孙伯民医生的科普号

2020年2月，孙伯民教授团队的前瞻性临床研究结果“Deep brain stimulation of the nucleus accumbens for treatment-refractory anorexia nervosa: A long-term follow-up study”在国际神经调控权威期刊《Brain Stimulation》在线发表。文章通讯作者为上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科孙伯民教授，研究开展过程受到心理科林国珍主任、金海燕主任的大力支持，占世坤主任和刘伟医生为共同第一作者。神经性厌食症（Anorexia Nervosa），通常简称为厌食症，是一种严重进食障碍，其特征是患者对身体外形及体重的自我感知扭曲而导致的自发的和持续的饮食摄入减少。根据美国精神疾病诊断与统计手册第五版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-V）可将厌食症分为限制型和暴食清除型两个亚型。厌食症也常常共病抑郁症、焦虑症、强迫症等精神疾病。成人厌食症的治疗难度极大：尚无循证医学证据表明药物治疗的有效性；据估计，约20%的患者对现治疗手段无效。课题组前期研究结果显示双侧伏隔核（Nucleus Accumbens, NAcc）深部脑刺激术（Deep Brain Stimulation，DBS）可作为难治性厌食症的有效外科神经调控治疗手段，但仍需更大样本的随访队列研究证实。该前瞻性研究旨在探究NAcc-DBS在难治性厌食症患者中的安全性和有效性，主要研究终点为术后两年随访节点手术相关并发症的发生率和身体质量指数（Body Mass Index， BMI）的改善程度；次要研究终点为24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）和简易智力状态检查量表（MMSE）的改善程度。【论文中文摘要】背景：神经性厌食症是一种可危及生命的精神疾病，临床预后差。对于难治性神经性厌食症患者，急需更为有效的治疗方法。目的：探究伏隔核深部脑电刺激术（NAcc-DBS）治疗难治性神经性厌食的安全性、可行性和有效性。方法：共28名女性难治性神经性厌食症患者接受了NAcc-DBS，并完成了为期两年的随访研究。在术后六月和两年随访节点，一系列的精神病学量表被用于评估身体质量指数（BMI）、情绪共病等临床预后指标。结果：本研究中未出现死亡病例的报道，但一名患者出现了对刺激器的排异反应。最常见的手术相关短期不良事件为切口部位的疼痛（N =22），通常术后3-4天即可消失。本研究未记录到严重的手术相关不良事件。与术前基线相比，患者在术后六月随访节点的BMI显著增加，相关情绪共病精神病学量表评分也得到显著改善，并维持至两年随访终点。事后分析显示，NAcc-DBS在暴食清除型厌食症患者中的效果劣于限制型厌食症患者。结论：本次长期随访研究表明，NAcc-DBS对治疗难治性神经性厌食症的体重过低和情绪共病是有效的。尽管NAcc-DBS在限制型厌食症患者中似乎更为有效，但考虑到潜在的手术相关并发症，需要采取严格的手术入排标准。

中国目前大约280万人患有帕金森病。帕金森病的运动症状表现为静止时肢体不自主地震颤，肌强直、运动迟缓以及姿势平衡障碍等。随着疾病的缓慢进展，患者还会出现吞咽困难、抑郁或痴呆等症状，在疾病的晚期，不少病人面临着日常生活无法自理、禁锢于床榻的困境。帕金森病治疗史上第一个里程碑的美多芭，是治疗帕金森病运动症状的首选药物。脑起搏器手术治疗（又称为DBS手术）则被称为帕金森病治疗的第二个里程碑，它可以达到美多芭治疗的最佳效果而且没有药物导致的运动波动和异动症。虽然美多芭等帕金森病药物的疗效会随着疾病进展而逐渐减弱，但药物治疗不太讲究所谓的“窗口期”，可以一直使用到疾病晚期。但是，手术治疗帕金森病——脑起搏器疗法却有“窗口期”,即手术只能在疾病的某些时期进行，早于或者晚于这个时期都无法带来满意的长期疗效。不少帕金森病患者和家属对手术治疗的时机有一定的误解，认为到药物完全无效的时候才应该考虑手术治疗，甚至很多帕金森病患者来要求我们手术时，患者在药物开期都已无法自主站立、行走更别提生活自理了，那么这些病人真的是“来的太晚了”,丧失了手术改善他们病情的机会，此时，无论手术和药物都已经无法改善他们的病情了。目前国际上帕金森病神经内外科专家统一关于帕金森病手术时机的观点是患帕金森病4年以上，H-Y2.5级，药物开期还存在轻度平衡问题，同时伴有如异动症、运动波动等药物并发症。（通俗点讲，就是吃了美多芭等药物后，患者出现了手舞足蹈等动作或药效维持时间越来越短。）此时接受DBS手术治疗，对于患者的帕金森病症状控制和生活质量改善等，是优于单纯药物治疗的；并且可以明显地推迟和减慢帕金森病的病情进展；有利于帕金森病患者的长期症状控制。我们团队对DBS远期疗效的长期随访研究表明，在患病6年接受DBS手术的患者，在术后13年以后仍能取得很好的远期疗效，包括语言、吞咽和平衡等中轴症状。除了评估筛选手术患者、合理的手术时机以外，手术的靶点选择也非常重要。要根据DBS术前评估的结果综合考虑来定夺最终的手术的植入靶点。我们瑞金医院功能神经外科是全国最早开展DBS手术治疗的科室，在这方面不仅有丰富的经验也有突出的、被国际同行所认可的学术成果；在2018年，我们在帕金森病的研究上就发表了近20篇研究成果；今年在纽约召开的第18届世界立体定向与功能神经外科大会（WSSFN）也特别肯定了我们团队的工作，推举我为新一届世界立体定向与动能神经外科学会副秘书长，这也是首次由华人担任世界级别神经外科协会的主席团成员。附：取消加成+纳入医保！上海瑞金医院脑起搏器患者福音！自2017年8日起，上海市率先实施医院取消高值耗材加成费用，对于脑起搏器手术，就已为患者节省3万余元。在2018年4月1日，在脑起搏器手术费、住院费等全额报销的基础上，上海市政府又将脑起搏器手术纳入医保报销，双侧起搏器的报销额度高达5万元。两项费用累加，近三年，瑞金医院脑起搏器费用下降约8万元！虽然全国范围内现已有多个省市将脑起搏器纳入医保报销，但瑞金医院的整体费用“降幅”仍然位居全国首位！外地患者来瑞金医院就诊能否享受上述政策？外地患者在成功办理“异地医保结算”后，也可以享受上海市医保和费用减免政策。就诊前，到参保地社保/医保经办机构办理“异地就医结算”备案手续，将瑞金医院选择为前往就医的医院即可。

自2017年8日起，上海市率先实施医院取消高值耗材加成费用，对于脑起搏器手术，就已为患者节省3万余元。在2018年4月1日，在脑起搏器手术费、住院费等全额报销的基础上，上海市政府又将脑起搏器手术纳入医保报销，双侧起搏器的报销额度高达5万元。两项费用累加，近三年，瑞金医院脑起搏器费用下降约8万元！虽然全国范围内现已有多个省市将脑起搏器纳入医保报销，但瑞金医院的整体费用“降幅”仍然位居全国首位！外地患者来瑞金医院就诊能否享受上述政策？外地患者在成功办理“异地医保结算”后，也可以享受上海市医保和费用减免政策。就诊前，到参保地社保/医保经办机构办理“异地就医结算”备案手续，将瑞金医院选择为前往就医的医院即可。瑞金医院神经内外科帕金森病的诊疗在徐德隆、陈生弟等老一辈教授的开创下，组成了老、中、青三代帕金森病专病诊疗团队，涌现出许多国内知名的帕金森病领域的专家教授，如神经内科的刘军、肖勤、王刚、王瑛、马建芳、吴逸雯、周海燕主任及潘静、谭玉燕和黄沛医生；神经外科的孙伯民、李殿友、占世坤教授和张璟医生，相信众多专家组成的诊疗团队必将给更多的帕金森病患者带来福音。温馨提示：虽然全国范围内现已有多个省市将脑起搏器纳入医保报销，但瑞金医院的整体费用“降幅”仍然位居全国首位！

神外前沿讯，美国当地时间6月25日，第18届世界立体定向与功能神经外科大会（WSSFN）在纽约召开。在大会执委会上选举产生了新一届的学会主席团成员及委员。上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科主任孙伯民教授当选为世界立体定向与功能神经外科学会副秘书长。这是首次由华人担任世界级别神经外科协会的主席团成员。这是世界神经外科专家对孙伯民教授的功能神经团队近些年科研和临床工作成绩的极大认可。孙伯民教授自2009年起担任WSSFN常委，于2011年担任亚洲立体定向与功能神经外科主席。WSSFN学会创立于1961年，于1973年正式更名为世界立体定向与功能神经外科学会，并于当年召开第一届WSSFN大会。WSSFN学会是世界范围内功能神经外科领域中水平最高、影响力最大的学会。

2018年是上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科中心成立的第16年，这一年，本中心在孙伯民主任带领下团队取得了多项新突破。在临床上，本中心2018年立体定向定向手术超过千台，脑起搏器手术量跃升至世界第一，癫痫深部电极手术植入量上海第一。在学术研究方面，本中心的研究进展和成果为帕金森病、肌张力障碍、抽动症等运动障碍疾病及强迫症等精神疾病的临床及科学问题提供了新证据。具体如下：1.合并有重症精神障碍的抽动症治疗的临床及研究进展我科室关于“双侧苍白球内侧核脑深部电刺激（GPi-DBS）联合双侧内囊前肢毁损术针对严重TS共病精神障碍患者的疗效及安全性的回顾性研究”于2019年1月我科在线发表于神经外科领域权威杂志J Neurosurg上，影响因子 4.319。对2008年1月至2017年1月间我科室收治的接受GPi-DBS联合双侧内囊前肢毁损术治疗的TS患者进行了回顾，随访研究结果显示，针对共病强迫症、ADHD和/或情感障碍的严重TS患者，双侧GPi-DBS联合双侧内囊前肢毁损术可大幅改善抽动及共病精神症状，伴随生活质量及社会功能的显著改善，且安全性及耐受性总体良好。2018年9月，我科室救治伴有难治性强迫、自残行为的重症抽动症“头盔男孩”被澎湃、搜狐等媒体报道。2.采用QSM-MRI成像使得DBS手术定位更精准DBS手术的精确定位直接影响手术疗效。但由于核团位置特殊而且体积较小，在传统的MRI影像上对比度低，对其精确定位是目前DBS手术的挑战。我们突破地采用了以梯度回波序列为基础的MRI的高分辨磁化率成像技术（quantitative susceptibility mapping，QSM）成像技术，通过相位信息进行去除背景，精准地成像脑组织的节骨和位置信息，从而更真实、清晰地显示出手术靶点。在2018年，我们突破性地采用QSM-MRI成像技术，使得DBS手术定位更精准，有效确保我们了团队的手术质量。3.DBS治疗肌张力障碍中Gpi和STN靶点的比较我们与瑞金神经内科合作关于DBS治疗肌张力障碍靶点选择的回顾性研究，已被Journal of Neurosurgery接收，将于近期上线。我们对我科室接受双侧GPi（n = 14）和STN（n = 16）DBS刺激的肌张力障碍患者进行长达12个月的随访。研究结果认为：GPi和STN DBS都是肌张力障碍的有效手术靶点。 GPI对于以轴性症状为主的患者疗效更好。 STN在电池消耗方面具有潜在的经济优势并且起效更快。4.STN DBS治疗肌张力障碍10年随访我们关于原发性肌张力障碍患者双侧STN-DBS术后的10年随访研究发表在Parkinsonism and Related Disorders上。术后1个月、术后1年、术后5年和末次随访时，采用BFMDRS评定患者的肌张力障碍症状分别改善59%、85%、90.8%和91.4%；采用SF-36评定患者的生活质量，在术后1个月即有显著改善，且在术后5年随访时维持。说明了双侧STN-DBS对原发性肌张力障碍症状的长期有效性和安全性。5.利用术前功能磁共振结果预测DBS手术靶点DBS通过调节大脑网络减轻各种脑部疾病的症状。然而，局部性神经刺激引起的对直接和间接途径的全脑影响如何在个体患者中引起治疗效果尚不清楚。了解这一点对于推进基于神经环路的指导以优化候选患者筛查，术前目标选择和术后参数调整仍然至关重要。为了解决这个问题，我们提出了一种基于功能性脑连接器的建模方法，该方法模拟刺激不同大脑区域的扩散效应，并量化计算机中异常网络拓扑的整流。我们通过分析43名帕金森病患者和来自公共数据库的90名患者来精确排序基底神经节环路中的首选核团。6.首次揭示了手术治疗强迫症的神经环路机制和潜在疗效预测指标我们通过功能磁共振成像分析术前和术后重度强迫症患者额叶-纹状体相关环路的功能连接变化和临床症状改善的关系，首次揭示了：手术前后腹侧纹状体-背侧前扣带回的功能连接变化和手术疗效具有显著相关性是手术治疗强迫症的神经环路机制；术前背侧纹状体-背侧前扣带回功能连接强度与手术疗效具有显著相关性是手术治疗强迫症的潜在预测指标。我们的此项研究发表在顶级期刊Biol Psychiatry上，影响因子11.98。7.首创采用DBS远程互联网程控强迫症患者我们在全球首次实现DBS远程程控强迫症患者，患者在家中就享受到我们团队的DBS程控服务。远程程控中心通常是具有成熟手术和程控经验的DBS中心，医师可在远程程控系统上调整DBS参数、检查DBS电池和工作状态及系统的完整性等，并可通过在患者端配置的相应远程设备同步了解调节参数时患者的即时状态和反应。8.首次实现DBS电刺激直接刺激缰核治疗难治性抑郁症我们团队在全球首先实现了DBS电刺激直接刺激缰核治疗难治性抑郁症。并在Biological Psychiatry年会上做海报展示，且已发表相应综述一篇。9.在JNS上发表了双侧DBS治疗梅杰综合征的长期随访研究结果我们团队在Journal of Neurosurgery上发表了双侧DBS治疗梅杰综合征的长期随访研究结果。我们中心14例接受DBS手术的药物难治性梅杰综合征患者，手术靶点为双侧STN，随访时长为28.5 ± 16.5个月。在末次随访时，BFMDRS运动评分较术前平均改善率为74%，BFMDRS残障评分和SF-36生活质量评分均有显著改善。说明了STN-DBS对梅杰综合症患者症状改善的长期有效性和安全性。瑞金医院功能神经外科与神经内科团队合照

上海瑞金医院功能神经外科 李殿友、孙伯民书写痉挛（Writer’s Cramp），是指写字时手部肌肉痉挛导致不能完成写字这个特定动作的运动障碍病。这是因为脑内神经环路功能紊乱所导致的一种肌张力障碍，属于局限性和特殊任务的肌张力障碍。书写痉挛的患者写字时手部的肌肉收缩不受控制，书写缓慢、下笔非常困难，有的患者写字时还会有严重的手痛（痉挛型书写痉挛）；有的患者一到写字时就手部无力，连笔都握不住（麻痹型书写痉挛）；还有的患者写字时手部会出现严重地抖动，这一抖动，他人就紧张，越紧张，抖地越厉害，一个字都下不了笔（震颤型书写痉挛）。无论是哪一种书写痉挛，如果不能有效控制，都会给患者带来巨大的折磨，青少年无法完成书面作业和考试、中年人无法正常工作。书写痉挛的治疗包括药物治疗、肉毒素治疗和微创的外科手术治疗。只有5%的书写痉挛患者服用抗胆碱能药物治疗，能显著缓解，但绝大多数患者对药物治疗的反应差，且难以忍受药物的副作用。药物治疗无效的患者，可先尝试肉毒毒素注射治疗，肉毒毒素的作用通常可维持半年左右，疗效过后，需重复注射。哪些患者需接受外科手术治疗呢？书写痉挛患者，病程在一年以上，经过药物和肉毒素注射治疗无效的，且书写痉挛症状严重影响工作和生活的，可选择手术治疗。书写痉挛的手术治疗包括两种方式：脑起搏器手术及单侧丘脑毁损术。这两种手术都是微创的外科手术，疗效好，其中脑起搏器手术的安全性高，副作用少。如果采用毁损手术，因为涉及脑内神经核团的精确定位，所以患者一定要到手术经验丰富的医院就诊。我们瑞金医院功能神经外科是国内最早开展书写痉挛外科手术治疗的单位之一，无论毁损手术还是脑起搏器手术，我们团队的的经验都非常丰富，书写痉挛患者在术中测试时，症状就有极大的改善，肘部、腕部和手指的痉挛明显缓解，写字的流利程度和速度明显提升，字体的可识别性显著增加。书写痉挛患者术前，医生嘱书写“上海市瑞金医院”，患者无法完成书写，字迹难以辨识。书写痉挛患者术中测试，医生嘱书写“上海市瑞金医院”，患者亦较快速度顺利完成，且字体可轻易辨识。书写痉挛患者出院前，自行完成了5页A4纸张的书写。他说，“我丧失书写功能太久了，现在我要好好写，写满一个笔记本。”希望通过我们的立体定向微创手术技术，帮助到更多的书写痉挛患者，让他们早日解除痛苦。

在瑞金医院功能神经外科的病房里，小马（化名）戴着防护眼镜和拳击手套，不停地用力捶打自己的眼睛，身体不时抽动。口中咬着纸巾，是为了防止他咬破嘴唇，可是依然满口是血。父亲不停地想要抱住他，但都没有用，小马一边捶打自己一边不时发出惊悚的怪叫，他也想停下来，但是无法控制自己……20岁小伙子患了一种叫“抽动秽语综合征”的神经系统疾病。这是一种会出现很多难以想像的奇怪症状的疾病，比如不受控制地做怪动作、自残、大喊大叫、污言秽语……“但是大多数人并不知道这个疾病可以手术治疗。”孙伯民主任如是说。10岁的时候，小马经常挤眉弄眼，偶尔喊叫几声，起初爸妈觉得这孩子调皮，也没有在意。可是后来症状有所加重，他们意识到可能这孩子生病了，从此开始了漫漫求医路。“精神科、神经科、中医我们都去看了，北京、上海、杭州跑了不知道多少家医院，每次开一些药，药吃的越来越多，但是后来也没什么作用了。”小马的父亲眼看儿子症状逐渐加重，却束手无策。2016年开始，小马竟然忍不住地击打自己的眼睛，去年，开始出现视力模糊，到医院一查，小马视网膜脱落。父亲带着他多次求医，光是治疗视网膜脱落的手术就做了四次。但由于击打眼睛的动作停不下来，视力持续下降，最终导致右眼失明，左眼也只剩0.1的视力。图说：手术中一个多月前，小马的症状突然加重，每天对着自己的眼睛挥拳捶打，看起来十分疯狂，也因此暂停了学业。父亲在网上查找各种求医信息，看到了瑞金医院功能神经外科的一则专门治疗抽动症的新闻报道，于是立刻联系医院，带着儿子来到了上海。孙伯民主任团队为小马完善了各项检查，对他的病情进行了评估。“抽动秽语综合征，自残行为非常严重”瑞金医院功能神经外科中心主任孙伯民主任说，很多患者小时候出现的症状不明显，由于看起来像多动症，容易被家长忽略。病房中的小马不停地捶打自己的眼部，紧紧咬着的嘴唇渗出了血，让人看着十分心痛。“光是护目镜不知道买了多少了，一副眼镜不到一个星期就打烂了”父亲曾经也给小马戴过头盔，“但是没用，他要使劲把手伸进头盔去自残眼睛。”8月31日早上8点20分，小马被推进了手术室，他将接受脑深部电刺激治疗术（俗称脑起搏器，DBS）治疗。这台手术要为小马置入脑起搏器，脑起搏器的原理是：通过植入大脑中的电极，发射电脉冲至大脑内的相关核团，调控抽动秽语综合征患者脑内异常的神经电活动，从而达到减轻和控制症状的目的。图说：孙伯民主任医师为术后患者调节DBS（脑起搏器）手术很顺利，3个小时后小马被推出了手术室。第二天，小马清醒恢复了意识。他平静地躺在床上，摘掉了护目镜和拳击手套，狂躁的自残动作终于停下来了，刚手术完还有些虚弱，但已经能够独自下地走路。“我这个眼睛白瞎了”小马对父亲说。看着儿子逐渐好起来，父亲终于露出了轻松的微笑，十分感激医生的救治，“要是十年前就来这里，儿子的眼睛就不会瞎。”他希望他和儿子的经历能让更多的人知道，让得了这个病的患者少走弯路。这种让患者身陷窘境的“怪病”究竟是怎么回事？抽动秽语综合征的病根，隐藏在大脑里。专家解释说，我们可以把大脑比作一个电台，大脑控制身体的信号就像是电台发出的各种波段。在正常情况下，大脑输出正确的指令，我们的身体就会随之行动。一旦大脑这个电台发生故障，就会发出一系列错乱嘈杂的信号，身体也随之失控。抽动秽语综合征就是因为大脑错误地发出“抽动动作”和“骂脏话”的指令，让患者深陷尴尬、羞耻，甚至是自我伤害中。“临床对于抽动秽语综合征患者通常采用药物保守治疗，但仍有部分患者对药物反应欠佳，脑起搏器手术治疗可以给这部分患者带来希望。”孙伯民介绍说，曾经有位北京的高中生，和小马的情况一样，严重自残和无法控制地污言秽语，手术治疗给了他新的生活，“他的父母前段时间联系我们，说孩子现在已经考上了大学，作为医生我们发自内心地替他高兴。”孙伯民团队是国内最早开展对抽动秽语综合征手术治疗的团队，为了对该疾病进行更深入的研究，他们对10名抽动秽语综合征患者经过长达96个月的随访及研究，抽动症状改善高达77%，其疗效明显高于世界其他治疗中心，并且患者精神症状，社交功能和工作能力得到明显改善，极高提高了患者生活质量。2018年，孙伯民团队题为脑深部电刺激治疗抽动秽语综合征的临床疗效一文被神经外科界顶级国际期刊Journal of neurosurgery杂志接收。（转载自：搜狐新闻）

1. 《Youmans & Winn Neurological Surgery》（尤曼斯神经外科学）第七版。出版商：Elsevier。出版时间：2016年11月 。《尤曼斯神经外科学》是世界范围内公认的最权威的神经外科学经典著作，孙伯民是参与编写该著作的第一位中国神经外科医生。编写章节：《神经性厌食症的手术治疗》。2. Long-Term Follow-up Study of MRI-Guided Bilateral Anterior Capsulotomy in Patients With Refractory Anorexia Nervosa（双侧内囊前肢毁损术对难治性厌食症的长期随访研究）一文发表在2017年的Neurosurgery上（SCI影响因子4.475）。3. 孙伯民主任在2015年16届、2017年第17届WSSFN（世界立体定向与功能神经外科会议）和2018年第23届ESSFN（欧洲立体定向与功能神经外科会议）上做了《难治性神经性厌食症的治疗》的学术报告。

运动障碍病的外科手术治疗，尤其是脑深部电刺激疗法近几年在国内发展迅速，积累了日益丰富的临床经验，其中某些领域在国际上处于领先地位。同时，这些年国内运动障碍病神经内科与神经外科的合作史无前例地积极与活跃，神经内外科的紧密合作催生出了很多令人欣喜的科研和临床成果，造福了数以万计的患者。在2012年，我国发布了《中国帕金森病DBS专家共识》，这是国际上较早发表的全面和详尽的帕金森病DBS专家共识。肌张力障碍患病率仅次于帕金森病和特发性震颤，中国患病人数约为46万人。近年来国内外对这一疾病又有了更新更深入的认识，尤其在脑深部电刺激治疗不同种类的肌张力障碍上又积累了更多地临床证据。为了进一步规范肌张力障碍的脑深部电刺激疗法，形成适应我国临床实际的肌张力障碍脑深部电刺激疗法专家共识是相当有必要的。2017年9月24日，瑞金医院神经内科陈生弟教授、瑞金医院功能神经外科孙伯民教授、北京天坛医院功能神经外科张建国教授、北京医院神经内科陈海波教授牵头在杭州召开了“中国肌张力障碍脑深部电刺激疗法专家共识会”，会议上由瑞金医院功能神经外科李殿友主任、神经内科吴逸雯主任共同执笔，20余位专家共同讨论，拟定了共识初稿。此后经过53家单位、59位神经内、外科专家数轮讨论、修改和审定，《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》最终定稿发表在2018年6月第34卷第6期的《中华神经外科杂志》上。回顾DBS治疗肌张力障碍在世界范围内的发展：2000年国际上首篇关于GPi-DBS治疗肌张力障碍的文章发表；2002年在中国孙伯民教授首次将DBS疗法用于治疗肌张力障碍患者,并于2003年在美国立体定向及功能神经外科学会年会上做报告。2003年美敦力DBS获FDA（HDE）批准治疗肌张力障碍；2008年中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的《中国肌张力障碍诊断与治疗指南》指出DBS可治疗药物无效的肌张力障碍患者；2011年EFNS指南A级推荐DBS治疗全身型和节段型肌张力障碍；2016年8月CFDA批准美敦力DBS治疗原发性肌张力障碍。今天《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》发表除了规范DBS的适应证、规范我国DBS治疗肌张力障碍的流程，《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》的制定将给肌张力障碍的诊疗在世界范围内的发展做出里程碑式的贡献。以下为专家共识原文肌张力障碍是位列帕金森病、原发性震颤之后的第三大运动障碍疾病，致残性高并可严重影响患者的生命质量[1]。传统肌张力障碍的定义为：一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征[2]。近年来，随着学界对疾病认识的深入，肌张力障碍的定义已更新为：一种由肌肉不自主间歇或持续性收缩所导致的异常重复运动和（或）异常姿势的运动障碍疾病；异常重复运动及异常姿势呈现扭曲样、模式化特点，可合并震颤；随意动作可诱发或加重不自主动作及异常姿势，伴有“溢出”肌肉的激活。肌张力障碍作为不自主运动的形式，还可伴有以下特征：不自主运动、动作特异性、缓解技巧或策略（感觉诡计）(sensory tricks or gestes antagonistes）、镜像肌张力障碍、零点、溢出或泛化、肌张力障碍性震颤。其治疗策略的制定主要依据病因学分类及临床特征[3]。以往，肌张力障碍根据起病年龄（早发型、晚发型）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）以及病因（原发性或特发性、肌张力障碍叠加、遗传变性病、发作性肌张力障碍、继发性或症状性）进行临床分型。其中原发性肌张力障碍指不伴其他潜在病理改变的单纯型肌张力障碍，继发性指伴有已知其他神经系统疾病或损伤的肌张力障碍。由于该分类的局限性，2013年以后学界普遍接受以临床特征及病因两大主线为基础的新分类法。按临床特征分类包括：发病年龄（婴幼儿期、儿童期、青少年期、成年早期、成年晚期）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）、时间模式（包括（1）疾病进程:稳定型、进展型，（2）变异性：持续型、动作特异型、发作型、日间波动型等）、伴随症状（单纯型、复合型、复杂型）。按照病因学分类包括：神经系统病理性（有神经系统退行性变证据、有结构性病变证据、无神经系统退行性变或结构性病变证据）、遗传或获得性、特发性[4]。需要特别指出，现有的脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）治疗肌张力障碍的长期疗效和安全性高级别临床研究证据中，患者的纳入标准大多依据2013年之前的病因分类方法。为忠于原文献，在引用相关结果时，本共识沿用了传统分类方法。但是在之后的适应证阐述中本共识采用新的分类方法进行说明。新分类中,临床特征表现为单一肌张力障碍伴或不伴震颤（单纯型）的遗传性或特发性肌张力障碍可认为等同于传统分类的“原发性肌张力障碍”。DBS被认为可改善肌张力障碍患者的重复运动、异常姿势和慢性疼痛，提高患者的生命质量，对预防由于长期重复运动及姿势异常而继发的肌肉挛缩、肌腱关节畸形亦有作用[5-8]。2003年，DBS疗法相继被欧盟以及美国食品与药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于治疗肌张力障碍。2002年，我国首次将DBS疗法用于治疗肌张力障碍患者(9),并于2003年在美国立体定向及功能神经外科学会年会上做报告。2016年，国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）批准DBS治疗原发性肌张力障碍。目前，国内外有关肌张力障碍的诊治指南均相继指出DBS是治疗肌张力障碍的安全有效方法：（1）2006年，英国国家健康临床优化研究院(National Institute for Health and Care Excellence，NICE) 推荐DBS可用于治疗严重的肌张力障碍[10]，但未明确指出DBS具体适用于何种类型的肌张力障碍。（2）2008年，《中国肌张力障碍诊断与治疗指南》则明确指出DBS可治疗药物不能充分改善症状的原发性（家族性或散发性）全身型、节段型的肌张力障碍以及药物难治性局灶型肌张力障碍（如颈部肌张力障碍）[3]。（3）2011年，欧洲神经病学学会联盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）发表的《原发性肌张力障碍诊断与治疗指南》明确推荐：①内侧苍白球（globus pallidus internas, GPi）-DBS可用于口服药物或肉毒毒素无法改善的原发性全身型或节段型肌张力障碍（A级推荐），②GPi-DBS可用于治疗口服药物或肉毒毒素治疗效果不佳的颈部肌张力障碍（B级推荐），③GPi-DBS可用于治疗迟发性肌张力障碍（C级推荐）[11]。近年来，一些较高级别的循证医学证据还显示：DBS治疗原发性全身型肌张力障碍长期安全有效（10年随访研究）[12]，非DYT1原发性全身型肌张力障碍GPi-DBS术后获益等同于DYT1全身型肌张力障碍[13-14]，丘脑底核（subthalamic nucleus，STN）靶点对治疗原发性节段型、全身型肌张力障碍以及难治性迟发性运动障碍也安全有效[9,15-16]。然而，目前国内外尚无针对DBS治疗肌张力障碍的规范化流程。为了更好地规范我国DBS疗法治疗肌张力障碍的适应证和手术流程，进一步提高肌张力障碍的DBS治疗效果，通过神经内、外科肌张力障碍专家团队之间的密切配合与合作，特制定此专家共识。一、肌张力障碍DBS团队的组成神经内科运动障碍病专家团队根据肌张力障碍患者的临床表现、基因型及影像学等辅助检查明确肌张力障碍患者的症状学诊断、病因学诊断及分类，在此基础上结合个体差异制定治疗策略。由于肌张力障碍诊断和治疗的复杂性及特殊性，必须经多学科团队讨论，主要由功能神经外科专家团队与神经内科运动障碍病专家团队共同制定DBS手术方案再进行手术，并行术后程控管理。二、肌张力障碍DBS疗法的适应症1.口服药物治疗等非手术疗法无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力和剧痛的单纯型（特发性或遗传性）全身型、节段型肌张力障碍（A级推荐）[6,12,17,18]。2. 口服药物和肉毒毒素等非手术疗法治疗无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力的单纯型（特发性或遗传性）局灶型肌张力障碍（如颈部肌张力障碍、口下颌肌张力障碍、书写痉挛等）（B级推荐）[17]。3. 对于诊断明确的DYT1全身型、节段型肌张力障碍可以首先考虑DBS手术（B级推荐）[12,14]。4. 部分非手术治疗效果不佳的中重度获得性肌张力障碍，主要指药物迟发性全身型、节段型、局灶型肌张力障碍（C级推荐）[16-17]。5. 部分非手术药物治疗效果不佳，以肌张力障碍（全身型、节段型、局灶型）为突出表现伴或不伴其他运动障碍疾病症状的神经系统变性疾病可以谨慎尝试DBS，如：脑组织铁沉积神经变性病（neurodegeneration with brain iron accumulation，NBIA）[19-20]、棘红细胞增多症[21,22]。三、患者的选择1. 诊断：肌张力障碍的诊断首先要依据前文提及的定义进行症状学诊断，一旦症状学诊断确立，则要进一步按照临床特征及病因学进行进一步诊断和分类。对于有症状波动的患者必须要尝试应用左旋多巴口服替代治疗，以除外多巴反应性肌张力障碍。此外，还需要注意识别由精神心理障碍引起的肌张力障碍和器质性假性肌张力障碍。2. 年龄：患者的年龄范围应为7～75岁；老年患者须进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁；对于＜7岁、＞3岁的严重原发性全身型肌张力障碍患者，年龄不应作为单一剔除指证[17,23]。为了防止骨骼畸形、肌肉挛缩、脊髓型颈椎病等情况的发生，必须多学科联合会诊，在慎重评估风险及获益后再决定是否手术。3. 病程：病程不应作为独立因素来评估患者是否适宜行DBS手术。虽然10%～20%的患者有自发缓解的可能，但5年内复发的比例极高，且病程越长，骨骼固定畸形、脊髓损伤、肢体挛缩的可能性越高[17,23]。DBS手术应当在这些不可逆损伤出现前及时进行。4. 病情严重程度：不自主重复动作、姿势异常及其导致的严重的慢性疼痛和残疾，影响患者的日常工作和生命质量[17]。5. 共存疾病：包括（1）基底节区轻度结构异常不应作为DBS的禁忌证[17]。（2）轻中度抑郁、焦虑及药物治疗稳定的精神分裂症不应作为DBS的禁忌证[17]。（3）严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病且药物无法有效控制精神症状的患者，不推荐DBS治疗此类肌张力障碍[7-8]。（4）有明显的认知功能障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力，不推荐DBS治疗此类肌张力障碍[6]。（5）老年患者合并轻度认知功能障碍需专科医生慎重评估风险及获益，与患者及家属充分沟通后决定是否手术。（6）存在明显的医学共存疾病影响手术或生存期的患者，不推荐DBS手术治疗此类肌张力障碍。6. 除外疾病：包括（1）由于多巴反应性肌张力障碍患者采用左旋多巴替代治疗效果良好，不建议此类患者行DBS手术。（2）发作性肌张力障碍首选口服药物治疗，不建议此类患者行DBS治疗。四、评估检查1. 影像学检查：术前应行头颅MRI检查，筛查（结构异常）肌张力障碍，尤其是肌张力障碍症状累及较为广泛的儿童或青少年患者。此外，MRI检查有助于发现可能构成手术禁忌或增加手术难度的其他异常（如脑萎缩等），以及评估选择手术靶点。若MRI不适用，也可行CT检查替代。2. 运动评估：与帕金森病的DBS治疗不同，肌张力障碍缺乏可预测DBS疗效的药物负荷试验。通常采用Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍运动评分量表（Burke-Fahn-Marsden dystonia rating scale，BFMDRS）、肌张力障碍评定量表（unified dystonia rating scale，UDRS）、（global dystonia rating scale, GDS）和西多伦多斜颈量表（Toronto Western spasmodic torticollis rating scale，TWSTRS）评定患者的肌张力障碍症状，应侧重于患者充分暴露于各种加重诱因时对不自主运动症状的评定[24,25]。3. 认知评估：严重认知障碍（痴呆）是DBS的禁忌证，尤其对于棘红细胞增多症、泛酸激酶相关神经退行性病等继发性肌张力障碍患者，需评估患者目前的认知状态，术前已诊断为痴呆的患者不建议手术治疗[6]。可采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination, MMSE）、蒙特利尔认知量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、阿登布鲁克改良认知评估量表（Addenbrooke’s Cognitive Examination，ACE-R）或韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）等。4. 精神评估：建议采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），HAMA得分应＜29分，HAMD得分应＜35分。对于服用精神类药物导致的迟发性肌张力障碍患者，需评估患者目前的精神症状[3]，精神分裂症阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）得分应＜50分[16]。5. 其他非运动症状评估：肌张力障碍患者还需评估其骨骼固定畸形的情况、伤残程度、生命质量（PDQ-39）、日常生活能力和疼痛强度（Visual Analog Scales，VAS）[17]。6. 基因检测：基因检测有助于进一步明确病因，条件许可推荐患者行基因检测。五、立体定向手术手术前安装立体定向头架，然后进行影像学（CT或MRI）扫描；无框架导航或Rosa机械手臂手术需要术前在颅骨固定CT显影头钉，然后进行CT影像学扫描并与MRI影像融合。结合影像学资料通过手术计划系统或术中导航系统计算手术靶点坐标（GPi或STN ）及最佳进针角度（应避开侧脑室和颅内血管）。患者入手术室后，消毒、铺巾、颅骨钻孔，根据靶点坐标和进针角度植入DBS电极。对于可以耐受局部麻醉手术的患者，在电极植入时可以进行术中神经电生理测试；对于症状严重的原发性全身型肌张力障碍，建议直接行全身麻醉手术，通过影像学辅助验证刺激电极的位置，随即植入延伸导线和刺激器，并测试系统电阻，确认DBS系统连接正常。对于效果不确切的肌张力障碍，可以进行分期手术：即一期手术时仅植入DBS电极，电极植入后在病房接通临时刺激器，调节刺激参数并观察疗效；根据症状改善情况，决定是否进行二期手术[9，15]。六、术后管理1. DBS术后的影像学复查：术后常规进行头颅影像学检查，以再次确认电极植入的位置，明确术后是否有颅内出血、颅内积气以及脑水肿情况。头颅CT扫描无特殊要求，术后可以进行头颅1.5 T MRI扫描，但是需参考特定的MRI系统以及DBS系统的特殊参数设置和限定[26]。2. 术后药物调整：依据症状改善情况，可逐渐减少药量，切忌迅速撤药，以免引起患者不适[14]。3. DBS治疗后首次开机程控的时机：患者通常一般情况好，脑水肿消退后即可开机，但肌张力障碍症状严重者可尽早开机[3]。4. 开机DBS刺激参数的设定：绝大多数频率为130 Hz，脉宽为60μs，电压可根据患者的症状改善和反应进行调整，一般不超过3 V[16]。5. 长期DBS治疗刺激参数的变化：术后半年内，通常需要2～3次参数调整，以达到最佳疗效；通常STN长期刺激的脉宽为60～120 μs，GPi为90～150 μs[9]。靶点为GPi核团调整参数后疗效出现的时间为数小时-数天，稍长于STN核团[27]。通常在长期刺激（1年以上）后，刺激疗效稳定，无需不断增加刺激参数。6. 非手术治疗：对于DBS术后半年以上的患者，DBS系统电阻正常而且再次确认电极植入位置正确；但是经过数次参数调整仍存在影响生命质量的局灶型、节段型肌张力障碍症状的患者，可以进行口服药物、肉毒毒素、康复等非手术治疗。共同执笔吴逸雯（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科），李殿友（上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科）共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）陈彪（首都医科大学宣武医院神经内科）、陈海波（北京医院神经内科）、陈生弟（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、陈先文（安徽医院大学附属第一医院神经科）、承欧梅（重庆医科大学附属第一医院神经科）、程焱（天津医科大学总医院神经科）、冯涛（首都医科大学附属天坛医院神经科）、胡杰（复旦大学附属华山医院神经外科）、胡兴越（浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科）、黄卫（南昌大学附属第二医院神经科）、蒋雨平（复旦大学附属华山医院神经科）、靳令经（上海市同济医院神经内科）、乐卫东（大连医科大学附属第一医院神经科）、李殿友（上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科）、李勇杰（首都医科大学宣武医院功能神经外科）、梁秀玲（中山大学附属第一医院神经科）、凌志培（中国人民解放军总医院神经外科）、刘春风（苏州大学附属第二医院神经科）、刘金龙（中山大学附属第一医院神经外科）、刘军（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、刘卫国（南京脑科医院神经科）、刘艺鸣（山东大学齐鲁医院神经内科）、刘振国（上海交通大学医学院附属新华医院神经科）、卢晓东（杭州师范大学附属医院神经科）、栾国明（首都医科大学三博脑科医院功能神经外科）、罗巍（浙江大学医学院附属第二医院神经内科）、罗晓光（中国医科大学附属第一医院神经科）、彭国光（重庆医科大学附属第一医院神经科）、商慧芳（四川大学华西医院神经内科）、邵明（四川省八一康复中心）、孙伯民（上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科）、孙圣刚（华中科技大学同济医学院协和医院神经科）、孙相如（北京大学附属第一医院神经科）、唐北沙（中南大学附属湘雅医院神经科）、陶恩祥（中山大学附属第三医院神经科）、万新华（北京协和医院神经内科）、王坚（复旦大学附属华山医院神经内科）、王丽娟（广东省人民医院神经内科）、王铭维（河北医科大学附属第一医院神经科）、王青（南方医科大学珠江医院神经内科）、王涛（华中科技大学同济医学院协和医院神经科）、王伟（四川大学华西医院神经外科）、王晓平（上海交通大学医学院附属同仁医院神经科）、王学廉（空军军医大学唐都医院功能神经外科）、王振福（中国人民解放军总医院老年神经科）、吴逸雯（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、肖勤（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、谢安木（青岛大学医学院附属医院神经科）、徐评议（广州医科大学附属第一医院神经科）、薛峥（华中科技大学医学院附属同济医院神经科）、杨新玲（新疆医科大学附属第三医院神经科）、叶民（南京明基医院神经科）、叶钦勇（福建医科大学附属协和医院神经科）、张宝荣（浙江大学医学院附属第二医院神经科）、张建国（首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科）、张世忠（南方医科大学珠江医院神经外科）、张振馨（中国医学科学院附属协和医院神经科）、邹海强（广州军区广州总医院神经科）参考文献[1]Page 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2018年4月21日，著名学术期刊《Biological Psychiatry》（影响因子：11.4）在线发表了题为《Dissociable Frontostriatal Connectivity: Mechanism and Predictor of the Clinical Efficacy of Capsulotomy in Obsessive-Compulsive Disorder》的研究论文。该研究由上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科孙伯民主任团队、瑞金医院心理科与中科院神经科学研究所、脑科学与智能技术卓越创新中心、神经科学国家重点实验室脑影像平台王征课题组合作完成。该研究通过功能磁共振成像分析术前和术后重度强迫症患者额叶-纹状体相关环路的功能连接变化和临床症状改善的关系，并利用术前额叶-纹状体功能连接来预测手术后患者的临床改善状况，首次发现腹侧和背侧额叶-纹状体功能通路分别对应着手术治疗的作用机制和预测因子，为利用功能影像生物标记来指导临床治疗决策提供了重要的基础。强迫症（主要包括强迫观念和强迫行为）是一种大多发病于青少年时期的慢性精神疾病，患病率高达～1%。其中重度强迫症患者对常用的治疗手段如药物和认知行为治疗都没有积极响应，很难维系日常生活与工作，给家庭和社会带来可能伴随终身的沉重负担。20世纪中期，随着现代立体定位技术的进步，精神外科手术作为一种终极救赎（”last resort”）治疗手段开始应用于治疗多种重度、难治性的精神疾病，如重度厌食症、强迫症等，但是手术治疗效应以及个体疗效差异的神经环路机制都不太清楚。