全麻术后躁动危险因素分析及处理 祁富伟 综述 谢 红 审校 全麻苏醒期躁动(emergence agitation, EA)是全麻手术患者术后不按指令行动或者发生不自主运动、定向障碍等脑功能障碍的表现,是麻醉恢复期常见的并发症之一。EA无论是对病人本身以及某些需要术后安静的手术都可能造成极大的危害,同时也增加了医务人员工作负担。一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向,例如拔出静脉留置针,气管导管,引流管,尿管,胃管。肢体的不自主运动及抬高、翻动身体有可能造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝合线断裂、尿潴留等,因而需要花费更多的人力及物力去处理,而且给患者带来极大的危害。同时病人躁动时,交感神经兴奋,病人循环系统负荷增加,导致血压增高、心率增快、心律失常等各种并发症,对于心功能较差或合并有其他心脑血管疾病的病人极其不利。在一些术后要求病人安静的手术,如脊柱外科手术、脑外科及耳鼻喉科的一些手术,一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当,将对手术效果产生极大影响[1]。此外,甚至跌落地上会造成骨折或扭伤。 因而如何通过高危因素来判定躁动的发生,以便采取预防措施,并且在躁动发生时根据病人具体情况准确发现原因并及时有效处理,是值得我们重视的一个问题。但是目前无一种药物能够对各种原因引起的苏醒期躁动都能产生有效的抑制作用,因此如何针对不同的诱发因素选择合适的方法、药物进行合理的治疗,仍是围术期麻醉管理面临的一个难题。 全麻患者发生术后躁动的机制仍不完全清楚。Sachedev等[2]认为躁动不安的神经解剖学基础可能是皮层或皮层下神经环路的异常。Mori[3]等用6.0 Hz正弦成串脉冲刺激猫下丘脑的前中部,猫出现躁动不安,并伴有血中白细胞成分的改变和皮质醇水平的升高。目前认为,全麻后躁动可能是因为全身性麻醉药对不同部位中枢神经系的抑制程度不一所致。由于中枢抑制程度不一致,因而中枢恢复时间也不一致,因而易发生躁动[4, 5]。患者意识虽已恢复,但部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统(觉醒激活系统)高级中枢的功能仍未全部复原,从而影响患者对感觉的反应和处理。这样,当大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被解放,故出现中枢局灶过敏化。这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力,可表现为多种形式,如麻醉苏醒后患者一般多呈安静、嗜睡状态,少部分患者有轻度的定向障碍,脑功能反应模糊、迟钝。患者在脑功能反应模糊、迟钝期间,任何不良刺激(疼痛、憋气或其它不适感等)均可引起躁动(反射性对抗)[6]。也有研究认为,EA的出现是急性脑功能紊乱的标志,并可能与术后认知功能障碍有关[7]。 EA发生因素众多,关于其发生高危因素及原因一直是临床工作者探索研究的重点。各位临床工作者多着力研究某个或某些因素对EA的影响,少有系统的总结之言。本文拟集百家之言,系统阐述全麻术后苏醒期躁动发生的高危因素及原因。 陈易等[8]通过术后恢复质量量表分析369例全麻患者苏醒期躁动语境指标发现:青年(小于45岁)、男性、及术前焦虑的患者全麻苏醒期躁动的发生率较高。研究发现老年患者EA发生率较年轻人低,这可能与老年患者对外界的反应能力低下有关。不同性别间男性躁动患者比女性多[5],可能是男女对疼痛等不良刺激的耐受程度差别所致。有研究认为,以焦虑为特征的术前心理紊乱是躁动发生的重要危险因素[9],焦虑是一种对恐惧的延伸感觉,并不与实际存在的威胁相关联,择期手术患者术前多表现对即将进行的手术麻醉的恐惧和对未知预后的不确定,而这种恐惧心理会随着术前手术、麻醉医生与患者交代手术和麻醉风险并签署同意书而加剧,这种焦虑状态的持续存在是诱发躁动等术后异常精神行为的重要危险因素。患者文化程度可影响病人对麻醉和手术风险的理解程度,术前患者心理状况也与文化程度有关,然而文化程度是否影响EA的发生目前尚不明确。另外,性格及血型可能是全麻术后EA发生的一个高危预警因素,李仁虎[10]等通过研究分析1200例全麻患者术后躁动原因,发现外向型性格及A型血患者术后躁动的发生率较其他性格及血型者高,原因可能是此类性格及血型患者往往都具有急躁、倔强、缺乏耐心、易激动、爱争斗、遇事不冷静、情绪反应强烈等性格特征。除此之外,ASA分级亦是术后EA发生的危险因素,ASA分级越高,病人术后躁动的发生率越高[11],可能的原因为ASA分级越高,病人基础疾病越多,全身情况越差,麻醉与手术过程中患者循环更易出现波动;另一方面,ASA分级高的病人麻醉用药绝对需求量增加,而相对给予量不足,麻醉深度可能较浅,致使EA发生率相对较高。 麻醉方式的选择与EA的发生存在很大的关系。宛泉龙等[12]通过对90例行腹腔镜手术患者术后躁动的危险因素研究发现:全凭吸入麻醉是EA发生的独立危险因素。亦有不少研究[6, 10, 13]认为静吸复合麻醉比全凭静脉麻醉EA发生率高。其可能的原因是静吸复合麻醉时吸入麻醉药七氟烷、异氟烷等部分残留于体内,排出不完全,病人苏醒较慢、意识恢复不完全[5, 14]。关于麻醉方式与术后躁动的关系目前也有一些相似的结果。在一项关于200例颅脑磁共振检查的儿童研究中,Nakayama等发现:与七氟烷相比,丙泊酚降低了术后躁动的发生率,且与年龄无相关性[15]。Bryan等[16]亦认为与七氟烷相比,丙泊酚静脉全麻维持患者苏醒期躁动的发生率显著下降。同样有研究表明[17]七氟烷可较异氟烷之外的其它吸入麻醉药导致更高的躁动发生机会,但具体机理并不清楚[18]。 不同类型的手术,术后躁动的发生率亦有很大差异。邓立琴等[6]通过对1000例全麻术后病人术后躁动研究发现,躁动的发生率为22.5%,其中五官科手术病人EA的发生率最高,这是由于口腔、耳鼻喉科手术术后患者不能说话、呼吸受限、疼痛剧烈[19],易使患者产生不安和恐惧感。另外乳腺手术的术后躁动也较为多见,可能是患者术后情绪波动较大所致。亦有研究发现胸外科手术患者EA的发生率高达55.67%,显著高于其他科手术[20]。因为胸外科手术往往创面较大,术后患者疼痛剧烈,且术后留置的管路相对较多,如胸管,导尿管,有创动静脉管路等,在恢复清醒状态的过程中虽是平卧位,但术中长时间的被动体位、肢体约束,导致患者舒适度的改变,而且随着呼吸运动牵扯伤口,加重患者疼痛感及焦虑情绪,更易使患者发生EA。而随着胸腔镜等微创手术的开展,胸外科术后患者EA的发生率也随之降低,这也从解释一方面了开胸手术患者为何EA发生率较高。 另外术前使用地西泮,麻醉诱导未使用咪达唑仑及术中补液量过多的患者,EA的发生率也较高。地西泮可延长术后苏醒时间,导致病人感觉已恢复,但意识尚未完全恢复,对伤害性刺激呈现高敏状态;补液过多,肺水肿的风险随之增加,不利于呼吸功能恢复,亦导致EA发生;咪达唑仑可增强酪氨酸受体的抑制性作用,且能有效抑制应激发应,减少儿茶酚胺类物质的释放,减轻血流动力学波动,从而降低EA的发生率。 术毕有诸多因素能诱发EA的发生。关于催醒药的使用存在诸多争议。拮抗药的不恰当使用使术后躁动的发生率增加。尤其是使用呼吸兴奋剂多沙普仑催醒,其躁动患者明显增多。原因为多沙普仑具有中枢兴奋作用且能直接兴奋延髓呼吸中枢。术毕,当患者仍处于较深麻醉状态时,强行使用拮抗药物将其催醒,易感患者会出现剧烈躁动、挣扎及不能耐受气管导管,并常试图自行拔除。另外使用纳洛酮及氟马西尼催醒患者时,由于中枢兴奋作用及对阿片受体的拮抗导致痛觉的恢复同样易使患者出现剧烈躁动。亦有研究发现术毕使用新斯的明拮抗剂同样可增加术后EA的发生率。因而,术毕,尤其是对容易发生EA的人群,应慎用各种拮抗剂,若必须使用,可小剂量多次给药,避免一次足量应用。 气管导管及导尿管的留置是苏醒期患者躁动的重要因素。全麻苏醒过程中,患者意识尚未恢复,病人呑咽反射恢复后继而可能会出现剧烈呛咳,此时部分患者可能会试图自行拔除气管导管。因而对于拔管时机的选择便尤为重要。拔管的时机最好是自然苏醒后,但对于小儿,不必完全清醒再拔管,如果保护性反射恢复,生命体征平稳可先拔管待其自然清醒,这样可减少气管的刺激及缺氧引起的躁动。对于留置的导尿管,应在术前告知患者,使其充分做好心理准备。另外,在减少导尿管引起的术后躁动方面,有研究认为在麻醉前留置导尿管能减少EA的发生[21]。同时也有专家认为,放置导尿管时,在导尿管表面涂抹利多卡因能减少对尿道的刺激,进而可能降低导尿管有关的EA的发生。 诸多研究证实,疼痛因素是患者术后EA发生的最重要因素[10,22]。关于不同药物治疗全麻患者苏醒期躁动的疗效,有作者认为帕瑞昔布较之芬太尼及布托啡诺及曲马多更为安全有效[23],他们认为芬太尼可能会导致患者一过性的呼吸抑制,布托啡诺可延长患者在PACU的停留时间,而曲马多对苏醒期躁动的治疗效果不佳,但是帕瑞昔布能在有效镇痛的同时并不存在上述药物所带来的问题,同样康茵等[24]通过研究帕瑞昔布钠,发现其能有效预防妇科腹腔镜患者全麻苏醒期躁动的发生。另有研究认为,全麻诱导插管后静注氟比洛芬酯100 mg作为超前镇痛,能有效预防或减少全麻术后躁动及咽喉疼痛[25]。有研究表明,芬太尼作为经典的阿片类镇痛药,其镇痛和镇静作用能有效降低术后躁动的发生[26, 27, 28]。国外有研究[29]表明在手术结束前15 min静脉注射1 μg/kg芬太尼能有效较少EA的发生且不增加术后并发症、不延长患者在苏醒室停留时间。张杰杰等[30]认为整个手术过程中使用7.36-7.84 μg/kg芬太尼有有效抑制95%胸科手术患者术后躁动。有研究通过鼻腔滴入芬太尼亦能同样有效减少术后EA的发生。作为阿片类药物中的另一种,瑞芬太尼由于其在体内能被组织和血浆中的非特异性酯类酶迅速水解,导致其半衰期短镇痛持续时间很短,很早便出现术后疼痛,且易导致痛觉过敏[31],更易出现苏醒期躁动。而舒芬太尼由于其作用时间较长,不易控制,较少用于术后镇痛。总之,理想的镇痛不仅可以有效降低躁动的发生,维持良好的机体内环境,还可以预防睡眠障碍、定向障碍,并有效解除焦虑。因此在应用镇痛药及镇静药维持麻醉的情况下,在临近手术结束时,适当地给予长效镇痛药物进行术后镇痛,对预防EA、促进患者术后恢复显得尤为重要。 全麻苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象,它所导致的不良反应各位临床医生在工作中深有体会。关于这一术后并发症仍有许多问题困扰着我们:就发生的高危因素而言,从病人本身的原因到麻醉药品的使用,均存在众多不同的观点。EA易感因素的评估、发生机制、预防及治疗将是我们未来工作中亟需探讨的难题之一。只有从EA的病因学开始研究,从发生机制到高危因素,到临床评级,再到治疗,这样才能从根本上真正解决这个始终困扰着我们的临床问题,进一步提高麻醉质量。
术后恶心呕吐一 术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)的发生率仍有20%~30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%~80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24~48 h内,少数患者可持续达3~5天。 PONV导致患者程度不等的不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎,是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1. 患者因素 女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3. 手术因素 手术时间越长,PONV发生率越高,尤其是持续3 h以上的手术。某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3和4分者,发生PONV的风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4和5分者,发生PONV的风险性分别10%,20%,30%,50%,60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3和4分者,发生PONV的风险性分别为10%,10%,30%,50%和70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐(1~4为轻度,5~6为中度,7~10为重度
患者:不含吗啡和激素的止痛药 骨头疼吃的太仓市第一人民医院麻醉科祁富伟:首先我想先问问你为什么要吃止痛药?你好像很年轻你说的不含吗啡和激素的止痛药,你吃过吗啡激素的一类的吗?你目前在吃什么止痛药?就我们麻醉来讲的话,吗啡类止痛效果是明确的,但也是慢性痛的最高止痛级别,如果你已经长时间耐受吗啡类,那么再用别的类别止痛药可能效果要差,这时可能要减少吗啡量再配以其他类止痛药才能达到效果,比如非甾体抗炎止痛药目前我们常用止痛药有曲马多,高乌甲素,诺阳,特耐等期待你的咨询,谢谢