李旭医生的科普号

摘要： [目的] 探讨小切口复位LCP（Locking compression plate）固定治疗股骨干骨折的疗效。[方法] 2008年1月~2010年6月间采用经小切口有限切开复位结合LCP内固定治疗骨折干骨折23例，骨折按AO分型：A1型2例，A2型7例，A3型9例，B1型1例，B2型4例，对这些患者进行随访及临床评估。[结果] 所有患者均获随访，随访时间为12~24个月，平均18个月，骨折均解剖复位，骨性愈合，没有出现并发症。[结论] 小切口复位LCP固定治疗多发伤中的闭合性股骨干骨折安全有效，在掌握正确的手术指征及操作方法的前提下，不失为一种良好的可选技术。

李旭 徐贤 吴韦同济大学附属东方医院 骨科 上海市 200120【摘要】 目的 探讨经“T”型小切口的MIPPO技术治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法 自2006年12月至2009年2月采用经“T”型小切口的MIPPO技术治疗肱骨近端骨折35例，骨折按AO/ASIF分型。结果 本组病例随访时间6-18月，平均10个月。全部病例骨折愈合良好,愈合时间为7～16周，平均9.2周。无腋神经损伤、骨折延迟愈合或不愈合、钢板螺钉松动等并发症。术后采用ASES( American Shoulder and Elbow Surgeons Assessment)方法进行功能评价，优23例，良10例，优良率94%。结论 经“T”型小切口的MIPPO技术治疗肱骨近端骨折具有创伤小、软组织干扰有限、固定可靠、可早期功能锻练且并发症少等优势，是一种值得推荐的治疗方法。

李旭 徐贤 吴韦 谭军（同济大学附属上海市东方医院骨科，上海 200120）【摘要】 目的 探讨抗旋股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail Anti-rotation PFNA）治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 2007年1月-2009年1月，对44例股骨粗隆间骨折行闭合复位PFNA内固定。结果 所有患者获得6-18月随访，平均10个月，骨折全部愈合，愈合时间为11-23周，平均13周，尖顶距(TAD)平均值25mm。1例脑梗塞复发，无感染、深静脉血栓、髓内钉断裂、股骨干骨折、螺旋刀片松动断裂及切出股骨头等并发症发生。结论 PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有操作步骤简单、骨量丢失少、骨折固定确实、并发症少及患者可早期功能锻练等优点，是比较理想的髓内固定系统。术中通过C臂正侧位测量导针尾端至关节面的距离之和（KAD）而控制TAD，对预防螺旋刀片切出股骨头等并发症发生有重要意义。

李旭 徐贤 吴韦 谭军（同济大学附属上海市东方医院骨科，上海 200120）【摘要】 目的 分析亚洲型髋关节螺钉系统（Asian Intramedullary Hip System ASIAN IMHS）治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 2006年1月-2008年1月，应用ASIAN IMHS治疗34例股骨转子间骨折，骨折按AO/ASIF分型。结果 32例患者获得6-18月随访。骨折全部愈合，愈合时间为11-23周，平均14.5周，尖顶距（TAD）平均值24mm，无术中并发症，无感染、深静脉血栓、髓内钉断裂、股骨干骨折、拉力螺钉松动断裂及切出股骨头、髋内翻畸形等并发症发生。结论ASIAN IMHS基于亚洲人解剖特点设计，治疗股骨转子间骨折具有操作步骤简单、创伤小、骨折固定确实、并发症少及患者可早期功能锻练等优点，值得推荐。术中C臂正侧位测量克氏针尾端至关节面的距离之和对预防拉力螺钉切出股骨头有重要意义。

李旭 蔡俊丰 尹峰 李增春 吴韦 徐贤（同济大学附属东方医院 骨科 上海市 200120）[摘 要] 目的:探讨AO锁骨钩钢板在NeerⅡ型锁骨骨折治疗中的临床效果。方法: 从2000年3 月～2007年6月, 运用AO锁骨钩钢板及喙锁韧带修补技术对46 例NeerⅡ型锁骨骨折进行治疗并观察其疗效。 结果:所有病例均得到6－12个月随访, 1例创面感染，1例固定螺钉松动，1例钩未插入肩峰下，无延迟愈合、钢板断裂等现象。术后3个月－12个月取出内固定物，39例肩关节活动正常,7例肩关节主动活动时肩峰处感觉胀痛,活动受限。 结论:AO锁骨钩钢板是一种治疗NeerⅡ型骨折很好的内固定方法，配合喙锁韧带修补技术，具有固定可靠，可早期进行功能锻炼，值得推广。

（附16例病例）上海东方医院 骨科李旭 印心奇 Pilon骨折是一类少见的骨折。既往采用保守治疗，疗效不佳。我院自1995年7月~1998年6月对16例重型闭合性Pilon骨折进行切开复位，内固定治疗，取得良好效果。临床资料 一,一般资料 本组16例，男13例，女3例，年龄21~45岁，平均31.5岁。车祸伤3例，高空坠落伤13例。按AO/ASIF分型：C27例，C39例；其中4例采用胫骨单纯拉力螺丝钉固定，4例加用腓骨钢板螺丝钉固定，8例采用胫骨支持钢板内固定并植骨；前二种术式术后均加短腿石膏固定至临床愈合，术后随访8个月~3年，平均15个月。 二， 治疗方法 1.术前准备：入院后行跟骨牵引7~10天，术前一天拍摄双侧踝关节及胫骨中下段正侧位X光片，并用透明薄膜描绘患处骨折块大致形态，对照健侧X光片拼凑。 2.手术具体步骤：一般先取胫骨前内侧纵行切口，即由旁胫骨嵴外侧5毫米弯向胫骨内侧至内踝尖，显露踝关节前方和内踝，视骨折情况取腓骨后外侧纵行切口，可显露下胫腓关节及后踝，先清理，再拼凑，将胫骨远端关节面拼凑完整，涉及关节面的骨片可先用克氏针临时固定，利用跟骨和胫骨结节牵引至与健侧等长，将剩余骨块拼凑，而后视骨缺损情况选择内固定方法：无明显骨缺损者用单纯拉力螺丝钉固定；如胫骨外侧和后侧有皮质骨缺损，加用腓骨钢板螺丝钉固定；如胫骨前侧或内侧有皮质骨缺损，则选择支持钢板内固定。拉力螺丝钉数不超过5枚，腓骨钢板是4~6孔半管型钢板；而支持钢板的形状和位置则是根据骨折形态和骨缺损部位。植骨，包括植松质骨和皮质骨，松质骨填入髓腔，皮质骨修成锲形嵌入缺损部位。内固定可靠程度决定是否加须用外固定。 3.术后处理：静脉给予适量抗生素5~7天，石膏外固定者4~6周后拆石膏，术后二个月起部分负重，术后三个月起完全负重；无石膏者，术后给予CPM锻炼二周，后改主动功能锻炼，负重时间同前者。结果1.疗效评定标准：（￥￥￥￥￥内容/疗效 优 良 可 差 主诉：1疼痛 无痛 无痛 站立久时疼痛 站立时疼痛 2肿胀 无肿胀 略肿胀 行走时疼痛伴肿胀 肿胀明显 3无痛行走 》1000米 》500米 距离踝关节活动度 》90% 》75% 》50% 《50% 与健侧比较 恢复工作或日常 恢复原工作 恢复工作但 未恢复工作 日常生活不生活自理情况 劳动强度减轻 日常生活可自理 能自理2.疗效情况AO分型 病例数 内固定方法 疗效 优 良 可 差 C2 4 胫骨单纯拉力螺丝钉 3 1 / / 3 加腓骨钢板 2 1 / /C3 1 加腓骨钢板 加植骨 / 1 / / 8 胫骨支持钢板加植骨 1 3 2 2讨论一．Pilon骨折由Destot于1911年首先描述，常伴有关节面的嵌插和骨缺损，治疗棘手。文献报告保守治疗优良率只有43%~55%David和beals报告手术治疗Pilon骨折80例，65%效果差；而Teeny和Wiss报告手术60例，75%效果差。疗效相去甚远的原因是手术指征，手术原则和手术方法的不一致。至1973年Rvedi和Allgowen提出了手术治疗四条原则：1.恢复腓骨长度；2.胫骨远段关节面解剖重建；3.胫骨干骺端植骨；4.胫骨支持钢板内固定。在实践中我们灵活运用上述原则，在对重型闭和性Pilon骨折的手术治疗上取得了良好疗效。二．术前分型和手术指征 Pilon骨折的分型方法众多，而常用的是Rüedi—Allgwen分型和AO分型，本组16例病例如按前者分类均属C型，而在后者中更细致的被分为C2C3型，在回顾性分析中我们发现，支持钢板均用于 C3型，而C2型无一例采用支持钢板固定并植骨。由此可见虽然上述二种分型均可为Pilon骨折的手术指征提供信息，但明显地AO分型更具有优势，因它不但具有作为手术指征的参考价值，更将对以后手术的具体操作提供指导性的意见。因此我们认为AO分型在Pilon骨折中值得采用，特别适用于重型Pilon骨折。三．术前准备的重要性 在既往类似的关节手术中似从未提及术前用薄膜描绘骨折块的细节，操作仅仅依凭受伤时X光片和术中所见，我们认为这样做缺乏客观性，术前描绘骨折块并与健侧对比，不仅是对骨折情况的大致了解，更对手术切口选择，内固定物的选择及植骨与否的预计有很大帮助。从缩短手术时间和提高手术成功率角度出发，我们认为有必要做充分的术前准备。四．手术切口的选择 治疗Pilon 骨折的手术切口目前尚无统一意见，合适的切口要符合下列三个要求：1.利于直观骨折情况；2.适合内固定物的放置；3.避开重要血管、神经组织。在本组病例，我们发现采取胫骨前内侧纵行切口比较合适，而腓骨的切口最好在确定了采取何种内固定方法后再进行，并且要求两切口间的皮桥不得小于7.5厘米，切口直达深筋膜，形成了足够宽的蒂和足够厚的筋膜皮瓣，才是切口远端不致血供不良的保证。五．内固定物的选择和植骨 可靠的固定和寡干扰血供是选择内固定物的两个基本要求。Rüedi-Allgwen原则提出的支持钢板应用所有手术的Pilon骨折，是过分注重了内固定的坚强程度，而忽视了它对血供干扰的严重性。因此我们提出了在内固定能维持骨折状态的前提下，尽量选择对血供干扰少的内固定方法。在本组病例中依据骨缺损的情况，设计使用三种不同的内固定方法，都取得了良好的效果。临床我们采用规范的AO操作技术，应用进口钢板或皮质骨螺钉（Synthese.Tren.Smith-Nephew公司产品）作为内固定物，相比之下，国内的钢板螺钉略为逊色。对于植骨我们十分重视，植骨的量要足，而且植松质骨和皮质骨，松质骨用于填充髓腔，皮质骨则根据骨缺损的形状修成锲状嵌入其中。对于骨折要求有良好的复位，恢复关节面的平整与承重平面关系。在术前可借助跟骨牵引或术中辅以胫距外支架作牵张牵引，过度牵引有助于关节面的结构恢复。 总之，通过本组病例，我们初步认识：对于C2C3型Pilon骨折的手术治疗，Rüedi-Allgwen原则的确值得遵循，但具体到各个病例，应因人因地而异，不能强求一种同类模式。对于手术操作，我们强调：1.术前准备必须充分；2.手术切口选择胫骨前内侧纵行切口或加腓骨外侧纵行切口的联合切口较好；3.视骨缺损情况选择内固定方法，在没有明显的皮质骨缺损时，尽量选择简单、少干扰骨折端血供的方法；4.植骨在有骨缺损时必须进行，且数量充足，要同时植入松质骨和皮质骨。

上海同济大学附属东方医院 骨科李 旭Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，而且其并发症发生率较高，因而Pilon骨折是最难治疗的四肢骨折之一。目前对Pilon骨折治疗方法较多，尚未达到统一的共识。近年来随着治疗观念的不断更新，医疗器材的不断完善，Pilon骨折治疗效果也有很大提高。1. 治疗原则Pilon 骨折是涉及胫骨负重关节面骨折,且周围软组织的脆弱、干骺端甚至包括胫骨下段的粉碎骨折的不稳定、关节面的损坏不平整及关节软骨的损伤,治疗以修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症为主。2. 保守治疗 一般采用手法复位或跟骨牵引后石膏、超踝夹板、单纯外固定架固定。Bourne 等[ 1 ]报道保守治疗优良率仅43 % ,分析其原因,由于骨折的解剖位置特殊性和对关节功能的要求,保守治疗关节面的移位整复困难、控制旋转对位对线能力差、骨折端易移位、干骺缺损也不能植骨,而致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合等后期的并发症发生率较高。故保守治疗适用于少数骨折无移位、关节囊保持完整、没有明显脱位的Ⅰ型骨折。有条件可采用经皮克氏针或螺钉有限固定加用辅助外固定或直接用AO 的切开复位坚强内固定,旨在缩短外固定时间,早期功能锻炼,避免单纯外固定发生骨折再移位的可能性。3. 手术治疗已逐渐形成Pilon骨折手术治疗的“BO”原则,强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重的指导原则,其目的是为尽可能保护骨、软组织活力,进行关节面复位,并提供能使踝关节早期活动的固定[ 2 ]3.1 手术时机我们认为，软组织条件良好,骨折损伤的程度轻微,特别是低能量的损伤,手术应该在伤后8～12h内进行。对软组织损伤严重的或粉碎性骨折,其手术时机,应做两步处理:第一步稳定软组织,跟骨牵引或有限固定腓骨并外固定支架固定,维持肢体的长度,防止软组织挛缩,等待肿胀消退、软组织条件许可；第二步行胫骨切开复位内固定,时间多在5d～3周之间为宜[ 3 ]。合并有其他部位复合伤者则可暂行外固定架固定,时机成熟行Ⅱ期手术。3.2 手术方法3.2.1 经典的切开复位内固定 1963 年，AO/ASIF组织制定了胫骨Pilon 骨折切开复位内固定的原则。 随后，根据这一原则提出了治疗Pilon 骨折的四项经典步骤：1）切开复位腓骨并做内固定，可作参照以恢复胫骨远端的长度。2）解剖复位胫骨远端关节面，并以松质骨螺钉固定。3)松质骨移植于胫骨远端骨缺损处,可用来支撑关节面,填充空腔,刺激成骨,促进骨折愈合。4)钢板固定胫骨内侧。在随后的20 余年中，ORIF 方法成为治疗Pilon 骨折的主要方法。目前ORIF的方法仅适用于软组织条件良好、低能量的I型Pilon 骨折，而开放性损伤、软组织条件不良、高能量的I、II型Pilon 骨折则为相对的禁忌症。近代微创的发展，有学者用小切口把钢板植入胫骨前内侧的骨膜下,来减少对软组织的剥离[ 8 ]。3.2.2 关节镜结合环形外固定架 随着近10 年来的临床观察，许多医生发现Pilon 骨折的患者中大部分属于高能量型损伤，多数伴有较严重的软组织损伤，骨折碎片的移位明显，甚至粉碎[ 4 ]。有人主张适当使用关节镜技术对胫骨远端关节面进行恢复，同时结合环形外固定架。但对于关节面严重粉碎的III型Pilon骨折,有时通过关节镜也难以达到良好的复位，而且使用外固定架必须有两针置于离地面最近的跟骨上，易受污染而形成针道感染。其次，一般外固定支架需要跨越踝关节，对早期的踝关节功能活动不利。3.2.3 有限的切开复位内固定结合外固定 这种方法是近5年来十分流行的治疗手段，特别是对于III型Pilon 骨折的治疗［9］。有限的内固定是指采用小切口的方法对腓骨进行复位和内固定，并在直视下对胫骨远端的关节面进行复位，而干骺端的复位与固定则依靠各种外固定器械，如经关节外固定器等。这样可减少软组织并发症的发生率，同时对腓骨进行内固定以及直视下的关节面复位均有助于肢体长度的恢复和提高关节面复位的效果。有报道称应用这种方法，对II、III型的Pilon 骨折，可明显降低术后并发症的发生率。与使用关节镜的方法相比，它更适合关节面粉碎的III型Pilon 骨折，可以明显提高关节面的复位效果。虽然这种方法同样存在外固定针感染以及由于没有对干骺端进行植骨和内固定可能使愈合时间延长的缺点，但仍然是高能量型损伤、软组织条件不良的II、III型Pilon 骨折患者的首选方法。3.2.4 分期重建内固定的方法（ORIF） 首先是对腓骨进行固定，同时使用外固定支架保持肢体的长度和力线，经过10－21d的中间期，使软组织的条件得以充分改善以减少术后软组织的并发症；再对胫骨远端的关节面进行标准的切开复位与内固定(ORIF)。其优势在于既在一定程度上减少了术后的并发症，又增加了关节面复位的效果；而且，牢固的内固定可以缩短愈合时间，使患者早期进行功能锻炼。但这种延期的方法，会因骨折部位的纤维连接而使第二阶段的切开复位变得异常困难。而且有时不得不对软组织进行过多的剥离与损害，再次增加软组织并发症的危险。3.2.5 关节融合术 由于Pilon 骨折的患者不是都能达到完全的解剖复位，即使可以解剖复位，由于骨折后关节软骨下骨发生坏死、塌陷变化，也就不可避免创伤性关节炎的发生［10］。因而踝关节融合术的时机选择,应根据具体情况而定。一般宜在伤后1－2 年内根据症状、体征、X 线表现及患者要求行融合术。4. 并发症的防治Pilon骨折尤其是高能量创伤的Pilon骨折术后并发症的发生率很高，且很严重，并发症可分为早期和晚期并发症，早期并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染，主要是由于创伤致组织受到严重损伤、局部软组织张力太高难以覆盖胫骨远端。术后晚期并发症主要包括骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等。早期并发症可利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口用游离植皮覆盖［5］，以保证内侧胫骨伤口无张力缝合；Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤，应在处理伤口、肿胀消退后延期手术，应用有限内固定，维持骨折复位后的力线，辅以石膏外固定或外固定支架，降低皮肤坏死的发生率。晚期并发症一般都需要再次手术，甚至要行踝关节融合或截肢术［6］。谭俊铭等采用有限开放复位内固定术治疗的42例严重Pilon骨折患者，其中6例因创伤性关节炎、关节僵硬或创伤严重无法修复等原因而最终行踝关节融合术；因而其认为对青壮年严重的Pilon骨折患者来说，踝关节融合术是一种可考虑的治疗措施。随着健康观念的更新和现代假肢技术的发展，对于不可重建的Pilon骨折，也可考虑行关节融合术和截肢术，但适应证的掌握应严格和慎重［7］。总之，从文献报道的有关Pilon 骨折治疗的临床研究来看,制定合理而完善的术前计划、有限内固定结合外固定治疗以及根据软组织损伤情况分期治疗, 降低了软组织损伤导致的并发症发生率，已显示出其明显的优越性。同时，治疗过程中踝关节早期功能锻炼，避免过长时间的外固定，能最大限度地减少针道感染、关节僵硬等并发症。