陈亚军医生的科普号

骨质疏松症是老年人常见的一种骨骼疾病，以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。天津医科大学总医院疼痛科陈亚军作为老年人常见疾病，其最严重的后果是发生脆性骨折，即日常生活中受到轻微的创伤即可导致的骨折。骨质疏松性骨折常见骨折部位为椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等部位。脆性骨折一旦发生将会严重影响患者生活质量，同时骨质疏松性骨折后其再骨折的概率会增加。下图解释了老年人驼背及身高变矮的原因。因此，骨质疏松症应引起我们的重视！

带状疱疹是一种临床很常见的急性炎症性皮肤病，民间俗称“缠腰龙”、 “蛇盘疮”等。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的，初次感染是通过呼吸道粘膜进入人体，在皮肤上出现水痘。临床上多数人为隐性感染，不出现水痘，成为病毒携带者。由于此种病毒具有嗜神经性，在穿过血液-神经屏障后，可沿着外周神经移动到脊髓后根的神经节中，并潜伏在该处。当人体免疫功能低下时，如感冒、发热、过度劳累以及恶性肿瘤时，病毒又被激发，致使神经节发炎、坏死。同时，再次激活的病毒可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤，发生疱疹。由于带状疱疹典型的临床表现就是疼痛和随后出现的表皮成带状或者簇状分布的疱疹，所以门诊首诊通常都是选择皮肤科。经过规范的应用抗病毒药物、抗炎和营养神经、镇痛和对症治疗；有的还可以联合应用中药针灸等传统医学方法，多数患者随着疱疹的消退痊愈，疱疹引起的疼痛也逐渐消失。但是总会有一些病例经过治疗后疱疹消退了，但是疼痛仍然存在甚至加重，给患者和医生都造成了很大的困扰。带状疱疹后神经痛(PHN)定义为带状疱疹(HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。据报导，带状疱疹发病率为人群的1.4‰-4.8‰，约有10%的患者会遗留有神经痛。而以60岁以上的老年患者带状疱疹后遗神经痛的发生率为最高，可达50%-75%，且随年龄增长带状疱疹转变为带状疱疹后遗神经痛的几率明显增加。该病是医学界的疼痛难题，是中老年人健康潜在的杀手。PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：外周敏化、中枢敏化、炎性反应、去传入。PHN疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。疼痛特征为自发痛、痛觉超敏、感觉异常。30%～50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。需要鉴别诊断的疾病包括原发性（三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛）、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。指南推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。疼痛科的特色治疗技术包括：1、神经介入技术①神经阻滞：在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。②选择性神经毁损：用化学方法或物理方法（射频热凝和冷冻等）阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗。③鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。2、神经调控技术①脉冲射频治疗：脉冲射频通过影响感觉神经能量代谢以及离子通道的功能，持续、可逆地抑制C纤维兴奋性传入，从而抑制的受累神经的痛觉传导。脉冲射频对神经纤维结构无破坏作用，更适合用于带状疱疹后遗神经痛的治疗。②神经电刺激：目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激(SCS)，外周神经刺激(PNS)和经皮神经电刺激(TENS)等。为了有效防止带状疱疹演变成PHN，我们建议要做到以下两点：1、带状疱疹的治疗，一定要在抗病毒、营养神经的同时早期充分镇痛。因为早期镇痛可以有效的打断疼痛的恶性循环。不能等到已经有明显的神经痛出现后，才考虑进行镇痛治疗，错过了最佳的治疗时机。2、疱疹消退后仍有剧烈的疼痛，包括自发痛和触诱发痛，说明已经演变成PHN这时必须尽快到疼痛专科进行治疗，除了药物治疗以外，还需要进行神经阻滞、神经根射频、硬膜外镇痛乃至脊髓电刺激等治疗方式。研究表明，出现带状疱疹后神经痛6个月以后再进行镇痛治疗，多数效果不理想。

统计研究表明，高达80%的人一生中曾得过下腰痛，发病率仅次于感冒，排名第二。慢性下腰痛甚至被称为“不死的癌症”，虽然不要命，但是坐着也疼，走路也疼，是极其痛苦的，对人的精神打击极大!很多患者因此不能上学、不能上班，不能重返正常的社会生活。根据2013年发表在国际权威医学杂志——《柳叶刀》中的一项中国疾病负担的研究数据显示，下腰痛名列中国致残性疾病榜首!(图1)图1.下腰痛位列中国十大致残性疾病之首腰椎间盘突出，是引发腰腿痛的一个重要原因，也并不少见。有国际权威期刊《新英格兰医学杂志》的研究表明，在大街上找100个没有腰腿痛的正常人做腰椎核磁检查，结果令人震惊：腰椎间盘膨出概率高达50%，突出的概率达到30%。其致病因素主要包括遗传、种族、解剖变异、久坐、颠簸、弯腰、外伤以及吸引等等腰椎间盘突出症为什么会引起腰腿痛呢?其原因主要包括：机械压迫、炎性刺激、神经病理性损伤。01机械压迫腰椎间盘对人的运动起到一个缓冲的作用，每天走一万步，腰椎间盘就要缓冲一万次。在这种反复的应力刺激下，一旦腰椎间盘受损，或者发生退变，就难免向后方突出了。打个比方，突出的腰椎间盘就像是鼓了包的轮胎(图3)。图3. 反复的应力刺激造成腰椎间盘鼓包腰椎间盘后方就是发射至腿的神经，鼓包了肯定就会压着后边的神经了(图4)。这种直接的机械压迫即可导致疼痛!图4. 腰椎间盘突出，压迫发射至腿的神经前面提到，大街上找一些正常人来做核磁，有不少也会发现影像中的腰椎间盘突出。也许您会心存疑问：“这么多人有腰椎间盘突出，为什么没这么多人有腰腿痛的症状呢?这实际上是与腰椎间盘突出的严重程度是有关系的!根据突出的程度，可以分为以下几个类型(图5)。实际上大多数没有症状的都是轻微的膨出和突出，此时并不一定会压迫到神经，或者仅是轻微的压迫。这样的突出，大多数情况下不会引发严重的症状。图5. 腰椎间盘突出分型02炎性刺激临床工作中，我们发现，有的患者突出很轻，但是症状非常的重;也有的患者，突出非常重要，但症状很轻。这可以用突出部位的神经根的炎性刺激轻重来解释!神经根受到压迫后会引发缺血，引发局部的炎症。突出的髓核是富含蛋白多糖的一种结构，对于椎管内来说是一种异物，它的退变降解也会对神经根造成化学刺激。这些炎症刺激也可进而引发疼痛!炎性刺激引起神经根肿胀，会进一步加重机械压迫，形成恶性循环。03神经病理性损伤疼痛的机制主要分为两种：一种是外周伤害感受器受到炎性刺激，产生疼痛信号从外周传导到中枢;第二种是神经传导通路本身受损，神经根持续性的异常放电，导致疼痛。腰椎间盘突出不仅可以引起炎症疼痛，神经根持续性的机械压迫和炎性刺激会导致神经本身的损伤，从而导致神经病理性疼痛。该种机制引起的疼痛比炎性疼痛更为持久，常常会导致慢性疼痛，治疗起来也更为棘手。因此当腰椎间盘突出引起神经损伤时，建议尽早进行治疗!

1颈椎病的定义及诊断原则一、颈椎病的定义颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经、血管等）并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。二、颈椎病的诊断原则必须同时具备下列条件方可确立颈椎病的诊断：１．具有颈椎病的临床表现。２．影像学检查显示颈椎椎间盘或椎间关节有退行性改变。３．有相应的影像学依据，即影像学所见能够解释临床表现。注：各种影像学征象对于颈椎病的诊断具有重要参考价值，但仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意排除其他疾患。2颈椎病的分型及诊断标准一、颈椎病的分型根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，可将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型。二、各分型的诊断标准（一）颈型颈椎病１．患者主诉枕部、颈部、肩部疼痛等异常感觉，可伴有相应的压痛点。２．影像学检查结果显示颈椎退行性改变。３．除外其他颈部疾患或其他疾病引起的颈部症状。（二）神经根型颈椎病１．具有较典型的神经根症状（手臂麻木、疼痛），其范围与颈脊神经所支配的区域一致，体检示压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。２．影像学检查所见与临床表现相符合。３．除外颈椎以外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎及肺尖部肿瘤等）所致以上肢疼痛为主的疾患。（三）脊髓型颈椎病１．临床上出现典型的颈脊髓损害的表现，以四肢运动障碍、感觉及反射异常为主。２．影像学检查所见有明确的脊髓受压征象，并与临床症状相应。３．除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内占位、急性脊髓损伤、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、慢性多发性周围神经病等。（四）其他型颈椎病该分型涵盖既往分型中的椎动脉型、交感型颈椎病。１．临床表现为眩晕、视物模糊、耳鸣、手部麻木、听力障碍、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状。体检可出现旋颈试验阳性。２．影像学表现：Ｘ线片可显示节段性不稳定；ＭＲ可表现为颈椎间盘退变。３．除外眼源性、心源性、脑源性及耳源性眩晕等其他系统疾病。3颈椎病的非手术治疗一、非手术治疗应视为颈型、神经根型以及其他型颈椎病的首选和基本疗法。二、合乎生理要求的生活和工作体位是防治颈椎病的基本前提，应避免高枕、长时间低头等不良习惯。三、非手术治疗的基本疗法及应用原则１．头颈牵引：以安全、有效为前提，强调小重量、长时间、缓慢、持续的原则。牵引重量为患者体重的1/12～1/14。可在牵引下进行颈背部肌肉锻炼。２．物理治疗：颈托制动、热疗、电疗等治疗方法，可能有助于改善症状。３．运动疗法：适度运动有利于颈椎康复，但不提倡使颈椎过度活动的高强度运动。４．药物疗法：非甾体类抗炎药物、神经营养药物及骨骼肌松弛类药物有助于缓解症状。５．传统医学：可予以适度按摩，但应慎重操作。手法治疗颈椎病（特别是旋转手法）有造成脊髓损伤的风险，应谨慎应用。

急性带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种临床上以比较剧烈的神经性疼痛为特征的疾病，虽然可因年龄不同而发病率有所差异，但儿童罕见，国内、外学者多数报道的病例均为中年以上的人群，尤其老年人和免疫力降低者容易发生。但是，由于现代社会工作压力、体质和健康变化、居住环境的污染，近20年疼痛科已经在青年人群中发现患急性带状疱疹和复发的病例。并且近几年带状疱疹的发病不再有明显的季节性，而是全年呈散发病例出现。按照习惯，带状疱疹病人一般去皮肤科就诊。由于带状疱疹是神经损伤疾病，虽然大部分病人经过口服西药或中药都能够控制疼痛，但是由于病毒感染后留下的神经损伤、局部出血、炎症和粘连仍然存在，而且会扩大范围，偶尔身体抵抗力降低，容易复发疱疹，产生更大范围的损伤。带状疱疹病人，如果发病早期去大医院疼痛科求助，结果会不同。疼痛科医师将使用神经损伤修复技术，如PCEA、臭氧介入等治疗，不仅能快速控制剧烈疼痛，而且可以去除病毒感染后的神经系统炎症和粘连，降低或者防止发生疱疹后遗痛和疱疹复发率。经过临床实践，带状疱诊病人通过疼痛科系统和规范的治疗，疼痛的问题可以得到长期有效的解决。

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20世纪初对佝偻病的研究发现维生素D以来，维生素D与钙磷代谢和骨骼健康的重要关联被不断发现。随着维生素D受体和25OHD-1-α羟化酶在许多骨外组织中被发现，维生素D的作用已不再囿于调节钙磷代谢和维护骨骼健康，其多种骨骼外作用也逐渐被关注，维生素D已成为临床及基础研究的热点。然而，维生素D是如何被发现的？其是怎样代谢的？究竟有哪些重要的骨骼及骨骼外作用？维生素D缺乏及其危险因素如何判断？维生素D及其类似物在佝偻病、骨质疏松症、甲状旁腺功能减退症、慢性肾脏病和皮肤病等疾病中如何应用？如何监测维生素D的疗效？维生素D会中毒吗？这一系列关于维生素D及其类似物的问题亟待梳理。忘记历史，必将重蹈覆辙。回顾一下人类对维生素D的认识历史，对寻求健康之路会带来很多启示和思考。维生素的发现在20世纪初，尽管人们已经发现佝偻病、坏血病、脚气病等疾病上百年，其病因仍不清楚。此前，19世纪颇具影响的德国化学家Von Liebig提出，适当的饮食应该包括12%蛋白质、5%矿物质和10%~30%的脂肪，其余是碳水化合物，到20世纪初有研究人员应用这些纯化的推荐比例膳食成分喂养动物，发现这些动物无法生存，提示除了这些纯化物质之外，还有其他成分为生命所必需，如脚气病在荷兰的东印度囚犯之间发病率高，这些囚犯主要吃精米，给予米壳之后脚气病得到很好解决，提示米壳中含有重要的营养素，可以预防脚气病发生。另一个重要发现是预防坏血病发生的物质，当时正值航海时代，远洋水手很容易患坏血病，但柑橘类水果或制成品可以预防水手的坏血病，提示除了蛋白质、脂肪、碳水化合物和矿物质以外，某些有机营养成分对于维持健康也很重要。维生素（vitamin）一词首先由Funk提出，意思是vital amine “重要的胺类物质”，是指食品中存在的一个重要的胺，为健康和生存所必需，人和动物缺乏会导致疾病，Funk当时并未意识到，维生素作为一个术语，用来描述后来发现的食品中的辅助营养成分。美国威斯康星大学Steven教授一直反对德国化学家VonLiebig的说法，他们按照Von Liebig的方法进行实验喂养4组奶牛，按照精确比例每日喂食某种单一粮食，分别为玉米、燕麦、小麦或三种粮食混合，饲喂玉米饲料的奶牛生长很好，还能繁殖，并产奶很多；而饲喂小麦的奶牛表现不佳，最后不能存活；饲喂燕麦饮食的奶牛生长处于小麦和玉米饮食之间，于是他们得出正确的结论，玉米饲料中含有辅助营养因子还未被发现，这一营养成分对于动物健康所必需。为了验证这个假说，威斯康星大学的科学家使用小动物模型大鼠研究各种营养成分的重要性，McCollum最终研究表明，奶油和鱼肝油中含有一种成分，可以预防干眼症，并促进增长，这一发现引起了耶鲁大学的科学家进行类似实验。两组科学家分别独立发现水溶性因子可预防类似脚气病的神经系统疾病，科学家们经过商议，决定采用Funk的想法，把这些物质称为维生素，维生素A是脂溶性因子，而维生素B是水溶性因子。此后不久，证据显示可以防止坏血病的另一种水溶性物质，称为维生素C，据此，下一个被发现的维生素就应该称为维生素D。佝偻病的流行与光疗的兴起17世纪中叶，随着工业革命席卷北欧，医生们发现了一种疾病，受累儿童表现为明显的骨骼畸形，包括大小腿弯曲、骨盆变形、头颅增大，患儿肋骨变形，出现串珠肋和鸡胸、脊柱畸形，伴有牙齿发育不良，大腿肌肉乏力松弛，该病会带来灾难性后果，不仅引起生长发育迟缓，还容易引发严重上呼吸道感染、肺结核和流感。该病尽管多见于婴幼儿、儿童和青少年，但也会累及成人，骨盆变形的女性容易出现分娩困难，骨盆出口狭窄危险性很大，如不剖腹产则很容易造成难产，也容易生出不健康孩子，这种病被称为佝偻病。到20世纪初期，一直没有搞清发病原因，当时认为可能原因包括细菌或病毒感染、活动不足、营养不良和先天遗传，此前1820年，波兰医生Jedrzej Sniadecki观察到，生活在华沙城里的孩子佝偻病患病率明显高于农村孩子，他认为可能与狭小拥挤的华沙建筑物挡住了阳光有关，把患病孩子带到乡村接受光照后，成功地治疗了患病孩子，但其研究结果并未受到重视，当时科学界普遍认为，阳光照射皮肤治疗骨骼疾病是不可思议的。又过了70年以后，英国医学会报道，佝偻病在不列颠群岛中的农村地区很少见，但是在工业化城镇非常常见，在空气污染严重城市的儿童中，佝偻病患病率高达90%，提示阳光照射不足是佝偻病高发的主要原因。一个英国医生收集了大英帝国和东方的临床观察发现，佝偻病尽管在大英帝国工业中心非常普遍，而在当时的中国、日本和印度城市，尽管这些地方人们生活环境肮脏、营养状况很差，却很少见到这种骨骼畸形的疾病，但这些发现也并未受到重视。尽管阳光照射和骨骼发育的关系并不明确，但Arnold Rikli的一句名言掀起了一个健康运动，“水具有神奇疗效，空气作用更好，但最有效的是阳光照射”，当时普遍认为，日光浴可以治愈很多种疾病。在当时的科学界很难也很少使用这些有见地的意见治疗和预防佝偻病，科学家开始研究阳光和健康之间的联系，最初认为太阳产生热对健康有利。18世纪末和19世纪初，EverardHome推断不是太阳辐射热，而是太阳照射皮肤使其晒伤变色后引起身体化学效应发生的，因为他发现，深色皮肤的人不容易晒伤。18世纪在欧洲北部和美国东北部工业城市生活的儿童中，有80%患有佝偻病，犹太裔德国医生Huldschinsky在1918-1919年冬季成功地证明用汞弧灯产生的紫外线照射重症佝偻病患者的暴露部位，可以有效治疗佝偻病，他还聪明地发现，光治疗效果不是对骨骼的直接影响，因为照射佝偻病患者的一只手臂可以戏剧性地治愈双臂佝偻病。1921年，两名纽约医生（Hess和Unger）将8个患有佝偻病的儿童放在纽约城市医院的屋顶接受阳光照射，他们通过X光检查记录了每个孩子的骨骼改善变化，最后得到科学界普遍接受。此后，美国政府成立了一个机构，建议父母们让孩子接受合理的阳光照射，18世纪30年代到50年代，一些制造商也开始制造紫外线（ultraviolet，UV）灯在药店出售。今天的人们很难相信，当时欧洲和美国的很多医院建立了日光浴室和阳台，以方便病人接受阳光治疗，波士顿的儿童医院把佝偻病儿童放在船上，因为当时许多人认为，新鲜的空气，尤其是海洋空气对佝偻病治疗有益，使其避开拥挤的市区和污染的空气，直接暴露在阳光下。这也催生了塔夫茨医学中心流动儿童医院（Floating Hospital for Children）的诞生，至今这家儿童医院仍然存在。光生物学家 Niels Ryberg Finsen获得1903年诺贝尔医学奖，其主要成绩是成功揭示了阳光照射可以治愈许多疾病，包括寻常狼疮和皮肤结核病。到20世纪初，科学家已经确定是阳光中的紫外线辐射刺激人体产生维生素D，他们推断，这对于人体健康很重要，认识到晒太阳产生的维生素D可以改善骨健康，20世纪前几十年是光生物学和日光浴的鼎盛时期，由此诞生了光生物学，研究自然和人工辐射对所有生命形式的影响，光疗研究太阳光治疗疾病的能力，光生物学家和光疗专家用阳光有效治疗佝偻病、肺结核和皮肤银屑病。维生素D的发现1914年美国研究人员Elmer McCollum和Marguerite Davis在鱼肝油中发现一种物质，后来被称为“维生素A”。1919-1920年，英国医生EdwardMellanb发现，用燕麦粥饲养的狗无一例外都出现佝偻病表现，而加喂脂肪或鱼肝油可以预防其发生，由此认为佝偻病是由于饮食中缺乏一种微量成分引起的，他在1921年写道，“脂肪对于佝偻病的作用是由于维生素或辅助食物因子，它们含有的脂溶性维生素可能是相同的”，此外他还证实，鱼肝油是一种很好的抗佝偻病药物。到1922年Elmer McCollum发现，如果在鱼肝油中通入氧气，破坏其中的维生素A，仍然能够治愈狗的佝偻病，因此McCollum认为鱼肝油中能够治疗佝偻病的不是维生素A而是另一种物质，由于当时已经发现了3种维生素，因此把这第4种维生素称之为维生素D。最初人们并没有意识到，维生素D不同于其他维生素，人类可通过皮肤暴露于UV光自身合成，到1925年，人们才认识到，7-脱氢胆固醇经过光照后，会产生一种脂溶性维生素（现在被称为维生素D3），Alfred Fabian Hess 声称“光就是维生素D”，德国哥廷根大学Adolf Windaus因对甾醇与维生素的关系的研究成果获得1928诺贝尔化学奖，当时维生素D的结构并不清楚。1929年位于伦敦Hampstead的英国国家医学研究所正致力于研究维生素D和类固醇的结构，通过合作形成的团队使用X射线衍射证明类固醇分子是扁平的， 1932年发现类固醇和胆汁酸结构，此后不久维生素D得到分离和鉴定，当时有政策规定，医疗研究发现应该对所有人公开，不授予专利，到1930年代，Windaus进一步明确了维生素D 的化学结构。1923年美国威斯康星大学生物化学家Harry Steenbock发现紫外线照射可以增加一些食物和其他有机物的维生素D含量，当时已经认识到维生素D缺乏症是佝偻病的一个已知病因，紫外线照射啮齿类动物的食物可治愈佝偻病，他用自己的300美元申请了发明专利。此后紫外线辐射技术广泛用于食品，尤其是照射牛奶得到广泛应用，到1945年专利到期时，在美国佝偻病几乎全部消失。由于照射食物不如直接添加更方便，在欧洲和美国的奶制品行业掀起了在牛奶中添加维生素D的热潮，在食品和饮料制造商的大肆宣传下，维生素D强化产品还涉及面包、热狗、苏打饮料，甚至啤酒。维生素D是一种激素1969年Haussler和Norman在研究肠道上皮细胞的核碎片时，发现了与维生素D特异性结合的蛋白质，由此发现了维生素D受体。于1971-1972年发现维生素D的活性代谢形式，研究者在肝脏中维生素D转化为25OHD，后者再通过肾脏转化成活性形式1,25(OH)2D，此后，研究者发现1,25(OH)2D是血液中激素的生物活性形式，对调节血钙磷的浓度，促进骨骼健康有重要作用。近20年来在维生素D领域的进展很快，认识到维生素D是一种激素原，25OHD是体内维生素D的主要储存形式，不仅肾脏，人体很多器官和组织，包括皮肤、乳腺、前列腺、胃肠道组织细胞内都含有其特异性羟化酶CYP27B1，这些组织以25OHD为底物，在细胞内活化为1,25(OH)2D，可以明显促进正常细胞成熟和分化，并抑制正常细胞过度增生，因此临床上用于银屑病治疗，由于其受体VDR不仅存在于小肠和骨骼，还广泛分布于大脑、心脏、胃、胰腺、激活T、B淋巴细胞、皮肤、生殖腺等，长期慢性维生素D缺乏可能会产生诸多不良后果，包括高血压、多发性硬化症、结肠癌、前列腺癌、乳腺癌和卵巢癌以及1型糖尿病的风险增加，维生素D会影响人类基因组的2 000余种基因的表达。历史启示维生素D缺乏是世界范围内的流行病，其主要原因是光照不足，没有充分认识到通过合理的阳光照射，是自然界最安全又廉价获取维生素D的方法；其次是天然食物中很少含有充足的维生素D，即使健康均衡的饮食也不能提供足够的维生素D；还有对维生素D中毒的过分担心。历史是一面镜子，重温一下人类对维生素D的认识过程，对于我国的维生素D缺乏防治形势具有很多现实意义。首先，人类对维生素D缺乏的关注始于工业革命后城市化加速期，狭窄的街道和严重的空气污染，使得婴幼儿光照不足，佝偻病在欧美主要城市流行，中国近30年来的快速城市化，高层住宅的兴起、汽车和地铁的普及、空气污染的加剧和室内空调的普及，户外活动的减少，导致阳光照射不足，已经具备维生素D缺乏流行的条件，Ning等对5 531例北京城区居民的研究显示，维生素D缺乏患病率高达87.1%，北京城区居民平均25OHD水平仅为（12.3±7.5）μg/L，远低于美国人的23~25 μg/L和加拿大人的25~31 μg/L水平，这一形势应该引起卫生行政部门、医务人员和社会公众的重视，有必要在医务人员、社会公众和政府部门中广泛宣传，并采取相应措施，以应对广泛流行的维生素D缺乏的严重形势。第二，欧美国家公众普遍有晒太阳的习惯，这一习惯的形成有其历史原因，晒太阳对健康有利这一观念深入人心，中国公众对晒太阳的益处普遍缺乏认识，中国女性以皮肤白皙为美，影视中的演员普遍皮肤白嫩，也对公众产生了对健康不利的示范效应，实际上白人皮肤合成维生素D效率要高于黄种人和黑人，提示多数中国人比白人需要更多的光照才能合成足量的维生素D。第三，历史上，光照疗法不仅用来治疗佝偻病，还曾是治疗皮肤结核、肺结核和银屑病等多种非骨骼疾病的有效办法，只是在抗生素广泛应用以后才逐渐被忘记，随着维生素D众多骨外作用的发现，相信光照疗法和补充维生素D会重新返回很多疾病的防治舞台。第四，由于维生素D可以通过紫外线照射食物在体外合成，历史上曾经用来增加食物中维生素D含量，用于维生素D缺乏的预防，以后由于食物中直接添加强化维生素D制剂更方便而被取代，这对于维生素D缺乏防治仍然具有实际意义。第五，维生素D强化食品在欧美国家非常普遍，美国和加拿大国家标准要求乳制品中强制添加维生素D，而我国至今没有把维生素D强化添加列入国家标准。此外，维生素D强化食物被广泛应用后，佝偻病在欧美国家基本消失，近几十年来由于推荐剂量的减少，即使是欧美国家，维生素D缺乏也有流行趋势，提示现行的维生素D推荐剂量存在明显不足，迫切需要修订。展望未来，有理由相信，随着对于维生素D认识的深入，特别是其骨外作用的进一步认识，对很多疾病的认识和理解，维生素D对很多常见疾病的防治将会产生巨大影响。

慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。那么，常用的疼痛治疗方法有哪些呢？射频神经调节、毁损 射频神经调节、毁损的原理是，利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根、椎间盘等部位，对神经传导功能进行调节或使其蛋白质凝固，阻断神经冲动的传导，是一种物理性神经阻滞疗法。目前射频神经毁损有标准射频毁损和脉冲射频调节两种方式。射频神经毁损的适应症包括1长期慢性疼痛并影响正常生活2保守治疗效果不佳者3患者无精神或药物相关疾患4诊断性神经阻滞成功者该治疗方法主要应用于①颈、胸、腰椎小关节痛和脊神经后支痛；②骶髂关节痛、强直性脊柱炎；③颈椎、胸椎、腰椎、骶椎脊神经根松解术；④三叉神经痛；⑤蝶鄂神经节的射频毁损；⑥星状神经节的射频毁损；⑦胸、腰交感神经节的射频毁损；⑧腹腔神经丛射频毁损；⑨癌痛治疗。臭氧治疗 该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能，达到脱水、消炎和镇痛的作用。 臭氧治疗可用于颈腰椎髓核消融、膝关节腔注射、治疗顽固性带状疱疹后遗痛。臭氧治疗对轻度的椎间盘突出有效，而对于中重度的突出疗效不佳，也不能直接消除压迫神经的髓核组织。等离子椎间盘髓核消融术 等离子椎间盘髓核消融术在治疗时，治疗刀头前端形成肉眼可见的低温等离子体薄层。该薄层中带电粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽腱，使其分解成低分子量的分子和原子，并从穿刺通道排出体外，从而产生实时、高效和精确的切割和消融原理。 该技术适用于颈、腰椎间盘突出症（最好适应证是纤维环完整的包容型无钙化的突出）。禁忌症包括：严重的椎管狭窄症、椎间隙狭窄明显、相应节段曾行手术治疗者、全身情况不允许者。 椎间孔镜技术 椎间孔镜技术通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，各相关解剖结构如椎间盘、纤维环、后纵韧带、硬膜囊，神经根等均层次清楚地呈现于屏幕上，安全性高，手术彻底。选择微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件： 1.持续或反复发作根性疼痛； 2.根性疼痛重于腰痛，如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术； 3.经严格保守治疗无效，包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术； 4.没有药物滥用及心理疾病史； 5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难； 6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。胶原酶腰椎间盘溶解术 胶原酶化学溶解术，是在C型臂X线机、CT引导下，将胶原酶准确地注射到突出的椎间盘内及其周围，使突出的椎间盘溶解并吸收，解除其对神经根的压迫，达到与手术摘除椎间盘突出物同样的效果。 适用于诊断明确的颈椎病或腰椎间盘突出症。经1～3个月正规保守治疗无效者；重度患者即刻可行胶原酶溶解术。禁忌症包括：椎间盘突出伴有骨性椎管狭窄；突出物全部、大部钙化；黄韧带、后纵韧带骨化。脊髓刺激技术治疗病理性神经痛 脊髓刺激术是指将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而达到治疗疼痛或其它疾病目的的一种治疗方法。适用于慢性顽固性疼痛，很少用于急性疼痛，其中以脊柱手术后疼痛症候群为主，约占全部病例的70％。神经阻滞技术 在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。由于现在B超的应用，B超引导下进行神经阻滞可以达到可视、精确的特点，大大减少穿刺并发症。配合消炎镇痛液，对于疼痛科多种常见病可以进行有效的治疗。经皮椎体成形术 经皮椎体成形术是1984年由法国人Deramond和Galibert发明的一种在影像监视下，经皮穿刺向病变椎体内注入骨水泥（主要成分聚甲基丙烯酸甲脂)的一种脊柱微创手术。最初用于颈椎侵袭性血管瘤，其后被应用于骨质疏松症、椎体压缩性骨折、椎体原发或转移性肿瘤、椎体侵袭性血管瘤。

很多人尤其是中老年朋友，在日常生活中都曾受到过肩部及上肢疼痛的困扰，程度或轻或重，时间或长或短；有的慢慢自然缓解了，有的却持续时间很长甚至反复发作。通常引起肩部及上肢疼痛的病因主要是两种常见的疾病：颈椎病和肩周炎；那么怎样才能快速判断引起疼痛症状的原因到底是颈椎病还是肩周炎呢？其实很简单，因为在发病机制和疼痛性质上这两者有很大不同：肩周炎，顾名思义，是肩关节及关节周围肌腱韧带等软组织的炎症，炎性疼痛的特点是有明确的压痛点，并且疼痛会因为活动加重，所以很多人会反应肩部活动受限，其实急性期的活动受限多数是疼痛导致的身体的保护性措施，只有长时间疼痛慢性化以后才可能是局部组织粘连。另外绝大多数肩周炎不会有上肢麻木或肌力减退。颈椎病，尤其是神经根型的颈椎病的主要症状就是肩背部及上肢的疼痛，因为这种疼痛是臂丛神经受刺激引起的神经痛，所有和炎症性疼痛有很大区别，多数疼痛为自发疼痛，肩部及上肢活动自如，找不到明确的压痛点，但是休息疼痛也不缓解，甚至夜间加重，多数颈椎病会伴有上肢或手部的麻木甚至肌力减退。明确了引起疼痛的原因，那么如何针对性的进一步检查和治疗呢？详见后续内容......