疗易出现耐药变异；故主张暂不治疗，定期随访[17]（Ⅱ）。对于肝脏病理学检查显示Knodell HAI ≥ 4或≥ G2炎症坏死的症状轻微的慢性乙型肝炎患者应进行抗病毒治疗（Ⅰ）[17,28]。此类患者IFN α治疗效果欠佳，应慎重选择；长期应用核苷（酸）类似物治疗也易发生耐药变异，故应选用高耐药屏障的核苷（酸）类似物（如ETV、TDF）进行单药治疗，或选用无交叉耐药的两种药物联合治疗（如LAM或LdT联合ADV）（Ⅲ）。2. ALT正常且年龄 ＞ 40岁的患者[17,28,33]：患者ALT水平作为间接反映肝脏损伤的指标，不一定能反映真正的肝组织炎症、坏死及纤维化程度。对于ALT正常、年龄 ＞ 40岁患者，尤其是HBV DNA载量较高者（＞ 5 log10拷贝/ml），应积极建议患者进行肝组织活检（Ⅱ）；如果有中度以上的炎症、坏死和（或）纤维化（≥ G2/S2）就需进行抗病毒治疗（Ⅰ）；如果肝脏炎症、坏死及纤维化均很轻微（< G2/S2）则暂时不进行抗病毒治疗，但发生肝硬化或肝癌的风险增加，因此，每3～6个月复查肝功能（包括ALT水平），同时要做AFP、彩超等检查。如果确认ALT水平达到治疗指征或肝组织炎症、坏死或纤维化达到中度以上亦需抗病毒治疗，可选用普通IFN α或聚乙二醇化IFN α（确认无IFN α禁忌证者）或核苷（酸）类药物（Ⅰ）。

为规范慢性肝炎乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染[20] (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 > 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%／年。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5％）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28] (I)。 非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36] (Ⅱ-3)。 四、预防 （一）乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38] (Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40, 41] (III)。 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。 5．其他少见的不良反应包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。 (四) 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。 干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 < 109/L和（或）血小板计数?1.0 109/L，总胆红素?50 mol/L（特别是以间接胆红素为主者。）m 十二、核苷（酸）类似物治疗 （一）目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种，我国已上市4种。 1. 拉米夫定（lamivudine， LAM） 国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28％和35％[60]；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高[61-64]。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65, 66]。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期[67-69]。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好[70, 71]。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。 拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[60, 72, 73]。 2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[74, 75]、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA