一、传统中医药治疗原则 1.中医治疗讲究治病求本,审证求因为原则 正如:“实则泻之、虚者补之”体现了“扶正祛邪”的原则。对治疗便秘一证也应如此。总体说来治法有三:一为通下法,二为补虚法,三为通补兼施法。但都是围绕调和阴阳、补虚泻实之法,同时予以“保胃气,存津液”的原则,合理投药,反对滥用攻泻,以致伤气耗津。《圣剂总录》日:“阴阳之气不平,寒热相胜,或气实塞而不通,或气虚损而遗泄,或燥而结或热而秘,皆阴阳不和之病也。” 2.中药基本方剂辨析 (1)实热便秘①大承气汤组成:大黄10g后下,厚朴12g,枳实15g,元明粉9g冲入。水煎服。 功效:峻下泻热通便。 主治:阳明腑实、便结不通、腹痛拒按、脘腹痞满、烦热口苦、咽干溲赤、热结旁流、舌红苔黄燥起刺、脉弦滑者。 ②小承气汤 组成:大黄10g后下,厚朴12g,枳实12g。水煎服。 功效:轻下热结通便。 主治:阳明腑实、便结难下、潮热口苦、脘腹胀满、舌红苔黄、脉滑数者。 ③调胃承气汤 组成:大黄10g后下,元明粉10g冲入,甘草6g。水煎服。 功效:缓下清热通便。 主治:胃热肠燥、便秘腹痛、口渴心烦、舌红苔黄、脉滑数者。 (2)虚寒便秘 方药:大黄附子汤。 组成:大黄9g后下,附子9g,细辛3g。水煎服。 功效:温阳散寒、泻下通便。 主治:阳虚之体,因寒结于里而便秘,见腹痛脘胀、喜温畏寒、形寒肢冷、舌淡苔白、脉沉紧者。 (3)肠燥便秘 ①麻仁丸(脾约麻仁丸) 组成:麻子仁、大黄各500g,白芍、枳实、厚朴、杏仁各250g。上药研细末炼蜜为丸,温水服,9g/次,1-2次/日。 功效:润肠通便、行气泻热。 主治:胃热肠燥、津液亏虚、便于难行,口苦咽干、腹胀心烦、舌红苔薄少津、脉细弦者。 ②五仁丸 组成:桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、陈皮,各等分,将上药研细末,炼蜜为丸,温水服,9g/次,1-2次/日。 功效:润肠通便、生津滑肠。 主治:津亏液少,肠燥便结、排便艰难、食少纳呆、口干咽燥、舌淡苔薄津少、脉细者。 (4)虚邪实便秘 方药:增液承气汤 组成:玄参30g,麦冬、生地各25g,大黄9g后下、元明粉5g冲入。 功效:滋阴生津、泄热通便。 主治:热病伤阴耗液,燥屎不利、热结阴亏,便秘痔血、发热口干,烦燥头晕,腹胀便难,舌红苔黄、脉细数者。 (5)虚津亏便秘 ①气虚便秘 方药:补中益气汤加味。 组成:黄芪12g,党参12g,升麻10g,当归10g,陈皮8g,白术12g,甘草5g,柴胡8g,麻子仁8g,松子仁8g水煎服。 功效:益气润肠通便。 主治:脾胃气虚,运化无力,大肠失濡,便燥难行、头目昏花,气短纳少,肢冷神疲, 舌淡苔白,脉沉细者。 ②血虚便秘 方药:四物汤加味。 组成:当归10g,熟地12g,川芎10g,白药12g,松子仁8g,麻子仁8g,肉苁蓉10g,黄芩6g水煎服。 功效:补血润肠通便。 主治:血虚生热,精枯少津,大肠失濡,便燥难行,面色萎黄,眼目昏花,夜寐不安,心烦乏力,食少纳呆,口干咽燥、舌淡苔白,脉细数者。 ③阴虚便秘 方药:六味地黄丸合增液汤。 组成:生地12g,山药12g,山萸肉10g,茯苓10—g,泽泻10g,玄参12g,麦冬10g,丹皮8g。 功效:滋阴润肠通便。 主治:阴虚内热,津枯肠燥,便难溲赤、五心烦热,咽干少气,颧红潮热,舌红苔燥、脉细数者。 ④阳虚便秘 方药:八味地黄丸加味。 组成:熟附子8g,熟地12g,肉桂8g,泽泻10g,山萸肉12g,丹皮10g,肉苁蓉12g,核桃仁10g,麻子仁8g。 主治:脾肾阳虚,命门火衰,形寒肢冷,运化无力,神疲气短,腹痛便结,腹胀纳呆,舌胖齿印无苔,脉沉弱者。 无论临床病因为寒、热、虚、实,阴、阳、气、血何型便秘,审因论治,辨证选方,随证加减。同时医嘱患者,调饮食,适寒热,畅情志,慎起居,方可药到病除。 (6)局部治疗 ①灌肠通便法:酌选焦盐少许,温水冲化、或生大黄粉水溶液、或肥皂水各100-200ml灌肠10分钟后通便。 ②坐药:甘油栓、蜜煎导栓纳肛外用通便。 ③外敷:大黄粉500g,加温水调成膏状,仰卧下敷于神阙穴(脐内),15-20g/次,外加胶布固定,每日一次,连敷一周。可活血通里,理气行滞。[司瑞春方]。 (7)耳穴贴压配足三里针刺法:取耳穴——大肠、小肠、交感、肺、脾、皮质下;体穴——足三里。耳廓局部常规消毒后,取5mm见方胶布,中央放王不留行籽一粒,贴于双侧耳廓穴位上,用手指按压子粒,感胀、热、痛为止,2-3次/日,3-5分钟/次,两耳交替,每日按一次,10次/疗程,观察65例均治愈。[王联庆,《中国针灸》,1996;16(5):3] (8)按摩指压法:按摩法:仰卧位两腿屈伸,将一手或双手伸展放于右下腹部,顺结肠方向顺时钟按摩推揉,每日1次每次15分钟。不能自理者也可家人代劳。指压法:取迎香穴、患者每临厕排便时,用一手拇指和示指顶端按压两侧迎香穴、当局部感觉胀时,能感到肠蠕动亢进,产生便意,即显效[张燕,《中国护理杂志》,1996;31(2):97](9)中药单、验方内服法举隅 ①番泻叶(每剂3g),沸水250rnl,冲泡代茶饮。观察50例,总有效率96%。由于小剂量可起缓下作用,故对老年人较适宜。[林梅芳,《福建中医药》,1992;23(3):60]。 ②白术30-120g,水煎服,专治气虚便秘,剂量宜大,每获良效[孟景春《江苏中医》,1994;15(10):20] ③望江南30g,桃仁10g,水煎服,1剂/日,治疗20例,全部治愈,认为本方缓泻治本;治愈后不易复发。[曲丽卿,《山东中医杂志》,1997;16(4):186]。 二、中医老年性便秘治疗研究 流行病学表明,排便障碍在老年人中发病率可达20%-50%。俞明伟等对1 127例老年人便秘者检查结果报道,其中90.95%为功能性便秘,9.05%为器质性便秘;便秘老人中女性明显多于男性;器质性便秘中72.54%主要为肛门疾患构成;功能性便秘者大多与饮食关系密切;老年人内脏器官功能减退,胃肠蠕动减慢,食量少,加之饮食结构不当,各种慢性疾病及药物影响,因而便秘发生率高。从病因病机看,不外乎年老体衰,久病亏虚为基础,导致胃肠传导功能低下无力,粪便停聚难行;或为气机郁滞、肠胃消化障碍,通降失常,传导失职,糟粕内停,热结其中;或为肺失肃降,腑气雍滞,气化不足,大肠津液失润,以致干结不行;或为肾阴不足,肾气虚弱,津亏肠燥,运化艰涩所致。总之,本虚标实是辨证分型的着眼点。临床上,有的将老年性便秘分若干型,再随证加减,如白玉吴分4型论治:气血虚弱,推动无力用十全大补汤加味;肾阴不足,津枯肠燥用增液汤加味;脾虚津少,。肾虚寒秘用温脾汤加味;中气不足,下传无力用补中益气汤加味等等。但大多医家以一基础方辨证加减,更加便捷。如:张亚丽用加味桂枝汤治疗41例,总有效率85.47%。于庆华用塞因塞用法治疗60例,总有效率91.6%。袁永耀则重在肺肾两脏,自拟滋阴降肺汤加减治疗30例,总有效率96.67%。杨晓海从肾虚血淤论治本病68例,总有效率98%。 三、现代中成药研究举隅 应用现代药物研究,结合中药剂型改革,一些临床经验方,经过反复筛选,通过工艺流程制作,生产出现代通便中成药。列举如下: 1.苁蓉通便口服液 [胡伯虎《中国肛肠病杂志》,1992;12(1):8] 组成:肉苁蓉、何首乌、枳实、蜂蜜等。 功效:补肾养血、润肠通便停药10天后疗效统计:痊愈28.53%、有效68.53%、无效2.94%,总有效率97.06%。 特点:本方具有良好的补肾、生精血、增液润下之功,对津液不足型便秘尤为适宜。口服剂型方便,吸收快,作用时间短(服后4-6小时排便)保存期长。适宜老人、虚人、病后、产后、血虚、津液不足,肾虚便秘者。 2.玫瑰润肠茶[俞宝典《中国肛肠病杂志》,2000;20(1):17] 组成:知母、天花粉、枳实、厚朴、肉苁蓉、玫瑰花、生甘草等。 功效:滋阴补肾、芳香健脾、理气泻火、润肠通便。 停药半年后疗效统计:痊愈21.8%、有效72.7%、无效5.5%,总有效率94.5%。 特点:本方主药7味,其中知母、天花粉、枳实药性寒或微寒,而厚朴、肉苁蓉、玫瑰花为三温之品,双方制约又相得益彰,加之甘草性平味甘,有调和之意,寓补于攻。苦寒泻火而不伤中气,温润脏腑不留邪实,故可谓三寒三温一平调,消滞益阴润肠燥,泻实补虚兼可疗,阴阳郁燥结便消。故本方与三黄丸、麻仁丸、青宁丸等苦寒泻剂根本不同,后者久用必然耗津伤气致使依赖“成瘾”,越泻越秘。此外,本方研粉装袋,制成袋泡茶型,其气芳香,其味甘清新,并无苦涩,无论虚实证便秘患者均适宜接受,频饮无虑,方便宜控,自我调节。也可作为肛肠病术后或器质性便秘矫治术后调摄通便之用。 3.耄塞通丸 [侯振民《中国中药杂志》,1995;20(8):37] 组成:黄芪、当归、肉苁蓉、何首乌、草决明、大黄、枳实。 功效:益气健脾、润肠通便。 疗效统计:总有效率97.3%。 特点:临床研究表明,本方通便降脂,故对高血脂、动脉硬化有重要意义。 4.便秘通口服液 [司徒奕韶《实用医学杂志》,1993;9(5):44] 组成:白术、枳实、肉苁蓉。 功效:健脾理气,滋阴通便。 疗效统计:总有效率91.8%。 特点:本方具有调节肠管功能,加强结肠节律性推进,促进肠蠕动而排便。
直肠内脱垂 直肠前突 盆 底 疝 盆底痉挛综合征 耻骨直肠肌综合征 会阴下降综合征 内括约肌失弛缓症 直肠孤立性溃疡综合征 子宫源性便秘 痔源性便秘
手术治疗便秘有100年的历史,但真正需要外科手术治疗的属于少数。而且手术治疗有一定的复发率。一般认为只有在严格的非手术治疗无效,症状严重影响患者的生活和工作,患者又有强烈手术要求的情况下才可考虑手术。 应用结肠切除术治疗结肠传输障碍型便秘,应严格掌握手术适应证:①结肠确实无张力、有通过延缓的确凿证据;②无出口梗阻的证据;③肛管功能正常;④无明显焦虑、烦躁抑郁等心理障碍症状;⑤无全胃肠道运动失调的征象。手术方式选择及其疗效主要有以下几种:1.全结肠切除、回肠直肠吻合术 该手术是治疗结肠传输障碍型便秘常用的手术方式,有效率一般在50%-100%之间,平均约83%。长期随访发现本术式有较多的并发症,最常见的并发症为小肠梗阻,其发生率平均12%;术后约有10%的便秘症状复发,约有1/3并发难以控制的腹泻:部分患者术后还会出现腹痛,腹胀和大便失禁等。2.全大肠切除、回肠贮袋肛管吻合术 结肠传输障碍型便秘患者肠道传输功能障碍可能波及直肠,引起直肠排空功能障碍,应行全大肠切除,回肠贮袋肛管吻合术,有效率平均约80%。到目前为止,该术式应用于治疗结肠传输障碍型便秘的病例尚属于少数,而且无长期随访资料;另外,该手术后还可以并发吻合口狭窄、吻合口瘘,甚至大便失禁等,部分患者最终不得不行永久性回肠造口术,故要慎重应用。3.结肠部分切除术 部分结肠传输障碍型便秘患者的肠道传输减慢仅限于局部结肠,尤以左半结肠多见,切除受累肠段治疗结肠传输障碍型便秘,切除范围应超过受累肠段,以保证神经节有病变的部分肠段全部被切除,其有效率平均为69%。手术并发症较少,但术后便秘症状易复发。4.结肠次全切除、盲肠直肠吻合术 部分结肠传输障碍型便秘患者行全结肠切除后常常会并发难以控制的腹泻,为此对结肠传输障碍型便秘患者施行结肠次全切除、盲肠直肠吻合术,保留回盲瓣,以减少腹泻的发生;此手术只有在盲肠、升结肠和直肠功能均正常时考虑选用。5.结肠旷置术 不切除结肠,直接行回肠乙状结肠或直肠的端侧吻合术 该方法具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点,但旷置已经发生神经肌肉病变的结肠有无意义、旷置结肠的长期变化如何、如出现其他疾病时可能延误诊断等问题尚无定论。该术式尚需进一步观察。6.回肠造口术 该术式对功能毁损最大、术后生活质量最差,一般难以接受,原则上不采用。 目前,“出口处梗阻型便秘’’的治疗,在国内外报告较多,如:耻骨直肠肌综合征(PRS)是指排便时耻骨直肠肌异常收缩或不能松弛的行为障碍,它易于诊断却难以治疗。肉毒毒素(BTX)对生物反馈治疗无效,在超声引导下对其双侧异常收缩的耻骨直肠肌分别注射30单位肉毒毒素A(BTX-A)。治疗后每周自主排便由零次增加为6次。有显著的症状改善,它不引起矫枉过正或永久性括约肌损伤,却能减轻耻骨直肠肌的异常收缩,恢复正常排泄功能。但由于毒素3个月便失去效力,必须重复注射以维持疗效。耻骨直肠肌痉挛综合征常用的外科手术有耻骨直肠肌后方切断术和闭孔内肌自体移植术。近期疗效尚满意,术后可立即缓解便秘症状,但少数患者远期效果则不尽然。治疗直肠前膨出症的直肠前膨出修补术开展较多,其虽有多种手术方法,疗效相近,似无太多争论。直肠内脱垂亦有较多手术方法,近年来,PPH手术的开展为治疗直肠前膨出和直肠内脱垂提供了新的方法,目前国内外均有报告,但缺乏远期疗效随访。 值得注意的是,很多学者对便秘的外科治疗提出了质疑。特别是经外科治疗的患者有部分症状缓解不明显、甚至无效,个别患者术后症状反而加重,使很多外科医生产生了困惑。随着科学技术的发展,规范诊断和治疗,以做到合理检查、治疗,合理利用卫生资源。
慢性便秘患者的临床表现具有多变性及反复性,且具有较大的个体差异。由于与IBS有关的病理生理因素是多方面的,目前尚不能以单一的病理生理机制来解释复杂的临床症状。还未找到有效的治疗方案,仍然没有一种药物对慢性便秘患者的治疗完全有效,因此,在治疗时应依据患者症状的严重程度、发作频率及症状类型遵循个体化的原则,采取综合性的治疗措施,包括精神心理治疗、饮食治疗和药物治疗。对治疗方法和药物的选择应因人而异、对症处理。一、心理学治疗心理社会因素在慢性便秘的发病中起着一定的作用,是导致症状的诱发、加重及持续的不可忽视的因素。因此,采用心理行为干预手段是治疗的辅助方法。所谓心理学治疗是指运用心理学理论及技术,通过言语、表情、举止行为等手段来改变患者不正确的认知活动、改善患者精神心理障碍及异常行为的治疗方法。心理学治疗要求医生遵循科学的原则,极富同情心的去纠正患者对疾病的不良认知及应对策略,帮助患者了解自己所忠疾病的良性本质,建立对疾病的正确认知,提高患者对与症状发作有关的应激事件的应对及耐受能力,改善患者的生活质量。以重建正确认知为目标的认知治疗应该具有针对性,应作为药物治疗及其他治疗措施的基础。二、饮食治疗个体对进餐所产生的复杂反应普遍存在差异,因此,建议那些与食物不耐受关系明显的患者对饮食种类的选择应进行认真评估,尽量避免使之产生胃肠不适的食物。以往认为增加饮食中纤维素含量的建议,从文献中发现此建议难以实现其治疗作用,故应依据个体对纤维素的反应状况,调整对纤维素的摄入,并富有足够量的液体。若以产气过多为主要症状者应制定减少产气的饮食,如洋白菜、豆类等食物。三、药物治疗治疗药物主要包括调节肠道运动功能,纠正内脏感觉异常及改善中枢情感的药物。 1.调节肠道运动功能的药物 胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂 肠平滑肌运动是由平滑肌细胞完成的,在神经体液、肽类激素等调控下的肠平滑肌细胞生物电活动是肠运动的生理学基础。肠平滑肌细胞内Ca2+浓度水平是影响平滑肌运动的重要因素,当细胞内Ca2+浓度增高时,平滑肌收缩运动增强。细胞内Ca2+浓度的维持是依靠钙离子通道的协调作用来完成的,调控离子通道的药物可以有效的调节肠平滑肌的收缩和舒张活动。 (1)匹维溴胺(pinaverium bromide,得舒特decetel):是一种具有强肌亲和性和弱神经亲和性的四价氨大分子化合物,可与肠平滑肌细胞表面L通道的双氢吡啶位点结合,阻断Ca2+内流,发挥对肠平滑肌的松弛作用。适用于治疗IBS腹泻型及便秘型患者,对缓解腹痛具有一定疗效。每次50mg,每日3次,饭时口服。疗程以6-8周为宜。 (2)奥替溴胺(otilonium bromide,斯巴敏sparnomen):为四价氨化合物,具有类似钙离子通道阻滞剂的作用机制。该药可选择性作用于远段肠管,调节肠平滑肌细胞外Ca2+与细胞内钙池之间的流动,改善排便紊乱。该药具亦有纠正内脏感觉异常、降低肠管敏感性,缓解腹痛、腹胀症状的治疗作用。每次40mg,每日3次口服。疗程以6-8周为宜。 (3)多离子通道调节剂:曲美布汀(trimebutine maleate)是作用于钾、钙离子通道的胃肠平滑肌运动调节剂,是一种外周性作用的脑啡肽类似物,通过抑制非钙依赖性钾通道、钙激活性钾通道及短暂自发性钾外流,阻滞钾通道激活引起的Ca2+通过钙离子通道进入细胞内,使细胞内Ca2+浓度下降、细胞内储存Ca2+减少。处于不同状态的钙离子通道与曲美布汀的亲和力不同,可表现出抑制和兴奋平滑肌运动的双重作用。 (4)舒丽启能(cereki non,马来酸三甲苯丁氨酯):适用于IBS便秘型及腹泻型患者,每次200mg,每日3次口服。疗程6-8周。 (2)援生力维(马来酸曲美布汀片) 每次100mg,每日3次口服。 2.促动力药 促动力药物是指能够恢复或增加已减弱的消化道运动,促使胃肠内容物顺行性转运的药物。理想的促动力药物应该是治疗有效、应用安全,长期服用不良反应少。 (1)西沙必利(cisapride,普瑞博思prepulsid):为呱啶苯甲酰胺衍生物,通过选择性作用于肠5一HT受体,促进肠肌间神经节后胆碱能神经释放乙酰胆碱,增加食管、胃、小肠及结肠的推进性收缩运动,具有全胃肠道的促动力作用。西沙必利适用于IBS便秘型患者的治疗,可缓解便秘、腹痛等临床症状。每次5-10mg,每日3-4次,饭前15-30min口服。因该药可能引起QT间期延长,故应慎用。 (2)替加色罗(tegaserod,泽马可zelmac):是新的5-HT4受体激动剂,属氨基胍吲哚类化合物,部分选择性作用于胃肠道5.HT。受体亚型,对以便秘为主的IBS患者具有加速小肠及结肠传输的作用。临床试验研究证实,该药可有效缓解IBS便秘型患者的腹痛、腹胀及便秘等症状。近期研究还证实,替加色罗对内脏感觉性具有调节作用。 (3)普卡必利(prucalop ride):为另一种选择性5-HT4受体激动剂,属苯并呋喃衍生物。临床研究显示该药可显著缩短结肠转运时间,而几乎不影响胃及小肠的转运,不影响内脏感觉。曾有望应用IBS便秘型患者的治疗,但由于动物研究发现其可能具有肠道致癌性,故停止Ⅲ期临床研究。3.通便药 广义上可以将通便药理解为促动力药,通过增大肠内容物的容积、增加水分及刺激肠壁神经,达到促进结肠的推进运动、加快结肠内容物的转运及增加排便次数的作用。通便药包括膨胀性泻剂、渗透性泻剂及刺激性泻剂,目前认为应慎用或尽量避免应用刺激性泻剂,而提倡应用膨胀性泻剂。膨胀性泻剂包括植物性或半合成纤维素,该类药物在肠内极少被消化,具亲水性,吸水膨胀后形成胶状,使肠内容物变软,体积增大,刺激肠壁反射性的增加肠蠕动。 (1)甲基纤维素(methyl cellulose):为半合成的纤维衍生物。 (2)欧车前子类(plantago psylilum):富含植物粘液及半纤维素,可结合水分而增加粪便量,如卵叶车前草(Ispaghula,舒立通agiolax)、康赐尔等。 (3)福松(forlax):以聚乙二醇4000为主要成分,通过增加粪便含水量而增加粪便量。 (4)乳果糖(lactulose):为一双糖,在结肠内经细菌分解形成乳酸及醋酸,调节肠腔内环境促进肠管蠕动。该药更适用老年人。 4.纠正内脏感觉异常的药物 (1)5-HT3受体拮抗剂:5-HT3受体存在于肠神经元、外周传入神经及中枢部分,对这些受体的拮抗可降低内脏感觉敏感性。 (2)替加色罗:作为新的一种5-H1r4受体激动剂具有促动力和降低内脏感觉敏感性的双重作用,可用于伴有明显腹痛的IBS便秘型患者的治疗。 (3)生长抑素及其类似物生长抑素:(sama’tostatin,施他宁sti lamin)及其类似物奥曲肽(octreotide,善宁sandostatin)具有缓解躯体和内脏疼痛的作用。有研究表明奥曲肽可增加结肠感觉阈值,改善不适和疼痛。 (4)阿片肽受体激动剂:μ、δ、К阿片肽激动剂均具有缓解内脏痛觉的作用,其中К受体激动剂fedotozine无吗啡样中枢作用,不影响胃肠运动,可能是具有肠道感觉过敏而胃肠运动正常的IBS患者较为理想的治疗药物。 5.改善中枢情感的药物 IBS患者常具有精神心理障碍,某些正性或负性生活事件均可导致患者中枢情感方面的改变,IBS患者对应激刺激的反应较正常人更为敏感、强烈和持久,这种反应与其临床表现关系密切。因此,对IBS患者的药物治疗应包括抗抑郁、焦虑治疗。 (1)抗抑郁药:对伴有抑郁精神症状的IBS患者应考虑试用小剂量抗抑郁药物治疗,以帮助改善胃肠道症状。此类药物如阿米替林(amitriptyline)、氟西汀(fluoxedne)、帕罗西汀(paroxetine)等。 (2)抗焦虑药:对伴有严重焦虑精神症状的IBS患者,在治疗中可考虑与抗焦虑药的联合治疗,此类药物如安定等。 6.其他 (1)胆囊收缩素(CCK)拮抗剂(IoxigIumjde):可选择性作用于消化系器官,延长肠内容物通过时间。loxiglumide与其右旋异构体(dexloxiglumide)的未来研究将重点放在降低内脏痛觉敏感性方面。 (2)利普安(leuprolide):为促性腺激素释放激素的九肽类似物,通过中枢神经系统和肠道神经系统影响胃肠动力,其作用类似西沙必利,有助于乙酰胆碱的释放。临床上可用于在月经期出现IBS症状或症状加重的女性患者。(3)微生态制剂:亦有临床试验研究显示应用调整肠道菌群的胃肠微生态制剂可能对IBS的治疗有益。(4)局部用药:目前国内多主张使用“复方角菜酸酯栓”,利用其能涂布于粘膜表面和包裹粪便的润滑功能达到粪便易于排出的目的,另外复方角菜酸酯栓中的有效成份的粘膜保护作用,亦可使由于粪便潴留、压迫直肠粘膜导致的“粪便性直肠炎”得以缓解、愈合,从而减轻、消除患者的残便感、肛门坠胀感等症状。
便秘有程度、类型以及病因和诱因之分,因而,对便秘患者需要作分级分层的诊治分流,这样的诊治流程有利于对患者进行积极有效的诊治,并产生合理的费效比。 1.诊治流程 临床上,为了做到对便秘患者进行有效的分层(报警与否)、分级(程度)分流诊治,需要评估引起便秘的病因和诱因、便秘的类型以及程度。对多数患者来说,通过详细的病史和查体,可了解其病因、便秘的类型,进行经验治疗;对有报警征象、或怀疑有器质性疾病引起的便秘时,应进一步检查,除外或证实有无器质性疾病,尤其是结肠肿瘤;对确定是器质性疾病的便秘患者,除了病因治疗外,同时也需要根据便秘的特点,判断便秘类型,进行相应的治疗;对经验治疗或经检查未证实是器质性便秘的病例,进一步的检查可以确定便秘的类型,再进行相应的治疗;对少数难治性便秘患者,一开始就进行有关的便秘类型检查,甚至更详细的检查,以便确定治疗手段。 2.诊治原则 我国便秘诊治的原则包括: (1)详细了解病史和查体,是选择便秘流程的重要基础。对多数便秘患者,尽量用非侵入性方法,判断便秘类型,根据经验治疗疗效,验证临床推断。 (2)便秘类型是选择治疗方法的重要依据。无论是经验治疗、或进一步检查后的治疗,均强调针对不同的便秘类型,予以相应的治疗对策。 (3)提出对有报警征象的便秘患者,强调病因调查,而对难治性便秘又缺乏报警征象者,强调确定便秘类型的重要性。 (4)接受各种检查手段的比例:对多数便秘来说,以经验治疗为主,对难治性便秘则应进一步检查,少数患者尤其是需要外科手术的患者,需要更深入检查。 (5)流程中几条路线可以相互穿行。如对经验治疗疗效不佳者,进一步检查以了解病因和类型,而一开始经检查后未发现器质性性病变时,可回到了解便秘特征作出便秘类型,或进一步进行有关便秘类型的检查后进行治疗等。 3.经验治疗的依据 慢性便秘常见的表现有以下几类: (1)便意少,便次也少:此类便秘可见于慢通过型和出口梗阻型便秘。前者是由于通过缓慢,使便次和便意均少,但间隔一定时间仍能出现便意,粪便常干硬,用力排便有助於排出粪便。而后者常常是感觉阈值增高,不易引起便意,因而,便次少,而粪便不一定干硬。对这些患者可试用膨松剂或渗透剂,增加粪便含水量,增加软度和体积,刺激结肠蠕动,也能增加对直肠粘膜的刺激。同时应定时排便。 (2)排便艰难,费力:突出表现为粪便排出异常艰难,也见于两种情况,以出口梗阻性便秘更为多见。患者力排时,肛门外括约肌呈现矛盾性收缩,以致排便困难。这种类型的便次不一定少,但费时费力。如伴有腹肌收缩无力,则更加重排便难度。第二种情况是由于通过缓慢,粪便内水分过多被吸收,粪便干结,尤其是长时间不排便,使干硬的粪便排出异常困难,可发生粪便嵌塞。这类便秘也可试用膨松剂或渗透剂,使粪便变软,便于排出,有时需结合灌肠治疗。如粪便软化后依然难以排出时,则提示为出口梗阻性便秘。这一类患者需要指导排便方式,必要时进行生物反馈治疗。 (3)排便不畅:常有肛门直肠内阻塞感,排便不畅。虽频有便意,便次不少,即便费力也无济于事,难有畅通的排便。可伴有肛门直肠刺激症状,如下坠、不适等。此类患者常有感觉阈值降低,直肠感觉高敏,或伴有直肠内解剖,如直肠内套叠以及内痔等。个别病例的直肠感觉阈值升高,也出现类似症状,可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉阈值,减少排便次数,治疗肛门直肠局部病变,如痔源性便秘的局部处理。 (4)便秘伴有腹痛或腹部不适:常见于IBS便秘型,常排便后症状缓解。 以上便秘类型不仅见于功能性便秘,也见于IBS便秘型(也可能有以上各类型的表现)。同时对于器质性疾病例如糖尿病引起的慢性便秘,以及药物引起的便秘,均可以有以上类型的表现。应注意分析。此外,还常有以上各种情况的组合。 3.有关病因学检查 影像学或内镜检查,必要时结合病理学检查确定有无肠道器质性疾病,如怀疑糖尿病、内分泌病、结缔组织病、和神经系统疾病时,应作相应的生化和免疫检查。 4.确定便秘类型的常用方法 用于判断便秘类型的常用检查方法有胃肠通过试验和肛门直肠测压,提出肛门直肠指检可帮助诊断。 (1)胃肠通过试验:建议在至少停用有关药物48h后服用不透X线标志物20个后,拍摄腹片一张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出),选择48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布,如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未达到此区域,那末则分别提示通过正常或延缓,如在72h再拍摄一张,若多数标志物仍未抵达乙状结肠和直肠或仍在乙状结肠、直肠,则分别支持慢通过便秘或出口梗阻性便秘。胃肠通过试验是一种简易方法,可以推广应用。如果延长到5-6日拍片一张,其准确性可能增高,但可行性较差,因为多数患者难以坚持而自行用泻药。试验的敏感性降低,尤其是难以判断便秘类型,除非是作系列摄片。 (2)肛门直肠测压:能提供有无引起便秘的肛门直肠局部机制,例如在力排时肛门外括约肌出现矛盾性收缩,提示有出口梗阻性便秘;向直肠气囊内注气后,如肛门直肠抑制反射缺如,则提示有Hirschsprung’s disease;以及直肠壁粘膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等,能提供直肠壁的排便阈值是否正常。 (3)肛门直肠指检:这里强调,肛门直肠指诊不仅是检查有无直肠癌的重要的方法,也是判断有无出口梗阻性便秘的常用、简易手法。尤其是增强的括约肌张力,力排时括约肌不能有所松弛,反而更加收缩紧张,提示长期极度费力排便,导致括约肌肥厚,同时在力排时处于矛盾性收缩。 5.有关难治性便秘特殊性检查 例如,重度慢通过便秘对各种治疗无效者,常提示是结肠无力,如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波(Specialized propagating pressure wave,SPPW),提示需要手术治疗。排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。肛门测压结合超声内镜检查,同时显示肛门括约肌有力学上的缺失和解剖上的薄弱,均为肛肠外科手术提供重要线索。少数便秘需要分辨病变是肌原性或是神经原性,需要检查会阴神经潜伏期或肌电图。对伴有明显焦虑和抑郁的患者,应作有关的调查。
肛管、直肠及结肠的检查 肛管直肠指诊 肛门镜检查 硬管乙状结肠镜检查 电子结肠镜的应用 CT仿真结肠镜 胶囊肠镜检查 排粪造影检查 结肠运输功能试验 肛管直肠压力测定 水囊排出试验 盆底肌电图检查
结肠镜的适应证和禁忌症1. 适应症 (1)腹块,尤其是左下或右下腹块。(2)慢性腹泻或大便习惯改变者。(3)不明原因的进行性消瘦伴乏力。(4)便血或黑便,已排除上消化道的病变。(5)不明原因的贫血。(6)锁骨上淋巴结转移性腺癌寻找原发灶。(7)血清CEA的升高。(8)钡灌肠或乙状结肠镜发现或疑有病变者。(9)大肠癌术前的全结肠检查或术后的随访检。(10)有腺瘤史患者的随访检查。(11)有大肠癌或腺瘤家族史的直系亲属。2.禁忌症(1)腹腔人动脉瘤。(2)有腹膜炎或肠穿孔症状者。(3)严正的心、脑、血管病变者。(4)活动性出血性降结肠病变。(5)急性放射性结直肠炎。(6)晚期癌肿伴盆腔转移或明显腹水者。(7)腹部或盆腔手术后有严重和广泛肠粘连者。上述禁忌证为相对而言,应视患者的具体情况及术者操作技术熟练程度、检查的设备仪器优劣情况而定,必要时仍可进行检查。
(一)肛管直肠疾病 1.直肠癌 在肠壁上可扪到高低不平的硬块,其表面可有溃疡,肠腔常狭窄呈环形,指套上常染有脓血和粘液。有人认为指诊如同直视一样,摸到等于看到,故有“指诊眼”之称(图3—3)。 2.直肠息肉 可扪到质软而可推动的圆形肿块,常有蒂,指套上常染有血迹。有时低位直肠息肉可被手指钩出肛门外。 3.内痔 单纯内痔柔软,不能扪到,但如有血栓形成或作过注射治疗,则可扪到光滑的硬结。 4.肛瘘 在肛周可扪到索状物并与外口相连,在肛隐窝处有时可扪到肛瘘内口似一小硬结样。 5.肛门直肠周围脓肿 骨盆直肠脓肿及直肠后间隙脓肿,在直肠内可扪到压痛性肿块。其他间隙脓肿可用拇、食指作双指触诊检查,即食指在直肠内,拇指放在肛周皮肤上,拇、食两指触诊,可以发现肛管深前、深后间隙脓肿或坐骨直肠间隙脓肿或肛周脓肿。双指检查也容易扪到纤维性瘘管。 6.直肠脱垂 指诊时常有括约肌松弛或盆底肌肉薄弱。 7.直肠类癌 约占胃肠道类癌17%。典型表现为单个,可滑动的粘膜下硬结,粘膜光滑完整,大小1-1.5cm,颜色为黄灰或棕黄色。仅2%-4%多发。症状为便血及便秘,但多无症状,常因体检或因检查其他疾病而无意中发现。可以恶变。Bates提出肿瘤大小与恶变有关:<1cm恶变率为1.7%,1-2cm为10%,>2cm为82%。此外,若肿瘤深达肌层亦常恶变。 8.直肠后肿瘤 这类肿瘤虽少见,但种类较多,如畸胎瘤、骨瘤、神经瘤及其他等。小型无症状的直肠后肿瘤,常在指诊时发现。指诊直肠后肿块时,可将直肠壁推向前方或一侧,直肠粘膜光滑。若为小型骶尾部畸胎瘤,则肿块平滑、分叶,有的活动,有的固定。若为骶骨脊索瘤突向前时,则质硬,固定于骶骨,无压痛。 9.溃疡性结肠炎 指诊直肠粘膜有颗粒样感,有时可触到直肠壁上有假性息肉。指套上染有脓血和粘液。 10.直肠粘膜内脱垂 直肠指诊可触及直肠壶腹部粘膜折叠堆积、柔软光滑、上下移动,内脱垂的部分与肠壁之间可有环形沟。也有作者报道直肠指诊只能发现括约肌松弛及直肠粘膜堆积,部分患者可触及套叠环。11.直肠前突 指诊时在直肠前壁齿线上会触到一个圆形或卵圆形凹陷的薄弱区,触及囊袋突出阴道内。让患者用力排便时凹陷更加显著,甚至可将阴道后壁按压至阴道口外。12.盆底肌痉挛综合征和耻骨直肠肌综合征 直肠指诊发现肛管张力增高,有时手指插入肛门较困难,需用力方能通过肛管。肛直肠环肥大,肛管较长,长者达6cm以上。直肠壶腹后方变深成囊袋装。做提肛动作时耻骨直肠肌后缘向前上方收缩,其边缘较锐。在模拟排便动作时耻骨直肠肌后缘不松弛反而向前上方收缩,肛管压力亦增高。部分患者甚至盆地肌肉、臀部肌肉亦可产生痉挛性收缩。停止排便动作后肛管可松弛。13.肛门内括约肌失迟缓症 直肠指诊有明显的紧缩感,但这种紧缩感不同于耻骨直肠肌痉挛、肥厚,后者是越向肛管深部紧张度越高,而内括约肌失迟缓是肛管的下部紧张,尤以肛门口部明显,肛管的压力增高,甚至指尖进入肛管困难。直肠指诊可感觉内括约肌增厚,部分患者有触痛。探查肛管内外括约肌间沟常发现该沟变深,严重的患者做排粪动作时可显示内括约肌突出于肛门之外。在肛管上方可触及有较多的干燥粪块。14.直肠孤立溃疡综合征 多数病变位于肛管直肠交界处,在直肠前壁。指检可触及单个增厚、较硬而活动的直肠粘膜,有压痛,有时硬变的直肠粘膜边缘隆起,周围呈结节状或绒毛状。亦可触及息肉样物。亦被误诊为息肉或癌。偶可在直肠下端扪及到环状狭窄。(二)泌尿系疾病 1.前列腺增生症 中央沟变浅或消失,腺体可在长度及宽度上增大或二者都增大,按增大程度可分3级:一级似鸡蛋大小,二级似鸭蛋大小,三级似鹅蛋大小。 2.前列腺癌 可触到石块样坚硬的结节。 3.急性前列腺炎 可触到增大肿胀、触痛的前列腺体。若有波动感说明已形成脓肿,此时禁作前列腺体按摩与尿道器械的检查。 4.慢性前列腺炎可触到表面不规则、硬度增加或硬度不均的前列腺,腺体大小不一,其周围固定。 作直肠指诊时,由于精囊位置高,一般不能摸到,感染时偶可能在前列腺上方扪到,质地柔软,囊状,应注意有无结节、肿块或触痛。 (三)普通外科疾病 1.急性阑尾炎 如阑尾在盆腔内,直肠指诊可以发现直肠前壁右侧有触痛。若炎症已扩散至阑尾以外时,直肠前壁两侧均有触痛。如阑尾部位较高,则检查结果多为阴性。 2.肠套叠 指套上常有粘液血便,有时直肠指诊可能摸到套叠的肠管。 3.盆腔脓肿 常由于盆腔炎症感染的后果,多为阑尾穿孔所致。直肠指诊在右侧往往扪到有触痛的肿块向直肠腔内膨出,温度觉增高,有波动感,而对侧则为阴性。 4.后腹膜血肿常有外伤吏。指诊可以发现后腹壁有触痛及饱满感。 (四)妇科疾病 1.卵巢滤泡或黄体破裂 由于多发生年轻未婚妇女,故不能作阴道检查。直肠指诊可发现子宫后壁触痛,一侧穹窿部触痛,移动宫体时疼痛。再根据月经史就不难诊断。 2.慢性附件炎 直肠指诊往往可以发现肿大、触痛的附件和宫颈触痛及宫颈移动触痛。 3.子宫内膜异位症 直肠指诊时,在子宫直肠陷凹处可扪到一无痛性肿块,粘膜光滑。结合病史及月经来潮时腹痛加重,肿瘤增大及有压痛,即可明确诊断。
1908年Arbutthnot lane首次提出经腹手术治疗慢性顽固性便秘,他认为这是一种自身性中毒,由于机械性及吸收毒物所致。他用这种大手术解除患者的痛苦及压抑的生活。共报告39例,女34例,男5例。手术方式:次全结肠切除及回乙吻合(ISA)7例,结肠转流及ISA6例,结肠转流及回—直吻合(IRA)13例。转流术后7月-2年再行结肠切除有10例。结果:死亡率21%。术后仍需服泻剂2例,小肠梗阻需行粘连分离2例(5%)。 1911年Chapple也报告50例慢性顽固性便秘的外科治疗,女44例,男6例,手术方式:结肠切除及ISA 3例,结肠切除及IRA10例,结肠转流及1RA 10例.结肠转流及ISA 3例,结肠转流及吻合(未指出部位)17例,结肠切除术+吻合(未指出部位)7例。晚期再行结肠切除7例。结果:偶需泻剂或灌肠7例(14%),无死亡。并发粪瘘l例,肠梗阻4例,均需行粘连分离术。 以上成功率虽不高,且有一些并发症,但给慢性顽固性便秘的外科治疗奠下基础。关于出口梗阻性便秘,早在1912年Moschowitz描述了直肠脱垂患者的直肠前陷窝(Douglas陷窝)特别低而且深,此病理变化在直肠脱垂发病机制中有重要的意义。并提出直肠脱垂就是一种滑动疝,而Douglas陷窝是疝囊。当腹内压增高时,盆腔最低处的直肠前壁受压,将直肠前壁推人直肠腔内,并逐渐出现直肠脱人肛管,因而脱出的是直肠全层而不仅仅是粘膜,腹膜返折和小肠亦可一并脱出。Devadhav(1965)、Broden和Snellman(1968)、Thenerkauf等(1970)相继报道了采用放射造影技术观察的结果,发现直肠脱垂先是直肠内脱垂,脱垂的起始部位通常在距肛门缘6-8cm处,因而受累的不只是直肠前壁,而是直肠壁全环一起脱出,同时腹膜返折亦可一并脱出。 1839年Denonviltiers首先描述在男性盆底有一层筋膜,并称之为直肠膀胱隔。1969年Mil1ey和Nichols发现在女性盆底直肠前壁和阴道后壁之间也有隔。这一发现被后来的学者证实,称之为直肠阴道隔。女性的直肠前壁有直肠阴道隔支持,并与阴道分开。直肠阴道隔厚度一般在0.5 cm左右,该隔主要由骨盆内筋膜构成,内有耻骨直肠肌和肛提肌的前中线交叉纤维组织及会阴体。目前文献报道直肠阴道隔与直肠前突的形成密切相关。Lenart Wallden(1952年)首先采用排粪造影的方法,对出口梗阻性便秘的患者进行了盆底动力学和形态学研究,发现小肠或部分乙状结肠疝入深的直肠生殖陷窝内是引起梗阻性便秘的原因之一。1964年Wasserman首次报道并详细描述了4例耻骨直肠肌痉挛性肛门狭窄,施行耻骨直肠肌部分切除术,效果良好。1968年Sullivan等报道了经肛门直肠前突修补术,此后被广泛应用。1969年Milley和Nichols研究发现外科手术能使所有患者的直肠阴道隔间的筋膜分离,尸体解剖发现90%的存在直肠阴道隔间的筋膜分离。Sehapayak(1985年)认为直肠阴道隔缺陷和减弱是发生直肠前突的病因。Arnold等1990年证实直肠前突与怀孕次数有直接关系。1998年Cundiff等对直肠阴道隔间的筋膜在直肠前突发病机制的重要性给予描述,他指出早在1948年Uhlenhuth等研究发现直肠阴道隔间存在骨盆内筋膜,并经组织学检查证实。Mellgren等1997年)对26例直肠内套叠作重复排粪造影,平均6.1年,所有排粪造影检查中,25例仍有直肠内脱垂,仅1例发生直肠外脱垂,作者认为直肠内脱垂很少发展成直肠外脱垂,并认为这是两种完全不同的疾病。Berman等(1987年)也认为直肠内脱垂象一个独立的疾病而不象是直肠外脱垂的先兆。 1971年美国直肠病学会强调,直肠全层内脱垂多自乙状结肠与直肠交界处开始套叠,其重要原因之一是该处肠管与骨盆壁(主要是骶骨)间韧带松弛,原有肠管由水平变为垂直方向行走,这样当增加腹压时,迫使垂直的直肠向下套叠。 Hoffman等(1984年)对30例怀疑直肠内脱垂的患者进行排粪造影检查,其中87%有内脱垂,常见患者排便用力时直肠向前下下降,与骶骨分离,提示直肠异常悬吊在系膜上,且常伴明显的乙状结肠、直肠冗长。 Berman等报道直肠内脱垂患者,有相当一部分耻骨直肠肌压迹加深约肌不松弛是相当常见的。因此,内括约肌和耻骨直肠肌的功能异常,也是直肠内脱垂的病因之一。 埃及学者Hussein等(2000年)报道血吸虫性盆底肌病导致年轻人的直肠脱垂。Pantowitz(1975)和Womack(1987年)认为直肠侧副韧带的松弛、Douglas陷窝过低、肛门括约肌松弛、盆底够是直肠脱垂的结果,而不是病因。Thenerkauf等则提出,套叠起始于直肠、乙状结肠交界处,多数属偶然而非先天和后天缺损所致。Tsiaoussis等1998年报道了162例直肠前壁粘膜脱垂行硬化剂注射治疗的结果,有效率为51%。Johansson等在1985年报道63例直肠内脱垂采用Ripstein手术,手术前后患者的临床症状大部分改善,但气失禁较术前增加,原因不详。Delorme手术是1900年第一次报道用于治疗直肠外脱垂的一种手术方法。Berman等(1990年)采用Delorme手术治疗2l例直肠内脱垂的患者,15例(71%)患者症状改善。术后随访3年,无复发的病例。目前文献报道手术的并发症为0%-34%。Christiansen等1992年应用Orr手术治疗14例直肠内脱垂,6例临床症状改善明显。Watts等(2000年)总结了1983年到1994年间135例次Delorme手术疗效,认为Delorme手术是一种简单、安全、有效的手术方法,适用于任何年龄的患者。国外有关便秘的病因、诊断技术及治疗手段,近年来发展迅速,有关内容将在后续文章进一步叙述。
便秘自古以来就有记载,古代中医文献多有描述。《内经》对便秘已有一定认识,认为便秘与肾、脾、胃有密切关系,其病机多为脾虚、胃热。如《素问举痛论篇》谓:“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”汉代张仲景对便秘的认识已较《内经》深入。仲景认为便秘除与胃肠燥热直接有关外,尚与脾阴虚、肠胃气滞、阴血亏虚有关。仲景首次将便秘分为阴结、阳结二类,并具体提出了诸承气汤、麻子仁丸、厚朴三物汤、蜜煎导、猪胆汁导等内外治疗的方剂,时至今日,这些方剂在临床上仍得到广泛的应用。及隋,巢元方强调便秘之病因在寒、热二端,其病位在于胃肠。《诸病源候论大便难候》曰:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚寒,谓三焦不和,则冷热并结故也。五脏三焦既不调和,冷热壅涩,结在肠胃之间,其肠胃本实,而又为冷热之气所结聚不宣,故令大便难也。”巢氏在当时已认识到便秘与小便有密切关系。曰:“邪在胃,亦令大便难,所以难者,肾脏受邪,虚而不能利小便,则小便利,津液枯燥,肠胃干涩,故大便难。又渴利之家大便亦难,所以尔者,为津液枯竭,故令肠胃干燥。”在唐代,医学界对便秘的治疗,有了一定的发展。《外台秘要》即已收集了当时治疗便秘的方剂26首。孙思邈认识到:“凡大便不通,皆用润腻之物及冷水并通也。凡面黄者,即知大便难(《千金要方 秘涩》)。宋代著作 《圣济总录》中,已对便秘初步进行了分类。当时归纳为风气壅滞、肠胃干涩之风秘;胃壅客热、口糜体黄之热秘;下焦虚冷、窘迫后重之冷秘及肾虚津枯之虚秘等四类。沿用和更加完整了便秘的分类及治疗。《济生方秘结》谓:“摄养乖理,三焦气涩,运调不行,于是乎运结于肠胃之间,遂成五秘之患。夫五秘者,风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。更有发汗利小便,及妇人新产亡血,走耗津液,往往皆令人秘结”。严氏又提出治便秘之法:燥则润之、涩则滑之,秘则通之,寒则温利之四法。《太平惠民和剂局方》中收录了半硫丸。谓其:“除积冷,暖元藏,温脾胃,进饮食。治心腹一切痃癖冷气,及年高风秘,冷秘或泄泻等,并皆治之。”半硫丸做为治疗冷秘的有效药品,一直被后人所重视。至金元时期,张洁古将便秘分为虚实两类。《医学启源六气方治 燥》谓:“凡治脏腑之秘,不可一例治疗。有虚秘,有实秘。有胃实而秘者,能饮食,小便赤,当以麻仁、七宣丸之类主之,胃虚而秘者,不能饮食,小便清利,厚朴汤宜之。”饮食因素与便秘的关系,前人虽有论及,但约而不详,如《三因方 秘结》谓:“故饮食烦热而热中,胃气强涩,大便硬秘,小便频数,谓之脾约,属不内外因。”至李东垣方强调饮食劳逸与便秘的关系。《兰室秘藏燥结论》曰:“若饥饱失节,劳逸过度,损伤胃气,及食辛热厚味之物,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便燥结。”东垣依《内经》之论,重视肾与便秘的关系。他认为肾主五脏,肾经不足,津液匮乏是发病的重要原因之一。东垣又提出“如少阴不得大便,以辛润之;太阴不得大便,以苦泄之;阳结者散之,阴结者温之”的治疗大法。他又提出了通幽汤、活血润燥汤、润肠汤等临床上确有疗效的方剂。明代虞抟强调肾及脾胃在便秘发病中的作用。《医学正传 秘结》曰:“原其所由,皆房劳过度,饮食过节,或恣饮酒浆,过食辛热,饮食之火起于脾胃,淫欲之火起于命门,以致火盛水亏,津液不生,故传道失常,渐成结燥之证。”虞氏所采用的以黄蜡包备急大黄丸,复以细针穿一窍,使药不犯胃气,得出幽门达大小肠取效法及令人口含香油,以小竹筒套入肛门,以油吹入肛门内,使结粪自下的方法,为近代肠溶剂及灌肠法之雏形,在当时能有这种思想是难得可贵的。戴元礼在《证治要诀》中认识到气机失调,升降乖违是造成便秘的原因之一。他说:“气秘则气不升降,谷气不行,其人多噫,宜苏子降气汤加枳壳,吞养正丹,或半硫丸、来复丸。未效,佐以木香槟榔丸,欲其速通,则枳壳生用。”李挻对便秘仍依少阴、太阴辨治,但他又补充了虫积、药石毒,饮食毒、痰滞不通等病因。李氏基于肺与大肠的关系,强调了宣降肺气以治便秘的方法。《医学入门大便燥结》谓:“流行肺气,肺与大肠为表里故也,桔梗汤加紫苏,或苏子降气汤,或苏子麻仁煮粥。”张景岳承袭仲景之说,主张将便秘分为“阳结”、“阴结”二类。《景岳全书秘结》谓:“秘结一证,在古方中有虚秘、风秘、气秘、寒秘、湿秘等说,而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说,此其立名太烦,又无确据,不得其要而徒滋疑惑,不无为临床之害也,不知此证之当辨者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣,有火者便是阳结,无火者便是阴结。”此说简便易行,对后世产生了一定的影响。清代李用粹主张秘结“要皆血虚所致,大约燥属肾,结属脾,须当分辨(《证治汇补 秘结》)”。《石室秘录》提出了治疗津液干涸,燥属内结之生阴开结汤;治疗肺燥、清肃之气不行方;阴虚津血不润肠道方等方剂,重用熟地、元参、当归、麻仁等药,加用牛乳、蜂蜜等润肠滑窍药物,在配伍用药上颇具特色,对临床治疗有一定的参考价值。叶桂对便秘强调宣降肺气以通便闭。华玉堂谓:“肠痹本与便闭同类,今另分一门者,欲人知腑病治脏,下病治上之法也,故先生但开降上焦肺气,上窍开泄,下窍自通矣。”叶氏善用杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、紫菀、枳壳类以通秘结。林佩琴以胃实、胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘、三焦不和、胸膈痞满、大肠实、肾虚液少便燥、血热便难、风热郁滞、血燥兼气秘、血虚秘结、津液枯涸、幽门不通、素有风病而便秘、病后老人及产后便秘,老人气秘、血秘、脾约等而分,分类略嫌繁琐。但林氏提出外治法当以寒热而分,冷秘用蜜煎导加草乌头末,热秘用猪胆汁导。又用川芎、当归煎汤,入木桶,乘热坐熏之等法,对外治之法进行了发展。中医学对便秘的认识,肇端于《内经》发展于金元,完善于明清,对便秘的治疗经验已不断丰富和完备。我国现代西医对便秘的详细研究起步较晚。张连阳等(1994年)采用GY-2型下消化道功能测定仪,对经排粪造影结合盆腔造影诊断的36例直肠粘膜脱垂和25例直肠全层内脱垂进行了肛肠测压,结果发现直肠粘膜脱垂组的肛管静息压低于对照组;直肠全层内脱垂组的静息压和咳嗽压均显著低于对照组;直肠全层内脱垂组的静息压明显低于直肠粘膜脱垂组。崔毅等 (1995年)采用丹麦公司Countirpoint四道肌电图仪检测了直肠内脱垂和直肠粘膜脱垂94例,肌电异常率为85.1%(80/94)。1985年张胜本采用功能性直肠悬吊术治疗直肠粘膜内脱垂取得了良好疗效。1993年赵征元开始应用经直肠修补术治疗直肠前突,总有效率达到97.6%。1995年黄显凯报道了85例直肠内脱垂行注射疗法的结果,大多数临床症状明显改善。王立勇等(1995年)报道4例盆底疝,2例行直肠固定、部分乙状结肠切除、盆底腹膜抬高术,术后排粪造影证实疝囊消失,便秘症状改善。1995年金定国等报道了32例直肠粘膜脱垂,经产妇26例,占81%。认为妊娠期的胎体对盆腔压迫、血流不畅、直肠粘膜慢性淤血、减弱了肠管粘膜的张力,使之松弛下垂为病因之一。1997年张胜本详细阐述了盆底痉挛综合征与耻骨直肠肌综合征病因、病理和治疗上的差异。2003年外科学(第六版)汪建平将便秘定义为:便秘不仅是一种疾病,还是临床上最为常见的消化道症状。使便秘成为一个独立的病种。