King分型:依据侧凸部位、顶椎、侧弯严重程度、柔韧度和代偿弯曲等将特发性脊柱侧凸归纳为五型。 I型:腰弯和胸弯均超过骶骨中心垂线(center sacral vertical line,CSVL),且腰弯的Cobb角较大,其柔韧性较胸弯差(若站立位上胸弯大于腰弯但侧方弯曲像上胸弯更柔软,也归为I型); Ⅱ型:胸弯和腰弯均超过CSVL,胸弯的Cobb角较大、其柔韧性较差; Ⅲ型:单胸弯,其代偿性腰弯不超过CSVL; Ⅳ型:长胸弯,L5被CSVL平分,L4倾斜入长胸弯内; Ⅴ型:结构性双胸弯,T1向上胸弯的凹侧或下胸弯的凸侧倾斜。 此分型的提出在脊柱矫形外科的发展史中具有里程碑的意义。 Lenke分型具体可分以下三步进行: 第一步,根据主侧弯的位置和次要侧弯的结构性特征来确定侧凸类型(共6型)。 1型:主胸弯,胸弯是主弯,近段胸弯和胸腰弯/腰弯是非结构性次要侧弯; 2型:双胸弯,胸弯是主弯,近段胸弯是结构性次要侧弯,胸腰弯/腰弯是非结构性次要侧弯; 3型:双主弯,胸弯和胸腰弯/腰弯是结构性侧弯,近段胸弯是非结构性侧弯。胸弯是主侧弯,其Cobb角大于、等于胸腰弯/腰弯或二者相差不超过5°; 4型:三主弯,近段胸弯、胸弯和胸腰弯/腰弯均为结构性侧弯。胸弯和胸腰弯/腰弯均可能是主侧弯; 5型:胸腰弯或腰弯,胸腰弯/腰弯是结构性主侧弯,近段胸弯和胸弯均是非结构性侧弯; 6型:胸腰弯/腰弯及胸弯,胸腰胸/腰椎弯是主侧弯,其角度至少比胸弯大5°,胸弯是结构性次要侧弯,近段胸弯是非结构性侧弯。 第二步,根据骶骨正中垂线(CSVL)与腰弯的位置关系,将腰弯进一步修正为A、B、C 3种分型。 A型:CSVL在稳定椎以下的腰椎椎体两侧椎弓根之间穿过,如果对CSVL是否穿过双侧椎弓根之间存在疑问,则判定为B型,该型侧凸必须同时存在顶椎位于T11/T12椎间隙或以上的胸椎侧凸; B型:CSVL位于腰椎凹侧椎弓根外侧界至腰椎椎体或椎间盘外缘之间,如对CSVL是否接触椎体或椎间盘外缘存在疑问,则判定为B型。此型侧凸同样只见于顶椎位于主胸椎的侧凸,因此也不包括胸腰段/腰椎侧凸; C型:CSVL位于腰椎椎体或椎间盘外缘以外。此类畸形的主侧凸可能位于胸椎、腰椎和/或胸腰段。如对CSVL是否接触椎体或椎间盘外缘存在疑问,也同样判定为B型。C型可能包括所有的以主胸椎侧凸为主侧凸的畸形,必然包括所有的胸腰段/腰椎侧凸。 第三步,根据矢状面胸椎(T5~12)后凸的特点确定了3种胸弯修正型。T5~12后凸角度小于10°判定为负型(-),10°~40°则为正常型(N),大于40°者为正型(+)。至此,就完成了特发性脊柱侧凸的Lenke分型。
微创椎间孔镜技术传统手术损伤大小:可视下操作,微创,仅为6mm需打开椎板,暴露硬膜囊、髓核切口大小:伤口仅为6-7mm约4-6cm手术时间:较短60-90分钟安全性:更安全,视野清晰,可有效避免误操作的风险易出现神经、硬膜囊粘连等,风险较大手术有效率:95%左右95%左右出血量:10-30ml90±20ml疼痛度:轻微疼痛术后稍痛镇痛药使用局部麻醉椎管内麻醉卧床时间1天左右3-5天住院时间3-5天7-14天术后引流一般无需放置引流需要放置引流术后护理较容易,1天后基本可自理较复杂,需6天后方可坐立复发率与传统手术相当超过10%,较高康复时间较快,3-6周平均6.5-20周
PELD,经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最为微创有效的方法。治疗原理:椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外,彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力,消除由于对神经压迫造成的疼痛,其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时,可以使用射频技术修补破损的纤维环等。手术适应症:选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征,1.持续或反复发作根性疼痛;2.根性疼痛重于腰痛。3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序,建议至少保守治疗4-6周,但如果出现神经症状进行性加重,则需要立即手术;4.弯腰困难,直腿抬高试验阳性;5.手术前需要完善照片、CT和磁共振MRi检查,定位明确椎间盘突出位置。
【治疗目标、方案及原则】 (一)治疗目标 1、缓解症状——消除或尽可能最大程度地减轻症状,如背痛和僵硬。 2、恢复功能——最大程度地恢复患者功能。 3、防止关节损坏——累及髋、肩和/或外周关节的患者,要防止关节破坏和骨性强直。 4、防止脊柱融合——防止脊柱进行性骨侵蚀和强直,保持脊柱活动度,防止脊柱变形。 5、最大程度减轻脊柱外和关节外的表现——减少强直性脊柱炎相关病变造成的影响,如葡萄膜炎和主动脉瓣关闭不全。 6、防止脊柱疾病的并发症——防止脊柱骨折,屈曲性挛缩,特别是颈椎。 (二)治疗方案及原则 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。 1. 非药物治疗 (1)对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作;长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。 (2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。 (3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势;坐位也应保持胸部直立;应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位;枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 (4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动;定期测量身高;保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。 (5)对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。 (6)建议因各种原因吸烟者戒烟,病人吸烟是功能预后不良危险因素。 2. 药物治疗 (1)非甾体抗炎药(NSAIDs,简称抗炎药):这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。常用方法为:吲哚美辛25mg,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康7.5~15mg,每日1次;依托度酸400mg,每日1次;罗非昔布25mg每日1次;塞来昔布200mg每日1-2次,也用于治疗本病。 抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。不管使用何种非甾体抗炎药,通常都需要较长时间和上述的治疗剂量下使用。要评估某个特定非甾体抗炎药的作用,应持续规则使用同样剂量至少两周。如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g,分2~3次口服。剂量增至3.0g/d, 疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g,每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状,皮疹,血细胞减少,头痛,头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。 (3)甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年~3年不等。同时,可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适,肝损伤,肺间质炎症和纤维化,血细胞减少,脱发,头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规,肝功能及其他有关项目。(4)糖皮质激素:少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲基泼尼松龙15mg/(kg.d)冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次/年。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。 (5)其他药物:一些男性难治性AS患者应用沙利度胺(Thalidomide,反应停)后,临床症状和血沉及C~反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d,每10天递增50mg,至200mg/d维持,国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡,口渴,血细胞下降,肝酶增高,镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。 3. 生物制剂 肿瘤坏死因子拮抗剂包括依那西普(国产:益赛普),英夫利昔单抗(类克)和阿达木单抗。这些药物治疗AS已经经过多项随机双盲安慰剂对照试验研究评估,总有效率达50-75%。相关的研究的荟萃分析研究表明,上述三个抗肿瘤坏死因子制剂治疗A S疗效相似。国内外已将抗肿瘤坏死因子-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS, Infliximab(类克)是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体,其用法为:3~5mg/kg,静点,间隔6周重复1次,通常建议最短疗程使用3~6次,治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状,以及C-反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何,尚待继续研究。本品的不良反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。 Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与TNFα结合,竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg,皮下注射,每周2次,通常建议最短疗程使用3-6个月,治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善,如晨僵,脊背痛,肌腱末端炎,扩胸度,血沉和C~反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。 抗肿瘤坏死因子治疗的长期疗效仍不确定,但一项观察性研究显示最初的反应似乎持续至少两年疗效。使用抗肿瘤坏死因子也可以减少葡萄膜炎的复发频率。对其中一种抗肿瘤坏死因子制剂无反应或不能耐受的患者可能对另一种制剂有反应。虽然准则建议仅应用于按照分类标准“诊断明确” 的患者,我们认为对于临床诊断但缺乏放射学标准(即符合分类标准中“可能” AS )的AS患者,下列情况下也可选用抗肿瘤坏死因子疗法:1.尽管已应用非甾体抗炎药治疗,但仍有中重度的活动性脊柱病变;或 2.尽管使用非甾体抗炎药和一种DMARD,仍有中重度的活动性外周关节炎。4. 外科治疗 髋关节受累引起的关节间隙狭窄,强直和畸形,是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。
许多患者在住院后,准备做手术最喜欢问的问题就是他的手术是否是微创手术,如果不是,就不肯手术。殊不知,微创手术并不是每个病人都适合做的,微创手术是要根据年龄、病变的脊柱节段、病变的严重程度好、诊断来具体确定。记住,手术切口小并不是微创手术的衡量标准。微创的具体概念是手术对患者身体状态的影响小而且能解决患者的疾病根源才是真正的微创。如须进行脊柱手术,不需要追求手术切口的大小,长短,因为脊柱手术属于高风险的手术,清晰的视野和解剖是安全完成手术的最重要的因素。
1.多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感,随后逐渐出现行走困难,下肢各组肌肉发紧、抬步慢,不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿,往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车,却突然发现双腿不能快走。2.出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛,双手无力、不灵活,写字、系扣、持筷等精细动作难以完成,持物易落。严重者甚至不能自己进食。3.躯干部出现感觉异常,患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感,称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4.部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍,大便秘结。性功能减退。病情进一步发展,患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走,直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪,卧床不起,生活不能自理。5.临床检查:颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区,深感觉多正常,肌力下降,双手握力下降。四肢肌张力增高,可有折刀感;腱反射活跃或亢进:包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射;髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性:如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失,提示病损在该神经节段水平。
一、单纯性腰椎间盘突出症的手术指征,无论是微创还是切开手术,都是一样: (1) 引起足下垂或者马尾神经损伤(大小便困难)--急诊手术。(2) 保守六个星期无效的严重腰腿痛、麻,严重影响工作和生活;二、目前的国内外标准(Golden Standard)的手术治疗方法依旧是小切口的开窗法椎间盘切除术,切口3~5厘米,术后15~20年的满意率是80%。
一、卧床休息:在腰椎间盘突出症的保守治疗中,卧床休息最为重要。最好是硬床(硬板床、硬质席梦思、棕垫),平卧、侧卧、趴着都可以。二、其它保守治疗方法,包括:镇痛药物、物理治疗、牵引以及其他的中医治疗。所有的保守治疗方法只能缓解症状,无法纠正椎间盘突出--衰老是不可逆的。牵引对中青年患者疗效明显些,对老年患者差一些。牵引对腿部症状有效,但常见问题是费了很大力气去医院,牵引30分钟,又费了很大力气回家--在路上的劳累,导致牵引的效果没剩下多少,所以目前很多医生不把牵引作为主要的保守治疗手段。
脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位,常见于腰椎,在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性(包括高度发育不良性及低度发育不良性)、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。一、腰椎滑脱的流行病学及病因学(一) 腰椎滑脱的相关流行病学资料腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异,在欧洲为4~6%,在我国约占人口总数的4.7~5%;峡部崩裂引起的滑脱约占15%,退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多,占85%;发病男性多于女性,男女之比为29:1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1,其中腰5椎体发生率为82~90% 。(二) 腰椎滑脱的病因学腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确,大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因,一般认为以后者为主。1.创伤性腰椎峡部可因急性外伤,尤其是后伸性外伤产生急性骨折,多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。2. 先天性遗传因素腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心,每侧椎弓有两个骨化中心,其中一个发育为上关节突和椎弓根,另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合,则形成先天性峡部崩裂(spondylolysis),又称为峡部不连,局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动,称为脊椎滑脱(spondylolisthesis);也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常,而产生脊椎滑脱,其峡部并无崩裂。3. 疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析,人体处于站立时,下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部,长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。4. 退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加,使相应的小关节发生磨损,发生退行性改变,关节突变得水平,加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛,从而逐渐发生滑脱,但峡部仍保持完整,故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病,女性的发病率是男性的3倍,多见于L4,其次是L5椎体,滑脱程度一般在30%以内。5. 病理性骨折系全身或局部病变,累及椎弓、峡部、上、下关节突,使椎体后结构稳定性丧失,发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。二、腰椎滑脱的生物力学分析临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4~L5或L5~S1,本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。脊柱任一运动节段均存在剪切力,在腰骶部因椎间隙倾斜,剪切力尤为明显。因此,上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下,腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳,久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方,一旦发生滑脱,前置载荷重力力臂增加,将明显增加L5~S1间剪力,可加速椎间盘退变,导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时,L5椎体后下方位于S1椎体前上方,纵向负荷长期应力集中于小范围区域,将使局部变形。典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小,L5椎体楔形变,S1圆顶形改变,导致腰椎倾斜旋转加速,腰骶部后凸畸形加重。另外,由于L5对骶骨近端的压力,骶骨逐渐变得垂直,骶骨倾斜角变小。当患者站立时,由于腰椎过度前凸,易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿,绳肌和髂腰肌紧张,加剧骨盆垂直,从而使L5~S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长,椎间盘的髓核水分吸收,纤维环松弛,间隙变窄,椎间不稳,小关节突退变,椎间盘的缓冲作用消失,下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节,且站立位时腰椎前滑力增大,椎间活动增加,小关节突过度活动及所受的负荷增加,关节面重新塑形,关节间隙前移,其间小关节软骨剥离,软骨下骨裸露,使骨小梁顺应力的排列异常,L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑,小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生,关节突肥大,关节囊松弛,出现椎体前移。在中立位时,尚可维持正常排列,但在过度屈伸时,可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生坐骨神经痛。三、腰椎滑脱的病理学改变椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经,引起不同的临床症状。根据病变部位不同,产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱,因此本文重点讨论这两种类型的病理变化。椎弓峡部不连性腰椎滑脱症:椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变,主要发生在上下关节突间的峡部,90%累及L5,但椎弓断裂不一定都伴有滑脱,其中以青少年发病伴滑脱症居多。崩裂滑脱发生时,可因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根,也可因椎管折曲而造成椎管矢状径狭小,压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突起处较为明显。滑脱严重者对神经根造成牵拉,但症状与滑脱程度并不成正比。退行性腰椎滑脱症:退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段:腰椎不稳(尤以L4及L5明显) 过度活动 保护性过度肌痉挛 关节突负荷增加 骨质增生 关节松弛(伴关节磨损) 前移。向前滑脱多发生于L4平面,因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部,有后移趋势,故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下,可向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小,黄韧带肥厚,关节突周围增厚及骨赘形成,可加重椎管狭窄,卡压硬脊膜及神经根。由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间,峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲,因而退行性滑脱程度虽小,但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。四、腰椎滑脱的临床表现及诊断(一) 腰椎滑脱的临床表现1 症状并非所有的滑脱都有临床症状,除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外,还取决于继发损害的程度,如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面:1腰骶疼痛:疼痛涉及到腰骶部,多为钝痛,极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现,或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息后减轻或消失。2 坐骨神经受累:峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉,出现下肢放射痛、麻木;直腿抬高试验多为阳性,Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧,但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一,而症状表现轻重不等,甚至只在单侧出现症状。3 间歇性跛行:若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4 马尾神经受牵拉或受压迫症状:滑脱严重时,马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2 体征腰部检查可见腰椎前凸增加,臀部后凸,也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限,前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛,可触及上一个棘突前移,而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定,仔细进行神经系统检查,多数患者可出现不同程度的神经根受累体征,如拇趾背伸无力,足背痛觉下降,跟腱反射减弱等。如滑脱严重,可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。(二) 腰椎滑脱的影像学改变1 X线片表现X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。1前后位片:不易显示峡部病变。通过仔细观察,可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙,多为双侧,宽度约1~2 mm。明显滑脱的患者,滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小,椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高,与两侧横突及骶椎阴影相重叠,称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起,也可与下位椎体之棘突相抵触,并偏离中线。2侧位片:能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方,在上关节突与下关节突之间,自后下斜向前下,边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚,两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象,并能测量滑脱分度及分级。a.分度判定:国内常用的是Meyerding分级,即将下位椎体上缘分为4等份,根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I-IV度。Ⅰ:指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ :超过1/4,但不超过2/4者。Ⅲ :超过2/4,但不超过3/4者。Ⅳ :超过椎体矢状径的3/4者。b. Newman 分级判定法:将第一骶椎上缘划分十个等分,之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置;例如Ⅰ= 3+0,Ⅱ= 8+6,Ⅲ= 10+10。 3斜位片:可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米,偶尔可位于顶点的稍前方。④动力性X线片:可判断滑移的活动性,对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 ,正位片上侧方移位> 3 mm;椎间盘楔形变> 5 。过屈时可使峡部分离,有助于诊断。2 CT扫描、MRI及脊髓造影CT对峡部病变的诊断率较高。另外,CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常,而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有:①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形,表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影,而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面,走行方向不定,边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查(MRI)可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度,有助于确定减压和融合范围。椎管造影是一种有创检查,对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %~6 %)伴发椎间盘突出,故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。(三) 腰椎滑脱的诊断诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点:1、临床症状及体征 见第一节内容2、X线片 应包括正、侧及左右斜位,必要时加摄动力位片3、CT、MRI 合并有严重神经症状,检查椎间盘退变情况4. 除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病,但应注意伴发病。五、腰椎滑脱的治疗(一) 腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条:①不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状,未经治疗;最新研究结果证实,获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。②伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛;应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗;保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。③根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取得预想中的效果。④滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。(二) 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者,单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括:休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后,大多数患者症状能够缓解。(三) 腰椎滑脱的手术治疗手术指征: (1) 无或有症状;滑脱大于50%; 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重,再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。1 减 压 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝,有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘,这样可以减少手术创伤和手术时间。2 复 位 至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位;,如不能完全复位,部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线,正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床,有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉,减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系,减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力,稳定脊柱;且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。3 内固定 坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效;还能增加椎管融合率。但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。4 融 合 腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路,后路融合术及前后联合手术;按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小,手术创伤小,操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症,特别要注意以下两点: ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱,即使是轻度椎体滑脱;合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析,椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。,经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高,损伤大,易造成性功能障碍及术后粘连等并发症,不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合,其优点是:(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单,植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底 (5)术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑,较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带,对椎体植骨有张力带的作用,压紧植骨块促进融合;同时可防止植骨块向后跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节,保留了椎板及另一侧的小关节,对椎骨的完整性破坏相对较少,而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根,不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。侧后方融合术(PLF)的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近,周围血液循环丰富,利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用,作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高;术后后外侧植骨区承受较强张力,长期反复剪切应力作用下,可出现融合区拉长或疲劳骨折,使腰椎滑脱进一步发展。 椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外,还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK;现在各种入路均有专用的融合器,甚至还出现了HA涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。
2021年我骨科门诊诊治的病友约3000人次,相当多的人都是因腰背痛前来就诊,而且不少是年轻人。病友经常问腰背痛能不能彻底治愈?我认为腰背痛,特别是慢性腰背痛往往不是医生治好的,而是靠病友自己锻炼好的。俗话讲的好:“解铃还须系铃人”,治疗腰背痛的一个最重要方法是工作姿势的调节和生活中腰背肌功能锻炼。或许大部分专家推荐“蛙泳”是最好的腰背肌功能锻炼方法,但绝大多数病友没有这么好的条件或不会游泳。这样的话,我推荐最实用、最简单的五点支撑法:仰卧于床上或者仰卧在治疗垫上面,去枕屈膝,双上肢及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠头肩(一个点)、双上肢(二个点)和双脚(二个点)这五点支撑起整个身体的重量,持续10秒,然后腰部肌肉放松,缓慢放下臀部休息10秒为一次练习,每次锻炼10分钟。只要记住这三个“10”,长期坚持,必将终身受益!