林永绥医生的科普号

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心骨科是一所具百年历史的三级甲等医院，又名复旦大学附属中山医院南院，始建于1914年，2004年作为市府“一号工程”迁址发展，医院本部位于上海市金山区，占地503亩，建筑面积101,389.22平方米；分部位于上海市虹口区，占地45亩，建筑面积26,026平方米。医院环境优美，占地面积与绿化覆盖率位居全市之首。医院目前核定床位660张，临床科室设有普外科、肝胆外科、胸外科、骨科、疼痛康复科、泌尿外科、神经外科、介入科、ICU、消化、综合内科、呼吸内科、中医科、妇产科、肾内科、心内科、儿科、麻醉科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、肝病科、肝胆内科、重症肝病科、感染与免疫科、感染科、结核科、内镜中心、血液净化中心、体检中心等；医疗辅助科室设有影像科、超声医学科、检验科、病理科、药剂科、功能检查科、营养室等。医院医疗特色明显。内设肝病临床中心，集肝病内科、肝胆外科、重症医学、介入、内镜、血液净化等专家团队为一体的多学科协作医疗，重症肝病、腹水回输、人工肝等肝病治疗为医疗特色科室；普外科在腹膜后软组织肿瘤手术和科研居国内前列；妇产科为复旦大学妇产科学国家教育部重点学科、上海市危重孕产妇会诊抢救中心、上海市产科肝病监护中心；感染科为上海市艾滋病诊疗中心；中医科为国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室（临床基地）。结核病诊断和治疗为优势学科，结核外科和儿童结核诊治具有特色，设有临床和基础研究团队组成的结核病中心。医院拥有先进的医疗设备，如全数字血管造影机（DSA）、3.0T磁共振（MRI）、集成智能靶向定位机器人系统（ROBIO EX），数字化手术室、ECMO人工肺、MARS人工肝。医学教育涵盖本科、硕士、博士学历学位教育，是WHO新发与再现传染病临床研究与培训中心、全国传染病医师进修教育培训基地、中国疾病预防控制中心艾滋病临床进修教育基地、上海市感染科专科医师规范化培训基地、复旦大学传染病学国家教育部重点学科、国家临床重点专科建设项目单位、上海市传染病重点学科建设单位之一，是上海市疾病控制中心临床基地。医院拥有高水平的研究队伍和完备的科研平台。拥有国家级百千万人才、突出贡献中青年专家、上海市领军人才、上海市优秀学科带头人、上海市浦江人才计划、上海市科技启明星计划、上海市中医领军人才等高水平临床和科研队伍。2016年科技影响力在传染病领域位居全国第三。拥有生物安全三级实验室、活细胞工作站、国内首台小动物CT等一大批先进科研设备。研究平台为国内170多家临床、科研和制药企业等提供服务，多次获得上海市科技平台共享服务先进称号。医院内设上海市新发与再现传染病研究所、国家药物临床试验机构等研究机构，中国疾病预防控制中心徐建国院士工作站；与世界上主要的公共卫生科研机构保持广泛合作。

上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心骨科为医院重点学科，在陈秋教授带领下，由各有专业特色、技术精湛的专家团队组成。是以小儿骨科、脊柱微创、关节、创伤、运动医学、骨肿瘤与感染和手足外科等为发展方向的国内一流综合骨科。现有13名医师，其中主任医师3名，副主任医师5名，主治医师5名。中心骨科医疗服务范围包括骨科各类疾病的常规诊治，又涵盖骨骼运动系统的各类严重畸形及肿瘤性疾病的系统治疗。逐渐形成了以儿童骨科疾病规范化与脊柱微创化诊疗、髋膝肩肘关节置换和关节镜微创治疗、手和足踝部严重畸形矫正、四肢复杂骨折处理为代表的临床特色诊疗技术。小儿骨科：儿童骨折；运动损伤；先天性畸形：马蹄内翻足、儿童扁平足、肢体不等长、先天性胫骨假关节、发育性髋关节脱位、斜颈、先天性脊柱侧弯等；神经肌肉性疾病：脑瘫、肌营养不良、先天性多关节挛缩症；感染性疾病：化脓性关节炎和骨髓炎等；各类型良恶性儿童骨肿瘤。为儿童骨科疑难病诊治中心，擅长各种疑难杂症的诊断和治疗，积累了丰富的临床经验。关节外科：目前全面开展髋、膝、肩等关节置换手术，用于治疗骨关节炎、骨折、肿瘤和髋关节发育不良等疾病。对于中年和青少年患者的髋关节发育不良（DDH），成熟开展髋臼周围截骨术，矫正畸形，缓解疼痛，延缓骨关节炎的发生与发展，保留自身关节，取得满意的效果。该手术难度高、疗效好、活动早且不需石膏外固定，为国内领先，国际先进水平。脊柱外科：能够开展所有的常规脊柱外科手术。前路或后路治疗颈椎病；对于骨质疏松性脊柱骨折的老年患者采用微创经皮椎体成形术，创伤小、效果佳；运用三维矫形技术治疗脊柱侧弯，矫正率高；采用全脊椎切除方法治疗椎体转移性肿瘤，技术难度高，手术效果好；椎间孔镜微创技术治疗脊柱（颈椎、胸椎、腰椎）椎间盘突出症和椎管狭窄症；对于脊柱不稳的腰椎间盘突出及腰椎管狭窄患者行微创减压椎弓根螺钉固定融合术，都取得了满意疗效。并逐渐形成以外科手术治疗颈椎、腰椎退变性疾病为特色的专业科室。创伤骨科：随着国际交流的增加，大量的新理论，新技术及新方法被引入到创伤的治疗中，各种复杂难治的创伤如四肢多发性骨折、关节骨折、骨盆与髋臼骨折等都能得到有效的治疗，并取得了良好的效果。微创治疗为创伤骨科专科特色，采用微创技术尤其是关节镜技术，诊断及治疗关节运动损伤、关节骨病及各种肩关节功能重建手术。具有手术创伤小、病人痛苦少、术后康复快和住院时间短特点。手足外科：除复杂手外伤的治疗，大面积软组织缺损的皮瓣移植，手部功能重建等手术外，目前已开展多项足踝部手术，尤其是对足踝部的严重创伤，包括复杂的踝关节、跟骨、距骨骨折与开放性骨折，足踝部的畸形矫正，包括踇外翻、马蹄足、高弓足及关节炎等，都取得了满意的疗效，为广大受足踝部疾患困扰的患者解除了病痛，提高了生活质量。精于医术，诚于医德，复旦大学附属公共卫生临床中心骨科全体医护人员将为您的健康保驾护航！

鉴于脊柱术后康复锻炼种类较多，且实际执行上难易程度差距较大，建议患者在锻炼时尽量从基础的活动循序渐进的到进阶活动，在不引起患处酸痛不适的前提之下，尽可能每日都能训练1-2回，配合适当的护具、电、热疗，可获得较安全、明显的恢复。在术前若能先练习熟悉，则术后训练能较为顺利。训练过程中有何疑问，可进一步咨询骨科医师。一、术后第1周a、在不引起伤口疼痛的范围下进行四肢关节的主动或部分协助关节活动运动，主要活动肌群等长收缩活动。（对于进行颈椎手术的肩关节及腰椎手术的髋关节，其活动角度避免过大。）b、术后4-5日后可适度进行电、热疗。c、颈椎手术患者3日，腰椎手术患者7日后，在正常恢复的情况下可适时鼓励患者先坐起于床缘，而后逐渐进展到站立。d、可进行部分日常生活活动。二、术后2-4周（基础活动）a、仰卧式（一）双手平放身体两侧，手心向上。双脚尖朝上，双膝、双脚跟向地面压。夹臀、缩下巴，头后伸压向地面，维持5－10秒。放松。（放松顺序由头－下巴－臀－双膝－双脚跟－双上肢）b、仰卧式（二）双手平放身体两侧，手心向上。双脚尖朝上，双膝、双脚跟压向地面。夹臀、缩下巴，头后伸压向地面。抬起左腿使髋部、膝部各呈90度，右腿仍维持原状态压向地面。抬起头及右上肢，右手触摸左膝部，手腿相互较劲但肢体都不动，维持5－10秒后回位。放松。（放松顺序由头－上肢－放左腿－臀部－右膝－右脚跟）。换边。c、四点趴式四点趴姿。背与颈头部与地面呈水平。双手掌、双膝、双脚尖往地面压。双上肢、下肢在不产生活动的前提下相互靠近，维持5－10秒。放松。d、立姿式立姿弓箭步。双下肢用力往地下踩。双肘伸直，在不产生活动的前提下推墙。放松。换边。三、术后1-3个月（进阶活动）a、仰卧式（一）双手平放身体两侧，手心向上。双膝弯曲，脚板平放地面，双膝打开与肩同宽，夹臀、缩下巴，手臂用力往地面压，头后伸压向地面，将臀部抬起，使髋部伸直，维持5－10秒。放松。b、仰卧式（二）双手平放身体两侧，手心向上，双膝弯曲，脚板平放地面，双膝打开与肩同宽，夹臀、缩下巴，手臂用力往地面压，头后伸压向地面，将臀部抬起，使髋部伸直，将双上肢缓慢升起到与身体平行，维持5－10秒。放松。c、仰卧式（三）双手平放身体两侧，手心向上。双膝弯曲，脚板平放地面，双膝打开与肩同宽。双脚尖朝上，双脚跟向地面压。夹臀、缩下巴，手臂用力往地面压，头后伸压向地面，将臀部抬起，使髋部伸直，将一脚伸直，维持5－10秒。再换另一肢脚。放松。d、立姿式（太极式）弓箭步，双上肢外旋，前跨侧上肢在下，另一侧上肢在上。双下肢用力往下踩，双上肢在没活动的前提下往外侧用力。放松。换边四、术后3-6个月可正常进行日常生活活动，鼓励多进行有氧运动如游泳、步行、太极拳等，必须注意姿势的矫正，定期门诊复诊。

椎体间融合入路腰椎体间融合术式选择范围很大，常包括传统的腰椎开放经后路椎体间融合术（PLIF)、经椎间孔椎体间融合术(TLIF）和经前路椎体间融合术(ALIF)以及目前流行的微创经侧方椎体间融合术(DLIF或LLIF或XLIF）和斜侧方入路椎体间融合术（OLIF）。每一个入路都有它的优点和缺点，要根据医生对手术方式的熟练程度和患者的期望及疾病的类型决定手术的方式。传统的手术入路传统的手术方法离断肌肉，持续的肌肉牵拉导致肌肉失神经和血运（Detach muscles and continuously, aggressively retract result in muscle denervation and revascularization）；导致肌萎缩；导致术中出血增多，需要进行输血；增加感染风险和失血量，延长住院时间；引起术后疼痛和肌力减弱，导致术后康复缓慢和慢性疼痛；腰多裂肌功能紊乱导致慢性下腰痛。如何改进手术入路相关的并发症Large incisions/ 大切口Subperiosteal dissection/ 骨膜下剥离Muscle retraction/ 肌肉牵拉Muscle atrophy/ 肌萎缩Muscle, fascial, epidural scar/ 肌肉、筋膜、硬膜外瘢痕 ↓↓Postoperative Instability/术后不稳定Blood loss/ 失血Length of stay/ 延长住院时间Rehabilitation/ 术后康复（慢）Infection/ 感染PAIN/ 疼痛微创手术优点Preservation of posterior musculature/ 后方肌群的保留Reduction of devascularization to the bone /减少骨骼血供的阻断Less blood loss/ 减少失血Lower infection risk / 更低的感染率Less postoperative pain /减轻术后疼痛Shorter rehabilitation time shorter hospital stay. /缩短康复和住院时间XLIF、DLIF/LLIF可用于L4-L5及以上节段的手术；由于骨盆阻挡，无法用于L5-S1。Degenerative Disc Disease (DDD)/退行性椎间盘疾病（DDD）Spondylolisthesis/腰椎滑脱Degenerative Scoliosis/退行性脊柱侧弯DLIF/XLIF 相比于传统的 PLIF/TLIF：Avoids spinal canal exploration/避免椎管的探查Avoid direct nerve root retraction or exposure/避免直接显露或牵拉神经根Prevent root adhesion-related pain/ 避免神经根粘连相关的疼痛No injury to posterior tension band / 无后方的张力带损伤Muscle splitting approach/ 肌肉劈裂入路减少了肌肉损伤Avoid sympathetic nerves and less risk of retrograde ejaculation/避免交感神经损伤，减少出现逆行射精风险病例1：患者女性，68岁，退行性脊柱侧弯：L3/4侧弯，下腰痛4年DLIF病例2：患者55岁，L3/4不稳定，DLIF手术治疗病例3：患者男性，32岁，T11/12椎间盘突出，L5峡部裂胸腔镜辅助DLIF病例4：女，67岁，腰背疼痛4年，腰2/3不稳椎管狭窄病例5：患者男性，68岁，T9/10 脊柱结核经皮椎弓根螺钉固定和胸腔镜辅助DLIF病例6：女，41岁，腰3/4结合一年以后病例7：患者女性，58y，强直性脊柱炎的Andersson病变OLIF：与DLIF/ALIF相比OLIF手术是一种在ALIF与DLIF之间，斜行进入椎间的入路。与ALIF不同的是，OLIF入路可避开所有重要的血管。与DLIF不同之处是，不会干扰腰大肌和腰丛神经，从而减少术后疼痛和神经或腰丛的损伤。有些因低位胸廓或高位髂骨而无法实施DLIF的患者可以使用OLIF入路。OLIF入路可容易的进入从L1/2到L5/S1之间所有的椎间盘，因为这种入路不会受到肋骨和髂骨的影响。适应症：OLIF手术可用于治疗和矫正退行性腰椎侧弯；椎间盘源性腰痛（单节段或多节段）；脊柱不稳；腰椎滑脱；退行性椎间盘疾病（DDD）；腰椎后路手术后失败假关节形成；与后路手术联合应用加强骨性融合。病例1：男性,55y,腰背痛2年病例2：男，40岁，下腰痛5年。病例3：女，55岁，下腰痛3年病例4：女，58岁，腰背疼痛5年,不能久坐久站和长时间行走患者为58岁女性，有严重的“不可忍受”的下腰痛，不能长久行走和站立，腰痛ODI评分>50。保守治疗无效。采用OLIF联合后路经皮固定矫形：病例5：患者女性，58y，腰椎先后两次手术后疼痛3年，腰腿痛，不能久坐、久站和行走。（Iatrogenic scoliosis ）OLIF联合后路固定矫形：1个月后：6个月后：总结优点：Smaller incisions and scars/ 更小的切口疤痕Minimal soft-tissue destruction and scarring/ 软组织损伤和瘢痕少Less surgical blood loss/手术出血更少Shorter hospital stay/ 住院时间更短Less postoperative pain/ 术后疼痛更轻Faster return to work and daily activities/ 更快的恢复工作和日常活动

（一）三维矫形技术和内固定器械的发展现代脊柱侧凸手术治疗的目的是纠正脊柱三维畸形，达到冠状面矫形、矢状面恢复生理曲度和轴状面（横截位）消除旋转这三个目标。随着三维矫形技术的推广，椎弓根螺钉三柱把持力得到重视，使用椎弓根螺钉加强轴向去旋转越来越得到推崇。椎弓根螺钉被广泛应用于脊柱矫形。经典后路椎弓根钉钉棒系统矫形技术主要是旋棒与平移技术，但是，旋棒技术是将冠状面畸形通过旋棒和平移技术转向后方而获得矫正，达不到真正意义上的去旋转，并且还具有减少后凸的效应,一系列旨在增加三维矫形效果的技术和器械应运而生。1. 去旋转技术 通过各种去旋转器械对椎体旋转进行矫正，一方面矫正脊柱畸形，同时可以对旋转凹入胸腔中的椎体进行提拉，将因旋转造成的肋骨凹陷复位，以改善凸侧肋骨畸形，而不必行胸廓成形术，从而实现对脊柱侧凸畸形的三维矫形。目前使用的去旋转技术有椎体直接去旋转技术、顶椎整体去旋转、节段性去旋转技术、间接椎体去旋转技术、整体侧凸双侧椎体去旋转技术。（1）单节段去旋转技术单节段去旋转技术主要以Lee与Suk等在2004年提出的椎体直接去旋转技术为代表。此技术虽然取得了很好的效果，但人们发现，单节段去旋转对椎弓根的应力过大，容易出现椎弓根切割，出现损伤神经与主动脉的并发症，而顶椎由于旋转角度大，椎弓根发育不良率高，并发症发生率会相应增大。（2）节段性与全脊柱去旋转技术为改进单节段去旋转椎弓根应力过大的问题，节段性与全脊柱去旋转应运而生，主要以Lenke等（2007年）提出的全脊椎去旋转(VCM)与Barry等（2007年）提出的顶椎区全脊柱去旋转为代表。最近出现的单侧椎弓根重排技术使去旋转更加便捷，以Piza等（2008年）提出的脊柱共平面去旋转技术为代表；在此基础上，Maruenda等（2011年）进行改良，提出了脊柱双侧同时去旋转技术。目前GDBC是临床中所使用的最新的脊柱侧凸矫形系统，其最大的优势在于可将脊柱冠状面、矢状面、横断面的畸形矫正通过一步操作完成。2．单平面螺钉单平面螺钉的螺钉头部设计不同于以往的固定钉和万向钉，其头部可以向头端及尾端摆动，当植人人体后，在矢状面上可以保持一定范围的活动。但是跟万向螺钉不同，它的头部在冠状面上是无法活动的，因而单平面螺钉不但可以提供单向螺钉的去旋转矫形能力（螺钉头部在冠状面无法活动），也可以提供跟万向螺钉一样的便利性（螺钉头部在矢状面上可以活动），方便放置在特殊的解剖部位，并更容易贴合钛棒，同时还保证了非常低的切迹。3．CoCr棒为了更好地维持三维矫形，减少术后角度丢失，人们对棒的材料进行了改进。既往的钛棒过于柔软，于是设计了CoCr棒，它的高强度能够更好地维持畸形矫正后的脊柱对线，而且具有MRI相容性和较好的生物相容性。另外，需要结合以下弯棒技巧增加旋转矫正的效果：在折弯凸侧棒时，使其后凸略小于胸椎后凸，从而对凸侧椎体产生压力；折弯凹侧棒时，使其后凸略大于胸椎后凸，从面对凹侧椎体产生提拉作用。4．髂骨固定装置面对腰骶段长节段融合后存在的内固定失败、融合失败等问题，研制并应用适用于将腰、骶、髂共同固定的内固定装置，解决了腰骶部畸形下端固定的问题。由于髂骨固定造成了应力分散，避免了长节段固定至骶骨导致的骶骨应力过于集中的问题。（二）各种截骨技术的使用随着现代脊柱外科矫形技术的不断发展，越来越多的医师开始挑战重度脊柱侧凸的治疗。重度脊柱侧凸伴有侧凸、后凸及前凸中的一种或多种，其椎体间柔韧性明显下降，脊柱严重不平衡，手术需要恢复其整体和局部性的平衡。对于柔韧性<20%的患者，单纯前路松解对增加脊柱的活动度意义不大，术后矫正效果不佳。因而目前矫正手术已从传统的后路单纯多棒撑开内固定、前路松解后路内固定等逐步向截骨矫形术转变。< span="">传统的截骨方法主要是针对脊柱的矢状面畸形进行的Smith-Petersen截骨术(Smith-Petersen osteotomy, SPO)，以后柱截骨为主，前柱截骨少，矫形效果有限。后来出现了SPO的改良术式，如Ponte截骨，通过更为广泛的骨松解，达到同时矫正冠状面和矢状面畸形的目的。三柱截骨术是在后柱截骨术的基础上发展起来的'截骨(及整个脊柱的前、中、后柱，可使脊柱重排，矫形效果更好。三柱截骨主要包括经椎弓根楔形截骨术(pedicle subtraction osteotomy, PSO)、全椎体切除术( vertebral column resection, VCR)，以及在VCR基础上发展而来的脊柱去松质骨截骨术(vertebral column decance,llation, VCD)和后路多节段椎体截骨术(poste-rior multilevel vertebral osteotomy,PMVO)。1. Smith-Peterson截骨及Ponte截骨 Smith-Peterson截骨是后路截骨最早的经典术式。1945年，Smith-Peterson报道将此种方法用于强直性脊柱炎后凸畸形的截骨治疗。此方法是通过v型切除后方关节突，借助前方椎间隙的张开，以椎体中柱为支点，闭合后柱而达到矫形目的。单节段的SPO只能纠正10°后凸，当过多切除后方结构，纠正后凸畸形达30°时，往往伴有前方结构的张开和前柱的延长，容易造成截骨面假关节的形成和前方大血管、胸腹腔损伤。Ponte等对该方法进行了改良，在Smith-Peterson截骨范围的基础上进一步扩大松解，进一步延伸咬除上下椎板边缘，进行椎板开窗，因此后路松解及矫形效果更大。此类手术最初主要适用于以后凸为主的畸形，如休门病（Scheuermann's disease)、强直性脊柱炎等。多节段的SPO手术能显著改善后凸畸形，恢复良好的矢状位平衡。同时，类似于SPO手术或Ponte截骨的后路松解手术也广泛地应用于脊柱侧凸的矫正手术中。2. 经椎弓根楔形截骨术(PSO) 20世纪40年代，Michele和Krueger从脊柱后方通过椎弓根进行椎体病变的活检和椎体感染的引流。从70年代开始，Heinig用这项技术进行脊柱骨折的前方减压，即通过椎弓根将椎体挖空后，再将后凸的骨折块夯入挖空后的椎体内，并于80年代发表论文时命名为“蛋壳”技术(eggshell procedure)。同一时期，Thomasen利用椎弓根进行椎体的楔形截骨，矫正脊柱后凸畸形，称为经椎弓根闭合楔形截骨术(transpedicle closing wedge osteotomy)。以往的脊椎截骨主要是针对脊柱矢状位畸形，平面一般在T10以下，T10以上截骨瘫痪风险明显增加。但是随着截骨技术的进步和提高，T10以上已经不再是截骨禁区。截骨的平面选择主要看在何处截骨更有效。为了避免截骨闭合后造成椎管中央狭窄，进行广泛的中央椎板切除也是安全可行的。术者可以经椎弓根切除椎体骨松质，也可以直接切除整个椎弓根，在基底部去除椎体松质骨，预先保留椎弓根内侧壁保护神经结构。术中会有大量的出血，可以通过双极电凝或者应用含有凝血酶的明胶海绵止血。去除松质骨时需要在对侧安置临时固定棒，这点很重要。最后，切除椎弓根内侧壁及椎体后部骨皮质。目前该方法在国内应用较广泛，技术较成熟。3．全椎体切除术(VCR) 全椎体切除的手术方式早在1922年即由Mac Lennan提出，当时他采用全椎体切除配合外支架的治疗方法矫正严重的脊柱侧凸畸形，但是受当时的条件限制，多数患者手术后出现了神经损伤、感染等并发症，治疗效果不理想。以后陆续有几位学者进行了少量全椎体切除的报道，但一直没有进行系统性的规范。Bradford等采用前后路联合的方式进行全椎体切除，矫正严重僵硬的脊柱侧凸患者16例。具体的方式包括：前方经胸或经胸腹联合人路，于侧凸顶椎处骨膜下剥离，直视下用咬骨钳咬除前方椎体，一直到后纵韧带，然后回填自体碎骨，利用掀开的骨膜瓣覆盖；一期或者二期后方固定，并切除剩余的后路结构，利用后路器械矫形实现脊柱畸形的矫正。理论上，VCR技术完全切除了畸形的椎体，而且前柱按需要进行重建，可以达到同时矫正矢状面和冠状面畸形的目的。但不可回避的是，前后路手术用时长，出血多，手术损伤大，相对应的各种并发症的发生概，率大。Suk等于2002年首次描述了单纯后路全椎体切除（posterior vertebral column resection，PVCR）的手术方式，该手术方式主要是结合了脊柱肿瘤切除方式，首先去除后路结构，通过向两侧咬除肋横突关节和部分肋骨近端，由两侧进行骨膜下剥离，显露前方椎体，并将其全部咬除，再通过器械加压实现脊柱短缩矫形。4. 脊柱去松质骨截骨(VCD)王岩等进一步发展了VCR技术，融合了PVCR和蛋壳技术以及脊柱肿瘤整体切除等技术的优点，通过扩大的蛋壳技术实现前方椎体或多个椎体的全切和邻近椎间盘的妥善处理。此法曾被命名为改良的VCR( MVCR)，后改名为脊柱去松质骨截骨。具体方法如下：经椎弓根切除椎体内松质骨，头尾端显露至上下终板，外侧壁需显露到白色的皮质骨，尽可能够保持椎弓根内壁的完整。同法在凹侧也进行相关操作，直至在椎体内相通。当一个椎体完成去松质化后，再对相邻拟进行截骨的椎体进行相同操作。然后去除脊髓前残留骨皮质与终板，切除椎间盘，使下椎体之间也相应贯通。椎体进行部分去松质骨截骨后，用明胶海绵配合止血纱填塞止血。用咬骨钳等切除椎体后方棘突、椎板、椎间小关节、横突等结构并适当扩大，防止在矫形过程中出现脊髓压迫。对已经被磨钻磨削的皮质骨向外推挤，使之向外塌陷。通过悬梁臂及转棒技术的联合应用，闭合截骨间隙，如果完成矫形后截骨间隙过大，可在间隙内适当填充碎骨块。相比较于VCR其优点在于：处理椎体时是丛内到外，操作更安全，无需处理节段血管，血管相关并发症更尘；畸形雄体残留的松质骨可充当骨笼(cage)的作用，其功能等同于传统VCR技术里的钛网，局部融合效果更加确切；多节段脊柱区松质骨截骨后，在矫正畸形至最终凹侧壁断开或张开，仍可保留部分骨性接触，脊柱稳定性并没有下降，神经损伤概率下降。5．后路多节段椎体截骨术(PMVO) 韩国学者Suh等于2009年提出的有别于VCR的一种单纯后路多节段椎体截骨术，具体步骤为：于顶椎上下2～3椎体，上关节突下1／3行椎板切除术，保护硬膜囊，然后于椎弓根上缘及对应上终板下缘置入5 mm骨刀。于椎体前1／3直视下进行截骨，并将上下两端适当扩大，余下的用骨刀在原位上下两端摇动。于凸侧顶椎上、下椎体进行短节段固定，以悬梁臂技术复位。凹侧植入长棒固定，凸侧重新植入长棒，去旋转进一步矫形。

症状退变性脊柱侧弯患者的主要症状以腰痛、下肢放射痛和间歇性跛行最多见。1、腰痛腰痛是最多见的首发症状和主要症状，可持续数月至几十年。背痛躲在负重直立位时出现，坐位和蹲下休息不能缓解，平卧位可明显缓解，故又称为“姿势性背痛”。也有患者的腰痛症状进行性加重，严重影响正常生活、休息而要求住院治疗。DS的疼痛可表现为机械性疼痛、椎管狭窄性疼痛或两种疼痛的混合。目前普遍认为，要确定疼痛的确切起源部位并不容易，侧凸可能只是引起疼痛的原因之一。凸侧肌肉疲劳和拉伤可能是疼痛的最重要原因，当腰部伸展活动时症状可明显加重；而疼痛出现在凹侧时，症状主要来源于椎间盘、小关节等的退变。侧凸合并腰椎前凸角变小时疼痛更明显。2、脊柱侧弯患者大部分腰弯和胸腰段弯，其中腰弯最多。在男性DS患者中，主弯左侧凸与右侧凸大致相当，女性患者左侧凸明显多于右侧凸。侧凸角较成人小，累及节段通常较小；顶椎位置一般位于L2~L3或L3~L4，也可位于L1和L2，多伴随椎间横向移位、椎体旋转和椎管狭窄。3、神经根受压症状双下肢均可出现神经根症状，如下肢放射痛、麻木、无力。一般放射痛多见于凸侧下肢，其余症状多见于凹侧下肢。L4/L5神经根受压最常见。神经根受压可能是椎弓根移位、椎体旋转、侧方滑移关节突增生、侧隐窝狭窄、椎间盘突出和负重力线改变等引起神经根的牵拉和压迫所致。明确神经根压迫的原因，有助于明确手术减压范围。4、神经性跛行是由于退变和侧弯畸形共同导致腰椎椎管狭窄所致。椎管狭窄最常出现于侧弯主弯的顶椎节段（无论是凹侧还是凸侧），并伴有不同程度的结构性旋转畸形。从特点上看，患者不能仅靠腰椎前屈或采用坐位而达到症状的缓解，这些患者需要用上肢来支撑躯干部或采用仰卧的姿势，从而使其神经性跛行的症状得以缓解。神经性跛行和血管性跛行的症状会出现相互重叠，需进行仔细的评估。体格检查除全身情况外，需检查站立姿势和步态，双肩和骨盆是否倾斜或水平，是否存在腰背部平背或后凸畸形、弯腰时剃刀背畸形、腹部塌陷、皮肤褶皱等，还需详细进行神经系统检查，包括肌力、感觉、生理和病理反射、直腿抬高试验、股神经牵拉试验等。必须检查肢体远侧的脉搏搏动情况，以帮助排除外周血管性疾病及血管性跛行。影像学检查X线检查：要求常规拍摄站立位全脊柱像。退变性脊柱侧弯是很明确的，伴有孤立性腰椎侧弯和椎间盘退行性变。在一些患者中，可出现正常腰椎前凸的减小和明显的腰椎旋转半脱位，并伴有不同程度的椎体侧方移位。在制定手术计划时，侧屈位片可提供更多的信息。屈-伸位侧位片可显示腰椎不稳。Ferguson前后位影像可显示腰骶关节显著的退行性改变，并可更好地显示L5的横突。存在横突发育不全时也提示要考虑进行椎间融合，因为在这种情况下进行横突间植骨，其植骨床太小，尤其是在腰骶融合时。CT、MRI检查：可以对椎管内径、脊髓和神经根受压的程度和范围、相关节段椎间盘退变的情况等提供可靠的资料，对该病的诊断和治疗是不可缺少的。脊髓造影CT检查（CTM）：由于脊柱侧弯的患者在进行MRI检查时，难以获得平行于椎间盘间隙的影像，因此在显示椎管和神经根时采用脊髓造影更好。应拍摄患者站立状态下屈、伸位脊髓造影片，随后必须进行CT检查。动力位的影像可显示仰卧位下无法显示的神经根的压迫。其他：肌电图（EMG）和神经传导速度的检查对周围神经病与其他疾病的鉴别很有帮助，尤其是对于糖尿病患者。此外，对一些患者需要进行动脉多普勒、血管造影检查，采用自行车-平板试验这一无创性的功能检查也有助于鉴别神经性和血管性跛行。诊断及鉴别诊断根据退变性脊柱侧弯的临床特点，应详细询问患者的病史，重点了解有无家族性脊柱侧弯病史，是否有背部疼痛，是否有神经源性跛行，是否存在脊柱不平衡或明显的畸形，以及出现这些症状的时间等。体格检查除完整的神经系统检查外，还应行骨盆、腰背部、躯干和肩部检查，测量运动范围和下肢长度。影像学检查首先应摄直立后前位和侧位X线片，其次摄前屈、后伸及侧屈位片，以进一步评估侧弯的柔软性和运动节段的稳定性。脊髓造影、CT或MRI可用于诊断椎管或椎间孔狭窄等。需与成人特发性脊柱侧凸（IS）鉴别。IS在30岁以前较多见，以胸段多见，胸腰段次之，单纯的腰段部位较少见，IS可累及7-11个节段，Cobb角常常较大，但往往并无神经症状。此外，对于老年患者，如果最近出现腰背部疼痛症状，尽管存在脊柱退变性侧弯，仍然应该排除肿瘤或其他疾病，如骨质疏松、糖尿病、心肺疾病等。

在脊柱侧弯矫形中采用一套特有的术语来描述脊椎、角度、线和弯。一、常用的标志性椎体名称常用的标志性椎体名称如下所述：1. 端椎(end vertebrae, EV) 指头侧或尾侧最倾斜的椎体。2. 中立椎(neutral vertebrae, NV) 指侧凸上方和下方第一个无旋转（双侧椎弓根对称）的椎体。3．上端椎(upper end vertebrae, UEV) 指侧凸的头端倾斜度最大的椎体。4．下端椎(lower encl vcrtebrae,LEV) 指侧凸的尾端倾斜度最大的椎体。5．稳定椎(stable vertebrae, SV) 指端椎以下最靠近头侧被骶骨中垂线（center sacral vertical line，CSVL)平分的椎体。6．顶椎(apical vertebrae, AV) 指脊柱侧凸中心的椎体，一般是在整个侧凸节段中最水平的椎体，离骶中线最远，也是横断面上旋转程度最大的椎体。二、Cobb角根据SRS术语委员会的建议，按照Cobb法进行角度测量。Cobb角测量方法是1948年由John Cobb提出的。首先，在正位X线片上确定侧凸的上、下端椎。自侧凸的顶椎开始，下端椎下方或上端椎上方的椎间隙在侧凸的凹侧开始增宽。一般而言，在侧凸范围内，凸侧的椎间隙常常宽于凹侧。当椎体发生明显楔形变时，椎体本身出现凸侧宽而凹侧窄（而不是椎间隙）状况。然后，沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一条直线。如果终板不清楚，可用椎弓根替代。对于较大的弯曲，这两条直线在X线片上可相交，其交角即为Cobb角；而对于较小的弯曲，则需要根据上、下端椎所画的直线各自引出与之垂直的垂线，两条垂线的夹角即是侧凸的Cobb角。通常Cobb角有3°～5°的误差。三、侧凸位置侧凸按照其在脊柱中所处位置，分为胸椎侧凸和胸腰段／腰椎侧凸两类，胸椎侧凸的顶点位于T2至T11／T12椎间隙之间；胸腰段侧凸的侧凸顶点位于T12至L1；腰椎侧凸的顶点位于L1／L2椎间隙至L4之间。另外，还有些罕见的侧凸：颈胸弯的顶椎在C7/T1颈弯的顶椎更高，腰骶弯顶椎在L5/S1。四、骨骼成熟度最常用Risser征进行成熟度的评估。将髂嵴分为4等份，骨化由髂前上嵴逐渐移向髂后上嵴，骨骺移动25%为1度，移动50%为2度，移动75%为3度，移动到髂后上嵴为4度，骨骺与髂骨融合为5度，此时骨骼发育停止。五、结构性侧凸和非结构性侧凸根据侧凸的不同性质，可将侧凸分为结构性侧凸和非结构性侧凸。结构性脊柱侧凸是指伴有旋转且结构固定的侧凸，是脊柱及其支持组织本身的病变。这种侧凸不能经过平卧或侧屈身体自行矫正，或虽矫正但无法维持，横截面上有旋转畸形。非结构性侧凸指脊柱及其支持组织无异常，在侧屈位片或牵引位片上畸形可矫正，针对病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。非结构性脊柱侧凸可由下列原因引起：①姿势性脊柱侧凸；②癔症性脊柱侧凸；③神经根受刺激，如椎间盘突出、肿瘤等；④炎症；⑤下肢不等长；⑥髋关节挛缩。六、三维畸形的评价（一）冠状面平衡的评价脊柱两侧的对称性以及力线是否通过脊柱底部中心点，是脊柱冠状面平衡与否的最基本指标。1．C7椎体中心到骶骨中垂线的距离（C7-CSVL）在全脊柱x线片上，经过骶骨棘突的中心作CSVL，以C7两个椎弓根连线的中点为C7椎体的中心，测量C7中心到该CSVL的距离。Emami等定义该距离超过25mm可认为是躯干失平衡。2．躯干侧方移位是反映胸部躯干力线作用的指标。通常在站立位x线片上，先经骶骨棘突中心作骶骨中线，再在胸廓两侧平行于骶骨中线作肋骨边缘的切线，然后比较两条切线到骶骨中线之间距离的差异。此法多用于衡量手术前后冠状面平衡的变化。Richards等推荐在胸椎侧凸顶椎的肋 骨边缘之间作一条水平线，再作这条水平线的中垂线，以中垂线与骶骨中线的距离表示躯干侧方移位。该方法仅适用于包含单个胸弯的脊柱侧凸。3．锁骨角以及双肩相对高度(1)锁骨角：在标准站立位后前位X线片上，自两侧锁骨最高点连一条直线，该直线与水平线的夹角即为锁骨角。如果左肩高于右肩，该角为“正”，反之为“负”。(2)双肩相对高度：同样在站立位后前位X线片上测量，自两侧肩锁关节正上方的软组织影平面分别引一条水平线，两条水平线之间的高度差即为双肩的相对高度，亦称影像学肩膀高度(radiographic shoulder height，RSH)。根据测量值的大小分为不平衡(RSH>3 cm)、中度不平衡(3 cm≥RSH>2 cm)、轻度不平衡(2 cm≥RSH≥l cm)和平衡(RSH<1 cm)4级。同样，以左高右低为正。（二）矢状面平衡的评价脊柱矢状面椎体的正常排列很难确定。不同个体中矢状面上的正常弯曲变化较大，存在很宽的“正常”范围，平均值失去了正常值的意义。但是在矢状面椎体的排列上有一个相互关系，以保证躯干的力线能够作用在脊柱骶骨中心附近，并保持矢状面的柔韧性，即保证躯干平衡。1．C7铅垂线与Sl椎体后上角间的距离通常以Sl后上角为参照测量C7中心铅垂线(C7plurnbline, C7PL）到Sl后上角的距离，或自S1后上角引铅垂线测量C7中心到该线的距离作为矢状面平衡的评价。一般认为偏离大于40mm为矢状面失平衡；C7PL前移定义为正值，后移为负。由于脊柱侧位片受患者身体移动的影响较大，因此必须要求患者按标准姿势站立。2．胸椎后凸及腰椎前凸的变化胸椎后凸及腰椎前凸的测量采用Cobb角测量的方法，但对于选取测量的节段研究者观点不甚一致。在脊椎融合术后矢状面的评价中，较多采用T4上终板和Tl2下终板所成的Cobb角为胸椎后凸的大小。正常的胸椎后凸为20°～50°，整个胸椎的后凸顶点应该在T7或T5。生理性腰椎前凸角度为31°~79°，突出最大的区域位于L4至S1，整个弧度的顶点在L4至L1之间。测量的方法不同时角度影响很大，比如远端选取L5还是S1，若选取L5，由于没有考虑到L5／S1的前凸使这种腰椎前凸的测量是不全面的。有研究表明，L5/S1节段性前凸占整个腰椎前凸的40%左右。不少研究表明，胸椎后凸和腰椎前凸角度的绝对变化并不一定影响平衡，如果腰椎前凸丢失而胸椎的弧度不能及时变化以平衡腰椎的变化，可能会造成失平衡，因而双凸的相对大小可以作为矢状面平衡的指标3．交界性后凸胸腰段(T12至L2）是胸椎后凸与腰椎前凸之间的过渡节段，正常情况下近似平直，范围在-l0°~+10°。在脊柱侧凸的患者，常因脊柱自身的扭转或融合区域与未融合区域之间的扭转，在该区域附近形成后凸，称为交界性后凸，是脊柱不稳定的表现。虽然交界性后凸在X线片上较多见，对于脊柱的力学完整性有一定的影响，但角度多较小，少有临床表现。交界性后凸的出现对于脊柱矢状面失衡的长期影响尚有待进一步研究。4．骨盆矢状面解剖参数骨盆矢状面解剖参数包括骨盆投射角(pelvic inciclence, PI)、骨盆倾斜角(plvic tili, PT)和骶骨倾斜角(sacralslope, SS)，这些与脊柱矢状面参数之间存在紧密的相互联系，并在脊柱-骨盆总体矢状面平衡的调节方面发挥关键作用。(1) PI：是指Sl上终板的中点与股骨头中心的连线与经过Sl上终板中点且垂直于Sl上终板的垂线之间的夹角。若双侧股骨头不重叠，则取两股骨头中心连线的中点。(2)PT：为重力垂线和Sl上终板的中点与股骨头中心连线之间的夹角。若双侧股骨头不重叠，则取两股骨头中心连线的中点。(3)SS：为水平线和Sl上终板切线之间的夹角。PI可客观反映Sl上终板与股骨头的解剖位置关系。该参数在不同个体之间虽然存在差异，但不受体位和姿态的影响。PI、PT和SS三者间的几何关系为PI= SS+PT。PI在成年后达到稳定状态，且在一定程度上能够代表PT和SS，并反映腰椎前凸的程度。既往研究表明，PI值能充分反映骨盆的代偿能力。Roussouly报道正常人群的PI范围为35°～85°，平均为51. 90。Mac-Thiong等认为在非病理状态下PT值的上限不会超过PI值的50%，相应理想的SS值应大于PI值的50%。（三）横断面平衡的评价随着脊柱侧凸三维矫形概念的提出，脊柱矫形过程中去旋转的实践，使得脊柱横断面的平衡越来越受到重视，常用的参数为顶椎旋转。1．Nash-Moe法于冠状位X线片观察双侧椎弓根，将椎体纵向一分为二，然后每一半椎体再被分成三等份，将椎体旋转分为5度。椎体旋转度的测量法（Nash-Moe 法）