1.钴-60治疗机中使用的遮线器是:DA.射线遮挡装置B.治疗准直器C.射线挡块D.截断钴-60源γ射线的装置E.复式准直器2.铱-192γ射线的平均能量是:C A.660KeV B. 550KeV C.360KeV D.240 KeV E.28 KeV3.镧-52中子源的半衰期为:CA.28.0年B.10.0年C.2.65年D.15.0年E.7.4年4.食管放射性溃疡与癌性溃疡的鉴别依据是:EA.临床症状B.放射治疗量C.肿瘤部位D.溃疡发生时间E.X线造影和食管镜活检结果5.中晚期食道癌的自然病程是:CA.36月左右B.20月左右C.10月左右D.6月左右E.3月左右6.食道癌病人有声音嘶哑时,必须除外:DA.食管炎症B.食管溃疡C.喉炎D.喉返神经受侵犯,声带麻痹E.淋巴结肿大7.右下肺叶结节,直径2cm,右肺们和纵隔淋巴结肿大,直径2cm,同侧胸腔积液细胞学检查阳性,按UICC分期为:AA.T4N2M0B.T3N3M0C.T3N2M0D.T4N1M0E.T4N2M18.Ⅰ期非小细胞肺癌单纯放射治疗的5年生存率:CA.约60%B.约40%C.10-30%D.约5%E.约1%9.肺转移癌最突出的影像学特点是:EA.单个结节B.呈团块状C.有钙化灶D.有胸膜凹陷征E.多发结节10.肺小细胞未分癌化、放疗后,疗效评价为CR,生存2年以上者脑转移发生率约为:CA.50%B.40%C.80%D.40-50%E.30%11.男,45岁,10年前患肺结核,给予正规抗结核治疗,近期发现病灶明显增大成团,应首先排除:EA.肺结核恶化B.结核球C.肺结核合并感染D.肺结核后纤维化E.疤痕癌12.男,75岁,老慢支肺气肿,陈旧性心梗史,心功能差,胸片与CT发现右下肺后外侧分叶肿块,痰中找到鳞癌细胞,放射治疗最佳方法为:CA.原发灶+肺门纵隔淋巴引流区,剂量?Gy/30次/6周B.原发灶+肺门纵隔引流区,DT?Gy/20次/4周C.原发灶等中心加楔形板照射,DT?Gy/30次/6周D.原发灶前后野,DT60Gy/30次/6周E.原发灶前后野,DT40Gy/20次/4周13.非小细胞癌ⅢA期(T3N2M0)治疗方法为:EA.单纯手术B.剖胸探查后决定C.单纯放疗D.单纯化疗E.综合治疗14.膀胱癌缩野补量放疗,膀胱应在:CA.充盈状态B.半充盈状态C.排空状态D.与充盈与否无关E.用造影剂指示15.前列腺癌外照射+3-DCRT,不正确的是:BA.提高局部剂量B.减轻正常组织并发症C.降低分期D.减少直肠受量E.减少膀胱受量16.鼻咽癌患者根治治疗后拔牙,最有可能出现:BA.面部蜂窝织炎B.颌骨骨髓炎C.面部软组织纤维化D.颅神经损伤E.张口困难17.楔形野的楔形因子是描述:AA.中心轴上剂量率的变化B.中心轴上射线质的变化C.中心轴上PDD的变化D.射野内剂量分布的变化E.中心轴上PDD和OAR的变化18.关于DVH图,不正确的描述是:BA.是评估计划设计的有力工具B.能显示靶区或危及器官中高、低剂量区的位置C.有积分DVH图和微分DVH图两种表达形式D.表示有多少靶体积或危及器官体积受到多高剂量的照射E.计划评估中必须同时使用DVH图和等剂量分布图19.钴-60物理半影中,占主要的是:CA.散射半影B.穿射半影C.几何半影D.治疗准直器的设计E.一级准直器的设计20.CT模拟定位中,关于体位参考标记,不正确的描述是?:DA.用于治疗摆位B.用于建立患者治疗部位坐标系C.在治疗体位确定后确定D.可以是某一解剖位置E.应考虑到器官运动和呼吸的影响21.射野面积等效,其本质是:EA.几何面积等效B.面积周长比等效C.散射线的贡献等效D.散射种类等效E.射线能量等效22.放射治疗中,靶区剂量的准确性±5%是根据:AA.肿瘤的控制概率和正常组织放射并发症概率B.治疗机的实现条件C.治疗技术的条件D.照射方法E.影像诊断水平23.下列叙述中,不属于临床医师QA内容的是:DA.靶区(包括GTV,CTV,ITV)范围确定B.靶区剂量确定C.剂量分次方式D.计划靶区(PTV)确定E.治疗体位确定24.下列叙述中,不属于治疗机机械等中心的外界指示装置是:EA.激光定位灯B.灯光距离指示尺(ODI)C.机械等中心指示装置D.射野灯光“+”线E.灯光野25.细胞存活曲线的参数Do标志着细胞的:BA.放射抗拒性B.放射敏感性C.生存数D.死亡数E.周期26.整体照射离替分析存活曲线的特点是:EA.说明了细胞存活B.说明了细胞死亡C.代表了细胞周期D.说明了放射敏感性E.集中了整体和离体的优点27.高剂量率近距离治疗子宫颈癌的并发症与低剂量率近距离治疗相比:EA.高1倍B.高1.5倍C.低1.5倍D.低1倍E.差不多28.改良加速超分割(大野套小野)照射:CA.在任何情况下都是可行的B.是不可行的C.在一些情况下是可行的D.反应小且疗效差E.反应大且疗效差29.胰腺癌外照射失败的主要原因是:CA.远处转移B.局部未控C.局部未控+远处转移D.疼痛E.全身衰竭30.直肠癌盆腔大野照射的推荐剂量是:BA.40Gy/4周B.50Gy/5周C.45Gy/5周D.45Gy/4.5周E.50Gy/5.5周31.浸润性膀胱癌,保存膀胱的治疗是:EA.放疗B.化疗C.生物治疗D.热疗E.放疗+化疗32.阴茎癌预防性淋巴结区照射,应包括:EA.盆腔淋巴结B.盆腔+会阴淋巴结C.腹股沟淋巴结D.腹股沟+盆腔淋巴结E.都不用33.阴茎癌放疗前应作包皮环切术的理由是:CA.减少局部复发率B.减少远处转移C.减少放疗副作用D.提高放射敏感性E.保存性功能34.前列腺癌D期放射治疗剂量是:BA.74GyB.78GyC.70GyD.68GyE.65Gy35.上呼吸、消化道肿瘤出现第二原发癌的概率大约为:AA.10%左右B.20%左右C.320%左右D.40%左右E.50%左右36.鼻咽癌锁骨上淋巴结转移,放射治疗时应考虑:EA.影响预后的主要因素可能为局部复发B.放疗开始时颈部野即应全挡脊髓3cmC.应给予姑息性放疗剂量D.不考虑化疗E.影响预后的主要因素为远处转移37.下咽癌行术后放疗时,应将气管造瘘口位置于照射野内的是:EA.声门下受侵B.术前曾作紧急气管切开术C.手术切口经过造瘘口处D.肿瘤已侵犯颈部软组织E.以上均是38.声门上区癌T2N1M0的照射野宜用:EA.16平方厘米B.25平方厘米C.≥50平方厘米D.70平方厘米E.>70平方厘米39.有关硬腭癌的表述,错误的是:BA.硬腭淋巴引流注入颌下和颈上深淋巴结B.原发性硬腭癌以高分化鳞癌多见C.对有硬腭骨破坏者,以采用外放射与手术综合治疗为好D.手术前放射治疗的剂量为4500cGy/5周-5500cGy/5周-6周E.硬腭癌的诊断应先排除鼻腔癌、上颌窦癌向下侵犯的可能性40.口腔癌1987年UICC分期N3的定义为:DA.对侧淋巴结转移<5cmB.双侧淋巴结转移<5cmC.淋巴结转移>5cmD.淋巴结转移<6cmE.双侧多个淋巴结转移<5cm41.上颌窦癌预后最差的部位是:CA.前外壁破坏B.内下壁破坏C.后上壁破坏D.外下壁破坏E.内前壁破坏42.下述TD5/5值,错误的是:BA.10cm脊髓受量,梗死坏死剂量为4500cGyB.10cm脊髓受量,梗死坏死剂量为5000cGyC.全脑受量,梗死坏死剂量为6000cGyD.25%脑组织受量,梗死坏死剂量为7000cGyE.全垂体受量,脑功能低下剂量为4500cGy43.复发宫颈癌的部位与治疗的关系,正确的是:AA.根治术后盆腔复发,首选体外照射B.根治放疗后宫颈复发,首选体外照射C.根治术后盆腔复发,首选化疗D.根治放疗后宫颈复发,首选化疗E.根治放疗后宫旁复发,首选腔内放疗44.子宫内膜碍不良组织学类型不包括:CA.腺鳞癌B.透明细胞癌C.内膜腺癌D.浆液性乳头状腺癌E.鳞癌45.术中一次大剂量照射:EA.能杀死乏氧细胞B.能根治肿瘤C.是理想的治疗方法D.使用乏氧细胞增敏剂是不合理的E.使用乏氧细胞增敏剂是合理的46.铱-192放射源治疗早期眼黑色素瘤:EA.疗效一般B.难以控制肿瘤C.可以控制肿瘤D.保存眼球E.C+D47.术中置管、术后近距离治疗的优点是:DA.清醒后照射B.可拍定位片后进行剂量计算并优化C.可多次照射D.A+B+CE.A+C48.SF2代表:AA.放射敏感性B.细胞周期C.细胞增殖D.氧合状态E.亚致死损伤49.术中置管、术后近距离照射:DA.不如电子束术中照射B.比电子束术中照射好C.和电子束术中照射一样D.操作简单E.无合并症50.组织间照射作为外照射补充,在治疗头颈部癌中的目的是:DA.降低急性反应B.降低晚期反应C.降低远处转移率D.提高局部控制率E.难以提高局部控制率51.目前最常用的近距离治疗放射源是:CA.钴-60B.铯-137C.铱-192D.金-194E.磷-3252.细胞存活曲线是测定:AA.离体培养细胞的集落生长能力B.细胞是否生存C.细胞是否死亡D.细胞是否分裂E.细胞分期53.近距离放射治疗包括:EA.管内及腔内照射B.组织间照射C.术中置管、术后照射D.模照射E.A+B+C+D54.氧增强比(OxygenEnhancementRatio,OER)是指:BA.在高氧及低氧条件下生物效应之比B.在有氧及无氧条件下达到同样生物效应所需照射剂量之比C.在有氧及低氧条件下生物效应之比D.在富氧及无氧条件下生物效应之比C.在有氧及无氧条件下生物效应之比55.胃(100平方厘米)的放射耐受量(TD5/5)为:BA.4000cGyB.4500cGyC.5000cGyD.5500cGyE.6000cGy56.低LET射线的OER是:DA.1.0-1.5B.1.5-2.0C.2.0-2.5D.2.5-3.0E.3.0-3.557.细胞周期中S期代表:BA.DNA合成前期B.DNA合成期C.DNA合成后期D.有丝分裂期E.静止期58.照射1000cGy-2000cGy对生长中的骨及软骨:EA.无任何影响B.有轻微影响C.可能有轻度反应D.可能有轻度损伤E.有严重损伤59.从放射生物角度看,正常组织属:BA.乏氧组织B.氧合好的组织C.稍乏氧组织D.氧合最好的组织E.明显乏氧组织60.在标准治疗条件下,正常组织放射耐受量TD50/5代表:AA.治疗5年时50%的病例发生严重并发症的剂量B.治疗5年时小于50%的病例发生严重并发症的剂量C.治疗5年时大于50%的病例发生严重并发症的剂量D.最大耐受量E.最小耐受量61.后程加速超分割放射治疗的根据是:CA.反应小B.已到治疗后程,反应大也没有关系C.放射治疗开始后肿瘤细胞再增殖D.放射治疗开始后肿瘤细胞再氧化E.放射治疗开始后亚致死损伤小62.肿瘤不足量放疗后,再程放疗:CA.对疗效无影响B.增加了放射敏感性C.疗效比初治差D.能提高血运E.有助于再氧合63.胸腺瘤的预后因素,最重要的是:AA.肿瘤浸润性B.肿瘤分期C.肿瘤大小D.肿瘤病理类型E.是否伴重症肌无力64.关于纵隔解剖分区的描述,错误的是:CA.上纵隔在主动脉弓水平面以上B.前下纵隔前界为胸骨,后为气管,升主动脉和心包前缘C.中纵隔包括心脏、心包、上腔静脉和降主动脉D.中下纵隔前界为心包个大血管前缘,后界为心包和肺门后缘E.后下纵隔位于心包后缘或食管前缘以后与脊柱之间的空间65.有关胸腺瘤放疗,错误的是:CA.局部瘤床外放1cmB.半胸或全胸放疗量为15Gy-20GyC.血性胸水时可全胸放疗30GyD.胸膜转移时可采用电子线旋转照射E.有心包转移时可予全纵隔和全心包照射66.为降低霍奇金病放射治疗晚期并发症,目前放射治疗的趋势为:CA.应用放射增敏剂B.用超分割放疗C.缩小照射范围D.合并加温治疗E.用调强适形放疗67.霍奇金病临床分期中对大纵隔病变的定义是纵隔病变:EA.最大径>6cmB.最大横径超过胸腔横径的1/2C.累及双侧纵隔D.累及肺门E.最大横径超过胸椎5、6之间水平的胸腔横径的1/368.霍奇金病根治性放疗后,随访中发现纵隔有占位病变,对复发或纤维化的鉴别诊断有帮助的检查是:CA.CT扫描B.血管造影C.Ga-67同位素扫描D.超声波检查E.淋巴造影69.近年来,在霍奇金病的分期中,很少使用诊断性剖腹探查及脾切除术的原因为:CA.手术死亡率很高B.并发症多C.临床分期和病理分期的疗效相近D.对提高分期准确性无帮助E.有促进病情进展的危险70.早期霍奇金病根治放疗后晚期并发症主要有:AA.第二原发肿瘤B.放射性皮肤溃疡C.脾机能亢进D.糖尿病E.类风湿性关节炎71.近年来文献报告霍奇金病亚临床病灶控制率达98%时所需要的照射剂量为:BA.25GyB.30GyC.35GyD.40GyE.44Gy72.睾丸原发性非霍奇金淋巴瘤术后照射野应包括:DA.原发病变区B.原发病变区+区域淋巴引流区C.原发病变区+对侧睾丸D.区域淋巴引流区+对侧睾丸E.区域淋巴引流区73.Ⅰ期鼻腔非霍奇金淋巴瘤照射范围应包括:BA.鼻腔B.鼻腔+同侧筛窦及上颌窦C.鼻腔+颈部淋巴结D.鼻腔+筛窦+上颌窦及颈部淋巴结E.鼻腔+韦氏环74.Ⅲ、Ⅳ期低度恶性非霍奇金淋巴瘤全身照射的每次分割剂量为:AA.10cGy-25cGyB.50cGyC.100cGyD.150cGyE.200cGy75.脑原发性非霍奇金淋巴瘤需照射脊髓的适应症是:CA.常规预防性照射B.脑原发灶>5cmC.脑脊液检查找到肿瘤细胞D.多发性原发灶E.幕下病变76.Ⅰ、Ⅱ期中、高度恶性非霍奇金淋巴瘤的治疗选择为:EA.单独化疗B.单独放疗C.化疗+免疫治疗D.放疗+免疫治疗E.化疗+放疗77.肝癌放射治疗的根治剂量至少为:CA.4000cGyB.5000cGyC.6000cGyD.7000cGyE.8000cGy78.胰腺癌的主要淋巴结组不包括:CA.胰腺上淋巴结B.肠系膜下动脉根部淋巴结C.十二指肠淋巴结D.肝门淋巴结E.腹腔淋巴结79.直肠癌照射盆腔50Gy后能否追加能量:CA.不能B.可以缩野补量C.可以缩野补量,小肠不能包括在照射野内D.不必缩野,可以再补量10GyE.缩野后补量5Gy80.直肠癌侵犯浅肌层,淋巴结阴性,术后:DA.放疗B.化疗C.化疗+放疗D.不用辅助治疗E.化疗+生物治疗81.肾癌术后放疗,不正确的是:EA.照射野包括瘤床及区域淋巴结B.术后放疗45-50GyC.用超分割放疗D.残余肿瘤再补照10-15GyE.靶区包括切口部位82.放射治疗膀胱癌最常见的并发症发生在:DA.直肠B.小肠C.前列腺D.膀胱E.膀胱+前列腺83.阴茎癌放疗,不正确的是:BA.总剂量60-65GyB.从始至终用一个照射野C.病灶表浅应加用填充物D.肿大淋巴结,放疗剂量70GyE.单次剂量可较高84.控制早期前列腺癌的照射剂量是:EA.50GyB.55GyC.60GyD.65GyE.70Gy以上85.保乳手术和放化疗综合治疗的绝对禁忌证为:CA.腋窝有肿大淋巴结B.肿瘤>4cmC.乳腺多发性肿瘤或弥漫性显微钙化D.病理为浸润性小叶癌E.有乳癌家族史86.为减少内乳链照射对心脏和大血管的影响,应选择:DA.深部X线B.钴-60C.高能X线D.电子束E.快中子87.软组织肉瘤术前放疗的照射野设计是:DA.包括肿瘤及周缘8-10cm区域B.肿瘤及周缘5cm区域C.肿瘤及周缘3cm区域D.肿瘤及周缘8-10cm区域(高分级)或5cm区域(低分级)E.肿瘤及周缘大小无关88.肢体软组织肉瘤术后放疗,应至少保持几厘米条形皮肤区不受照射:CA.1B.1.5C.2D.3E.不必考虑89.鼻咽癌颈部除上、中、下颈深淋巴结外,还应包括:DA.耳后淋巴结B.锁骨上淋巴结C.锁骨上淋巴结+颌下和颏下淋巴结D.锁骨上淋巴结、副神经链淋巴结E.锁骨上淋巴结、副神经链淋巴结、颌下和颏下淋巴结90.鼻咽癌放疗后出现放射性脑病的常用处理方法:CA.不必作任何处理B.外科手术切除C.利尿、扩血管药物、神经营养药及激素等治疗D.免疫治疗E.高压氧治疗91.舌根癌根治性放疗时,颈淋巴结预防照射范围是:BA.双侧全颈B.双侧上颈部C.同侧上、中颈D.同侧全颈E.不需照射92.舌根浸润性高分化鳞癌T2N1M0,优先考虑治疗方案AA.根治性手术B.根治性外照射C.组织间插植后装治疗D.术前放疗+手术治疗E.根治性化疗93.软腭小延腺来源的癌T1N0M0,单纯放疗剂量为:DA.35GyB.45GyC.55GyD.70Gy左右E.90Gy94.下咽癌男女发病率之比约为:AA.2:1B.4:1C.6:1D.8:1E.10:195.声门癌,病灶位于一侧声带前2/3处,有同侧喉室受侵,颈淋巴结未及,按国际分期应为:CA.T1aN0M0B.T1bN0MOC.T2N0M0D.T3N0M0E.T4N0M096.声门下区癌,一般用放疗+手术或手术+术后放疗,因为:CA.解剖结构复杂,不易布野B.对放射线不敏感C.发现时常属晚期D.根治性放疗易有气管、食管反应E.易有颈段脊髓损伤97.声门上区癌术后病理提示切缘不净,术后照射剂量为:DA.30-40GyB.40-50GyC.50-60GyD.60-70GyE.70-80Gy98.口底癌的描述,错误的是:BA.区域淋巴结转移率高B.晚期病变,手术不需切除下颌骨C.大多数是分化好的鳞状上皮癌D.病变<3cm,位置合适,可以采用组织间放射治疗E.下颌骨耐受量低,容易产生放射后遗症99.上颌窦癌分期中,N3的定义为:EA.同侧淋巴结转移,>3cm,活动B.对侧淋巴结转移,>3cm,活动C.双侧淋巴结转移,>3cm,活动D.一侧或双侧淋巴结转移,固定E.以上都不是100.上颌窦癌较合理有简便的布野方法是:CA.患侧面前X射线+电子线照射B.患侧侧面X射线+电子线照射C.患侧面前和侧面两野成角加楔形板照射D.双侧相对野加患侧面前野照射E.双侧相对野不均等权重照射101.上颌窦癌淋巴结常见的转移部位是:EA.颌下淋巴结B.咽后淋巴结C.二腹肌后组淋巴结D.耳前和颊部淋巴结E.颌下和前上颈淋巴结群102.颅底脊索瘤好发于:BA.筛板上区B.蝶骨底区C.鞍上区D.岩骨区E.蝶鞍旁103.有关视网膜母细胞瘤,表述不正确的是:CA.90%以上发生在4岁以下的婴幼儿B.属常染色体显性遗传C.只累及单眼D.“猫眼”征是本病的典型表现E.晚期可以出现血行扩散104.颅内生殖细胞瘤,原发部位照射剂量应达:DA.3500cGyB.4000cGyC.4500cGyD.5000cGyE.6000cGy105.颅咽管瘤的治疗,最佳选择为:CA.根治性手术B.根治性放疗C.手术+术后放疗D.术前放疗+手术E.导管化疗+手术106.全脊髓照射,不合理的方法是:EA.以椎管为中心,采用高能X射线背侧垂直照射B.以椎管为靶区,采用高能X射线和电子线背侧垂直照射C.以椎管为中心,采用左右歇野交叉加适当楔形板D.以椎管为中心,采用高能电子线(如20MeV)背侧垂直照射E.以椎管为中心,采用高能X射线,前后对穿照射107.复发宫颈癌的定义,正确的是:DA.放疗结束后3个月内原发肿瘤持续存在B.放疗后3个月内盆腔又出现新病灶C.放疗后2个月肿瘤一直未消D.放疗后肿瘤已全消,3个月后又出现新病灶E.放疗后2个月又出现新病灶108.宫颈癌临床分期错误的是:AA.癌浸润达盆壁并有肾盂积水属Ⅳa期B.宫颈肿瘤直径大于4cm,属Ⅰb2期C.肿瘤较大并有宫旁浸润,未达盆壁属Ⅱb期D.有宫旁浸润未达盆壁并有阴道下1/3受侵,属Ⅲa期E.肿瘤累及阴道下1/3并有宫旁浸润达盆壁,属Ⅲb期109.子宫内膜癌术后放疗适应证,错误的是:CA.癌浸润子宫肌层2/3B.有淋巴结转移C.病理为高分化腺癌D.宫颈间质受侵E.浆液性乳头状腺癌110.子宫内膜癌术后病理报告宫颈间质受累,临床分期为:CA.Ⅰb期B.IIa期C.IIb期D.Ⅲa期E.Ⅲb期111.治疗获得系数(TherapeuticgamfactorTGF):BA.越小越好B.越大越好C.等于1最好D.大或小关系不大E.毫无意义112.再氧合DA.存在于正常组织B.不影响放射敏感性C.不存在于人体肿瘤中D.是分次照射的依据E.不存在于实验动物肿瘤中113.发育的乳腺:BA.对射线最不敏感B.对射线最敏感C.对射线最抗拒D.对射线抗拒E.对射线中等抗拒114.放射治疗恶性肿瘤的目的是:BA.生存B.生存且生存质量好C.控制局部病变D.保存功能E.保存器官115.同一种病理类型的肿瘤生长在不同的部位:EA.放射敏感性一样B.放射敏感性差不多C.在人体肿瘤中不存在D.都不敏感E.放射敏感性不一样116.淋巴细胞为主型的胸腺瘤照射剂量为:DA.70Gy/7wB.65Gy/6.5wC.60Gy/6wD.50Gy/5wE.40Gy/4w117.胸腺瘤合并重症肌无力的放疗剂量是:CA.60-70GyB.50-60GyC.40-50GyD.30-40GyE.20-30Gy118.霍奇金病累及脾及腹主动脉旁淋巴结,按AnnArbor分期法应为:BA.Ⅰ期B.Ⅱe期C.Ⅲ期D.Ⅳ期E.Ⅱ期119.霍奇金病作大面积不规则野照射时,放射源应选择:DA.深部X线B.高能电子线C.质子D.高能X线E.快中子120.非霍奇金淋巴瘤放疗根治剂量为:BA.50-60GyB.45-50GyC.35-40GyD.30-35GyE.25-30Gy121.非霍奇金淋巴瘤亚临床病灶照射剂量为:EA.20GyB.25GyC.30GyD.35GyE.40Gy122.腹腔非霍奇金淋巴瘤,用三阶段法作全腹照射时,第二阶段用两个侧野照射的目的是为了保护:DA.脊髓B.肝C.脾D.肾E.小肠123.全肝照射后出现放射性肝炎的TD5/5剂量为:DA.5000cGyB.1000cGyC.1500cGyD.2000cGyE.2500cGy124.急性放射性肝炎,一般发生在放疗后:AA.1-6月B.6-12月C.12-18月D.18-24月E.24-30月125.与直肠癌预后无关的因素是:DA.淋巴结转移比例B.淋巴结转移的绝对数C.肿瘤活动度D.患者性别E.肿瘤的大体形态126.高危前列腺癌应选用:DA.根治性放疗B.放疗+化疗C.放疗+内分泌D.放疗+化疗+内分泌E.内分泌治疗127.前列腺癌D1期,照射野应当是:AA.盆腔四野,缩野加量B.盆腔四野C.前后对穿两野,缩野加量D.前后对穿两野E.都不对128.前列腺癌高危组与低危组分界的标准是根据:DA.T分期、PSAB.PSA、Gleason分级C.T分期、Gleason分级D.T分期、PSA、Gleason分级E.T分期、PSA、Gleason分级、碱性磷酸酶129.前列腺外照射,不采用:BA.四野“盒式”技术B.弧形技术C.3-DCRT补量D.超分割E.缩野补量130.乳癌根治术后未做放疗者,胸壁复发放疗时的全胸壁照射剂量为:DA.30GyB.40GyC.50GyD.50Gy,病灶区再加照10-20GyE.70Gy131.照射锁骨上淋巴结区时,剂量参考点定在皮下:BA.1cmB.3cmC.5cmD.6cmE.7cm132.乳腺癌做全乳腺或胸壁照射后,常见的严重并发症有:CA.放射性食管炎B.放射性脊髓炎C.放射性肺炎D.上肢浮肿E.气管软骨坏死133.乳癌骨转移常用的照射剂量为:BA.60Gy/6周B.30Gy/2周C.60Gy/4周D.50Gy/4周E.40Gy/5周134.早期乳癌做保乳手术及腋窝淋巴结解剖后,区域淋巴引流区的照射剂量为:CA.30GyB.40GyC.50GyD.60GyE.70Gy135.低分级软组织肉瘤术后照射范围包括手术疤痕外:DA.5cm区域B.3cm区域C.5cm区域,缩野到2cm区域补量D.10cm区域,缩野到5cm区域补量E.10cm区域,缩野到5cm及2cm区域补量136.放疗在头颈部肿瘤治疗中的地位:AA.很重要B.可被外科手术替代C.手术治疗为首选D.放疗为首选E.以上均不确切137.鼻咽腔内近距离治疗的适应证为:AA.肿瘤局限于鼻咽壁、病灶较表浅B.肿瘤侵及鼻腔C.咽旁间隙明显受侵D.肿瘤侵及口咽E.肿瘤侵及颅底138.鼻咽癌的临床三大症状是:BA.鼻堵、鼻衄、面颧部肿痛B.回吸涕血、耳鸣、颈部肿块C.鼻堵、面肿、复视D.咳嗽、音哑、痰血E.头痛、头晕、一侧肢体麻木139.鼻咽癌放疗时,面颈联合野颈髓剂量一般限制在:CA.20-30GyB.30-36GyC.36-40GyD.40-50GyE.50-56Gy140.扁桃体低分化癌的首选治疗手段是:AA.根治性放疗B.根治性手术C.化疗+根治性放疗D.化疗+根治性手术E.根治性手术+放疗141.下咽癌的好发部位是:BA.环后区B.梨状窝区C.下咽侧壁D.下咽后壁E.食管入口142.下咽的大体解剖共分三个区,是指:DA.杓会厌皱襞、梨状窝、环后区B.杓状软骨、环后区、下咽后壁C.会厌咽皱襞、杓会厌皱襞、环后区D.梨状窝、环后区、下咽后壁E.梨状窝、下咽后壁、食管入口区143.早期活动部舌癌不能采用:EA.外放射治疗B.组织间放射治疗C.口腔管电子线放射治疗D.近距离模照射E.口腔管常压X射线放射治疗144.脑部大面积或全脑放射治疗,最常见的急性严重反应为:AA.颅压增高引发脑疝B.颅压增高引发眼球突出C.颅压增高引发颅内出血D.脊髓抑制继发感染E.急性放射性脑炎145.脑胶质瘤中最常见的病理类型是:AA.星形细胞瘤B.少枝胶质瘤C.室管膜瘤D.多形性胶质母细胞瘤E.髓母细胞瘤146.全脊髓照射野间较合理的连接方法是:CA.不设间隔B.不设间隔,每照射1000cGy后,上下移动一次交接处C.间隔1cm,每照射1000cGy后,上下移动一次交接处D.间隔2cm,每照射1000cGy后,上下移动一次交接处E.根据SSD野的长度和脊髓深度计算间隔宽度,每照射1000cGy后,上下移动一次交接处147.全中枢神经系统放射治疗的适应证是:EA.颅内多发转移瘤B.幕上室管膜瘤C.胶质母细胞瘤D.脑膜瘤E.小脑髓母细胞瘤148.不是宫颈癌放射治疗并发症的有:DA.放射性直肠炎B.放射性膀胱炎C.膀胱阴道瘘D.膀胱直肠瘘E.直肠阴道瘘149.腔内放疗宫颈癌A点剂量是:EA.宫旁剂量B.宫颈和宫旁剂量C.盆腔淋巴结剂量D.宫颈照射体积剂量E.宫颈肿瘤照射剂量150.宫颈癌术前放疗的主要方式是:BA.体外照射B.腔内放疗C.体外和腔内同时进行D.先腔内后体外照射E.先体外后腔内照射LA2002参考答案 (注明:本答案仅供参考) 题号答案题号答案题号答案1D51C101E2C52A102B3C53E103C4E54B104D5C55B105C6D56D106E7A57B107D8C58E108A9E59B109C10C60A110C11E61C111B12C62C112D13E63A113B14C64C114B15B65C115E16B66C116D17A67E117C18B68C118B19C69C119D20D70A120B21E71B121E22A72D122D23D73B123E24E74A124A25B75C125D26E76E126D27E77C127A28C78C128D29C79C129B30B80D130D31E81E131B32E82D132C33C83B133B34B84E134C35A85C135D36E86D136A37E87D137A38E88C138B39B89D139C40D90C140A41C91B141B42B92A142D43A93D143E44C94A144A45E95C145A46E96C146C47D97D147E48A98B148D49D99E149A50D100C150B
卫生部办公厅关于印发《胃癌诊疗规范(2011年版)》的通知 中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn 2011-02-2512:55:29 卫办医政发〔2011〕20号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为规范我国胃癌临床诊疗行为,进一步提高我国医疗机构胃癌诊疗水平,保障医疗质量和医疗安全,提高我国胃癌患者生存率,降低病死率,我部组织专家制定了《胃癌诊疗规范(2011年版)》。现印发给你们,请遵照执行。附件:胃癌诊疗规范(2011年版) 二〇一一年二月十六日 胃癌诊疗规范(2011年版)一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。为进一步规范我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌(以下简称胃癌),包括胃食管结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。(一)临床表现。胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(二)体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。三辅助检查。1.内镜检查。(1)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。(2)超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR)、内镜下粘膜下层切除(ESD)等微创手术者必须进行此项检查。(3)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。2.组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。(1)胃镜活检标本处理。①标本前期处置:活检标本离体后,立即将标本展平,使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定:置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时,小于48小时。③石蜡包埋:去除滤纸,将组织垂直定向包埋。④HE制片标准:修整蜡块,要求连续切6~8个组织面,捞取在同一张载玻片上。常规HE染色,封片。(2)病理诊断标准。①低级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性,与周围正常腺体比较,腺体排列密集,腺管细胞出现假复层,无或有极少粘液,细胞核染色浓重,出现核分裂相。②高级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌),与周围正常腺体比较,腺管密集,腺管细胞排列和极向显著紊乱,在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构,缺乏粘液分泌,核分裂相活跃,可见灶状坏死,但无间质浸润。③粘膜内癌:即粘膜内浸润癌,不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质,局限于粘膜肌层以内。④粘膜下癌:即粘膜内浸润癌继续向深层浸润,侵透粘膜肌层达到粘膜下层,未侵及胃固有肌层。⑤早期胃癌(T1N0/1M0):包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移证据。(3)病理评估。①组织标本固定标准。固定液:推荐使用10%-13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。固定液量:必须大于所固定标本体积的10倍。固定温度:正常室温。固定时间:内镜活检标本或粘膜切除标本:大于6小时,小于48小时。胃切除手术标本:沿胃大弯剖开展平固定,固定时限为大于12小时,小于48小时。②取材要求。A.活检标本。核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。B.内镜下粘膜切除标本。送检标本由手术医师展平固定,标记方位。记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。垂直于胃壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。C.胃切除术标本(大体检查描述记录见附件1)。a.肿瘤及切缘:肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材,肿瘤≥4块,含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤,以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块,观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘,常规至少各1块。早期癌取材原则:切取全部手术切除标本制片,应当附图示标记采取组织块的位置,以便复诊或会诊时参照。b.淋巴结:建议外科医师根据局部解剖和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材,建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。c.推荐取材组织体积:不大于2×1.5×0.3cm。D.取材后标本处理原则和保留时限。a.剩余标本的保存:取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变,以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材,或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。b.剩余标本处理的时限:建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(4)病理类型。①早期胃癌大体类型。Ⅰ :隆起型Ⅱa:表面隆起型Ⅱb:平坦型Ⅱc:表面凹陷型Ⅲ :凹陷型②进展期胃癌的大体类型。隆起型:肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型:肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。③组织学类型。A.WHO分类:目前最为常用的胃癌组织学分型方法(附件2)。B.Lauren 分类:肠型、弥漫型、混合型。(5)病理报告内容。A.活检标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.上皮内肿瘤(异型增生),报告分级;c.可疑浸润:应当重复活检,必要时应当行免疫组化染色鉴别;d.早期浸润性癌:提示浸润深度。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。B. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.肿瘤大小;c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级;d.对浸润性癌,应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性,应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况,内镜下切除充分即可,但术后需定期随访。预后不良的组织学特征包括:低分化,血管、淋巴管浸润,切缘阳性。阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。C. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.大体情况:肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离;c.肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级);d.肿瘤浸润深度(T分期,T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖,不认为是肿瘤残留)(TNM分期标准见附件3);e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性;g.脉管和神经侵犯情况;h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查,包括免疫组化和分子病理学检测,如HER-2检测等。临床医师必须详细填写病理诊断申请单,如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。3.实验室检查。(1)血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。(2)尿液、粪便常规、粪隐血试验。4.影像学检查。(1)计算机断层扫描(CT):CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值,应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。(2)磁共振(MRI)检查:MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。(3)上消化道造影:有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。(4)胸部X线检查:应当包括正侧位相,可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变,侧位相有助于发现心影后病变。(5)超声检查:对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值,可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移,特别是超声造影有助于鉴别病变性质。(6)PET-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。(7)骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。四、鉴别诊断(一)良性疾病:胃癌无特征性的症状和体征,需与胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。(二)胃部其他恶性肿瘤:主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。五、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。(二)手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。外科手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3cm;对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻病理检查,以保证切缘无癌残留。现仍沿用D(dissection)表示淋巴结清除范围,如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站,D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求,则视为D0手术。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。2.术式及适应证。(1)缩小手术。切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。①内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosa resection,EMR)和内镜下粘膜下切除术(andendoscopic submucosa dissection,ESD)适应证:高分化或中分化,无溃疡,直径小于2cm,无淋巴结转移的粘膜内癌。②胃D1切除术适应证:粘膜内癌直径超过2cm的,以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移,应当施行D2切除术。(2)标准手术。D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。表1.不同部位胃癌D1及D2(标准根治术)的淋巴结清扫范 围远端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a(3)标准手术+联合脏器切除:肿瘤浸润邻近脏器者。(4)姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。3.根治性手术禁忌证。(1)全身状况无法耐受手术;(2)局部浸润广泛无法完整切除;(3)己有远处转移的确切证据,包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;(4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。4.胃癌淋巴结分组、分站标准(附件4)。(三)放射治疗。1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。(1)胃癌根治术后(R0),病理分期为T3-4或淋巴结阳性(T3-4N+M0)者,如未行标准D2手术,且未行术前放化疗者,建议术后同步放化疗;(2) 局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxM0),可以考虑术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;(3) 胃癌非根治性切除,有肿瘤残存患者(R1或R2切除),建议行术后同步放化疗;(4) 局部区域复发的胃癌,建议放疗或放化疗;(5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌,考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。2.放射治疗技术。(1)照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术,更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量,降低正常组织毒副作用,提高放疗耐受性。①模拟定位:推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。体位固定,仰卧位。定位前3小时避免多食,口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画;②建议三野及以上的多野照射;③如果调强放疗,必须进行计划验证;④局部加量可采用术中放疗或外照射技术;⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。(2)靶区定义。胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。①原发肿瘤高危复发区域:包括吻合口和邻近受侵器官或部位;②高危区域淋巴结区:根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定;③邻近器官:胰腺或部分胰腺区等。(3)正常组织限制剂量。对正常组织进行剂量限制:60%肝<30 Gy, 2/3单肾<20 Gy, 脊髓<45 Gy, 1/3心脏<50 Gy,尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。(4)照射剂量。三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点剂量定义模式。①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量,推荐DT45-50.4 Gy,每次1.8 Gy,共25-28次;②有肿瘤和/或残留者,大野照射后局部缩野加量照射DT 5-10 Gy。3.同步放化疗的化疗方案。宜采用以5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。(四)化学治疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。按照疗效评价标准(附件5)或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。1.姑息化疗。目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括:5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案,两药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。2.辅助化疗。辅助化疗的对象包括:术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者,术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。3.新辅助化疗。对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。(五)支持治疗目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。六、胃癌诊疗流程胃癌诊断与治疗的一般流程见图1。七、随访胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次,3 - 5年每6月一次,5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后,发生大细胞性贫血者,应当补充维生素B12和叶酸。附件:1. 胃癌病理学报告标准模板2. 胃肿瘤组织学分类3. 胃癌TNM分期标准4. 胃癌淋巴结分组、分站标准5. 胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准附件1胃癌病理学报告标准模板胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录(全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米 ; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯侧) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小---×---×---厘米,切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米,有无肿瘤和淋巴结。胃癌病理诊断报告内容1.肿瘤(1)组织分型(2)组织分级(3)浸润深度(4)食管或十二指肠浸润(如果切取)(5)脉管浸润(6)神经周围浸润2.切缘(1)近端(2)远端3.其他病理所见(1)慢性胃炎(2)肠化(3)不典型增生(4)萎缩(5)腺瘤(6)息肉(7)幽门螺旋杆菌(8)其他4.区域淋巴结(包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结)(1)总数(2)受累的数目5.远处转移6.其他组织/器官7.特殊的辅助检查结果(组织化学染色、免疫组化染色等)有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差,提供充分的病变切片或蜡块,以及术中所见等)。附件2胃肿瘤组织学分类上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3肠型8144/3弥漫型8145/3乳头状腺癌8260/3管状腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒细胞癌8490/3腺鳞癌8569/3鳞状细胞癌8070/3小细胞癌8041/3未分化癌8020/3其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤)8240/3非上皮性肿瘤平滑肌瘤8890/0神经鞘瘤9560/0颗粒细胞瘤9580/0血管球瘤8711/0平滑肌肉瘤8890/3胃肠道间质瘤良性不确定恶性潜能恶性8936/18936/08936/18936/3Kaposi肉瘤9140/3其他恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤 9699/39673/09680/3其他继发性肿瘤附件3胃癌TNM分期标准原发肿瘤(T)TX: 原发肿瘤无法评价T0: 切除标本中未发现肿瘤Tis:原位癌:肿瘤位于上皮内,未侵犯粘膜固有层T1a:肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层T2:肿瘤侵犯固有肌层T3:肿瘤穿透浆膜下层结缔组织,未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b:肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结(N)NX: 区域淋巴结无法评价N0: 区域淋巴结无转移N1: 1-2个区域淋巴结有转移N2: 3-6个区域淋巴结有转移N3: 7个及7个以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结有转移N3b:16个(含)以上区域淋巴结有转移远处转移(M)M0: 无远处转移M1: 存在远处转移0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T1N1M0、T2N0M0ⅡA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0ⅡB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0ⅢA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0ⅢB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0ⅢC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0Ⅳ期任何T任何NM1附件4胃癌淋巴结分组、分站标准将胃大弯和胃小弯分别三等分,连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分,分别以U(上部)、M(中部)、L(下部)表示位于不同部分的胃癌,以E(食管)和D(十二指肠)表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时,则以主要部分在前为原则以多个字母表示。一、胃癌淋巴结分组标准第1组(No. 1)贲门右淋巴结第2组(No. 2)贲门左淋巴结第3组(No. 3)小弯淋巴结第4sa组(No. 4sa)大弯淋巴结左组(沿胃短动脉)第4sb组(No. 4sb)大弯淋巴结左组(沿胃网膜左动脉)第4d组(No. 4d)大弯淋巴结右组(沿胃网膜右动脉)第5组(No. 5)幽门上淋巴结第6组(No. 6)幽门下淋巴结第7组(No. 7)胃左动脉淋巴结第8a组(No. 8a)肝总动脉前上部淋巴结第8b组(No.8b)肝总动脉后部淋巴结第9组(No. 9)腹腔动脉周围淋巴结第10组(No. 10)脾门淋巴结第11p组(No. 11p)脾动脉近端淋巴结第11d组(No. 11d)脾动脉远端淋巴结第12a组(No. 12a)肝十二指肠韧带淋巴结(沿肝动脉)第12b组(No. 12b)肝十二指肠韧带淋巴结(沿胆管)第12p组(No. 12p)肝十二指肠韧带淋巴结(沿门静脉)第13组(No. 13)胰头后淋巴结第14v组(No. 14v)沿肠系膜上静脉淋巴结第14a组(No. 14a)沿肠系膜上动脉淋巴结第15组(No. 15)结肠中动脉周围淋巴结第16a1组(No. 16a1)腹主动脉周围淋巴结a1第16a2组(No. 16a2)腹主动脉周围淋巴结a2第16b1组(No. 16b1)腹主动脉周围淋巴结b1第16b2组(No. 16b2)腹主动脉周围淋巴结b2第17组(No. 17)胰头前淋巴结第18组(No. 18)胰下淋巴结第19组(No. 19)膈下淋巴结第20组(No. 20)食管裂孔淋巴结第110组(No. 110)胸部下食管旁淋巴结第111组(No. 111)膈上淋巴结第112组(No. 112)后纵隔淋巴结二、不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准*胃癌部位**淋巴结组别LMUMULMLUUMLLDLLMMMLMUUMU****E+No.112111No.21*** M311No.311111No.4sa1M311No.4sb13111No.4d11112No.511113No.611113No.722222No.8a22222No.8b33333No.922222No.102M322No.11p22222No.11d2M322No.12a22223No.12b33333No.12p33333No.13333MMNo.14v2233MNo.14aMMMMMNo.15MMMMMNo.16a1MMMMMNo.16a233333No.16b133333No.16b2MMMMMNo.17MMMMMNo.18MMMMMNo.193MM332No.203MM331No.110MMMMM3No.111MMMMM3No.112MMMMM3附件5胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准一、实体瘤疗效评价标准完全缓解(CR),肿瘤完全消失超过1个月。 部分缓解(PR),肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。病变稳定(SD),病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。病变进展(PD),病变两径乘积增大超过25%。 二、2 RECIST疗效评价标准(一)靶病灶的评价。1.完全缓解(CR)。所有靶病灶消失。2.部分缓解(PR)。靶病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。3.病变进展(PD)。靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。4.病变稳定(SD)。介于部分缓解和疾病进展之间。(二)非靶病灶的评价。1.完全缓解(CR)。所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。2.未完全缓解/稳定(IR/SD)。存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。3.病变进展(PD)。出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。(三)最佳总疗效的评价。最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。患者最好疗效的分类通常由病灶测量和确认组成。《胃癌诊疗规范(2011年版)》编写专家组(按姓氏笔画排序)组长:沈 琳参加人员:王凤华 王鹏远 白玉贤 白春梅 吕 宁 刘云鹏 李国立 李晔雄 张 俊 徐建明 徐惠绵 蒋力明 潘宏铭 燕 敏
肿瘤部位α)AMC,MAC,MCA,CMAβ)A,AM,ADγ)MA,M,MCδ)C,CM第一站1贲门右淋巴结2贲门左淋巴结3小弯淋巴结4大弯淋巴结5幽门上淋巴结6幽门下淋巴结3小弯淋巴结4大弯淋巴结5幽门上淋巴结6幽门下淋巴结1贲门右淋巴结3小弯淋巴结4大弯淋巴结5幽门上淋巴结6幽门下淋巴结1贲门右淋巴结2贲门左淋巴结3小弯淋巴结4S大弯淋巴结第二站7胃左动脉干淋巴结8a肝总动脉干前上淋巴结9腹腔动脉周围淋巴结10脾门淋巴结11脾动脉干淋巴结1贲门右淋巴结7胃左动脉干淋巴结8a肝总动脉干签上淋巴结9腹腔动脉周围淋巴结2贲门左淋巴结**7胃左动脉干淋巴结8a肝总动脉干前上淋巴结9腹腔动脉周围淋巴结10脾门淋巴结**11脾动脉干淋巴结4d大弯淋巴结5幽门上淋巴结*6幽门下淋巴结*7胃左动脉干淋巴结8a肝总动脉干前上淋巴结9腹腔动脉周围淋巴结10脾门淋巴结11脾动脉干淋巴结第三站8p肝总动脉干后部淋巴结12肝十二指肠韧带淋巴结13胰头后淋巴结14v肠系膜上静脉旁淋巴结17胰头前淋巴结*18胰下淋巴结*20食管裂孔处淋巴结 胸下食管旁淋巴结 横膈上淋巴结2贲门左淋巴结8p肝总动脉干后部淋巴结10脾门淋巴结11脾动脉干淋巴结12肝十二指肠韧带淋巴结13胰头后淋巴结14v肠系膜上静脉旁淋巴结17胰头前淋巴结*18胰下淋巴结*8p肝总动脉干后部淋巴结12肝十二指肠韧带淋巴结13胰头后淋巴结14v肠系膜上静脉旁淋巴结17胰头前淋巴结*18胰下淋巴结*8p肝总动脉干后部淋巴结12肝十二指肠韧带淋巴结14v肠系膜上静脉旁淋巴结17胰头前淋巴结*18胰下淋巴结19横膈下淋巴结胸下食管旁淋巴结* 横膈上淋巴结*第四站14A肠系膜上动脉旁淋巴结*15结肠中动脉淋巴结*16腹主动脉周围淋巴结 a1*,a2,b1,b2*19横膈下淋巴结14A肠系膜上动脉旁淋巴结*15结肠中动脉淋巴结*16腹主动脉周围淋巴结 a1*,a2,b1,b2*19横膈下淋巴结*20食管裂孔处淋巴结*14A肠系膜上动脉旁淋巴结*15结肠中动脉淋巴结*16腹主动脉周围淋巴结 a1*,a2,b1,b2*19横膈下淋巴结*20食管裂孔处淋巴结*14A肠系膜上动脉旁淋巴结*15结肠中动脉淋巴结16腹主动脉周围淋巴结a1*,a2,b1,b2*注:A为胃远端1/3,M为中部1/3,C为近端1/3,D为十二指肠,E为食管。 *可不清除也不变更原手术级别,但在这种情况下要加以注明,在统计时记录其例数。 γ) ** 在MA及M时未必作清除,但在MC时必须清除,其统计方面的处理同上。 远端胃大部切除时,2组贲门左淋巴结,附近的4sA沿胃短动脉的左大弯淋巴结,可不清除,也不变更原手术级别。本文来源:http://buzhaode.blog.sohu.com/93924419.html
1.放射治疗科应是 BA.辅助学科 B.临床学科C.检验科室 D.属于影像科E.理疗学科2.胃的放射耐受剂量为(100cm2)TD5/5DA.15Gy B.25Gy C.35GyD.45Gy E.55Gy3.亚临床病灶BA.在放射治疗临床工作中不重要B.在放射治疗临床工作中十分重要C.对放射治疗临床工作中可以不考虑D.在放射治疗临床工作中不必认真对待E.与放射治疗临床工作关系不大4.近距离治疗是CA.放射治疗的主要手段B.放射治疗的次要手段C.外照射的重要补充手段D.独立的根治治疗手段E.姑息治疗手段5.使用放射增敏剂的目的是AA.使肿瘤控制曲线向低剂量方向移动,正常组织并发症曲线向高剂量方向移动B.使肿瘤控制曲线向高剂量方向移动,正常组织并发症曲线向低剂量方向移动C.使肿瘤控制曲线向低剂量方向移动,正常组织并发症曲线基本不移动D.使肿瘤控制曲线向高剂量方向移动,正常组织并发症曲线基本不移动E.使肿瘤控制曲线基本不移动,正常组织并发症曲线向高剂量方向移动6.低LET射线的特点是CA.RBE高,OER高 B.RBE高,OER低C.RBE低,OER高 D.RBE低,OER低E.与RBE和OER无关7.放疗联合热疗时,每周可行多少次热疗AA.1-2次 B.3次 C.4次D.5次 E.10次(每天2次)8.细胞存活曲线中关于D。错误的说法是DA.也叫平均致死剂量B.是平均每靶被击中一次的剂量C也可写成D37D.在此剂量下,37%靶细胞被击中后死亡E.在此剂量下,63%靶细胞被击中后死亡9.考虑将某种药物用于临床,其治疗增益系数(TGF)应EA.<0 B.>0 C.<1 D.=1 E.>110.下列关于干细胞生物学特性的描述,正确的是AA.具有自我繁殖能力,正常情况下主要处于Go期B.具有自我繁殖能力,正常情况下主要处于G1期C.具有自我繁殖能力,正常情况下主要处于S期D.具有自我繁殖能力,正常情况下主要处于G2期E.具有自我繁殖能力,正常情况下主要处于M期11.请将以下器官按放射耐受性从低向高排列(1.胃,2.脑干,3.全肝,4.输尿管)EA.1,2,3,4 B.2,3,4,1C.2,3,1,4 D.3,2,1,4E.3,1,2,412.肿瘤细胞热疗敏感性高于正常细胞的生物学基础是BA.肿瘤中处于热疗敏感性高的细胞周期时相比例高于周围正常组织B.由于血管结构和微循环上的差异,加热后肿瘤温度高于周围正常组织C.肿瘤周边区域增殖.比例高,对热疗敏感性高D.肿瘤细胞对热损伤的修复能力较正常组织差E.加热在肿瘤细胞更易诱导凋亡13.以下哪项不适合行快中子放疗DA.唾液腺癌 B.鼻窦腺样囊性癌C.软组织肉瘤 D.膀胱癌 E.前列腺癌14.绘制细胞存活曲线时CA.横轴是剂量,对数坐标;纵轴是细胞存活率,线性坐标B.横轴是细胞存活率,对数坐标;纵轴是剂量,线性坐标C.横轴是剂量,线性坐标;纵轴是细胞存活率,对数坐标D.横轴是细胞存活率,线性坐标;纵轴是剂量,对数坐标E.横轴是剂量,线性坐标;纵轴是细胞存活率,线性坐标15.自由基的产生是放射线与生物体中的何种物质起作用后产生的EA.细胞膜 B.细胞质 C.细胞核D.DNA分子 E.水分子16.颈段食管癌区域淋巴结转移是指CA.颌下或颏下淋巴结B.腋窝淋巴结C.颈淋巴结,包括锁骨上淋巴结D.锁骨下淋巴结E.锁骨下淋巴结和纵隔淋巴结17.哪期食管癌更适于术前放疗CA.0期 B.I期 C.II期 D.III期 E.IV期18.放疗中或结束后食管癌穿孔与以下哪项因素无关EA.单次照射剂量大B:周剂量大C.肿瘤对放疗敏感(如蕈伞型、腔内型)D.合并感染E.既往有饮酒史19.食管癌区域淋巴结转移应属BA.NX B.N1 C.N2 D.N3 E.N420.在我国大城市(如上海、北京),肺癌的发病率和死亡率居第几位AA.第一位 B.第二位 C.第三位D.第四位 E.第五位21.肺癌中哪种病理类型最常见CA.小细胞未分化癌 B.腺癌C.鳞癌 D.大细胞未分化癌E.肺泡细胞癌22.关于胸部肿瘤放射治疗的治疗副反应的说法不正确的是DA.食管反应出现在受量2000cGy/2w左右,进食时食管疼痛B.气管炎多在3000cGy/3w内出现,主要为刺激性干咳C.肺纤维化一般在放疗后3个月将逐渐出现D.食管反应多数在受量4000cGy/4w以上才出现E.放射性肺炎一般不超出照射野外,在加化疗者可能扩大到野边缘外23.男性,50岁,胸片与CT见肺尖有一直径6cm肿块,侵犯胸壁局部肋骨破坏,肺门纵隔淋巴结不大,无远处转移,一般情况好。首先考虑的治疗是CA.手术治疗 B.放射治疗C.术前放射治疗加手术D.手术加术后放射治疗E.放射治疗加化疗24.下列上腔静脉压迫综合征的处理哪一项不正确CA.是肿瘤急诊,但应在治疗前尽可能的得到病理诊断B.对化疗敏感的肿瘤,可先化疗C.应进行常规方式补液,以免导致脱水D.开始放射治疗时,可先大野加小野,而后常规分次E.治疗中应行抗炎、脱水与肾上腺皮质激素治疗25.对仅可以从支气管肺的分泌物中查见癌细胞,证实有癌存在,但X线片及支气管镜未见病灶时,在肺癌TNM分期中应属于CA.T1 B.T2 C.TX D.Tis E.To26.胸腺瘤放疗适应证哪项不对AA.浸润性胸腺瘤完全切除后不需要术后放射治疗B.胸腺瘤未能完全切除者应该给予术后放射治疗C.I期胸腺瘤术后不需要行术后放射治疗D.复发性胸腺瘤的放射治疗有效E.侧于活检切除的患者必须至合予放射治疗27.关于纵隔生殖细胞瘤的治疗哪项不对DA.良性畸胎瘤术后不需辅助治疗B.恶性畸胎瘤术后可加放疗或化疗的辅助治疗C.纵隔精原细胞瘤的治疗应是根治性的D.纵隔精原细胞瘤以手术治疗为主E.纵隔精原细胞瘤化疗缓解率高28.口腔癌以什么病理类型最常见CA.粘液表皮样癌 B.腺样上皮癌C.鳞癌 D.乳头状癌 E.腺癌29.舌癌转移最常累及的淋巴结为CA.颌下淋巴结 B.颊下淋巴结C.二腹肌下淋巴结 D.上后颈淋巴结E.中颈淋巴结30.以下哪一种情况不是口腔癌公认的病因AA.炎症 B.粘膜白斑C.长期异物刺激 D.饮酒 E.吸烟31.软腭癌的治疗原则,哪一条不正确AA.软愕癌易于检出,手术效果好,应以手术为主B以保留功能的放疗为主C.放疗+手术为主D.术后影响语音功能,常不用单纯手术疗法E.软腭癌手术范围大,局部修复和重建困难,常不用单纯手术疗法32.关于口咽癌同步缩野加量照射技术的以下描述哪一个是错误的AA.为了减少远期并发症B.为了提高肿瘤局部控制率C.是超分割照射技术D.具体技术为大野套小野E.大、小野照射要间隔4-6小时33.影响下咽癌的预后因素,哪一条不正确BA.女性患者预后好于男性,年轻者好于年老者B.咽后壁区癌预后好于梨状窝和环后区癌.C.T分期越高,预后越差D.N分期越高,预后越差E.瘤细胞分化低者局控率高,但远处转移率高,故病理分化程度对总的预后影响不大34.下咽癌的放疗适应证,哪一条不正确DA.T1、T2No病变,首选放疗B.可手术的T3、T4N0-1者,行计划性术前放疗C.手术切缘不净、肿瘤残留、淋巴结大或阳性率高、淋巴结包膜或神经受侵,应行术后放疗D.邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者,行根治放疗E.术后复发者,行姑息放疗35.下咽外侧壁癌的生物学行为特点,哪一条不正确CA.下咽后壁区实际包括咽后壁和咽外侧壁,与口咽后侧壁及外侧壁相延续B.沿粘膜下向周围浸润性生长,并可向深层浸润而形成舌骨水平以下的颈部肿块C.甲状腺的直接受侵很少见D.向上可侵犯咽会厌皱襞、会厌豀和舌根E.向下可浸犯颈段食管36.解剖学将喉划分为几个区CA.1个解剖区 B.2个解剖区C.3个解剖区 D.4个解剖区E.5个解剖区37.喉早期声门区癌每日每次照射剂量以多少为好DA,170cGy B.180cGy C.190-200cGyD.210-230cGy E.250cGy38.喉癌好发于声门上及声门区,而声门下区癌的发生率约为AA.1%左右 B.8%左右 C.12%左右D.18%左右 E.24%左右39.一上领窦癌患者,尚无眼眶受侵、无淋巴结转移,常用照射野EA.高能X线患侧一前野B.高能X线+电子线患侧一前野C.电子线患侧一侧野D.高能X线两面侧相对野E.60Co或高能X线患侧一前野+一侧野+楔形板野40.上颌窦癌伴有下列一个主要症状应视为眼眶受侵DA.上睑水肿 B.下睑充血 C.巩膜充血D.眼球外突 E.溢泪41.属于鼻咽后壁解剖结构的是AA.第1、2颈椎 B.腭帆张肌C.咽隐窝 D.咽缩肌 E.咽鼓管咽肌42.早期鼻咽癌(T1NoM0)治疗应选用EA.单纯体外照射 B.立体定向照射C.腔内放疗 D.先腔内放疗后体外照射E.先体外照射再辅以局部推量43.鼻咽未分化癌病理学特点是EA.以局部侵蚀为主 B.为WHOII型C.易局部复发 D.易血行转移E.国内患者此型占比例最多44.鼻咽癌1992年福州分期T分期中EA.软腭受侵为T1B.前组脑神经受侵为T2C.后组脑神经受损为T3D.颈椎前软组织受侵为T3E.1、2颈椎直接受侵为T445.早期甲状腺乳头状腺癌(No)治疗原则BA.口服甲状腺素片 B.手术治疗C.放射治疗 D.术前放疗+手术E.化疗,46.甲状腺未分化癌常见年龄组是EA.幼年 B.少年 C.青年 D.中年 E.老年47.腮腺癌术后放疗最佳的治疗方法为EA.患侧高能X线单野照射B.患侧电子线单野照射C.患侧高能X线、电子线混合射线照射D.立体定向(X刀)照射E.调强适形照射48.颈部原发不明低分化癌治疗原则为DA.患侧颈部手术B.患侧颈部手术,术后化疗C.患侧颈部手术,术后放疗D.以放疗为主,放疗后残存病灶手术处理E.放疗后予以化疗49.原发不明锁上区转移癌,放疗主要采用BA.全颈前切线野B.下颈前切线野(包至锁骨下)C.局部野D.单侧颈水平野E.双侧颈水平野50.Va区原发不明的颈部转移癌,伴有咽后淋巴结转移应重点检查AA.鼻咽 B.下咽 C.软腭D.甲状腺 E.扁桃体51.上颈转移癌伴面神经麻痹,应考虑来自AA.鼻咽 B.鼻腔筛窦 C.咽侧壁D.腮腺 E.咽旁间隙52.关于热疗常见的不良反应,正确的是BA.采用微波热疗机治疗易出现脂肪硬结B.采用微波热疗机治疗易出现皮肤烫伤C.采用深部射频热疗机治疗易出现皮下组织坏死D.采用深部射频热疗机治疗易出现皮肤坏死E.白细胞降低53.行多次热疗时,二次治疗间隔时间应不低于CA.12-24小时 B.24-36小时C.48-72小时 D.84-96小时E.100小时54.对热疗敏感的细胞周期时相是CA.Go期 B.G1期 C.S期D.G2期 E.M期55.热疗联合放疗的生物学基础是(1.乏氧细胞对热疗敏感,2.S期细胞对热疗敏感,3.热疗抑制放射性损伤的修复,4.肿瘤周边区域对热疗敏感)CA.1 B.1,2 C.1,2,3D.1,2,3,4 E:2,3,456.热疗联合放疗时,每周最多可行几次热疗BA.1次 B.2次 C.3次D.4次 E.5次57.将以下部位深部肿瘤按热疗疗效从低向高排列(1.胸部,2.腹部,3.盆腔)AA.1,2,3 B.2,3,1C.1,3,2 D.3,2,1E.三个部位疗效相当58.预后不良早期HD的治疗原则为DA.单纯化疗B.单纯扩大野照射C.扩大野照射+化疗D.化疗+受累野照射E.化疗+扩大野照射十化疗59.目前国际上通用的恶性淋巴瘤临床分期标准是DA.Ann Arbor分期 B.Rye分期C.WHO分期 D.AnnArbor-Cotswolds分期E.Dukes分期60.下列哪一项不属于HD必须的分期检查项目DA.临床病史 B.体格检查 C.病理检查D.剖腹探查 E.骨髓检查61.关于HD受累淋巴结描述正确的是DA.疼痛明显,质地硬,固定B.疼痛明显,质地中等,固定C.疼痛明显,质地软,活动D.无痛性,中等硬度,质地韧E.无痛性,质地软,活动62.HD的淋巳结转移规律是DA.一个淋巴结区域向远处淋巴结区域转移B.无规律可言C.位于中线的淋巴结区域向位于外周的淋巴结区域转移D.一个淋巴结区域向临近淋巴结区域转移E.位于外周的淋巴结区域向位于中线的淋巴结区域转移63.NHL国际预后指数中不包括EA.年龄 B.LDHC.ECOG行为状态评分D.结外受侵情况 E.治疗方案64.局限工期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤放疗野不包括EA.受侵同侧鼻腔 B.受侵对侧鼻腔C.同侧上颌窦 D.前组筛窦E.颈部淋巴引流区65.韦氏环淋巴瘤颈部淋巴结受累的几率约为EA.10% B.20% C.30% D.50% E.80%66.淋巴组织肿瘤WHO(1997)的分类是基于EA.临床表现和病理形态 B.病理形态C.免疫表型和病理形态 D.基因表达E.将临床表现、病理形态、免疫表型和基因表达密切结合67.属于侵袭性淋巴瘤的是CA.粘膜相关淋巴组织淋巴瘤B.原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴瘤C.弥漫性大B细胞淋巴瘤D.小淋巴细胞性淋巴瘤E.滤泡性淋巴瘤68.前列腺癌的病理类型,最多见的是CA.移行上皮癌 B.粘液腺癌C.腺癌 D.囊腺癌 E.腺鳞癌69.前列腺癌常规外放疗的方法是BA.盆腔4野,DT70GyB.盆腔4野45-50Gy后缩野补量20GyC.盆腔3野45-50Gy;缩野补量20GyD.盆腔4野40Gy,缩野补量30GyE.盆腔2野40Gy,缩野后4野补量30Gy70.前列腺癌骨转移AA.80%是成骨性 B.10%是混合性C.10%是溶骨性 D.最常见转移到盆骨E.胸骨、肋骨转移占第二位71.阴茎癌淋巴引流,最终汇入EA.骼外淋巴结 B.骼外、骼内淋巴结C.腹股沟淋巴结 D.腹股沟、骼外淋巴结E.腹股沟、骼内、骼外淋巴结72.阴茎癌腹股沟淋巴结预防照射CA.必须作 B.不一定作 C.一般不作D.没有并发症 E.用组织间照射73.I期睾丸精原细胞瘤术后放疗照射区域BA.睾丸局部、腹主动脉旁B.腹主动脉旁及同侧骼血管旁淋巴引流区C.腹主动脉旁D.腹主动脉旁、盆腔 E.盆腔74.绒毛膜促性腺激素(HCG)升高,肯定是CA.精原细胞瘤B.非精原细胞性生殖细胞瘤(NSGCT)C.A和B均可能D.NSGCTIII/IV期E.A和B都不是75.睾丸精原细胞瘤IIA期,术后放疗剂量DA.20Gy以下 B.25Gy C.30GyD.30-35Gy E.35Gy以上76.睾丸生殖细胞瘤,膈下淋巴结转移<5cm,但>2cm,分期为CA.IB B.IIA C.IIB D.lIc E.IIIA77.对软组织肉瘤进行术前放疗,下列论述不正确的是DA.一般术前放疗剂量为50GyB.术前放疗可使巨大的肿瘤缩小,提高保存肢体的可能性C.术前放疗适合于体积较大的肿瘤D.软组织肉瘤的局部侵袭特征不明显,术前放疗照射野应尽可能小E.术前放疗能降低肿瘤细胞的活力,减少局部种植的几率78.肢体软组织肉瘤放疗照射野的设计,下列不正确的论述是DA.照射野的设计要考虑对患者关节的保护B.照射野不应横贯肢体横径,至少有2-3cm的条形区不被照射C.一般在50Gy和60Gy时两次缩野D.采用超分割放疗或与化疗联合应用时,照射剂量可增加10%E.可选择4一6MVX射线或与适宜权重的电子线混合照射79.上腔静脉压迫综合征放射治疗,目前常采用的方法是CA.从小剂量开始,逐渐加量B.从常规180-200cGy剂量开始,逐渐加量C.从较大剂量300~400cGy开始,逐渐改为常规剂量D.采用超分割放射治疗E.一直采用低分割、大剂量放射治疗80.引发上腔静脉压迫综合征的疾病,依发生多少的顺序为CA.NHL,纵隔转移瘤,支气管肺癌,非肿瘤病因B.纵隔转移瘤,NHL,支气管肺癌,非肿瘤病因C.支气管肺癌,NHL,纵隔转移瘤,非月中瘤病因D.NHL,非肿瘤病因,纵隔转移瘤,支气管肺癌E.纵隔转移瘤,非肿瘤病因,NHL,支气管肺癌81.脑转移瘤发生在大脑半球的比例占EA.60% B.65% C.70%,D.75% E.80%82.多发性脑转移瘤全脑放射治疗,最应注意的并发症是DA.脑出血 B.脑白质脱髓鞘C.骨髓抑制 D.脑水肿、脑疝 E.偏瘫83.对胸椎骨转移进行放射治疗,最应注意避免的是DA.放射性肺炎 B.放射性皮炎C.对冠状动脉的影响D.对脊髓的损伤 E.对心肌的损伤84.乳腺癌病变累及哪种组织时可出现皮肤凹陷AA.乳腺悬韧带 B.乳腺皮下浅筋膜C.乳腺后间隙 D.乳腺表面皮肤E.乳腺导管系统85.下述三种病理类型的乳腺癌,依照预后好坏顺序为BA.乳头状癌,浸润性导管癌,髓样癌B.乳头状癌,髓样癌,浸润性导管癌C.髓样癌,浸润性导管癌,乳头状癌D.浸润性导管癌,髓样癌,乳头状癌E.髓样癌,乳头状癌,浸润性导管癌86.1997年UICC对乳腺癌的分期,N3的定义是EA.同侧腋窝淋巴结转移数≥3个B.同侧腋窝淋巴结转移数≥4个C.同侧
一、 前言肺癌为高发肿瘤,在许多国家和地区都是肿瘤的首位死亡原因。其中75%为非小细胞肺癌(NSCLC)。通过综合治疗NSCLC五年生存率ⅠA期为67%,ⅠB期57%,ⅡA期55%,ⅡB期39%,ⅢA期23%,ⅢB期5%,IV期0%。但NSCLC诊断时,仅20%-30%的病例有手术指征,约65%-70%的病例为不适宜手术的Ⅲ、Ⅳ期患者。NSCLC的治疗越来越强调根据疾病分期进行综合治疗,下面根据肺癌的分期简述肺癌的综合治疗策略。二、 早期肺癌(I、II、T3N1M0)早期肺癌的治疗以手术为主,标准手术方式为肺叶切除加淋巴结清扫或取样活检,部分不能耐受肺叶切除的患者可采用肺叶或楔形切除。临床上肺癌的淋巴途经转移常见,与预后关系密切。对于肺癌手术淋巴结廓清的范围和方式意见尚不统一。有些主张彻底的廓清,另一些认为正常淋巴结的清除会削弱机体对肿瘤的免疫防御,主张选择性廓清。Ishida等报告221例直径小于3cm的周围型肺癌,病理证实淋巴结呈“跳跃式” 转移者占28.6%,行淋巴结廓清组5年生存率为51%,而非廓清组5年生存率为33%。因此,目前多主张根治的肺癌手术应清扫胸内相关引流淋巴结和其他区域肿大的淋巴结。NCCN指南强调肺癌手术中应进行相应淋巴结的清扫或取样活检。2005年Ann Thorac Surg上发表文章比较了淋巴结清扫和活检的临床效果,每组各入组50例患者,包括T1-3N0-1,随访超过89月。结果显示两组的住院时间、手术死亡率和总生存期均无显著差别,但是清扫组和活检组的PFS时间为60.2月和44.8月,局部复发率分别为12.5%和45%,均有显著性差异。同一研究组设计了更大样本的试验(1999.7-2004.2),包括1111例 I-IIIA期NSCLC患者,2006年Ann Thorac Surg上发表了初步结果,手术的并发症和死亡率均无显著差别,对生存期的影响还在观察中。术后辅助化疗适合于II期以上的NSCLC患者,对于IA期合并高位因素(低分化癌、累及血管或有癌栓、楔形切除、肿瘤距断端小于2cm)和IB期的NSCLC可选择术后辅助化疗或观察。据Fled报告:162例T1N0M0术后病人,有43例复发,其中65%是由于胸外的转移病灶,包括脑转移;另一组196例T2N0M0病人,72.8%(59/81)复发病灶是位于胸腔外。可见在早期肺癌术后复发病人中,远道转移是一个重要问题。1995年英国医学杂志(BMJ)报告了52个术后辅助化疗随机对照研究(9387例)荟萃分析的结果,用烷化剂辅助化疗无益,反而降低5%的5年生存率,增加15%的死亡危险(P=0.005);含顺铂辅助化疗的资料中大都倾向于化疗组有益,可增加5%的5年生存率,降低13%的死亡危险。此后IALT、CALGB9633、JBR.10和ANITA 试验均证实了术后辅助治疗的疗效。日本Tsuboi等也报告UFT术后辅助化疗的效果,979例接受根治性切除术后的Ⅰ期(T1N0M0,T2N0M0)NSCLC(腺癌)患者被随机分为两组,一组接受口服化疗药物UFT250 mg/m2/天治疗2年,另一组不做任何治疗。治疗组5年生存率显著优于对照组(分别为87.9%与85.4%,P=0.036)。亚组分析结果显示,生存获益的主要是T2N0M0的患者,其治疗和未治疗组5年生存率分别为84.9%和73.5%(P=0.005),而T1N0M0的患者两组之间5年生存率无显著性差异(P=0.867)。 Stage Cases regimen 5-year survival IALT I/II/IIIA 1867 DDP-based 40.4% to 44.5% CALGB9633 IB 344 TC 59% to 71%(4-year) 57% to 60%(5-year) JBR.10 IB/T1N1/T2N1482 NP 54% to 69% ANITA IB/II/IIIA 840 NP 43% to 51% 2007年ASCO会议上Pechoux等重新荟萃分析了手术和放疗后辅助化疗的随机对照临床试验,分析了11项临床试验中2626例患者的资料,其中12%手术为不完全切除。10项试验采用了序贯放化疗,8项试验采用了DDP联合长春碱类/VP16,1项试验采用了DDP联合替加氟,另2项试验采用了其他铂类为基础的方案。结果显示化疗的生存风险HR为0.88(95%CI 0.81-0.97,p=0.0062),5年生存率由29%提高至34%。无复发生存期HR为0.84(95%CI 0.77-0.93,p=0.0006),局部无复发生存期HR为0.79(95%CI 0.67-0.94,p=0.0075),远处无复发生存期HR为0.75(95%CI 0.66-0.87,p=0.0001)。各种化疗方案之间疗效无差别,与患者的年龄、性别和分期也无明显相关。 术后辅助放疗适合于N2阳性的患者,对于N0患者不适合辅助放疗,N1阳性患者中有不良因素者(肿瘤侵犯淋巴结包膜、淋巴结广泛转移者、肿瘤距断端小于2cm、未进行规范淋巴结清扫)可选择辅助放疗。Lally等2006年在J Clin Oncol上回顾分析了II-III期NSCLC术后辅助放疗的疗效,共分析了7465例患者,其中辅助放疗组3531例和观察组3934例。总体人群分析表明术后放疗组的5年生存率显著低于观察组,亚组分析表明N0和N1患者术后放疗组的5年生存率显著低于观察组,而N2 组术后放疗组的5年生存率高于观察组。 三、 N2阳性IIIA NSCLC 对局部晚期或有同侧纵隔或隆突下淋巴结有转移的IIIA期可手术病人,尽管能够采用手术治疗,但手术很难完全切除干净,对延长病人生存期效果较差,故目前有学者主张采取手术前治疗,包括术前给予化疗或放疗(新辅助化疗)。1981年Skarin Frei及其同事首次报告了III期潜在可手术病人术前化疗(新辅助化疗Neoadjuvant therapy)的可行性及初步效果。新辅助治疗的意义为:1.新辅助治疗可减少原发肿瘤的肿瘤负荷,使随后进行的局部(手术)治疗更有可能获得成功;2.新辅助治疗能够控制原本通过局部治疗所不能控制的病灶;3.通过术前减少癌细胞的数量,可相应减少耐药细胞株的数量,减少手术过程中的血源播散和局部种植的发生率;4.动物实验证实:术前给予全身化疗可以大大减少术后潜在转移灶的发生率;5.新辅助治疗的治疗效果可通过手术从病理上得到验证,并能对随后的治疗提供指导性的指标(如分期、耐药、预后等相关的指标);6.对新辅助治疗有效的病例,由于病灶的缩小,能够使手术范围相对缩小,有利于在手术中最大保留正常肺组织的原则。 据Rosell、Roth和Depierre分别进行的随机对照研究证实手术组中位生存期短于新辅助化疗组,提示新辅助化疗对控制III期NSCLC的局部复发及远道转移均可能起到有益的帮助。据国外14家医院对680例,III期NSCLC采用以DDP为主的MVP方案进行新辅助治疗研究显示:化疗缓解率为40-69%,手术率为15-90%,全部切除率为29-53%,中位生存率位29%。美国Sloan-Keltting Cancer Center对136例III期NSCLC应用MVP方案化疗,77%(105/136)获RR,在化疗缓解的105患者中78%可获得手术完全切除,这部分病人术后病理有21%获组织学完全缓解(HCR).病理组织学完全缓解的患者5年生存率达61%. 但是美国Albain等首次报告了协同化放疗后手术治疗ⅢA期NSCLCⅢ期临床试验(RTOG9309)的研究结果。392例ⅢA期NSCLC被随机分为A、B两组,A组201例患者接受两周期EP方案化疗(顺铂50mg/天第1和第8天,依托泊甙50mg/天第1至第5天)及放疗45Gy联合治疗后,行根治性手术切除;B组191例患者予同样的化放联合治疗后继续接受放疗。A组3年生存率、3年无疾病进展生存率、3年无疾病进展生存期分别为38%、29%和14月,B组分别为33%、19.6%、11.7月;治疗过程中死亡者以A组为多,分别为14例和3例。两组疗效比较显示化放疗诱导治疗后手术切除者3年生存率和无疾病进展生存率均高于单纯化、放疗者,且3年无疾病进展生存期显著延长(P=0.02),非PD者存活率高(P=0.003)。但与此同时,加手术治疗者的与治疗相关的死亡率也显著高于单纯化、放疗者(P=0.04),从而使化放疗加手术治疗患者的总生存率与单纯化、放疗者相同(中位生存期为22.1月:21.7月,P=0.51)。 2007年ASCO中发表了数项新辅助治疗的试验结果。Nicolson等在欧洲开展了新辅助治疗的临床研究(MRCLU22/NVALT/EORTC08012试验),共入组患者519例,分期包括17% Ia、45% Ib、3%IIa、29%IIb和7%IIIa,化疗方案包括 MMC+VP16+DDP/MMC+IFO+CBP/NVB+DDP/CBP+DOC/DDP+GEM。结果显示新辅助化疗后49%患者达到PR,仅2%患者疾病进展,不影响手术方式和术后并发症。但是PFS HR为0.98(95%CI 0.77-1.23),OS HR为1.04(95%CI 0.81-1.35),结果提示以铂类为基础的新辅助化疗不能提高生存期。Pisters等报道了新辅助化疗试验S9900的随访结果,患者分期为T2N0、T1-2N1和T3N0-1(除外肺上沟癌),两组分别接受Taxol/CBP化疗+手术治疗或单纯手术治疗,试验计划入组600例患者,但因为辅助治疗逐渐成为标准治疗,于04年7月提前终止了入组患者,共入组354例患者,化疗+手术组180例和单纯手术组174例。结果显示两组的PFS分别为33月和21月,HR为0.79(p=0.098),OS分别为50月和47月,HR为0.83(p=0.24)。研究者认为应该进一步进行新辅助化疗和辅助化疗的III期对照研究。 Milleron等设计了III期临床试验(IFCT0002试验)评价术前和围手术化疗的疗效。共入组528例患者,分为4组:A组GP2周期+GP2周期(客观有效患者)+手术;B组GP2周期+手术+GP2周期(客观有效患者);C 组TC2周期+TC2周期(客观有效患者)+手术;D组 TC2周期+手术+TC2周期(客观有效患者)。初步结果显示前2周期化疗有效率4组分别为50.6%、50.9%、52.2%和49.2%;化疗后有效患者接受第3/4周期化疗的比例分别为90.4%、75.2%、79.1%和86.0%。仍要等待生存期和PFS的随访结果。 四、 不适合手术的局部晚期 一组包括22个临床试验共3033例患者的Meta分析显示,与单独放疗相比联合化放疗可使死亡相关危险度下降10%(P=0.0006),2年和5年死亡绝对值分别减少3%和2%。化放疗联合治疗的模式主要有四种,⑴诱导化疗→放疗→辅助化疗;⑵同步放化疗→辅助化疗;⑶诱导化疗→同步放化疗→辅助化疗;(4)同步放化疗→手术。越来越多的研究显示同步放化疗患者的总生存率优于序贯化放疗,但毒性和副作用也最严重,特别是放射性食管炎和肺炎。第10届国际肺癌大会对LAMP研究进行了报道,该研究包括3组,A组:2周期泰素(T:200mg/m2)+卡铂(C:AUC=6)后予胸部放疗63Gy;B组:放疗63Gy同时每周予以泰素(45mg/m2)+卡铂(AUC=2);C组:同步放化疗后进行2周期TC化疗。三组的中位生存期分别为13.1月、12.7月、16.1月,但3度以上食管炎的发生率也以C组最多(P=0.0001),故此研究者认为未来应以同步放化疗作为主要治疗方案,同时也应采用新的放疗技术如三维适形放疗(3DCRT)以减少副反应。2003年ASCO会议报道了RTOG9410试验的结果,患者随机分为序贯放化疗(Cisplatin/Vinblastine 60 Gy RT D50)、同步放化疗 (Cisplstin/Vinb x 2/60 Gy RT D1)和化疗联合超分割放疗(Cis/Oral?x 2 Etoposide/69.6 Gy BID RT D1) 三组,结果显示三组的4年生存率分别为12%、21%和17%,3/4度食道炎发生率分别为4%、25%和47%。Vokes在2004年ASCO会议中报道了CALGB 39801试验结果,比较了诱导化疗(紫杉醇联合卡铂)后给予同步放化疗和单纯放疗的疗效。1998-2002年间共入组III期患者366例,结果显示中位生存期分别为14月和11月,1年生存率分别为54%和48%,均无显著差别。Huber在2006年J Clin Oncol发表文章同样比较了诱导化疗后给予同步放化疗和单纯放疗的疗效,共入组III期303例患者,219例接受了随机。结果显示两组的中位生存期分别为18.7月(95%CI 14.1-23.3)和14.1月(95%CI 11.8-16.3)(p=0.09);但对于诱导化疗后达到pr/cr的患者两组中位生存期分别为32.6(95%CI 21.4-43.9)和16.6月(95%CI 12.5-20.6)(p=0.04)。Albain在2005年ASCO上报道了INT 0139试验结果,比较了同步放化疗(Cis/Etoposide/45Gy RT D1)后继续放疗至61Gy 和手术治疗的疗效,两组分别为191例和201例,中位生存期分别为22月和24月,5年生存率分别为20%和27%,Logrank P = 0.24(HR 0.87 (CI, 0.7, 1.10));分析结果发现手术组术后30天内死亡率高,主要发生在需要全肺切除的患者,对于需要肺叶切除的患者中位生存期可达到34月,5年生存率达到36%。因此局部晚期不适合直接手术的患者首选同步放化疗,对于放化疗后通过肺叶切除可根治的患者可以接受手术治疗。 SWOG组织的单枝试验提示同步放化疗后给予多烯紫杉醇巩固治疗可以延长生存期,多烯紫杉醇巩固治疗后给予吉非替尼不能进一步延长生存期。2007年ASCO会议中Kelly等更新了SWOG0023试验的最新随访结果,SWOG0023试验入组患者为局部晚期NSCLC,给予同步放化疗(放疗总剂量为61G,化疗方案为DDP/VP16)+3周期多烯紫杉醇巩固治疗,疾病无进展的患者随机接收吉非替尼或安慰剂治疗。2005年5月分析已入组的243例患者(吉非替尼组118例,安慰剂组125例),结果提示吉非替尼不能提高生存期,试验提前停止入组患者。目前中位随访时间达到了27月,结果显示吉非替尼组和安慰剂组的OS分别为23月和35月(p=0.013),两组3度以上不良反应很少,提示吉非替尼组生存期下降,且与不良反应无关。同时Hanna等设计了III期临床试验(HOG LUN 01-24/USO-023)验证巩固化疗的作用。局部晚期NSCLC患者接受同步放化疗(VP16 50mg/m2,days1-5 29-33,DDP 50mg/m2 days1、8、29、36;放疗总剂量为5940cGy),疾病无进展患者随机接受3周期多烯紫杉醇75mg/m2 day1巩固治疗或观察。结果共入组203例患者,147例患者进行了随机,其中巩固治疗组73例,观察组74例。两组的PFS分别为12.3月和12.9月(p=0.9412),OS分别为21.6月和24.2月(p=0.9402)。巩固治疗组3/4度发热性中性粒细胞下降为10.9%,肺炎8.2%,住院率28.8%和死亡5.5%,均明显高于观察组。因此巩固治疗不能提高生存期,反而会增加不良反应。 五、 晚期肺癌 我们可以看到只有部分患者会从化疗中受益,那么如何选择患者和化疗方案呢?。美国威尔康辛大学医学院的Hoang等根据美国东部肿瘤协作组两个大型随机对照研究ECOG1954和ECOG5592作出了临床预测模型。1436例接受第3代化疗方案的NSCLC患者进入研究,共筛选出6个独立的预后因素:皮下转移(相对风险比(HR)为1.88),行为状态评分差(HR为1.46),食欲下降(HR为1.62),肝转移(HR为1.32),4个以上转移部位(HR为1.20)和以前无手术史(HR为1.16)。根据这6个因素建立了初治NSCLC 1~2年生存率的临床预测模型(图1)。根据临床预测模型如果某患者的1~2年生存率很低,则该患者可能不需要积极抗肿瘤治疗,而支持治疗可能是最佳选择。目前找到了一些预测化疗效果的肿瘤基因和蛋白,包括ERCC1表达与铂类耐药相关,RRM1的多态性与吉西他滨的耐药性相关,βtublinIII的表达与紫杉醇的疗效相关,多药耐药基因MDR-1与阿霉素和紫杉醇耐药相关等。2005年ASCO大会上,Rosell[5]报道了第一项基于分子标志物分型选择化疗方案的前瞻性临床随机对照研究,ERCC1低表达组对含顺铂的两药联合方案的有效率达到56.6%,但ERCC1高表达组对不含铂的方案的有效率为37.7%,低于所期望的疗效。 (一) 晚期NSCLC的一线治疗 目前晚期NSCLC的一线化疗效果达到了治疗的平台,根据NCCN指南推荐使用以铂类为基础联合第3代化疗药物的两药方案,使用3~4周期。各方案疗效相似,客观有效率在20~30%之间,中位生存期为8~9月,1年生存率为37~39%,而疾病进展时间以吉西他滨联合铂类方案稍有优势。各方案的差别主要在毒副反应方面,紫杉醇联合卡铂方案以神经毒性、过敏反应和关节肌肉酸痛较明显;吉西他滨联合铂类方案以血液学毒性,特别是血小板下降较明显;多西紫杉醇联合顺铂方案以脱发和中性粒细胞下降较明显;长春瑞滨联合顺铂方案以中性粒细胞下降、血管毒性和乏力较明显。TAX326试验随机对照比较了多西紫杉醇联合铂类方案和长春瑞滨联合顺铂方案,共入组患者1218例。结果显示多西紫杉醇联合顺铂方案均优于长春瑞滨联合顺铂方案,两组的中位生存期分别为11.3月和10.1月(P=0.044),客观有效率分别为31.6%和24.5%(P=0.029)。而且多西紫杉醇联合顺铂方案的贫血、胃肠道毒性、外周神经毒性和KPS评分下降都低于长春瑞滨联合顺铂方案。2007年ASCO会议中Gronberg等研究了培美曲塞联合卡铂(PEME 500mg/m2 day1;CBP AUC=5 day1;每周期21天,共4周期)一线治疗NSCLC的疗效和不良反应,对照组为吉西他滨联合卡铂治疗组(GEM 1000mg/m2 day1、8;;CBP AUC=5 day1;每周期21天,共4周期),共随机入组446例患者。结果显示两组疗效相似,而吉西他滨联合卡铂治疗组3/4度血小板下降和中性粒细胞下降更多见。 Avastin是VEGF的单克隆抗体,ECOG4599试验中比较了Avastin和安慰剂联合紫杉醇200m/m2加卡铂(AUC=6)一线治疗IIIb和IV期非鳞癌NSCLC的疗效,患者随机分入Avastin(15mg/m2)或安慰剂组,两组例数分别为420例和427例。结果显示两组客观有效率为27.2%和10.0%(P
ICRU 62号 报告 (1999年颁布)(301 医院 王所亭 详细摘译 )执行概要1 本报告与ICRU 50号 报告的关系 本报告是1993年公布的ICRU50号报告(“光子束治疗的处方、记录和报告”)的增补篇。50号报告包含了关于“怎样报告光子束外照射治疗”的建议。这些建议被用一种在全世界各放疗中心都能普遍执行的规范制式化了。 50号报告的公布和它的临床应用引起了人们的广泛兴趣,也提出一些问题,有时还引发一些激烈的讨论和争论。 50号报告发布后的几年来,随着很多放疗技术和程序的引入,照射技术获得了长足的发展。这促使三维图象的质量要有显著的改进,因为它直接确定了靶体积、感性趣的体积以及重要敏感器官的体积。当然,治疗计划系统也必须跟上这一发展。2 本增补报告的目的 由于上述原因,为了更准确地规范某些定义、概念、并考虑技术和临床的发展,ICRU决定发布一个增补文件。当实施放射治疗时,为了处方、记录和报告等多种目的,必须确定治疗体积和剂量。但推荐治疗技术和吸收剂量不是ICRU的目标和任务。而很明显,能确保共同理解的不含糊的定义、能被广泛接受的概念和术语是至关重要的。3 体积和边界 适形放疗的发展、对治疗增益的期望及漏照某些癌细胞的危险的增加,要求更准确的定义围绕靶体积的边界。GTV(Gross Tumor Volume)和 CTV(Clinical Target Volume)的概念不需再考虑,因为那是不依赖于任何技术发展的肿瘤学的概念。但是,当要勾画计划靶体积(PTV)和确定相应的边界时,却应该考虑很多因素并应作出准确的标志。 在本报告中,内扩边(Internal Margin,IM )定义为考虑了相对于解剖参考点的CTV的大小、形状、位置的变化(例如:胃或膀胱的充盈程度,由呼吸引起的运动等等);摆位扩边(Set up Margin ,SM )是指进一步又考虑了由摆位等引起的病人与射线位置之间的所有不确定度后CTV的边界。 区分IM和SM是为了反映不确定度的不同来源:IM主要是由生理过程引起的,它是难于或者不能完全控制的;相反,因为SM主要是由技术因素引起的,故可通过更精确地摆位、固定患者、改进机器设备的机械稳定性等措施减小之。4 治愈概率和并发症危险概率之关系 本报告深知,各类不确定度的线性相加通常会形成足够大的PTV,导致患者体内较大体积的承受剂量并最终反映到实际临床结果中去。 漏照部分癌细胞的危险必须与减少正常组织严重并发症二因素综合平衡考虑。因此,选择复合的扩边和勾画PTV边界包含有折中之意,它依赖于放射肿瘤小组的经验与决断。5 风险器官(Organs at Risk) 勾画PTV时接受折中方案是由于风险器官的存在。这种器官是辐射敏感的、临近PTV的正常组织,它可显著地影响治疗计划和(或)所施与的吸收剂量水平。 风险器官可分为串行器官(如脊髓)、并行器官(如肺)和串并行器官(如心脏:其中冠状动脉是串行;心肌是并行)三大类,它直接影响到耐受剂量。6 计划风险器官体积(PRV) 像对CTV一样,本报告对风险器官也强调如下因素:勾画其边界时,必须考虑器官的运动、形状和(或)大小的变化、摆位等的不确定性,这就引入了“计划风险器官体积”(PRV)的概念。PRV对风险器官的含义与PTV对CTV的含义类同。7 适形度指数(CI) CI定义为治疗体积与PTV的比值。治疗体积是指接受某一指定最小剂量的组织体积,此最小剂量是由放射肿瘤学小组根据治疗目的(根治或姑息)而选择的。 须知,CI的优化可导致其它期望参数的恶化,如照射体积的大小或PTV中吸收剂量的均匀性。另外,为了优化CI,从总体上看,做某些让步是需要的。8 剂量报告规定 50号报告中关于剂量报告的规定仍保留:①应报告ICRU参考点的剂量;②需报告PTV的最大和最小剂量的最佳估算;③若可得到,应给出有关附加信息,如剂量-体积直方图等;④风险器官的吸收剂量也应给出。9 病例组中的剂量报告 ICRU 50号报告论及单个病人的剂量报告,当报告病例组治疗时将有所不同。 首先,应详细叙述治疗处方和方法,包括体积、吸收剂量和分次方式。其次,应按上述建议报告治疗和处方剂量的差别,特别是剂量变化与ICRU参考点的处方剂量相比小于±5% ,±(5%~10%),或大于±10%病人数比例应给与报告。当在科学杂志上报告治疗时,建议指出CTV、PTV,并在等剂量分布图中绘出相应的剂量,并以Gy为单位给出总吸收剂量。10 三级报告 50号报告中按复杂性将照射分为三级来报告,但自1993年发布以来,由于照射技术的改进、影像和治疗计划的发展,此三级的区分界限已发生变化。11 临床举例 最后,本报告包含一个附录,其中用三个例子来演示本建议在临床实际中如何应用。第一个例子比较了用单一电子束或电子束与光子束混合照射内乳区的情况;第二个例子研究了前列腺癌的照射技术;第三个例子演示了如何报告支气管癌的照射治疗。12 结论 作为ICRU 50号报告之增补,本报告提出了更现代化的建议,包括治疗技术、治疗计划、按影像定义的靶区等很多发展。为有助于在治疗过程中作出必要的决策,引入并定义了“适形度指数”的概念。最后,为报告个例和病例组的治疗提出了清楚的导则。因此,本报告将指导并有助于当代放射治疗的发展。 光子束治疗的处方、记录和报告 (ICRU 62)(ICRU 50号 报告之增补,1999年颁布, 301医院 王所亭 详细摘译)1 概述 若照射技术完美,就可能完全以均匀的剂量(如60Gy)照射治疗体积而其周围的正常组织全无剂量。例如,在此理想情况下,处方剂量、记录剂量(在病人的治疗图内)和报告剂量(如用于发表或在多中心的研究中)将都是60Gy。 可惜,这不能达到;甚至在靶区内,剂量也可能在相当大的范围内变化,如靶区最大剂量与最小剂量之差常常高达10%,15%甚至20% ,这依赖于技术条件和所执行的治疗处方、记录和报告的标准。有时某些正常组织接受的剂量常常达到处方剂量,接近或超过其耐受限量。 Dische等专家(1993)指出,有证据表明,小至5%的剂量差可导致肿瘤反应的实际轻或重以及发病危险的改变,而像5%的剂量变化是很容易被引入的。他还指出,在当时已发表的论文中达到可接受水平的比例小于40% ,故很多专家建议制定政策、标准和规范。 国际辐射单位与测量委员会(ICRU)很早就认识到此问题的重要性,1978年颁布了第29号报告:“用光子和电子进行外照射治疗的剂量报告规范”。 此后,随着29号报告的广泛应用和发展,计算机在放疗中的应用获得迅速推广,很好的三维治疗计划及剂量分布改变着临床的实践。1987年颁布了ICRU 42号报告:“在用高能光子和电子的外照射治疗程序中计算机的应用”;1993年又颁布了50号报告。 对其它技术,1985年颁布了38 号报告:“妇科腔内放疗的剂量和体积报告规范”;1997年颁布了58 号报告:“组织间放疗的剂量和体积报告规范”;质子和中子放疗也有响应的规范。 50 号报告之后5年来,放疗临床和技术发展很快。 首先是病期、影像技术和“精确放疗”的进步,能够应用“适形放疗”等比过去准确得多的技术,给肿瘤更大的剂量而风险器官的受量却小得多。这使得治疗比得到改善,但却增大了漏照的危险,致使边缘(几何边界)漏治频繁出现,违背(抵消)了新技术的目的。为了补偿解剖、器官几何位移、摆位不确定性等各种类型的误差,必须将不同类型的安全扩边加到CTV上。即:随着新技术的出现,需要更好地定义计划靶区边界,这已成为当前很活跃的研究领域。 其次,为了恰当地、不含糊地交换信息,我们对正常组织反应的理解的进步也需要增加一些建议,例如关于“体积、剂量和分次方案”。 本报告的第二章代替了50号报告的“2.3”并增加了:①对必考虑的解剖、几何位移、摆位等不确定性所对应的各种扩边,给出了更详细的建议;②引入了“适形度指数”(CI)的定义;③给出了对各种风险器官如何分级的资料;④引入了“计划风险器官体积”(PRV)的概念;⑤给出了有关“图示法”的建议(2.8部分);⑥增加了如何给出病例组的剂量报告的建议;⑦建议了治疗计划复杂性的不同分级法:1级应是足够简单,在所有放疗中心都可应用;2级应包含更完整的、更具体的技术信息;3级是近乎新发展的和(或)特殊的专门技术;⑧全部建议的完全实施至少从2级开始就需要做治疗计划,同时,基本参数(1级)的报告提供了一种对过去、现在或未来的不太复杂的治疗计划的连接纽带。2 体积2.1 概述(参考点、坐标系和体积) 为实现精确放疗,必须能精确确定组织、器官的位置及其在病人体内的体积、所用的影像和治疗线束二者的方位。这需用三种坐标系:①病人坐标;②影象设备坐标;③放疗机坐标。由于参考点能在病人和治疗机两个坐标系中确定,所以它们可用做联系各坐标系(转换)的纽带。这样,在剂量计划时就能确定“靶”在外照射坐标系中的坐标。2.1.1 参考点 使病人处于一种可重复的、舒适稳定的位置是正确确定体积和摆位射束的先决条件,最有效的实现方法就是使用合适的“病人固定系统”,内外参考点或摆位点或线就可被用于病人坐标系的建立及病人在影像、治疗中的重复摆位。 内参考点是某些解剖标志(如骨结构或气腔),它可被用于GTV、CTV的定位和在影像设备、模拟机、治疗机上的定位。如果GTV和CTV 多于1个,常常需分别将不同的参考点用于不同的射束。 外参考点是位于或贴近于体表或固定装置表面的可触或可见的标志点(如面罩、口咬块和罩壳等)。作为外参考点,也可利用皮肤标记或纹身点,这些点相对于整个人体的位置(如骨骼结构)是可重复的。2.1.2 坐标系 在放射治疗的计划和实施中包括三种坐标系:①病人的坐标系Cp;②影像设备坐标系Ci;③治疗机坐标系 。在ICRU 42号报告的坐标系中规定:按病人正常仰卧位置,三种坐标系都是:X向:左手;Y向:头顶;Z向:鼻尖。2.1.3 体积 主要有:GTV ;CTV ;PTV ;治疗体积 ;照射体积 ;风险器官(OR);PRV 等。其中GTV,CTV 指已知或怀疑的病变体积,而OR是正常组织,其余纯为不与组织或器官边界对应的几何概念。2.2 实体瘤体积(GTV,Gross Target Volume) GTV是可证实的实体瘤范围和恶性赘生物的范围。它由初始瘤(GTV-初)和可能的转移淋巴结(GTV-结)或其它转移灶(GTV-M)组成。GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物,因此,为达到根治的目的,必须将足够的剂量完全覆盖GTV。 手术切除后不能定义GTV。 GTV的形状、大小和位置可用临床检验(如视检、触诊、腔镜等)和(或)各种影像技术(如X线、CT、数字射线影像、超声、MRI、核医学等)来确定。确定GTV所用的方法应满足评定肿瘤的TNM(UICC,1997)和AJCC(AJCC,1997)规定的要求。 因所用的检查、评价方法不同,GTV(GTV-初、GTV-结、GTV-M)的大小、形状可有显著的不同。如用触诊、乳房X线照相、手术取样镜检等方法诊断乳腺癌,用CT、MRI等方法诊断某些脑瘤等都是如此。放射肿瘤学家应指出评价和确定GTV所用的方法。但是,即使是用同一种技术,观察者相互之间认识差异也是很大的。例如,图2.4显示:Leunens等学者曾对两例脑瘤患者的同一影像片,请12位医学专家(其中有8位放射肿瘤专家;2位放射诊断专家;2位神经外科专家)各自按自己的理解勾画GTV,结果无一相同,有的大小或位置差别近半。 GTV可仅限于器官的一部分(如T1期乳腺癌)或侵犯到整个器官(如多处广泛转移的脑转移瘤),也可超出或不超出正常器官的边界。报告GTV应使用标准的解剖学术语,如“近前列腺左叶处有18mm×12mm×20mm的肿瘤,未突破包膜”。 要求完全、准确地描述和报告GTV的原因至少有三条:①分期、分级的需要(如TNM制);②为根治,须将足够剂量加到全部GTV上;③按治疗过程中GTV的回缩预测肿瘤的治疗效果及反应。2.3 临床靶体积(CTV) CTV包含可证明的GTV和(或)必须要消灭的亚临床恶性灶。为根治目的,此体积必须给予足够的治疗剂量。 像GTV一样,CTV纯粹是一个临床解剖学概念,它可包括临床上可疑的但还未被证明的结构及任何已知的肿瘤(如亚临床灶)。 宏观上肿瘤有可明显区分边界或无任何边界之分;但微观上(如病理镜检)常常可发现GTV周围的亚临床扩散范围。因而,可疑的亚临床区域(如区域淋巴结N0)应与治疗。 GTV周围和远离GTV的亚临床灶(如淋巴结)二者都应重视。某些解剖上可确定的组织(器官)虽然用目前的技术还不能探察到癌细胞,但根据经验、资料、随访等分析判断, 癌细胞的存在有一定的概率,若不治就有相同概率的风险,也应治疗。2.3.1 靠近GTV的亚临床灶的治疗处方 临床经验指出:GTV周围一般都有亚临床灶,无论是分散的、聚集的或用目前技术还不能探测的,都可与GTV一起确定为同一个CTV,用同样的处方剂量,定义为CTV1;若GTV被根治性手术切去,但仍有必要对其周围剩余组织做放疗,此体积通常也设计为CTV1。2.3.2 远离GTV的亚临床灶的治疗处方 对于像区域淋巴结这样的放疗可设计为CTVs,如CTVⅠ、CTVⅡ、CTVⅢ等等。 定义和描述GTV(s)及CTV(s)是治疗处方的一部分。 必须强调,GTV(s)、CTV(s)的处方仍是根据一般的放射肿瘤学原理而与任何治疗手段无关,特别须知它不是一种特殊的放射治疗野。例如,在手术中,同样需根据临床判断考虑GTV周围的安全边界,这与外照射放疗中的GTV概念相同。在近距离放疗中也用了CTV的概念。GTV(s)、CTV(s)的定义是基本治疗处方的组成部分,是基本的医疗记录。它们必须在选择治疗方式及做治疗计划之前确定。2.4 计划靶体积(PTV)2.4.1 几何变化和不确定性的边界 处于同一坐标系中的病人组织器官和射线束之间的相对位置、大小、形状、方位都有其变化和不确定性,这从单次和各次治疗之间皆可看出,影像过程与治疗计划、治疗计划与首次治疗之间都可引入误差。但剂量分布表示的是某一静态情形,并不反映以上的变化和不确定度。如果不加一定的扩边考虑,在照射过程中将有部分靶区时尔进入、时尔移出治疗束范围,导致明显的肿瘤欠量和正常组织过量。但所需的大扩边又会导致不必要的损伤,必须寻找可接受的折中调节措施。 在CTV基础上扩边就引入了治疗计划靶体积(PTV)的概念,但对各种变化、不确定度及其相互作用定量是困难的。近来有了电子射野影像装置(EPI)、呼吸门控出束装置、腹腔压板、呼吸训练、体态管理等措施,可影响选择扩边的宽度,扩边大小应包含在PTV中。 为确定扩边大小,考虑“内扩边”和“摆位扩边”两种类型是有用的。2.4.1.1 内扩边(IM)和内靶体积(ITV) 为补偿治疗时预期的生理运动和相对于内参考点及相应坐标系的CTV大小、形状、位置的变化,必须对CTV加一扩边,称之为“内扩边”(IM)。它在CTV周围常是非对称的。可由呼吸、膀胱及胃肠的不同充盈、心脏的跳动、内脏的运动等等引起,一般不易控制。 术语“内靶体积”是由多位专家建议、表示包括CTV和IM的靶体积,它是相对于病人坐标系的。2.4.1.2 摆位扩边(SM) 摆位变化不确定度是相对于外坐标系的,它可随解剖方向、射束几何关系等变化,例如:①病人位置的变化;②设备的机械不确定性(如机架、准直器、床的下沉等);③剂量不确定性;④从CT、模拟机转换到治疗机的摆位误差;⑤人为的因素;等等。此类因素在各中心之间、同一中心各次间、各设备间都可不同。 应用病人固定系统、质量保证和控制程序、提高影像和治疗人员的技能和经验、应用各种记录和验证系统(适时或非适时的)等,都可有效地改善此误差。 需知,某些情况IM可很小(如颅脑肿瘤);另一些情况SM也可很小(如在线修正后的摆位误差和变化)。2.4.2 计划靶体积(PTV)的概念 PTV是用于治疗计划的几何概念,它是为选择合适的射束大小和入射方位、排列,确保处方剂量真正施与CTV而定义的。 PTV的勾画是件需有经验、权衡利弊而合理决策的事,是放射肿瘤学家和放射物理学家共同的责任。 误差分A(随机误差)、B(系统误差)两类,它们可相互独立或相互作用,在不同部位(如膀胱、前列腺的基底和门顶)、不同时间(如呼吸周期)不同病人也各不相同。 根据临床情况(如病人条件和CTV的部位)和所用的技术,PTV可以很类似于CTV的大小(如小的皮肤瘤、垂体瘤等),也可以比CTV大得多(如肺肿瘤)。因PTV是纯几何概念,它必须相对于基本解剖情况,其范围可超出正常的解剖边界(如临床上无影响的部分骨结构)。选择PTV的困难之一是辐射敏感正常组织的存在。如果对选择合适的PTV与并发症风险之间的折中结果不满意,则必须把改变原来的射野设计计划作为优化程序的一部分。如果PTV与PRV重叠,则必须考虑改变处方剂量和分次方式。对于根治性放疗,由于局控率的降低,有时可能需要将治疗目的从根治改为姑息。2.4.3 附加或合并扩边 在选择PTV时必须加上或合并各类扩边,必须将漏照CTV的危险与因PTV太大而引起的大并发症危险相平衡。 因扩边的引入是为补偿随机的和系统的不确定度(误差),可采用二次合并近似法处理(详见参考文献BIPM,1981)。此处理常可提供现实的、可接受的结果,但它的应用有严格的限制条件,须识别情况、误差和误差量(如标准偏差),当前只能用于少数情况。 实际上,PTV必须由放射肿瘤小组,根据经验、调研决策图、失败危险及并发症等因素,共同讨论勾画。在任何情况下都必须清楚地报告选择扩边所用的方法及其宽度。 尚需注意:勾画PTV时不考虑半影,但选择射束的宽度时需考虑之。2.5 治疗体积2.5.1 一般概念 由于照射技术的限制,接受处方剂量的体积一般都大于(有时大很多)PTV并常简化为简单的形状,这就引出了治疗体积的概念。 治疗体积是拟选定的最小要达到某一剂量的组织体积,它是由放射肿瘤学小组根据治疗目的而决定的,是有相应剂量等级的等剂量面所包络的体积,报告时应指出为定义治疗体积而选择的等剂量相对值与ICRU剂量参考点剂量间的关系。此等剂量也可选为绝对值,如ICRU剂量参考点的处方剂量是60Gy,PTV可接受的剂量误差为 +7% ~ -5% ,则包络治疗体积的等剂量面的剂量是57Gy(等于60Gy的95%)。 当治疗计划程序、射束安排及其它辐射参数被验证后,治疗体积的勾画就应完成。它是为确保实际治疗体积能达到PTV所采取的质量保证程序手段之一。因以下情况,标明治疗体积的大小、形状和相对于PTV的位置是很重要的:①评价、解释局部复发的原因(是野内复发还是边缘复发);②评价、解释正常组织并发症的原因(是否在PTV的外边、治疗体积之内)。 表2.1 定义PTV时应考虑的因素--------------------------------------------------------------------------------------------- 项目 单次治疗过程中的变化 全过程各次间的变化 ------------------------------------ ----------------------------------- 随机误差 系统误差 随机误差 系统误差--------------------------------------------------------------------------------------------- CTV大小的变化 生理过程(循环、 生理过程(循环) 生理过程(如膀 肿瘤回缩或水肿 呼吸、蠕动) 胱、肠胃充盈度)--------------------------------------------------------------------------------------------- 患者固定点相 生理过程(循环、 治疗位置变 化生理过程(脏腔 重量减少 对位置的变化 呼吸、蠕动) (俯、仰) 充盈度)--------------------------------------------------------------------------------------------- 患者相对于治 患者移动 每日摆位 技术性误差 疗射束的变化--------------------------------------------------------------------------------------------- 表2.2 对20例肺癌患者用荧光记录仪测得正常呼吸时 CTV相对于一内固定点(椎体)的移动范围(mm)--------------------------------------------------------------------------------------------- 膈左右方向 膈头脚方向 膈前后方向 最大移动 5.0 12.0 5.0 平均移动 2.4 3.9 2.4 标准偏差 1.4 2.6 1.3---------------------------------------------------------------------------------------------表2.3 对各种射束排列治疗体积和照射体积的变化--------------------------------------------------------------------------------------------- 射束排列 PTV(359cm3) 体积比 --------------------------------------------- 治疗体积 / PTV 照射体积 / PTV--------------------------------------------------------------------------------------------- A. 开野 2野对穿 1 4.35 8.56 3野交叉 1 2.61 11.90 4野交叉 1 2.61 9.58 弧形野 2.18 9.14 B. 多野准直器野 3野交叉 1 1.74 7.40 4野交叉 1 1.60 6.38---------------------------------------------------------------------------------------------注:此为用2、3、4个交叉野和弧形野及用3、4个多野准直器野(适形放疗)治疗前列腺癌的例子。100%剂量取为ICRU剂量参考点(射束轴交叉点)。治疗体积是95%等剂量面所包围,照射体积是50%等剂量面。当射野数增加时,适形度指数(CI95 ,即治疗体积与PTV之比)降低(向1靠近)。多叶准直器(MLC)的应用明显地改善了此体积比。2.5.2 适形度指数(CI)适形度指数CI是治疗体积与PTV的比值。CI可在治疗计划优化时使用。需强调,定义CI时就意味着治疗体积已完全包围PTV。2.6 照射体积照射体积(IV)是指接受到与正常组织耐受量相比较显著剂量的组织体积。照射体积与所用的治疗技术有关。当各方向射野数增加时照射体积与治疗体积之比增加,如何优化、折中选择、决策,是放射肿瘤治疗小组的责任。在适形放疗中用MLC或自制挡块组成适形野,治疗体积和照射体积二者皆可减小。2.7 风险器官(OR)2.7.1 风险器官的定义OR是对辐射敏感、距CTV近、对治疗计划和处方剂量有显著影响的正常组织。当前,我们关于辐射敏感性的知识主要来自临床观察,对正常组织并发症概率(NTCP)的近似模型也有多种,如FSU(Functional Sub Unit)概念等。FUS概念建议:为了评价“体积-分次响应”,可将风险器官组织考虑为“串行”(如脊髓)、“并行”(如肺、肝)或“串并行”(如心脏)结构的函数。对Hodgkin,s淋巴瘤的斗篷照射的晚期反应可作为例子:剂量相似,但照射(部分)肺(并行组织)的晚期反应比心脏[ 串(冠脉)、并(心肌组织)混合 ] 小得多。当然,此模型目前还无足够坚实的实验基础,但它可被用于陈述风险器官的“风险度”属于哪种类型。2.7.2 计划风险器官体积(PRV)像PTV与CTV的关系及原理一样,ORV(风险器官体积)加上IM(内扩边)及SM(摆位扩边)即为计划风险器官体积(PRV)。与PTV一样,报告PRV时也需指出在不同方向上OR综合扩边的大小。须知,PTV和PRV可以重叠。2.8 关于记录、报告体积的建议当报告放射治疗时,某些重要的肿瘤学信息必须给出,例如:①GTV;②CTV;③PTV;④治疗体积;⑤照射体积;⑥PRV 。其中,PTV是关键点。PTV的勾画总是要利用经验、权衡各利弊因素进行决策,这是放射肿瘤学小组的责任。2.9 利害概率(内容完全与前重复,略)3. 吸收剂量3.1 从治疗照射处方到记录和报告处方不是目的,而是为获得好的治疗效果,为利于各中心间准确交换信息。除前述重要项目外,还需以下附加信息:①更精确、详细地描述剂量分布,如平均剂量极其标准偏差、剂量-体积直方图(DVH)等;②精确地描述不同解剖部位的剂量(包括风险器官)。3.2 ICRU参考点ICRU推荐的按一定规则在PTV内选择的剂量参考点谓之“ICRU参考点”,其一般选择准则是:①该点剂量应与临床有关;②该点容易清楚、不含糊地定义;③该点的剂量应能精确确定;④该点应在剂量梯度不陡的区域。以下位置的点都可作为ICRU参考点:①PTV的中心(或中心区);②可能时可选在多野束轴的交点上。在ICRU参考点处的剂量即为ICRU参考剂量,它是必须被报告的。3.3 CTV内剂量的变化肿瘤的控制依赖于CTV内的剂量及其变化,但这只能从PTV中的剂量变化来估测。PTV内总是存在一定程度的剂量不均匀性。在某些情况下剂量的变化甚至是所希望的。按已发表的50号报告的建议,以下对剂量的基本要求应与报告:①ICRU参考点剂量;②PTV的最大剂量;③PTV的最小剂量。PTV 和 PRV 是相对于固定解剖结构的固定体积,并可精确地计算其中心剂量、最大剂量、最小剂量和剂量-体积直方图(DVH)。需要时应报告PTV和PRV的剂量-体积直方图。因CTV的空间位置、大小、形状皆可变化,其中心剂量、最大剂量、最小剂量、DVH皆不能准确确定,而CTV的中心剂量、最大剂量、最小剂量最受关注,且其值通常都接近于PTV的相应剂量,它可作为CTV中心剂量、最大剂量、最小剂量的最佳估测值。因PTV是固定体积,可计算其DVH,PTV接近边缘的某些部分可能超出体轮廓之外(为展示其平均断面),此时其剂量分布必须单独对这部分按照它完全被平均体表面包围来计算。可能时,GTV、CTV、ITV这些信息也应报告。3.4 剂量评价的三级报告根据不同的临床情况将剂量评价区分为三个级别。自1993年50号报告颁布以来,某些实验技术已完全成熟并已发展成商用软件和设备,因此,对“三级”的描述必须酌情改变,这些变化已反映在本报告中。一级(Level 1): 是所有放疗中心对所有病人都应执行的最基本的要求。至少应能利用中心轴深度剂量表和标准等剂量图精确确定ICRU参考点剂量,估算PTV中的最大和最小剂量。二级(Level 2): 本级中要求其计划剂量标准和相关信息可在各放疗中心间更全面地交换,可用可靠的病人数据获取工具和(或)条件可靠的现代影像技术(如一系列CT和/或MRI断层片)确定GTV、CTV、OR、PTV、PRV,可完成计划或体积中的剂量分布计算,如需要可做组织不均匀性修正。必须有全过程中的完整的质量保证程序。三级(Level 3): 三级包括了那些报告标准尚未建立的新发展的技术。某些现为三级的程序,随着技术、设备和标准的发展及成熟,可变为二级。三级总是代表放疗新技术的发展和最新的临床研究,如生物靶体积等。 无论何级都应报告ICRU参考点剂量和PTV内最大、最小剂量的最佳估计。3.5 风险器官(OR)为计算正常组织晚反应的概率,不仅要考虑剂量和分次,还要考虑受照射的风险器官的体积。对每个风险器官,当其部分或全部受到可耐受的剂量照射时,一级(Level)应报告最大剂量。例如,最大脊髓剂量= 42Gy ,10cm C1—C4 ;左肾剂量=21Gy ,全肾。二级和二级以上则要求用剂量—体积直方图评价超过耐受剂量的体积。3.6 病例组的剂量报告3.6.1 概述本报告第一部分和29号、50号报告只研究了单个病例的报告,对病例组情况则不同。为此,推荐以下规则。3.6.2 治疗处方的报告(模式)处方体积、给定PTV的处方剂量及其分次必须报告。表3.1是举例,附录中有病例演示。 表3.1 一组研究病例的典型的治疗处方(引自RTOG,Purdy et al 1996)---------------------------------------------------------------------------------------------A.前列腺癌剂量升级研究中定义GTV、CTV、PTV的例子 (a)分组定义GTV 1组:GTV=前列腺 2组:GTV=前列腺 3组:GTV=前列腺+双侧精囊 (b)分组定义CTV 1组:CTV是GTV(前列腺) 2组:CTV1是前列腺+双侧精囊 CTV2 是GTV(前列腺) 3组:CTV 是GTV(前列腺+双侧精囊) (c)分组定义PTV 1组:PTV是加有0.5~1.0cm扩边的CTV 2组:PTV1是加有0.5~1.0cm扩边的CTV1 PTV2是加有0.5~1.0cm扩边的CTV2 3组:PTV是加有0.5~1.0cm扩边的CTVB.PTV1和PTV2的处方剂量举例。剂量升级计划表是2.0Gy/次,每天治各野,5次/周。 处方剂量是PTV中的ICRU参考点剂量,它定义在靶中心或接近靶中心(典型的是射束相交在的等中心点),PTV的最小剂量不应小于ICRU参考点剂量的93%,最大剂量不应大于ICRU参考点剂量的3%。 所报告的剂量应包括ICRU参考点剂量、PTV的最大剂量和最小剂量。 不用组织不均匀性校正。 1组和3组: PTV ICRU参考点剂量 72.0Gy 78.0Gy 84.0Gy 2组: PTV1 PTV2(boost补量) 总PTV2 ICRU参考点剂量 ICRU参考点剂量 ICRU参考点剂量 60Gy + 12Gy = 72.0Gy 60Gy + 18Gy = 78.0Gy 60Gy + 24Gy = 84.0Gy---------------------------------------------------------------------------------------------3.6.3 病例组中实际治疗的描述 在临床实践中,相对于ICRU参考点的剂量变化小于±5% ,±5%~±8% ,和大于±10% 应分别报告。未达到处方剂量的原因应交待清楚。对像生存率、局控率这样的重要结果数据应在全部病人组中进行分析。当报告治疗结果时(如在科学杂志上),建议在等剂量分布图上标示出CTV、PTV,并以Gy为单位给出总剂量。对治疗技术,仅报告野大小和(或)相对于解剖结构的野口边界(如10cm×12cm的骨盆野)是不够的。 * 附录 (略,其目录是:治疗目的;GTV\CTV\PTV;处方剂量;射束排列;患者体位;剂量计划;风险器官;风险器官所接受的剂量;技术;剂量计算;控制性测量;用于报告的剂量处方.)
霍奇金淋巴瘤(HL)是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤。2008年,美国新确诊HL约8220例,死亡1350例。40年来,尚没有任何一种肿瘤的5年生存率能够超过HL,80%的HL患者可获得治愈。 目前对于HL的临床治疗,一方面人们仍致力于提高晚期和复发难治患者的治愈率,另一方面则尽量减少治疗强度和远期并发症的发生,尤其对早中期患者。最新版HL-NCCN指南主要在PET-CT应用、临床分期、预后因素、治疗后的远期毒副作用以及复发患者诊疗选择四个方面进行了修订,现将其重点内容介绍如下。【解读1】PET-CT应用指南认为PET-CT对HL的分期更精确;若与临床实际不符,应重视对临床和病理的评价。 Hutchings等报道,PET和PET-CT扫描分别提高了19%和17%HL患者的分期,但也有5%患者的分期因此而降低,最终约9%和7%的患者因疾病分期受到影响而改变了治疗方案。对于淋巴结病灶,PET和PET-CT的敏感性为92%,而CT为83%;对于结外病灶,PET和PET-CT的敏感性分别为86%和73%,而CT为37%。因此,新指南认为,PET-CT对于HL的分期更精确,敏感性和特异性均优于CT和PET。若患者已行全身PET-CT扫描,可无需再做诊断性CT检查。如果PET-CT发现的阳性病灶与临床实际病情不符,应重视对临床和病理的评价。指南推荐CHL治疗中期进行PET-CT检查;HL患者在全部治疗结束后行PET-CT扫描。 近期回顾性研究发现,晚期和结外HL患者经2~4周期标准剂量的ABVD方案化疗后再行PET-CT扫描,对于决定下一步治疗及判断预后越来越显示出一定价值;标危和高危HL患者经2周期BEACOPP方案化疗后行PET-CT扫描,阳性患者的进展复发率为27%,而阴性患者仅为2.3%。因此,新指南推荐,在经典霍奇金淋巴瘤(CHL)治疗的中期进行PET-CT检查,有助于判断下一步治疗,包括局部放疗等。鉴于大多数结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(LPHL)都可能因PET阳性而分期过度,指南不推荐PET-CT用于LPHL的再分期检查。 新指南推荐HL患者在全部治疗结束后进行PET-CT扫描,以评价有无残留病灶,对阳性病灶可再取活检。但不推荐PET-CT用作HL的随访检查手段。 【解读2】临床分期及预后因素 临床分期推荐HL分为早期预后良好、早期预后不良及晚期三组。 HL仍然采用AnnArbor分期,但是新指南推荐应进一步分为:(1)早期预后良好组:即Ⅰ~Ⅱ期,无B症状或纵隔大肿块;(2)早期预后不良组:即Ⅰ~Ⅱ期伴纵隔大肿块,或伴B症状,或有多个病灶,或血沉显著升高;(3)晚期:即Ⅲ~Ⅳ期。预后因素推荐1早期预后良好患者应用ABVD方案作为标准化疗方案。 HL的不良预后因素不断被修订,除了纵隔大肿块、B症状,大多数临床试验所定义的Ⅰ~Ⅱ期HL的不良预后因素主要有:ESR≥50、>3个病灶、>2个结外病灶、混合细胞型或淋巴细胞消减型、年龄≥40或50岁等。推荐ABVD方案作为早期预后良好患者的标准化疗方案,StanfordV方案用于伴纵隔大肿块或B症状的患者。伴有纵隔大肿块的患者,其局部复发率高达40%~50%,因此建议此类患者在获得完全缓解后行局部放疗。预后因素推荐2IPS≥4分或晚期病例采用剂量增强的BEACOPP方案。 Ⅲ~Ⅳ期HL的不良预后因素包括:年龄≥45岁、男性、Ⅳ期、白蛋白<40g/L、血红蛋白<105g/L、白细胞计数增高(>15.0×109/L)、淋巴细胞计数减少(绝对值<0.6×109/L或者比值<白细胞总数的8%)。每符合一项增加1分(国际预后评分,IPS)。对于IPS≥4分或者晚期病例推荐采用剂量增强的BEACOPP方案。 【解读3】关注抗肿瘤治疗后的远期毒副作用 随着HL治愈率的进一步提高,抗肿瘤治疗后的远期毒副作用在长期生存的HL患者中愈发凸显,因此新指南建议患者到肿瘤专科医院进行随访。 指南建议1HL患者在治疗结束10年后,继发第二肿瘤的发病率明显高于普通人群,其中肺癌和乳腺癌是最常见的继发肿瘤,因此建议患者每年应进行胸片或CT筛检。接受非烷化剂化疗、未行放疗、无其他高危因素的患者,在治疗结束5年后是否还需每年进行胸部影像学检查可据具体情况而定。女性患者应每月自检乳腺,每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者,在治疗结束后8~10年或40岁后应每年进行乳腺核磁共振成像(MRI)筛检。 指南建议2纵隔放疗和蒽环类药物化疗是诱发HL患者心血管疾病的高危因素,放疗导致的心脏毒性常在治疗结束后5~10年显现。然而,该患者群出现心血管症状的年龄明显提前,因此在每年体检中应提高其对心血管并发症的警惕意识,注意监测血压、心脏B超、心电图。 指南建议3据报道,约50%长期生存的HL患者可合并甲状腺功能减低,曾接受颈部和上纵隔放疗的患者,其发生率更高,因此建议HL患者每年体检时增加对甲状腺功能的检测。 指南建议4持续骨髓抑制、免疫功能低下、生殖问题、心理疾病等也是常见的肿瘤治疗后远期并发症,对这些患者的随访和筛检措施目前尚未获得共识,各医学机构可根据实际情况而定。 【解读4】复发患者建议重取病理活检 新指南还特别强调,由于HL存在病理学转化的可能,因此,对于HL复发患者,建议重新取病理活检,并在其二线治疗方案中增加C-MOPP[环磷酰胺(CTX)、氮芥、长春新碱(VCR)、甲基苄肼(PCB)、泼尼松(PDN)]和ChIVPP(苯丁酸氮芥、长春碱、甲基苄肼、泼尼松)方案。 (来源:《医师报》北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院宋玉琴朱军)
NCCN结肠癌临床诊疗指南分为临床决策树、重点问题说明、文稿和参考文献四部分。临床决策树是结肠癌诊疗指南的核心,各种类型分别按照首诊检查、治疗前评估、治疗、治疗后评估、辅助治疗、随访的常规临床诊治过程进行。重点问题说明包括对病理评估原则(K-ras突变的检测)、手术治疗原则、晚期或转移性结肠癌的化疗、Ⅱ期结肠癌风险评估原则、辅助治疗、放射治疗等。文稿部分是对前面两部分内容更加详细的解释和阐述,主要有证据来源,临床研究的具体数据等内容。参考文献则标识了资料出处。整部指南完整而详细地概括了结肠癌临床处理的各个环节,并对各个环节进行了仔细说明,内容科学严谨。 【解读1】早期结肠癌的治疗原位癌和T1-2N0M0期术后可不化疗Ⅱ期应酌情予以化疗 原位癌和T1-2N0M0期结肠癌患者在行根治术后可不必化疗,定期随访。2004年Gill等在美国《临床肿瘤学杂志》上发表的对结肠癌患者根治术后辅助化疗获益的综合研究表明,含氟脲嘧啶的辅助化疗对Ⅱ期患者生存的改善不超过5%,因此在决定Ⅱ期结肠癌患者是否需要接受辅助化疗时,临床医生应考虑患者是否有不良预后因素(包括T4期病变、肠穿孔、肿瘤周围血管淋巴管浸润、分化程度差、术后淋巴结数目不足12枚等),并评价患者的其他合并症和预期寿命。在患者充分知情后,对分期为T3N0M0且没有高危因素的患者可以选择卡培他滨或氟脲嘧啶+亚叶酸钙化疗,或参加临床试验,或选择临床观察和定期随访;对于T3~4N0M0期有高危因素,或T3期有局部穿孔,或T3期切缘阳性、不确定及太接近的患者均可考虑给予氟脲嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂联合化疗,或卡培他滨/氟脲嘧啶+亚叶酸钙单药化疗,或参加临床试验亦或选择观察。 【解读2】Ⅲ期结肠癌的治疗FOLFOX方案作为Ⅲ期结肠癌患者术后辅助化疗的推荐方案 法国De.Gramont等的MOSAIC临床试验表明,Ⅲ期结肠癌患者术后接受含有氟脲嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂方案(FOLFOX方案)的辅助化疗可以改善无病生存期,因此FOLFOX方案作为Ⅲ期结肠癌患者术后辅助化疗的推荐方案(1类证据),对于不能接受强方案化疗的患者可考虑卡培他滨/氟脲嘧啶+亚叶酸钙单药化疗。 近年来基础研究显示微卫星不稳定、18q杂合性缺失和TGF-β1RⅡ是Ⅲ期结肠癌患者接受以氟脲嘧啶为基础辅助化疗方案的预后因子。Watanbe等的研究结果显示,具有微卫星不稳定且TGF-β1RⅡ突变,或是没有微卫星不稳定且没有18q等位基因缺失的Ⅲ期结肠癌患者,接受含有氟脲嘧啶的辅助化疗后5年总生存率约为75%,否则5年总生存率仅约为50%。进一步研究将继续寻找有效的分子指标以预测疗效和判断预后。 【解读3】晚期结肠癌的治疗怀疑或确诊的同时性转移性结肠癌患者的治疗 此类患者根据检查结果细分为单纯肝转移、肺转移或腹腔转移三类。对于能手术的同时性肝或肺转移患者,可选择同时或分期原发灶和转移灶切除术,即先接受新辅助化疗后再手术,或可先切除原发灶后化疗再切除转移灶。新版指南建议,新辅助化疗时间为2~3个月,避免因过度化疗产生药物相关不良反应而增加了手术时的并发症,或者因过度化疗而错失最佳手术时机。对于暂时不能手术的同时性肝或肺转移患者,可先给予全身化疗。Adam等的研究表明,新辅助化疗可使10%原来不可切除的肝转移患者转为可切除,且经过新辅助化疗后能手术切除的患者其生存期与原先可切除的患者相当,明显优于没有切除机会的患者。此外,新版指南建议,新辅助化疗期间应每2个月评估一次病灶的可切除性以避免因过度化疗而错失手术时机。肝转移灶的处理 新版指南对肝转移灶的处理做了如下补充:(1)原发灶和肝转移灶切除必须遵循根治性切除的原则,采用同时切除还是分期切除主要取决于肝切除或结肠切除手术的复杂性、患者的合并症、手术暴露情况以及临床外科医生的经验;(2)如果残留肝容量不足而无法进行肝转移灶切除,可考虑术前门静脉栓塞或分期肝切除;(3)对肝转移灶明显而全身病灶不明显,且对化疗耐药或为难治性肠癌的部分患者可考虑动脉内栓塞,但该处理方式的证据级别仅为3类;(4)不常规推荐适形外放射治疗,除非患者有症状或临床试验需要。肺转移灶的处理 新版指南对肺转移灶的处理有如下补充:(1)如果肺转移灶不可切除,可考虑射频;(2)同时性可切除的肺转移灶可考虑同时性或分期手术切除原发灶和转移灶。同时性腹腔转移的处理结肠癌患者若已经出现肠梗阻或有肠梗阻的风险,可考虑行结肠切除、分流性的结肠造瘘或搭桥、停留支架等手术,对于没有肠梗阻风险的患者建议先行全身化疗。复发转移的结直肠癌患者治疗 肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)升高的影响因素较多,尚不能依据CEA的升高来确定肿瘤的复发或转移,但CEA的升高应作为一种信号提醒临床医生对患者进行全面的复查,包括肠镜和胸腹盆CT检查,必要时可行PET检查以排除复发转移的可能。若无阳性发现,仍需每3个月复查一次;若有影像学证据支持的复发转移,应全面评估病灶的可切除性。可切除的复发转移结肠癌患者可直接手术,或先接受新辅助化疗再手术。术后患者仍需接受全身化疗。 不可切除的复发转移结肠癌患者若接受FOLFOX方案化疗的时间在1年以内,则应认为对含有奥沙利铂方案的化疗失败,考虑换用FOLFIRI方案(伊立替康+氟脲嘧啶+亚叶酸钙)±贝伐单抗化疗。若FOLFOX方案化疗停用时间超过1年,或仅接受氟脲嘧啶+亚叶酸钙/卡培他滨单药化疗,或没有接受过化疗的患者可选用积极方案化疗以争取手术机会。 姑息化疗的方案选择新版指南对于能够耐受化疗的局部晚期或转移性结肠癌患者增加了以下一线化疗方案:FOLFOX、FOLFIRI、XELOX(卡培他滨+奥沙利铂)±西妥昔单抗(K-ras野生型患者),而FOLFOXIRI方案(伊立替康+奥沙利铂+氟脲嘧啶/亚叶酸钙)的推荐级别是2B类的。意大利Colucii等比较了FOLFOX和FOLFIRI方案在晚期结直肠癌患者中的疗效,结果显示两者有效率相当。Tournigand等进行的V308研究表明,FOLFOX和FOLFIRI方案在晚期结直肠癌患者中可互为一线和二线方案。 对于不能耐受较强方案化疗的患者,可考虑卡培他滨±贝伐单抗、氟脲嘧啶+亚叶酸钙±贝伐单抗(2A类证据);此外,西妥昔单抗单药(K-ras野生型患者)也被推荐作为一种治疗选择(2B类证据)。 两个或两个以上的靶向药物的联合并不比单个靶向药物有疗效优势,因此新版NCCN指南不推荐联合使用靶向药物。而FOLFOXIRI方案与靶向药物联合使用的资料也尚不成熟,证据欠充分。 西妥昔单抗应用更具针对性新版NCCN指南在所有推荐使用西妥昔单抗的地方,全部增加注解——仅限于K-ras野生型的患者,使西妥昔单抗的使用更具有选择性和针对性。K-ras基因12或13密码子突变者从抗EGFR治疗中的获益不大,而且抗EGFR联合化疗与单纯化疗相比,疗效似乎不如单纯化疗,且毒副反应更明显。而野生型患者使用西妥昔单抗联合化疗较单纯化疗有明显的生存优势,不良反应谱也相似。因此专家组推荐在决定是否使用西妥昔单抗治疗之前,先取肿瘤组织(原发肿瘤组织或转移肿瘤组织)进行基因突变检测,对于存在以上部位突变的患者,不推荐应用西妥昔单抗治疗。 【解读4】定期随访及时发现复发转移有利于早期干预 2005年,Sargent等发表于美国《临床肿瘤学杂志》的一篇总结了18个随机试验共20898例结肠癌患者术后接受辅助化疗后复发情况的综合分析显示,超过80%的结肠癌复发发生于术后3年内,及时发现复发转移有利于早期干预。 对Ⅰ至Ⅲ期结肠癌患者,术后应定期进行随访,包括体格检查和动态监测CEA,每3~6个月1次,共2年,然后每6个月1次,共5年。有复发高危因素的患者,可考虑行胸部、腹部、盆腔CT检查,每年1次,共3年。1年内进行结肠镜检查,若是因术前梗阻未进行结肠镜检查,在术后3个月内应复查结肠镜,若发现异常,需在1年内复查;若为晚期腺瘤,则3年内复查1次,之后每5年1次。不推荐常规PET扫描。 对于原先不可切除的转移性结肠癌患者经辅助化疗后转为可切除后也应做好定期监测。每3个月动态监测CEA1次,共2年,之后每6个月1次,共5年。胸部、腹部、盆腔CT检查,每3~6个月1次,共2年,之后每6~12个月1次,共5年。1年内进行结肠镜检查,如因术前梗阻未进行结肠镜检查,在术后3~6个月复查肠镜若发现异常,需在1年内复查;若为晚期腺瘤,则3年内复查1次,之后每5年1次。 【小结】 NCCN临床诊治指南以其严谨权威的结论和及时更新的共识,成为全球肿瘤临床诊治的重要参考资料,但我国肿瘤专科医生在参考NCCN结肠癌临床诊治指南的同时,应考虑国内临床经验以及中国患者自身的特点,有针对性的参考指南的内容来指导临床工作。2009版NCCN指南的主要更新之处在于选择靶向治疗(西妥昔单抗)前推荐检测患者的K-ras基因状况,这是结肠癌治疗中第一个个体化治疗的典范。其次,指南强调多学科合作在制定患者治疗方案中的重要性,尤其是决定患者手术时机时需要有经验的外科医生参与决策。再次,指南建议对于有可能手术的患者术前化疗需有限度,避免因过度化疗而错失手术时机。 (来源:《医师报》)
美国NCCN临床实践指南是目前国际比较通用的肿瘤诊疗指南。自2007年介绍至中国以来,对中国的结直肠癌规范性治疗水平的提高有很大帮助。本文将结合结直肠癌的治疗现状和热点对2009版《NCCN直肠癌临床实践指南(中国版)》(以下简称为《指南》)进行解读,希望为广大医疗工作者的临床工作提供一定的参考。在此之前,我们需要厘清一个概念:NCCN直肠癌治疗指南的适应范围不同于我们常规认为的15cm远端大肠,而是指硬管直肠镜测定的距肛12cm的大肠。这非常重要,因为距肛12cm以上直肠的解剖学特点、复发转移的规律、治疗方式的选择与结肠是不同的。 【解读1】术前分期很重要制定直肠癌治疗方案的基础是术前分期。直肠癌的术前分期远较结肠癌重要,这主要是因为直肠癌治疗中辅助放化疗价值已获得了明确证据,成为部分直肠癌治疗的金标准,如果没有术前分期就无法确定新辅助治疗。另外,直肠癌必须有准确的T分期来确定是否适合局部切除。目前国内直肠癌的术前分期仅在较大的医院或专科医院进行,多数医院尚未能常规开展,需要大力推广术前分期以提高治疗的规范度。直肠癌术前分期的主要方法有超声内镜和直肠MRI两种,二者的敏感度和特异性近似,特别是直肠MRI检测可以确定全系膜切除的满意度,具有较好的直观性,受到多数临床外科医生的青睐。值得注意的是,直肠癌分期的MRI检查不同于一般的MRI检查,需要掌握专门技术。超声内镜分期对肿瘤的T1、T2的分期更准确,因此更适用于较早期的、可能局部切除的病变。【解读2】病理报告强调三点要求常规检查淋巴结数>12枚直肠癌的病理检查除了常规肿瘤临床病理分期外,淋巴结检测数也倍受关注,因为淋巴结的检测数可以反映手术切除和清扫的范围以及病理检查的规范度。尤其对Ⅰ、Ⅱ期直肠癌患者,淋巴结的检测数更为重要,在是否进行辅助治疗上具有决定性意义。指南要求常规检查淋巴结数超过12枚,但我国总体淋巴结检测数与要求相差太远,约60%病理报告的淋巴结检测数小于12枚,这将非常不利规范性治疗。总体来讲,直肠癌淋巴结数少于结肠癌,而放化疗后的淋巴结数往往更少。强调报告环周切缘状态在对肿瘤切缘的报告要求中,指南除了对过去所强调的远、近切缘要求常规报告外,还突出强调了环周(放射状)切缘状态报告的重要性。环周切缘(CRM)阳性的定义为切缘<1mm或<2mm。近年研究显示,环周切缘与肿瘤局部复发和预后明显相关,是最重要的预后因素之一。目前国内多数病理报告尚未反映CRM情况,应对此加强认识和关注。要求报告反映TME满意度情况全直肠系膜切除(TME)是直肠癌手术切除的标准,但一直未有标准确定TME是否规范,2009版指南特别强调在直肠癌的病理报告中反映TME满意度的情况。TME满意度情况在病理上分为3级:不完整的TME切除、近完整的TME切除和完整的TME切除。完整的直肠系膜,表面光滑,环行外缘是光滑的。TME满意度情况的准确报告有助于指导治疗、判断预后。【解读3】外科治疗的建议与“不”建议保肛取决于肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离指南要求直肠癌手术的主刀医生必须亲自进行直肠镜检查并进行超声内镜分期,了解肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离,这是真正决定能否保肛的可靠依据。一般来说,如果肿瘤下缘至齿状线大于3cm,多数可以行保肛手术。国内多用肛指检查肿瘤据肛缘距离,这种判断的主观性较大,存在误差相对不可靠。对直肠癌手术标准,指南最强调全系膜切除和环切缘满意度。研究显示,规范性全系膜切除是减少局部复发的最重要的技术,使切除后局部复发率下降幅度较大。不建议常规行扩大淋巴结清扫术虽然以日本为主的研究显示,侧方淋巴结清扫术有一定的临床价值,但多数研究显示,扩大的清扫不能改变局部复发和生存。因此,2009版NCCN指南建议,除非临床怀疑有侧方淋巴结转移,不建议常规行扩大淋巴结清扫术。局部切除应综合考虑,慎重选择对于早期(T1/T2)低位直肠癌,局部切除可作为根治性手段之一。指南提出局部切除病例的选择标准:肿瘤占肠周径<30%、肿瘤<3cm、切缘距肿瘤>3mm、肿瘤距肛门<8cm、T1或T2期、无淋巴管血管或神经受侵、中高分化及术前检查无明确的淋巴结转移等。但我国专家与美国专家经讨论认为,肿瘤可经肛切除的最大径应为25mm,同时切缘应以10mm为佳。指南同时指出,对T1肿瘤的局部切除,仅适用于中高分化、切缘阴性、整块切除、无血管淋巴管侵犯的情况,反之,亦需进行扩大切除;对T2期肿瘤选择局部切除时应非常谨慎,因其具有较高的局部复发率。局部切除可保留患者肛门功能及减少并发症的发生,但多项研究显示,局部切除在切缘满意度上以及未能切除相关淋巴结方面不能达到标准手术的要求,其生存率较开腹手术低,因此指南推荐在选择局部切除时,应综合考虑后慎重选择。不提倡临床常规开展腹腔镜手术对于腹腔镜手术,因为尚未有临床研究证明其可以达到与开腹手术相似的治疗结果,2008版指南明确指出,腹腔镜下直肠癌切除术只用于临床研究,不提倡临床常规开展。国内部分医院开展直肠癌腹腔镜手术,并积累一定经验,但需要开展前瞻性临床研究,以使经验得以推广。 【解读4】辅助治疗“界限”分明以距肛12cm为界区分辅助治疗方法直肠癌辅助治疗中最重要的一点是以距肛12cm为界区分治疗,距肛12cm以上直肠癌的辅助治疗与结肠癌相同;而距肛12cm以下直肠癌的辅助治疗是新辅助放化疗和辅助放化疗。目前国内多数医院在直肠癌的辅助治疗方面与NCCN指南要求有较大不同,需要充分加以认识。推荐放化疗相结合的辅助或新辅助治疗放疗和(或)放化疗在直肠癌治疗中占有重要地位,术前新辅助放疗或放化疗在局部晚期直肠癌中的应用越来越广泛。有Ⅲ期临床试验表明,联合5-Fu为主的放化疗能进一步提高T3~4期肿瘤放疗有效率,因此2009版指南推荐在新辅助治疗和辅助治疗时采用放化疗结合的综合治疗,而不是采用单纯放疗。对T3~4期局部晚期直肠癌,指南推荐在条件允许的情况下,采用术前新辅助放化疗作为标准治疗方案。对T3N0和TNN1~2期直肠癌,仅在有术前多学科治疗禁忌证时考虑直接手术治疗。指南建议尽可能在新辅助放化疗后5~10周考虑手术切除,以增加保肛几率、减少手术困难。手术切除后不论病理结果如何均应进行辅助化疗。直肠癌新辅助化疗的广泛开展,主要得益于影像学技术的较大进展。直肠腔内超声、直肠MRI和CT等的综合应用使直肠癌的术前分期越来越准确,也使肿瘤科医生在术前能针对不同分期选择不同治疗方案。到目前为止,国内直肠癌的新辅助放化疗和辅助放化疗尚不规范,与国际标准有极大的差别,临床医生需要努力改变这种状况。对于未进行新辅助放化疗的患者,如术后病理为T3~4或N+均应进行辅助放化疗,以减少局部复发。【解读5】直肠癌肝转移的治疗在保留足够肝脏的前提下尽量达到切缘阴性肝脏是结直肠癌最易发生转移的部位之一。选择合适的患者行肝转移灶切除是提高Ⅳ期结直肠癌疗效的最主要措施之一。与以往强调转移灶数目不同,新版NCCN指南对根治性肝转移灶切除的治疗上重点强调在保留足够残余肝脏的前提下,尽可能达到切缘阴性。肝转移灶切除是以根治性切除为目标,因此2009版指南不推荐转移灶部分切除,同时强调争取治愈性切除。在临床上,术前并不能完全确定是否能够R0(切缘肉眼无肿瘤残留,镜下无癌细胞)切除,最近法国学者Adam发表文章表明,在肝转移灶能够切除的患者中,R0与R1(切缘镜下可见癌细胞)切除的生存并无显著差异,值得我们重视。同时,指南对适合手术切除患者不推荐选择射频消融治疗,但可以与手术切除治疗结合;肝动脉栓塞治疗仅适用于临床试验。不可切除肝转移分为潜在可切除或不可切除的肝转移2009年版指南的另一个非常重要的变化是,将直肠癌肝转移的不可切除肝转移分为潜在可切除或不可切除的肝转移,这是非常合理的临床处理原则。因为完全不可切除的肝转移可以按照一般晚期肿瘤处理原则进行;而潜在可切除的肝转移多数可通过积极的新辅助化疗而获得切除的可能。这一点非常重要,所以对潜在可切除的肝转移,要用最积极的新辅助化疗,如化疗联合靶向药物治疗或三药联合化疗,以最大限度地争取肝转移的切除。(来源:《医师报》)