董谦医生的科普号

郑先生，60岁，左腹股沟处有肿块30多年了，最大时如苹果，因平时仅有坠胀感，没有疼痛不适，平卧后用手将肿块向腹腔推送，肿块可回纳消失，故没太在意，此次因便秘，在用力屏气排便时肿块突然增大，伴有明显疼痛，逐渐加重无法缓解，赶紧去医院急诊。 到医院后，急诊医师询问了病史，进行了体格检查后，急诊拟“左腹股沟嵌顿疝”收治入院。在进行了快速的术前检查，征得家属签字同意后，急诊行手术治疗。但遗憾的是，术中打开疝囊后发现有较多的血性渗液，同时有长约40厘米的小肠颜色已经发黑，刺激后无蠕动，所以只能将这段坏死小肠切除，疝囊高位结扎后，修补内环口，痛失彻底治愈的机会，只能二期进行疝无张力修补术。 腹股沟疝的基本表现是，腹股沟区有一突出的肿块，因偶有胀痛及消化不良等症状外，无明显其他不适表现，故往往易于被忽视。等一旦出现嵌顿，因嵌顿的肠管坏死，穿孔，可导致急性腹膜炎，甚至中毒性休克，危及生命等严重后果。 腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。传统的疝修补术的基本原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁。但因为缝合张力大，术后手术部位有牵拉感及疼痛等缺点，故近年来已基本淘汰。现在普遍采用的是疝无张力修补术。此术式在无张力情况下，利用人工高分子修补材料，进行缝合修补。具有术后疼痛轻，恢复快，复发率低等优点。缺点是人工高分子材料属于异物，有潜在排异和感染的危险，同时价格较高。 近年来还发展了经腹腔镜疝修补术。它具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，复发率低，无局部牵拉感等优点，并能同时检查双侧腹股沟疝和股疝，有可能发现亚临床的对侧疝并同时加以修补。但因其对技术设备要求较高，需全身麻醉，同时手术费用较高，一定程度上限制了它的发展。 总之，对于腹股沟疝，凡是有手术指征的，我们都建议尽早手术治疗，只有这样，才能获得满意的疗效，同时避免不必要的危险后果和经济损失。 我院成人普通外科已成功开展小切口疝无张力修补术和经腹腔镜疝修补术多年，年手术量达到500例，复发率控制在千分之四以内，获得病家的广泛好评。

90岁高龄的陈老伯上月在我院因脐疝嵌顿进行了生平的第一次手术。人们不禁要问：肚脐到底有什么作用？脐疝又是什么？人们为什么会有脐疝？脐疝一定需要手术吗？特此，新华医院的普外科医生们为大家解开疑惑。首先我们来认识一下肚脐。肚脐是人与母体相连的遗迹，位于腹壁正中部，在胚胎发育过程中，是腹壁最晚闭合的部位。人在出生以前是以胎儿形式寄居于母体子宫内并通过脐带及胎盘实现胎儿与母体的营养及排泄物的交换，但肚脐在出生后就没有任何生理功能了。那么人们为什么会有脐疝呢？人类的直立行走和劳动使其显著区别于动物，但直立行走必然会导致人体重心上移，身体的低垂部位受到的压力增大，从而导致一些特殊疾病的发生，疝就是其中的一种。我们所说的“疝”也就是百姓常说的“疝气”或“小肠气”，是指任何脏器或组织离开了它原来的部位，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，即称为疝，从肚脐突出的疝称之为脐疝。胎儿时期，为了维持脐带的通畅，在腹壁肚脐的部位形成一个相当具有弹性，由环状结缔组织组成的结构――脐孔，出生后，残留脐带萎缩、退化，脐带周围的肌肉层及韧带随之加强而覆盖脐孔，如果覆盖不全，或腹内压增高，就会导致腹腔内脏器随薄弱的脐孔突出，这样便形成脐疝。脐疝分为婴儿脐疝和成人脐疝两种。大多数婴儿脐疝都是先天性疾患，有些能自行闭合的脐疝称为生理性脐疝。它是由于腹壁肌肉有小缺口，当腹内压增加如婴儿哭闹时，部分腹膜由脐环突出。大多数未闭锁的脐环可于3岁前自行闭锁而无需手术治疗。而少数大型的脐疝，基部直径大于两厘米，在3岁之前仍未能自动关闭的，则需要就诊小儿外科，必要时需手术治疗。成人脐疝都是属于后天性疾病。多见于腹壁薄弱的肥胖者、中老年和经产妇，或有腹内压力增高的慢性疾患者。主要表现为站立、咳嗽和用力时脐部有圆形包块突出，而平卧时则消失。疝块回纳后可扪及疝环边缘，如有较多的网膜和肠管突出，可伴有隐痛和腹部不适或脐部有包块。成人脐疝的疝环边缘较坚韧，弹性小，不可扩张，发生嵌顿和绞窄的几率较高。如果表现为突发剧烈疼痛，则实为腹腔内容物被脐环卡住了，这时必须急诊手术，否则会有生命危险，陈老伯的情况正是如此。脐疝的手术主要有三种。对于陈老伯这样合并有嵌顿或绞窄情况下的急诊手术，通常采用有张力性的缝合修复法。对于没有嵌顿或绞窄的成人脐疝，可采用无张力性腹膜前衬入人工补片修补术，这种手术术后病人较舒适，复发率也很低。而对于巨大脐疝，腹膜缺损的患者，我们可以采用无张力腹腔内衬入人工补片修补术。新华医院普外科的疝与腹壁疾病诊治中心在脐疝的治疗上具有丰富的经验和大量的病例，医生建议：婴幼儿脐疝应该在小儿外科医生指导下进行观察或手术治疗；成人脐疝因无自行愈合的可能性，所以应及早手术治疗，以免出现了腹腔脏器的嵌顿和绞窄不得以急诊手术，而成人脐疝多半是高龄病人，伴有其它脏器疾病，一旦出现急症情况，往往危及生命。因此，成人脐疝建议早期手术，以绝后患。

分化型甲状腺癌的诊断与治疗徐鑫 董谦分化型甲状腺癌（DTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，包括乳头状癌和滤泡状癌，在所有甲状腺肿瘤中约占90%。近年来甲状腺癌发病率稳步上升，在30年里增加了240％，其中约75％发生在女性[1]。在DTC的诊断治疗方面仍存在争议,如原发癌灶的手术方式及切除范围、是否行淋巴结清扫及清扫的范围、术后放射碘治疗的适应证及疗效、内分泌治疗的必要性、复发或者转移后的治疗等,美国甲状腺学会（ATA）最新发表的分化型甲状腺癌的规范化治疗更新版指南(2009年) 以及新版NCCN指南（2010年）对临床诊治有一定的指导意义，相关性研究还在不断涌现，提出了新的要求和方案，在此就近年来相关文献予以综述。1．分化型甲状腺癌的诊断1.1 病史、症状和体征 分化型甲状腺癌早期多无明显症状，患者可在无意中或普查时发现颈部的甲状腺结节，或一个固定的颈淋巴结肿大而甲状腺肿块不明显，或因新近出现声音嘶哑或呼吸和吞咽困难而就诊。体检时可触及腺体内无痛性肿块，边界欠清，表面高低不平，质硬，活动度小或完全固定，常伴有同侧颈部淋巴结肿大[2]。有些DTC患者存在某些高危因素，如甲状腺癌家族史、自身免疫性疾病、颈部曾接受过大剂量X线或放疗等。但甲状腺癌缺乏特异性症状，其临床表现与结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等良性疾病不易鉴别，仅凭病史和体格检查有时难以确诊，也不能根据肿瘤大小和生长速度来推测其良恶性，需结合其他相关检查。1.2 影像学检查1.2.1 超声检查超声检查具有经济、无创、可重复性好等优点，已成为甲状腺癌的首选检查方法之一。超声检查颈部结节示低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等特点均提示可能为恶性，但上述超声特点单独存在时对于结节良恶性的判断结果尚不理想。结节是否单发、结节大小、性别等因素与良恶性无明显相关性[3]。此外，颈部彩超检查在分化型甲状腺癌的术前颈淋巴结的评价中也十分重要，可以判断是否发生颈淋巴结转移并能够准确定位。对颈侧部淋巴结≥O．8cm、气管旁淋巴结≥O．5cm淋巴结为圆形或椭圆形；皮质周围血流丰富、皮髓质分界不清、髓质结构消失；淋巴结的边界不清，形态不规则，内部回声偏强；伴有小沙粒样钙化淋巴结内血供丰富，动脉峰值流速和阻力指数均明显增高者诊断为转移[4]。1.2.2 其他 其他影像学包括CT、磁共振成像、核素扫描等。CT在颈部对每一层水平的敏感性明显高于超声，磁共振成像对甲状腺癌的小囊性变、出血等显示明显优于CT，核素显像主要用于判断结节的性质。CT上发现的淋巴结出现中央坏死或囊性变，比肌肉密度大的皮质增强，或者钙化则认为是转移性淋巴结，尺寸标准仅用于第VI区，即转移性淋巴结最大轴直径≥5毫米。对于CT扫描的各个层面的结果详细分析，敏感性略高于特异性，对外侧区淋巴结诊断的准确性往往要高于中央区，特异性具有统计学意义[5]。MRI能多方位成像，有利于对颈部淋巴结转移的发现，对甲状腺功能亢进者亦能行增强扫描。分化型甲状腺癌有一定的吸碘能力，核素扫描所见温结节不能绝对排除癌，冷结节可为甲状腺癌的诊断提供帮助。各种影像学检查对甲状腺结节的良、恶性的鉴别有限，必须结合临床。1.3 细针穿刺检查 目前使用的方法有细针穿刺细胞学检查(FNAB-cytology)以及细针穿刺联合甲状腺球蛋白(FNAB—Tg)检查，是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。B超引导下细针穿刺细胞学检查对头颈部恶性肿瘤淋巴结转移诊断优于B超、CT 和MRI，而FNAB-Tg在诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移方面比细针穿刺细胞学检查有更高的精确性和敏感性[6]，尤其是对囊性转移淋巴结的诊断。FNAB-Tg诊断的临界值为1.1微克/毫升[7]，对诊断结节的良恶性及区分恶性结节的病理类型的定性诊断具有重要价值。对于FNA结果无法确诊的囊性结节、滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，需结合手术时病理确诊。2 分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗目标为切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结；最大限度降低与治疗和疾病相关的致残率；对肿瘤进行精确分期；术后适当时机行131I治疗；术后长期精确监控疾病的复发情况；最大限度降低肿瘤的复发和转移风险。手术是公认治疗甲状腺癌的最佳选择，但对甲状腺的切除范围、是否常规施行颈淋巴结清扫以及淋巴清扫范围一直存在争论。2.1 手术方式2.1.1 原发灶的治疗手术方式包括腺叶切除、双侧全切和双侧次全切。西方国家比较常采用的治疗方式是全甲状腺切除或近全甲状腺切除。甲状腺全切（近全切）适应证：肿瘤直径＞1cm；肿瘤对侧存在甲状腺结节；有头颈部放疗史；有甲状腺癌家族史；年龄＞45岁；术前或术中确诊为恶性病变。甲状腺切除范围可影响局部复发率，即使是1～2cm的肿瘤，腺叶切除后仍有24%复发风险和49%的死亡风险；甲状腺全切术能明显改善肿瘤＞1cm患者的术后复发率和生存率。对于能够安全地进行全切除术的患者，首次手术务必彻底，以增加患者的治愈机会，除非癌灶很小呈隐匿性(<1 cm)、局限于被膜内且无局部及远处淋巴结转移[8]。也有研究表明甲状腺全切除术患者的复发率（2.8％）与次全切手术治疗的患者（2.5%）差不多[9]。甲状腺癌部分切除术后，残癌率高，但随着人们对甲状腺癌生物学特性及甲状腺功能认识的深入和从临床长期随访的结果来看，仍有不少学者主张对无颈部放射史、无远处转移、无甲状腺腺外侵犯、肿瘤直径<4cm者行腺叶加峡部切除。另外对于年龄<15岁的患者建议行次全切除，谨慎行全叶切除术。总之，术式的选择需要根据患者病情、术后并发症、预后和复发率等综合评估。2.1.2 淋巴结清扫分化型甲状腺癌颈淋巴结转移率高，最常累及的区域是Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ 、V和Ⅵ区。目前，临床对于颈部淋巴结阳性的分化型甲状腺癌患者行一侧或双侧颈淋巴结清扫术已得到共识；对于阴性者是否行预防性颈淋巴结清扫以及选择何种术式则各持己见。理想的手术方式应是依据每一患者具体病情行不同择区性颈淋巴结清扫术，即个体化手术原则。我国分化型甲状腺癌诊治指南（初稿）对颈淋巴结处理要求：淋巴结阴性，考虑至少行中央区淋巴清扫术（Ⅵ区）；Ⅵ区有阳性淋巴结增加做颈侧部淋巴清扫（Ⅱ-Ⅳ区）；Ⅱ-Ⅳ区有阳性淋巴结增加做V区清扫。中央颈部淋巴清扫术在乳头状甲状腺癌患者中是最常见的颈淋巴清扫术，在原发和复发的乳头状甲状腺癌的治疗中发挥重要作用。中央颈淋巴清扫术可作为临床上诊断明确患者的常规治疗方案；预防性中央颈淋巴清扫术可用于明确高风险患者的准确分期[10]。在DTC的患者肿瘤直径小于1厘米、非侵袭性、超声和影像排除淋巴结转移可能，常规中央淋巴结清扫术并不是强制性的[11]。在甲状腺癌颈淋巴结清扫术中，功能性颈淋巴结廓清术即在保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的基础上，保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈外静脉及颈横动、静脉，既可达到根治肿瘤的目的，又能有效保留耳廓区、颈部、锁骨上区的感觉，具合理性、可行性[12]。2.2 放射131I (RAI)治疗对于DTC，尤其不能切除的原发灶、残留灶、复发或远处转移灶，可采取RAI治疗。DTC甲状腺全切或次全切除术后131I清除残余甲状腺组织是DTC治疗方案中不可缺少的部分，DTC手术切除越彻底，术后残余甲状腺组织越少，首次RAI治疗效果越好。RAI治疗适应证：有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小；原发肿瘤＞4cm；1～4cm的肿瘤且有淋巴结转移，或存在其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型）。RAI治疗不仅可以明显的降低甲状腺癌的复发率，而且在RAI治疗之后可以把血清Tg水平作为一个很敏感的随访指标 [14]。另外RAI消融残余物时的扫描可用于判断先前未确定的分期，杀灭可能残留的癌细胞。根据第7版AJCC/国际联盟癌症控制分期系统 （I，II，III或IV期）和美国甲状腺学会(ATA)复发风险分层体系（低，中或高复发的危险）适当评估风险，低到中等复发风险的分化型甲状腺癌患者行甲状腺叶切除术或全切术后，在没有放射性碘清除残余的情况下，5年的复发率降到很低。对于血清Tg明显升高的甲状腺癌患者，可能需要额外的治疗和RAI治疗[15]。单病灶肿瘤＜1cm且无高危因素，以及多病灶但所有病灶均＜1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。2.3 抑制促甲状腺激素(TSH)治疗DTC的细胞膜表达TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表达，并加快肿瘤生长，通过反馈抑制和降低促甲状腺激素水平，建立不利于残留甲状腺癌细胞复发或转移的环境，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量要根据具体情况确定。另外对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙（1200mg/天）和维生素D（1000u/天）。3．随访持续病态或复发患者、高复发风险者、甲状腺全切或近全切（或+RAI治疗）患者以及无病状态者（无肿瘤存在的临床或影像学证据，在没有抗体存在的前提下，TSH抑制或刺激下未检测出Tg）等均需长期随访。3.1 Tg的检测 甲状腺全切后，或者近全切+RAI治疗后，在没有Tg抗体存在的前提下给予TSH刺激，检测Tg对于判断DTC复发或残留敏感性和特异性高。如果TSH刺激后Tg＜0.5ng/L，则提示该患者有98～99.5%的可能处于无肿瘤生存状态，若Tg＞2ng/L，尤其是＞10ng/L或持续升高，是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。3.2 影像学检查甲状腺癌术后，颈部超声检查在手术床局部或对侧如果发现低或中等回声的肿块，且病变内部血流信号丰富，一定要注意是否为癌肿的复发或再发。必要时行超声引导下穿刺组织病理确诊。彩超可清楚、直观地显示甲状腺癌术后残余腺体和缝线瘢痕组织的声像图表现，可以早期发现颈部淋巴结转移和手术床局部及对侧再发病灶的情况，是甲状腺癌术后随诊观察，及时检出甲状腺癌复发和再发、有无转移淋巴结等的首选的检查方法之一，为临床准确诊断和治疗方案的确定提供可靠的保证[16]。另外，对于Tg＞10ng/L，RAI扫描阴性患者，可行PET-CT用于复发转移病灶的寻找和定位。4．复发和转移的治疗对于因不规范手术治疗引起原发癌灶残留，或甲状腺癌根治手术后肿瘤复发和颈淋巴结转移者，再手术治疗都是必要的。手术方式应根据首次手术方式、患者检查情况及病理类型综合分析，手术时需注意解剖显露喉返神经，避免损伤以及将病灶彻底切除。通过正确、合理选择再手术方式，是甲状腺癌再次手术成功的关键[17]。再次手术切除恶性淋巴结的数目和血清Tg下降水平有显著的正相关，若sTg水平升高，很有可能再次复发。手术是治疗局部复发或持续性PTC的有效方法，血清Tg可作为评估局部复发PTC再手术的疗效和预测第二复发的标记物[18]。甲状腺组织有丰富的血管及淋巴管，癌细胞可经血行转移或淋巴转移。滤泡状腺癌较乳头状腺癌更易发生远处转移，主要发生在肺、骨骼及肝脏。转移灶对131I放疗敏感，可行放射治疗，若不明显改变可考虑局部病灶切除术。

昨天下班回家的路上，邻居李大妈把我拦住，原来最近李大妈平添了一桩心事。两年前，她因为胆囊结石并发急性胆囊炎，在我们医院做了急诊胆囊切除术。术后恢复很好，还是照常做家务。可是三个月前，李大妈无意中发现腹部手术疤痕的下端有个凸出的“肿块”，鸽蛋大小，软软的，不痛不痒，一按压就缩回去了，也就没当回事。可是随着时间的推移那个“肿块”越来越大，现在已经有苹果大小，而且经常有肚子胀甚至肚子痛的感觉，大便也不正常了。李大妈特别紧张，担心是生了肿瘤什么的“恶毛病”，赶紧找我咨询。在我的建议下，她去了新华医院普外科检查，经过简短的体检和一个腹部B超后，确诊为巨大的腹壁切口疝，需要住院手术。 那么什么是腹壁切口疝？ 其实切口疝是“疝气”的一种，和老百姓常说的“小肠气”是一类疾病。患者在腹部手术以后，切口周围的组织相对未手术部位要薄弱，加上腹腔内的压力增高（如慢性咳嗽、便秘、肥胖、年纪大、经常从事体力活动等）的因素影响，腹壁上形成一个小缺口，导致腹腔内的小肠等脏器通过这个缺口向外突出，就形成了李大妈看到的“肿块”，并不是什么肿瘤。随着年龄的增大，腹部切口发生切口疝的可能性也迅速增大。 切口疝有哪些症状？ 最常见也是最早期出现的，就是无意中发现切口处有肿块出现，通常在用力时（如咳嗽、大便等）会比较明显，当我们平卧后或休息时肿块自己会缩小甚至消失。在早期，肿块往往很小，一般如鸽蛋大小甚至更小，但其增大往往非常迅速，加上忽隐忽现，造成许多患者不够重视，就诊时包块已像皮球大小，腹部如同孕妇一般。同时，还可伴有食欲减退、便秘、腹胀、腹部隐痛等不适。病程长的，疝块内的脏器往往不能完全回到腹腔，部分甚至引起肠梗阻，患者会出现恶心呕吐、腹部突然的剧痛、排便排气停止等，此时就会有生命危险。 得了切口疝严重不严重呢？虽然切口疝的肿块不是肿瘤，但切口疝还是一种需要及时治疗的疾病。因为首先，切口疝造成腹腔内的器官如小肠、大肠移位，正常生理功能受到影响，引起的腹痛腹胀也会使正常生活受到影响，而且容易在用力后突发肠管嵌顿、肠梗阻、肠坏死和腹膜炎，尤其是老年人，不及时手术治疗将有生命危险。其次，切口疝没有自愈的可能，需要手术治疗。再次，切口疝进展较迅速，短期内可以发展为巨大切口疝，延迟手术只会给治疗带来更大的难度，术后恢复时间也会延长，费用增加。因此，发现切口疝以后，必须及时治疗。只要得到及时的治疗，切口疝并不会带来严重的危害，是可以完全治愈的。 得了切口疝该如何治疗？ 切口疝必须进行修补手术。传统的修补手术是利用切口周围缺损组织边缘的不健康组织强行缝合，术后患者非常痛苦，恢复慢而且非常容易复发。在上海市新华医院，利用“补片”进行无张力修补的手术越来越成熟，因为它痛苦小，恢复快，复发率低，已经淘汰了传统修补手术。近年来，创伤更小，恢复更快的腹腔镜微创修补术更是在上海市新华医院普外科广泛开展起来，最快的病人术后两天就可以出院，复发率非常低。 李大妈住院后，医生采用了先进的手术方案，在原来切口的地方用一块人工材料（俗称“补片”）作了切口疝的修补，就像打了个补丁一样。手术后一天，李大妈就下床活动了，术后三天就能正常的活动和吃饭。术后第四天就出院了。前后住院还不到一周的时间，肚子上那个肿块再也没有出来过，李大妈的心总算是放下了。不巧的是，李大妈出院那天，她同事张大爷拎了水果鲜花来医院看她，结果扑了个空。听医生说李大妈已经出院了，张大爷怎么也不相信，“我当年也是切口疝，动手术后在医院躺了快一个月！她四天就出院了？怎么可能？”，医生笑着跟张大爷解释了他的传统手术和李大妈接受的手术之间的不同后，张大爷非常感叹的伸出大拇指：“医学科技进步了，老百姓有福气啊。”