李晨医生的科普号

患者女性，主诉为：反复进食梗阻感3月余，并有持续腹胀、恶心，有进食后反流等症状，至我院胃镜室查胃镜提示：胃幽门前区1枚直径约2.0CM巨大息肉样增生，病理示：腺瘤性息肉伴中度不典型增生，遂收住入院，于一月前行内镜下粘膜剥离术（ESD），术程约35min，病灶大小约1.5X2.0cm，术后予以制酸、保护胃黏膜等治疗2周后出院。随访患者，目前无不适症状，进食良好，饭量较前明显增加，体重增加，复查电子胃镜，患者目前手术处已基本愈合，治疗效果较好。请点击以下链接观看视频：胃窦大息肉（腺瘤）内镜下粘膜剥离术（ESD）

内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）是针对黏膜病变，如早期胃癌、伴有重度不典型增生的黏膜病变、大肠侧向发育型腺瘤、黏膜的可疑病变等，利用高频电切技术而进

胃癌前病变与胃癌胃癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率在我国皆居于恶性肿瘤的首位。与其它的恶性肿瘤一样，胃粘膜上皮细胞的癌变是一个渐进过程，常经历多年的持续胃癌癌前病变阶段，少数病人会演变为胃癌。

内镜下息肉切除术是指结肠镜检查过程中，切除结肠息肉。现今西方国家大多数中心都将此作为常规操作。早在 70 年代就提出非手术方式治疗结肠癌前病灶。最近几十年，由于结肠镜技术和辅助设施改善，内镜息肉切除术不断进展。内镜专家可执行相对简单的手术，如用活检钳或勒除器切除小息肉，内镜粘膜切除（EMR）和内镜粘膜下切除（EMD）用于切除大息肉或早期结直肠癌，减少手术干预需要。息肉切除术的重要性在于干扰了结直肠癌的自然史。息肉分作微息肉（≤5mm）、小息肉（6-9mm）、大息肉（≥10mm）和巨大息肉（>30mm），息肉是否发展为恶性肿瘤与大小直接相关。最近研究发现结肠镜检发现的进展性腺瘤为 5.6%，息肉越大，进展性腺瘤可能性越大，微息肉为 0.9%，亚厘米息肉 1.7%，大息肉 73.5%。然而一些研究认为即便是小或微息肉也有 9-10% 的机会发展为进展期恶性肿瘤，因此强调以人群为基础的研究要检查并切除息肉，即使只是小息肉。息肉和腺瘤的检出率（ADR）认为是最重要的结肠镜检质量的标志，因为在 ADR 与结直肠癌风险之间有强相关性，这一点已有明确的观察结果。结肠镜下息肉切除术是阻止结直肠癌的方法，但对右侧结肠的作用较差。异时癌是阴性结肠镜检后 5 年内诊断的结直肠癌，其发生比率间接与结肠镜检质量相关。据估计漏诊息肉是大多数异时癌病例的原因（50-80%），然后是不完全切除癌前病灶（15-30%），最后是遗传性易感病人新发的侵袭性肿瘤。锯齿状息肉需要仔细寻找，因为它们是重要的异时结直肠癌的重要前体改变。内镜专家对这类息肉知之甚少，镜下看到这样的息肉也非常具有挑战性，因为其镜下特征很不显著，边缘也很难描述，导致很高的漏诊与不完全切除。因此需要高质量结肠镜检，既要检测到息肉或腺瘤，也要有效将其彻底切除。很多原因与低质量诊断结肠镜、低 ADR 有关，如肠道准备质量和术者的经验。为提高 ADR 已做出很多努力，如高分辨率白光内镜，增加光学功能、后退观察装置的色素内镜，染色或虚拟或电色素内镜，如窄谱内镜具有可变的光谱成像对比增强，扫描和自动荧光共聚焦激光显微镜。另一方面，对是否完全切除的关注较少，直到最近才有一些关于息肉切除是否彻底的直接证据，并出现息肉切除质量评估的特异标准。信息匮乏的结果就是息肉切除方法有许多，特别是对小于 10 毫米息肉，但方法的良莠不齐导致息肉切除率不乐观。改善息肉完全切除包括改善技术、发展虚拟和技术训练课程和息肉切除客观质量评估标准。尽管存在缺点，但过去几十年里，结肠镜下行息肉切除术对减少结肠癌发生率与死亡率非常有帮助，并且成为未来预防结直肠癌的基石。意大利的教授在 Clinical and Experimental Gastroenterology 上发文，回顾了息肉切除术的进展和存在的问题及并发症（表 1）。微息肉和小息肉通用原则大部分息肉是常规结肠镜检时遇到的微息肉或小息肉，所以这些息肉的切除对临床结果影响很大。几乎没有数据关于哪种切除术更适合此类息肉，导致不同的内镜专家执行不同的息肉切除术。美国内镜专家调查中，50% 使用活检钳切除 1-3 毫米息肉，7-9 毫米息肉行电手术勒除器，4-6 毫米的息肉无优选方法。活检钳息肉切除术冷活检钳息肉切除术快速易应用，并且价廉。不幸的是这项技术与息肉切除不完全明显相关，增加息肉复发率和异时结直肠癌发生的风险。原因可能与第一次钳除后出血模糊视野、致使残留息肉不易发现难于切除。Efthymiou 的地标性试验中，EMR 切除肉眼见活检钳已完全切除的息肉区域，只有 39% 的微息肉能真正做到完全切除。组织学是预测完全切除的唯一手段，腺瘤性息肉较过度增生性息肉更易切除。后续的研究发现活检钳腺瘤性息肉完全切除率只有 51-79%，所以然看起来冷活检钳切除小或微息肉不是优选方法，除了那些极细微的 1-2 毫米的息肉可以一次完全切除。这项技术可用于发现息肉困难的地方，因为活检钳易于操纵。代替传统活检钳的方法包括使用更大的冷活检，如大活检钳或息肉切除术。一项研究比较大活检钳和传统方法一步钳除小于 6 毫米息肉，尽管视觉上完全切除率较高和更短的操作时间，但实际上二种方法的完全切除率完全不同。热活检钳切除一度很流行，认为它能加入电烙术到活检位置，烧灼活检周边组织增加完全息肉切除率，同时诱导止血。这种方法已不再广泛使用，因为增加并发症可能，而且组织标本获取不佳，息肉完全切除率不优于冷活检钳。勒除器息肉切除术冷勒除器息肉切除术是容易应用的技术，现在小和微息肉上广泛应用。简单地讲就是内镜专家将勒除器送入肠道相应位置，打开勒除器圈住息肉，缓慢关闭勒除器，目的是抓取 1-2 毫米息肉周边的正常组织，完全关闭勒除器后，截下息肉。息肉送检评估组织学。最近一项比较性研究发现，如果不考虑组织学完全切除率和操作时间，冷勒除器息肉切除术明显优于活检钳切除，对大于 4 毫米的息肉效果特好，更小的息肉切除上未显示明显的差别。勒除器切除比较昂贵，同活检钳相比回收率较低，但尚未达统计学差异。有研究比较冷、热勒除器切除小和微息肉。如果不考虑切除率和回收率，未显示二种方法有明显差别。操作中出血在冷勒除器组更高，但可以自然缓解不需要特别干预，立即或延迟出血在热勒除器组更常见。热勒除器息肉切除需要时间更长，出现更多术后腹部症状。所有的研究最后都总结如下：冷勒除器切除优于热勒除器切除，应首选切除小和微息肉。然而无蒂息肉可从热勒除器切除中获益更多。息肉回收大多数研究没有关注勒除器切除增加息肉回收失败率。最近一项大型回顾性研究中，小息肉、无蒂息肉、右侧结肠位置和冷勒除器切除都影响息肉回收。现在仍有争论微息肉回收是否必要。美国胃肠道内镜协会实际上发布了一项声明，声明里明确规定了二种体内操作模式。一种称作切除与抛弃方法，如果内镜专家实时评估息肉为良性，进一步的病理学评估则无必要。第二种方法称作放弃方法，就是位于直肠乙状结肠的微息肉如果内镜下看来只是过度增生，则不必切除或送检，只需留在原位即可。这些推荐主要依据流调数据，因为微息肉发展为进展期腺瘤的可能性非常小，直肠乙状结肠部位发生微息肉很常见，研究证实现在体内息肉组织学评估非常准确。费用分析发现切除与抛弃方法和放弃方法都可以明显减少费用和时间，而且也不增结直肠癌风险，仍不清楚这些方法是否可以用于锯齿状息肉。然而需要注意的是声明中采用的方法都是以息肉可以完全切除为前提的，而这种假设不可能在现实中一直成立，而且一些研究也报告小和微息肉的进展期组织学改变发生率也很高。不完全息肉切除只与 1/3 异时癌症有关，即使理想研究中小和微息肉不完全切除率仍可达 10-60%，实际临床中不完全切除率应更高。已反复报道活检钳切除是不完全息肉切除的独立风险因素，增加复发风险。息肉越大、锯齿状腺瘤和内镜医生的经验都与不完全切除有关。上述因素在行息肉切除术时需全面考虑，减少不完全切除可能、减少异时癌。总之，冷勒除器息肉切除似乎是小和微息肉的最佳选择术式，需要进一步努力增加完全息肉切除率，不但要知道存在不完全息肉切除的客观事实，还要不断改善切除技术和设施。大结肠息肉和病灶通用原则内镜治疗大的结直肠病灶非常复杂。目前形态学评估采用巴黎分类，包括突出病灶和息肉样病灶（0-I），无蒂病灶（0-Is）或假蒂病灶（0-Ip），或半假蒂病灶（0-Isp），凹陷型病灶（0-III），非突出、非凹陷、非息肉样病灶（0-II），或轻微突出型病灶（0-IIa）平滑型病灶（0-IIb），轻度下压型病灶（0-IIc），或三者联合共存的病灶（0-Iia+IIc 或是（0-Iic+IIa）。大的 0-IIa 病灶也称作侧向传播肿瘤（LST），根据表面形态进一步分成颗粒状 LST 和非颗粒状 LST。体内实时显微着色特征和血管模式特征是评估结直肠癌病灶的关键步骤。最近报道通过内镜微探针超声装置能高度精确评估病灶的深度，因此超声有必要在此种情况下应用。手术在历史上是治疗大息肉的主流方法，然而由于高并发症、死亡率和费用使手术一直未能继续向前发展。EMR 和 ESD 是有效替代手术的方法，并发症和费用也较低。仔细评估病灶的大体与显微表现对治疗类型的选择非常关键。例如不论大小，非息肉样病灶比息肉样病灶出现癌症的风险更大，非颗粒状 LST 病灶比颗粒状 LST 粘膜下侵犯的几率更高。这些因素不仅影响手术还是内镜切除的决定，而且也影响内镜治疗方法的选择。显微下评估，特别是窄谱图像评估也能提供信息有助于评估体内组织学类型（过度增生、腺瘤性的、超表浅的还是深侵犯），以确定病灶是否适合内镜切除（病灶只侵犯粘膜或是粘膜下层小于 1 毫米）。当然如果病灶看起来强烈提示侵犯位置较深，譬如染色模式为 V 或是凹陷型病灶，则应当考虑手术。EMR 和 EMD 技术EMR 或 EMD 过程中还要切除表浅粘膜下层或是中等粘膜下层，这使得与传统息肉切除术不同，传统方法只是在粘膜层面切除。EMR 或 EMD 是在粘膜下注射生理盐水、高张液体或胶体液，然后行硬勒除器切除。如果粘膜不能隆起，应考虑间接侵犯征象，不是内镜切除的适应症。但是其它因素也可能诱发相似的反应，如以往曾进行过切除术或电烧形成纤维组织，印度墨水刺青以及溃疡。注入并切除技术是采用动态粘膜下注入液体产生保护层，最常用于 EMR 技术。简单地讲就是分开粘膜下层，注入液体。如果病灶小于 2 厘米，使用一个硬勒除器就可将之圈住。勒除器沿壁抬起，慢慢略松开将可能夹起的粘膜肌层释放，然后切除。如果病灶更大，需要分次切除。第一次切除后病灶的游离边缘作为下一次切除的锚点，直到整个病灶被切除。所有切除的肿块都应送检进行组织学评估。ESD 方法有多种，简单地讲先在病灶近端进行粘膜下注射，然后行半圆切除，然后使用各种内镜刀将粘膜下层直接切除，对侧半病灶以同样方法切除，最后将病灶整块切除。另一种方法略有不同，先在病灶边缘行环形切除，然后在病灶基底部部分切除，最后采用勒除器整块切除或是继续深入环状切除直至将病灶整个切除。内镜粘膜切除EMR 通常用于 2 厘米病灶，因为这种技术对整块切除较大病灶比较困难，当然可以采用 EMR 分次切除治疗大病灶。Swan 曾报道通过分次 EMR 技术切除无蒂大于 2 厘米息肉成功率达 95%，90% 病人避免进一步进行手术治疗，明显减少合并症和并发症以及费用。近来有报道表示可以单次或多次内镜有效分次切除 90-96% 大于 2 厘米结肠病灶，使 85% 病人避免手术，明显降低费用。EMR 整块或是分次切除也成功用于治疗早期结直肠癌，特别是当癌症仅局限于粘膜时，也适用不能采用标准勒除器息肉切除术切除的息肉。总之如果是内镜专家进行 EMR，能成功治疗大多数结肠病灶，近一半的整块切除率，其它的可以采用分次切除方法，只有 3-10% 的病人需要手术治疗。然而分次切除大病灶或巨大病灶 EMR 后的腺瘤平均复发率是 25%。有报道预测 EMR 后复发因素就包括病灶大于 4 厘米，需要使用氩离子电凝，分次切除应在 6 次或以上。第一次内镜随访通常在 EMR 后 3-6 个月，因为大多数腺瘤复发在此期间可以发现。晚期复发腺瘤指的是第一次随访内镜阴性结果后出现的腺瘤，这种情况较少见，约占 4%。一个看起来正常的疤痕同时活检也是阴性预示病灶已彻底去除。减少 EMR 后复发的方法包括对切除边缘或切除区域残存线织使用氩离子电凝，或是杂合 EMR 技术如对病灶大于 3 厘米的病灶行环周预切，然后再整块切除。无论怎样腺瘤复发较少，通常是良性的，容易内镜治疗。以前曾提到 EMR 切除或治愈大的病灶效果较差，切除失败或导致不完全切除的因素包括既往切除史、近端结肠或回盲瓣位置、分次切除，0-IIa+c 形态改变、非颗粒状 LST、染色模式 V 或粘膜下癌。不完全治愈有关因素包括下压型病灶（0-III），因为这种病灶经常有较深的粘膜下浸润。在 EMR 基础上加入内镜粘膜消融技术用于挽救性治疗以往不完全分次切除 EMR 或是腺瘤复发。切除技术中最常用的是 EMR，其它类型 EMR 包括帽援助 EMR、片段结扎 EMR 或水下 EMR。帽援助 EMR 和片段结扎 EMR 只应用于直肠病灶，因为结肠位置穿孔风险高。水下 EMR 是新的分次切除技术，该方法不使用粘膜下注射技术。早期试验显示水下 EMR 安全有效，低的延迟出血率，没有穿孔发生。无早期腺瘤性组织复发（1 年）。这项技术易于掌握，看起来是传统 EMR 和 EMD 的替选方法。分次 EMR 切除相对增加局部复发，若再有下陷形态学改变，病理学评估为不理想。整块切除是充分组织学评估的优选方法，因为水平面和深部边缘都可以评估，若所有结果都是阴性，可以明确诊断完全切除。其它治愈性切除的特征还包括粘膜下侵犯小于 1 毫米，无淋巴血管侵犯，无分化差的成分。分次切除产生多个组织块，使组织学评估非常困难。内镜粘膜下切除ESD 是一项新技术，操作较困难，耗时较长，但能有效克服 EMR 缺点。ESD 主要在日本使用，但正慢慢向西方渗透。因为无 ESD 标准适应症，通常用于处理难度较大病灶如大于 2 厘米，非颗粒状 LST 或 V 型染色，尤其怀疑高级别异型增生、癌症或表浅粘膜下病灶时，其它内镜技术已失败或注定不可能整块切除病灶时，或溃疡性结肠炎时散发病灶。最近一项系统评价及 meta 分析显示 ESD 治疗大于 2 厘米病灶和 EMR 后复发非常有效，R0 切除率可达 88%，并实现了 R0 ESD 切除后零复发。而且亚洲 R0 切除率高于欧洲，可能反应了文化与技术的差别。EMR 与 ESD二项研究比较 EMR 与 ESD 治疗大的结直肠病灶的差别。第一项研究发现 ESD 整块切除率和治愈率更高，复发率低，但治疗时间长，穿孔发生率可能增加。ESD 组低复发率与高的整块切除率有关，因为复发率在未获得整块切除病人中为 13%，与分次切除 EMR 相似。EMR 组分次切除与整块切除相比复发率增加，但整块切除和分次切除对保留结肠一样。第二个试验是大型多中心前瞻性观察研究，证实 ESD 组整块切除率更高，尤其对大于 4 厘米的病灶，对于大病灶倾向于选择 ESD，特别是平的或是混合形态学病灶。其它情况EMR/EMD 能安全切除病灶，即使病灶位于结肠内操作比较困难的地方，如离齿状线较近、回盲瓣或阑尾入口，当病灶通过回盲瓣延伸入回肠或阑尾时应考虑手术治疗。大的有茎息肉可以通过传统热勒切除器切除。内镜切除位置深的大息肉时，可以腹腔镜下通过组织沉积系统行切除位置全层缝合，这是一项新技术，正在研究中。最近联合腹腔镜、内镜技术已选择性用于切除大的结肠病灶。其它的杂合技术和全层技术正在动物模型试验中。这些发展与治疗装置快速进展有关。并发症通用原则虽然结肠镜检或结肠镜下息肉切除术通常来说是安全的，但也存在一定风险，并发症包括如出血、穿孔和切除术后综合征。大多数这类并发症是具有自限性，易保守治疗或内镜治疗。极少见情况下危胁生命或需要手术。结肠镜诊断的并发症发生率极低，所有并发症都与结肠镜下操作有关，特别是息肉切除术。息肉切除术时大部分并发症与电凝有关，所有切除大息肉的操作过程都包括电凝。粘膜下注入液体产生保护层就是为了防止温度副损伤，然而电凝在切除小息肉或微息肉时不需要使用，有蒂息肉例外。实际上在热活检钳或热勒除器切除术时代，穿孔和出血这类损伤很常见。最近研究的结论是冷活检钳和冷勒除器息肉切除并发症较少，所以小息肉和微息肉切除从安全和切除质量上讲上述二种方法应当做为标准方法使用。风险因素包括多次息肉切除术、病灶较大、右侧结肠位置、大龄及内镜医生经验缺乏。近 1/3 病人在结肠镜下息肉切除术后有轻度胃肠道症状，包括腹痛、腹胀、腹泻和恶心，通常 24-48 小时缓解。其它少见但风险更大的并发症包括脾血管瘤撕裂导致血促、急性阑尾炎、憩室炎、疝气、 粘膜内血肿、菌血症和结肠爆裂。出血出血既可以是即刻发生（息肉切除当时）也可以是延迟发生（术后 1 周内，有时也可 3-4 周），是最常见的并发症。小息肉和微息肉小息肉和微息肉的立即出血率 0.5-2.2%，延迟出血较少见，约 0.3-0.6%。大部分出血自限性，易通过内镜或是止血钳或是肾上腺素处理。现在提出一些预防出血方法，如预防性使用止血钳或预防性氩离子电凝，但在切除术疤痕上似乎预防延迟出血效果不佳。大多数研究不认为抗血小板药物有影响，例始阿斯匹林和非甾体类抗炎药，所以国际指南不推荐结肠镜检前或切除小息肉或微息肉常规停用。氯吡格雷似与高发术后出血有关。曾报道抗凝治疗是诊断和治疗性结肠镜检出血风险因素，但最近研究显示继续抗凝治疗并不增加冷勒除器切除小或微息肉后出血，所以不需停用，特别是高危血栓风险病人。息肉大小是独立预测出血指标，但位置与出血的关系仍有争议。大病灶EMR/ESD 术中出血和延迟出血率相似，1-10%。最近分析发现 ESD 总的出血率是 2%，内镜可以成功治疗。病灶大小、右侧结肠和阿斯匹林使用是延迟出血的风险因素。分次切除和以往切除史不是延迟出血的风险因素，而 EMR 后置入止血夹似乎有一定保护作用。有蒂息肉的血管供应通常是多个，所以增加出血风险。肾上腺素注入息肉根部与头部，同时采用环夹技术，可以成功减少热勒除器息肉切除术后出血风险。即使注入肾上腺素也只能预防立即出血，对延迟出血无作用。注入肾上腺素是最广泛应用的预防出血方法，许多作者偏好只在高危病人时才采用其它技术。一些预测因素如大的有蒂息肉、大龄、电流类型、息肉组织学类型、茎的直径、是否使用抗凝药物等增加出血风险。穿孔无论是即刻穿孔还是延迟穿孔，是息肉切除术第二大并发症。小或微息肉如采用冷息肉切除术时穿孔风险几乎为零。穿孔实际上大多数与电凝有关，所以这项技术现在已不再应用。采用 EMR 或 EMD 切除大的病灶，正如预期的一样出现穿孔的风险要高一些。二种方法中 EMR 安全性更高一些，穿孔率 0-1.5%。最近研究发现 ESD 后穿孔率 4% 左右，变化范围在 1.5-10%。ESD 中出现穿孔最重要因素是医生缺少经验。不同的作者已观察到所有并发症尤其是穿孔并发症随着经验的增加和技术设备的改善，并发症减少。大于 5 厘米的病灶或是非颗粒 LST 是 ESD 中出现穿孔的二个主要改变，近端结肠位置特别是回肠也是易穿孔的因素，因为这些位置结肠壁较薄，而直肠位置较少出现穿孔，因为壁较厚且位于后腹膜。最近风险分层评分系统显示了良好的预测功能如操作是否能成功，大于 2 厘米病灶 EMR 切除后并发症可能性。将来的研究需要进一步证实这个评分系统。大多数 EMR 或 EMD 穿孔可以成功通过内镜放置止血夹治疗，只有一小部分需要手术。使用止血夹和内镜缝合用于治疗 ESD 相关穿孔，这也需要进一步评估。息肉切除术后电凝综合征息肉切除术后电凝综合征是一种非常少见的并发症，主要表现为腹腔易激惹，由电凝造成，但 CT 没有穿孔证据。在行大息肉切除时发生率 1.35-3.7%，需要住院治疗的仅 0.07%。其特征是发热、腹痛、炎性标志物增高（CRP 和白细胞），该表现预后良好，只需药物保守治疗即可。死亡与形成狭窄息肉切除术相关死亡率几乎为零，即便是 EMR 或 ESD 这样的操作。对于特大病灶的 ESR 或 ESD 操作极少诱导狭窄。操作后行组织置入或去细胞生物支架置入能预防狭窄发生，目前动物实验中。简单地讲，切除小或微息肉非常安全，切除较大病灶出现并发症可接受，尤其可以避免手术及其相关并发症和死亡率、还有就是降低费用。息肉切除术后的监测息肉漏诊或是切除不完全与异时结直肠癌有关，因此提出充分监测的重要作用。二个影响世界临床实践的原则是由 ESEG 和 MSTF 发布。这二个指南都建议根据结肠镜检发现将病人进行分层：1. 如果没发现息肉或腺瘤，或者只发现远端小的过度增生性息肉，对照结肠镜需要在 10 年后进行（MSTF）。2. 如果发现低危腺瘤（LRA，1-2 个管状腺瘤，﹤10 毫米，低级别异型增生）对照结肠镜需要 10 年（ESGE）或 5 年后（MSTF）进行。3. 如果发现高危腺瘤（HRA，≥3 个腺瘤或≥10 毫米，绒毛状组织学改变或是高级别异型增生），对照结肠镜需在 3 年后进行 (ESGE, MSTF)，如果是分次切除的大的病灶，对照结肠镜应当 1 年之内进行(MSFT) 或是 6 个月时进行(ESGE)。4. 如果发现超过 10 个以上腺瘤，应考虑为 HRA 组，对照结肠镜应在 3 年内进行 (MSFT)，病人应当转诊进行遗传学咨询 (ESGE)。5. 如果是锯齿状无蒂息肉，﹤10 毫米且无异型增生，对照结肠镜应在 5 年 (MSTF) 时进行或 10 年 (ESGE) 时进行。如果≥10 毫米或有异型增生，对照结肠镜应在 3 年时进行 (ESGE, MSTF)；如果锯齿状息肉增生综合征存在，对照结肠镜应在 1 年时(MSTF) 进行，病人也应进行遗传学咨询(ESGE)。所以监测内镜的推荐要依据第一次监测内镜的结果来进行，推荐总结如下：1. LRA 在筛查结肠镜检时发现，第一次监测结肠镜阴性，对照结肠镜 10 年时进行 (MSTF)2. LRA 在筛查结肠镜检和第一次监测结肠镜时发现，对照结肠镜 5 年 (MSTF) 或 10 年 (ESGE) 时进行3. LRA 在筛查结肠镜检时发现，HRA 在第一次监测结肠镜时发现，对照结肠镜 3 年时进行 (MSTF)4. HRA 在筛查结肠镜检时发现，第一次监测结肠镜阴性，对照结肠镜 5 年时进行 (ESGE, MSTF)5. HRA 在筛查结肠镜检时发现，第一次监测结肠镜发现 LRA，对照结肠镜 5 年时进行 (MSTF)6. HRA 在筛查结肠镜检和第一次监测结肠镜时发现，对照结肠镜 3 年时进行 (ESGE, MSTF)这二个指南都不建议使用间断 FOBT 检查，二个指南都认为这些推荐应当与临床实践相吻合。最后推荐都是以如下假说成立为基础，即高质量的结肠镜、从基线水平上完全切除所有恶性组织。如果筛查结肠镜质量很差，其它结肠镜检的间隔要缩短。总结过去几十年里，结肠镜下息肉切除术对于阻止结直肠癌已获得成功，冷勒除器息肉切除似乎是小或微息肉的最佳治疗手段，而热活检钳切除应不再使用。相对高的息肉漏诊率和不完全息肉切除率是内镜专家们要面对的最重要的问题。EMR 或 ESD 或其变体内镜切除大结肠息肉是可行的，成功率高且并发症在可接受范围，减少手术几率，所以应当首选该类治疗。需努力发展教学程序、内镜工具和辅助设施以改善结肠镜质量、增加腺瘤检出率，改善大体与微观对病灶的评估手段，改善小或微息肉的完全切除率。EMR 和 ESD 在技术上相对较困难，改善已存在的技术发展新的切除技术对扩大内镜切除适应症很有裨益。预防结直肠癌减少手术需要已成为现实，但需要进一步的贯彻实施。

患者，男性，31岁，结肠多发腺瘤性息肉 ，经EMR治疗，术后病理提示中重度不典型增生（高级别上皮内瘤变）。这个患者由于病理为高级别上皮内瘤变，在外院是准备去外科手术的，后由于患者身体原因，无法承受手术

男性 71岁 胃窦黏膜隆起性病变经ESD治疗术后病理提示重度不典型增生（高级别上皮内瘤变）恢复良好 未追加手术

女性 43岁 异位胰腺 ESD治疗后 目前恢复良好

内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来出现的一项新的治疗手段。在微创技术下，通过ESD可完整大块地切除病变，同时一并“扫净”部分黏膜下病变，实现根治肿瘤的效果。具体操作步骤分为标记、粘膜下注射、边缘切开、剥离和创面处理。一、ESD适应症：1、消化道巨大平坦息肉。直径小于2CM息肉一般采用内镜黏膜切除术（EMR）切除；直径大于等于2CM息肉推荐ECD治疗，1次完整切除病变。2、早期癌。根据术者经验，结合染色内镜，放大内镜，超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期癌，ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。3、黏膜下肿瘤。超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变。二、ESD优点：1、与传统手术方法相比，内镜具有侵袭小的优点，充分体现微创治疗的优越性；病人无需剖腹手术，住院天数少，手术费用较传统手术低。从疗效来看，实施ESD手术的患者，其术后肿瘤复发率约在0.6%，与传统开刀手术基本持平。2、内镜切除术具有获得完整病理标本的优点，有利于明确肿瘤浸润度，分化程度，血管和淋巴浸润情况，评估患者预后，并决定是否需要追加外科手术。内镜下切除病变的基本要求是完整切除，没有病变残留。3、个体化治疗,针对性强。ESD治疗可以根据EGC的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案,既能保证肿瘤的彻底切除, 又能最大限度地保留正常组织及其功能。4、创伤小, 患者易耐受。5、同一患者可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。6、与EMR相比,ESD可以把较大面积的、形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来, 一次性完整切除率达到96%以上,明显减少了肿瘤的残留和复发。三、ESD应用前景：ESD的开展，使得消化道巨大平坦息肉、早期癌和黏膜下肿瘤得到有效的治疗，并且患者创伤小、住院时间短、费用低，病员耐受性好，治疗效果理想，生活质量明显提高，充分体现“微创治疗”的优越。ESD极大地提高了消化道早期癌和黏膜下肿瘤的发现率及内镜治疗水平，目前已成为一种发展趋势、应用前景广阔。内镜下ESD治疗异位胰腺

内镜黏膜下剥离术(ESD)是指利用各种电刀对>2 cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及 癌前病变的首选治疗方法。2006年，我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。由于ESD技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原 则，参考大量的国内外文献及专家经验，由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。该意见结合国内各地的实际情 况制定，将伴随ESD技术的发展不断更新完善。 疗效与风险评估 相关术语定义 整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。 治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度 疗效评估 ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。 食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。 结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。 风险评估 ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。 条件与准入 1. ESD应限于二级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展，医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施齐备的内镜室。ESD须多学科协作完成，建议建立多学科协作研讨机制。 2. 开展ESD的医疗机构应保持相当规模的内镜诊疗工作量(>5000例次/年)，建议年平均完成ESD的例数不少于100例次。 3. 实施ESD的操作室应设施完备，如配备麻醉呼吸机和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备、供氧及吸引装置、规定的急救药品和抢救器材。 4. 开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止血钳等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损器械应有备品。 5. 须有合法资质的医师、助手及护士协同完成，其中应包含具有高级技术职称的医师，应由高年资主治医师职称以上、经正规培训的人员主持工作。建议根据ESD操 作的难易度实施分级操作。术者应熟练掌握各种术前诊断法，如染色、放大、超声内镜(EUS)等，同时能熟练掌握内镜黏膜切除术(EMR)和内镜分片黏膜切 除术(EPMR)。 6. 主要操作者及其助手须接受过规范化的专业技术培训。 胃ESD 培训一般要经过以下4个阶段：① 学习胃ESD相关知识;② 现场观摩;③ 动物试验; ④ 正式操作。正式操作时，一般从简单病变(位于胃下1/3、较小、无溃疡)入手。 须在上级医师指导下完成至少30例胃ESD后，方可独立操作。 结直肠ESD 因操作难度高、风险大，因此需要更严格的培训。 操作者在接受结直肠ESD训练前，首先应达到如下要求：① 能熟练完成结肠镜检查(>1000例); ② 能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度;③ 至少完成30例胃ESD手术。结直肠ESD培训需要经过以下5个阶段：① 学习结直肠ESD相关知识;② 至少观摩10例结直肠ESD;③ 至少协助10例结直肠ESD操作;④ 行ESD术前诊断性检查(染色或放大);⑤ 正式操作。 正式操作时，从下段直肠病变入手。须在上级医师指导下完成至少30例结直肠ESD后，方可独立操作。 食管ESD 因操作空间小、受食管蠕动和心脏搏动的影响，操作难度较高，需要在熟练掌握胃、结直肠ESD后开展。其培训阶段基本同结直肠ESD。 以胃部为例，研究者发现，ESD术中出血以胃上1/3的病变较为常见;迟发性出血常于术后0~30天出现呕血或黑便，主要与病变大小和部位有关。 胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%，即便在技术成熟的治疗中心，穿孔率也为4%左右，穿孔可通过金属夹夹闭。ESD术后的出血率为0.6%~15.6% 。 食管ESD的穿孔率为0%~6%，术后出血率几乎为0%，局部复发率在0.9%~1.2%之间。 结直肠ESD的穿孔率为4.7%，术后出血率为1.5%，局部复发率为1.2%。 ESD术后疼痛较轻，患者通常可以忍受。 ESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关。高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等将增加ESD风险。 术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险，严格掌握操作适应证，采取必要的防范措施，最大限度地减小风险。 ESD适应证 早期食管癌及癌前病变适应证 相关术语定义 早期食管癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层，未破坏基底膜，为M1期;病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层，为 M2期;病变浸润黏膜肌层，为M3期;癌变浸润黏膜下层上1/3 层、中1/3 层和深1/3 层，相应分期为SM1、SM2和SM3。 食管癌前病变：业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，主要包括鳞状上皮不典型增生等。 1. >15 mm的食管高级别上皮内瘤变。 2. 早期食管癌：结合染色、放大和EUS等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于M1、M2、M3或SM1，且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高或中分化鳞癌。 3. 伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管。 4. 姑息性治疗：① 侵犯深度超过SM1;② 低分化食管癌;③ 心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者;④ 对拒绝手术者须结合术后放疗。 早期胃癌及癌前病变适应证 相关术语定义 早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变：业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮 内瘤变、肠化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表浅病变型( 0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分为表浅隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表浅凹陷型(0~Ⅱc)3种亚型。 1. 不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。 2. 肿瘤直径≤30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。 3. 肿瘤直径≤30 mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。 4. 肿瘤直径≤20 mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。 5. >20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。 6. EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。 7. 高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。 早期结直肠癌及癌前病变适应证 相关术语定义 早期结直肠癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。 结直肠的癌前病变：业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶伴异型增生等; 结直肠黏膜的腺管开口分为5型：I型，正常黏膜;Ⅱ型，炎性病变或增生性息肉;Ⅲs型，Ⅱc型大肠癌;Ⅲl型，管状腺瘤;Ⅳ型，绒毛状腺瘤;Ⅴ型，癌。 1.无法通过EMR实现整块切除的>20 mm 腺瘤和结直肠早癌。术前须依据抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除病变。 2. 抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌。 3.>10 mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。 4. 反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。 ESD禁忌证 患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前严禁行ESD。病变浸润深度超过SM1是ESD的相对禁忌证。 术前准备 知情同意 术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险，并签署知情同意书。知情同意书应明确说明ESD可能发生的并发症及后果。对于 可能接受ESD的消化道早癌患者，应术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险，以及追加外科手术等其他治疗的可能。 患者准备 术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。 麻醉与监护 ESD手术耗时较长，患者在清醒状态下难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、 气管插管的状态下进行较为安全。术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。对不具备以上麻醉要求的单位，不主张开展ESD。 建议上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用静脉麻醉。 操作过程 确定病变范围和深度 首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。 标记 确定病变范围后，距病灶边缘约3~5 mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。 黏膜下注射 注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。 切开 沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。 黏膜下剥离 在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。 在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。 根据不同病变部位和术者操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变患者体位，利 用重力影响，使病变组织牵引垂挂，改善ESD的操作视野，便于切开及剥离。 创面处理 病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)等处理， 必要时用金属夹夹闭;对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。 术中并发症处理 术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理;对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要;对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接 电凝;对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但 APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作。 术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。 术后处理 操作报告 操作完毕后，术者应及时书写操作报告，详细描述治疗过程中的发现，全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果;如有必要，还应介绍操作中 的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时提供完整的书面报告，医疗文书应存档管理。 复苏与观察 深度镇静或麻醉患者应予以复苏，建议在专设复苏区由专人照看，密切监测生命体征，直至患者意识清醒。患者转出前应交待相应注意事项。 防治并发症 操作后第一个24小时是最易发生并发症的时段，应密切观察症状及体征变化。手术当日应禁食、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食;可给予上消化道ESD术 后患者质子泵抑制剂;如有不明原因胸、腹痛，应及时行胸腹透视、超声或CT检查;怀疑创面出血时，建议尽早内镜介入，寻找出血部位并予止血处理。术中并发 穿孔时，吸净消化管腔内的气体和液体，内镜下及时闭合穿孔，术后胃肠减压，予以禁食、抗炎等治疗，严密观察胸、腹部体征;对保守治疗无效者(体温升高、腹 痛程度加剧等)应立即予以外科手术治疗(建议有条件者接受腹腔镜探查修补穿孔)。 术后抗生素与止血药的应用 ESD术后应用抗生素旨在预防手术创面周围的纵隔、后腹膜或游离腹腔感染及术后可能发生的全身性感染，特别是手术范围过大、操作时间较长、反复进行黏膜下 注射导致周围炎症水肿者，或可能并发消化道穿孔者。对ESD范围大、操作时间长、可能引起消化道穿孔者，应进行术前评估，特别是结直肠病变，可考虑预防性 使用抗生素。 药物的选择可参照卫生部抗生素使用原则：上消化道ESD选用第一二代头孢菌素;结直肠ESD选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲 硝唑。术后用药总时间不应超过72小时，对穿孔、大量出血、高龄及免疫缺陷患者，可酌情延长治疗时间。ESD术后可酌情使用止血药物。 ESD切除标本的评价 为提高病理学诊断的准确性，将标本浸泡于福尔马林前须展平、染色、测量大小、拍照，并用细针固定标本的四周。以2 mm为 间隔连续平行切片, 然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘，是否有淋巴管和血管受累等。 术后随访 对癌前病变患者，在ESD术后第1年及第2年各行内镜检查1次，以后每3年连续随访1次。早癌ESD术后3、6、12个月定期内镜随访，并行肿 瘤指标和影像学检查;无残留或复发者术后每年连续随访1次;有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访1次，病变完全清除后 每年连续随访1次。

内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD），是临床应用前景很好的技术，让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。适应症：ESD主要治疗以下消化道病变：（1）早期癌及癌前病变：根据病理结果，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在粘膜层和没有淋巴转移的粘膜下层，ESD方法切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。（2）巨大平坦息肉：超过2cm的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。（3）粘膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤、异位胰腺和类癌等，如位置较浅（来源于粘膜肌层和粘膜下层），通过ESD可以完整剥离病变。操作方法：术前准备所有患者均收入院进行治疗，予血常规、生化及血型检查，确定凝血象为正常才能进行ESD。术前告知患者接受ESD的风险,征得患者同意并签字。对于病变位于上消化道的患者，常规进行无痛麻醉。对于病变位于直肠或乙状结肠的患者,可在其清醒状态下进行操作。使用器械消化道治疗内镜、高频电发生器、针式切开刀，末端绝缘手术刀(IT刀)、钩形电刀、圈套器、热活检钳、氩气刀、金属钛夹、注水泵等。针式切开刀用于切开黏膜层及黏膜下层。 IT刀是一种头端装有绝缘磁质小球，在垂直于消化道管壁切开时减少通电的垂直距离，降低穿孔的危险。钩形电刀用于粘膜下层与肌层间结缔组织的分离与切割。手术方法内镜检查确定病变位置后，首先进行染色。若病变位于食管，进行碘染色；位于胃或直肠,进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色。 应用微探头超声内镜（EUS）确定病变位于粘膜层或粘膜下层。当病变位于粘膜层时，于病变粘膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液，再用针式切开刀标明切除边界及范围。用针式刀开口,用IT 刀进行切开、剥离。术中如果出血，用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血；若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变，如果剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本，直接送至病理科进行病理检查。并发症： ESD最主要的并发症是出血、穿孔。术中出现出血或发现血管显露，可用电刀、热活检钳、金属钛夹等直接止血。术后彻底根除粘膜创面及周围所见所有残留血管，以防止延迟性出血。在操作过程中,若发现有穿孔迹象或存在这种危险的时候，可以使用金属钛夹夹闭有穿孔危险的创面，达到治疗目的防止穿孔。术后严密观察：术后予患者常规禁食、水，卧床休息，观察24~48小时。使用质子泵抑制剂，止血剂，抗生素等。如果患者没有呕血、黑便、腹痛、皮下气肿等情况发生，术后第三天可进流质饮食。如果在此过程中出现异常,应该延长禁食时间,必要时可放置胃管进行胃肠减压。ESD手术形成的溃疡较病理性溃疡容易愈合，一般术后1—2个月可完全恢复。