杭州市第一人民医院呼吸内科科普号

胃食管反流病经反复慢性炎性刺激，食管原有鳞状上皮可被化生的柱状上皮增殖所取代，称为Barrett食管，是食管癌的最危险因素之一。其他并发症有出血、食管狭窄、穿孔、呼吸道炎症。部分患者可出现不明原因的夜间呛咳、喘息等。 那么关于该病的诱发因素又都有哪些呢？嗜食辛辣酸甜食物 如高脂肪、巧克力等食物，常可引起胃酸分泌增加，降低食管下段括约肌的张力，使其抗反流的防御机制下降。 体位因素 本病常在身体屈曲、弯腰、头低位、仰卧等姿势时诱发或加重烧心感。夜间烧心、胸痛的发作，常在入睡后2~3小时，明显与体位因素有关。 季节气候因素 临床所见本病发作常与季节气候有关，春夏之交、秋冬季节转换易萌发旧疾。湿热与受寒也是诱发本病的重要因素。 饮食过饱 胃食管反流病的促成因素是食管下段括约肌不能有效关闭，以阻止胃内容物反流入食管，而饮食过饱引起胃中压力增加，胃排空延缓，胃气上逆导致反流。因此，本病发作多在进食后1小时左右发生，或反流症状加重。 长期便秘 胃食管反流病者往往胃肠动力下降，排空功能障碍，有内热便秘者多，而用力排便，又使腹腔压力增加，诱发胃气上逆而反流。 某些药物刺激 如阿司匹林、激素、阿托品、胰泌素、异丙肾上腺素等，可刺激胃酸，使食管括约肌压力降低。　 食物加工方式 如经常食用烤、灼、烫、炙、炸等方法加工的食物，可直接灼伤食管黏膜，诱发病变。 情志因素 精神情志因素与消化道的分泌功能及其运动有密切的关系。在恐惧、焦虑、抑郁和绝望时，胃酸分泌减少，而愤怒时增加。从中医角度分析病机，情志不畅，忧郁恼怒，肝失疏泄，横逆脾胃，气机升降失调，胃气上逆；或肝郁化火，火灼胃阴，胃失润降，食管失于濡润，损伤胃及食管黏膜而诱发本病。

咳嗽是呼吸科最常见的主诉和症状，可不要小看了这个咳嗽，如果让你不停地咳嗽个半年，不仅你会很痛苦到处求医，而且你的家属也会忧心忡忡。作为一个医生遇到这样已多处求医，也用过多种药物的病人，其实也很焦虑，毕竟人家是因为信任你而来，压力会很大。去年的夏天有一个病人和他女儿来到病房，一开口就说要住院，告之因为咳嗽半年时间，在浙江某地多家医院检查和治疗过，没有效果，因此当地医生告诉他要到杭州大医院来就诊。当时病床还不算紧张，于是我给他开了张住院证，让他去办手续。过了2个小时，患者家属却说搞错了，原来当地医院医生说的是浙江省第一医院，也就是浙江大学附属第一医院。他是外地人没搞清楚，所以一和出租车司机说第一医院，结果就送到我们这里来了。我倒无所谓，毕竟这是病人的选择权，可是告诉他们如何办退院手续再怎么到浙大一院后，不知什么原因他们又反悔了，说时间太晚了而且看样子你们也是个大医院水平不会差，既然来了就住下吧。一开头就有这么一个小插曲，其实对我们而言，压力还是蛮大的，毕竟外地人来省城住院不容易，出于对我们的信任来到这里，如果我们没给他看好，既耽误病情辜负你们的希望，同时病人回家传播出去，这口碑也不好。正是因为这样的压力，让我们一开始就很认真细致的了解病史。患者半年前开始咳嗽，开始断断续续还不严重，在卫生院挂挂盐水，吃吃止咳药没什么效果，咳嗽后来程度越来越严重。于是到当地的大医院就诊，胸部CT检查只有少许纤维灶，气管镜和肺功能检查也没有异常发现，各种化验检查均无异常。从出院小结上看，各种抗生素和各种止咳药都用过了，到最后当地医生估计是挺绝望的，只能让病人上省城另求高明了。看来还是要回到原点，每当这样的“疑难杂症”出现时，我都习惯自己再详细询问一遍，因为不同的医生问病史可能对细节的询问上会有差别，而只有获得第一手资料，才能更有把握进行诊治。于是我问患者：“你咳嗽什么时候最厉害？”患者回答：“清晨时最明显。”“有鼻塞流鼻涕吗？”“没有”“有没有咽喉痛、痒等不适。““咽喉有点不舒服，不痛不痒。”接下来查体，肺部听诊自然是没问题的，让患者张开嘴巴，发“啊”的声音，看到咽后壁有一层清亮的分泌物。这时我基本上心中有数了，于是我说给患者调整药物，而这个止咳药水--惠菲宁，是半年来患者从未使用过的。虽然我大致明白患者的咳嗽的原因以及长期治疗无效的原因，但在第二天来临前我仍有些不安和担心，怕如果这个药也没效下面如何是好。其实医生的压力蛮大的，对于病人治疗效果也很在意，效果好自然很有成就感，而治疗不好就会产生挫折感。奇迹在第二天查房时发生了，患者告诉我们，困扰他近半年的咳嗽完全好了，终于能够睡个安稳觉了，夸张点说感觉是换了个人似的。我也终于长长地松了口气，规培医生非常好奇：“沈老师，你怎么就知道惠菲宁对病人有效，他咳嗽的原因究竟是什么呢？”我说道：“患者清晨咳嗽明显这个特征被很多之前的医生忽略掉了，而且病人有咽喉不适的感觉，因此我怀疑是鼻后滴漏综合征。在体检时不少医生会忽略对咽喉部的检查或者不知道应该看些什么，咽后壁是否有分泌物和滤泡对于判断是否有鼻后滴漏综合征很重要。这个患者虽然没有明显鼻塞流涕等症状，但是他清晨咳嗽与体位有关，这是由于体位改变后鼻腔内的分泌物流到咽喉部，刺激咽部神经引起咳嗽。惠菲宁是复方制剂，它含有的麻黄碱有助于控制鼻腔粘膜的分泌，马来酸氯苯那敏有助于降低咽部的敏感性，右美沙花芬则是没有成瘾性的中枢镇咳药。患者之前从未用过这个药，而用过的止咳药中缺乏这三种成份共同存在。加之各项检查并未发现异常，所以我推测是没有选择好合适的药物。”故事讲完了，惠菲宁糖浆非常便宜，只有10几块钱，但据说很多地方却买不到了。可能当地也是没有这个药吧，不知为何整个过程中用过很多止咳药，包括各种中药，却偏偏没有用惠菲宁。病人所承受的痛苦，家属所耽误的时间，再加上所花费的费用，只是更认真的询问和查体解决了。结合昨天的故事《医生的价值》，在这里也回应一下读者对我的问题，不知道你们从中体会出医生的价值了吗？一个好的医生应该是对病人合理检查合理治疗，但这样的医生能得到应该有报酬吗？我们的社会和普罗大众们，你们会如何回答这样的问题呢？

吸烟的危害吸烟对人身体造成的伤害现在已广为人知，除了呼吸系统的慢性阻塞性肺病、哮喘外，心血管系统的冠心病和动脉硬化、脑中风，还能导致多种呼吸道和消化道肿瘤(表1)。据美国疾控中心的统计，每年死于烟草相关疾病的美国人高达44万，这其中包括了每三个癌症患者中就有一个死于烟草导致的疾病，以及所有死因中有20%是由烟草直接相关的。在美国仍在吸烟人群平均预期寿命比不吸烟人群缩短10年。要知道美国目前的吸烟人口比例是18.1%，而中国为27.6%，因此按此估算，烟草给中国人的带来的健康危害要更加严重。表1吸烟与患癌风险肿瘤部位平均相对风险肺15-30喉10口腔癌4.0~5.0食管1.5~5.0胰腺2.0~4.0泌尿道3.0鼻窦鼻腔1.5~2.5在呼吸系统疾病中，烟草引起慢性气道疾病（COPD、哮喘）和肺癌是大家通常重视的，但是烟草还容易诱发感染则是容易被忽视的（表2）。原因是吸烟会导致肺部结构的改变，例如肺的纤维化和气道损伤；另外也会导致免疫功能下降。表2吸烟与感染疾病相对风险（95%CI）结核4.5（4～5）军团菌感染3.5(2.1~5.8)牙周病3.4(1.6~7.5)肺炎球菌肺炎2.6(1.9~3.5)脑膜炎球菌疾病2.4(0.9~6.6)流感2.4(1.5~3.8)幽门螺杆菌感染2.2(1.2~4.0)普通感冒1.5(1.1~1.8)同样不要小翘了二手烟三手烟，它带来的危害不亚于一手烟，研究表明二手烟对于儿童和成人均会带来伤害（表3）。所以为了家人的健康也请各位瘾君子戒烟。表3二手烟在非吸烟人群带来的健康风险儿童成人在出生第一年因呼吸道感染而住院肺癌喘息心肌梗死中耳炎肺功能下降哮喘眼、鼻受刺激、头痛婴儿猝死综合征咳嗽戒烟难在哪里？大家都知道戒烟很难，也有很多人知道这主要是由于尼古上瘾。世界卫生组织在十几年前就将烟草成瘾作为一种精神疾病，并建议除了心理治疗外，药物治疗也很重要。当然首先我们要了解为什么尼古丁是一种成瘾性物质，尼古丁被吸入肺部后会很快能过肺循环后再通过体循环进入脑部，在吸烟后的10-15秒后就能作用于脑部的尼古丁胆碱能受体。尼古丁可刺激颅内产生一系列的化学物质，从而导致一系列的行为改变（表4）。除了诱导产生化学物质，尼古丁还可以增强快速兴奋神经突触的传导，这有助于学习和记忆。表4尼古丁的神经化学效应诱导产生的化学物质神经效应多巴胺欣快，抑制食欲去甲肾上肾素警觉，抑制食欲乙酰胆碱警觉，认知增强谷胱甘肽学习、记忆力增强血清素情绪调节、抑制食欲b-内腓肽焦虑和紧张缓解GABA焦虑和紧张缓解在尼古丁促进释放的化学物质中，多巴胺首当其冲，特别是多巴胺的释放与奖赏机制密切相关，这也是尼古丁成瘾性的主要原因。当吸烟者戒烟，会导致多巴胺和其他神经传导介质释放低于正常，这样就会导致在通常状态下应对新的刺激，颅内多巴胺释放减少，使戒烟者经历某种乏力状态。戒烟的好处什么时候戒烟都不晚，如果一个人在50岁之前戒烟，那么在接下来的15年时间里，和持续吸烟的人相比，他的死亡率会下降一半。而与从未吸烟的人群相比，正在吸烟人群的预期寿命半缩短至少10岁。早年（25-34岁）戒烟者预期寿命能延长10岁，而45-54岁之间才戒烟者则只能延长6年的寿命。以肺癌为例，如果戒烟持续时间超过10年，肺癌的风险下降一半；超过15年则只有1/6的风险。还有肺功能损害的情况，在戒烟后也能有不同程度的恢复。戒烟门诊工作的重要性在美国有研究在吸烟人群中，有70%的人表示愿意戒烟，每年有接近50%曾试图戒烟，但是自发戒烟成功者每年只有约1%。当有医生建议戒烟的情况下戒烟率可以上升到3%，而采用最少的干预措施下戒烟率能提高到5%~10%。最有效的提高戒烟率的方法还当属戒烟门诊—强化治疗烟瘾，成功率可能上升到25%~30%。戒烟门诊之所以提高戒烟率，其秘决在于将行为干预的指导和药物干预相结合。有不少瘾君子说自己曾试过很多种戒烟药物和器具，但均没有效果，原因可能在于缺少医生的评估和指导以及心理支持。我们要如何进行戒烟门诊的工作呢？下图给出了大概的路线图如何开展戒烟工作在具体操作上，要以采取“5A”步骤来指导医生具体执行（表5）。这个5A步骤其实花费的时间不多，大约只要3分钟，但却能明显提高戒烟率，据一项荟萃分析短时的医生建议就能增加70%的戒烟率。戒烟门诊由于提供了更有效的干预措施能够进一步提高戒烟的成功率。表55A指导戒烟步骤执行的策略行动问（ask）--每次访视时全面了解所有吸烟者执行办公室系统以保证每个患才在每次门诊访视时要了解吸烟状态并记录建议（advise）—强烈要求所有吸烟者戒烟采取一处清晰、强烈和个性化的方式，促使每个吸烟者戒烟评估(assess)—决定有意愿采取戒烟的努力询问每个吸烟者否有意愿采取戒烟的努力（例如接下来30天）帮助(assist)—协助患者戒烟帮助患者制定戒烟计划提供可操作的建议（能力训练）提供治疗内的社会支持推荐使用允许的药物治疗安排（arrange）--随访接触做计划制定随访日程，包括面对面或者电话随访法戒烟药物怎么选？在戒烟的过程中，药物治疗是非常有效的戒烟方法，通过减少戒断症状从而增加戒烟成功率，而在国内很多医生和患者对此了解甚少。2008年5月，在参考了8000多篇文献的基础上，美国公共卫生署颁布了有关烟草使用和依赖治疗的新版临床实践指南。该指南提出在使用以上戒烟药前，要注意以下几点：（1）通常，所有试图戒烟的吸烟者都应该给予药物治疗。（2）目前作为第一线的戒烟药—包括尼古丁替代治疗、持续释放的盐酸安非他酮和伐尼克兰。伐尼克兰或者联合使用尼古丁贴剂和尼古丁咀嚼胶的效果最发。第一线药物的选择应该尊重病人的偏好、考虑到临床医生对某处药的熟悉程度、药物的禁忌证和患者用药物的体验。（3）二线药物包括可乐宁和去甲替林，它们只在对第一线治疗失败或者存在禁忌证的情况一才能使用。（4）安非他酮和尼古丁替代治疗可能延缓但不能防止戒烟后的体重增加。推荐患者开始或者增加体育活动，但不建议采取严格的饮食控制，因为这样做有可能会增加复吸率。（5）如果患者有慢性心血管疾病，尼古丁贴剂、尼古丁咀嚼剂和安非他酮是安全的，其他药物则尚需进一步的评估。（6）吸烟者有戒断综合征或者没有药物就不能拒绝吸烟者，长时间使用尼古丁替代药物、安非他酮或者伐尼克兰是安全和有效的治疗。（7）多种药物联合治疗效果要好于单一药物的治疗。表6戒烟药物的禁忌症、不良反应和使用时间药物注意事项/禁忌证不良反应持续时间安非他酮癫痫病史/进食障碍病史嗜睡/口干7-12周，可持续到6个月尼古丁咀嚼生颞颌关节障碍口咽疼痛、厌食最多12周尼古丁鼻喷剂鼻炎，鼻息肉、鼻窦炎鼻痒、咽喉烧灼感3-6月尼古丁贴剂皮肤疾病如特异性皮炎局部皮肤反应、嗜睡4周-8周尼古丁糖片无恶心、烧心感12周伐尼克兰严重肾脏疾病需要透析的患者恶心、生动奇怪梦境、抑郁、睡眠障碍3-6月医生的作用—激发戒烟的意志虽然吸烟和很多严重疾病相关，包括吸烟者也不否认，但除非严重到危及生命或者患上重病，很多吸烟者仍无法放弃吸烟，这当然主要是因为尼古丁的成瘾性。很多吸烟者日常都依赖于尼古丁处理要面对的各种应激和压力，如果戒烟会导致一段时间内烦躁不安和功能失调，而再度吸烟后这些不适感就会立即缓解。有研究表明在以电话为基础的调查中，只有29%的吸烟者认为他们与不吸烟者相比发生的心肌梗塞的风险高，也只有40%的吸烟者认为自己发生肿瘤的风险高。这都体现了很多吸烟者通过否认风险来回避戒烟的困难。作为医生，给吸烟者传达的信息必须是持续和鼓励性质的，患者通常会清楚地回应医生的建议，并且当他产陷入戒断综合征时，能得到很多可供选择的戒烟药物治疗和咨询的帮助，那种无助感就会得到缓解。作为医生，我们鼓励病人戒烟不仅仅是让他们远离疾病，更重要的是指导他们实现自我控制、自我表达并树立正面的形象。

杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌病例简介患者，女性，48岁,因“恶心、呕吐、反酸3月”入院。患者于3个月前出现恶心、呕吐、反酸、胸骨后烧灼感伴乏力，近2个月程度加重；病程中无腹痛、腹泻，无发热、盗汗咳嗽,无胸闷及呼吸困难。就诊于当地医院,查血钠持续在99~113 mmol/L，胃镜检查显示“慢性浅表性胃炎”，病理报告:浅层黏膜轻度慢性炎症。给予补钠、补钾及抑酸等对症治疗，患者病情无明显好转。入院后查体：血压114/70mmHg，脉搏90次/分，神志淡漠，精神较差，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及罗音。心率90次/分，心律齐，无杂音。腹部平软，无压痛反跳痛及包块，双下肢无水肿。辅助检查中血尿常规、血沉、肝肾功能、心肌酶和血糖均正常，血电解质中钾4.26 mmol/L（正常3.5~5.5）, 钠105 mmol/L（正常135~155）, 氯86.0 mmol/L（正常96~105）；血浆渗透压264 mmol/L（参考范围280~320）,尿渗透压701 mmol/L。甲状腺功能中游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.88 pg/ml（正常3.5~6.5）, FT4 1.27 ng/dl(正常11.5~22.7), 促甲状腺素(TSH) 1.75μIU/ml(正常0.35~5.5)。血ACTH72.6 pg/ml(正常10~90), 皮质醇:8Am 16.2μg/dl（正常43~224）, 4Pm 9.0 g/dl（正常30.9~166）；24h尿K+ 55.0 mmol, 24h尿Na+ 353.3 mmol(24h尿量2400 ml)。胸部CT示左下肺门旁占位伴纵隔多发淋巴结肿大，行纤支镜检查获取淋巴结病理组织活检后示小细胞癌。入院后予以限制进水量，同时补充高渗钠（3%氯化钠溶液）以每小时1ml/kg速度补充，血钠逐渐上升到120mmol/L后维持这一浓度数天，症状有所好转。入院后第七天停用高渗盐水，改用氟氢可的松0.1mg 2次/天，同时给予患者化疗，血钠又逐渐上升，入院后25后血钠接近恢复正常。 12发生低钠血症后的天数345678912 15 25 26讨论：肺癌特别是小细胞肺癌中低钠血症非常普遍，发生率高达14.2%(非小细胞肺癌只有2.7%)，其产生原因较为复杂，包括进食少钠盐补充不足，药物肾毒性导致的钠损耗、输入过多低张液体（如葡萄糖水过多）都可能引起低钠血症，更重要的中小细胞肺癌会分泌过多的心房利钠肽引起低钠血症，这些情况要与抗利尿激素分泌不当综合征（英文简称SIADH）相鉴别。对临床医生来说，如何找出低钠血症的原因非常重要，哪么怎么进行全面又有条理的分析呢？笔者归纳为下表。表1 低钠血症的鉴别诊断尿 钠《20mmol/L>40mmol/L低血容量呕吐、腹泻、皮肤出汗利尿剂、失钠性肾病、阿迪森病正常血容量甲状腺功能减退、输入过多低张液体SIADH、糖皮质激素使用高血容量心功能不全、肝硬化、肾病综合征肾功能不全+利尿利在肺癌的低钠血症患者中有15%是由SIADH引起的，即肺癌分泌出抗利尿激素（ADH）所致，ADH会在远端肾小管重吸收水增多，从而导致体内水份过多形成低钠血症。症状与低钠血症形成的速度和程度有关，例如轻度的低钠血症（血钠低于130mmol/L）通常造成轻微的症状如乏力、纳差和轻度的恶心感；当血钠降至120~125mmol/L，程度虽有所加重但仍无特异性；一旦血钠低于115mmol/L，症状会出现抽搐、颤抖、昏迷，容易出现永久的脑损伤，如果没有及时治疗，大约有50%的患者死亡。SIADH既可以作为肺癌患者的首发表现，也可以在治疗的过程中出现。有报道在化疗前血钠正常的患者在化疗后出现严重的低钠血症，这可能与大量癌细胞被破坏后释放出大量ADH有关。是否发生SIADH与肺癌的分期无关，但SIADH与预后有关，对一项61例接受过2次及以上化疗的SCLC患者研究发现，以138mmol/L为界，血钠低于此水平的患者相对于血钠高于此水平的患者而言预后要差。临床上诊断本病金标准是血浆ADH增高，但本项检查并未普及，因此可以根据临床表现结合实验室检查结果来综合判定：（1）低血浆渗透压(＜275mOsm/kg)，（2）尿渗透压大于血浆渗透压(通常＞500mOsm/kg) ，（3）在没有使用利尿剂倩况下，钠待续在尿中排出（》200mmol/24h或者》30mmol/L) ，（4）没有低血容量、肾功能正常、临床上无失水或水肿表现，（5）肾上腺和甲状腺功能正常，（6）没有使用利尿剂。这里特别强调检验尿电解质的重要性，临床上可以通过图1所示的诊断步骤来判断低钠血症的原因。本例患者以上6条主要标准均具备，因此可以诊断为肺癌相关的SIADH。图1低钠血症的诊断步骤本综合征的治疗最主要是治疗原发病，原发病好转后本病会自然消失，例如本例患者在化疗后血钠恢复。当然在严重低钠血症的情况下需要纠正低钠血症, 通常分为“紧急纠正低钠血症”和“慢性低钠血症的纠正”两阶段。当血钠<120 mmol/L并伴有中枢神经系统症状者就应立即纠正低钠血症，可在6小时内输入3%~5%氯化钠溶液，使血钠提高10 mmol/L,以减轻症状；速度通常为3%氯化钠溶液以1ml/kg/小时的速度。一旦危及生命的并发症得到改善，其他症状已减轻，血钠恢复到125~130mmol/L时，就可以暂停快速补钠了，这样做主要是为了避免补钠速度过快导致的脱髓鞘病变。需要注意的是当输入高渗盐水时会引起血容量的增加，有诱发心功能不全的风险，这时候可以予以襻利尿剂如呋塞米，以增加自由水的排泄，达到减少容量升高血钠的目的。对于无症状、非容量消耗的低钠血症患者,主要治疗是限制水摄入量，通常是每天控制1L的水摄入。特别强调的是在治疗过程中要密切监测电解质情况，避免过度补钠。图2 SIADH的治疗流程不过有时虽然不停地补钠仍难以纠正血钠，原因可能是体内ADH浓度过高，因此需要用药物拮抗，目前可以选择的药物有几种：（1）血管紧张素2受体拮抗剂，目前已有的是托伐普坦，临床研究表明能很快地升高血钠水平，少数病人在第一天内就可以将血钠升高12mmol/L，不过有研究表明这类药物虽然纠正血钠效果理想，但并不改变预后。（2）氟氢可的松是一种肾上腺盐皮质激素，能够增强肾小管钠的重吸收，它可以用来治疗包括肾上腺皮质功能不全、脑失肾综合征等所致的低钠血症，以往有文献报道可用于治疗SIADH，但例数多，可以继续积累经验。

IPF的治疗是以疾病为中心的综合治疗，包括了药物治疗、非药物治疗、合并症治疗、姑息治疗以及疾病的监测。本文分另对上述治疗手段逐一介绍。 药物治疗上目前认为有效的药物非常少，基层医生们常用的激素以及免疫抑制剂虽然对于部分患者可能有效，但可能是由于IPF患者组织病理学类型的异质性有关，例如部分病理为非特异性间质性肺炎或者机化性肺炎伴UIP的患者可能对激素治疗敏感，但是对于大部分单纯UIP的病例是无效的，并且长期使用的不良反应很多，因此在2011年的指南中列为强烈不推荐的药物。 目前指南中有两个药可以考虑使用：（1）N-乙酰半胱氨酸（NAC)，（2）吡非尼酮疗法。首先介绍吡非尼酮，它的机制是能够调节转化生长因子和肿瘤坏死因子的活性，抑制成纤维细胞增殖和胶原纤维合成，减少细胞外基质的产生，抑制血小板衍化生长因子的促有丝分裂活性，具有抗炎、抗氧化和抗纤维化的作用。吡非尼酮并不能逆转IPF肺纤维化的程度，但它能稳定患者的肺功能，能够减少肺活量的的下降速率，提高患者的活动耐量，延长疾病进展时间。该药可以口服，胃肠道和光过敏等副作用少，早在2008年被已被日本批准用于IPF治疗，目前在国内某些大城市也可以购买，唯一的遗憾是目前还没有纳入医保。 氧化应激/抗氧化失衡参与肺泡上皮细胞损伤，激活的炎症细胞积聚在下呼吸道并释放大量的活性氧产物，可导致肺实质损伤和间质纤维化。NAC是谷胱甘肽合成的前体,可在体内转化为谷胱甘肽，而谷胱甘肽是一种调节因子，作为抗氧化剂发挥作用，但在IPF患者肺泡上皮细胞表面GSH缺乏。多项临床试验表明高剂量的NAC有助于改善患者的肺功能指数、影像学磨玻璃影的吸收以及IPF标志物KL-6水平下降。 IPF非药物治疗包括氧疗、肺康复治疗和肺移植。氧疗是指通过提高吸入气体的氧含量以达到治疗或者预防低氧血症所引起的临床症状。但由于担心长期氧疗可能出现氧化应激，因此目前限定长程氧疗的指证只有：（1）不吸氧状态下，氧分压低于55mmHg或者氧饱和度低于88%；（2）特殊临床状态下（肺心病、充血性心力衰竭或者有血细胞比容大于56的红细胞增多症）氧分压处于56~59mmHg。肺康复治疗建议对于IPF患者尽早进行，能够增加潮气量和氧饱和度、增加肌肉的疲劳抵抗力。当然目前认为唯一能够改善IPF生存预后的治疗手段只有肺移植，据统计，IPF肺移植后5年生存率50%~56%，由于IPF在病程中存在不可知的急性加重的情况发生，因此建议IPF患者尽早到能够进行肺移植手术的医院进行登记，若有供源尽可能行肺移植术。而且目前我国无锡市第一医院的肺移植手术量已进入全球第三位，技术已很成熟。 至于IPF还有可能出现一些相关并发症，如肺动脉高压、肺癌、胃食管返流症等合并症以及急性加重等并发症的治疗，敬请下期分解。

隐原性机化性肺炎（简称COP)是特发性间质性肺炎中仅次于特发性肺纤维化，与非特异性间质性肺炎发病率相当的一类间质性肺炎，临床表现类似普通性肺炎，但抗菌素治疗无效，而对糖皮质激素却有良好反应，因此需要引起大家的重视。首先介绍几个COP的病例。 病例一 叶大姐45岁，因为发热伴咳嗽1月，曾经在其他医院抗感染治疗几个星期了，可是症状却没有改善来到我们医院，虽然发热多日，但叶大姐的精神状态还不错，胃口还好，而且发热不高，一般就在38~39度之间。虽然咳嗽比较多，但没有痰。肺部查体没有听到湿罗音，胸部CT显示在右肺近胸膜处有一大片密度高的实变影。查了血C反应蛋白达到80mg/l,血沉也增高。为了明确诊断做了气管镜检查没有发现异常，行CT引导下的肺部穿刺示显示肺泡腔内有肉芽肿形成，病理符合机化性肺炎，临床诊断隐原性机化性肺炎，给予甲强龙40mg/天静脉注射3天后改口服治疗，二周后病灶即明显吸收。病例二 周大爷65岁，体检发现肺部有一个小空洞，自己没有任何症状，患者既往没有肺结核病史，各项检查化验均未发现异常，于是行CT引导下经皮肺穿刺，证实为机化性肺炎，予以强的松口服治疗3个月后，病灶完全吸收。 病例三 杜某某，男，63岁，因为体检发现右下肺门处有一个肿块，因为不排除肺癌行右下肺肿块切除术，术后证实为机性性肺炎。 病例四，男性患者，58岁，咳嗽2个月，在当地医院拍片发现左下肺阴影，在当地医院行纤支镜检查时刷检发现异型细胞，于是诊断为肺癌，经过放疗和化疗后，左下肺病灶消失了，但是右下肺却又出现新的病灶，为了明确诊断到笔者医院，建议患者行肺穿刺术，病理明确为机化性肺炎。临床诊断隐源性机化性肺炎，给予强的松口服3个月后病灶基本吸收。1.流行病学 COP患者的具体发病率不详，但以笔者所在三甲医院为例，平均每年诊断的患者在10~20例左右，性别分布相同，非吸烟者与吸烟者比例为2∶1。发病年龄跨度较大，从20岁~80岁均可发生，40~60岁是高发年龄平均发病年龄55岁。患者发病时间相对较短（平均小于3个月），伴有不同程度的咳嗽和呼吸困难。咳嗽、咳白痰，症状出现时通常疑似下呼吸道感染。也有一些患者没有任何症状，仅是体检时发现肺部病灶。患者通常接受至少1个月或多个疗程的抗生素治疗，但因为症状持续得不到改善以及病灶变化不明显，通过穿刺活检明确。2 影像学特征COP患者的CT影像变化特点具有三个特点：多样性、游走性和可变性。多样性是指COP的影像可以有多种形态学表现，笔者统计90多例COP患者，根据影像学特点将其分为肺炎型、结节型、肿块型、空洞型以及胸腔积液型，因此容易被误诊成多种疾病，需要临床医生引起重视。游走性和可变性主要是指肺炎型的影像学变化，在笔者所收集的病例中有50~60%为肺炎型，CT表现主要为气腔实变，也可以是。将近50%的病例CT显示病变沿胸膜下或支气管周围分布，以下肺区更明显。当出现实变就能见到支气管气像。实变区常见轻度柱状支气管扩张。将近50%的病例常出现沿支气管血管分布的小结节影。大约60%的病例出现磨玻璃影，通常与肺实质相伴随。胸腔积液罕见，大多数COP患者经治疗后影像学改善。然而未经治疗时，一个部位的肺实质异常可能消散或扩大，甚至出现在新的部位。 影像学鉴别诊断： 呈现实变影的COP患者影像学鉴别诊断包括肺泡癌、淋巴瘤、血管炎、结节病和感染（尤其是结核或不典型的分枝杆菌感染）。但实变影位于胸膜下时，应考虑慢性嗜酸性粒细胞肺炎的诊断。表现为多发块影的患者需要与肺部转移瘤、淋巴瘤和肺部感染，如细菌性栓塞鉴别，多数情况下经支气管肺活检有助于排除上述疾病，具备相应的临床表现。经抗生素治疗数周，实变影仍然增长，CT显示以支气管周围或胸膜下分布为主的实变影，高度提示COP。3 组织学特征机化性肺炎型病变呈斑片表现，以机化性肺炎主要累及肺泡管和肺泡伴或不伴细支气管腔内息肉为特征。结缔组织病变时相相同。病变主要以小气道为中心分布。间质有轻度炎症浸润。肺泡Ⅱ型细胞增生伴肺泡巨噬细胞增加，可能有部分的肺沫细胞。小量的气腔纤维蛋白可以呈灶性出现。背景的肺泡结构相对完整。机化性肺炎型的组织学特征：远端气腔的腔内机化性纤维化（细支气管、肺泡或肺间纤维化除外）；斑片状分布；肺脏结构保持完整；时相均一；轻度慢性间质性肺炎；相关的阴性所见；没有间质纤维化的表现（偶然发生瘢痕或肺尖纤维化除外）；无肉芽肿；无中性粒细胞渗出或脓肿；无坏死；无透明膜形式或无明显的肺泡腔纤维蛋白；没有显著的嗜酸粒细胞浸润；无血管炎。4 实验室检查常见红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白和外周血中性粒细胞显著增加。5 肺功能多数病例肺功能显示限制性通气功能障碍（通常为轻～中度），伴有一氧化碳弥散系数中度降低，少数出现与吸烟无关的气流阻塞。可见静息状态下轻度的低氧血症，反映气体交换功能显著异常。6 支气管肺泡灌洗灌洗液淋巴细胞总数和比例增加（淋巴细胞的比值超过总细胞数的40%）。CD4/CD8比值降低，中性粒细胞（特别在早期）和嗜酸粒细胞比例增加。嗜酸粒细胞显著增加应警惕嗜酸粒细胞肺炎。7 支气管肺活检COP可能表现为不同的形式，一旦根据典型的临床病史和胸部影像学检查疑诊为COP，应做支气管肺活检8 治疗糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物,糖皮质激素起始剂量为0·75 mg·kg-1·d-1, 2~4周后减量，总疗程在6~12个月，激素减量或停药后可能出现复发。病情较重者，治疗初期可给予甲泼尼龙短期静脉注射。总之，隐源性机化性肺炎发病率低，医生很少具备诊断和治疗的实践经验。对于此类疾病的患者，首先详细的询问病史，之后行体格检查，常规拍胸片，做肺功能检查，进一步可行高分辨CT检查，必要时实行支气管肺活检行组织学检查，以协助诊断。对于COP未知的领域，我们还应关注经支气管肺活检在诊断COP中的作用如何，COP的发病率如何等。

我们为什么咳嗽之八---支气管异物 2年前曾经有个患者通过好大夫网站找到了我，说是咳嗽严重已持续了半年多，在当地医院怎么也看不好，因此通过网络找到我。几天后病人来到医院，询问病史后了解到患者半年多前突然之间出现咳嗽，表现是顽固性的干咳，不管白天还是晚上咳不停，自己去买来各种止咳药水就是没有用。最近两个月还出现了气急情况，活动后更明显，只好到当地医院找医生，胸片检查没有发现异常，医生听诊时听到有哮鸣音，于是判断患者有哮喘，因此给予氨茶碱、顺尔宁、阿斯美等药物，但是仍没有什么效果。 我听完病人介绍后，再了解了一下患者的个人史和家族史，得知患者以前从没有过类似症状，其家族中也没有支气管哮喘或者过敏性鼻炎的病人，特别有意思事的是患者就是突然之间开始咳嗽。接着进行查体时发现患者在其右下肺有局部的哮鸣音，我肯定地对患者说这不是哮喘。接下来就是安排肺功能检查，结果出来又是双蝶型改变，之前说过双蝶型改变是一侧主支气管堵塞的表现，因此我考虑可能为支气管异物，故行肺部CT扫描发现在患者右侧中间支气管有一个密度很高的阴影，管腔因此变得狭窄。进一步的纤支镜检查证实了我的想法，右中间支气管内有一个类似鸡骨头的物质，周围包绕着肉芽组织，由于形成时间已久与周围组织粘连紧密，只好先将周围肉芽清除干净后再予以取出。后来追问患者后才回忆起当时曾有过进食鸡肉过快导致呛食的病史。 支气管异物也是呼吸科常见的诱发咳嗽的原因，通常是有明确的误吸病史，本院每年有十余例成年患者出现支气管异物。但是不少患者存在病史回忆不清的情况发生，且吸入的异物千奇百怪，常见的有动物骨头、鱼刺，偶尔可见塑料瓶塞、药丸。特别是老年患者由于吞咽反射迟钝，在进食和服用药丸时都有可能出现呛食的情况。 支气管异物诊断时间不等，短则两三天，长则一年余，也有报道长达20余年。这其中的原因可能是有些患者咳嗽反射不明显，或者耐受力强未能及时就诊；其次支气管异物患者的胸片通常可以正常，这也是导致误诊的重要原因。肺部CT往往能发现异物，通常这些位于管腔内的异物的密度较高容易被发现。

今天刚到办公室，见到一位女性患者等我，原来是上周我给她做气管镜检查的中年妇女。看到病理报告后，我一阵感慨，回想起上周三的事情。原来这位患者咳嗽时间长达半年之久，表现为顽固性的干咳，第一次拍胸片报告说未见异常，还好患者还保存着这张胸片，我拿来一看，发现其实当时就已经存在肺不张，这个肺不张的位置位于右下肺背段， 这个位置的肺不张由于在心脏后面，不会影响心缘所以不认真观察会忽略。但是患者的右心缘其实已经有了变化，表现在右心缘变得锐利，仔细看在心缘后有不规则透亮区。由于放射科医生未能发现这种情况报告结果正常，于是临床医生就仅给予了止咳药对症治疗。患者咳嗽时断时续，但始终未能停止咳嗽，而且还逐渐出现了活动后气急的情况，虽然不影响平时的工作走路，但如果剧烈活动时就会有上气不接下气的感觉。根据这个情况我让患者做了肺部CT，发现右下肺各支气管管腔虽未完全堵塞，但均存在不同程度狭窄，支气管壁增厚的表现，而且在左下肺也有类似表现；肺功能检查为重度阻塞性通气功能障碍，更准确的说是有双蝶型改变，这是一种特殊的肺功能图，很多人都会将其误诊为支气管哮喘。于是我和患者说做一下支气管镜吧，并于当天下午就做了，气管镜下看到患者在左下叶背段的支气管狭窄闭塞，我们在这个部位进行了活检，终于找到了困扰患者半年来咳嗽的根本原因了。由于我们国家是个结核病的大国，所以对于不明原因的慢性咳嗽患者要警惕支气管结核。支气管结核的临床症状多样，缺乏特异性，最常见的还是咳嗽，发生率71~100%，其次是咳痰41~95%，发热24~50%，呼吸困难20~35%,咯血20~25%，胸痛15%，还有少部患者可以没有任何症状。支气管结核患者基本上都有或轻或重的咳嗽，可以是唯一的表现，一般止咳药治疗无效，有些患者可以以夜间明显，刺激性咳嗽为主。如果单纯的支气管结核可以没有结核的中毒症状，例如本例患者。随着病程的发展，支气管黏膜发生了充血水肿肥厚等改变，会造成局部管腔狭窄，气流经过狭窄部位会发生喘鸣音，有些患者自己都可以听到。伴随这种情况的症状就是呼吸困难，是吸入性呼吸困难，通常会进行性加重，支气管舒张剂无效。支气管结核最主要的诊断手段还是依靠支气管镜，因为很多患者无痰且病灶是向黏膜下生长，所以必须进行气管镜下的活检和刷检才能最终明确。支气管结核的治疗包括药物、介入和手术治疗，药物治疗是基础，但治疗时间相对较长，通常需要12~18个月，越早诊断并及时治疗就越能预防支气管狭窄的发生。在这个基础上根据不同的镜下表现可以采取气管镜下的介入治疗，将药物注入病变部位，以期使药物浓度最大化。

胸闷一定是心脏病吗？之二--以胸闷为主要表现的支气管哮喘沈凌 今天来了一个章阿姨，今年57岁，因为“反复胸闷2年”到我的门诊。这2年来她反复的胸闷不适，就诊过多个医院，查动态心电图显示频发室性早搏，因此给予诊断“冠心病”，予以倍他乐克、阿司匹林、万力爽等药物治疗，但是症状似乎改善不明显。这一次她听说有杭州专家，就到了我的门诊。接下来是我和她的对话。 我：你的胸闷是怎样的？能描述一下吗？ 她：我就是感觉有东西压在胸口，大约持续半小时左右会慢慢又好起来，发作时会有头部冒汗。 我：那你这种情况有没有规律？比如说多久会出现一次这样的情况？或者说一天会有几次这样不舒服？ 她：这种情况我也讲不清楚，没什么规律，好像和心情有关，但是有间歇性的，就是一阵子一阵子的。 我：哪你有没有气急呢？ 她：好像不明显，没有感觉气急。 我：你走楼梯会气急吗？或者说一楼走到三楼四楼要不要休息。 她：那倒是要休息，是有点累的感觉。 我：你前面吃这些心脏病的药感觉症状有没有好呢？ 她：感觉没什么变化。 接下来我开始翻阅她的化验单，看到在2012年和2013年两次血常规单上的嗜酸细胞分别是10.1%和8.3%，而胸部CT是正常的，我觉得诊断可能不是冠心病那么简单，于是我让她再次复查血常规，结果嗜酸细胞比例又是高达7.7%。于是我用便携式肺功能仪给她做一下肺功能，结果FEV1为1.48L，占预计值57%，FVC为2.16L，占预计值68%，FEV1/FVC为68%，符合中重度阻塞性通气功能障碍；继续做一下支气管舒张试验，FEV1在用药后为1.68L，支气管舒张试验阳性。结合临床表现诊断为支气管哮喘。接下来我建议她停用之前的心脏药，改用哮喘药进行治疗。 以胸闷为主要或者唯一症状的哮喘是日益受到关注的一类哮喘，在临床工作中极易误诊，但是从这个病例中我们还是可以总结一些经验教训的。首先，问病史应该再细一些，例如这位患者在我简单问她有没有气急时，她是否认的，所以我只好进一步了解她的运动肺功能情况，就是问走楼梯，这时患者承认有运动性呼吸困难，而这在她以往的病史里没有得到体现，所以前面的医生没有考虑过哮喘。其次，对于一些化验结果不要轻易放掉，患者连续三次血嗜酸细胞增高，绝对有问题，而哮喘等过敏性疾病是血嗜酸细胞增高最常见原因。第三，对于临床特征上不符合冠心病的胸闷人群要积极开展肺功能检查，这样患者在两年的看病过程中没有一位医生建议过进行这样的检查，非常令人可惜，而其实作为一个呼吸内科医生，平时处理病人时使用简易肺功能仪是可以发现和诊断疾病，减少误诊和漏诊的。 2013年国内有学者在国际发表了以胸闷为主要表现的支气管哮喘，引起了大家的重视。这类病英文称之为CTVA， 诊断标准为：1) 胸闷作为临床唯一/主要症状，无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘的症状； 2) 发作时在双肺听诊未能闻及哮鸣音； 3) 应至少具备以下1项试验阳性： a) 支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性； b) 支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml； c) 呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %； 4) 排除其它原因引起的胸闷。 在临床上胸闷肯定是一种主观感受的描述，很多疾病均可表现为胸闷，包括心血管疾病、肺部疾病、心理、内分泌疾病、以及今天谈的胸闷变异性哮喘等等，需要通过多种客观的检查手段去明确胸闷的原因，才能对本治疗，希望大家通过这个病例更加重视肺功能检查。