徐宏耀河南省胸科医院心血管外科 450008摘要:目的:为总结二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的临床经验,提高治愈率,降低复发率及并发症发生率。方法:2009年6月1日至2016年5月31日51例二尖瓣关闭不全患者在我病区接受了二尖瓣成形术的手术治疗。其中男28例,女23例,年龄4-67岁(52±3.55岁),病因方面:二尖瓣前叶腱索断裂6 例,后叶腱索断裂 21 例,前、后叶腱索断裂9例;单纯二尖瓣环扩大12例其中8例合并主动脉瓣关闭不全 ;二尖瓣前叶腱索延长3 例;其中重度返流47例,中度返流4例。治疗方法:术前置入食道超声探头,在全麻低温体外循环下行二尖瓣成形术。应用成型环50例,其中后叶脱垂切除后缝合18例;前叶脱垂三角形切除后缝合5例;应用人工腱索19例。结果:主动脉阻断时间52—115分钟,平均67分钟。体外循环时间75—153分钟,平均125分钟。患者均痊愈出院。术后随访1-6年,无返流21例;轻微返流12例;轻度返流13例;中度返流5例。结论:个体化二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全效果良好。远期效果尚需进一步随访。
应用乳内动脉作为桥血管吻合到前降支动脉,其它血管用大隐静脉作为桥血管搭桥。由于大隐静脉桥血管远期通畅率下降,最近我们常规采用桡动脉作为桥血管吻合到回旋支动脉或对角支动脉,效果良好。出院时及一年复查时三维CT片检查桥血管均通畅良好。
冠心病合并二尖瓣关闭不全患者一例 患者为男性,64岁,三年来间断出现心慌、胸闷。近一月心慌、胸闷现象发作频繁,且伴心前区疼痛。经检查诊断为冠心病(冠状动脉前降支狭窄达70%)合并重度二尖瓣关闭不全(二尖瓣后叶腱索断裂)。内科治疗效果不佳,随转入我科手术治疗。 根据患者的实际情况,经过充分的讨论研究,决定为患者实施二尖瓣成形+冠状动脉搭桥术。2009年10月16日上午9:00,在麻醉师刘旭平主任、体外循环师刘建华副主任的全力配合下,由心二病区徐宏耀主任亲自为患者实施手术,徐主任戴上放大镜而后洗手、穿手术衣、戴手套,于正中切口锯开胸骨,首先游离左侧乳内动脉。而后剪开心包,肝素化后建立体外循环,转机、降温,阻断上下腔静脉、升主动脉,灌注心脏保护液。找到前降支处靶血管,切开血管约5mm小口,用8-0滑线将乳内动脉远端与该切口连续缝合,排气打结,检查桥血管血流通畅。切开右心房、房间隔,切除断裂腱索对应的后半叶8×8mm,用4×12 缝针带垫片间断缝合三针,将二尖瓣成形环间断缝合固定于后瓣环。左心室反复注水试验无返流。缝合心脏上的切口,排气,开放主动脉阻断钳。复温,心脏自动恢复跳动,撤除体外循环机,鱼精蛋白针中和肝素,止血,清点纱布器械无误后关闭胸腔。14:30手术顺利结束。 经过全体医护人员的共同努力,该患者术后恢复顺利,手术效果良好。于11月9日出院回家。 徐主任介绍,该患者为二尖瓣腱索断裂造成关闭不全,二尖瓣成形术为最佳选择,因为他保留了自身的瓣叶,术后生活质量高;该患者术前冠脉造影检查显示冠状动脉前降支狭窄达70%。本次手术采用患者自身的乳内动脉作为桥血管吻合于前降支,效果良好,且远期通畅率高。
2016年1月18日在河南省胸科医院心脏手术室,由心二科徐宏耀主任主刀在胸腔镜辅助下完成一例微创冠状动脉搭桥术。患者是一位八十四岁高龄的女性,不稳定心绞痛反复发作。通常情况下手术是正中开胸创伤较大,本次手术在左前胸部切一小口长约十厘米,在法国圣骑士专用牵开器及胸腔镜的辅助下游离处左侧乳内动脉,而后打开心包找到前降支冠状动脉切开五毫米,放入分流栓而后用7—0滑线将乳内动脉缝合在前降支血管上,历时两个半小时平稳顺利完成手术,患者情况良好。
(附507例报告)河南省胸科医院心血管外科(郑州市450008)徐宏耀 王平凡 梁志强 朱汝军 高廷朝 刘 淼 张 力 李友金 王建伟 王荃声摘要:目的:探讨心脏瓣膜置换术的危险因素,提高手术治愈率;方法:回顾性分析2005年1月1日至2007年12月31日我院施行的507例心脏瓣膜置换术患者的临床经验。其中男236例,女271例.风湿性心脏病394例,先天性心脏病87例,退行性变19例,细菌性心内膜炎6例,梅毒1例。对潜在危险因素先进行单因素分析,然后采用logistic回归进行多因素分析。结果:术后顺利恢复482例,占95.1%;术后出现并发症25例,死亡9例,病死率1.78﹪。治愈498例占98.22%。随访480例,随访率96﹪。其中心功能Ⅰ级182例,Ⅱ级298例。经对列表进行单因素分析及多因素logistic回归分析,发现心功能Ⅳ级,年龄≥70岁,合并慢性阻塞性肺病,合并肾功能不全,LVEDD(左心室舒张末直径)≥70mm,心瓣膜置换术+CABG(冠状动脉旁路移植术),二次手术,主动脉阻断时间>2h,体外循环转流时间>3h是心瓣膜置换术的独立危险因素。结论:临床工作中重视独立危险因素的处理对提高心瓣膜置换术的疗效有重要意义。关键词:心脏瓣膜病 瓣膜置换术 危险因素中图分类号:R654.2 文献标识码:B文章编号:1007—4848(2009)04心瓣膜置换术目前虽已广泛普及,但据国内文献报道病死率仍偏高[1]。且心瓣膜置换术+CABG(冠状动脉旁路移植术)患者及老年患者数量增加使手术难度加大「2」。2005年1月1日至2007年12月31日我院共施行以瓣膜病为首诊的507例心瓣膜置换术,效果较好,现总结如下并就本组手术的危险因素加以分析,以便进一步提高手术疗效。1临床资料与方法1.1临床资料本组共507例,现将507例患者的临床资料和手术方式列表如下:表1 临床资料临床资料 分类 (例)性别 男 236 女 271年龄 ≤30岁 53 31~59岁 412 60~69岁 34 ≥70岁 8心功能 Ⅱ级 85(NYHA) Ⅲ级 363 Ⅳ级 59病因 风湿性心脏病 394 先天性心脏病 87 退行性变 19 细菌性心内膜炎 6 梅毒 1 其中二尖瓣狭窄(MS) 123例,二尖瓣关闭不全(MI) 56例,MS+MI 99例,MS+AI(主动脉瓣关闭不全) 45例,MS+AS(主动脉瓣狭窄) +AI 15例,MS+MI+AI 23例,MS+MI+AS+AI 12例,MS+AS 15例,MI+AI 24例,MI+AS+AI 8例,MI+AS 2例,AI 38例,AS 13例,AS+AI 18例,二尖瓣闭式扩张术后再狭窄8例,AVR术后瓣周漏2例,AVR术后二尖瓣关闭不全2例,Ebstein畸形4例,四联症并主动脉瓣关闭不全1例,主动脉窦瘤破裂并主动脉瓣关闭不全2例,升主动脉扩张7例。合并冠心病17例,左心房血栓68例。合并高血压病48例,糖尿病26例,慢性阻塞性肺气肿8例,肾功能不全3例。表2 手术方式及例数 项目 分类 (例)术式 MVR 314 AVR 90 DVR 99 TVR 4同期手术 CABG 17 TVP 179 左房取栓术 68 左房折叠术 37 AVR+MVP 18 主动脉根部扩大术 14 升主动脉置换术 7 二次手术 12 四联症矫治术 1 主动脉窦瘤破裂修补术 2注:MVR二尖瓣置换术; AVR主动脉瓣置换术; DVR双瓣膜置换术; TVR三尖瓣置换术; TVP三尖瓣成形术。1.2手术方法: 手术均在气管内插管静脉复合麻醉、低温体外循环下进行,心肌保护经主动脉根部或左、右冠状动脉口直接灌注4:1含血心脏停搏液,部分重症患者经冠状静脉窦插入逆行灌注管,正行灌注与逆行灌注并用。部分手术将结束时给以温血灌注,使其心脏尽早复跳。体外循环常规应用膜肺,部分患者加用了人工超滤。手术方式:合并左心房血栓患者先清除血栓而后行心瓣膜置换术,双瓣膜置换(DVR)者经右心房、房间隔切口先行二尖瓣置换术,再行主动脉瓣置换术;最后行三尖瓣成形术。冠状动脉旁路移植术(CABG)合并瓣膜置换者先在体外循环下行桥血管远端吻合,再行心瓣膜置换术,最后进行桥血管近端吻合。主动脉根部扩大术采用Nicks法〔3〕11例,Konno法3例。术后于监护室特护治疗〔4〕,常用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农微量泵静脉输入,同期施行CABG患者加用地尔硫卓、硝酸甘油泵入。补充血钾至4.5~5.0 mmol /L之间。术后第二天开始服用华法林钠抗凝治疗。维持INR(国际标准化比值)在1.5~2.0。1.3 资料获取方法:通过设计调查表,查阅病历,搜集患者相关信息,包括年龄、性别、心功能、合并症、手术方式、主动脉阻断时间、体外循环转流时间、术后效果、并发症发生情况等。随访方法是通过门诊复查及电话随访。1.4 统计学处理采用SPSS 12.0软件进行统计学分析,采用Fisher精确检验法进行单因素分析,而后将p<0.3的变量引入logistic多因素回归模型,采用向前逐步法选择变量。检验水准a =0.01。数据收集,研究结局选择的是手术死亡,即手术后发生在医院内的死亡。2.1 结果:治愈498例,术后出现严重并发症25例,死亡9例,死亡率1.78%。通过门诊及电话随访,随访时间8~44个月,随访到病人480例,随访率96﹪(480/498)。心功能Ⅰ级182例,Ⅱ级298例。本组机械瓣膜置换术后的抗凝标准为INR1.5~2.0,无严重出血及血栓栓塞并发症发生。1例二尖瓣置换的女性患者术后1年因心力衰竭死亡。2.2潜在危险因素及其单因素分析结果现将年龄,性别,高血压,糖尿病,慢性阻塞性肺病,肾功能不全,心功能Ⅳ级,风湿性心脏病,先天性心脏病,退行性心脏病,细菌性心内膜炎,多瓣膜或单瓣膜置换,合并CABG,合并升主动脉根部扩大术,二次手术,LVEDD≥70mm,主动脉阻断时间>2h,体外循环转流时间>3h列为潜在危险因素并对其进行单因素分析,见表3。表3 潜在危险因素及其单因素分析结果变量 例数 死亡例数 死亡率 P值(Fisher精确检验)性别 0.089 男 236 7 2.97% 女 271 2 0.73%年龄(岁)0.007 >70 8 2 25% ≤69 499 7 1.4%合并高血压 48 1 2.0% 0.595合并糖尿病 26 1 3.85% 0.380合并慢阻肺 8 2 25% 0.007肾功能不全 3 1 33.3% 0.052心功能Ⅳ级 59 7 11.86% 0.000LVEDD≥70mm 29 2 6.9%LVEF<50% 43 1 2.32%病因分类风湿性心脏病 394 7 1.78%先天性心脏病 89 1 1.1%退行性心脏病 19 1 5.3%心内膜炎 5 0 0 0.0890.5530.650多瓣膜置换 99 2 2% 0.69合并CABG 17 2 11.76% 0.033二次手术 19 1 5.26% 0.293主动脉阻断>2h 18 2 11.11% 0.037体外转流时间>3h 20 5 25% 0.000对潜在危险因素及其单因素分析结果之后,将p<0.3的项目引入多因素回归分析,见表4。< p="">表4 心瓣膜置换术的独立危险因素变量 P值 RR值 95%CI年龄≥70岁 0.005 17.86 5.1-101.8心功能Ⅳ级 0.000 26.95 5.7-191.3合并慢阻肺 0.005 17.86 5.1-101.8合并CABG 0.035 8.4 2.3-11.4二次手术 0.292 3.2 1.2-10.1LVEDD≥70mm 0.087 4.73 2.5-8.5主动脉阻断>2h 0.035 7.77 3.0-12.5体外转流时间>3h 0.000 31.25 13.6-65.7肾功能不全 0.051 22.5 5.55-78.1注:RR值为相对危险度,CI为可信区间3、讨论总结我院507例心瓣膜置换术的临床经验,通过潜在危险因素及单因素分析和logistic多因素回归分析结果显示心瓣膜置换术的独立危险因素为心功能Ⅳ级,年龄≥70岁,合并慢性阻塞性肺病,合并肾功能不全,LVEDD≥70mm,心瓣膜置换术+CABG , 二次手术,主动脉阻断时间>2h,体外循环转流时间>3h是心瓣膜置换术的独立危险因素。心功能Ⅳ级与Ⅱ、Ⅲ级患者病死率比较其相对危险度高达26.95,因此,术前一定要耐心治疗心功能Ⅳ级患者使其心功能转变为Ⅱ、Ⅲ级,以降低病死率。70岁以上与69岁以下患者病死率相比其相对危险度高达17.86,这与高龄患者的病程长、伴发疾病多、重要器官功能储备下降有关,侯晓彤等「5」也持有相同观点。合并慢性阻塞性肺病,肾功能不全患者术后发生呼吸功能衰竭、肾功能衰竭的可能性明显增大,其相对危险度分别为17.86及22.5,与许建屏等的研究一致「6」 ;近些年由于老年患者增多,故虽然患者年龄大于70岁,但心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能正常患者应仅视为高危因素,而不应视为禁忌证。复合手术近年来明显增加,特别是心瓣膜置换术+CABG,其风险性显著高于单纯心瓣膜置换术,段亮报告「7」心瓣膜置换术+CABG 80例,手术死亡10例死亡率为12.5%,其相关危险因素是术前有心肌梗死史、心功能差、心胸比率大、射血分数低。Yadav KS也有类似报告「8」。手术前准备方面 ,对于术前伴有心、肺功能不全,肝淤血肿大,肝功能异常,营养不良,低蛋白血症,糖尿病,冠心病等患者应耐心的强心、利尿、扩血管等治疗;食欲不振患者可少量应用糖皮质激素治疗;待心功能显著改善,体质明显增强后才考虑手术治疗,以便增加患者对手术的耐受力。术前连续2~3 d肌肉注射维生素K1,术中在体外循环预充液里加入抑肽酶或氨甲环酸可明显减少术后渗血。对心脏恶液质患者经治疗无好转或对于药物治疗不敏感者术后发生多器官功能衰竭的可能性比较大,本组有一例教训值得汲取;对置换瓣膜的类型选择方面我们与蒙炜的观点「9」一致,建议60岁左右需置换主动脉瓣患者及65岁左右需置换二尖瓣患者选择生物瓣。若主动脉瓣环狭窄不能植入相应的普通瓣膜者,可应用环上型人工瓣膜以便增加瓣口面积。对主动脉瓣环狭窄严重者一定要补片扩大后再植入与体重、年龄相匹配的人工瓣膜。 王红兵等「10」以患者瓣号指数(valve size index ,VSI)<12mm/m2作为细小主动脉瓣环的判断标准有参考价值,我们认为术中加宽瓣环时应首选Nicks法,因为该法技术难度不大易于掌握,对伴有左心室流出道狭窄者可采用Konno法扩大瓣环,以术后跨人工瓣峰值压差<20mmHg为理想值『11』。 手术技术要精准娴熟,手术组成员要配合默契,尽可能缩短心肌阻断时间,本研究认为主动脉阻断时间>2h为独立危险因素。体外循环转流时间>3h与<3h患者相比较其相对危险度高达31.25,可能与重症患者脱离体外循环机困难有关。对重症患者术后呼吸机支持时间要预设长一些,不要过早地拔出气管内插管,以免诱发急性心力衰竭『12』。严密监护及恰当处理可降低术后并发症及病死率的发生『13』『14』。综上所述,临床工作中重视独立危险因素的处理对提高心瓣膜置换术的疗效有重要意义。但因本研究采用的方法是回顾性分析,其项目的全面性及结果的可靠性会受到一些影响。参考文献:1、刘洋,徐志云,张宝仁等259例应用国产C-L短柱侧倾碟瓣行二尖瓣置换术后15年随访。中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(3):161-1642、陈鑫,徐明,蒋英硕 同期心脏瓣膜手术与冠状动脉旁路移植术81例。中国胸心血管外科临床杂志,2006,13(3):158-1603、Kitamura M, Satoh M,Hachida M, et al.Aortic valve replacement in small aortic annulus with or without annular enlargement. 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【摘要】目的:为了总结法洛四联症矫治术的临床经验,进一步提高治愈率,降低并发症及死亡率。方法:2005年4月1日至2013年3月31日,共有704例法洛四联症病人在河南省胸科医院接受法洛四联症矫治术,其中男394例,女310例;年龄3月~45岁,平均(3.6±6.6)岁。其中674(96%)例患者行一期手术矫治,其余30例分两期手术治疗。其中跨越肺动脉瓣环补片521(74%)例;应用牛颈静脉带瓣补片重建右室流出道45(6.3%)例;单纯右室流出道疏通补片加宽138(19.6%)例。结果:672(95.45%)例治愈,死亡32例,死亡率4.5%。死于低心排出量综合征和多脏器功能衰竭23例,急性肾功能衰竭4例,术后灌注肺合并肺部感染3例,心脏骤停2例。因术后出血量多,再次开胸止血21例(2.98%);脱离呼吸机后二次气管插管21例(2.98%);腹膜透析治疗肾功能不全25例;发生感染性心内膜炎10例;Ⅲ。房室传导阻滞2例;10例术后出院前复查发现小的室间隔缺损残余漏,5例跨肺动脉瓣压差超过40mmHg。随访1-8年,随访到658例,随访率98%。随访期间因心衰死亡3例,因心内膜炎死亡1例。结论:术前精确诊断,把握好手术适应证,术中矫治满意,术后及时恰当处理是手术成功的关键。
冠状动脉搭桥术多为老年人,骨质疏松,胸骨脆弱,加上术后用力咳痰,胸骨若仅用常规的钢丝固定,有被割裂哆开的风险。发生率约为1-2%。一旦出现胸骨哆开治疗上很被动,及时再次手术,部分病人治愈,部分病人会再次哆开。因此该并发症应以预防为主。近期我们应用钢丝加用记忆合金接骨器固定胸骨,效果良好。未再发生胸骨哆开情况。达到了我们预防胸骨哆开的目的。
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。冠状动脉是供应心肌血运的动脉血管。冠状动脉粥样硬化后其管腔逐渐狭窄,导致心肌供血不足,引起心绞痛,开始是劳累后发病,如胸闷、气短、胸痛称为劳力性心绞痛。休息后缓解。病情进一步加重后休息状态下也会发病称为不稳定性心绞痛。容易导致冠心病的高危因素是高血压病、糖尿病、高血脂症、遗传因素、肥胖、过量肉食、等等,应积极预防。争取避免发生冠心病。诊断方面有增强CT检查,适合于普及检查,容易做但精确度不高。冠状动脉造影检查是最准确的检查,需住院在心导管室,医生将导管直接插入冠状动脉开口处,注入专用造影剂后即刻录像,观察造影剂在冠状动脉血管内的分布,从而检查出何处血管狭窄,狭窄程度如何。如果狭窄部位局限,可放支架治疗。如果狭窄严重常需行冠状动脉搭桥术。冠状动脉搭桥术是将自身血管如乳内动脉、大隐静脉作为桥血管将血液引流至狭窄部位的远端从而改善心肌的缺血状况。
专家笔谈法洛四联症的外科治疗河南省胸科医院心血管外科徐宏耀 法洛四联症是一种常见的发绀型先天性心脏病,约占先天性心脏病的10%。在发绀型先天性心脏病中居首位,占50%以上。其病理特点有右室流出道狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。其病情的轻重取决于肺动脉发育的粗细;左心室的大小;年龄的大小及体肺动脉侧枝血管的多少。现就有关法洛四联症外科治疗方面的常见问题阐述如下:一、 手术时机问题 近几年由于手术技术的提高,麻醉及体外循环的进步,还有术后监护水平的提高。使体外循环下的心脏手术更加安全。因此,接受四联症矫治术的患儿年龄逐渐趋小。但6个月以下的患儿行矫治术的风险仍然很高『1』。因此本人建议:在技术及设备各方面条件较好的医院,6个月以上的患儿如果肺动脉发育好者可做矫治手术。肺动脉发育不良且反复发生缺氧发作者,应先行体肺动脉分流术,以后再做矫治手术。在设备条件一般且做四联症矫治术的经验不是很丰富的情况下建议做2岁以上体重在15kg以上的患儿。二者的手术风险性有明显的差别『2』。二、手术方式问题如果肺动脉发育指数(Nakata指数)≥150mm2/m2;左心室容积指数(LVEDVI)≥30ml/m2可做四联症矫治术『3』。以上两项指标明显不达标者不宜做矫治手术,避免术后发生低心排血量综合征。条件达不到做矫治术者,可做体肺动脉分流术。目的是增加肺动脉供血,一方面可改善缺氧状况,避免缺氧发作;另一方面能促进肺动脉发育『4』。体肺动脉分流术后多长时间做矫治手术,要根据肺动脉发育及左心室发育情况而决定。一般在3个月至1年内行矫治手术。手术方法作者主张经右侧腋下直切口通过第四肋间开胸部分切开心包,行升主动脉与右肺动脉人工血管架桥术。人工血管的直径1岁以下者4mm;1至5岁者5mm。5岁以上者6mm。有些医生经前正中开胸做升主动脉与主肺动脉人工血管架桥术,手术容易做,其缺点是二次手术时粘连重增加手术难度。另一种方法是体外循环下适当疏通右心室流出道,不修补室间隔缺损,其缺点是扩宽右室流出道的程度不易掌握,过宽者可致肺水肿,其风险相对较大。如果体肺动脉分流术后尚未达到目的此时人工血管闭塞者可再做一次分流术。三、 四联症矫治术的手术方法问题首先要高度重视,要在技术熟练设备良好的前提下做这一手术,以确保安全。体外循环一定要用高级人工膜肺,血液滤器及有经验的灌注医生操作。心脏停搏液应含氧合血液。右心室流出道的疏通要因人而异恰到好处,既要保证流出道畅通无阻,又要保护右心室功能。右心室流出道的疏通标准本人在人民军医出版社出版的《心脏外科监护》第二版一书第38页『5』中有详细叙述。加宽右心室流出道的程度按照上述标准进行,必要时切开肺动脉直达左肺门。婴幼儿一般应用自体心包片加宽。如果加宽较多则需要于相应的补片处提前缝制一个瓣兜。这对于术后心功能的保障很有意义。也有用牛心包片作为补片的。对于肺动脉闭锁或者肺动脉瓣环很窄者应用带瓣的牛颈静脉作为右室流出道的补片效果更好『6』。术中注意人工瓣要对应在病人的瓣叶处。右肺动脉开口处狭窄者需单独切开加宽补片。加宽右室流出道的缝合要均匀无皱褶,缝线要适当拉紧以免术后出血。疏通右心室流出道时室间隔缺损附近的肌肉不要切除,以免修补室间隔缺损时不易缝合。室缺的右后下缘可间断褥式缝合,余部用滑线双层连续缝合。必须保证无残余分流,否则严重影响手术效果甚至死亡。补片的大小应与室间隔缺损的大小一致,过大者会有皱褶,过小者会影响左室流出道。四、 四联症矫治术后低心排出量综合征的防治 术前除了心脏超声、X线胸片、心电图检查外,还要强调多排CT的CTA检查。做到精确诊断。手术适应证合适加上熟练的手术技术,术后低心排的发生率不高。术后一旦出现血压低、脉压差小、尿少、中心温度高、四肢末梢凉,用利尿药无效者可诊断为低心排出量综合征。除了用胶体液扩充血容量、加大血管活性药用量、纠正酸中毒、利尿及用肾上腺皮质激素治疗外,要尽早应用腹膜透析治疗。应用越早其效果越好。轻度的低心排经严密观察、精心处理后往往可以纠正。重度低心排要立即行心脏彩超检查,查明原因。心脏若有可复性建议尽早用ECMO治疗。五、 呼吸机治疗问题轻型法洛四联症肺动脉发育良好,发绀不重,无较大体肺动脉侧枝循环,手术中畸形矫正满意者,术后循环稳定用呼吸机辅助呼吸1天之内即可脱离之。对于术前发绀严重、婴幼儿、体重<10kg者应用呼吸机时间要延长至术后3--5天。因为四联症矫治术对于病人影响很大。原来肺动脉内压力很低,术后肺动脉内压力比术前显著提高,肺组织对此要有一个适应过程。肺组织会有一个充血、水肿、渗出的过程,其过程长短取决于病情的轻重。对此类病人要耐心应用呼吸机治疗,直到肺功能恢复正常为止。如果肺功能尚未恢复勉强脱离呼吸机治疗,轻者需二次气管插管;重者会导致死亡。六、 体肺侧枝循环问题 术前单用心脏彩超诊断体肺侧枝循环是不够的。要用多排CT的CTA检查以确定侧枝循环血管的粗细及多少。较细的侧枝血管分流量不大,术中采取深低温低流量的方法,不影响手术。有些侧枝血管起始部较粗,末梢很细者分流量很小也问题不大。对于分流量很大的侧枝血管最好是在杂交手术室做手术,介入封堵侧枝血管后做手术矫正。也可在导管室封堵侧枝血管,而后尽快进手术室手术,因为有些重要侧枝血管封堵后血氧饱和度会下降。七、 术后随访问题法洛四联症矫治术患者不同于室间隔缺损病人,需要定期随访。虽然绝大多数患者能正常的工作、生活,但仍有少数患者会出现右心功能不全、肺动脉再狭窄、室间隔残余分流、肺动脉瓣关闭不全、心内膜炎等情况。要及时发现问题及时解决。必要时再次手术治疗。参考文献1、白凯,苏兆坑,张儒舫等,婴儿早期法洛四联症的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志.2011,18(4)313-316.2、徐宏耀,王平凡,高廷朝等,法洛四联症矫治术患者术后死亡的危险因素分析.中国胸心血管外科临床杂志2012,19(4)455-457.3、汪曾炜,刘维永,张宝仁,主编.《心血管外科手术学》2005年第二版.北京, 人民军医出版社出版,.449页.4、刘淼,徐宏耀,高廷朝等,分两期手术治疗重症法洛四联症.中国胸心血管外科临床杂志.2013,20(5)598-600.5、徐宏耀,吴信 主编《心脏外科监护》2007年第二版 北京 人民军医出版社出版38页.6、徐宏耀,高廷朝,李友金等,牛颈静脉瓣矫治重症复杂先心病16例.心血管外科杂志.2013,2(1)44.
徐宏耀 高廷朝 王平凡 李友金 刘淼 姬建胜 李红强河南省胸科医院心血管外科摘要:目的:为了探讨体-肺动脉分流术的方法,进一步降低其手术风险,增加其安全性,同时有利于以后的根治手术;方法:2007年3月1日至2013年5月31日,36例紫绀型先天性心脏病患者在我院接受了经右侧腋下直切口做的体-肺动脉分流术。手术在全身麻醉下进行,经第四肋间进胸,用直径4或5mm人工血管将右肺动脉与升主动脉右侧联通。其中男18 例,女 18例。年龄<1岁3例,1-3岁21例,>3岁者12例。体重(11.5±3.5)Kg.肺动脉闭锁8例,法洛四联症20例,右心室双出口合并肺动脉狭窄8例。术后3天内用肝素治疗,出院后口服肠溶阿司匹林抗凝。结果:手术均顺利完成,术后无死亡发生。术后当天有一例出现血管内血栓形成,经及时开胸切开人工血管,吸除血栓后加强抗凝治愈。术后经皮血氧饱和度由0.66±0.12增加至0.85±0.08.有15例患儿已经做了根治性手术。结论:经右侧腋下直切口行体-肺动脉分流术,操作容易,分流量易于控制;小切口位于腋下看上去美观;二次根治手术时开胸容易做,降低风险。