河北省胸科医院胸外科科普号

很多慢性结核性脓胸病人和家属很疑惑：慢性结核性脓胸即使不治疗也不会有生命危险，为什么还要作手术呢？因为慢性结核性脓胸不仅会引起胸廓塌陷，脊柱侧弯，导致形体上的异常，而且脓肿压迫肺组织，纤维板会导致胸廓的运动障碍，引起肺功能下降，病人出现慢性缺氧，出现杵状指和杵状趾。抵抗力低的病人脓肿向外可穿出胸壁，形成胸壁结核；向内侵蚀肺脏，引起肺的结核病变。

在门诊上经常有病人和家属拿着胸部CT片来找我咨询：患者（常为中老年人）的结核性脓胸病史已经有二、三十年了，并且已经有了大量钙化，在当地也咨询过医生，有的说是陈旧性结核，病情稳定，不需要治疗；有的说虽然有钙化出现，但是有肺受压，需要手术治疗。患者和家属都非常困惑：这种情况到底应该怎样治疗呢？其实，这种慢性结核性脓胸在临床上并不少见，常见于两种情况：一、无症状患者。患者年轻时身体比较强壮，得病时症状很轻微，平时对自己健康又不太在意。这类病人常是体检时无意中发现的，有的患者甚至不知道自己得过结核性胸膜炎。往往是看过体检报告或者听医生说病情很严重，心里非常害怕，急急忙忙来专科医院就诊。这种情况，我们认为，既然二、三十年都没有治疗，也没有出现什么后果，以后也未必一定出现并发症，即便出现并发症比如胸壁脓肿，再住院治疗也不延误病情，所以只要病变没有侵及肺组织，肺组织受压不多，可以不手术，但是需要门诊定期复查。二、有症状的患者。患者有胸闷气短等胸部症状，常诉说“吸气吸不到底”；“只能吸半口气”；“以前能上四层楼，现在上两层都费力”；“抱孩子走不了多远就喘不上气来”等，其实这些症状都是钙化板限制胸廓运动造成的呼吸受限的表现。这类患者还是需要手术治疗的。以前我们对这些有症状的患者不够重视，常认为胸闷气短等症状与患者心脏、年老等机能下降有关。后来一位患者因为其他疾病胸部手术，术中将纤维钙化板完整切除，术后患者说“吸气能吸到底”，“呼吸很痛快”，非常感激我们，复查肺功能显示指标明显好转。此后我们对这些有症状的患者进行了手术治疗，取得了良好的手术效果，到现在已经积累了几十例的手术经验了。本文系称王明正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结核性胸膜炎纤维脓性期的治疗原则是：在积极地全身抗结核治疗的基础上，清除分隔和积液，最大限度的恢复肺功能，防止炎症慢性化。纤维脓性期的结核性胸膜炎的特点是胸腔内出现大量分隔，引流常不能通畅，胸部CT对分隔不敏感，彩超下显示胸腔内有大量的纤维条索。由于有纤维素的阻隔，以及这个阶段积液由急性期的稀薄液体变为胶冻样，单纯穿刺不能抽出全部积液，只能抽出穿刺部位的小包裹积液，甚至不能抽出积液。所以这一阶段常采用向胸腔内注入纤维蛋白溶酶，比如尿激酶的方法，溶解纤维素，将胸水抽出，尿激酶可多次注入，多次作用，它的常见副作用有发热，刺激胸膜引起轻微疼痛等。近年来许多胸外科医生尝试在纤维脓性期采用手术，或开胸，或用胸腔镜微创手术的方法，来清除胸腔内的纤维素和胶冻样的渗液，发现受压缩的肺组织能快速复张，具有手术操作简单，手术时间短，疗效确切，出血少，肺功能恢复快等优点。这种手术被称为胸腔廓清术，作者近年来采用胸腔廓清术治疗结核性脓胸(纤维脓性期)60余例，取得满意效果。

所必须的检查项目： 1. 血常规、尿常规，血型; 2. 凝血功能; 3. 血电解质、肝肾功能; 4. 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); 5. 胸片、心电图; 6. 上消化道造影、胃镜; 根据患者病情选择：食管测压，心脏彩超和肺功能(高龄或既往有相关病史者); 术前准备： 1. 术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食; 2. 手术日置胃管，以高渗盐水反复冲洗食管至冲洗液清亮，保留胃管; 3. 如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。

慢性结核性脓胸大多是由结核性胸膜炎在急性期治疗不及时或处理不当所导致，由于包裹性脓液的存在刺激胸膜造成藏层、壁层胸膜明显增厚，肺脏受压膨胀不全，肋间隙狭窄，胸廓塌陷，严重者引起脊柱侧弯。目前胸外科医师已经达成共识，手术是唯一治疗慢性结核性脓胸的正确方法。常用的手术方法有好几种，最常用的是胸膜纤维板剥脱术，该手术的治疗原则和作用是：清除胸腔内的脓液，彻底切除增厚胸膜，最大限度的恢复和保留肺功能从而缩短病程。作者自2011年以来手术治疗慢性结核性脓胸120余例，取得了满意效果，积累了较为丰富的经验。术前胸部CT和术后胸部CT对比

肺部阴影，是指在X线胸片、胸部CT等影像学检查中所发现的片状或肿块影。一旦发现肺部阴影后，不少人的第一个反应就是“肺癌”， 不少人甚至谈“阴影”色变。然而，肺部阴影并不能与肺癌划等号。一般来说，会表现为“肺部阴影”的疾病，除了有肺癌之外，比较常见的还有肺部感染性疾病，包括肺炎、肺结核、肺曲霉菌病、支气管扩张合并感染等。其他非感染性疾病如良性肿瘤、血管炎等影像学上亦可表现为肺部阴影。因此，如果发现肺部阴影，既不必盲目地陷入肺癌恐慌，也不要轻易认为是炎症或是良性肿瘤而耽误了治疗。患者应该及时去正规的医院做科学的检查，再由有经验的医生来判定。检查手段包括X线胸片、胸部CT、肿瘤标志物、核磁共振(MRI)、痰脱落细胞、纤维支气管镜、正电子发射断层扫描(PET)检查肺穿刺活检等，要依据情况选择。以下三类人是肺癌的高发人群，应当定期体检，注意积极预防，如果发现肺部阴影，不能掉以轻心：①长期吸烟，烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上者，及其被动吸烟的家庭成员;②40岁以上者;③有家族遗传史者。这三类人在正常体检时最好将肺部CT扫描检查列为必查项目，以便及时准确地发现肺部小结节。如果出现胸痛、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等肺癌的常见症状时，要及时就诊。

近日河北省胸科医院收治一名87岁高龄的食管癌患者，为河北省最大年龄的食管癌患者，如此高龄的患者能不能经受的住这样大的手术，患者及患者的子女一直都在进行心里斗争，经过严格的术前化验检查后胸二科李明珠主任认为患者完全可耐受手术，经过李主任耐心细致的分析病情，患者子女同意手术，于是在2014-10-14全麻下为老人进行经左胸的食管癌根治术，手术过程很顺利，目前患者已经术后2周，基本恢复了正常饮食，恢复非常好。由此可见年龄不是绝对的手术禁忌。

疾病分类 结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎 , 结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段 , 前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明 , 因而前者的临床经过常常被后者掩盖 , 故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎 ( 简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 ) , 统称为结核性胸膜炎。发病原因及病理生理 解剖学提示机体左右两侧的脏层胸膜和壁层胸膜之间各形成一负压闭锁的假想的胸膜腔 , 左右胸膜腔互不相通。正常情况下两层胸膜紧密相贴 , 有生理性液体 ( 约 0.3ml/kg 体重 ) 起润滑作用。机体在高度敏感状态下 , 结核分枝杆菌和其代谢产物进入胸膜腔时 , 就会迅速引起胸膜的炎症反应。常发生于结核分枝杆菌原发感染后或发生在结核病恶化及复发阶段。结核分枝杆菌到达胸膜的途径1. 淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时 , 淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流 , 由于引流的障碍导致淋巴液逆流 , 结核分枝杆菌直接达到胸膜 , 发生胸膜炎。壁层胸膜结核性肉芽肿 , 也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜炎的重要原因。2. 血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环 , 导致结核分枝杆菌全身血行播散 , 侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。3. 直接蔓延临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的结核病灶、椎旁寒性服肿、胸壁结核等病灶中的结核分枝杆菌直接蔓延至胸膜。胸膜受到结核分枝杆菌感染后 , 随即产生充血、水肿和纤维蛋白的渗出这就造成干性结核性胸膜炎。随着病程的发展可有两种转归 , 一是病灶消散或造成胸膜增厚、粘连。二是由于机体对结核分枝杆菌和其代谢产物呈高度过敏状态 , 病情进展导致胸膜发生大量渗出性改变 , 此时胸膜表面除有纤维素性渗出外、并出现浆液性渗出和结核结节的形成 , 渗出液逐渐增多 , 而发展为渗出性胸膜炎。胸腔积液形成和胸腔积液循环 胸膜一旦发生渗出性炎症 , 胸腔积液将处于不断产生和不断吸收的状态 , 胸腔积液的形成和吸收 , 决定于胸膜渗液量的多少和胸腔积液经壁层胸膜淋巴管排出的速度和淋巴管通畅程度。目前对胸腔积液形成机制的研究有了新的进展 , 并对 Starling 定律即 “壁层胸膜产生胸腔积液 , 脏层胸膜吸收 胸腔积液”的理论做了修正 , 近年的研究表明 , 胸腔积液主要产生于胸腔尖顶区壁层胸膜。正常状态下 , 由于胸膜腔压力存在一个垂直梯度 , 胸腔积液自胸腔顶区产生后向胸腔底部的方向流动、最终胸腔积液需经胸腔底部 , 主要是由横膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴孔重吸收而排出。壁层胸膜的淋巴孔与淋巴间隙相连 , 因而胸腔积液及胸腔积液内的蛋白、细胞等成分被壁层胸膜淋巴孔回吸收后经淋巴管排出。脏层胸膜缺乏淋巴孔结构 , 不与淋巴间隙相连 , 故脏层胸膜对胸腔积液的形成和吸收几乎都不起作用。正常情况下壁层胸膜淋巴的清除力随胸腔积液的增加而增强 , 力求胸腔容量保持恒定。 最近 Negrini 等实验证明壁层胸膜下淋巴管内压力低于胸腔积液压力 , 由于压力差 , 胸腔积液由胸腔流向壁层胸膜淋巴网。胸膜发生炎症时 , 一方面胸腔积液分泌大量增加 , 超出最大胸膜淋巴流量 , 同时结核性肉芽肿压迫胸膜淋巴管网或淋巴管病理性阻塞 , 导致排出量降低 , 造成胸腔积液积聚。临床表现干性胸膜炎 轻型干性胸膜炎对结核分枝杆菌的变态反应较低 , 可无明显的临床症状 , 或仅有微热和轻度胸痛而常常被忽视 , 部分患者可表现高热和明显剧烈的胸痛。胸痛往往呈尖锐的针刺样疼痛 , 深吸气和咳嗽时加重 , 疼痛范围视炎症累及的部位而定。肋胸膜炎时导致壁层胸膜神经受累 , 并可波及肋间神经、脊神经而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎时则刺激膈神经并进一步波及到膈神经而引起颈肩部疼痛 , 有时还可引起上腹部疼痛；纵隔胸膜炎时引起前胸部和胸骨的疼痛；叶间胸膜炎常无明显胸痛。体格检查 : 呼吸表浅 , 患侧局部有压痛和呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音 , 吸气和呼气均较明显。干性胸膜炎的临床过程短暂 , 一般 1～2 日即可转为渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎 多数渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的延续 , 而渗出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎过程 , 往往被忽视或未被发现。渗出性胸膜炎表现为发病急剧 , 高热 , 体温大都在38℃～40℃不等, 可持续数日甚至数周，体温与积液量往往成正比，患者可伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时可出现胸痛和干咳 。随着胸腔积液的逐渐增多 , 壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失而呼吸困难日渐明显，其程度与积液量多少有关，积液量少或位于叶间时可无明显症状和体征，而当积液增多时特别是大量胸腔积液压迫肺脏、心脏、血管后因呼吸面积及心排出量减少 , 导致纵隔向健侧移位，患者出现气急和严重的呼吸困难 , 以积液形成的速度越快越明显。体格检查 : 早期呼吸动度减低，可闻胸膜摩擦音，触及摩擦感；大量积液时患侧胸廓和肋间饱满，呼吸运动减弱；心尖搏动及气管向健侧移位，积液区叩诊呈浊音或实音，如在右侧可肝浊音区消失，如在左侧则Traube氏鼓音区下降；语颤和呼吸音减低或消失。叶间积液及肺底积液体征不明显。辅助检查实验室检查( 一 ) 血常规检查白细胞总数正常或偏高 , 血沉增快。( 二 ) 胸腔积液检查结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液。( 三 ) 胸腔积液常规检查1. 外观多为草黄色 , 透明或微混 , 易凝。少数呈黄色、浅红色 , 约 10% 胸腔积液为血性 , 老年结核性胸膜炎患者血性胸腔积液发生率可达 23.6% 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之间 , 如 pH 较低提示有发展为包裹性积液和脓胸的倾向。3. 细胞总数 (100-500)X106 /L, 急性期以中性粒细胞为主 , 逐渐转变为单核细胞为主 , 慢性期以淋巴细胞为主。间皮细胞 <5% ( 胸膜表面大量纤维素渗出 , 阻止间皮细胞进入胸腔 ) 。4. 总蛋白 总蛋白 >30g/L, 胸腔积液蛋白/血清蛋白 >0.5 。葡萄糖多低于 2.5mmol/L 。现已公认葡萄糖不是诊断结核性胸膜炎的敏感指标。( 四 ) 结核分枝杆菌检查胸腔积液涂片抗酸染色找结核分枝杆菌 , 阳性率较低约 5%左右 , 胸腔积液培养阳性率仅25%, 故结核性胸膜炎的诊断不能单纯以胸腔积液涂片及培养查结核分枝杆菌为唯一依据。（五）结素纯蛋白衍生物（PPD）皮试 PPD皮试阳性表示对结核杆菌具有敏感性，反应越强，受到结核菌感染的可能性越大。通常直径>15mm或有水泡，认为是新近受到感染。可以帮助诊断有无结核感染。( 六 ) 胸腔积液聚合酶链反应 (TB-PCR) 其敏感性 52%～81% , 特异性强 (100%), 2～3 天即可得到结果 , 有假阴性和假阳性报道 , 在胸腔积液结核分枝杆菌检查阳性率很低的情况下 , 是诊断重要方法之一。( 七 ) 胸腔积液腺昔脱氨酶(ADA) ADA 为 T 淋巴细胞的一种重要的酶。在细胞免疫疾病中活性都增加 ,结核病增加较明显。在结核性胸膜炎时胸腔积液 ADA 升高。以 ADA>45U/L为诊断临界值。胸腔积液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有价值, 在结核性胸膜炎诊断中有重要意义。在癌性胸腔积液时 ADA 较低 , 可鉴别结核性胸腔积液与癌性胸腔积液。X 线检查( 一 ) 干性胸膜炎 一般无 X 线改变。胸膜纤维素沉着 2-3mm 时 , 胸片可见透亮度减低。肺底胸膜炎时胸透可见 患侧膈肌运动减弱。(二)渗出性胸膜炎 依积液量大小而异 ,小量积液 (300ml) 时液体积集于后肋膈窦 , 后前位 X线检查仅见肋膈角变钝，侧位X线检查见后膈角填塞。中等量积液可见密度均匀一致阴影 , 沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影 , 凹面面向肺门 。大量积液时患侧全侧为致密阴影 , 纵隔向健侧移位，有时仅肺尖透亮。胸部CT检查 CT 扫描分辨率较高 , 积液量 15～20ml 即可检测出 , 而胸腔积液量至少250ml 以上胸片方能检出。一些特殊类型胸膜炎 , 如叶间胸膜炎、包裹性胸膜炎、纵隔胸膜炎 CT 片显示更为清楚 , 尚能发现被积液遮盖的肺部病变 , 定位明确 , 有利于与其他疾病的鉴别。 CT 引导下的抽液及胸膜活检准确性高于其他方法。少量积液 CT 片表现为胸腔下部后方 , 可见新月状弧形高密度阴影 , 密度均匀 , 边缘清晰 , 光滑 , 凹面向前 , CT 值略高于水。积液量大可见脏层胸膜下肺组织被压缩呈实性密度阴影 , 为肺不张表现 , 多发生于肺下叶后部。包裹积液多发于胸腔下部 , 单发或多发 , 偶尔发生在上部。包裹积液 CT 影像上呈现半球形或扁球形 , 与胸壁的夹角呈钝角 , 周围胸膜均匀增厚 , 其密度明显高于液体 , 边缘光滑 , 因积液内有沉积物、胸膜增厚等。包裹性液气胸时可见液平。叶间积液在相关部位可见梭形液性密度区。B 超检查 患处可见一低回声区。此项检查设备简单 , 可移动 , 重症患者可在床边操作 ; 诊断率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔积液 ； 能鉴别积液、胸膜增厚及肺内病变 ; 可了解到积液范围并可为胸腔穿刺定位。胸膜活检 胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可确诊结核性胸膜炎 , 阳性率 71%～88%, 胸膜活检标本其结核分枝杆菌培养阳性率 70% 有助于诊断。疾病诊断 由于细菌学检出率低、至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等 , 进行综合分析做出诊断。1 临床有造成免疫功能低下因素，程度不等的发热、咳嗽，与呼吸有关的胸痛及胸膜摩擦音；2 X线检查可见(典型或特殊的)胸腔积液影像；3末梢血白细胞总数正常或偏高 , 血沉快；PPD皮试阳性或强阳性；4 胸腔积液常规化验提示为渗出液；5 胸腔积液 ADA>45U/L、胸腔积液 ADA/ 血清 ADA>l6 静脉血 CEA 低 , 一般 <10μg/L, 胸腔积液CEA/ 血清 CEA<l；7 胸腔积液 TB-PCR可 阳性；8 B 型超声波检查可见液性暗区，明确积液范围并能定位作出临床诊断。9 胸腔积液结核分枝杆菌检查阳性 ( 涂片、培养、胸膜活检物培养 )；10 胸膜活检可见典型结核性改变或结核性肉芽肿改变可以确诊。除外其他性质胸膜炎，常规检查不能明确诊断者可经胸壁胸膜活检、胸腔镜下活检、直至开胸活检对结核性胸膜炎诊断有肯定意义。[1]鉴别诊断综合临床表现、X线和胸腔积液特点应该与以下疾病鉴别。渗出性胸腔积液鉴别（一） 结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的鉴别。 结核性胸腔积液发病多在 40 岁以下 ( 占 2/3), 起病较急，有发热、胸痛 , 多有中等量胸腔积液 ,草黄色、偏酸性。病情进展较缓 , 胸腔积液的化验可找到结核杆菌，但阳性率低，ADA>45U/L可帮助诊断，抗结核治疗后胸腔积液迅速吸收。 癌性胸腔积液多发于 40 岁以上 ( 占 2/3), 一般无发热，有持续胸痛、胸腔积液为中、大量 , 偏碱性 , 50 % -90 % 血性 ,胸腔积液化验找到癌细胞明确诊断。腺癌引起的胸腔积液癌胚抗原（CEA）增高。病情进展快 , 不易控制。胸膜活检或胸腔镜检查是胸膜疾病诊断的重要手段。(二 ) 结核性胸膜炎与化脓性胸膜炎的鉴别 化脓性胸膜炎继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染、邻近器官的化脓性炎症 , 如肝脓肿有 20% 、膈下脓肿有 80% 引起化脓性胸膜炎 , 败血症亦可引起。常见致病菌为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌、 少数杆菌引起。化脓性胸膜炎起病急、寒战、高热、胸痛等感染中毒表现 , 胸腔积液 , 白细胞总数升高 ,核左移 , 有中毒颗粒 , 胸腔积液为脓性 ; 细胞数 >10X109/L, 可见脓细胞 , 可培养出致病菌。抗生素及胸腔排脓治疗有效。( 三) 结核性胸膜炎与肺吸虫病引起的胸膜炎鉴别 约有15%的肺吸虫病并发胸膜炎，本病与生食螃蟹、喇姑有关。积液为草黄色、透明、也可为乳白色 , 个别为血性或脓性。血性胸腔积液嗜酸性粒细胞增多 , 胸腔积液可见夏科 -雷登结晶 , 偶可发现肺吸虫卵。常误诊为结核性胸膜炎 , 有流行区居住史 , 肺吸虫皮试阳性可帮助诊断。(四) 结核性胸膜炎与其他少见胸膜炎的鉴别1. 感染性胸膜炎如真菌性、放线菌性、阿米巴性等。2. 结缔组织病及血管炎并发胸膜炎如类风湿关节炎5% 发生胸膜炎 , 多见于 45 岁以上男性 , 少数发生在关节炎以前。胸腔镜可见胸膜改变 , 活检为非特异性炎症性肉芽肿 , 胸腔积液中糖 <400mg/L, pH<7.20, LDH>700U/L, 类风湿因子滴度 >1 : 320, 长期存在可产生脓胸或胆固醇胸。系统性红斑狼疮50%发生胸膜腔积液 , 单核细胞为主 , 白细胞减少 , 糖 >600mg/L, pH>7. 35, LDH<500U/L, 胸腔积液抗核抗体滴度 > 1 : 160, C3 、 C4 补体甚低 , 胸腔积液可检出狼疮细胞等。3. 需与嗜酸细胞增多症胸膜炎、乳糜胸、胆固醇性胸膜炎、肺栓塞反应性胸膜炎等鉴别。漏出性胸腔积液鉴别1. 心功能不全 少数心功能不全特别是慢性心功能不全者的胸腔积液可为渗出液 , 临床诊断颇为困难。根据病史、心脏症状、体征及心功能检查可鉴别。2.肝硬化 肝硬化患者可因低蛋白血症 、奇及半奇静脉压升高 、淋巴引流障碍等出现胸水，也可因腹液由隔肌孔进入胸腔，极少数患者只有胸液而无腹液。患者胸腔积液的检查为漏出液，伴有相应的原发病的表现，可资鉴别3 肾性胸腔积液 肾小球肾炎，肾病综合症，尿毒症等均引起胸腔积液。肾病综合症患者可出现大量蛋白尿的丢失，造成低蛋白血症，胶体渗透压降低造成胸腔积液。为全身水肿一部分，两侧，多为肺底积液。患者胸腔积液的检查为漏出液，伴有相应的原发病的表现，可资鉴别[2]疾病治疗 结核性胸膜炎如不予以治疗 , 约 1/4 病例发生肺结核, 治疗不彻底部分病例 5 个月-5 年内可发生肺结核。故治疗必须彻底。 结核性胸膜炎治疗的目的是 : ①减轻症状 , 恢复肺功能 ; ②缩短病程 , 恢复劳动力 ; ③减少并发症 , 提高治愈率。总体上包括病因治疗和局部对症治疗两部分。治疗措施 : 合理的化学药物治疗和积极胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的基本治疗。( 一 ) 抗结核治疗 必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。化学药物治疗同肺结核,一般采用异烟肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福喷汀（RFT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 链霉素（SM) , 乙胺丁醇（EMB) 联合化疗。部分病例是血行播散性结核病的结果 , 为了防止机体其他部位(肺内、肺外) 残存结核分枝杆菌 , 全身化疗极为重要。疗程以 12个月为宜。强化期 2-3个月 （4 -5种药物 ) , 巩固期 9-10个 月 （2-3种药物 ) 。治疗期间注意药物的不良反应。经过 2-3 周治疗一般患者体温可恢复正常 , 其他结核中毒症状如全身不适、盗汗、纳差、乏力等明显改善。及时和充分的治疗对结核性胸膜炎的痊愈尤为重要。抗结核治疗及时充分 , 有利于缩短病程和提 高治愈率。( 二 ) 胸腔穿刺抽液治疗 积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔积液完全消失。在充分化疗基础上加积极抽液近期治愈率达 100 %, 而单纯化疗即使是十分充分的化疗其治愈率也只达80% 。 积极抽液必然减少胸膜肥厚的发生 , 胸膜肥厚的发生除了与是否积极抽液有关外 , 还决定于胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间，病程长，胸腔积液存在时间过久 , 胸膜肥厚发生率必然增高。 抽吸胸腔积液须准确定位 , 以免因抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速度需缓慢 , 抽液量视积液的多少和患者对抽液的适应程度而定 , 一般每次抽液以不超过 1500ml 为宜。抽液时需避免发 生胸膜休克 , 一旦患者出现烦躁、面色苍白、出汗、血压降低等不适反应 , 应立即停止抽液 , 取平卧位，轻者休息片刻即可恢复 , 个别患者需肌肉注射或静脉注射地塞米松 5-10mg 后即可缓解。( 三 ) 肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素不作为结核性胸膜炎的常规用药。在治疗结核性胸膜炎时 , 是否加用肾上腺皮质激素根据病情决定。 肾上腺皮质激素不作为常规使用的原因 : 肾上腺皮质激素对结核性胸膜炎的主要有益效应 , 经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到，部分病例在停用肾上腺皮质激素时，体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延，尚无肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚。 由于肾上腺皮质激素有促进胸腔积液吸收、减轻结核病中毒症状、缩短病程作用 , 故肾上腺皮质激素可予以早期应用。下述结核性胸膜炎可使用肾上腺皮质激素 : ①大量胸腔积液临床症状特别严重病例 ; ②多发性浆液膜炎病例 ; ③并发血行播散型肺结核病例 ; ④不易穿刺的胸腔积液病例 ( 如叶间积液 ) 。一 般开始用泼尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨顿服。胸腔积液明显吸收后逐渐减量 , 每周逐渐减量，减少5～10mg，一般4～6周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸腔积液或结核毒性症状的反跳。 对已有胸膜增厚病例或慢性结核性胸膜炎者则不再使用。(四) 胸腔内给药1. 抗结核药物 结核性胸膜炎经积极的抗结核化疗和积极抽液均能达到治疗目的 , 不需胸腔给抗结核药物。 对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药。一般以 2% 碳酸氢纳胸腔冲洗后 ( 冲洗液量不超过 500ml) , 胸腔注入抗结核药物如 : 异烟肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次 , 于胸腔穿刺抽液后使用。2. 胸腔内注入纤溶酶制剂链激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低结核性胸膜炎较薄的纤维蛋白粘连 , 对较厚的纤维素层或已机化的纤维板效果欠佳。尿激酶较链激酶副作用小 ,为临床常用。( 五 ) 其他治疗 文献报道胸腔镜治疗结核性顽固性胸腔积液取得良好效果。( 六 ) 包裹性结核性胸膜炎的治疗 胸腔包裹内给药如 : INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 种，3 次 / 周。如治疗效果欠佳 , 可根据包裹积液的大小和积液量多少 , 考虑外科手术治疗。( 七 ) 叶间胸膜炎的治疗 叶间胸膜炎胸腔穿刺抽液困难 , 在合理化疗下加用肾上腺皮质激素 , 用法同渗出性胸膜炎。如能B超定位 , 尽量抽尽液体。经积极治疗仍不能吸收者可考虑手术治疗。（八）中医中药治疗 结核性胸膜炎出现毒副反应、胃肠道不适、对西药耐药者，可以采用中医中药治疗。中医辩证论治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，缓解西药化疗产生的副作用。[3]（九）对于胸膜增厚，有包裹性积液或者脓肿向皮下穿出在皮下形成脓包的首选手术治疗。疾病预后 结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗，可治愈，同时应注意30%五年内可出现肺结核，须坚持全程、规律的抗结核治疗，否则还可能会复发。反复复发的结核性胸膜炎如疗效不佳、持续胸痛时要警惕胸膜癌变的可能。饮食注意（一）饮食要富于营养，宜吃高蛋白、高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果。富含蛋白质的食物有：动物类食品，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪牛羊肉；植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品，食用时要煮熟煮烂，切忌生硬不易消化，不利于人体吸收。（二）忌食辛辣。（三）有烟酒嗜好者应坚决戒除。（四）尽量少吃或不吃海鲜，因为抗痨药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高作用。（五）每日按时、按量服用抗结核药物，7-14天左右复查血常规、肝肾功能。（六）注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉；（七）抗结核治疗要规范，在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药，一般疗程应在9-12个月左右，以免发生远期肺内和肺外结核，或在机体的抵抗力下降时有引起复发的可能。疾病护理（一）避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。（二）有发热时，要给予退热治疗。观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。（三）有胸腔积液要及时抽液，抽液后要注意观察呼吸、心率。（四）生活起居要有规律，根据病情最好能全休息2-3个月，再适当安排工作。注意不要过于疲劳。平时应保持精神舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼。（五）饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品。（六）病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。并发症（一）渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。（二）单纯性结核性胸膜炎治疗不当或未完成规定的疗程，5年内约2/3的患者发生其他部位结核或重症结核，如播散性结核，肺结核、胸壁结核等。（三）肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。（四）渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。（五）一侧胸膜肥厚形成纤维板束缚肺功能可并发对侧肺气肿，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。专家观点1 结核性胸膜炎诊断明确后要规律的抗结核治疗，疗程一般在12个月左右。2 在疾病早期，有胸腔积液，可积极抽胸水治疗，每周2-3次或行胸腔插管，引流积液，但要注意首次放液的速度不能过快，量一般不超过1000ml。3 有高热、胸闷、咳嗽等症状要及时对症处理。4 抗结核治疗期间，每月要复查血常规和肝肾功能，2-3个月胸部X线检查或CT检查。5 如果形成包裹性胸腔积液，影响肺功能，在抗结核治疗6个月后可考虑外科手术。6 如果形成结核性脓胸或支气管胸膜瘘，可考虑外科治疗。7 对于难以控制的胸腔积液，应除外其他疾病，考虑是否有耐药可能，做结核菌的培养和药物敏感性试验，调整抗结核药物。参考资料1． 临床结核病学。 唐神结， 高文。 人民卫生出版社，2011年7月第1版第1次印刷。45-682． 结核病。 马屿， 朱莉贞，潘毓萱。 人民卫生出版社， 2006年12月第1版第1次印刷。56-63.3． 耐药结核病化学治疗指南2010年。 肖和平。人民卫生出版社2011年2月 第1版第1次印刷。51-59.

河北省胸科医院胸二科，成功为一87岁食胸管癌患者实施了开胸手术治疗。现患者术后8天，进流食。为我省年岁最大食管癌手术患者。高龄患者，各器官功能衰弱，手术风险明显增高，术中术后需要制定特殊的治疗方案。同时需要患者心肺功能较好和家属的积极配合。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我有一朋友04年咳血查出肺结核，通过一年的抗结核用药。全部康复但是体瘦，痰多。 良好 肺结核治愈后的一些保健和注意事项？可能会产生身体影响有哪些？河北省胸科医院胸外科黄文峰：如果“结核全部康复的话”不可能出现痰多，身体逐渐胖起来，就算结核治愈，那么可能合并结核瘢痕的引起的支气管扩张。建议行胸部ct上传结果。保健和注意事项，1、加强营养，高蛋白饮食。2、避免劳累，3、定期复查，4、如果属于空洞型肺结核，结核期间出现咳血，结核稳定后有残留病变，要注意虽然结核已经治愈但是仍然有咳血可能，如果量大可能危及生命，这种情况我们建议病变局限后手术切除。