山西省心血管病医院心血管外科科普号

    本人2022年5月全职调入山西省心血管病医院心外科，任心外科副主任，心外五病房主任。开展各种心脏大血管疾病的外科和介入治疗。    我1976年生人，副主任医师，医学博士,祖籍山东，久居北京。1999年首都医科大学本科毕业后以优异成绩分配至阜外医院工作。2006年获得中国协和医科大学外科学博士学位，作为孙立忠教授的首批博士毕业生继续留在阜外医院心外科工作。在阜外医院学习和工作10年，期间在各临床科室轮转，打下扎实的理论基础，并参与主动脉夹层细化分型等工作。2009年随孙立忠教授团队调入安贞医院心外科工作。2015年开始独立主刀手术。2017年安贞医院心外特需病房成立，孙立忠教授任病房主任。因为孙主任日常工作繁忙，奔波于京沪两地，需要踏实肯干的人员管理特需病房，在众多候选人中他挑选我作为主诊医师负责特需病房。2017年至2020年配合孙立忠教授完成大量复杂疑难主动脉疾病的外科手术治疗，积累了丰富的临床和管理经验。在病房床位10张，ICU床位1张的条件下，病房年手术量200多例，主动脉手术和心脏手术各占一半。在孙立忠教授和刘永民等各位主任的悉心教导下，经过多年的历练，本人可独立完成各种心外科手术，包括各类先心病姑息和根治手术，心脏瓣膜成形和置换术，生物瓣毁损的二次瓣膜置换术，停跳和不停跳冠状动脉旁路移植术，以及各种主动脉手术（主动脉根部替换术，急性A型主动脉夹层，全弓替换，经典象鼻术，孙氏手术，保留主动脉瓣的根部替换术，再次和多次主动脉手术，炎性主动脉病变手术，肾下腹主动脉替换，胸腹主动脉替换术）。到目前为此，我参与心脏手术4000余例，独立主刀手术近1000例。    现任卫计委直属《医学参考报-心胸血管外科频道》的责任编辑。中国研究型医院协会心血管影像分会委员。《当代医学》编委。《心血管病学进展》青年编委。北京市战略科技人才安贞孙立忠团队核心成员。作为主要完成人参与《StanfordA型主动脉夹层外科治疗创新技术的应用研究》，并获得2009年度教育部科学技术进步奖一等奖。第七届盘古大血管论坛授予“孙氏手术突出贡献奖”。第九届盘古大血管疾病论坛授予“2020盘古年度人物”。发表核心期刊十余篇，多次在国内外专业会议发言。我的宗旨是：不计较个人得失，埋头苦干，为心外科事业，特别是主动脉外科事业，为广大患者得到最优质的治疗而奋斗。把北京阜外医院和安贞医院的技术带到山西，为全省心血管疾病患者服务，全心全意的服务。

华法林是一种口服抗凝药，具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点，被广泛应用于人工瓣膜置换术、静脉血栓栓塞性疾病(VTE)、瓣膜病房颤血栓栓塞和心腔内血栓形成等的预防治疗中。据估计，目前全球有数百万患者在使用华法林。口服华法林除了临床观察患者有无或血栓栓塞的征象外，还必须根据国际化比值（INR）调整华法林的剂量，以达到合适的抗凝水平。值得指出的是，华法林的抗凝作用会受到多种因素的影响，如遗传、药物、食物、环境、身体状况、其他疾病等。当出现INR异常时，应全方位地寻找INR异常的原因，而非盲目地增减用药剂量。1、INR值的合理治疗范围华法林最佳的抗凝强度为INR 1.8-2.5，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。基于我国当前抗凝研究的最新结果，同时参考目前国际上的相关标准，我们对心脏外科患者的华法林抗凝治疗建议如下：①机械瓣置换患者：如果为单纯主动脉瓣置换，INR应该保持在1.8-2.2；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣同期置换，INR应该保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣机械瓣置换，INR应该保持在2.0-2.5。②生物瓣置换或使用瓣膜成形环的患者：对于使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内需进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房颤的患者，则建议长期抗凝治疗，其INR应该保持在1.8-2.5。2、初始剂量与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3 mg。为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。建议中国人的初始剂量为1-3 mg（国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg），可在2～4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。3、剂量调整治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因（如饮食、疾病、药物相互作用等方面）。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR（可数天或1～2周）。4、抗凝不足处理INR<目标值下限，增加1/4片，3d内复查。5、抗凝过量处理①目标值上限INR<3.0，减少1/4片，3d内复查。②如果3.0<INR<5.0，该日停药，次日复查INR；如果INR仍然高于3.0，继续停药；如果INR降到3.0以下，在原来的剂量上减少1/4片服用。③5.0<INR<9.0，停药，口服维生素K 1mg-2.5mg，次日复查。同时咨询主管医师。④INR>9.0，无出血，停药，口服维生素K 3mg-5mg，次日复查；有出血，停药，静脉推注维生素K 5mg，同时静滴新鲜冰冻血浆，次日复查。同时咨询主管医师。6、凝血功能监测频率治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。①住院患者口服华法林2-3d后开始每日或隔日监测INR值，并将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录在抗凝记录单上，直到INR值达到治疗目标并维持至少2d。此后，根据INR值结果的稳定性数天至1周监测1次。一般需每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两个星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次；如连续2-3次化验的INR值都稳定，可改为每3个月一次；对于监测中出现异常结果者，应立即复查，以排除检查误差。②门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR值稳定后，可以每4周监测一次。③老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。

硝酸甘油和速效救心丸都堪称心绞痛患者的“救命药”，只是在心绞痛急性发作时，应首选硝酸甘油还是速效救心丸，这二者之间，究竟有何异同？1.心绞痛发作的诱因、部位、典型症状心绞痛发作的诱因多数为较大的活动量(尤其是突然用力)、情绪激动、受惊吓后、饱食、忽然受凉等情况。疼痛部位以心前区(左侧乳头附近区域)、胸骨下段(两乳头连线中间)或剑突下(俗称心口，就是上腹部的顶点)为常见，一般范围巴掌大小，有些人也会出现整个胸部不适，甚至伴有左肩，左臂，颈部和牙齿附近的不适。心绞痛发作最典型的症状是胸部的闷痛感(有些人仅有胸闷或者胸痛)，呼吸困难。有些人会出汗甚至大汗淋漓、伴有头晕、恶心呕吐，容易被误认为胃肠炎。典型的急性心肌梗死发作时间一般持续30分钟以上，而心绞痛发作一般不会超过15分钟。“硝酸甘油”和“速效救心丸”都是心绞痛急救的常用药，但它们的作用有所不同，使用时应区别对待。2.何时选用硝酸甘油？1)心绞痛急性发作时，应优先选用硝酸甘油：①硝酸甘油片是目前公认的急救心绞痛的有效药物；②硝酸甘油片起效快，舌下给药2~3分钟起效、5分钟即达最大效应；③截至目前为止，尚无偱证学验证速效救心丸与硝酸甘油等效或优于硝酸甘油。2)当速效救心丸无效时，应选用硝酸甘油：心绞痛发作频繁且持续时间较长，每次发作时间在10分钟以上，如果服用速效救心丸5分钟仍无效时，需要立即舌下含服硝酸甘油。3)脾胃虚寒的心绞痛患者，应选用硝酸甘油速效救心丸由川芎和冰片组成，其中的冰片成分会令脾胃虚寒症状加重，这类患者不可长期服用速效救心丸。3.何时选用速效救心丸？1)当硝酸甘油无效时，可选用速效救心丸临床研究证明，由于基因多态性等因素的存在，硝酸甘油对部分心绞痛患者无效或疗效不显著，因此，当硝酸甘油无效时，应选用速效救心丸。2)当存在硝酸甘油禁忌证时，可选用速效救心丸硝酸甘油禁用于严重贫血、青光眼、颅内压增高、肥厚型梗阻性心肌病患者和已知对硝酸甘油过敏的患者。当存在上述硝酸甘油禁忌证时，可选用速效救心丸。3)当不能耐受硝酸甘油时，可选用速效救心丸硝酸甘油既可以扩张冠状动脉，也同时扩张心脏周围的动脉，因此易出现起立性低血压，发生头晕甚至晕厥等。当患者不能耐受硝酸甘油时，可选用速效救心丸。4.舌下含服硝酸甘油或速效救心丸时，还应注意一下问题①作为急救药，这两种药要舌下含服，因为舌下血管丰富，药物能经舌下含化吸收迅速和完全，直接进入血液循环，而不被胃和肝脏代谢降解损耗。②无论哪类患者，都要注意避免药物用量过大、长期服用，以免发生不良反应。③在含服这些药物时，患者应尽取坐位，不要站立或平卧，以免因头晕而摔倒，同时可减少回心血量，降低心脏负担。④如果达到规定的最大剂量，心绞痛仍然无法缓解，就要考虑急性心肌梗死的可能了，这时候要立即拨打急救电话。⑤硝酸甘油和速效救心丸的日常管理对冠心病患者来说是至关主要的。要定期检查药物的有效期，是否变质；外出时随身携带，并放置在固定、容易掏取的地方。

先天性心脏病（简称先心病）是一种常见的、严重危及患儿生活质量的先天性心脏畸形，早发现、早诊断、早治疗，大多数常见先心病可以根治，而部分复杂先心病也可以明显提高患儿生活质量。 山西省心血管病医院心外科承担山西省新农合和爱佑基金合作项目，免费为山西省符合条的所有先心病患儿进行免费治疗。 爱心热线：0351-5275509.

一旦发生心房颤动，会对机体带来一些危害和不是，具体表现为： ① 血栓形成与栓塞：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。在不伴有其它疾病年龄小于60岁的房颤病人，脑卒中的年发生率为1%左右，而在60-75岁以上的病人，脑卒中的年发病率为2%。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4%。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。 ② 心率快和节律不整齐可使病人感到心悸。 ③ 心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭。 ④ 增加死亡率（是正常人的2倍）。 心房纤颤患者应及时就诊，积极治疗，预防血栓栓塞和心力衰竭的发生。

心房颤动简称房颤，是临床最常见的心律失常之一。在一般人群的总患病率在0.4％，成人患病率在0.5%～0.95%之间，60岁以上的患病率为1%，随着年龄增加，房颤有逐渐增加的趋势，在75岁以上人群可达10%。心脏瓣膜病的患者房颤的发病率更高，对于风湿性心心脏病，二尖瓣狭窄的患者，约有一半的患者合并房颤。 房颤时，心房内激动传导的方向不一致，频率快而且不规整，这使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的激动频率高达300～600次/分，虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室，但是心室率（心率）仍然可达到100～160次/分，不仅比正常窦性心律快得多，而且节律绝对不整齐。 心房纤颤患者心房的收缩功能完全丧失，心脏功能大约降低25%，并且容易形成左心房血栓，而一旦血栓脱落，就可能导致脑卒中或身体其他部位血栓栓塞，严重时导致半身不遂。

临床上大约有1/2～2/3的患者在心肌梗死发做前1～2天或1～2周甚至更长的时间内会有某些预兆出现，平时多留心注意这些先兆症状，可以最大限度地减少心肌梗死的发生，或将心肌梗死的危害降到最低。 ①平素健康，突然心绞痛反复发作，而且程度较重，持续时间较长。 ②原有心绞痛的症状，近来发作频繁、严重、持续时间延长、休息或含服硝酸甘油不能缓解。 ③过去是活动时心绞痛易发作，后变为休息时或夜间也发作的心绞痛。 ④心绞痛发作时伴心律失常和大汗淋漓、恶心、呕吐等。 ⑤心绞痛发作时合并有明显的呼吸困难、不能平卧、咳嗽等心功能不全的症状。 ⑥原来的心肌梗塞早已痊愈，突然又发生严重的心绞痛。 ⑦心电图与几周前相比有明显的心肌缺血变化，特别是出现一时性的ST段抬高和压低，T波高耸或倒置，应特别警惕。 如遇到上述情况之一时，应立即到医院检查，及时住院治疗。

家中遇到心绞痛患者应注意一下几点： ① 就地休息，有条件时迅速吸氧。 ② 迅速舌下含服硝酸甘油或消心痛，若不能缓解，5-10分钟后可再重复含服1-2次。 ③ 同时服用镇静药，如安定。 ④ 家中人不要惊慌，抢救时动作轻而迅速，周围无关人员应尽量减少，保持环境安静，注意保暖，劝说病人不要急躁。 ⑤ 待病情稳定后再搬动病人或送医院治疗。 ⑥ 若经上述方法处理病情不能控制，应警惕不稳定性心绞痛发生，其极易向急性心肌梗塞发展，应立即与医院联系，争取抢救时机。

“冠状动脉肌桥”，就是较长段的冠状动脉走行于心室壁肌肉内，在心脏收缩期管腔受挤压后，使该段血管的管腔狭窄。总检出率为5.4％～85.7％。一般收缩期冠状动脉狭窄小于75％，临床不出现症状，心电图改变不明显，如果狭窄大于75％，应该接受手术治疗，即心肌松解手术。在肌桥的近端，可能由于血液湍流的原因，易形成冠状动脉粥样硬化。 冠状动脉造影和多排螺旋CT均可清晰显示肌桥，从而明确诊断。冠状动脉造影的特点为心脏收缩期冠状动脉某一段血流受阻甚至完全消失，舒张期血流受阻减轻或完全恢复正常。根据收缩期冠状动脉受压后狭窄程度的不同分为三级，狭窄<50％为I级，常无症状；狭窄50％～75％为Ⅱ级，可有心肌缺血及心绞痛症状；狭窄>75％为Ⅲ级，多有心绞痛症状，甚至发生心肌梗死和猝死。心电图对冠状动脉肌桥的诊断常不准确，部分病人可以完全正常，部分可有轻度T波改变。多排螺旋CT可见心肌组织覆盖于冠状动脉上，但不能判断血管受压程度。 无症状的心肌桥一般不需要治疗。有症状的心肌桥患者首选药物治疗，经过药物治疗无效者，可以外科手术治疗或者支架植入治疗。 按照心肌桥的分级：Ⅰ级不需特殊治疗。Ⅱ级首选药物治疗，可选用β受体阻滞剂和钙阻滞剂特别是非二氢吡啶类的钙阻滞剂进行治疗，其药理机制是减低心肌收缩力、减轻对心肌桥段壁冠状动脉的压迫，同时可减慢心率以减少壁冠状动脉受压变窄的次数和总时间。Ⅲ级一般主张手术，手术有两种方式：一是心肌松解术；二是冠状动脉搭桥手术。还要注意的是，冠状动脉心肌桥很少需要做冠脉支架术，因为其很少有固定性狭窄，而且支架术后复发率很高。曾有人尝试用置入冠状动脉支架治疗肌桥，但发现术后再狭窄率较高（在50%以上），而且术中有冠状动脉破裂的凶险并发症。故总的来说更倾向于非介入治疗。 β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔可以通过降低心脏收缩力和减慢心率，而改善心脏供血。钙阻滞剂特别是非二氢吡啶类的钙阻滞剂如维拉帕米、地尔硫卓，能消除冠脉痉挛，又能延长心动周期的舒张性时限，减轻缺血程度，是治疗心肌桥的主要有效药物；抗血小板药用于心肌桥伴有不稳定心绞痛或者急性心梗的治疗。 特别要指出的是：硝酸酯类药物可以加重心肌桥导致的冠状动脉收缩期狭窄，应尽量避免使用。硝酸酯类药物可以减轻心脏前负荷，增加心肌收缩力，加重心肌桥对壁冠状动脉的压迫，所以心肌桥的患者不建议用硝酸酯类药物。硝酸酯类药物包括硝酸甘油、消心痛、欣康等。

当你在日常生活出现下列现象时，应提高警惕，及时就医，以便早期发现风心病。 1．劳累或紧张时突然出现胸骨后疼痛，伴有出汗。 2．体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难。 3．饱餐、寒冷、看惊险影片时有心悸、胸痛现象。 4．在公共场合或会场中、或上楼、爬山时，比自己以前特别是别人容易感到心悸、胸闷、呼吸不畅、气短。 5．晚间睡眠枕头低时感到憋气、需要高枕卧位，熟睡或恶梦过程中突然惊醒，感到心悸、胸闷、呼吸不畅，需要坐起后才好转。 6．性生活时感到心悸、胸闷或胸痛等不适。 7．反复出现脉搏不规则、过速或过缓。 8、有风湿热病史的患者，要积极预防。