南华大学附属第一医院泌尿外科科普号

近日，一名老年患者，60岁，因右侧腰区胀痛不适7日后来到南华大学附属第一医院泌尿外科结石亚专科病房就诊，检查发现右肾多发鹿角形结石，肾脏完全不积水；患者因既往有结石手术和股骨手术史，慕名前来；由于患者结石负荷大，肾无积水，经皮肾镜取石术（PCNL）手术难度相当大，经过科室讨论，主诊医师李明勇副教授在CT上反复模拟，精心设计精准的穿刺路径，挑战高难度，最终决定采用免逆插完全无管化PCNL新技术，F16单通道一次取净右肾所有结石；患者术后十分轻松，对该院医生的技术赞不绝口，由于创伤小，恢复快，手术后第2天患者便出院了。据悉，PCNL术是治疗上尿路结石的终极武器，或者叫做最终解决办法。其特点是手术入门容易，但做好做精非常难；时常有发生尿源性感染性休克和肾脏失血性休克等严重并发症；因此，许多县级医院并不常规开展；尤其是对于完全不积水的肾结石，手术难度和治疗风险就更大。据专业人士介绍，如此大负荷完全不积水肾结石，无需截石位逆行插入输尿管导管，无需人工肾积水，一个体位，一个小切口，一次取净结石，术后还常规无需留置输尿管内支架管和肾造瘘外引流管，十分不容易，表明该院PCNL治疗技术已达到一流水平。“免逆插完全无管化PCNL术”作为一项国内外的创新技术，我院泌尿外科自3年前一直致力于该技术临床研究，并于2020年度在湖南省科技厅率先立项临床医疗技术创新引导项目，先后在中国临床试验注册中心和国际临床试验注册中心成功注册4项前瞻性临床研究；以及于2021年在《大家泌尿》这一全国泌尿外科手术视频平台上，投稿2个该创新手术视频，获得同行4千余次的点击量。

中老年女性排尿困难病因复杂，很难诊断，主要考虑膀胱，尿道或两者之间的协调问题。膀胱逼尿肌收缩力弱，无力，不足以克服尿道阻力，神经源性膀胱。尿道狭窄，尿道内肿瘤、囊肿等。神经源性或非神经源性逼尿肌刮约肌协同失调(DSD)，即排尿时逼尿肌收缩但尿道刮约肌不松弛尿道内腔不开放或开放不全，表现为排尿困难。 诊断方法:尿动力学全套或影像尿动力学。上图中提示逼尿肌收缩力正常，但不能排尿，高压低流或不流曲线，提示膀胱出口梗阻。至于是否存在DSD，须行肛门刮约肌肌电图或影像尿动力学栓查。 治疗上，根据病因作出处理。对于DSD，残余尿在100mI内可考虑药物治疗，哈乐，枢芬等。

正常的排尿量，每一天1000到1500毫升。白天排尿次数不超过6次，夜间排尿次数(入睡后起床排尿次数)为O一1次。正常膀胱储存尿液150到250毫升，会出现排尿的感觉。还可以继续憋尿，直到不能憋为止，一般膀胱尿液达400到500毫升，可以有强烈尿意感，不能憋尿，须排出， 膀胱训练分为定时排尿或延迟排尿。正常白天排尿间隔时间为3到4个小时。根据你的排尿日记，间隔时间适当延长15到30分钟，延迟排尿。逐步延长排尿间隔时间。或者确定间隔时间，为两个小时，或者三个小时，定时排尿。憋尿期间可以做些事件分散注意力，有利于控尿。 膀胱训练的目的是纠正不良的排尿习惯，建立正常的排尿反射。对于尿失禁的病人，在尿失禁发生之前排空膀胱，有利于控制尿失禁。 行为疗法，主要是饮食，饮水量的控制。如戒烟，不喝咖啡丶浓茶丶碳酸类的饮料。 本文系黄振国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

:女性排尿功能障碍性疾病及盆底疾病是中老年女性常见病，一直被忽视，诊疗不规范，治疗效果不满意，严重影响患者的社交日常活动，生活质量下降，她们羞于看病，不愿治疗，但又忍受着不便和痛苦。基于此，本人参加多个全国性学术会议，培训班，希望能够帮助她们，使她们早日康复。

子宫脱垂病源不在子宫，而是盆底功能障碍，盆底肌肉韧带筋膜等松驰，盆腔脏器容易脱出，就像腹疝，病不在肠管，而是腹壁薄弱所致一样的。盆底网片重建术改变过去的子宫全切，前后壁修补悬吊等手术方式，创伤小，手术时间短，恢复快。

膀胱起搏器是治疗顽固性尿频丶尿急，间质性膀胱炎，不明原因的非梗阻性排尿困难的终极武器，欧美发达国家已受益22万女性患者，我国因费用贵，未纳入医保而未广泛开展，总自费约12万，分2期手术，1期临时起搏器自费用约1.5万，测试效果好再行2期永久性植入，不影响活动生活。为了缓解排尿困挠，改善生活质量，膀胱起博器是一个非常不错的选择。

间质性膀胱炎是一种少见的膀胱粘膜下肌肉层的病变，为正常粘膜保护层的破坏，尿液中有害物质损害膀胱间质层致临床上出现尿频，夜尿次数增多，充盈期膀胱区疼痛，排尿后缓解的一组症侯群，常规消炎药治疗几乎没有效果，临床泌尿科医生诊断困难，常需住院诊疗，如麻醉下膀胱水扩张，明确诊断并有治疗价值。行药物膀胱灌注治疗疗程长，费用高，部分病人效果欠佳。膀胱起搏器是一个不错的治疗方法，但费用贵约12万，限制应用。

膀胱过度活动症诊疗指南一、定义膀胱过度活动症(overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其他形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB 无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。OAB 与下尿路征候群（lower urinary tract symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB 仅包含有储尿期症状，而LUTS 既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，三、诊断(一)筛选性检查指一般患者都应该完成的检查项目。1.病史 ①典型症状:包括排尿日记评估；②相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等；③相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。2.体检 ①一般体格检查；②特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。3.实验室检查 尿常规。4.泌尿外科特殊检查 尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。(二)选择性检查指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。1．病原学检查 疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。2．细胞学检查 疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。3．尿路影像学检查，侵入性尿动力学检查。四、OAB 诊治原则(一)首选治疗1.行为训练（1）膀胱训练：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。禁忌证：低顺应性膀胱，充盈期末逼尿肌压大于1000pxH2O。2）定时排尿Ⅰ.目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。Ⅱ.适应证：尿失禁严重，且难以控制者。Ⅲ.禁忌证：伴有严重尿频。2.药物治疗（1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）（2）其他可选药物1）其他M 受体拮抗剂：奥昔布宁、丙哌唯林、普鲁苯辛等。2）镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多虑平、安定等。3）钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。4）前列腺素合成抑制剂：消炎痛。3.改变首选治疗的指征1）无效；2）患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；3）出现或可能出现不可耐受的副作用；4）治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。（二）可选治疗1. A 型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射 对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。2. 膀胱灌注RTX、透明质酸酶、辣椒辣素 以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。3.神经调节 骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。4.外科手术1）手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。2）手术方法：逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术。合并用药的指导原则：由于OAB 病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其他药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对合并有轻度膀胱出口梗阻者，可与α受体阻滞剂合用；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1～2 种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药２周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；③A 型肉毒毒素、RTX 等可选治疗仅在症状重、其他治疗效果不佳时考虑使用。五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则OAB 是一个独立的征候群。但临床上的许多疾病也可出现OAB 症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB 症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB 症状。由于这些疾病中的OAB 症状常有其自身的特殊性。为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB 症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB 症状，提供帮助。(一)膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)患者的OAB 诊治原则常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。治疗原则：（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩力正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。（3）梗阻解除后OAB 仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB 处理。(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则常见病因：脑卒中、脊髓损伤和帕金森病等。诊治原则：1.积极治疗原发病。2.能自主排尿并希望维持自主排尿者，根据有无下尿路梗阻，对OAB 进行相应处理。无下尿路梗阻者参照以上OAB 治疗原则；有梗阻者按 BOO 诊治原则。3.对不能自主排尿者，按OAB 治疗，以缓解症状。(三) 压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)患者的OAB 诊治原则①以OAB 为主要症状者首选抗OAB 治疗。②OAB 解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。（四）逼尿肌收缩受损患者的OAB治疗排尿训练，定时排尿；在检测剩余尿的基础上适当使用抗OAB药物；辅助腹压排尿；可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力；间隙导尿。

压力性尿失禁诊断治疗指南一、定义压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。二、 诊断（一）确定诊断（高度推荐）主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。1. 高度推荐（1）病史1）压力性尿失禁症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液是否漏出；停止加压动作时尿流是否随即终止2）泌尿系其他症状：血尿、排尿困难、尿路刺激症状或下腹或腰部不适等。3）其他病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。（2）体格检查：全身检查、专科检查及其它特殊检查。2. 推荐排尿日记；国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）；其他检查： ①实验室检查（尿常规，尿培养和肝、肾功能等）② 尿流率；③剩余尿。3. 可选膀胱镜检查；侵入性尿动力学检查；膀胱尿道造影；超声、静脉肾盂造影、CT（二）程度诊断（推荐）1. 临床症状（高度推荐）轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。2. 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（推荐）3. 尿垫试验：推荐1 小时尿垫试验[8,10]。轻度：1 h 漏尿≤1 g。中度：1 g<1 h 漏尿<10 g。重度：10 g≤1 h 漏尿<50 g。极重度：1 h 漏尿≥50 g。三、 非手术治疗（一）保守治疗1. 高度推荐盆底肌训练：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次；每天训练3～8次，持续8周以上或更长。2. 推荐 减肥3. 可选戒烟，改变饮食习惯，阴道重锤训练，电刺激治疗及磁刺激治疗（二）药物治疗1. 推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂2. 可选 丙咪嗪，β-肾上腺素受体拮抗剂及雌激素四、 手术治疗（一）高度推荐无张力尿道中段吊带术 主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O（二）推荐1. Burch阴道壁悬吊术2. 膀胱颈吊带（Sling）术（三）可选针刺悬吊术，注射疗法，人工尿道括约肌及阴道前壁修补术五、 合并疾病的处理（一）合并膀胱过度活动症先处理急迫性尿失禁，待稳定后再行压力性尿失禁评判，据此采取相应处理。（二）合并盆腔脏器脱垂1．有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者说明有进一步手术处理之可能。2．有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗，治愈率可达85%～95%。（三）合并逼尿肌收缩力受损尿流率较低(<10 cmH2O)，考虑逼尿肌收缩力受损时，如受损较轻，无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑行抗压力性尿失禁手术。逼尿肌受损严重，为明显腹压排尿，应注意有无其他尿失禁的可能，此类患者不建议抗尿失禁手术。（四） 合并膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction, BOO）应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压力性尿失禁。

（通讯员：黄玲芳，李明勇）近日，南华大学附属第一医院泌尿外科完成了一例复杂肾肿瘤的微创切除手术，成功为一名84岁高龄老人切除约10cm长的巨大肾肿瘤，目前该患者已康复出院。据了解，陈奶奶因“右侧腰痛7天，晕厥4小时”入院，入院后行增强CT提示：右肾巨大占位，考虑透明细胞癌可能性大；腹膜后多发稍增大淋巴结，肺部多发小结节，考虑转移可能。右肾巨大恶性肿瘤该院泌尿外科李明勇主任医师团队迅速对该患者展开全面评估，查阅大量资料，最终确定治疗方案：经腰腹联合入路腹腔镜下切除肾肿瘤。术后，患者成功闯过复苏关、呼吸关、营养关，现已顺利康复出院。李明勇告诉记者，此次手术存在几大难点：由于患者84岁高龄，机体代谢减慢，各个器官功能减退；肿瘤体积巨大；患者同侧有肾囊肿去顶和胆囊切除手术史，周围组织粘连严重；由于患者6年前老伴因手术不顺利不幸离世，其心理压力极大。泌尿外科团队迎难而上，凭借专业的技术、担当的精神和默契的协作，顺利完成手术。肾细胞癌简称肾癌，是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，发病率占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾癌发病率占泌尿系统肿瘤第三位，病理类型以肾透明细胞癌最常见。李明勇介绍，手术治疗是肾癌最主要的治疗方式。该患者肿瘤虽为中晚期，但仍可以经由手术获益，不仅缓解腰痛，还可有效延长生存期。南华大学附属第一医院泌尿外科历史悠久，始建于1988年，是湖南省内较早独立的专科之一，为湘南地区区域性、大型综合性泌尿专科，湖南省临床重点专科，该团队始终不断进取，开拓创新，全心全意为广大人民群众的健康保驾护航。