姚志敏医生的科普号

今年69岁的霍老太太家住河北，4年前因为脑梗塞导致视力下降，视物模糊，给生活带来诸多不便，今年3月，病情进一步加重，头晕，双眼视物模糊，右眼视力下降到只有光感，行动困难，基本的家务像做饭、打扫房间已经不能完成了，连熟人都经常认错，闹出了不少笑话，老太太的生活完全被打乱了。于是在儿子的搀扶下就诊于我院眼科，眼科门诊给予检查后，认为症状不能单纯用眼部病变解释，给予头颅MRI检查，发现颅内梗塞病灶，遂转入神经内科病房进一步治疗，入院后在认真的询问了霍老太太的病情的基础上给她做了全面的检查，检查的结果让人大吃一惊，CT显示：患者的右侧颈内动脉由于动脉粥样斑块的阻塞，已经非常的狭窄，几乎要闭塞了(如图1),同时灌注CT显示右侧大脑半球血流灌注明显减低（如图2），到此为止，霍老太太视力减低的原因也找到了，眼动脉是颈内动脉进入颅内前最大的分支，很可能是右侧颈内动脉的重度狭窄导致了右眼缺血，视力减退。在完善各项检查的基础上，患者在我院导管室进行了颈内动脉支架植入手术，支架术后即刻颈动脉血流恢复通畅（图3、图4），术后头晕症状消失，患者视力有明显恢复，用患者自己的话讲“能看到输液器中的下落的液滴了”，患者术后恢复良好，生活能力有了明显提升。图1、CT血管成像显示颈内动脉开口处重度狭窄，如箭头所示。图2 、CT灌注显示右侧大脑半球血流量较对侧减低图3、术前造影显示颈内动脉开口重度狭窄呈线样改变，箭头所示，远端血流较颈外动脉明显缓慢。图4、支架植入后颈内动脉血流通畅。约20%的卒中与颈动脉粥样硬化斑块导致的管腔狭窄相关，而其中的部分患者由于颈动脉缺血继发眼动脉缺血而导致视力障碍，部分的患者表现为单眼的一过性黑蒙，亦有近一半患者会因颈动脉狭窄而出现视力下降。因此，对于老年人单眼视力在短期内下降的，需注意排除颈动脉斑块引起的颈部血管狭窄。

由于近来工作总是十分劳累，41岁的女性张某，晚饭前突然出现头晕，言语含混，家人忙打120，将她送到航空总医院急诊卒中中心，CT平扫迅速排除了脑出血，诊断为急性脑梗塞。根据治疗指南，在最短的时间内给予了静脉溶栓治疗，治疗过程中，患者病情并没有缓解，仍在加重，出现了嗜睡，左侧肢体瘫痪等情况。进一步的CTA检查显示右侧颈内动脉颅内段闭塞，CT灌注显示右侧大脑半球大范围的低灌注区，卒中急救小组经过认真检查评估，NIHSS评分已达6分，考虑到患者来院及时，时间上尚允许行动脉取栓，开通血管。遂紧急联系导管室启动由溶栓到颅内动脉取栓的桥接治疗，经过近2个小时的DSA下的急诊介入手术，患者堵塞的颈内动脉开通，术后奇迹发生了，瘫痪的肢体恢复了力量，意识清楚，再次评估，NIHSS评分为0分。一次典型的急性脑梗死患者从静脉溶栓到动脉取栓的桥接治疗，诠释了急诊脑梗死动脉腔内治疗的良好效果，患者避免了卒中可能导致终生瘫痪的悲惨结局。中国医科大学航空总医院介入科姚志敏术前术后情况如下图：图1、颈内动脉急性闭塞图2、颈内动脉开通，远端大脑前动脉及大脑中动脉显示良好。脑梗死传统的治疗中主要是抗栓治疗，即服用阿司匹林等药物。随着溶栓药物使用，发病4.5小时之内的急性脑梗死给予标准剂量的静脉溶栓药物，显示了良好的疗效，并写入指南。但是对于一部分起病急，症状重的患者，因其存在近端栓子脱落或其他原因导致大血管的堵塞，静脉溶栓往往效果不佳。急性期腔内治疗由于其更为良好的治疗效果而并发症率并不显著增高，于2018年进入指南并得到了1A级推荐。急性脑梗死腔内治疗（通俗得讲为动脉取栓，其实包含有动脉内溶栓、吸栓、支架取栓、球囊扩张及支架植入等方式）适于症状重（NIHSS评分6分以上，预示存在大血管堵塞）、所在医疗机构有能力在发病6小时之内开始介入手术（如有更为充分的影像学资料显示坏死的脑组织较少而缺血区域较大，可适当延长时间，一般不超过24小时），侧枝循环好的患者（ASPECT评分大于6分）。随着国家脑防委对卒中中心建设的大力推动，各地的高级卒中中心逐步建立，各项先进的急救技术逐步推广，卒中急救地图也在逐步普及。对于重症的急性脑梗患者，选择就近的能开展各项治疗技术的卒中中心，可能是卒中后避免不良预后的最后机会！

89岁的王奶奶家住河北农村，近来出现皮肤变黄，食欲变差，大便的颜色也慢慢变成了灰白色。平时王奶奶身体十分硬朗，由于经常在户外劳作，风吹日晒的，脸色本来就比较深，最初谁也没注意到她脸色变黄，当发现眼白也变黄的时候，家里人才意识到老人家出问题了，忙将王奶奶送到了当地医院就诊。CT和超声检查发现腹部有一巨大的肿物，已经是肿瘤晚期了，由于肿瘤体积较大，压迫堵塞了胆管，胆汁不能进入肠道，憋回血液中，血清胆红素显著增高导致皮肤粘膜变黄，肠道内没有了胆汁，粪便也就变成了灰白色，这种症状医学上叫梗阻性黄疸，一般发生在胰头部或肝门部占位的病人，也可因结石堵塞胆道引起。病因找到了，家里人却犯了难，王奶奶已经接近90岁了，麻醉和手术的风险非常大，能不能下得了手术台都是个问题，肿瘤切除已不太可能，放弃治疗又不甘心，看着操劳了一生的老母亲，几个孩子的心情无比的沉重。一筹莫展的家人托熟人来到我院，针对王奶奶的情况，我们认真分析了她的病情，建议行经皮穿刺胆道置管引流术，就是在透视的引导下，局部麻醉后从体外（剑突下或右侧肋部）穿刺肝脏内扩张的胆道，成功后引入导丝到胆管内，通过导丝放置引流管，将淤积的胆汁引出体外，也可以引流到肠道内（称为内引流，稍复杂，需将导丝进一步通过狭窄胆道，引入到十二指肠内，此种情况也可同期行胆道支架植入）。该介入治疗的优势是损伤较小，能迅速缓解胆道梗阻的症状，对于高龄不能手术根治的患者，可以作为姑息治疗，延长生命。对于我们的治疗建议，家属十分认可，仿佛抓住了救命的稻草，完成各项检查后，住院第二天就在我院导管室进行了胆道穿刺引流，术后胆红素下降明显，腹部不适的症状好转，饮食正常，大便颜色也正常了，家人对治疗十分满意。图一、经体外穿刺左侧肝内胆管，成功后引入导丝。图二、造影显示胆总管上段堵塞，造影剂不能进入肠道内，肝内外胆管扩张明显。图三、导丝通过堵塞的胆总管后进入肠道内。图四、经导丝引入引流导管，造影见肠道显影，引流导管头端进入十二指肠，可将胆汁引入肠道内。 对于晚期不能手术或高龄不宜手术的梗阻性黄疸患者，经皮经肝穿刺胆道置管引流可缓解症状，挽救逐步衰竭的肝功能，延长患者的生命，甚至可长期存活，该项治疗同样也适合于术前急需改善肝功能的情况。经皮穿刺胆道引流及经皮胆道支架植入等技术，创伤小，疗效确切，已逐步成为外科手术前、后，晚期患者的首选治疗手段之一。

肿胀手综合征的介入治疗 长期在我院透析室透析患者邢某，近日来右上臂逐渐肿胀，如图1所示，经我介入科会诊，并给予静脉造影，确诊为因右侧锁骨下静脉重度狭窄引起的肿胀手综合征如图2。在给予近1周保守治疗无效，肿胀仍在逐渐加重的情况下，和患者及家属交代病情，行介入治疗手术。于2016年4月26日顺利行右侧锁骨下静脉腔内扩张成型术。介入治疗经股静脉入路，通过心房及上腔静脉逆行到达锁骨下静脉狭窄处，行狭窄管腔球囊扩张如图3，术后患者上臂肿胀逐步消失如图4，患者生活质量有了明显改善。肿胀手综合征是指透析患者在动静脉内瘘术后或一段时间后出现持续手部及上肢肿胀，是动静脉内瘘术后少见的一种并发症，在桡动脉和头静脉吻合的内瘘中发生率约为1~2%。临床上主要表现为手部或上肢肿胀、静脉迂曲、疼痛，甚至可出现冻伤样表现，严重影响了患者的生活质量。其发生机制为动静脉瘘术后，肢体血液循环增加，加之外周静脉或中心静脉因狭窄或闭塞，从而导致肢体血液回流障碍。静脉狭窄或闭塞的原因通常为中心静脉穿刺置管导致血管损伤而继发，也可仅仅由于长期高血流刺激导致，甚或因先天性狭窄，在内瘘术后血流增加而显现。肿胀手的治疗可以为内科保守，腔内血管扩张成型、支架植入、外科手术修补。内科保守治疗对于重症患者疗效欠佳，外科手术修补狭窄血管创伤较大，不作为首选。介入治疗通过球囊扩张狭窄处，安全性好，损伤小，疗效显著，最为患者所接受。图1，左侧患肢肿胀显著，与对侧形成鲜明对比。图2、造影可见锁骨下动脉极重度狭窄，白箭头所指为狭窄处，血流喷射样进入无名静脉内。图3、术中用球囊扩张右侧锁骨下静脉。图4、介入治疗术后，右侧上臂消肿，可看到皮肤褶皱出现。

35岁的小陈因肾结石在深圳某医院行经皮肾镜手术，术后因治疗效果欠满意转来北京寻求后续治疗，来京后三天，突然出现尿血，在某医院留置尿管后转来我院继续治疗。入院后仍间断尿血，血色素持续下降到6g，给予输血后急诊行肾动脉造影，发现为肾动脉分支假性动脉瘤，术中给予弹簧圈栓塞止血，即可停止出血，3天后出院。左肾动脉造影见肾门处假性动脉瘤形成，为尿血原因弹簧圈栓塞假性动脉瘤造影见大部分肾脏得以保留肾损伤出血较为凶险，大量血细胞从尿液丢失，可迅速引起血容量不足，休克等情况，外科治疗常常需切除肾脏，而介入治疗，栓塞出血动脉分支，手术安全，疗效立竿见影，而且可以保存大部分肾脏功能，已成为肾损伤出血的重要治疗方式之一。

八十多岁的姥爷爷最近很烦恼，因为在康复科住院的老伴最近总是发热、咳嗽，老爷爷问了主管医生赵大夫和康复科邱主任，邱主任告诉老爷爷，因为老奶奶瘫痪在床，无法自主进食，每天依靠鼻饲管喂食，长期留置鼻饲管由于咽部刺激和食物反流，引起反复肺部感染，不得不反复使用抗生素治疗，严重影响了康复治疗，目前可以考虑行胃造瘘手术。但是谁能做胃造瘘手术？赵大夫听说介入科姚主任可以做创伤很小的经皮穿刺胃造瘘手术，于是找到导管室姚主任会诊，姚主任在和患者家属的交流中，发现患者家属出于“身体发肤、受之父母”的传统观念，对“腹部开洞”的充满了顾虑，针对家属的不解，姚主任向家属认真讲解了透视下造瘘损伤小，安全性高，能给患者以更为舒适、安全、有尊严的营养模式，患者家属逐步接受了胃造瘘置管的营养方式。术前姚主任对患者的情况进行了认真的评估，首先给患者胃部进行了充气CT扫描，确定穿刺路线上可以避开肝脏及肠道，反复论证了穿刺深度范围，位置等相关介入手术要点，并采用了安全性高的透视下胃壁腹壁穿刺缝合技术，在缝合胃壁腹壁的基础上再行穿刺造瘘置管，有效的避免了腹膜腔相关并发症的可能，在经过认真的准备后于11月22日为患者成功进行了DSA下经皮穿刺胃造瘘手术，术后患者伤口恢复良好，食道反流情况基本消失，困扰患者和家属的肺部感染问题解决了！留置胃管在不能自主进食的早期卒中患者中，能早期恢复肠内营养，促进了患者的康复，提高了患者的生存率，但是对于4~6周仍不能自主进食的患者，因胃管的存在，刺激咽部，增加分泌物，而且由于胃管长期存在，贲门关闭不良，胃内食物返流，往往增加了卒中相关肺炎的发生的几率，延长了住院时间，增加了住院花费，也增加了护理难度。根据欧洲肠内肠外营养协会的相关指南，对于管饲4~6周的患者如条件允许，因尽快完成胃造瘘手术。胃造瘘手术除适合于卒中导致的吞咽障碍患者外，还适用于因口咽部、食道及纵膈内肿瘤、损伤导致不能进食的患者。胃造瘘术后，因造瘘管可隐藏于衣服内，相比于鼻腔插管，患者不仅舒适，而且更有尊严，方便进行社交活动；而且造瘘管不需频繁更换，可长期使用；由于造瘘管短小，堵塞风险减低，维护起来也更为方便，更有利于家庭护理。DSA下经皮穿刺胃造瘘术是近年来随着介入材料进展而出现的新型造瘘技术，得益于透视下胃壁腹壁穿刺缝合技术的支持，DSA下穿刺造瘘术更为简单、快速、安全，舒适。胃内注入气体，形成良好对比，透视下确定穿刺位置。 穿刺置管成功

患者王某，因体检发现腹主动脉动脉瘤一周，就诊于当地医院，因需外请北京专家手术，患者存在顾虑，由熟人介绍转来我院进一步治疗。术前增强CT显示如图一：约位于肾动脉开口下方3cm处可见腹主动脉明显增粗呈瘤样改变，动脉瘤直径达5.1cm，而该患者正常段腹主动脉直径仅1.6cm。这个腹主动脉瘤的存在，就好比是患者腹中留置了一颗随时可能爆炸的不定时炸弹，一旦动脉瘤破裂，患者极有可能猝死。考虑到瘤体巨大，形态趋近于破裂，需尽快安排手术治疗。术前经过细致讨论手术方式，充分评估手术风险，制定了纤细的手术计划。在认真和患者交代手术必要性，方案、风险及预计花费等后，于2018年5月18日上午在导管室局麻下经双侧股动脉入路、穿刺置管行腹主动脉分体式覆膜支架植入，腹主动脉瘤腔内隔绝治疗。术前术后造影如图2、3，术后即刻主动脉瘤腔闭塞；由于采用了微创手术，不需切开股动脉，仅穿刺处采用血管缝合器缝合，手术时间仅1个多小时，手术次日患者下地活动，目前一般情况良好，术后三天即出院。腹主动脉瘤是因为腹主动脉壁中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的扩张或膨出，同时局部形成涡流，可进一步加大动脉瘤破裂的风险，动脉瘤如不能及时得到干预，将逐渐增大和最终破裂，威及生命。传统的治疗方式是外科手术，切除结构损坏的病变动脉瘤壁，并用人工血管代替该段病变血管，缺点是外科手术损伤较大，手术时间较长，难度较高，且可能因术中出血较多而需要较多的备血，而且即使是相对稳定的腹主动脉瘤其手术的死亡率也接近5%，且有较多的并发症如心梗、肾衰竭及下肢缺血等。与传统的外科手术相比较，介入治疗手术的手术方式因其微创，安全，疗效显著而成为目前流行的的治疗方式。腹主动脉瘤腔内修复术是在DSA透视下，经双侧股动脉的小切口或直接动脉穿刺预留缝合线结，将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入腹主动脉，利用金属支架的弹性、植入物头端的钩状附件将覆膜支架固定于动脉瘤近端的正常动脉壁，远端通过支架拼接保障盆腔及下肢血流通路。利用植入的人工血管在瘤腔内重建新的血流通道，因此隔绝了腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击，同时在瘤壁与人工血管之间继发血栓及机化，从而防止了动脉瘤的增大与破裂。

血管透析通路是维持性血液透析患者的生命线，直至目前，自体动静脉内瘘（arterio-venous fistula，AVF）仍是透析患者中最理想的血管径路。随着透析生存期延长、糖尿病肾病的增多及患者日趋老龄化，维持性血液透析患者因内瘘狭窄，失去功能导致需住院治疗者高达 30%，其中 AVF 狭窄、闭塞最为常见，保护好AVF，减少内瘘通路狭窄、闭塞的发生，是维护患者生存和生活质量的重要因素，而介入治疗技术也成为该项领域的重要保障措施。通过对内瘘狭窄处血管的球囊扩张，可恢复内瘘的血流量，进而保障透析有效进行。下图分别为治疗前造影，术中球囊扩张及治疗后造影，通过介入治疗，患者透析通道得到保留，避免了再次手术，而且介入治疗相对于手术来讲，风险及损伤均较小。

锁骨下动脉盗血综合征是指椎动脉起始部近侧段锁骨下动脉、无名动脉狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经过基底动脉返流至患侧椎动脉，重新组成患侧锁骨下动脉远侧段的供血。其症状除可以出现患肢缺血外，还可出现眩晕、眼花、走路不稳，有些人还会出现头痛、头枕部疼痛或听力减退等，支架治疗为其首选的治疗方法。 图1 造影示左侧锁骨下动脉开口远端重度狭窄，呈细线样，远端仅有少量造影剂通过，椎动脉未见显影。图2 由导丝导引下将导管置入狭窄远端造影示：狭窄远端血管形态良好，左侧椎动脉显影。图3 狭窄处植入支架后造影：血管形态恢复，血流通畅，椎动脉显影良好。该病例主要表现为左上肢无力伴活动后头晕，超声发现左侧锁骨下动脉重度狭窄，经DSA确诊为锁骨下动脉盗血综合症Ⅲ期，并行左侧锁骨下动脉支架植入术，术后即刻患肢肌力恢复正常，当天头晕症状消失。

罹患渐冻症2年余的61岁女性患者薛某，由于吞咽功能逐步变差，经常是吃一点流食中间也要多次休息，吃的越来越少，体重逐步下降，近一周来几乎吃不下什么东西，体重下降到只有34公斤，情况十分危急，患者的丈夫眼看着相濡以沫的爱人对着精心准备的食物却难以下咽，身体日渐消瘦，心如刀绞。家属辗转各家医院，多方咨询，听说航空总医院导管室已开展透视下经皮穿刺胃造瘘术，仅在局部麻醉的情况下就可成功对渐冻症患者进行该项手术，遂抱着最后一丝希望来到我院。渐冻症又称肌萎缩侧索硬化，是一种累及运动神经元的疾病，主要表现肌肉无力、肌肉萎缩、饮水呛咳、吞咽障碍等，随着病情进展，患者逐渐丧失活动、自主进食能力，甚至需要使用呼吸机来支持呼吸。对于吞咽困难不能进食的患者，最简单的办法是置入胃管来满足患者肠内营养，但长期置入胃管对清醒的患者来说感觉非常糟糕，而且容易诱发肺部感染，故通行的做法是置入胃管4周以上就需要采取胃造瘘的办法来满足长期营养。对于渐冻症的患者来讲，由于不宜采用药物镇静（会加重呼吸肌麻痹，引起病情恶化），故一般不采用外科胃造瘘的方式，经胃镜下胃造瘘术又由于患者往往已出现呼吸功能下降，吞咽功能不良，巨大的风险让内镜医生也望而止步。导管室姚志敏主任仔细询问患者病史及病情进展情况，了解到患者两年来病情逐步进展，四肢肌肉萎缩，每日需要呼吸机辅助呼吸并吸氧一段时间，吞咽困难近来日益加重，体重持续减轻。考虑到患者不仅饮食困难，呼吸功能也出现明显的障碍，姚志敏主任安排患者入住我院呼吸内科，入院当日对患者营养状况，呼吸功能等进行了评估，并在入院次日给患者进行了透视下经皮穿刺胃造瘘术，手术十分顺利，手术时长约30分钟，术后24小时后可经胃造瘘管注入营养液及粉碎的食物，使胃肠道功能再次激活，以最快的速度、最短的时间使患者恢复了肠内营养。当得知术后第二日患者就可以恢复肠内营养后，家属激动不已，终于又能“吃上饭”啦，感觉真好。术后患者一般状况逐渐好转，3天后顺利出院。经皮胃造瘘术，是一种经皮肤直接穿刺并透过胃壁建立肠内营养通路的一种微创手术。适应于各种原因导致的不能经口进食，而胃肠道功能并未丧失，需要长期营养支持及留置鼻胃管或鼻空肠管超过一个月，或不能耐受经鼻胃管道者。  胃造瘘通常的适应症如下：1、各种神经系统疾病如卒中、脑外伤、运动神经元病等导致的吞咽功能丧失；2、口咽部、食道、纵隔肿瘤等疾患导致的进食困难；3、各种原因导致的植物状态需要长期营养支持的情况；4、放射治疗后的吞咽困难等。经皮穿刺胃造瘘的优势是：1、与静脉营养相比，符合生理要求，可有效长期家庭内维持，费用低，营养也更为丰富，还可避免长期静脉营养导致的肝肾功能异常；2、与长期鼻饲相比，无外观不雅，患者更愿意室外活动，无咽部的强烈不适，减少咽部分泌物导致肺部感染的可能，管路长度较短，堵管情况显著下降，降低护理难度，胃食管反流的情况也有所减少；3、与外科造瘘相比，损伤较小，适合于身体状态较差不耐受外科手术的患者；4、与内镜造瘘相比，对于食道狭窄甚至闭塞的患者也可进行，尤其对于病情进展的渐冻症患者，呼吸状况不佳的情况下仍可以进行该项手术，有其独特的优势。