赵柏庆医生的科普号

经常在门诊遇到这样的患者：无论有还是没有结核的中毒症状（午后或夜间发热，盗汗），但有肺部结核样的阴影，经过抗生素治疗无效，临床诊断“肺结核”的时候，而拒绝进行抗结核试疗。他们的理由很充分：好几家医院都怀疑是是肺结核，也到结核病院专门去查过痰结核菌，都没有查到结核菌，所以，无法判定是肺结核，现在你有什么理由说我是肺结核呢？！还有的患者和家属不理解：我什么症状都没有，就凭X线检查你就说我有肺结核，怎么可能！亲爱的患者及其家属，其实我想对您们说以下几句话：1。肺结核的诊断主要靠X表现，有没有临床症状不是很重要，如果有当然更加提示；2。大部分肺结核患者的诊断都是靠临床诊断（症状，X线表现，PPD皮试），能查到痰中结核杆菌的患者实在是不多，何况好些患者根本就不咳嗽也不咳痰呢；3。如果1毫升痰液中有10万条结核杆菌的时候，常规的痰液涂片才会检查得出来；也就是说，即使1毫升痰液中有没有10万条结核杆菌那么多的时候，一般得不出结核杆菌阳性的结果。所以，痰液涂片查结核杆菌结果阴性并不能说不是肺结核。当然，如果查到结核杆菌阳性的时候，往往就意味着，此病人传染性很大！4。当临床上高度怀疑肺结核而抗生素治疗无效时，抗结核试疗也是一种检测是否是结核的手段；可以一举两得！如果抗结核试疗有效，就支持是肺结核；如果无效，提示可能不是结核。

不少HBsAg阳性的病友希望自己仅是一个病毒携带者。那么怎样来确定呢？通俗来讲慢性乙肝病毒携带者就是病毒低度复制、没有或者仅有轻微肝组织损伤的乙肝病毒感染者。目前认为不需要抗病毒治疗。慢性乙肝病毒携带者应该符合以下各项：1、HBsAg阳性持续6个月以上；2、HBeAg阳性或阴性；3、抗HBe阴性或阳性；4、HBVDNA<104拷贝/ml;5、持续ALT/AST正常；6、肝组织学坏死积分≤4；其中除了第6项病友不易掌握，其余5项均可在门诊相关血液检查中获知。误判有两种情况可以导致误判。一种是“隐匿性慢性肝炎”，可以有或没有乙型肝炎的病史，HBsAg阴性，抗HBc阳性，ALT波动，HBVDNA阳性，但排除病毒变异。由于HBsAg阴性，误以为未感染病毒或病毒已完全清除而放松警惕。另一种是病毒携带状态不知不觉间转化为病毒活跃复制状态（HBVDNA上升>10倍），但未出现临床症状而认为自己始终还是“携带者”。潜在危险慢性乙肝病毒携带者是一种病毒低复制状态而不是无病毒复制状态，更不是无病毒状态。目前灵敏的检测技术已经可以测出10拷贝/ml以上的HBVDNA，目前临床通常以500拷贝/ml或300拷贝/ml为下限,因而明显提高了HBVDNA检出率，也为诊断和判断治疗效果提供了重要手段。有很多研究表明仍有一部分慢性乙肝病毒携带者发展为严重慢性肝炎、肝硬化和肝癌。另一个潜在危险是有传染给密切接触的亲友、子女的机会。乙肝是经血液传播，但微量病毒进入血液即可能引起感染。因此在不易觉察的粘膜皮肤破损的情形下，存在感染可能。那么，慢性乙肝病毒携带者何以自处？保护好自己1、保持积极愉快的心态以目前的医疗水平完全有可能使慢性乙肝病毒携带者不受乙肝的困扰。我们已经有一套比较有效的医学监测机制，也有了很多抗病毒的药物，对于乙肝病毒感染的基础研究不断深入，新的突破不断出现。积极的心态对于增强机体免疫能力是有充分科学依据的。2、纠正不良生活习惯饮酒、吸烟、长期疲劳工作经常熬夜、房事不节、缺乏体育活动、营养过度或不足（不适当减肥）等都有可能减低免疫力，造成病毒复制活跃。尤其酒精和脂肪肝对慢性乙肝病毒携带者危害最大。临床研究已经充分证明了这一点。3、防治感冒和继发细菌感染。4、每6个月检查一次肝功能、两对半（定量法）HBVDNA定量、肝胆脾B超和甲胎蛋白（AFP）。有利于及时发现变化。婚姻如果对方是未感染者，必须要求对方接种乙肝疫苗，疾病防治中心有此项服务。而且抗HBs滴度应达到10mU/ml以上才有保护效果。如果接种后未达到这个标准，应在医生指导下加强免疫。生育男性携带者对新生儿影响较小。女性携带者孕前应作相关检查以确定处于何种状态，并作相应处理。乙肝病毒对新生儿的感染少数发生在子宫内，多数情况下感染危险是在分娩过程中和产出后的初期处理中，这时产妇的胎盘、阴道血液及脐带血都是感染源。因此携带者产妇最好在有经验的医院分娩，可以减少新生儿的乙肝病毒感染机会。慢性乙肝病毒携带者产妇产下的婴儿，应在出生后12小时内注射抗乙肝免疫球蛋白200U并同时在另一部位接种基因重组乙肝疫苗10ug。1个月时注射10ug乙肝免疫球蛋白，同时在另一部位接种第二针乙肝疫苗。6个月时接种第3针疫苗。至此新生儿乙肝免疫计划完成，据统计正规完成以上免疫计划的新生儿90%获得保护。然而，父母的责任还没有完。如果婴儿接种乙肝疫苗后抗HBs滴度在10mU/ml和100mU/ml之间，说明已经有一定的免疫力，但还不巩固，宜在6个月后再加强接种一次乙肝疫苗。如果抗HBs滴度在100mU/ml以上1000mU/ml以下，那么1~2年后复测一次，如果在1000/ml以上。则4~6年再复测就够了。如果测定结果低于10mU/ml,应马上复种。至于孕期中出现病毒复制活跃，处理比较棘手，此处不多说了。关于携带者哺乳问题，医界观点不一，一般主张避免母乳喂养。要提及的是如果新生儿不幸感染了乙肝病毒也不要过于恐慌，因为婴儿期多数是处于病毒携带状态，属于观察阶段。应注意的是有些母亲出于爱护而致小儿营养过度发生脂肪肝，反而对保护肝脏不利。最后有一种特殊情况：同时患有其他疾病时慢性乙肝病毒携带者有可能患有其他疾病需要用到免疫抑制药物如泼尼松龙之类或化疗药物。由于加强了机体免疫抑制，有可能激活HBVDNA复制趋于活跃，需要预防性用抗乙肝病毒的药物如拉咪呋定、阿德福韦、替比呋定、恩替卡韦等，属于比较专门的问题，在这里提及是为了引起各位注意。此外由于患有其他疾病，往往需要药物治疗，注意防止药物性肝损伤也很重要，尽量避免雪上加霜。

“态度决定一切”，记得原中国足球队主教练米卢曾说过这句话。当年国人对他颇为独特的行事哲学曾好生奇怪过，但毕竟这套方法曾把中国足球队送人过世界杯大赛的正赛场。而当我们面对令人揪心的高达11.6%的成人糖尿病患病率时，我们又想起了这句话。国际卫生组织预计总计将会有三分之一的人在其一生中罹患糖尿病。就像生活条件好了，人会发胖一样，这是经济发展到一定程度的必然结果。从临床上看，患者一旦发现血糖高，就常会与高血糖或糖尿病终身相伴，而如何相伴往往会决定糖尿病患者的寿命和生活质量。笔者在糖尿病临床工作中发现，糖尿病的治疗结局，是由患者的行事哲学决定的，同样是态度决定糖尿病的结局。有人可能会问，病情的控制不是应该与疾病轻重相关吗，为什么决定于态度？也有人认为，对糖尿病知识的掌握不是最重要的吗？其实病情和疾病常识都是态度的下游问题，一旦树立了正确态度，糖尿病或其他如高血压、高血脂、心脑血管病就都不在话下。以笔者的临床经验来看，比较好的对待糖尿病的态度有三方面：第一方面：把糖尿病看作是一种状态，而不是一种疾病有不少人得了糖尿病后，最迫切的愿望是要治好或“除根”。这样的人也许不知道糖尿病这样的代谢病跟人自身是“同根”的，也就是自己的遗传特点决定了在某种生活状态下会发病。而高热量摄入，低热量消耗，体重增加，生活工作过于劳累，情绪紧张等会更早地把人推到发病的边缘。其实发病与否也是人为划定的界限，在出现血糖升高之前，有些人就已经出现了高血脂，脂肪肝甚至血压高。这样的状态被称为代谢综合征。而糖尿病也不过是这种状态的一部分。如果不想走到糖尿病的状态，就要及早把自己的生活状态调过来。与其与过没过那根糖尿病诊断线纠结，不如痛下决心，改掉不健康的生活习惯。生活方式越健康，糖尿病的状态就越好控制，并发症的发生也会越远越轻。总之可以把对一个疾病的恐惧和不安转化到生活点滴的状态调整上，疾病不会一天病入膏肓，又何必只对“戴不戴帽子”耿耿于怀呢。第二方面：把糖尿病看作是一种警示，及早规范自己的生活有些人得了糖尿病以后，会有一种既无辜又无奈的感觉，好像自己很不幸。其实固然每个人的遗传背景有所不同，但既然每个人的存在都是个“小概率的传奇”，就没有必要对自己的遗传素质那么挑三拣四了。一旦发现自己有了糖尿病，就要考虑如何应对，不是一时，而是一世。有些人因为这个“一世”而大为恼火，觉得怎么就甩不掉这个疾病呢。其实糖尿病是一种之前生活状态不良的积累在一定遗传背景下起作用的结果。与其对着疾病运气，不如看透疾病发生的原因，努力从调整自己上下功夫。人们常说，凡事均有两面性。糖尿病的积极方面在哪里呢？如果你看得到，应该是它就像一面镜子或一座警钟，时刻提醒你，翻开过去，警醒未来。第三方面：用乐观而辩证的观点看待糖尿病糖尿病是一种终身性问题（注意不必看作是一种病），曾有人根据相伴这一点把它比做是自己的宠物，还有人把它比做自己的爱人。糖尿病虽然强势傲娇，但如果你走心对他，先结婚后谈恋爱也是可以的，因为没有“离婚”的可能，不如踏下心来好好过日子，多半会日久生情呢。初看这种比喻，觉得有点怪，但其实非常精妙。对待自己身上的问题，认真对待，结果必然会相对较好。与其整天吵着离又离不了，痛苦万分，为什么就不能换种思路，去好生面对呢？你若不善待他，又怎能指望他不给你颜色看呢？如上面三方面所说，糖尿病是一种有遗传因素的，累积性，慢性，可防可治的问题。之所以界定为疾病，是它出现后，不加关注和相应处置，可能会发展为不良并发症，同时也是因为它有方有药可治才这样说的。透彻地了解，不断地学习，悉心地调治，持续地努力，乐观地对待，其实不只是应该作为面对疾病的态度，更应该是我们人生中对待所有事物的态度。态度正确了，方法得当了，人生往往就会相对胜券在握，区区糖尿病又哪里是对手呢。我们的绝招当然是我们的正确而必要的态度。

最近连续看了两位40-50多岁的男性，糖尿病时间并不很长，只有1-3年，血糖控制得也不算差，就是手脚麻胀，冬春季更严重。不少患者都很困惑，认为如果说已经有了糖尿病神经病变，可自己得病时间不长，血糖控制得也相当不错，平时主食都控制得较严，为什么还有这样的症状出现？其实糖尿病的治疗分为三个方面：第一是营养治疗，第二是降糖治疗，第三是循环治疗。如果只关注血糖自然可能会有偏颇。首先，营养方面应该减少外出进餐，实在回避不了，也应该在餐桌上多吃主食和素菜及凉拌菜，少吃油大的菜或肉类。每天花在吃饭和应酬上的时间多了，运动就更没有时间了，这样时间久了，腹型肥胖和高血脂、脂肪肝自然会找上门来，血管也可能会因高脂饮食，乳糜血，又缺乏消耗而到处形成管壁增厚、动脉硬化和斑块。第二，降糖方面，首先要争取血糖控制得较正常，较稳定；第二要争取通过降糖治疗促进动脉硬化的预防和血液粘稠度的降低，这对降糖选药是有要求的。总体来讲，既要考虑降糖，又要兼顾控制动脉硬化和血液粘稠度。第三，循环治疗，有些患者多年来存在血脂偏高，因为没有症状，也就没有考虑用药治疗。更有甚者，已经有了动脉硬化和血管斑块，还有些人已经有了脑梗或冠心病，却仍顾虑降脂药的副作用不肯长期使用降脂治疗，致使动脉硬化情况在人体肆虐，斑块长驱直入，直到造成大范围严重狭窄，超过80-90%，连放支架或搭桥都困难了才悔之晚矣。这两位男士其实就是循环方面没有重视导致的肢体症状。他们的循环不利表现在下述几方面：一是这两位男士都是平时经常在外进餐（每周约4-5次以上，经常还需要喝酒应酬），存在高血液粘稠度情况。而且他们都是肉食爱好者，不太喜欢吃蔬菜水果。二是都有吸烟情况，基本上都在20支/日以上，20年烟龄以上，也就是400支年以上，其实这样的人在现实生活中并不少见。大家往往在意吸烟会得肺癌这一情况，殊不知吸烟对血管影响更大。大到心脑血管，小到肢体末梢的血管，在这样的吸烟情况下常常会表现受累。三是都缺乏运动，他们要么毫无运动，要么只有少量的走路。每天的走路量很少超过5000-6000步。鉴于上述分析，我建议他们分别从饮食调整、加强运动、戒烟限酒和调整促进循环的药物入手进行治疗，相信经过几个月的治疗，他们的循环状况一定可以像其他同类患者一样，得到缓解。从改善循环入手，去预防和治疗缺血性病症（心脑血管病和外周血管病变，后者还可能导致糖尿病足），这也是糖尿病综合治疗的一部分。其他还有一些患者，如年老，缺乏活动（因伤病等），糖尿病病程长，有循环不良家族史者，饮食中含油脂较多者，都应长期考虑改善循环治疗（当然不只是用药），避免循环不良导致的并发症，请注意，有些并发症并不一定只与血糖有关，光降糖也还是难以避免。

时下最流行的减肥方法，莫过于不吃晚饭减肥了。不少人通过不吃晚饭，减少全天总热量摄入，几个月下来，也有的能减10-30斤不等，最多的可减40斤之多。有些患者还通过减体重，达到了改善血糖控制和减少降糖药物的作用。这样看来，这应该是个好事，可是别急，我近两年观察到的这类患者，感觉他们好像并没有看起来那么受益。为什么呢？首先，这样的人一旦恢复吃晚饭，原来减掉的体重会在短则几个月，长则半年内逐渐恢复到原来体重，甚至超出原来体重。那么如果常年坚持晚上不吃晚饭，为了不使体重持续减少，可以采用适当增加两餐热量的方法，或改为吃晚餐，但只吃菜或很少量主食的方法，这样是否可行呢？这样晚餐的热量也比较少，但这样三餐能量分布就会很不均匀。这样会使人，尤其是睡眠偏晚的人更易出现夜间能量不足，有些人夜间由于能量缺乏，尤其是在降糖药的作用下（有些降糖药是属于部分性能量剥夺的药物，如二甲双胍，阿卡波糖等，即便是晚上没有服药，全天的能量赤字仍然会发生在晚上，乃至夜间。这会从一定程度上降低睡眠质量。有些患者在过度饥饿情况下，还会发生反常性高血糖，那就太不值了，这也使这种“饿治”的方法变得除了能短时间减体重外，远没有想象的那么吸引糖尿病患者了。这也是我前边说的为什么很难马上从血糖正常化和能减降糖药上去判断这一减肥方法的优劣。但每一天，仍有一些或老或年轻的糖尿病患者满怀希望地问我到底能不能不吃晚饭减肥，这样对糖尿病治疗是否有利，我想在这里统一作答。1.最好不要用这种方法减肥，因为能量分布不均会导致血糖不平稳，过度饥饿往往最终会使血糖升高。哪怕是仅仅几个月，也会对人体形成不良影响，如果是长期的，就更没有必要了。2.不要认为少吃一顿饭，既可以省饭钱，又可以省药钱，世上没有只有好处，一点坏处都没有的事情，往往好处越大，坏处也越大，利弊参半是常态。能量缺乏形成的问题，时间一长就会突显出来。3.这样减肥的不利之处还有可能影响夜间的能量平衡，尽管睡眠消耗能量有限，但也绝不是可以随意缩减能量的。夜间的过低能量会使人不易进入深睡眠状态，时间长了会影响人的精神和次日的状态。4.如果没吃晚饭，那么人体会面临着16-18个小时的空腹期，这远远超过8-14小时的适当空腹期，而进入了过度饥饿状态，在后者状态中，身体会分泌升糖激素，如肾上腺素、皮质醇和胰升糖素来应对身体阶段性能量匮乏的状态，所以到头来，饿着饿着，血糖倒可能逐渐升高了。5.年龄较大的人（比如60-70岁以上的人）身体调用能量本身就不很方便，动脉硬化的进展又使本已弱化的胃肠，好容易获得的能量不易及时分布，如果再随意而武断地砍掉一顿饭，结果可能会对身体重要脏器乃至耗能最大的大脑产生难以估量的损害。因此所谓的“老来瘦”，在糖尿病患者身上远没有想象得那么好。6.即便是一时血糖受益的年轻一些的患者，时间长了，也会通过他们略显焦虑的眼神和情绪，透视到他们在这样限食情况下的精神心理变化。那么您肯定会问，李大夫认为的比较好的减肥方法是什么？我觉得可以适当缩减副食（吃肉多的人可以这样），放大主食，同时增加运动消耗，既要有走路和慢跑等有氧运动，也要有对抗阻力的力量锻炼，辅以保障性的拉伸运动。如果已经努力控制饮食的人，千万不要再通过饮食限制减体重了。真减下来，对身体也是有损的，肌肉减少，骨量减少，免疫力下降，精神心理焦虑常常是过度减食的并发症。那么为什么医学上还是主张人们减体重呢？其实医学上需要减体重的情况也是要个体化的，包括体重的优化标准也是人所不同的。其实真正需要靠少吃饭减肥的是那些平时经常大吃大喝或饮食控制不太理想的人， 而不是饮食已经比较健康，只是运动缺乏的那部分人。后者是要靠多运动减肥的。换句话说，怎么形成的肥胖就该怎么减。如果饮食和运动都相关，就不应该让饮食一方面扛。而且多年形成的肥胖又怎能靠一时发狠来解决呢？应该是逐步的，以避免身体的反弹才对。因此，靠饮食控制减肥并非适合所有人，所有年龄，所有状态。也不能急功近利。要知道您是否适合减体重，如何减体重，请咨询医生和真正专业人士。减肥并不是靠饿肚子，咬咬牙就行得通的事。有时即便能减下来也未必长期有益。希望要减肥的朋友引以为戒。糖友减肥更需慎重

咳嗽的原因比我们想象中多得多，不管儿童还是成人，尤其是慢性咳嗽。作为一名呼吸科医生，在日常工作中，慢性咳嗽是我们每天都会遇到的问题。据统计，美国每年约有2400万咳嗽患者去内科门诊就诊，国内暂没有这方面的数据。随着中国工业化的进程，越来越多的患者深受慢性咳嗽的困扰，严重的影响了其工作、学习和生活。那么，什么是慢性咳嗽？慢性咳嗽的原因又是什么？该怎么诊断和治疗呢？下面我们就来认识一下慢性咳嗽。一、什么是慢性咳嗽慢性咳嗽是指病程超过8周，无慢性呼吸系统疾病史，以咳嗽为唯一或主要的临床症状，胸部体格检查和X线片未见明显异常。二、慢性咳嗽的病因是什么？慢性咳嗽病因繁多且涉及面广。成人最常见的病因包括：上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)，约占80%。其他病因如：变应性咳嗽﹙AC﹚，慢性支气管炎，支气管结核与肿瘤，ACEI诱发的咳嗽等，较为少见。儿童最常见的病因包括：上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)和感冒后咳嗽（PIC）。是不是彻底颠覆了大家认为咳嗽是由肺部疾病导致的这一固有的思维模式呢？三、常见病因的临床表现1.上气道咳嗽综合征(UACS)鼻部疾病的分泌物倒流至鼻后壁和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征，又称为鼻后滴流综合征(PNDS)，是引起慢性咳嗽最常见病因之一。最明显的症状就是睡前咳嗽，咳痰，伴有鼻塞、鼻部分泌物增加、频繁清嗓、鼻后滴流感等症状。有这种咳嗽症状的患者，睡着的时候一般没事，但醒来后又咳嗽了。2.咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为唯一临床症状，也是慢性咳嗽的常见病因，在国内，三分之一的慢性咳嗽都属于这一类。咳嗽是其唯一或主要临床表现，夜间及凌晨最为明显，一般是由感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗无效。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流一种特殊类型。除咳嗽外，40％一68％的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。具有以下指征者可考虑GERC可能：(1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；(2)患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状；(3)排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。4.嗜酸粒细胞性支气管炎，嗜酸粒细胞性肺炎(EB)EB占慢性咳嗽病因的13％一22％，大约三分之一患者合并变应性鼻炎。其临床特点是嗜酸性粒细胞性气道炎症和慢性咳嗽，但无气道高反应性，支气管扩张药物治疗无效，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例>2.5%。5.药物诱发的咳嗽在诱发咳嗽的药物中，ACEI类药物是最常见的，亦有麦考酚酸吗乙酯，呋喃妥因，异丙酚，β-受体阻断剂，来氟米特，辛伐他汀，γ干扰素，奥美拉唑等亦可引起咳嗽的个案报道。ACEI类降压药物诱发咳嗽的发生率约5％一25％，在慢性咳嗽中的比例约为1.7%-12%。目前临床上这种病例有增多的趋势。ACEI引起咳嗽的独立危险因素包括：吸烟史、ACEI引起咳嗽的既往史、东亚人(华人)等，与年龄、性别和ACEI剂量无关。出现在用药后的数天或数月，多为干咳，可能与其咳嗽敏感性较高有关。原因可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽的降解有关，ACE及缓激肽B2受体基因变异。停药后1-4周咳嗽症状消失或明显减轻。四、慢性咳嗽的诊断流程根据《2015年咳嗽诊断和治疗指南》，慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：1.重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。2.根据病史选择有关检查，由简单到复杂。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、咳嗽变异性哮喘（CVA）是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内慢性咳嗽病因的50％，因此建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。建议将FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。24 h食管PH值--多通道阻抗监测是诊断胃食管反流性咳嗽（GERC）的重要方法，但由于耗时费力，成本较高，建议列为二线检查。3.先考虑常见病，后考虑少见病。4.诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如检查条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。如有典型的鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征，可先按上气道咳嗽综合征（UACS）进行治疗。如有典型胃食管反流相关症状或进食后咳嗽，则先按胃食管反流性咳嗽（GERC）进行治疗。5.治疗有效是明确病因诊断的前提。6.治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境暴露因素。注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；FeNO：呼出气一氧化氮；UACS:上气道咳嗽综合征；PNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；GERC：胃食管返流性咳嗽；AC：变应性咳嗽；SPT：过敏原皮试；IgE：免疫球蛋白E。五、慢性咳嗽的治疗慢性咳嗽的治疗分经验性治疗和病因治疗。经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。应遵循以下几条原则。1．推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。2．建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、暖气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS／PNDS进行治疗。3.建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎及变应性咳嗽)、上气道咳嗽综合征和胃食管反流性咳嗽进行经验治疗。建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于上气道咳嗽综合征、鼻后滴流综合征、变应性咳嗽和感冒后咳嗽等经验治疗。怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用吸入激素（ICS）或联合β受体激动剂治疗。4．咳嗽的多数病因可能与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。5．建议UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1—2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。除上述经验性治疗方案外，还应针对病因进行治疗。六、诊疗体会慢性咳嗽是临床的常见问题，严重困扰患者。其病因复杂，容易被忽视。仔细询问病史，寻找蛛丝马迹非常重要，可为80%的慢性咳嗽病因诊断提供线索。诊断思路要开阔，切忌思维单一。当条件有限时，可根据病史和慢性咳嗽的相关症状进行经验性治疗，但有一定的盲目性。短期经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院行相关检查诊断，一定要注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病，以免延误病情。

随着天气变化，很多人难免有些头痛、发热、咳嗽、咽痛、乏力等症状，看起来很像“感冒”，便简单应付，殊不知，有一些疾病早期，也有着类似症状，却也被你当成了“感冒”在拖延。1、白血病白血病早期，可表现为发热、咽喉痛、乏力，很像“感冒”，而且反复发作，直到去医院做血常规、骨髓象等检查，才发现白血病。2、孕早期怀孕初期有些像感冒症狀，如体温升高、头痛、精神疲乏、畏寒、脸色发黄等，这很容易让没有怀孕经验的准妈妈当成感冒治疗。如果此时用感冒药，很可能伤害到宝宝。建议没有采取避孕措施的育龄女性，在出现类似症状时想到这个问题，及早发现。3、脑瘤临床上有的早期患者因为头晕、头痛、恶心来就诊，曾自以为是感冒，吃药也不见好，来医院查个头部CT，发现脑瘤，这其中不乏20多岁的年轻人。因为部分脑瘤临床症状呈缓慢进展，且缺乏典型的疾病过程，多数患者未能得到早期诊断，使肿瘤不断增长。当肿瘤生长达到一定体积并对周围神经结构造成压迫，出现多组颅神经功能损害及颅内压增高症状如头晕、头痛、恶心、呕吐时，才被患者重视。3、肺炎肺炎患者可表现为发热、咳嗽、咳痰，很多人把这些症状当成普通感冒症状，耽误了治疗。建议出现这些症状时，及时到医院完善胸片、血常规等检查4、急性肾炎发病前常有上呼吸道炎症和扁桃体炎症，表现为咽喉痛、流涕、鼻塞及低热，容易被误诊为感冒。有统计显示，大部分急性肾炎患者，尤其是儿童，在发病初期，基本都和普通感冒难以区分。相当一部分急性肾炎都是由上呼吸道感染诱发的。但几天或1周后，就会发现食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、脸部和全身浮肿、尿少浑浊等现象，最好马上去医院检查尿常规。 5、脑卒中中风早期的患者，可表现为头晕、头痛、恶心想吐、乏力等，有的人误以为是感冒，等到症状加重甚至出现意识障碍才送去医院。建议出现类似症状的患者，尤其既往有高血压病、糖尿病的患者，应及时到医院完善头部CT等检查。 6、急性会厌炎又称声门上喉炎，以会厌高度水肿为主要特征，可表现为咽喉痛、发热、呼吸困难等，亦误认为“感冒”，病情进展迅速，少数病情凶险，很快窒息，死亡率较高。7、肺结核可表现为咳嗽、低热、乏力等，易被误当成“感冒”，患者症状一直迁延不愈，使用一般消炎药也没有效果，直到去医院照胸片才发现肺结核。8、过敏性鼻炎此类患者会出现鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等“类似”感冒症状，吃了感冒药也不见好。过敏性鼻炎是由花粉、真菌孢子等各种过敏原引起的，一般不发烧，没有全身酸痛等症状，只有打喷嚏、流鼻涕、鼻子痒等局部上呼吸道感染的表现。有的病人会伴随出现眼睛痒、流眼泪、胸闷憋气等症状，过敏性鼻炎患者的鼻部症状比感冒更严重，流清鼻涕、鼻痒程度重，时间长，有时会持续一两个月。8、病毒性心肌炎患者常在心肌炎发病前1～3周有感冒等呼吸道感染史，常见症状有乏力、心悸、气短、头晕、胸闷等，很多人以为仍是普通感冒从而延误治疗，少数患者因严重心律失常、心衰和心源性休克死亡。以上只是列举一些常见的疾病，还有其他很多疾病也容易被人们误以为是感冒从而延误治疗，临床上可以见到很多类似的教训，感觉很心痛，建议大家如果身体有不适还是尽早去医院，做一些必要的检查，早诊断早治疗早康复。

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1、结节病是一种原因未明的、以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病。该病常累及肺和胸腔淋巴结,大多数病例都表现出急性或隐袭的呼吸道症状。当病变侵犯肺实质时,常表现为多发或弥漫性病变,并被归于间质性肺病(ILD),即目前所谓的弥漫性肺实质疾病(DPLD)。2、结节病的肺实质病变呈多样化特点,表现为粟粒样和小结节影、大结节影、肿块、实变、纤维化或蜂窝肺等；仅仅依靠影像学表现，有时常被误诊为结核或真菌感染、恶性肿瘤(癌性淋巴管炎,淋巴瘤等)。3、胸片仍是结节病诊断和分期的主要依据。胸片上突出的特征是纵隔及对称性的肺门淋巴结肿大,这也是诊断结节病的重要线索。4、胸部CT特征：纵隔、肺门淋巴结肿大是主要的影像学表现。病变类型常呈现多样性的弥漫性肺部病变,与特发性间质性肺炎不同,结节病以弥漫性微小结节影最多见，常伴有纵隔肺门淋巴结肿大；其次是多发片状浸润阴影；单个的大结节影或团块影亦可见到，容易误诊为肿瘤。结节病多样性的表现也是结节病的关键诊断线索;5、结节病病理诊断标本的获取,应该采用敏感性和特异性高,创伤性小,费用低的方法。目前纵隔淋巴结活检、肝活检和前斜角肌淋巴结活检已不再推荐使用。经支气管镜行支气管黏膜活检联合经支气管肺活检（TBLB）的阳性率可达85%以上。结节病经支气管镜活检阳性率高,应作为首选。即使影像诊断怀疑肿瘤、结核或其他DPLD,支气管镜检查亦需优先考虑进行。对于反复多种方法诊断不明,特别是临床疑诊特发性间质性肺炎或其他DPLD者,可慎重选择外科肺活检。

肺气肿是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿，代偿性肺气肿，间质性肺气肿，灶性肺气肿，旁间隔性肺气肿，阻塞性肺气肿。病因肺气肿的发病机制至今尚未完全阐明，一般认为是多种因素协同作用形成的。一、引起慢支的各种因素如感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等，均可引起阻塞性肺气肿。二、弹性蛋白酶及其抑制因子失衡学说。肺气肿患者的主要症状是气短，轻者仅在体力劳动时发生，随着气肿程度加重，气短逐渐明显，甚至休息时也出现呼吸困难，并常感胸闷。每当合并呼吸道感染时，症状加重，并可出现缺氧、酸中毒等一系列症状。肺气肿是一个肺的良性病变，本身不会发展成肺癌的。但是有部分老年患者常常出现肺癌和肺气肿共同存在的情况，对这类患者的治疗，特别是手术治疗术前的肺功能评估就显得尤为重要！