聂琦医生的科普号

肺结核是一种严重危害人类健康的慢性传染病。虽然随着防治工作的开展，我国结核病流行情况已有很大好转，但结核病的发病率仍然很高，特别是儿童、青年和老年人。据统计我国目前尚有约600万活动性结核病患者。其中l00万仍为传染源。每年死亡近30万人。显著高于发达国家。 结核病病因明确，防有措施，治有办法。治疗的关键在于正规治疗。坚持正规治疗80％一95％的病人可以治愈。而一些治疗失败的病例大多与不能坚持正规的治疗有关。 结核病的正规治疗，说到底就是坚持“早期、联合、适量、规律、全程”的十字方针。 “早期”是指患了结核病要及时就医，早期治疗。因为肺结核的早期渗出性病变经过治疗可以吸收，而晚期病灶则很难彻底治愈。 “联合”是指在治疗中要联合应用两种以上的抗结核药治疗以减少细菌耐药性产生。我们知道当结核菌产生耐药性后，原有的治疗就会失败，而单用一种药物极易产生耐药性。我国规定在开始阶段要联合应用利福平、异烟肼等4种抗结核药，2个月后改为利福平、异烟肼等2种药治疗。总共6—9个月。 “适量”是指用药剂量要适当。用量不足使疗效不佳，还容易产生细菌耐药性。而药量过大则容易产生毒副作用。 “规律”指严格遵守治疗方案确定的服药次数和间隔用药，避免遗漏和中断。 “全程”指疗程要足够，目前采用6—9月的短程疗法，不可过早停药，以免治疗不彻底或复发。 请记住，要早日康复，就要坚持正规治疗。

结核病是由结核杆菌的传播而进行传染的。怎样才能杀死结核杆菌呢?结核杆菌的抵抗力是比较强的，能耐受寒冷，即使冷到冰点，还不能杀灭它，甚至达到液体空气(即零下摄氏度189度)，那样的低温，它也能耐受几小时。结核杆菌在干燥状态下，也有耐热的适应力。但是结核杆菌不能耐受湿热，在潮湿的情况下，95℃的温度下，只要1分钟就会死亡。因此结核杆菌耐寒冷、耐干热，但不能耐受湿热。 所以对于结核病人使用过的器皿，用具等耐热物最简便的方法就是煮沸消毒，如食具、衣物、手帕、口罩可煮沸10~15分钟，而书籍、棉被等用品的消毒不能用水煮沸，又应如何消毒呢?可在阳光下晒或用紫外线灯消毒，直射的日光、紫外线，也有杀结核杆菌的作用。病人接触过的物品以及病人使用过的物品，如果不宜加热消毒，又不宜日光照射消毒的，可用酒精消毒。许多化学物品，如来苏儿、石灰水、碳酸、双氧水、碘酒、酒精、84消毒液等等，均能将结核杆菌杀死，不过所需时间不同，有的需要几分钟，有的需要几小时。 总之，对肺结核病人使用过的食具和生活用品要采取相应的消毒措施，坚持消毒，严格消毒，杜绝传染源的传播，只有这样才能防止新的结核病人的产生。

肺结核是呼吸道传染病。肺结核活动期，病人有低烧、消瘦、乏力、食欲差、咳嗽等症状：以及血沉快，肺部检查有浸润或血性播散病灶，痰检查结核菌阳性。 在此期间病人需充分休息、及时治疗和增加营养，才能使病灶逐渐吸收好转。如果活动期结婚，会带来下面五方面的危害： 1.此时结婚，会将病传染给对方。 2.新婚时，情绪兴奋，过度疲劳，会使病情加重，尤其是女性病人。 3.妊娠对肺结核不利，婚后怀孕，妊娠可使身体各脏器负担加重，早期妊娠反应可影响营养供应，随着胎儿长大母体营养需要量增多，更会降低抵抗力。 4.分娩时肺结核也有影响，如产后腹压突然下降，肺部扩张，均可成为原来静止或愈合病灶复发的诱因。 5.对优生有害，如抗痨药物链霉素等可通过胎盘引起胎儿中毒，以致新生儿耳聋或平衡失调。 基于以上的原因，处在肺结核活动期的男女青年不宜结婚。 目前有大量的抗痨特效药如链霉素、异烟肼、对氨柳酸钠、利福平等，可使大部分新发病患者经过一年到一年半治疗而痊愈，其复发率也很低。因此，患有肺结核的青年，应该早期治疗。一般在结核治愈后可以结婚。

异烟肼是抗结核病的经典药物，常见的不良反应有外周神经炎、肝损害、内分泌失调、中枢神经系统的兴奋、精神失常等。由于异烟肼临床的广泛应用，毒副反应也更趋多样化。现将异烟肼少见的不良反应综述于后，以供临床参考。 1 致面部痉挛、四肢抽搦中国防痨通讯［1988；10（3）：126］曾报告1例常规量异烟肼致口、面、舌肌痉挛。随后程惠华也报告了1例［1］：患者女，68岁，因反复咳嗽、咯痰伴低热，盗汗2年入院。诊断为慢性纤维空洞型肺结核。入院后采用3 HRS／6 HRE抗痨方案。4个月后，患者面部出现阵发性痉挛抽动，口角麻木，流涎，发音不清，四肢抽搦。查血钙2.05 mmol.L－1。静推葡萄糖酸钙后症状减轻，发作次数减少。停用异烟肼，加服钙片，5 d后症状消失。10 d后血钙升至正常。再次投用异烟肼，7 d后上述症状又复出现。查血钙2.05 mmol.L－1。此后停用异烟肼，继服利福平、乙胺丁醇等抗痨药物，未再出现类似症状。 孙小军最近报道了3例服用异烟肼致面部、四肢肌肉抽搦［2］，出现于用药后8周。血钙＜2 mmol.L－1，停用异烟肼，静推葡萄糖酸钙后症状消失。上述异烟肼引起抽搦，一般认为是由于异烟肼能降低血中25-羟基维生素D和1，25二羟基维生素D的水平，导致血钙降低，对长期使用异烟肼者，应定期检查血钙。 2 致急性胰腺炎Rabassa AA等详细记录了1例异烟肼引起急性胰腺炎的病例［3］。患者男，35岁，因乏力、发热、呕吐及上腹部持续疼痛而住院。入院前曾服抗结核药（1日利福平600 mg，异烟肼300 mg，吡嗪酰胺500 mg）14 d。否认有饮酒、腹外伤、脂试验异常，否认膀胱及胰脏病史。无糖尿病和胰腺炎家族史。发病前未用其他药物，发病后曾服布洛芬止痛未奏效。经体检，超声及CT检查结果符合急性胰腺炎诊断，胆道正常。临床印象为药源性胰腺炎，疑为利福平所致。患者5 d后出院。此后单独服用异烟肼300 mg，6 h后于睡眠中痛醒。上腹剧烈触痛，并于上腹部反跳痛。血浆淀粉酶620 u.L－1，脂酶3488 u.L－1。患者8 d后出院。随后服利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇无任何临床症状。 3 致视物模糊 高扬平等报道［4］，患者男，25岁，因浸润型肺结核采用3 SRE／3 RE抗痨方案，治疗月余未愈。后又出现持续低热，头痛剧烈，呕吐频繁，神烦不安等症状，诊断为结核性脑膜炎，肺部Ⅲ(上中)/(（－）)。加用异烟肼0.4加注射用水20 ml，1日静注1次，口服0.2 g，应用至10 d总量达6 g时出现上述症状加重，头痛更剧烈，视物模糊不清，嗜睡呈半昏迷状态。疑为异烟肼所致。停用异烟肼5 d后，神志转清，头痛减轻，能识别日常用品，视力恢复。续用SRE无反应，6 d后再用异烟肼，又出现上述症状。高扬平等认为异烟肼超量至中毒反应，引起视神经损害毒副反应多有报道，但导致视神经萎缩，视物模糊的罕见。 孙小军也报道了1例异烟肼致视力下降的不良反应［5］。 4 致色素沉着 1例患者［6］因渗出性胸膜炎予以3 SHR／6 HR方案。治疗88 d时，上身出现皮肤搔痒，伴双侧乳房肿胀，疑为链霉素过敏乃停用，继续口服异烟肼、利福平症状无改善，但停用异烟肼5 d后症状减轻，再次服用异烟肼时上述症状又复出现，而上身出现的黄豆大小黑色素沉着，2年尚未消失。 5 致夜间遗尿 高鸿飞报道［7］，1例6岁男孩因咳嗽伴发热就诊。胸透示：两肺纹理增粗，两肺门淋巴结肿大，血常规及血沉正常，有结核病接触史。诊断为支气管炎、肺门淋巴结核待排除。给予红霉素1日100 mg，分4次口服，Tmp 1日200 mg，分3次口服，异烟肼1日200 mg，1次顿服。用药3 d，发现每夜都出现遗尿，未诉其它不适。白天无尿频、尿急、尿痛现象，无遗尿病史，停用异烟肼，其它药物照服，未再出现遗尿。后口服其它厂家生产的异烟肼，又出现夜间遗尿。 6 致过敏反应 孙小军报道了3例异烟肼致过敏反应［8］，表现为每次服异烟肼后出现高热、寒战，大汗淋漓，胸闷、恶心呕吐等，停药及应用异丙嗪后消失。全身多系统过敏反应1例，于服药后3周出现全身皮疹，畏寒发热，腹痛，口腔粘膜有针尖样出血点，双下肢散在小片状紫癜，肝脾肿大，全身多处淋巴结肿大。 7 其它 异烟肼少见的不良反应尚有：流感样症状［9］、诱发红斑狼疮［10］、男性乳房肿大［11］、频繁遗精［12］、诱发癫痫和精神分裂症［13］以及皮肤脉管炎［14］等。

目前结核病虽已不是致命的疾病，但小儿一旦得了结核病，对健康的危害是很大的。结核病小儿往往都有长期低热、咳嗽、食欲差、消瘦、盗汗、疲劳等表现，重症病儿可出现严重的中毒症状。结核性脑膜炎如未及早治疗，可留有肢体瘫痪、精神和行为异常、智能低下等后遗症。因此预防工作十分重要。归纳起来，结核病的预防工作应采取综合性措施： （1）按时接种卡介苗。实践证明，接种卡介苗的小儿，结核病的患病率和死亡率大为降低，即使少数人接种后，由于接触了肺结核患患者仍感染结核病，但病情明显减轻。 （2）定期体格检查。如发现病人，应作相应管理和治疗。对痰液结核菌阳性的排菌者，要予以隔离治疗。 （3）牛奶要严格消毒后食用。 （4）加强体格锻炼，供给丰富的营养食品。 除了上述预防措施外，临床上已开始进行药物预防。 药物预防结核病的对象为： 1、尚未接种卡介苗，但结核菌素试验（OT试验）阳性的婴幼儿，说明体内已带有结核菌。 2、新近OT试验由阴性转为阳性的小儿。婴儿接种卡介苗后2个月，体内对结核菌已产生了抵抗力，OT试验呈阳性反应。若呈阴性反应，说明卡介苗接种没有成功，必须重新接种。OT试验阳性的小儿，机体的抵抗力随时间推移会逐渐减弱，每隔3－6年须再做一次OT试验，如阴性者，要复种卡介苗。假如小儿OT试验阴性，未经接种卡苗就转为阳性，说明感染了结核杆菌。 3、OT试验强阳性的小儿。 4、肺部X线检查正常，但有早期结核中毒症状，而OT试验阳性者。 5、OT试验阳性的小儿患麻疹或百日咳时。 6、接触开放性肺结父母或其他家庭成员的小儿。 临床上常用的预防药物是异烟肼，每日剂量为每千克体重10毫克，一次服完，疗程半年。除服药外，小儿还需定期作胸部X线检查。

蔬菜的种类很多，含有人体所需的多种营养素：水、酶类、维生素、无机盐、淀粉等等，在人们的饮食构成中占有重要地位。 除了向人类提供丰富的营养外，许多蔬菜还有防治疾病的功效。对结核病有疗效的蔬菜也不少，下边介绍一些。 1.菠菜 中医认为菠菜味甘、性寒、质滑腻、无毒，具有清热除烦、生律养血、益胃健脾等作用。对于肺结核属阴虚内热而致干咳、咯粘痰者，可取菠菜子1500克，白芨200克，百部500克，研成细末拌蜜为丸，每丸9克左右，每次1丸，每日3次，连服1个月为一疗程，可坚持3~5个疗程。 2.韭菜 中医认为韭菜性味辛甘而温，具有补肾壮阳、温中开胃、暖肝散瘀及消症止痛等作用。对于晚期肺结核肺肾两虚者，可用韭菜l00克、蛤蜊肉150克，加水适量煮熟后，掺入调味品。每日1剂，连续服食。 3.大蒜 具有悠久的药用历史，中医认为大蒜性味辛温，具有行气解毒、祛痰止咳、健胃消食、利便杀虫、消痛除症等作用。治疗肺结核时，取独头大蒜1个，切成薄片，平放于大椎穴(在脊背上)处，把艾绒搓成小豆大的三团，分别在蒜片上点燃(燃尽为一炷)，连炙2~3注，以感到灼痛、不起水泡为度。每2~3日1次．连炙1~2个月。有效者可连用此法，以愈为度。本法对结核杆菌有一定的抑制作用。故在应用抗结核药物时，配合本法常可起到缩短病程，控制病情的作用。 4.萝卜 中医认为白萝卜味甘辛，性微凉，入肺、胃等经，具有显著的清热化痰、顺气止咳、健胃消食、健脾益气等作用。对肺结核引起的燥热咯血，可取白萝卜500克，洗净后去皮切片、加水300毫升，煎煮至100毫升时，去除菜片并加明矾9克，蜂蜜如0克，混匀后服用。每次50毫升，每日2次，连服3B。此方对肺结核燥热咯血有明显疗效。 5.莲藕 中医认为莲藕甘涩性凉，入脾、胃、心、肝等经，具有健脾益胃、清热生津、凉血止血及散瘀通淋等功用。对肺结核干咳者可取鲜莲藕30克，鲜百合30克，批把果30克，将三物加水煮熟，服汁食果，每日1剂，连服数月。 6.芥菜 荠菜是药食兼优之品，中医认为荠菜性味甘淡微寒，无毒，主人脾、胃、肝、肾等经，具有凉血止血、清热利湿、泻火定眩、利尿消肿和健脾养血等作用。对肾结核患者，采取荠菜250克(干品60克)，加水l000毫升，文火煎煮20分钟，打入鸡蛋1个，再煮5分钟左右至蛋熟，调入细盐少许，连渣顿服，每次1剂，每日2次，一般连续服用1个月后病情即可缓解，腰痛减轻，血尿消失。 7.南瓜 中医认为南瓜实性味甘平，无毒，归肺、脾、胃和肾经，具有化痰排脓、润肺平喘、健脾益气、驱蛔安胃及生律止渴等作用。对于结核性脑膜炎引起的胸痛，可采用下法治疗：取南瓜肉适量煮熟，摊于布上，敷贴疼处，每日2次。此方具有显著的消炎止痛功效。 8.苦瓜 中医认为苦瓜性味苦寒，具有清热解毒、消暑除湿、请肝明目、凉血止血及散结止惊等作用。对颈淋巴结核可采用下方治疗：取干苦瓜30克，浙贝母15克，水煎服，每次1剂，每日2次，饭后温服，连服数月可见疗效。

肝脏是人体最大的解毒器官，大多数药物都在肝内分解代谢，抗结核药在体内主要由肝脏代谢、肾脏排泄。因此对这两大器官都有影响。 常用的抗结核药有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺、氨硫脲、卡那霉素、卷曲霉素等。除了链霉素、卡那霉素、卷曲霉素是以听力损害及肾脏损害为主，其余诸药均以肝功损害和消化道症状为主要副作用。另外正规抗结核治疗中是由2—4种药物组成，很多药物均有肝脏损害，彼此相加，副作用增大。 少数病人，特别是原先肝功能异常者服用利福平几次后即可发生致命的急性、亚急性肝坏死。因此服用利福平以前一定要化验肝功。在应用抗结核药物的初期(一般为几周内)，部分病人可出现谷丙转氨酶升高(GPT)、肝肿大和黄疸等。这种由药物引起的转氨酶升高、肝大、黄疸，叫做药物性肝炎或中毒性肝炎。其中多数病人为无症状的转氨酶一过性升高，可自行恢复。因此在治疗中出现转氨酶轻度升高，除了应用保肝药物外，要定期复查肝功，观察转氨酶变化的趋势，不必草率停药或减量。如转氨酶进行性增高，或者出现黄疸和明显的肝炎，请在医生指导下减量、更换药物或停药。 不论门诊还是住院病人服用抗结核药期间都应每月复查一次肝功，同时还要服用保肝药和维生素类药物。

某些疾病或状态为结核病的发病、患病提供了有利条件，因而这类病常伴随结核病而存在，称为并存病。近年来艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趋势与结核病的伴发率都有增高，应加强对这类疾病的防治。 艾滋病：ＨＩＶ感染降低了机体细胞免疫能力使人体对结核菌易感染易发病，并易传播和死亡，当前非洲艾滋病者中伴发结核者高达１/３，发病是ＨＩＶ阴性者的３－６倍。 糖尿病：其代谢异常导致抵抗力下降，以及代谢产物有利于结核菌生长是易感染易发生结核病的基础。我国糖尿病并发结核病者达19.3％-24.1％，是普通人群的４－８倍，且有增高趋势。８０年代我国结核病并发糖尿病者占1.4％，与普通人群中糖尿病患病率1.2%相近。但十多年来我国糖尿病患病率增加，二者的并发率甚至已增加一倍以上。 哮喘:有人发现肺结核者较健康人组并发哮喘者高５倍。其原因可能为：（1）结核菌直接损害支气管，且其代谢产物又可使支气管反应性增高；（2）结核可继发病毒感染诱发哮喘；（3）抗结核药导致过敏反应，有报导发生率约1.5%。 矽肺：由于矽尘损害吞噬细胞功能，并影响外周细胞，干扰淋巴因子生成，故影响免疫功能而易发结核。结核者因呼吸道对粉尘清除功能降低也易并发矽肺。二者并发率颇高。一、二期矽肺并发结核者占２０－４０％，三期者可达７０－９５％。

复治肺结核由于病变反复恶化，病灶性质新旧混合，不可逆转或修复的纤维灶及纤维空洞持久不愈。不仅容易并发大咯血，自发性气胸，而且由于病变广泛。肺功能损害严重。毛细血管床减 少。造成循环障碍，最终导致肺心病。更关键的是，复治肺结核治疗困难。不仅因为耐药性的产生而影响疗效。而且可以由菌阳患者的扩大传染，形成许多耐药传染源，复治、难治肺结核病必须引起高度重视。一、复治肺结核病产生的原因 1．据不完全统计。75—80%的病人是在区乡两级医院就诊发现。医院条件差，技术力量薄弱，缺乏系统的管理制度和转诊登记办法，无规则的治疗方案。甚至仍坚持每日服三次药。或者打两次针，造成化疗失败，一是使血液中不能达到有效的杀菌浓度，二是造成结核杆菌的耐药性，导致大量的复治患者，这是重要原因。 2．结核病防治知识宣传不深入，患者对查出必治，治必彻底，早期，联用，规律，全程，适量缺乏防治知识，配合不好，自觉症状减轻，自行停止用药，也是产生复治肺结核的原因之一。 3．结核病的治疗受到经济的制约，家庭经济较好，结核治疗彻底，复台的可能性就小，反之，经济困难，治疗不彻底，由易治变成难治，由初治变成复治。这也是一个不可忽视的重要原因。 4．还有部份的病人，因治疗，药物出现了一点付作用，不能耐受，也不经医生同意而停药。 5．忽略最为重要的痰检手段。单纯以X线作为判断疗效，X线病灶阴影稍见好转，就认为是临床治愈，而停止化疗，这也是产生复治患者的一个必须引起重视的原因。 6．化疗方案没有达到两个以上的杀菌剂或细菌本身的耐药性，这也是造成复治的又一个原因。 7．有的边远区乡卫生院，既无痰检条件，又无放射设备，对结核病的冶疗单凭临床经验或病人自觉症状来判断治疗效果，而造成复治病例。 二、复治肺结核的防治对策 1．既然资料表明，区乡两级卫生院是第一线发现结核病人，要有效地控制复治病例的发生，首先，要把区乡两级卫生院建设好，配备照光机，显微镜，开展痰检，作为诊断结核和监测疗效的依据，其次，要得高两级人员的防治专业素质，让有临床经验和事业心的同志专门从事防痨工作。建立系统的管理体制和转诊登记办法，制定有效地化疗方案，进行规则治疗，再是，各级政府必须增加结防经费投入。 2．做好思想性，科学性，群众性的防痨知识宣传。把结核病的卫生知识传授给广大医务人员和群众。使结核病防治措施得以落实，以达到肺结核病“早期发现，早期治疗。查出必治，治必彻底”。 3．无论以什么方式发现结核病人。一定要抓好初治病人的治疗管理，尤其是涂片阳性的患者。一旦确诊活动性结核。必须置于防痨专业人员的有效治疗管理之下，涂阳患者的治疗要保证痰菌阴转后继续完成规定的疗程。只要是完成了规定的疗程，进行了规律治疗。痰菌阴转，不必考虑肺上X线影像如何，则认为治疗成功，达到病因学治愈，即可取消登记。 4．对复治病例的治疗。就是从剩余的敏感药物中选择三种强有力而副作用不重叠。或副作用较强的抗结核药进行治疗，一个有效的治疗方案，必须达到两种杀菌剂以上，如经过顺利，痰菌阴转，再逐渐减少药物。 5．短程化疗停药后复发时在部份对原用药物还敏感，可以继续使用原治疗方案。 6．既往经过一年以上的化学疗法，而且残留硬化性空洞，排菌的病例获得耐药性的可能性很大，尽量使用未用过的药物开始治疗。倘如明确了用过的强药仍是敏感，则将使用中的弱药变为强药。 7.现今强力化疗仅能使用两次，强力初治方案治疗失败。可以从剩下的敏感药中挑选比较强的药进行再治疗。倘再持续六月痰菌仍不转阴时，继续治疗下去阴转的可能性很小时，就应积极探讨是否适用外科疗法。 8.老是治疗效果不好。就检查全部抗结核药的耐药性和修痰菌培养，在检查结果未出来之前，暂不治疗。暂先单用异烟肼，临床实践表明：对耐药病例的治疗。每交只换一种新的敏感药。这是最笨拙的用法，应该尽量同时全更换为敏感的强力的药物并有疗法。 9.经济是直接关系到治疗能否彻底的至关重要的问题，凡是经费一时不足的患者，干脆不要急于求治，待经费准备充分时，一次性治疗成功。 10.厂家要负责生产和保证供应有效、价廉、副作用少的抗结核药。以使保持化疗方案的连续性，而不因缺药改变原化疗方案，这也是控制复治病人不可忽视的对策。 总而言之，复治结核的防治对策不能象初治一样，为了控制和减少复治病例，治疗的重点就应放在传染性强，危害性大的初治涂阳病人上，切实做到，发现一个，治疗一个，治愈一个。

结核病（俗称“痨”）是一种古老的传染病，它可以侵犯人体各个器官（儿童多为结核性脑膜炎，成人多为肺结核）。在卡介苗（用牛的活结核杆菌制造，接种它就等于经过一次人工局部感染）面世之前，结核病是人类疾病致死的重要原因。1921年以后，随着卡介苗的广泛应用，人类才摆脱了结核病的死亡威胁。因此，卡介苗的作用是肯定的。 接种卡介苗可否保证日后不再感染结核病呢？这很难说。因为卡介苗的免疫成功率最高只有80％，兔疫力只能维持5－10年，所以新生儿首次接种后，随着免疫力下降，日后仍然有感染外界结核杆菌的可能。正是这个原因，过去我们主张对7－15岁的结核菌素试验呈阴性（即免疫未成功）的儿童复打一针卡介苗，以加强免疫。然而事实证明，复种对预防结核病作用并不明显。从1997年起，我们已取消了复种这种做法。 成人是否可以通过接种卡介苗预防结核病呢？答案是否定的。原因是许多成年人都已自然感染过结核杆菌，实在无必要再进行一次人工感染（注射卡介苗）。