河北大学附属医院基本外科科普号

联合检测血清CEA、AFP、CA199与结直肠癌肝转移的临床意义刘鸿章 ——保定市第三医院腹外科 河北保定 071000 [摘要] 目的：探讨血清CEA、AFP、CA199的检测对结直肠癌（CRC）患者肝转移诊断的临床应用价值。方法：回顾我院近10年间共60例结直肠癌肝转移患者在发现肝转移前最近一次检测血清CEA、AFP、CA199结果。通过肝脏B超或CT检查了解患者肝脏有无转移癌。结果：60例结直肠癌肝转移患者检测血清CEA、AFP、CA199，血清CEA升高39例，血清AFP升高7例，血清CA199升高18例，结果表明血清CEA、AFP、CA199水平与CRC肝转移有关，三者联合检测对CRC肝转移诊断率明显高。结论：血清CEA、AFP、CA199水平升高比临床症状和影像学表现早，联合检测CRC病人血清CEA、AFP、CA199水平可以早期发现CRC肝转移，通过手术/或再次手术治疗提高了治愈率。[关键词] 癌胚抗原；甲胎蛋白；糖类抗原19-9；结直肠癌；肝转移癌结直肠癌(colorectal carcinoma，CRC)是常见的消化道恶性肿瘤之一，在全世界范围居第4位[1]。结直肠癌肝转移的发生率较高，与其他发生肝转移的肿瘤不同，CRC肝转移可以发生在疾病的早期且可能仅局限于肝脏。20%-35%的病人肝脏为唯一转移部位[1]。术后20%-25%的病人发生异时性肝转移[2-3]，这是影响其预后的重要因素。结直肠癌及其肝转移早期鲜有临床表现，但目前尚缺乏对结直肠癌肝转移的早期尤其是术前的预测及评估指标。我们回顾60例结直肠癌发现肝转移前最近一次检测的血清癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、低聚糖肿瘤相关糖类抗原（CA199）水平，发现联合检测血清CEA、AFP、CA199水平对早期诊断结直肠癌肝转移和提高结直肠癌治愈率的临床价值。1 资料与方法1．1 一般资料回顾1998年6月-2008年12月在我院诊治的CRC肝转移60例，其中男性43例，女性17例，平均年龄59.0岁(33-78岁,59.0±10.30)；结肠癌32例，直肠癌28例；根据1997年国际抗癌联盟提出的TNM临床分期见表1。选择同期CRC未发生肝转移60例作为比较组，其中男性40例，女性20例，平均年龄60.5岁(30-80岁,60.5±12.25)；结肠癌34例，直肠癌26例；根据1997年国际抗癌联盟提出的TNM临床分期见下表(表1-2)。表1：60例CRC肝转移患者Dukes分期(n)频数表疾病Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期结肠癌101660直肠癌91450表2：60例CRC无肝转移患者Dukes分期(n)频数表疾病 Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期结肠癌111580直肠癌1011501.2 检测方法 1.2.1 血清CEA检测方法采用美国Syntron公司的IRMA试剂盒，按该公司的标准操作步骤。血清CEA＞5ng/mL为阳性。按术前1次、术后第1年每月1次、术后第2年每2个月1次、术后第3年每3个月1次进行检测。1.2.2 血清AFP检测方法采用中国Blocell Biotechnology公司的ELISA试剂盒，按该公司的标准操作步骤。血清AFP＞20μg /L为阳性。按术前1次、术后第1年每月1次、术后第2年每2个月1次、术后第3年每3个月1次进行检测。1.2.3 血清CA199检测方法采用中美合资杭州埃夫朗公司的试剂，按该公司的标准操作步骤。血清CA199＞35 U/mL为阳性。按术前1次、术后第1年每月1次、术后第2年每2个月1次、术后第3年每3个月1次进行检测。所有病人就诊时均行血清CEA、AFP、CA199检测，并连续、完整记录。血清CEA、AFP、CA199水平检测异常患者进一步行肝脏B超、CT，确诊存在肝转移后及时制定治疗方案。1.3 CRC肝转移的诊断方法(1) 主要根据B超检查，必要时结合CT常规+增强动态扫描来诊断肝转移癌；(2) 部分同期肝转移病人术前无影像学表现，经术中探查或术中B超发现肝转移癌存在；(3) CRC病人定期进行复查：CEA监测，尤其CRC实施手术病人术后血清CEA值的异常升高或动态值的迅速升高，即使无影像学发现，也引起高度重视，每3-4周复查一次肝脏彩超或CT，争取做到尽早发现肝脏转移癌；(4) 12例CRC肝转移瘤适合切除者行肝转移瘤切除术，经病理证实。1.4 统计学处理数据以( 土s)表示，进行t检验，P＜0.05为有统计学意义。2 结果CRC肝转移患者检测与同期未肝转移患者血清CEA、AFP、CA199检测值比较，有统计学意义（P＜0.01）(见表3)。60例CRC肝转移患者发现肝转移前，检测血清CEA升高39例，AFP升高17例，CA199升高18例；血清CEA、AFP、CA199单独检测和联合检测阳性率的比较见下表（表4）。表3:CRC肝转移与无肝转移患者血清CEA、AFP、CA199检测值比较分组n土s CEAAFPCA199CRC肝转移组60317.79±48.67#58.29±9.62*382.86±52.64△CRC未肝转移组601.158±4.028.15±4.5314.34±7.32注：# ＜0.01 * P＜0.01 △ P＜0.01表4：60例CRC肝转移患者血清CEA、AFP、CA199单独检测和联合检测阳性率的比较项目病人数阳性数阳性率（%）CEA603965.0AFP601728.3CA199601830.0CEA+AFP605083.3CEA+CA199605185.0AFP+CA199603558.3CEA+AFP+CA199605896.73 讨论结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，在我国发病率逐年上升。结直肠癌肝转移早期缺乏明显临床症状，少数结直肠癌病人首先发现肝转移，肝转移的早期诊断和治疗是影响结直肠癌预后的关键，因此结直肠癌病人定期进行严密随访至关重要。原来认为肝转移是癌肿晚期血运播散的结果，因此一旦出现肝转移，不论是同时性或异时性，都意味着已无法医治，失去治疗机会。目前这种治疗上的认识现在已被许多随机临床测试（RCT）研究结果所否定[4]。CRC肝转移与其他肿瘤的肝转移不同，肝脏常是其唯一转移的脏器，30%-60%病人的肝转移灶往往是孤立性的，无肝转移的肝外转移则少见。手术切除是CRC肝转移根治性治疗的首选疗法。如何早期发现、早期诊断、早期治疗术后的复发或转移是提高结直肠癌疗效的重要环节。我们对60例CRC肝转移及60例CRC无肝转移患者的血清CEA、AFP、CA199水平进行回顾分析研究，发现CRC肝转移患者血清CEA、AFP、CA199检测结果均明显高于CRC无肝转移者，以及CRC肝转移患者血清CEA、AFP、CA199单独检测和联合检测阳性率的比较结果有统计学意义，提示三项指标联合检测对于CRC肝转移的早期诊断有明显优势。CEA是一种肿瘤细胞的粘附分子，做血清CEA动态检测对消化道恶性肿瘤复发或转移的监测有重要的意义。CEA监测是简单、方便、经济的监测方法,结直肠癌病人术后血清CEA值的异常升高或动态值的迅速升高,往往可视为有肝转移的可能,有报道认为血清CEA值升高比临床病变的发现早3-9个月,一旦发现血清CEA值异常升高,即使无影像学发现,也应引起高度重视,以免延误诊断。对于结直肠癌根治术后患者，血清CEA下降，血清CEA如果术后下降到正常，而在随访中不断升高则表明有复发转移的可能。CRC肝转移组病例患者血清CEA与无肝转移者比较有统计学意义(P＜0.01)。因此，结直肠癌患者一旦出现血清CEA增高，应进一步行肝脏B超、CT检查以明确有无肝转移。AFP一般认为是检测原发性肝癌特异的指标，有利于发现亚临床期复发或转移，具有能反映病情和疗效的重要特点[5]。在我国肝癌患者仅有60~70%AFP高于正常（＞20μg/L），其余30~40%中约10%为假阴性[6]。因此仅以AFP作为肝癌的肿瘤标志物易造成误诊或漏诊。近年来随着PCR技术的成熟与完善，可以通过对外周血液中AFP mRNA的检测来证实其中有无肝癌细胞[7]。本组患者血清 AFP水平升高者17例，其敏感性虽然不如CEA，但是它特异性高，一旦结果阳性具有重要临床价值，与血清CEA的高敏感性起到互补作用。CA199是一种低聚糖肿瘤相关糖类抗原，在消化道恶性肿瘤中特异性高。本组患者血清CA199水平升高者18例，其敏感性虽然不如CEA，但特异性高，一旦结果阳性具有重要临床价值[8]，与血清CEA的高敏感性起到互补作用。本研究中CRC肝转移与无肝转移病例血清CA199水平比较有统计学意义(P＜O．01)。与血清CEA、AFP联合检测可以提高结直肠癌患者术后复发转移的早期诊断率。本组血清CEA、AFP、CA199检测异常的患者均无黄疸，腹痛、腹胀，大便异常，体格检查未发现腹部包块，我们对其进一步行肝脏B超、CT检查，部分未发现异常者在密切随访下才逐渐发现直径约1 cm 的占位，经CT增强才提示为肝转移癌，其中12例手术证实为肝转移病灶。表明血清CEA、AFP、CA199水平升高比临床症状和影像学表现早。在结直肠癌肝转移者中，血清CEA敏感性好，是最有价值的随访指标，但是特异性不是很高，容易造成误诊；血清AFP、CA199特异性强，敏感性不如血清CEA，容易造成漏诊。本临床研究表明，联合检测血清CEA、AFP、CA199水平，既提高了敏感性，又保证了特异性，防止漏诊和误诊，提高了结直肠癌患者肝转移的早期诊断率，优于单一指标检测。联合检测血清CEA、AFP、CA199水平能早期发现结直肠癌肝转移，通过及时手术治疗，从而提高了结直肠癌的治愈率。参考文献[1] Borner MM. Neoadjuvant chemotherapy for unre-sectable liver metastases of colorectal cancer-too goodto be true [J].Ann Oncol,1999,10(6):623-626.[2] Liu LX,Zhang WH,Jiang HC.Current treatment for liver metastase from colorectal cancer [J].World J Gastroenterol,2003,9(2):193-200.[3] Jovine E,Biolchini F,Talarico F,et a1.Major hcpatcctomy in patients with synchronous colorectal liver metastases：whether or not a contraindication to simultaneous colorectal and liver resection[J].Colorectal Dis,2007,9(3):245-252.[4] González HD,Figueras J. Practical questions in liver metastases of colorectal cancer: general principles of treatment [J].HPB (Oxford),2007,9(4):251-258.[5] 巫协宁.临床肝胆系病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2002.324.[6] 陈文彬.诊断学(第5版)[M].北京:人民卫生出版社,2001.405.[7] 常实,汤恢焕等.原发性肝癌组织VEGR与外周血AFPmRNA检测的临床意义[J].中国普通外科杂志,2004,13(3):205-208.[8]Joypaul B,Browning M,Newman E,et a1.Comparison of surum CA724 and CA199 levels in gastic cancer patients and correlation with recurrencel[J].Am J Surg，1995,169(6):595．

胰腺炎常见病因就是胆石症，常见诱因是暴饮暴食、大量饮酒、高脂肪饮食；治疗上以抑制胰腺分泌为主要措施，早期应控制饮食，之后可逐渐恢复清淡饮食。如果反复发作，可致慢性胰腺炎，慢性胰腺炎时可见胰管扩张、胰管节段性狭窄、胰管内结石等影像学特征。胰腺炎不是胰腺癌的常见原因，反过来反复发作的胰腺炎不能作为胰腺肿瘤的判断因素，胰腺肿瘤可通过影像+生化检查（CA199）来临床判断。胰腺炎应正规治疗约2周时间。

腹主动脉瘤分型腹主动脉瘤（AAA）是老年人常见的血管性病变，常由动脉粥样硬化所致。 Siegfried根据AAA与肾动脉的关系分为三型： 肾上型：AAA波及肾动脉开口或以上者； 肾型：AAA位于肾动脉以下15mm以内者； 肾下型：AAA位于肾动脉下方15mm以上者。 Blum根据AAA的瘤颈和累及范围分型： A型：AAA远端、近端瘤颈长度均≥10mm，直径≥25mm。 B型：AAA近端瘤颈长度≥10mm，直径≥25mm，动脉瘤未入主动脉分叉。 C型：AAA近端瘤颈长度≥10mm，直径≥25mm，动脉瘤累及髂总动脉及分支，其直径≥12mm。 D型：AAA累及双侧髂内动脉。 E型：AAA近端瘤颈长度≥10mm，直径≥25mm，或肠系膜上动脉狭窄或闭塞。Schumacher分型 Ⅰ型:近端瘤颈﹥1.5cm,远端瘤颈﹥1.0cm ⅡA型:近端瘤颈﹥1.5cm,AAA累及主动脉分叉 ⅡB型:近端瘤颈﹥1.5cm,AAA累及髂总动脉 ⅡC型:近端瘤颈﹥1.5cm,AAA累及髂动脉分叉 Ⅲ:近端瘤颈﹤1.5cmAhn分型 Ⅰ型:近端瘤颈﹥1.5cm,远端瘤颈﹥1.0cm ⅡA型:近端瘤颈﹥1.5cm,远端瘤颈﹤25pxAAA累及主动脉分叉 ⅡB型:近端瘤颈﹥1.5cm,AAA累及髂总动脉 Ⅲ型:近端瘤颈﹤1.5cm,远端瘤颈﹥1.0cm Ⅳ型:近端瘤颈﹤1.5cm,远端瘤颈﹤1.0cm AAA累及主动脉分叉腹主动脉瘤分级 根据AAA瘤颈的扭曲程度分级 无扭曲180° Ⅰ级:AAA近端瘤颈成角150°~180° Ⅱ级:AAA近端瘤颈成角120°~150° Ⅲ级:AAA近端瘤颈成角﹤120

胆源性胰腺炎最主要的症状（约95％的病人）多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有右上腹痛，胆绞痛。病情发展过程：可有以下3类：仅有过急性发作史，以后未再复发，但炎症持续存在；有过反复急性发作，但每次发作后并未完全痊愈，与复发性急性胰腺炎不同；有些患者并无明确腹痛发作，而最终出现脂肪泻、糖尿病等为主要表现，此型又称为慢性无痛性胰腺炎。症状：腹痛，初为间歇性，渐呈持续性，部位及性状与急性胰腺炎相似，可伴有发热与黄疸。因胰腺外分泌不足，胰酶缺乏而出现脂肪泻、脂溶性维生素缺乏等现象，最终胰岛必将累及，出现糖尿病症状。体征：上腹部可有压痛，或可扪及包块，并发脾静脉血栓时，可引起脾大，或出现节段性门脉高压征。少数可并发胰腺癌。辅助检查：(1)血清和尿淀粉酶：除急性发作期，一般不增高。(2)各种胰腺外分泌功能试验：均可减退。①促胰滠素试验。胰液分泌量减少(<80ml／20分)，碳酸氢钠(十二指肠液正常值：>80mmol／L)和胰酶含量减低。②胆囊收缩素刺激试验。结果同促胰液素试验。③尿BT—PABA(苯甲酰一酪氨酰一对氨基苯甲酸)试验。测定尿中PABA的排泄量，约为正常量的50％。④Lundh试验。胰酶活力降低。此试验现已少用。(3)血清放免法胆囊收缩素、促胰液素测定：含量明显增加，系因胰酶减少，对胆囊收缩及促胰液素的反馈性抑制减弱或消失所致。(4)1~I碘化脂肪吸收试验：血131碘<正常值；粪便”。碘>iE常值。(5)胰腺内分泌功能减退，血糖可升高。(6)腹部X线平片：可见胰腺钙化影，钡透可有胃和(或)十二指肠受压征象。 (7)B超扫描：可显示胰腺肿大或缩小以及囊肿等图像。(8)逆行胰管造影：可见胰管结石、管腔变形或呈串珠状。(9)CT扫描：可见胰腺缩小、增大或正常。密度下降或正常。胰管扩张呈串珠状，或狭窄与扩张混合存在。胰腺结石或钙化。

介入放射学的概念、方法、适应症 介入放射学概念一、介入放射学的基本概念介入放射学是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。二、介入放射学的发展简史1953年瑞典Sven-Ivar Seldinger医师首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管作血管造影的方法，为当代介入放射学奠定了基础。1964年美国放射学家Dotter开发了使用同轴导管系统行血管成形术，在此基础上才有球囊导管和金属支架置入术的出现。1967年Margtlis在AJR杂志上最早提出Interventional diagnostic radiology的概念。1973年Gruntzig发明了双腔球囊导管用于冠状动脉扩张，1976年Wallanee系统阐述了介入放射学并形成了共识。三、介入放射学的分类(一) 按照介入放射学方法分类：1．穿刺／引流术：如囊肿、血肿、实质性脏器的穿刺治疗；阻断破坏神经传导用于止痛。2．灌注／栓塞术：如治疗各种原因所致的出血；实质脏器肿瘤治疗；消除或减少器官功能，如脾动脉栓塞治疗脾功能亢进。3．成形术：能恢复管腔脏器形态，如动脉狭窄；建立新的通道，如TIPSS；消除异常通道，如闭塞气管食管瘘。4．其他：如取出血管内异物、胆囊取石等。(二) 按照治疗领域分类：1．血管系统的介入放射学(1) 血管本身的病变，利用成形术及灌注术治疗血管狭窄、血管畸形、动静脉瘘及血管破裂出血。(2) 利用灌注栓塞术对肿瘤性疾病进行治疗。(3) 利用动脉栓塞术消除器官功能，如脾栓。(4) 血管造影及血管造影与其他影像设备相结合的侵袭性影像诊断。2．非血管系统的介入放射学(1) 利用成形术治疗各种原因造成的狭窄，如食道狭窄、气道狭窄。(2) 利用穿刺引流术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疸、肾盂积水等。(3) 利用穿刺术采集组织，制成病理学标本。(4) 利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或疼痛。四、经导管动脉栓塞术(TAE) 经导管动脉栓塞术(TAE)是介入放射学的重要基本技术，可定义为在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。机制是阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使血流动力学恢复正常；阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。从药代动力学特点简述动脉导管内给药能够提高靶器官药物浓度的原理：药代动力学是通过数学模型来研究药物在体内的分布等动态变化规律，药物经静脉注入后可有I相(吸收期)、Ⅱ相(平衡期)和 Ⅲ相(消除期)分布。药物经静脉注射后体内分布的I相是在药物分布达到平衡之前的一段时相，此时药物的分布由局部血流量决定，器官供血量大时药物局部分布就多。 药物经导管动脉注射时，药物首先进入靶器官，其分布I相和静脉给药不同，靶器官的药物分布量不受血流分布影响，成为全身药物分布量最大之所在。 分布Ⅱ相又称为快速再分布相，出现于注药后数分钟以至数小时，除受器官血流灌注量的影响外尚受到药物的脂溶性和蛋白结合性的影响，在此时相动脉导管灌注给药的靶器官药物分布也较静脉给药方式多。 外周血浆的最大药物浓度(CMAX)和血浆药物浓度一时间曲线下面积(AUC)为药代动力学研究的重要参数，其值过高将增加药物毒副作用发生的机会，过低则影响疗效。动脉药物灌注时由于靶器官的首过代谢(特别是肝脏)和首过提取作用，使外周血浆最大药物浓度以及血浆药物浓度一时间曲线下面积比静脉注射时降低，达到提高疗效和减少药物毒副作用的目的。五、动脉药物灌注术中的首过效应和层流现象及其意义1．首过效应 是药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象，也包括一些其他效应。大多数药物在肝脏中代谢，首过效应在肝动脉内药物灌注时表现得十分明显。药物通过动脉灌注时的首过效应能达到提高疗效和降低副作用的效果，某些因全身用药时副作用大而使用受限的药物采用动脉给药的方式则可安全使用。2．层流现象 药物的比重通常比血液小，当药液进入血管后并不能很快和血液混合，特别在卧位给药时，药液常在血柱的上层流动，优先进入向人体腹侧开口的血管或优先分布于靶器官的腹侧部分。如颈动脉给药时，药物可优先进入眼动脉，造成黄斑受损，并在进入颅内动脉后药物较优先分布于大脑前动脉供血区。局部药物灌注术治疗血栓的机制及优点：研究和临床实践证明，纤维蛋白溶解酶是纤维蛋白溶解酶原在链激酶、尿激酶等纤维蛋白酶原活化素的作用下形成的一种蛋白水解酶，可使形成血栓的非溶性纤维蛋白裂解成可溶性纤维蛋白碎片，使凝血块被溶解。局部灌注溶栓剂的优点：(1) 局部药物灌注溶栓剂用药量小，仅为全身性溶栓剂药量的1／10～l／4。(2) 溶栓效率高，局部灌注溶栓的有效率约为79%～90%，而全身性溶栓有效率约为53％。(3) 局部灌注溶栓的全身反应小，出血等严重合并症少。六、经皮经腔血管成形术的概念经皮经腔血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是采用导管技术扩张或再通发生粥样硬化的动脉或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。由于PTA不同于外科手术中的血管成形术，故在血管成形术前冠以“经皮”、“经腔”两个特定术语，以示区别。PTA包括球囊扩张血管成形术、血管内支架成形术、激光血管成形术、动脉粥样物质切除术、超声血管成形术等。七、球囊血管成形术的机制目前公认的“控制性损伤”理论是血管成形术的治疗机制，当充盈球囊，球囊内压力传达给血管壁。血管壁内、中膜局限性撕裂、中膜组织的过度伸展以及动脉粥样硬化斑块撕裂是造成血管腔扩张的主要机制。球囊成形术是对损伤血管壁成分的机械治疗方法，只具有部分可控制性，但无法预测损伤程度和性质，因此也无法估计血管损伤后愈合反应对血管开放程度的影响。八、血管支架扩张血管的机制不论是自膨式支架或者是球囊扩张式支架，球囊扩张仍然是使狭窄血管管腔扩张的主要手段，随后以支架支撑已扩张的血管，故血管腔开放、血流恢复。支架置入后有两个重要特点：分支血管口不发生阻塞；不刺激动脉粥样斑块形成。但是支架对于血管是一种异源性物质，刺激血管引起反应性增生，使其再狭窄的几率仍然较高。九、肾血管性高血压的形成机制肾动脉狭窄时，肾灌注压降低，肾血流量减少，造成肾组织(特别是肾皮质)缺血，从而刺激肾小球旁器分泌肾素量增加，在转化酶的作用下产生血管紧张素工，再经水解酶作用，转化成具强烈平滑肌收缩作用的血管紧张素Ⅱ，血管外周阻力增高，致使血压升高。同时，血管紧张素Ⅱ刺激肾上腺皮质分泌醛固酮增多，造成钠、水潴留，血容量增加，促使血压进一步升高。介入放射学基本知识一、介入放射学中所用的影像监视设备包括直接X线透视、DSA、超声波、CT、MRI等，每一种监视手段都有其各自特点，在实际工作中要取长补短才能保证介入放射学操作的顺利进行。二、经皮穿刺术的临床应用1．建立管腔通道 如作各种血管造影之前均需要由股动脉、股静脉或颈内静脉等穿刺建立通道。2．经皮穿刺活检 如肺部病变、肝内病变、脊柱及四肢长骨或扁骨病变活检。3．经皮穿刺治疗 如肝癌的无水酒精消融术；小的乳腺癌术前定位，为手术作标记；神经根的阻滞术。三、胆道梗阻的介入治疗方法1．经皮经肝胆道外引流术。2．经皮经肝胆道内外引流术。3．经皮经肝胆道内引流术即采用胆道内涵管将胆汁引流入十二指肠。4．经皮经肝胆道支架引流术。四、经皮经肝胆道引流术的适应证与禁忌证1．适应证(1)为外科术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径≥3mm，血清胆红素(TBIL)>170μmol／L(超过正常值的10倍)，且以直接胆红素增高为主，因病人的全身及局部条件不允许作外科手术(如急性化脓性胆管炎、肝门部占位或胆总管内外病变压迫所致的梗阻)，胆道引流术可作为外科术前的减压措施，以利于提高手术成功率并减少术后严重并发症，降低术后死亡率。(2)永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄、胰头癌或累及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术切除的转移性癌症患者，引流术可作为永久姑息治疗手段。2．禁忌证：无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：①具有出血倾向；②全身情况极度衰弱纠正后仍未改善者；③大量腹水患者。五、经皮穿刺肾盂穿刺造瘘术的适应证与禁忌证1．适应证(1)用于诊断：明确诊断尿路梗阻的原因与部位；顺行输尿管灌注造影鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张；肾盂输尿管的刷片活检。(2)用于治疗：解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏扩张；输尿管瘘者做上段分流；扩张狭窄的输尿管或灌注药物；引流后作其他腔内治疗，如取石、活检或肾镜检查。2．禁忌证：出血性或凝血性障碍疾病；严重高血压为相对禁忌证，药物降压后可做造瘘术；活动性肾结核经皮肾造瘘术会引起结核播散，应在短期抗结核治疗后再做造瘘。六、部分性脾栓塞术的适应证各种原因引起的脾功能亢进；某些血液病如地中海贫血、特发 性血小板减少性紫癜、脾脏肿瘤、脾破裂等。七、部分性脾栓塞术的疗效评价术后1天即可见白细胞明显升高，并在1周内达峰值，血小板亦可在1周内明显升高，甚至超过正常值。红细胞的增长较缓慢，一般1个月左右可达峰值。对于特发性血小板减小性紫癜，一次性栓塞的治愈率达80％，但有一定的复发率。对于脾功能亢进引起的白细胞、血小板和红细胞减少，近期疗效达90％以上，半年复发率为20％～30％，可再次行脾栓塞。八、介入治疗中最常用的栓塞剂1．液体栓塞剂(1) 碘化油：碘油经肝动脉注射后长期滞留于肝癌组织内，时间可达数月甚至1年以上，而正常肝组织内数天就消失，这一特征是栓塞治疗的基础。肝动脉内注入碘油抗癌药物化疗栓塞已作为治疗肝癌的常用方法。水溶性抗癌药物与碘油混合制成的剂型有混悬剂与乳剂。(2) 无水酒精：是一种良好的组织内坏死剂，具有强烈的蛋白凝固作用，阻塞毛细血管床。栓塞后侧支循环不易建立。缺点为不能被X线跟踪，注射时有一定的疼痛。(3) 鱼肝油酸钠：临床常用5％的溶液，主要用于静脉曲张、血管瘤的治疗。2．固体栓塞剂(1) 明胶海绵：是一种无毒，无抗原性的蛋白胶类物质，是最具有价值的栓塞材料，属中期栓塞剂，栓塞后14～19天开始吸收，3个月后的组织病理检查可见完全吸收。(2) 聚乙烯醇(PVA)：是一种永久性颗粒栓塞剂。(3) 不锈钢圈：用于永久性栓塞血管，栓塞定位准确，临床上常用的有3、5和8 mm直径三种，其大小要与被栓的血管粗细相同。(4) 可脱性球囊：用于栓塞脑内动静脉畸形、颈动脉海绵窦 瘘等。(5) 直丝微粒与线段：有很好的生物相容性，能有效地闭塞血管，加工容易，取材方便，价廉。十四、栓塞剂分类自栓塞术应用于临床以来，对栓塞物质已进行了不少开发研究工作，见诸文献报道的栓塞物质多达数十种。有人按不同标准对其进行多种分类，按栓塞时间长短分为短期栓塞剂，如自体血栓等；中期栓塞剂，如明胶海绵；长期栓塞剂，如钢圈、医用胶等。按性质分为液态栓塞剂，如无水乙醇；固态栓塞剂，如泡沫聚乙烯醇。按栓塞剂直径大小，可分为大、中、小型栓塞物质。九、介入性栓塞治疗的适应证(一) 异常血流动力学的纠正或恢复1．动-静脉畸形（AVM）：包括脑、脊髓、颌面部、肾、肺、肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通过栓塞术可使异常血管床闭塞，起到根治性、术前辅助性或姑息性治疗的目的。2．动静脉瘘：由多种外伤、肿瘤、手术引起或为先天性，可发生在全身各部位，最常见的有颈内动脉及海绵窦瘘、肝癌并肝动脉一门静脉瘘等，通常通过栓塞动静脉瘘的动脉端可达根治的目的。3．静脉曲张：主要有食管胃底静脉曲张和精索静脉曲张。4．填塞异常血管腔：利用栓子填入动脉瘤内并促使其血栓形成而使动脉瘤闭塞，主要是囊状动脉瘤，特别是发生于脑基底动脉环者。(二) 止血特别是动脉性出血，如外伤性盆腔和内脏出血、泌尿系统出血、消化道出血、严重鼻衄和颌面部出血、大咳血、手术所发生的内出血。静脉性出血，如胃冠状静脉的出血。(三) 血流重新分布在进行栓塞或化疗药物往动脉内灌注的过程中，某些非靶血管难以避开，可能造成不必要的副作用和并发症，如胃、十二指肠动脉为非靶血管时，可先用钢圈将胃十二指肠动脉主干栓塞，然后再行下一步治疗。(四) 治疗肿瘤1．恶性肿瘤适合栓塞治疗的主要有肝癌、多血供性肝转移瘤、肾癌、肾上腺癌、盆腔恶性富血管性肿瘤、颌面部恶性肿瘤和四肢、脊柱及骨盆恶性骨肿瘤等。对恶性肿瘤的栓塞常与化疗药的局部灌注合并进行，特别是使用碘油化疗乳剂，称之为化疗性栓塞。2．良性肿瘤适合于栓塞治疗的有脑膜瘤、鼻咽纤维血管瘤、颈动脉球瘤、肾巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、椎体动脉瘤样骨囊肿和血管瘤、症状性子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤等。(五) 内科性器官切除主要有：①脾功能亢进症和巨脾。②。肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿，在肾透析和肾移植的支持下可行栓塞治疗，使相应的症状和体征改善或消失。③异位妊娠可通过动脉栓塞术并甲氨蝶呤灌注而中止。十、栓塞反应栓塞反应是指栓塞靶器官后出现的、预料中的症状和体征，多为自然过程，对症处理后可康复。其表现及程度与使用栓塞物质的种类、栓塞水平和程度及不同靶器官有关，轻者可无明显症状和体征，重者可出现下列反应，称之为栓塞后综合征。1．疼痛 栓塞后靶器官缺血，造成器官损伤，释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起。2．发热 可能与坏死物质的致热物质和坏死组织及明胶被吸收有关。体温常在38℃左右。脾栓塞时体温可高达39．5℃左右。3．消化道反应 主要有恶心、呕吐、食欲减退和腹胀等。多发生于腹部脏器的栓塞治疗后，常持续1～3天，并逐渐好转，仅严重者需要对症处理。十一、经导管药物灌注术的概念、优点和适应范围体内的局部病变，除淋巴系统外，病变多由动脉供血，所以局部动脉内给药可以治疗此类病变。高浓度药物能直接进入病变区，提高疗效，减少药物毒副作用。此外，少部分局部病变如肝转移瘤和静脉血栓等，也可以局部静脉给药。1．概念 通过介入放射学的方法，建立可由体表到达靶动脉或靶静脉的通道(导管)，再由该通道注入药物达到局部治疗的一种方法。2．优点 提高病变局部药物浓度，增加药物作用于病变的首过效应，降低药物毒副作用。3．适应范围 实体瘤的局部化疗、腹部实质脏器的出血治疗、动脉或静脉血栓的溶栓治疗。十二、经导管药物灌注术的适应证经导管药物灌注术始于1921年Beichrodei。试行经动脉注药治疗产妇的脓毒血症。20世纪50年代以后逐渐用来治疗癌肿、出血和血管痉挛等疾病以及溶栓治疗。随着介入放射学的发展，经导管内药物灌注术的应用范围越来越广泛，其临床效果也得到充分肯定。目前主要应用于下列疾病：(1)肺、肝、胃、盆腔原发性恶性肿瘤以及骨肉瘤的姑息性治疗或外科手术前辅助治疗以及与放疗协同治疗。(2)转移性肿瘤的治疗。(3)治疗肝、脾、肾、消化道及盆腔脏器的出血。(4)溶解血栓。十三、动脉血栓溶栓药物灌注治疗的适应证、禁忌证和注意事项1．适应证血栓形成或栓子脱落引起的冠状动脉、脑动脉、肺动脉、腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉和四肢动脉栓塞。2．禁忌证各种活动性出血，如消化道出血、外伤性出血、脑出血性梗死、妊娠或产后10天内和月经期。3．注意事项 术中监测凝血机制。如凝血酶原时间延长至正常的2倍以上时，或纤维蛋白原少于150 mg，应适当减慢溶栓剂的注入速度。如纤溶蛋白原少于1 0(]mg，应当停止溶栓。一旦发现有严重的出血并发症时，应停止溶栓。溶栓全过程中应同时给予肝素250～500 U／h静脉滴注，维持部分凝血酶原时间为正常的2倍。十四、经皮经腔血管成形术的适应证和禁忌证1．适应证(1)动脉粥样硬化及大动脉炎引起的有血液动力学意义的血管狭窄或闭塞。(2)血管搭桥术后所致的吻合口狭窄及移植血管狭窄。(3)血管肌性纤维不良所致的局限性狭窄。(4)肾动脉狭窄所致的继发性高血压。(5)原发性下腔静脉膜性狭窄或节段性不全梗阻者。(6)血管移植术前病变血管扩张的辅助治疗措施，或因缺血造成的截肢，术前试行挽救肢体或降低截肢的水平。2．禁忌证(1)碘过敏者(对碘过敏患者，可以用CO。行DSA造影)。(2)严重心律失常，心功能不全。(3)肝肾功能不全，或凝血机制异常。(4)有动脉瘤形成者。(5)狭窄段有溃疡或钙化者。(6)动脉长段的完全闭塞。(7)大动脉炎活动期。十五、布加综合征的概念和分类由于肝静脉和(或)其邻近的下腔静脉发生阻塞而引起的肝静脉和(或)下腔静脉血流受阻，产生的一系列临床症候群，称为布加综合征。根据下腔静脉阻塞性质、程度、范围、肝静脉有无阻塞等情况，布加综合征可分为四型：I型：下腔静脉膜型；Ⅱ型：下腔静脉节段型；Ⅲ型：肝静脉型；Ⅳ型：肝静脉加下腔静脉型。十六、布加综合征的临床表现1．以青壮年多见，男性多于女性。2．缓慢起病，偶见急性发病者。3．腹痛、腹胀、黄疸、腹水、肝脾肿大等门静脉高压的症状和体征。4．双下肢肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡形成、侧胸腹壁甚至腰背部可见纵行扩张静脉，血流方向由下向上。5．由于下腔静脉阻塞，回心血流量减少，回心功能较差，活动后常感心悸、气短。十七、肾动脉成形术的适应证与禁忌证l_球囊血管成形术(PTRA)适应证 ①最理想的适应证是单侧肾动脉短段、单发、无钙化的次全狭窄，狭窄度大于70％。 ②患侧肾功能减退，但。肾萎缩不明显。健侧肾内小动脉未出现弥漫性硬化表现。③大动脉炎静止期。2．球囊血管成形术禁忌证 ①肾动脉狭窄度小于70％，未引起血液动力学改变，未出现相应的症状、体征。②肾脏严重萎缩，肾功能已丧失的肾动脉闭塞。③大动脉炎活动期。3．支架适应证 ①PTRA失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并发症。②PTRA后再狭窄。③肾动脉闭塞再通后。4．支架禁忌证①肾动脉狭窄度小于70％，未出现相应的症状、体征。②肾脏严重萎缩，肾功能已丧失的肾动脉闭塞。 ③年龄较小的少儿患者。④大动脉炎活动期。十八、非血管管腔成形术的应用范围非血管管腔是指体内的消化道、气道、胆道、尿路以及输卵管等软组织的中空管腔，当这些管腔发生狭窄或阻塞时，可以通过介入的方法进行治疗。1．气道成形术的应用范围 先天性气管支气管狭窄；肿瘤、纵隔纤维化、结节病等造成的外压性气管支气管狭窄；气管支气管腔内肿瘤、肉芽组织增生已经造成患者严重窒息；气管支气管术后吻合部狭窄；放疗后气管支气管狭窄。2．消化道成形术的应用范围 先天性食管狭窄，贲门失弛缓症；食管后天性狭窄：肿瘤、手术后、放疗后、化学药物灼伤以及外压性狭窄；胃十二指肠良性狭窄，幽门梗阻；恶性肿瘤致胃十二指肠管腔狭窄阻塞或术后肿瘤复发浸润所致狭窄；直肠和结肠恶性狭窄、术后狭窄以及直肠一结肠瘘。3．胆管成形术的应用范围 胆管良性狭窄，如术后、放疗后或结石所致狭窄；胆管恶性狭窄：胆管癌及肝脏、胆囊、肝门部或胰腺十二指肠区恶性肿瘤侵犯、压迫胆管造成狭窄阻塞。4．泌尿道成形术的应用范围 肾盂输尿管连接部短段狭窄，伴肾功能正常；输尿管良性狭窄：手术创伤、结石、放疗后、感染性、先天性及腹膜后纤维化所致；前列腺增生所致尿道梗阻。5。输卵管成形术的应用范围 输卵管再通术适用于输卵管阻塞者，但壶腹部远端、伞段阻塞不宜行再通术。此外，子宫角部严重闭塞、结核性输卵管炎性闭塞也不适宜作再通术。十九、上消化道狭窄扩张术注意事项1．术前仔细检查，掌握好适应证。2．导丝应在透视下轻柔插入，偏离正常解剖路径时，应警惕形成假道或引起穿孔。3．扩张应先从小号的球囊开始，逐步增大。4．扩张的速度和程度应根据狭窄程度和患者对疼痛的耐受性而定。球囊应缓慢膨胀，患者耐受性差时应给予止痛剂。5．术后2～3天无疼痛和感染症状时，可开始进半流或普食。6．对严重狭窄，不能一次完成扩张或扩张后再狭窄者，可在首次扩张后2周左右再次扩张。二十、经皮经肝胆管内外引流术的适应证和禁忌证适应证①胆管恶性狭窄闭塞：胆管癌、肝癌、胆囊癌、肝门部肿瘤、胰腺十二指肠区恶性肿瘤侵犯、压迫胆管造成狭窄阻塞以及肝门、胆管周围转移淋巴结压迫引起的狭窄阻塞。②胆管良性狭窄：术后胆管狭窄，胆肠吻合口狭窄，胆管炎、胰腺炎引起的胆管狭窄，在球囊扩张术无效或难以成功时可考虑采用支架置人。禁忌证①有明显出血倾向。②有大量腹水。③肝功能衰竭。二十一、肝内门腔静脉分流术的基本原理TIPSS，即经颈静脉肝内门腔静脉分流术，是采用特殊介入治疗器材，在电视透视导引下，经颈静脉进行操作，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉，从而使门静脉压力降低，控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。 介入基本方法第一节 经皮穿刺术一、血管穿刺术1．穿刺部位穿刺部位包括动脉与静脉。动脉穿刺最常用股动脉，其在腹股沟附近管径粗，位置表浅、固定，周围无重要器官，所以穿刺方便、安全，并发症率最低。其他可能的动脉穿刺部位有肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉及颈动脉。静脉穿刺常用股静脉与颈静脉，其他有肘静脉与锁骨下静脉等。2．麻醉方法所有患者除不合作或婴幼儿需全麻，一般均行局麻。以右股动脉为例，术者在患者右侧，以左手中、环、食指摸清搏动，以针刺入皮内，作局麻，然后针头深入动脉鞘内作鞘内麻醉。3．Seldinger·穿刺法 尖刀片挑开皮肤2 mm。穿刺针斜面向上，以30。～40。快速穿透血管前后壁，退出针心，缓缓退针至见血液从针尾射出，即引入导丝，退针置鞘，进导管即可。4．改良穿刺法 以不带针芯穿刺针直接经皮穿刺穿过血管前壁(不必穿过后壁)，即见血液自针尾喷出，再引入导丝，其余步骤同Seldi：nger穿刺法。5．静脉穿刺法与动脉类似，但静脉压力低，穿入时无喷血，仅缓慢冒血。用改良穿刺针套注射器，穿透前后壁，边退针边抽吸，或行前壁穿刺边进针边抽吸，至血液通畅即可引入导丝。二、活检术在无菌状态下进行，选定穿刺点后，消毒铺巾，穿刺点局麻。1．抽吸活检术活检针进入病灶中，退针芯，连注射器，负压 状态下小幅度推进和退出数次，抽吸物送活检。2．切割活检术 活检针进入病灶边缘即可，向前推进针芯，然后保持不动，再推进针套。而后切割针整体退出。自动活检枪与之类似。3．旋切活检术 主要用于骨骼病变的活检。三、肿瘤消融术与“活检术”基本相同。准确定位后，消毒铺巾，局麻。穿刺针推进至肿瘤内，拔除针芯，接上已抽取无水乙醇的注射器，回吸无血后，缓慢注人，同时观察其在瘤体内的弥散情况。无水乙醇注射量根据瘤体大小而定。第二节 经皮穿刺引流术一、Seldinger法1．术前准备经皮穿刺引流术需有超声、X线等影像导向设备。选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、生理管腔和邻近脏器。2．操作方法确定最佳引流途径后，皮肤穿刺点局麻，深度达病变脏器包膜。做皮肤切口，进针时令患者浅吸气后屏气，针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，有引流液可先取少许作细胞培养和生化检测。无引流液则退针调整方向再进针。套针进入引流区后，引入导丝，置入扩张管，抽吸脓液，冲洗脓腔，造影证实引流管侧孔段全部在引流区，固定引流管，接引流袋。二、套管法做皮肤穿刺点局麻后再做一小切口，影像引导下直接向引流区中央穿刺，到位后退针芯，见腔内容物流出，经套管腔直接引人引流管，在影像导向下调整侧孑L段位置，退套管，引流区造影后固定引流袋。三、穿刺通过扩张法1．导丝为轴心扩张法 seldinger法经皮穿刺引入细导丝，退针，换用从细到粗多根扩张管分别作引流道扩张，最后经导丝引入引流管。2．导管为轴心扩张法 以导管为轴心进行扩张。第三节 经导管栓塞术一、血管造影诊断术前造影的任务：①明确病变的诊断，主要包括病变部位和性质的确定，了解血管本身的解剖和变异情况。②明确靶动脉的血流动力学变化，主要包括血管的走行、直径、动静脉显影的时间和顺序、血流速度、侧支循环以及病变的显影程度和造影剂排空时间等。术后造影则是对栓塞程度和范围评估的重要手段。二、靶血管插管原则上要求导管插入欲被栓塞的血管。三、选择栓塞物质选择原则：①根据靶血管直径选择适当大小的栓塞物质； ②根据治疗目的选择作用不同的栓塞物质。四、释放栓塞物质为关键步骤，术者需始终注视动态影像，手眼协调，以控制准确释放。1．低压流控法 在透视监视下低压注入栓塞物质，边注射边观察造影剂流速和流向。2．阻控法 即以导管端部嵌人靶血管或以球囊导管阻断其血流，然后再注入栓塞物质。3．定位法 即导管准确地插入靶动脉欲被栓塞部位，然后送出栓塞物质，完成局部栓塞。五、栓塞程度的监测和控制根据病情选择所需的栓塞程度，以取得较好的疗效。术者根据注入造影物质显示靶血管的血流速度判断栓塞程度。第四节 经导管药物灌注术常规采用Seldinger技术插管，导管选择性插入靶动脉后应先行动脉造影，以了解病变性质、大小、血供是否丰富、侧支血供等情况。然后开始进行必要的超选择插管。一、一次冲击性动脉内药物灌注术一次冲击性动脉内药物灌注术是在较短时间内，将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗的方法。二、动脉阻滞化疗包括一系列使靶血管区域血流减少后再行药物灌注的方法。目的是进一步提高病变区药物浓度和延长药物停留时间，减少正常组织药物接受量。常用方法有：①球囊导管阻断法。②动脉升压化疗灌注法。③可降解淀粉微球和生物降解白蛋白微球阻滞法。三、长期药物灌注此法导管留置时间较长，一般在48 h以上，可为持续性或间断性。1．普通导管留置法 即用常规的动脉造影器械和方法插管 至靶动脉，造影诊断明确及确定导管位置正确后在穿刺部位用缝线或固定盘固定导管，再行灌注化疗。2．经皮导管药盒系统植入术 经锁骨下动脉或股动脉以 Seldinger技术插入导管，超选择性插入靶动脉后置人交换导丝。拔出导管，沿导丝送入留置管。在锁骨下窝区、胸部、下腹部或股内侧做切口并经皮下向穿刺部位做一皮下隧道。将留置管经隧道与药盒连接，固定药盒。四、动脉内灌注与动脉栓塞术的配合指用含化疗药物的微球栓塞肿瘤血管，达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的双重作用。五、血流重分布当导管不能超选择性插入肿瘤供血动脉和肿瘤有多重血供时，先将非靶血管或多余的肿瘤供血动脉栓塞，使肿瘤血供由单一血管提供并防止药物灌人非靶器官，以提高药物灌注效率和减少并发症。第五节 经皮经腔血管成形术一、球囊血管成形术1．血管造影 一般先行非选择性造影，再行选择或超选择性造影。除观察血管形态学变化外，不可忽视的是要观察血流动力学变化。2．选择适应证 根据造影所见以及临床症状、体征、实验室检查资料，甚至要参考其他影像学资料，确定该病例能否行血管成形术，有无禁忌证。3．术前准备包括患者及器械的准备。4．术中 在造影基础上，先测量狭窄段前后的血压，作为术 前基线血压。经导丝引导将球囊置于狭窄段，以稀释造影剂充胀球囊，扩张结束，测量狭窄段压差．诈行非选择性血管造影。5．术后拔管后压迫止血，加压包扎。对患者局部和全身情况进行临床监护。二、血管支架1．诊断性血管造影明确病变性质、部位及程度。2．选择适应证 根据血管造影及临床资料选择适应证。3．术前准备类似于球囊血管成形术。重要的是要选择适当的支架。4．术中先行诊断造影，测量跨狭窄段压差。置入支架操作中重要之处在于准确定位。5．术后 同球囊血管成形术。第六节 非血管管腔扩张术一、球囊扩张术1．术前影像学检查 非血管管腔狭窄的确诊有赖于其他影像学检查。2．进入管腔的途径开放性管腔，如气道、消化道，可经体外管口放入介入操作器械。封闭性管腔，如胆道，则需经肝穿刺或经手术后留下的通道或经内窥镜进入。3．术前麻醉与用药。4．操作步骤透视下插入导管、导丝，并经导管注入造影剂，确认导管位于管腔内，用导丝、导管交换法将预先选好的球囊导管置于狭窄的中心部位。球囊从远侧狭窄部位开始扩张，球囊内压应根据病变部位、性质而定。结束后复查造影。5．扩张术后全面监护患者情况。二、支架置入术基本同球囊扩张术。在球囊扩张成功后，置入支架，支撑已扩张的管腔。选择合适的非血管管腔支架极为重要。第七节 其他介入治疗技术一、经皮腔内异物取除术基本操作如经皮穿刺，引入导管、导丝及取异物装置等过程同 SeldingeI‘法。常用操作方法如下：1．圈套法 适用于取出长条状异物如导丝、导管，且异物必须有一端是游离的。2．网篮导管法适合取大血管内异物。3．钩状导管法 主要用于拖带在血管内断落的较长段导管和导丝。4．带囊导管法一般只用于辅助措施。5．钳取法一般只用于右心房和腔静脉内异物，也可用于末梢血管腔内异物的取除。二、下腔静脉滤器的置放1．下腔静脉造影 用Seldinger法行右颈静脉或股静脉穿刺，经导管鞘送入带侧孔的造影导管。2．置人下腔静脉滤器 ①人路：根据具体情况选择股静脉、右颈静脉。②引入输送装置：将选定入路皮肤切口开大，用扩张器扩张后插入导管鞘。三、椎间盘脱出的介入放射学治疗1．经皮穿刺椎间盘切除术患者侧卧或俯卧，依据CT及透视确定穿刺点，消毒铺巾。透视下局麻，将穿刺针自皮肤切口经侧后方肌群缓慢插入病变的椎间隙中央。经套管插入切割器行吸弓切割。2．经皮穿刺椎间盘溶解术基本同“椎间盘切除术”。四、结石的介入放射学治疗1．胆道结石的介入治疗。2．尿路结石的介人治疗。五、经皮血管内定位采血术1．门脉系统采血方法腋中线第7～9肋间为穿刺点，穿刺时对准第十二胸椎平面右侧3 cm处，快速进针达目标后，退针芯接注射器，缓慢退套管同时回抽注射器至有回血，注人少量造影剂确定是否在门静脉内。2．系统采血方法右侧股静脉或颈内静脉穿刺送入导管。

上肢动静脉内瘘手术40例体会 关键词：动静脉内瘘术,慢性肾衰,血液透析 血液透析是目前治疗慢性肾衰的有效方法之一，良好的血液通路是保证长期顺利血液透析的关键。动静脉内瘘是为了进行长期血液透析治疗而建立的血管通路，是维持血液透析患者的“生命线”。我院2008年3月至2012年12月对40例慢性肾衰患者实施上肢动-静脉内瘘手术，取得了良好的手术效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：本组40例，男性23例，女性17例，年龄40～75岁，平均52.5岁。其中慢性肾炎21例，糖尿病肾病10例，高血压性肾病4例，肾病综合征5例。其中头静脉-桡动脉端-侧内瘘术34例，手术成功32例，失败2例；行头静脉-肱动脉端-侧内瘘术6例，手术均成功。术前检查桡动脉及尺动脉供血情况(ALLEN 试验)，同时检查血管彩超，了解桡动脉、尺动脉及掌弓动脉的内径及血流量及近端静脉情况等。1.2手术方法：桡动脉-头静脉内瘘组34例，手术成功32例。患者若为首次行该手术，取卧位上肢外展（国人多为右力手，首次手术首选左手），1%利多卡因局麻，前臂桡侧近腕部横或纵向切口3～5cm；游离显露桡动脉及头静脉，将头静脉近端哈巴狗阻断后切断，远端予结扎，头静脉近端用1:1肝素盐水冲洗或适当盐水充盈扩张，修剪近侧断端头静脉成斜口；阻断桡动脉远近端，选择适宜部位总行切开动脉壁5-6mm，短暂松开近端哈巴狗了解动脉流速，肝素盐水冲洗切开血管管腔；用7或8-0 prolene线“降落伞”式端-侧连续缝合吻合血管，缝完最后一针，先松开桡动脉近端哈巴狗使血管充盈并排气、打结，再依次松开头静脉、挠动脉远端哈巴狗，查看吻合口无张力，血管走形良好无扭曲，触诊震颤良好，充分止血后缝合切口。手术时间40～100min。嘱患者术侧上肢避免提重物、压迫等现象，内瘘血管术后透析使用一般不少于4-6周。头静脉-肱动脉内瘘术组6例，手术取卧位上肢外展，1%利多卡因局麻，取肘横纹处横行或肱二头肌间体表投影处切口3～5cm，游离并暴露出肱动脉及头静脉，手术血管行端-侧吻合方法几首术后注意事项基本同桡动脉-头静脉端-侧动静脉瘘手术，手术时间60～120min。2 结果本组40例患者行头静脉-桡动脉端-侧内瘘术34例，手术成功32例，失败2例。手术成功32例中单纯行左上肢动静脉内瘘26例，右上肢动静脉内瘘6例，失败2例患者均为术中见血管条件太差；肱动脉-头静脉内瘘术6例，手术均成功。患者术后内瘘侧上肢出现不同程度的肿胀，以肱动脉-头静脉内瘘术组较明显，予抬高上肢及活动手部等运动，肿胀明显消退。全组均未出现吻合口狭窄、上肢麻木、上肢缺血等并发症。肱动脉-头静脉内瘘术组2例术后第2天出现心功能衰竭表现，考虑上臂头静脉管腔较粗致回心血量突然增加为主要原因，予急诊行透析及抗心衰等处理后，缓解，未行二次手术。术后患者均在我院行血液透析，均进行了定期随访，其中内瘘血管使用时间最长4年半。3 讨论 透析血管通路一般都应具备以下的基本特征：（1）容易重复建立血液循环；（2）在透析末血流量可以较快地逐渐减少至零；（3）保持长期的功能，不必经常手术干预；（4）没有明显并发症；（5）可防止感染。功能良好的血管通路是血液透析顺利进行的前提，并直接影响病死率、住院时间与医疗费用。Berscia 和Cimino等人[1]于1966年发明了可以重复使用的动静脉内瘘，使血液透析安全且简单易行，具备上述特征，已成为维持性血液透析患者的首选长期血管通路[2]。目前常用的血液通路是桡动脉-头静脉内瘘 [3]，桡动脉-头静脉内瘘术的血管吻合有多种方式：侧-侧吻合、改良侧-侧吻合、端-侧吻合、端-端吻合。慢性肾衰患者常合并高血压、糖尿病、高血脂等基础病，血管条件大多不理想，头静脉常细小或已闭塞，桡动脉常斑块形成或内外膜分离现象，传统理念的血管吻合方式远期通畅率、流量并不高，临床工作中我们发现端-侧吻合方式远期通畅率、流量较好、并发症率低，是长期血管通路最好的选择，其中腕部桡动脉-头静脉端-侧吻合内瘘的应用最为广泛[4]，对于腕部桡动脉-头静脉已行多次手术后不能再应用者，我们采用了肱动脉-头静脉端-侧内瘘术，也取得了很好的手术效果。为确保手术达到预期效果，我们总结了几点经验：（1）术前应控制心功能不全、恶性高血压等基础疾病，充分了解近端主干静脉回流情况，避免同侧主干静脉置管；（2）手术时间最好于血透后次日进行，可降低由于患者慢性肾衰高钾、高肌酐、高尿素氮等引发心脑并发症的风险，同时可减少因血液透析引起切口渗血；（3）手术切口须能较好地显露血管，且不影响患者基本的日常生活、活动；（4）术中血管应充分游离3～4cm，适当修断端外膜，使吻合口无张力及扭曲，静脉的近端的血管分支应予结扎，防止肿胀手综合征；（5）吻合口直径适当，防止瘘静脉血流量不足导致吻合口血栓形成而使手术失败，但吻合口并不是越大越好，大多数患者的内瘘血管术后会渐渐扩大到一定的状态并保持相对稳定，部分患者血管较粗吻合口较大，短期内使用良好，长期使用可因血管瘘口增大、血流量过大而发生高输出性心力衰竭。有文献报道：当吻合口径＞8.0mm时，易致充血性心力衰竭[5-6]，我们掌握在6mm以内；（6）吻合口应修剪成斜行口，增加吻合口面积，以弥补血管直径偏小的不足；（7）吻合时注意针距及边距，缝合完最后一针应先开放动脉近端血管，让血管完全充盈排气；（8）术后患者的日常护理非常重要，动静脉内瘘手术后要提醒患者保护内瘘血管，训练上肢，促使内瘘早日成熟，要求内瘘血管术后至少4-6周再做透析使用，同时血透结束后对穿刺处的压迫时间不能过长及力度不能过大。总之，上肢动-静脉内瘘术因其创伤小，血管条件好，手术简单而成为维持性血透经典的内瘘成形术。相对于其他部位的动静脉内瘘手术方式，我院采用的桡动脉-头静脉和肱动脉-头静脉端-侧内瘘术手术方式，具有更经济、操作简单、对显微器械要求不高、手术远期效果好等优势，适于基层医院开展。

原发性肝癌并脾亢行TACE联合不同程度PSE临床观察关键词 原发性肝癌；脾功能亢进；TACE；PSE；血常规；肝功能肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）联合脾栓塞术（partial splenic embolization，PSE）是治疗原发性肝癌伴脾功能亢进常用治疗方法，可以缓解化疗后WBC、PLT减少、控制肝癌发展，但脾栓塞程度对血常规及肝功能部分化验指标的影响少有报道。作者于2010.11-2012.11就本院45例原发性肝癌伴脾亢行TACE联合不同比例PSE治疗的患者对血常规及肝功能的影响进行了初步探讨。1.材料与方法1.1临床资料 2010年11月至2012年11月之间本院原发性肝癌脾功能亢进行TACE联合PSE治疗的患者45例。留取术前、术后相关资料，术前肝功Child分级均为A、B级，按PSE程度分：脾栓塞程度＜50%为A组、50%~60%的为B组。A组21例，男12例，女9例，年龄42~74岁（56.5±8.74），，肿瘤直径5~12cm（8.24±2.64）；B组24例，男14例，女10例，年龄44~71岁（58.7±9.14），肿瘤直径4.5~12.2cm（8.50±2.44）。1.2治疗方法 行TACE联合PSE，采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺路径，选择性造影导管行腹腔干动脉造影明确肝内病灶、脾动脉分支，超选肝癌供血动脉行常规TACE术；然后导管超选择脾动脉主干远端或其脾内分支，避开胰背动脉及胃短动脉并进行栓塞治疗，根据脾动脉主干血流速度变化及栓塞后造影所见外周脾动脉分支闭塞情况控制栓塞范围，脾栓塞材料为直径1mm明胶海绵颗粒+庆大霉素16mg+地塞米松10mg混悬液。脾栓塞程度A组＜50%，B组50%~60%，随访中若再次出现脾功能亢进则再次行PSE治疗补充栓塞剂。脾栓塞程度评价：一般栓塞过程中当血流速度稍有减慢栓塞程度约为30-40%、血流速度明显减慢栓塞程度约为50-60%、造影剂短暂停留呈蠕动前进栓塞程度约为70-80%[1]。1.3观察项目 术前及术后8周每周复查血常规，记录外周血WBC、PLT，术后一周复查血清总胆红素(total bilirubin,TBI)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)和谷草转氨酸(aspartateaminotransferase,AST)，并进行Child分级。1.4 统计学分析 应该SPSS16.0软件对计量资料行t检验，P<0.05认为有统计学意义。2.结 果 2.1 A、B两组外周血中WBC术后变化 A组术后1周WBC3.68±0.89×109/L，后逐步提高，于术后4周达到峰值5.87±0.78×109/L，随后呈持续性下降；B组术后1周WBC明显升高并达到峰值7.43±0.54×109/L，后渐下降6.44±0.57×109/L，趋于稳定。术后各时期复查结果可见B组WBC显著高于A组。2.2 A、B两组外周血中PLT术后变化趋势 与复查WBC计数时间相同，测外周血中PLT计数，A组PLT计数逐渐升高，至第4周至峰值96.21±8.14×109/L，随后呈下降趋势；B组术后1周PLT102.23±11.26×109/L，术后2周达峰值220±13.42×109/L，略有下降后趋于稳定，且各时期B组PLT数量均明显高于A组。2.3术后1周复查肝功 两组总胆红素及丙氨酸转移酶及Child-Pugh评分升高明显，随后缓慢下降。A组患者术后出现少量腹水1例，考虑为TACE造成的肝功一过性受损，术后一个月复查两组患者大部分恢复至术前水平，且两组患者Child-Pugh评分无明显差异（表1）。 表1：TACE术前、后肝功能变化对比分析：组别nALT(U/L)AST(U/L)Tbi(μmol/L)Child分级术前术后术前术后术前术后术前术后A组2150.49±10.8152.91±26.4127.31±10.2130.38±10.825.7±1.26.6±1.349.21±22.4650.12±23.75B组2454.66±12.0155.75±14.3626.42±11.4332.11±10.465.4±1.86.8±1.648.36±23.6651.61±22.43P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.053.讨 论3.1 PSE治疗原发性肝癌伴脾亢的疗效 对于原发性肝癌合并脾功能亢进的患者而言，积极治疗脾功能亢进的临床意义在于：1.降低脾脏对三系细胞的吞噬作用；2.降低门脉压力，降低消化道岀血的发病率；3.为TACE争取到更好的疗效。在本文两组患者的短期疗效均比较显著，术后WBC、PLT均明显提高并维持正常水平。3.2不同栓塞程度对疗效的影响 在TACE联合PSE的治疗中，关于脾栓塞程度对疗效影响的临床研究较少。Hayahsi[2]等的研究指出肝硬化伴脾功能亢进患者脾栓塞比例与术后1个月PLT升高呈正相关，但与远期PLT升高无明显相关性。本研究对象是原发性肝癌伴门脉高压并脾功能亢进患者，A组在随访后期明显呈下降趋势，远期效果将不如B组，提示脾栓塞比例是影响PSE远期疗效的重要因素，两项研究结果差异可能选取病例及栓塞程度差异有关。在栓塞程度上，综合意见集中在40-70%，还有学者认为在50-70%，对于肝癌伴脾功能亢进患者脾动脉栓塞要达到上述目的应达到50-70%。张新元[3]等的研究显示，脾栓塞在50%~60%时，术后WBC、PLT显著提升，一个月后趋于稳定，在后来的5年的随访中，WBC、PLT稳定在术前两倍左右的水平，这与本研究中高比例组的结果相似，所以，适当增加脾脏栓塞比例可以获得更好的远期疗效。3.3不同脾栓塞比例对肝功能的影响 TACE术对肝功能造成损害主要来源于栓塞剂、化疗药物。已经有文章指出TACE对肝功能的损害要大于原发性肝癌的单纯栓塞是特别值得关注的问题，TACE联合PSE这项治疗也不例外，目前PSE对肝功能的影响目前还有很大的争议，有研究指出，脾切除断流术后，门静脉血流量减少28.6%，肝动脉血流量增加38.6%，有利于肝功能恢复[4]，也有学者认为PSE术同样可以促进肝功能恢复；郑山[5]等学者的研究指出，PSE术后患者的TBL、ALT、AST与数前均无明显变化，但血清总胆汁酸(total bile acid,TBA)下降有统计学意义，说明PSE有利于提升肝功能储备能力，降低化疗药物和栓塞剂对肝功能的损害程度。在本研究中，不同的脾栓塞程度组之间的肝功情况并无明显差异，术后1周随访可见，肝功大多可恢复至术前状态，这可能是随着影像学设备的进步，患者防治肿瘤意识的增强相关，本次患者术前肝功大多属于ChildA、B级患者，其中A级居多，以至于PSE对肝功的改善情况，在本次研究没有很好的显示，也是可以说明，ChildA、B级患者TACE联合PSE治疗是相对比较安全的，Hayahsi[6]也指出Child分级为C级是PSE术并发症的重要危险因素。

1 BismuthⅠ型特点及术式探讨：病变范围较局限，很少累及肝脏和血管，胆管分叉完好，分离显露均较方便。切除分叉以下的肝外胆管、行区域骨骼化淋巴结清扫、肝门部胆管空肠Roux-Y吻合，即可达到根治性切除的要求。如有血管受累可行血管切除重建或修补。此型手术技术难度不大，应达到根治。 2 BismuthⅡ型病变特点：病灶已达胆管分叉并累及左右肝管分隔。部分病例可见肝门前缘方叶和后缘尾状叶的肝实质受侵。一侧和双侧尾叶胆管开口受累亦较常见。肿瘤侵犯门静脉分叉部的情况明显多于Ⅰ型病例。 3 BismuthⅡ型术式探讨：基本术式：切除胆管分叉、胆囊和肝外胆管加左右肝管共干成形加高位胆肠吻合加区域淋巴结清扫。联合肝方叶和肝尾状叶切除是针对局部肝实质受侵的手术方式。对于肝质地良好、年龄小、肝门部肝实质和血管受侵，经探查认定可以整块切除者，应果断附加左半肝及尾状叶除，以确保外科层面的根治，此术式牺牲功能尚好的左半肝，如能达到根治性切除尚可考虑，否则应慎重对待。 4 Bismuth IIIa型病变特点：病灶超过胆管分叉，主要累及右肝管并达到二级胆管开口处，左肝管情况尚好，右肝动脉、门静脉右支及分叉多受肿瘤侵犯。肝门横沟右侧的肝实质常受累及。左肝动脉因走行于肝十二指肠韧带左侧缘，故此时被肿瘤侵犯的机会较少。 5 Bismuth IIIa型术式探讨：规范性右半肝切除加胆管分叉及肝外胆管切除加区域淋巴结清扫加左肝管或左肝内胆管与左尾叶胆管共干成形加胆肠吻合。如门静脉分叉受侵则行门静脉分叉切除，主干与左支吻合重建。此术式切除范围广、创伤大、风险高，术后并发症的机会也较多，需在确保左半肝功能和实现R1前提下方可决定实施。在左半肝功能良好的情况下，妨碍对IIIa型病例施行R1或R0切除的主要因素是门静脉浸润灶的处理，若残留该处病灶而勉强附加右半肝切除只能是扩大的姑息性手术，在合理性、必要性和安全性等方面都存在较大质疑，能否作为手术治疗的常规，需要广大外科同仁的共同研究和关注。 6 Bismuth IIIb型病变特点：病灶超过胆管分叉并累及左侧肝管，右肝管情况良好。左肝动脉、门静脉左支及部分门静脉分叉受累的情况较为常见。右肝动脉常走行于肝总管后方或骑跨于肝总管前方，故常被肿瘤包绕浸润。肝门横沟左侧的肝实质常受累及。 Bismuth IIIb型术式探讨：规则性左半肝切除加胆管分叉及肝外胆管切除加右肝管或右肝内胆管与右尾叶胆管共干成形加胆肠吻合加区域淋巴结清扫。如门静脉分叉受侵，则行门静脉分叉切除，主干与右支吻合重建。应尽量保留右肝动脉，沿动脉鞘内分离至右前右后支，如无法分离，可将受累段右肝动脉切除，断端对口吻合重建。右肝动脉常有变异，多起源于肠系膜上动脉，沿肝十二指肠韧带右侧胆管后下方向上入肝，如能保留此动脉，则可将肝固有动脉在肝总动脉分叉处切断，有利于门静脉周围的淋巴结清扫。由于左半肝体积较小，切除后对肝功能影响较小，条件允许的应尽量行根治性切除。 8 Bismuth Ⅳ型病变特点：病灶已累及左右肝管及Ⅱ级胆管开口，其位置高、范围广。常侵犯病灶周围的肝方叶、尾状叶及肝动脉和门静脉。一般病期较晚，黄疸深，病情重。 9 Bismuth Ⅳ型术式探讨：基本术式为半肝切除加对侧肝管切除加肝外胆管切除加Ⅱ级胆管共干成形加胆肠吻合加区域淋巴结清扫。切哪一侧肝取决于病灶主要累及哪一侧，同时应考虑尽可能保护残肝的体积和功能。决定能否切除的重要因素是血管的受累程度和Ⅱ级胆管能否顺利地共干重建。此型手术技术难度大，切除率低，根治性切除率更低。大部分适合做内引流。近年来已有附加左三叶或右三叶切除治疗Ⅳ型病例的成功经验报道。

综述：刘鸿章[1]，审校：王贵英21. 1.河北省保定市第三医院,2.河北医科大学第四医院2. 摘要 对于结直肠癌（CRC）肝转移病人，肝切除术彻底清除转移病灶被认为是目前的首选疗法。随着技术的进步，手术的适应证得到了很大拓展，主要决定于手术切除的可行性。化疗、射频消融治疗及冷冻治疗作为传统的辅助疗法，近年亦得到不断应用及发展。另外，结合生物治疗和中医药治疗的综合疗法正得到迅速发展，显示出较好的耐受性和较好的前景，在部分患者的治疗中取得了良好效果。综合各种疗法联合治疗CRC肝转移是目前的共识。关键词 CRC，肝转移癌，治疗Current status of therapy for colorectal cancer metastatic to the liverSummarization: Liu Hong-zhang,Proofreading: Wang Gui-ying1.No.3 Hospital,Baoding,Hebei;2.No.4 Hospital,affiliated to Hebei Medical UniversityAbstract Surgical resection of the liver metastases has been widely accepted to be the standard therapy nowadays. With the development of techniques, the indications of hepatectomy for colorectal liver metastases have been broadened, which are currently determined by the technical feasibility. Traditional adjuvant therapies including chemotherapy, cryotherapy, and ablative therapies are still continuously being applied and improved.while the combined therapy of biotherapy and TCM is progressing rapidly and highly anticipated. It has been proved to be well tolerated and has shown encouraging responses in some patients. It is generally agreed that a combination of the traditional and new therapies may lead to more effective treatment of colorectal cancer metastatic to the liver.Key words colorectal cancer,hepatic metastases,therapy结直肠癌（CRC）合并肝转移较常见。与其他发生肝转移的肿瘤不同，CRC肝转移可以发生在疾病的早期且可能仅局限于肝脏。20%-35%的患者肝脏为唯一转移部位[1]。统计显示，初诊时约10%-25%已有同时性肝转移，此后20%-25%的患者发生异时性肝转移[2-3]。CRC肝转移的治疗包括手术、化疗、局部物理方法、生物和中医药治疗等，本文对CRC肝转移治疗的现状进行了综述。1 CRC肝转移的手术治疗原来认为肝转移是癌肿晚期血运播散的结果，因此一旦出现肝转移，不论是同时性或异时性，都意味着已无法医治，失去治疗机会。目前这种治疗上的认识现在已被许多RCT结果所否定[4]。无论是同时性还是异时性肝转移癌，CRC肝转移与其他肿瘤的肝转移不同，肝脏常是其唯一转移的脏器，30%-60%病人的肝转移灶往往是孤立性的，无肝转移的肝外转移则少见。手术切除是CRC肝转移根治性治疗的首选疗法。综合近年来研究资料看，外科手术是CRC肝转移的根治性方法，术后的5年生存率24%-40.5%，但切除率仅为15%-25%[3、5-9]。CRC肝转移患者肝脏多无原发病变，肝功能储备好，可有较多的切除余地，其效果比原发性肝癌好。肝段概念为肝切除带来了解剖学上的革命，不仅使以前认为无法切除的肝脏病灶可被切除，而且保存了尽可能多的正常肝脏。新的观点认为，肝切除术的适应证主要决定于手术切除的可行性，随着新技术的开发及应用，手术的适应证将得到进一步拓展[10]。具体切法很多，应用彭氏多功能解剖器、氩气刀、超声刀等效果均很可靠。肝脏血流阻断技术的应用对减少术中失血和癌复发有重要意义，该技术包括选择性肝血流阻断、全肝血流阻断、半肝和全肝入肝血流阻断[11]。随着手术技巧的日臻完善和围手术期管理的加强，手术死亡率、并发症发生率均有明显下降。1.1 病例的选择及手术方式 临床上肝转移的手术适应症，一般认为只要患者能耐受手术，原发灶已根治，肝转移灶可能根治性切除，即可考虑手术。结肠癌肝转移行肝脏切除手术的绝对禁忌症为：同时伴有肝外转移瘤或者肝转移瘤无法完整切除的患者，包括肝门淋巴结转移、伴发肝外肿瘤和肝内肿瘤大于4个[12、13]。但有人认为肝内转移灶数大于4个不应作为手术禁忌症，许多研究报道在完整切除的前提下，肝内单发和多发转移灶手术切除后生存率没有显著差别[14-17]，病灶数目不是CRC肝转移瘤切除的禁忌。除此以外，相对禁忌症包括局部复发、伴有肺转移或者直接侵犯其它器官。肝转移灶的手术方式可根据转移灶的位置、大小、数目选择不规则楔形切除或肝段、肝叶切除等，手术原则上应强调手术的根治性，切缘无癌残留。至于施行解剖性切除(标准肝叶、肝段切除)或非解剖性切除(楔形切除、挖除等)尚无定论，只要切缘达到1cm以上，保留至少30%的正常肝组织即可，如紧邻大血管则不必苛求。切除范围也不应无限扩大，以免增加手术病死率。关于安全切缘范围目前有所争议，Elias等[18]报道，手术切缘＞1.0 cm、≤1.0 cm和切缘阳性者的5年生存率分别为42%、25%和接近0，故应尽可能留取足够切缘。因此，只要手术能够获得R0切除，同时又能够保证足够的残肝功能，均可以考虑行肝脏转移灶切除手术，这是唯一可能获得根治的手段。术中超声检查有助于发现术前未能发现的转移灶，有助于彻底切除病灶，减少遗漏，并且帮助更清楚地了解转移灶与肝血管的关系，使手术更安全，并留取足够的切缘。CRC肝转移灶切除术后55%-80%的患者可能再次复发，其中15%-40%为孤立的肝脏复发。再手术的效果、手术安全性及预后因素和初次肝转移灶切除相似。复发不予治疗预后很差，中位生存期仅4个月左右。Yamamoto等[19]报道，90例再手术患者(其中2次75例，3次12例，4次3例)第二次肝转移灶切除术后，3年生存率为48%，5年生存率为31%，73%的患者术后再次复发，其中40%的只有肝脏复发;第三次肝转移灶切除术后5年生存率为37.9%，无手术死亡，手术并发症发生率为15%。转移灶数目4个以上、有肝外转移灶、淋巴结转移、手术有肿瘤残留等因素者预后不良。Imamura等[20]报道，22例复发再手术患者，2次手术间隔中位时间为16个月，手术死亡率为0，并发症发生率18%，中位随访时间25个月，2、3、5年生存率分别为73%、59%、22%，无复发生存率为26%、19%、19%，中位生存期为44个月。仅有肝脏复发者，2年生存率70%，5年生存率31%。因此，如无明确手术禁忌证，应尽可能将复发灶再切除。对于累及肝静脉或双侧门静脉主干者，外科虽能切除，但应为手术的禁忌证。1.2 手术时机 有研究者[21]主张二期手术切除肝脏转移灶，其理由是：首先，二者手术切口不同，一期切除往往暴露不满意；其次，肠切除及腹腔污染会造成腹腔和膈下感染；第三，血管阻断造成的血流动力学改变及门静脉高压对消化系统功能影响很大；另外，2-3个月后，转移性病灶的生物学特征更为明显，能排除肝外转移灶以及肝内转移后行二期手术，这样既可达到根治的目的，又可避免短期内出现多病灶实施不必要的手术。多数学者认为原发癌灶和肝转移灶能同时切除时应力争同期切除，以减轻肿瘤负荷。亦有学者[3]认为 ，同期发现有肝转移者，若情况允许应争取一并切除原发灶和转移灶，若病人一般情况不理想，且手术范围较大，则以分期手术为宜。难点在于手术治疗原发灶时，若术前未发现转移灶而术中发现，决定是否一并切除较困难。另有Robert、Capussotti等[22、23]报道：同期手术和非同期手术切除1、3、5年生存率经比较差异无显著性，且并发症并无增多，但尚需积累更多资料。有些CRC多发肝转移病灶因切除后不能剩余足够正常肝组织以维持正常肝功能，不宜一次切除，可在首次手术时尽可能将主要肝转移灶切除，余下的转移灶经过一段时间的肝组织再生代偿+化疗后，再予切除，可使一部分患者获得长期生存的机会。Adam等[24]报道，16例不宜一次完全切除的多发肝转移患者(其中12例在第一次手术前接受了全身化疗，包括5-FU+CF+奥沙利铂化疗方案)首次行肝转移灶部分切除后，3周后给予化疗以控制残余肿瘤生长。第二次转移灶切除时间选择，取决于肝脏再生程度及肝功能情况、残余肿瘤的化疗控制情况、第二次手术能治愈性切除的可能性等。两次手术间隔中位时间为4个月(2-14个月)，其中3例因病情进展不适宜行第二次肝切除，13例接受了二期转移灶切除，围手术期死亡率为0，二期术后3年生存率35%，其中有4例最后随访时已分别无病生存7、22、36、54个月。1.3 影响预后的因素 影响CRC肝转移灶手术后治疗效果的因素很多，也存在很多争议。包括：原发灶和转移灶同时存在、肝转移灶的大小及数目、原发灶的Dukes分期、原发灶伴多个淋巴结转移、发现肝转移灶至原发性切除的间隔时间、是否发生再次肝转移或者肝外转移、切缘距肿瘤的距离/阳性切缘、血CEA值、手术切除方式、围手术期输血量[25-27]等。过去一直认为当肝转移灶多于3或4个时是重要预后不良因素而无法手术治疗，但目前该因素已经被多数研究证实并非为预后不良因素，而切缘情况则成为更重要的预后因素。理想的切缘是距离转移灶1cm以上，但这在技术上常常难以达到。当手术获得镜下的切缘阴性时，尽管其预后较肉眼切缘阴性略差，研究显示其治愈率也相对较高。Nakamura等[28]对79例CRC肝转移手术患者预后因素分析发现切缘距离肿瘤0.1-0.9cm的患者5年生存率和10年生存率分别为37%和21%，而切缘距离肿瘤＞1cm的患者分别为43%和28%。Cady等[29]报道切缘距离肿瘤1cm以内的术后复发率为距离肿瘤1cm以上的2倍。存在肝门部淋巴结转移通常认为是重要的预后不良因素和手术的绝对禁忌症。Beckurts等[30]报道了129例CRC肝转移行肝转移灶切除联合肝门淋巴结清扫患者，淋巴结阳性者5年生存率为0%，而淋巴结阴性者则为22%。因此存在肝门淋巴结转移的患者是不适合接受肝脏转移灶切除手术的。其它一些影响预后的危险因素包括： (1)存在明显晚期肿瘤症状；(2)术前CEA升高；(3)周围存在卫星转移灶(主要转移灶周围2cm多个细小转移灶)；(4)疾病肝转移出现时间距离原发灶切除时间小于12个月等[31]。在大部分的CRC肝转移的研究中，这些预后因素基本已经取得共识，并根据这些因素制定不同的分级系统，将肝转移患者分成高危和低危患者，其术后5年生存率分别为14%和40%左右，这些分级系统为肠癌肝转移手术病例的选择和设计临床试验提供了一定的参考价值[32]。2 CRC肝转移的化疗2.1 新辅助化疗与手术 外科手术是CRC肝转移的根治性疗法，但切除率仅为15%-25%[3、5-9]。随着新的化疗方案的出现，化疗有效率不断增加。前文已述，术前新辅助化疗能使一些原先无法切除的肝转移变成可以手术切除，可使原先可以切除的病灶缩小而保证足够的切缘、减少肝实质的切除和最大限度的保留肝功能，同时也可能消除肝内的微小转移灶和作为术前药敏筛选而为术后化疗提供最佳的方案。无法直接行手术的CRC肝转移患者，新辅助化疗后手术的可切除性评估多为回顾性研究的结果，缺乏大规模的前瞻性研究。Adam[23]荟萃分析了1996年-2001年间701例无法手术的CRC肝转移行全身化疗的患者，其中有95例(13.6%)化疗后能够行根治性手术，其术后5年生存率达到34.0%。尽管仍然缺乏前瞻性临床试验，CRC肝转移患者化疗后行肝转移切除可以获得治愈的机会，已经获得广泛的认同，医生在化疗期间应该注意评估转移灶治疗效果并不断评价手术可切除性。随着新的更有效的化疗药物的出现，如OXA、CPT-11、爱必妥、伊立替康等，CRC肝转移的化疗方案也在不断演进中。在过去30年中，5-FU±CF的化疗方案是CRC及转移性CRC的唯一选择，但其有效率仅为20%左右；多个III期临床试验结果揭示OXA联合5-FU/CF和CTP-11联合5-FU/CF较单纯5-FU/CF在肠癌肝转移中有效率明显提高(56%vs.25% )[21]。这些新的化疗方案的应用，使得更多的肝转移患者能够通过新辅助化疗获得再次手术治愈的机会。Tournigand等[33]比较了220例分别接受FOLFOX和FOLFIRI序贯治疗的肠癌肝转移患者，发现作为新辅助化疗方案，FOLFOX和FOLFIRI没有显著差异。Goldberg等[34]的研究则证实在新辅助化疗中FOLFOX方案较IFL方案有效率更高(45%vs.31% )。尽管CRC肝转移一线化疗药物有较高的有效率，但是化疗无效接受二线化疗时，其预后较差，中位生存时间8-12个月，有效率不足20%，患者如果不得不接受二线方案化疗，手术切除的可能性很小。因此，目前认为利用化疗方案，一线化疗方案无效的患者不再考虑通过二线方案达到可以手术的目的。近年来生物治疗药物如贝伐单抗(Bev-acizumab)、Cetuximab等的出现，在CRC肝转移的姑息性化疗中也取得显著的效果，但是目前在肠癌肝转移术前新辅助化疗中国内尚未有报道，有待进一步的研究。2.2 术中化疗 目前术中化疗倍受外科医生重视[35-36]，原因有3点：①CRC最容易肝转移、腹腔种植和吻合口复发，这与术中微小播散有关，如能术中当时应用抗癌药物将微小病灶或脱落癌细胞杀灭则可防止或减少术后转移和复发；②术中化疗不会延迟手术安排也不影响术后恢复；③术中化疗所花时间少，目前所用的方法副作用不大。因此，许多外科医生都乐于在术中施行辅助化疗。方法主要有：肠腔化疗、腹腔化疗和门静脉化疗。2.3 术后辅助化疗 CRC微转移的研究为手术后化疗提供了理论依据。微转移一般指非血液系统的恶性肿瘤在发展过程中，播散并存活于淋巴系统、血循环、骨髓、肝、肺等组织器官中的微小肿瘤细胞灶，常无任何临床表现，常规检查方法如CT、MRI、单抗放射显影技术、普通病理检查等都很难发现。近年来人们发现早期CRC即可有远处转移，借助活体显微电视系统更可直接观测到手术中癌细胞播散，特别是“无淋巴转移”的Duke′s B期患者中，有近30.0%5年内死于局部复发或远处转移，提示淋巴系统或全身存在微转移[37-38]。因此对属于Duke′s D期的CRC肝转移者，尽可能手术切除使肿瘤负荷减至最小，而区域及全身化疗则可杀灭全身微小转移灶，延长生存期。近年开展的CRC肝转移生理周期化疗方法，更符合药代动力学原理，较普通持续化疗毒性低、效果好，是一种前景很好的化疗方式[39-40]。近来OXA与5-FU、CF联合应用，采用常规给药方案，提高了治疗的有效率。根据铂制剂中OXA的临床研究结果，其有效剂量和毒性随一天中给药时间的变化而变化，设计出按时辰调整方案给药(OXA 25 mg/(m2·d)在10:00 am至10:00 pm给药，4:00 pm达峰值，CF 300 mg/(m2·d)与5-FU 600 mg/(m2·d)在10:00 pm至10:00 am给药，4:00 am达峰值，连用5天，每21天一周期)，降低了铂类的神经毒性，同时可使5-FU达到较高剂量而粘膜毒性较小，从而进一步提高有效率和患者的耐受力，严重的胃肠道反应由89%降至18%，粘膜毒性降低了5倍，周围感觉神经病变减少了一半，疗效由29%提高到51%[41]。2.4 经动脉介入治疗(TAIT)：肝动脉灌注化疗(HAI)、肝动脉栓塞治疗(HAE) 二十年来，TAIT发展迅速，已经成了一个新的医学分支。随着科技的进步，材料的更新，目前选择性动脉插管几乎可以到达任何部位，疗效也相对提高，毒副作用下降，是不能手术切除的肝脏肿瘤主要的局部治疗手段，被公认为是CRC肝转移癌非手术治疗的首选方法。可显著提高术后生存率，并减少CRC肝转移癌的再发。肝转移癌从肝动脉供血[42-44]，正常肝组织主要从门静脉供血，经肝动脉泵注药后肝脏局部获得较高的药物浓度和较低的全身毒性。经肝动脉超选择性插管，将大剂量化疗药物直接灌注到肿瘤所在部位的肝叶(段)动脉，可以减少药物在血液中与血浆蛋白结合的机会，从而大大提高疗效。肝动脉化疗栓塞的临床疗效较单纯肝动脉灌注化疗更有优势，采用HAI疗法，在肝脏局部组织药物浓度可达全身浓度的100-400倍，而瘤区药物浓度则高于正常肝组织5-20倍[45]，经动脉注入的化疗药物还能再次进入体循环，对全身的临床或亚临床转移灶也能产生一定的作用，同时可通过静脉回流再次流入肿瘤部位，起到二次化疗的作用[46]，并可降低化疗药物的全身毒副作用，是不能手术切除的CRC肝转移患者的首选治疗方法。目前较常采用的栓塞剂包括碘化油、明胶海绵、胶原、淀粉、聚乙烯粒子或弹簧钢圈等。化疗药物常用的有5-FU、MMC、EPI/THP、DDP/OXA等。新近有报道[47]，含OXA方案连续动脉灌注治疗转移性肝癌是安全、有效的。用于栓塞的碘化油随血流进入肿瘤血管内聚集，并长期滞留在肿瘤组织内，完全栓塞血管，造成瘤组织缺血坏死；同时，碘化油也是一种良好的载体，可将药物载入瘤区，使高浓度化疗药物持久地作用于癌细胞，从而达到更佳的治疗效果。中国医学科学院肿瘤医院、上海中山医院和南京解放军81医院，为了进一步提高抗肿瘤药物在肝脏肿瘤的局部作用时间，合做了磁吸附阿霉素（MTC-DOX）治疗不能手术切除的原发性肝癌的临床研究[48]。磁微粒是由铁和碳组成的微小颗粒，将阿霉素加入到磁微粒中时，阿霉素与磁微粒中的碳相吸附，而微粒中的铁具有磁性，可以通过外在的高磁场将吸附了阿霉素的磁微粒固定在特定的肿瘤部位。一旦MTC-DOX滞留在肿瘤区域后，吸附在磁微粒上的阿霉素便透过血管壁进入到肿瘤组织内，并脱离磁微粒作用于肿瘤细胞，从而为CRC肝转移患者提供更有效的治疗。临床研究结果显示，病人耐受性好，无明显毒副作用，多数患者血清中检测不到阿霉素，近期临床疗效显著，医科院肿瘤医院对13例患者进行了治疗，近期有效率达到46.2%（其中病理CR23.1%、PR23.1%），远期疗效尚在观察中。2.5 门静脉灌注化疗(PVI) 新近的研究[49-51]证明，肝脏的微小转移灶(直径＜0.05mm)及肿瘤边缘主要由门静脉供血；同时肝肿瘤生长过程中可致动脉闭塞，经门静脉给药更有效，肝动脉栓塞后，门静脉供血会明显增加[52]；这为CRC根治术后经PVI治疗，预防和早期治疗CRC肝转移提供了理论基础。魏晓岗[53]在结肠癌肝转移灶同期切除后采用PVI治疗的一组病例研究中证明可明显提高疗效，延长生存期。3 CRC肝转移的生物学治疗3.1 免疫治疗 免疫治疗主要用于其它疗法无效的进展期癌。左旋咪唑是一种非特异性免疫调节剂，常与5-FU联合应用。在CRC肝转移患者术前白细胞介素-2联合化疗的临床Ⅰ-Ⅱ期实验显示，对照组可看到术后免疫力下降[54]。用单克隆抗体17-1A在CRCDukes C期病人及CRC肝转移病人中进行的临床试验结果提示对提高术后生存期有效[55]。3.2 基因治疗 结直肠肝转移癌基因研究主要有四种：（1）CD自杀基因治疗，占肿瘤基因治疗的1/5左右；（2）细胞因子如白细胞介素-2或主要组织相容性复合体1基因HLA-B7介导的免疫基因治疗；（3）肿瘤抑制基因p53治疗，用野生型基因替代疗法；（4）溶解p53突变癌细胞的病毒基因，如：Onyx-015、腺病毒d9122-947和突变型单纯疱疹病毒等，目前是基因治疗中的热点。美国现有5种CRC基因治疗被批准临床试验。3.3 肿瘤分子靶向治疗（MTT） 细胞毒的抗癌药虽然有相当疗效，但其毒性副作用和耐药性往往影响其应用。近年来，由于分子生物学的迅速进展，人们认识到癌症发生发展过程中的一些“死穴”可攻破癌症细胞的“靶点”，设计出一系列的肿瘤分子靶向治疗新药，并在某些肿瘤治疗中取得令人鼓舞的效果。所谓的MTT是针对肿瘤发生、发展过程的关键环节，从分子水平来阻断或逆转其恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。目前应用于CRC临床治疗的分子靶向药物主要有两种：EGFR单抗(Cetuximab、Pnitumumab)和Bevacizumab。 目前EGFR单抗治疗化疗耐药的转移性CRC的安全性和有效性已经被许多临床研究所证明。BOND研究[56]是其中最重要的临床研究之一，其结果显示，应用Cetuximab联合治疗及后期应用Cetuximab治疗者OS明显延长。BOND-2研究[57]结果显示，Cetuximab与Bevacizumab联合应用也有很好的疗效和耐受性。也有研究表明[58]，Cetuximab不但能克服伊立替康耐药，而且对OXA耐药也有一定的逆转作用，但最终结论需要Ⅲ期临床研究来证实。关于Pnitumumab的一项Ⅲ期临床研究[59]显示，Pnitumumab单药治疗组明显优于支持治疗组，同时支持治疗组75%患者在疾病进展后改用了Pnitumumab使其总生存率无差异。根据大量临床研究的结果，Cetuximab被批准单药或联合伊立替康用于治疗EGFR阳性、伊立替康耐药的转移性CRC。Pnitumumab被批准单药治疗EGFR阳性、对5-Fu、伊立替康及OXA耐药的转移性CRC。但EGFR单抗的最佳用药时机尚无定论。4 CRC肝转移的局部物理方法治疗4.1 冷冻治疗 冷冻治疗是CRC继发性肝癌局部治疗方法之一，冷冻治疗CRC肝转移癌的主要特点：（1）冷冻后细胞内外冰晶形成、细胞蜕化皱缩、电解质毒性浓缩和pH值改变、细胞膜脂蛋白的成分变性、血流淤滞及微血栓形成等，足以导致肝癌细胞不可逆性坏死；（2）B超术前定位并做出标记，术中B超监测癌肿所在部位、大小及深度，其与大血管的关系清晰可辨，因而不易造成意外损伤；（3）冷冻治疗后定期进行血液AFP和B超/或CT复查，对肝转移癌复发者可根据情况再次冷冻治疗，需切除者因癌肿变小且周围形成纤维组织增生带，使手术方便易行；（4）肝转移癌经冷冻治疗后再行手术切除，以降低术后复发率；（5）冷冻后癌组织凝固坏死可诱发机体产生相应的抗体。应用冷冻技术治疗肝癌已经有多年的历史，最初的方法是将液氮直接倾倒在肿瘤部位或肝断面上。由于这种方法可控性差，并发症多，近年来已不常被采用。新近的冷冻外科设备是将液氮放在一个封闭的管道系统内，通过一个或几个很小的冷冻探针(直径3.2mm)，可在术中甚至体外对无法手术切除的肝转移癌进行冷冻处理。由于这种探针除了前端以外都是绝缘的，因此在使用过程中安全性较好。4.2 射频消融治疗 射频消融用于肝脏肿瘤的治疗始于1995年。意大利的Rossi率先应用于临床，为当今最新的肝脏肿瘤导向治疗方法之一。其原理为产生热能破坏肿瘤细胞，当肿瘤细胞加热至45～50℃时细胞蛋白质变性，细胞膜脂质双分子层溶解导致细胞膜破坏，从而细胞结构改变。高温所致肿瘤细胞损伤的机制可能还有：高温影响肿瘤细胞生物膜的生物特性及功能，高温增加肿瘤细胞内溶酶体的活性，破坏多种细胞器。在杀死局部肿瘤细胞的同时可使肿瘤周围的血管组织凝固，有利于切断癌细胞的血供，防止肿瘤转移。射频的热效应可增强机体的免疫力，同时坏死物质的吸收作为内源性致热物，可激发机体的抗肿瘤免疫功能，进而提高机体的免疫能力。它使用的电极直径小，可经皮或腹腔镜途径进行，器械便携、价格便宜，因而较易推广。它是一种安全、可靠的局部肝转移癌治疗方法，对直径＜3.0cm肝转移癌的疗效已得到充分肯定。其缺点是消融范围小，通常仅可用于直径5cm以下的病灶[60-61]。主要适用于不宜接受全麻的肝脏小肿瘤患者，或用于大块肝切除术后局限性复发的患者。最近为了提高疗效，又出现了许多射频联合治疗的方式：联合经肝动脉和/或门静脉化疗治疗肝癌、联合静脉全身化疗、联合无水酒精注射治疗、联合局部热化疗药物治疗。射频消融治疗作为一种安全、有效的治疗肝脏肿瘤的新方法，在国内外的临床实践中得到认可。随着射频消融技术同其他治疗方法联合应用的进一步研究、射频设备的改进、治疗经验的积累等，射频消融联合治疗在肝转移癌治疗中将会发挥更大作用，极大地提高CRC肝转移患者的生活质量，延长其生存期。5 中医中药治疗 尽管手术及介入技术的不断改进，使得CRC肝转移患者的生存期延长，然而由于肝转移癌对放化疗不敏感，故对于大部分弥漫性肝转移或肝功能不良的患者，治疗效果仍不尽人意。所以中西医结合疗法显示出其独特的优势。在治疗方面，中医以辨证论治为基础提出了一些治则治法，包括扶正祛那、活血化疲、清热解毒、软坚散结等，同时结合针灸及外用药等多种疗法，使很多CRC患者受益。中医药配合化疗或放疗，既可增强放化疗的敏感性，又可减轻放化疗的毒副作用，增加食欲，消除疲劳，减轻胃肠道反应，减轻化疗引起的WCB总数下降幅度，降低CEA含量的作用，可以改善化疗患者的体质，为下一次化疗作准备。其免疫调节，抑癌、抗复发转移，延长生存期等作用优于单纯放化疗。从而提高放化疗的治疗效果，降低CRC的复发转移率，改善患者的生活质量。近年来的试验研究[62~66]证实中药与手术、放疗、化疗相结合，有提高肿瘤治疗的近期与远期疗效的作用，对于CRC术后抗转移复发及延长生存期都有着明显的改善。但是我们也应看到，从现有的报道来看，中医药对预防CRC术后复发转移方面未能充分发挥其应有的作用。从国内的治疗现状来看，相当一部分的CRC术后患者仍主要以放化疗为主，放化疗结束后进行长期复查，这期间没有中医药参与其中，而且现有的临床研究中也主要以中药配合放化疗来减轻其毒副反应，而较少从抗转移复发角度进行研究，使得中医药在CRC防止复发/转移方面的疗效未得到充分的体现。当前，国际国内对CRC的病因尚未确切明了，现今仍以手术为主综合应用化疗、放疗、生物治疗等手段来进行治疗，应用中医药提高肿瘤病人的生活质量是发挥中医药治疗肿瘤优势的主要方向，也符合国际抗癌治疗研究的趋势，在此基础上如何结合中医药自身优势，在CRC及CRC肝转移的防治过程中发挥其应有的作用，为广大患者的生命与健康提供保障，将仍是今后努力的方向。6 总结CRC肝转移病人的潜在可切除性病灶，应由有经验的外科医生站在综合治疗角度上评估，因为外科切除是唯一治愈性的方法，它引起了对CRC肝转移治疗观念上的变革，有学者甚至认为CRC合并肝肺转移也不应成为放弃治疗的理由。不适于手术切除但无肝外转移的患者可用局域性治疗如RFA、冷冻、激光、微波和中医药治疗等。病人有广泛肝转移时HAC/HACE及肝血流阻断灌注是较全身化疗为好的方法。门静脉栓塞可用于一叶的巨大转移灶的术前辅助治疗。有肝外广泛转移时应采用全身化疗+分子靶向生物学治疗，由于包括EGFR单抗在内的多个靶向药物与OXA和伊立替康等新兴化疗药物的应用，使得转移性CRC患者的中位生存期正逐步接近30个月。但应当引起注意的是，新药的出现不但增加了治疗的选择，同时也增加了治疗的复杂性，如何按照循证医学的要求，合理用药是临床医生面临的新挑战。免疫治疗可用于增强其它疗法的效果。总之，新方法层出不穷，疗效显著，诸多方法的合理选择和综合应用，为CRC肝转移患者带来了新的希望。参考文献[1] Borner MM. 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胆囊壁增厚在影像诊断中较常见。历史上，增厚的胆囊壁被认为是原发性胆囊疾病的表现，并且被认为是急性胆囊炎的特征。然而，这个表现本身没有特异性，可以在很多胆囊病变和胆囊外病变中发现。1 因胆囊颈部或胆总管结石梗阻导致扩张水肿充血的胆囊。超声检查时，正常胆囊壁表现为铅笔线样的线性回声。胆囊壁的增厚依赖于胆囊膨胀的程度，餐后可发生假性胆囊壁增厚。左侧：空腹胆囊壁表现为铅笔线样超声结构。右侧，餐后胆囊假性胆囊壁增厚。3 CT上正常胆囊在注射对比剂后表现为薄的环状软组织密度增强。胆囊壁增厚在影像诊断中相对常见。增厚的胆囊壁超过3mm，在超声上典型表现为层状结构，在CT上则因为胆囊周围微量液体和浆膜下水肿表现为胆囊壁周低密度层。左侧，59岁急性胆囊炎妇女显示胆囊壁层状增厚，两层回声线之间存在低回声区域。右侧，增强对比CT显示因浆膜下水肿，包含低密度外层的胆囊壁增厚。急性胆囊炎是导致急腹症患者住院的第四位原因，最初的诊断往往与影像发现胆囊壁增厚有关。然而，这个特征并不能确立诊断，应该有其他影像征象存在如梗阻性胆石、胆囊水肿扩张和超声墨菲征阳性、胆囊周围脂肪炎或液体，以及能量多普勒见胆囊壁充血等证实急性胆石性胆囊炎的诊断。增强对比CT显示胆囊膨胀(箭头)和轻度增厚的壁、轻微的局部脂肪浸润（星号）。胆囊颈部有一枚嵌顿的结石。最敏感点横断超声显示一个不可压缩的水肿膨胀的厚壁胆囊（箭头），腔内可见结石、泥沙（或碎片）增强对比CT显示广泛的胆囊（箭）周围脂肪炎性改变（箭头）急性无结石胆囊炎主要发生在危重症患者，推测由于禁食导致胆汁粘度增加以及药物引起的胆汁淤积。这些急性胆囊炎的影像特征为没有结石，代之以胆囊内泥沙。因为这些胆囊异常通常发生在危重患者并继发于全身疾病，这些胆囊炎通常很难诊断。对他们进行经皮胆囊造口可同时诊断和治疗。左侧，最敏感点超声显示胆囊壁增厚（箭），胆囊内部充满泥沙（星号）但无结石。右侧，能量多普勒超声显示胆囊壁富含血管（箭头），为支持炎症的征象。慢性胆囊炎这个术语用于临床上有症状的胆囊结石导引起短暂梗阻，导致低级别的炎症和纤维化。相关影像表现为包含结石的轻度壁增厚的胆囊，并有相应的临床病史。胆囊纵轴超声显示轻度壁增厚（箭）和腔内非梗阻性结石。黄色肉芽肿性胆囊炎是慢性胆囊炎的罕见变体，以富含脂肪的炎性过程为特征，与黄色肉芽肿性肾盂肾炎类似。影像研究显示胆囊壁显著增厚，通常包含壁内结节，在超声上表现为低回声，CT上表现为低密度，提示脓肿或局灶性黄色肉芽肿炎症。这些特征与胆囊癌重叠，使术前诊断困难重重。左，超声显示显著增厚的胆囊壁和壁内低回声结节（箭头），以及腔内结石（箭）。右，增强对比CT显示畸形增厚的胆囊壁包含低密度结节。黄色肉芽肿性胆囊炎。低密度结节（箭头）提示脓肿或局灶性炎症。腔内有几个结石（箭）。瓷样胆囊是慢性胆囊炎的另一种罕见变体，以胆囊壁钙化为特征。因与胆囊癌有关，这些患者往往需要预防性胆囊切除术。然而，瓷样胆囊发生胆囊癌的几率并不高。瓷样胆囊胆囊癌位于胃肠道恶性病变的第五位，1%-3%在外科胆囊切除术的标本中发现。因为缺乏早期或特殊表现，当发现时，病变通常处于晚期。胆囊癌有各种各样的影像表现，从腔内息肉样病变到浸润胆囊壁的肿块，也可表现为弥漫性壁增厚。相关表现如侵犯临近结构、继发胆管扩张、肝脏或淋巴结转移可帮助鉴别胆囊癌和急性或黄色肉芽肿性胆囊炎。如缺乏这些相关表现，胆囊癌和黄色肉芽肿性胆囊炎很难鉴别。超声显示显著弥漫性胆囊增厚（箭头），代替了胆囊腔。多发胆囊结石（箭）提示腔内可能被结石充满。右侧，增强对比CT描述了壁增厚的胆囊（箭头），肿瘤局部侵犯到临近的肝脏（箭）。胆囊腺肌瘤病的特征是上皮增生，肌肉肥厚和壁内憩室(罗-阿氏窦)，可能引起节段性或弥漫性胆囊受累。这是一种良性病变，不需特殊治疗，在9%胆囊切除标本中偶然发现。增厚的胆囊壁内发现，超声表现为“彗星尾”混合回声假象的胆固醇结晶，强烈提示该诊断。空气也可引起类似假象，然而，气肿性胆囊炎的患者通常症状严重，可以与腺肌瘤病相鉴别。因MRI可描述罗-阿氏窦，也可以帮助鉴别腺肌瘤病和胆囊癌。超声显示壁增厚和钙化，以及由于罗-阿氏窦内小的胆固醇结晶引起的“彗星尾”混合回声假体（箭头）全身性疾病如肝功能不全，心衰或肾衰也可导致弥漫性胆囊壁增厚。这些病变导致胆囊壁水肿的确切病理机制还不清楚，但可能与门静脉压力增高、体循环静脉压增高、血管内渗透压下降有关。也有报道低蛋白血症导致外源性胆囊病变，但仍存在争议。1、肝炎；2、肝硬化；3、充血性心衰；4、胰腺炎。 ----------------文章来自雅典娜