结肠癌的发病率逐年升高,最新发布的中国癌症数据表明[1],结肠癌无论是发病率还是死亡率都占到男女性的前 10 位。结肠癌的防治形势严峻。 目前结肠癌的主要治疗手段是根治性手术切除、合理的术后辅助治疗。根治性切除术后 5 年生存率在 I 期为 90%[2],而后随着分期的下降,5 年生存率相应降低。 做好结肠癌的全程管理,对提高所有期别的结肠癌的总生存是临床上一个很重要的课题。本文笔者结合最新的 NCCN、ESMO 指南及中国的 CSCO 指南谈谈结肠癌的全程管理。 1 I 期结肠癌 肿瘤侵犯肠管的深度和淋巴结转移的数目决定结肠癌术后的分期。各个版本的指南都指出:I 期结肠癌不需要术后辅助治疗,随访即可。 2 II 期结肠癌 II 期结肠癌则需要根据有无复发的高危因素及分子生物学特征决定是否需要术后辅助化疗。 那么,哪些是 II 期结肠癌的高危因素?从 ASCO、NCCN 到 ESMO 指南都强调: 组织学分化差,(III 级或者 IV 级); T4; 血管淋巴管浸润; 术前肠梗阻、肠穿孔; 标本检出淋巴结不足(少于 12 枚)[3] 同时,各大指南都推荐:对所有 II 期结肠癌患者行错配修复基因(MMR)或 微卫星不稳定性(MSI)检测: MSI-H(指微卫星不稳定性高表达)的 II 期肿瘤:可能预后良好,不能从 5-FU 单药辅助化疗中获益;具有 MSI-H 肿瘤的低危 II 期结肠癌患者不应接受辅助化疗。应该注意的是,对于该类患者,3/4 级分化(低分化)不再认为是高危因素[4]。 因此,对于 II 期结肠癌是否需要给予术后的辅助化疗?小结如下: 无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗,时间为半年。 有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx 方案。时间为半年。 如组织标本为 dMMR(错配修复蛋白缺失)或 MSI-H(微卫星高度不稳定),不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 3 III 期结肠癌 对于合并淋巴结转移的 III 期结肠癌,术后的辅助治疗相对显得简单明了——推荐辅助化疗。 化疗方案推荐选用 5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX 或 FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或 CapeOx 方案。越是高危复发的患者,就越能从含奥沙利铂的化疗方案获益。当然,对于超 70 岁的老年患者,使用含奥沙利铂的辅助化疗方案是否获益尚未被证实 [4]。 4 IV 期结肠癌 晚期转移性结肠癌,特别是伴肝转移的结肠癌,积极转化治疗争取手术切除肝转移灶以求长期生存。 复发转移是恶性肿瘤的特征。结肠癌转移的一个重要的靶器官是肝脏。结肠癌肝转移是结肠癌患者最主要的死亡原因,尸检证实:死于结肠癌的患者有一半以上发现有肝转移[4]。 对于肝脏转移瘤的外科根治性切除是提高患者 5 年生存率,获得长期生存的先决条件。未经治疗的肝转移患者 mOS 仅 6.9 月,无法切除患者的 5 年生存率接近 0。 而肝转移灶能完整切除的患者 mOS 可达 35 个月,5 年生存率接近可达 30~50%[5],由此可见对于肝转移瘤的积极外科治疗,特别是对那种初始不能切除的转移灶,通过转化治疗,转变为可根治性切除,对于改善此类病人的预后有及其重要的临床意义。 如何作好伴肝脏转移的结肠癌的全程管理呢?临床上,通常将结肠癌肝转移分为以下三种情况分别施策: 1. 初始可获得根治性切除,其策略是直接手术加上术后辅助化疗 2. 潜在可切除,其策略是积极转化治疗,可使用含靶向药物的方案实施转化,以求获得根治性切除,再加上术后的辅助化疗; 3. 始终无法切除的结肠癌,采取姑息治疗策略,减轻痛苦,延长寿命。 肿瘤的治疗既是技术,也是艺术。既要不断追求病人生命的久远,又要兼顾病人的生活质量。因此,早期分期、分层诊治减少复发,晚期追求治愈目标而作好转化治疗,这就是结肠癌的全程管理。 参考文献: 1. 《中国癌症研究》2017 年 2 月刊 2. 现代肿瘤学第三版 汤钊猷主编 P 954 3. 中国结直肠癌诊疗规范(2015 版) 4. 肿瘤学临床实践指南(NCCN 指南). 结肠癌 (2017v1 版) COL –E,F,MS-15 5. ESMO consensus guidelines for the management of patients with matastatic colorectal cancer 《Annals of Oncology O :1-38,2016 》
1 似乎越是“好人”越容易生癌 我学医时,主攻妇科肿瘤,毕业论文主要涉及:卵巢癌肿瘤发生学中的信号传递系统。题目又长又冷——“表皮生长因子和受体与c-myc基因在卵巢上皮癌的表达及其与癌细胞凋亡的关系”,发表在1998年某期《中华医学杂志》上。 在论文发表前,我已下定决心改行。第一是因为卵巢癌的治愈率太低,作为一个热爱妇女的金牛座,长期面对姐姐妹妹们大面积死亡。第二是做论文时我就断定,穷尽一生我也搞不明白这信号传递系统。 即使是提出了很好的假设,也没时间证明,即使是证明,也没时间搞出副作用可控的方案,以此彻底打败癌症。 生命太复杂,设计者太狡猾,生死纠缠,一塌糊涂。在做论文的间隙,我偶尔从实验室的窗户仰望夜空,我高度怀疑我们人类,也是某型号某批次的机器人,如代号2B290。 尽管不做肿瘤很多年,打电话找我最多的事儿,还是和肿瘤相关:我是不是得癌了?得了怎么办?能不能好?怎么算好?还能活多长?能不能找个好医生?能尽快安排手术吗?住院能否有个单间? 近年的趋势是,得癌症的人越来越多,得癌症的年纪越来越早。 如果笼统排序,得癌症第一相关因素是基因遗传,在基因上,众生从来没有平等过,有些人更容易得某种癌症。 第二相关因素就是压力过大,大过自己身心能够消化的能力。从这个角度看,身病往往是心病。 以我个人的接触癌症的经历总结,似乎越是传统意义上的“好人”,越是容易生癌。这些人往往脾气很好,性格内向,照顾周围,万事替别人考虑,总是在乎别人眼里的自己,总是担心大大小小的负面事件。 2 压力过大?你压力过大的原因有很多 首先,我们基因编码里,就有足够多的压力感受器。很久以来,我们人类生下来,就和其他禽兽一样,面对一个充满敌意的世界,似乎无时无刻不在面对,被吃、被肏、被落下的风险。 其次,有些人天生压力大,比如生来就是谁谁谁的儿子或女儿,一出生脑袋上就顶着一座大山。比如生来就比常人敏感很多倍。 我如今老到不惑之年,第二天面试几个小朋友,都会在心里紧张一阵,想了又想,问点啥问题啊?另外,就是后天境遇。所谓一直“成功”的人,反而更容易压力过大。 举我自己的例子说明。我小时候会考试,中学每次考试,就没有让别人拿过第一。每次期中、期末考试完,老师都会召开家长会,都会当众公布学生成绩,从第一名一直念到最后一名。 后来,我老妈跟我说,她人生最大的满足就是:每次听老师第一个,念完我的名字和分数,然后在众目睽睽之下扬长而去。 我整个少年时代,考试前总做噩梦,梦见坐在考场,钢笔写不出水、铅笔没铅芯。少年时代过去后,遇上关键节点,还是老梦见考试,还是没笔可用。 只有一次,多睡了一阵,梦见考了倒数第一。老师开始念成绩,老妈呆到教室里空无一人时,才驱动她魁梧的身躯黯然离去。我在梦里乐出了声儿。 3 驱赶压力?十个普通但好用的窍门 对于基因,至今没什么特别合适的好办法。对于压力,倒是有些管理小窍门。在我过去三十年,驱赶噩梦和压力的战斗中,以下十个窍门尽管普通但好用。 01 做好本职工作 于事我已经尽人力,接下来我只能听天命。 02 理解领导期望 很多时候,人不是被领导逼死的,人是被自己逼死的。不要每次都给自己近乎苛刻的要求。鸡蛋煎不圆,世界继续转。 03 漠视无关噪音 一些无关的人说些有的没的,不要往耳朵里去,更不要往心里去。遇到这些无关的人,认真问两个问题:关你屁事?关我屁事? 04 行程排满 进入办公室后,马上进入工作状态,时间按十五分钟间隔切割,会连会,事连事,人连人,不给自己焦虑的时间。 05 定时清空 总是会连会,也会死人的。清空的有效方式包括:比如,周五铁定不安排会,自己关起门做些计划性的工作,想些要沉静下来才能想透的问题,写几页非常难写的文章。比如,睡前一小时之内,不看手机,看纸书入睡。 06 转移注意力 用体力运动代替脑力运动,让大脑彻底休息,跑十公里、游两公里泳,谈一顿饭的恋爱,看半小时东瀛成人动作片。 07 做有治愈能力的事儿 和小孩儿说话,陪老妈骂其他兄弟姐妹,背诵诗歌,写耽美小说,和老朋友喝大酒,“事大如天醉亦休”。 08 知限 从心底认识到,一个人能控制的范围是有限的,你控制不了的永远大于你能控制的。无常是常,世界不会永远不出你所料。 09 悟空 不要等死后、病后才知万事空,在死前、病前,多去去墓地。多读读《资治通鉴》,特别是涉及改朝换代、勾心斗角的,最后没一个有好果子吃的那些篇章。 10 排除生理疾患 在使用上述九种诀窍之前,彻查心脏机能,确保心脏能吃苦耐劳。自己感到的压力,有时候真的不是心肌缺血,然后再去应用上述九项调心大法。 如果觉得以上十条太麻烦,那就每天默念百遍,压力管理的九字真言:不着急、不害怕、不要脸。 4 延伸阅读 何裕民:为什么是你得癌症? 因为你是争强好胜、委屈求全的好女人 ▲何裕民 上海中医药大学教授、博士生导师、中华医学会心身医学分会前任主任委员。 01 好女人追求完美、却透支了一切 有个人找我看病,她在银行工作,患了乳腺癌。本来乳腺病已经控制得很好,可她总说腰酸背痛。 她说,我一回到家,看到家里地板上有一点灰尘,就要骂人,自己就要拖地。我一看有灰尘,就心里难受。我这种习惯改不了,我必须把它擦干净,心里才舒服。我知道这样不好,但是我有强迫症。 我告诉她,这就是过于追求完美的恶果。你生乳腺癌和腰疼,都和此习惯有关系。 当然腰疼不是乳腺癌的转移,你生乳腺癌是长期吹毛求疵的结果。你把小问题看得很重,神经系统的弦绷得紧紧的,内分泌就紊乱了,所以,靶器官也受不了了。 02 三类好女人容易生癌 我认为中国女性是非常优秀的。上述这些工作,的确需要认真的工作态度。 像财务工作,一出差错就是大问题;像中小学老师要管好学生,学生出了问题也是大问题;像办公室中级管理人员,既有高层管理监督,又要管理下属,但是她们的工作成效,又不和她们的努力成正比;全职家庭总管更别说了,有孩子、有老公,对外要维系所有的关系,对内要处理所有的内务。 种种如此,这就导致她们养成了,压抑自我、吹毛求疵,甚至追求完美主义的习惯,所以她们对于小事很认真,也非常容易情绪波动。 03 好女人,记住这几句话 不可过分追求完美 要知道,生活当中并不是,所有的事都必须认真,都必须做到完美无缺。只需要把重要的事,当做重要的事来做,剩下的事情,要能拿得起放得下。如此就能活得更好,癌症也会离得远远的。 节奏放得慢一点 要学会适当放慢节奏,掌控一点节奏。学会给自己的身体减压,聊天、喝咖啡、看书、听音乐,培养一门兴趣爱好,定期锻炼身体,这些都可以帮助我们,放慢节奏,减轻负荷。 遇事多看好的一面 所有的事情都从消极的角度看,比如别人跟你开一个玩笑,大家伙一高兴,一乐就完了,可这个玩笑你很往心里去,这对健康绝对是有影响的。 04 想长寿学会装糊涂 太会算计的人,心率一般都较快,常有失眠现象伴随;消化系统遭到破坏,免疫力下降,容易得病。回过头来看,难得糊涂,学会宽容,才是幸福与健康。■
1.50岁以上人群; 2.有痔疮和长期便血的人群,不能仅当痔疮治疗,直肠癌患者80%首次就诊被误诊为痔疮或漏诊; 3.直系亲属中有结直肠癌病史; 4.腹泻持续超过3个月者; 5.经常发生便秘、黑血便和黏液便者; 6.有慢性阑尾炎或已切除阑尾仍有右下腹疼痛者以及胆囊切除术后; 7.贫血、男性贫血,近3个月体重明显下降的人; 8.发现腹部肿块者。
结直肠癌在西方国家占肿瘤患者死亡的第2位,发病率为56.1/10万。我国结直肠癌发病率约为20.6/10万,占肿瘤患者死亡的第5位。而肝脏是结直肠癌最常见的转移部位,约15%~25%的结直肠癌患者在临床确诊时就发生同期肝转移。而在复发性结直肠癌病人中, 有50% 的患者出现肝转移灶。肝转移是影响结直肠癌预后的主要因素,结直肠癌肝转移患者自然生存期为4~18个月。提高和改善肝转移患者的生存疗效已成为结直肠癌研究领域的焦点。随着诊断水平和手术技术的提高,结直肠癌肝转移的手术切除率和术后生存率逐步提高,手术死亡率明显降低,术后5年生存率由21%上升至58%。1. 结直肠癌同期合并肝转移的外科手术治疗 以往认为,发生了结直肠癌肝转移即是肿瘤晚期的表现,治疗效果较差。随着研究的不断深人,结直肠癌肝转移治疗方法的变化使人们的观念也发生了转变,越来越多的研究表明,对结直肠癌肝转移的患者,通过积极的外科手术,仍然能够得到较长的生存。对结直肠癌同期合并肝转移的外科手术治疗,近年来一直是国内外的研究热点,特别是肝转移灶的切除时机问题,外科学术界颇有争议。 来自维也纳的一个由16位欧美结直肠肿瘤专家组成的多学科专家组最近提出了一个决策模型,主要用于提高肝转移癌患者的手术切除率。应用这种方法,使转移性结直肠癌患者肝转移瘤切除后的2年生存率达60%以上。 我们对1998年1月至2007年12月收治的264例结直肠癌合并肝转移病例的临床资料进行分析,根据治疗方式分为3组:同期切除组(A组)﹑延期切除组(B组)和姑息切除组(C组),分析不同手术方式对术后生存率影响。结果显示:患者术后1﹑3﹑5年累积生存率A组分别为88.9%﹑54.2%﹑33.5%,B组分别为89.6%﹑56.0%﹑32.2%,C组分别为48.6%﹑11.2%﹑0,A、B两组1﹑3﹑5年生存率基本相似(P>0.05),但明显高于C组(P=0.0056)。得出结论:外科手术切除是直肠癌同期合并肝转移病例的首选治疗,可明显提高术后生存率。但从综合因素考虑,同时性一期切除原发灶和转移灶,优于延期切除术式。同时,从本组资料分析,延期手术还使相当一部分患者失去了切除转移灶的手术机会。 Capussotti等的回顾性研究显示,同期手术切除组和延期手术切除组手术并发症、死亡率和吻合口漏发生率相似,同期手术组的住院时间以及全血和血浆的使用率都多于延期手术组,但考虑到延期手术组的两次手术过程(结直肠手术+ 肝脏手术),则延期手术组的手术并发症和住院时间要高于或长于同期手术组,随访两者的10 年生存率没有差别。 基础研究方面,小鼠结直肠癌肝转移模型显示,原发灶切除后肝转移灶会加快生长,Peeters等也发现结直肠癌肝转移患者原发灶切除后肝转移癌细胞凋亡和增殖比例失衡,肿块生长加速。均支持同期切除。 综合文献资料分析,我们认为结直肠癌同期肝转移的手术适应症:(1)结直肠癌原发病灶可根治性切除;(2)肝内病灶如分布于左右半肝,病灶不宜超过4个,且无肝外转移病灶。肝切除量应小于50%;(3)患者一般情况良好,能耐受同时的肝切除和直肠癌根治术。2. 结直肠癌同期合并肝转移的介入治疗 肝切除是结直肠癌肝转移患者唯一的能够获得长期生存的治疗手段,其5年存活率可达30%~40%,但仅约10%~20%的肝转移患者能够获得切除手术。对于不具备肝切除手术条件的结直肠癌肝转移患者,过去通常采取5-FU等药物的姑息性化疗的方式进行治疗,但疗效一般。有理论提出直径大于3mm的肝转移灶主要有肝动脉供血,所以直接将化疗药物注射入肝转移灶周围可使局部药物浓度极大地提高,从而达到有效杀伤肿瘤的作用。由此而使介入治疗肝转移癌引起临床工作者的广泛重视。 肝转移癌介入化疗的理论基础:由于直肠癌静脉回流的特点,即由肠系膜下静脉经门静脉流入肝,故有时肝可能为直肠癌转移的唯一部位,而不常发生其他远处的肿瘤播散。传统的静脉化疗由于全身毒副作用较大,限制了用药剂量, 而行导管局部供血动脉灌注,依据药物运行第一循环的首过效应原则,则到达肿瘤区域的化学药物浓度很高,局部药物浓度可高于全身400 倍以上。局部动脉灌注可高于静脉用药浓度2~6倍,而局部药物浓度增加1倍,可增加对肿瘤细胞杀伤力10倍。而进入外周血中的药物浓度相对较低,减少了毒副反应。术前行选择性区域灌注化疗+栓塞术可以选择性阻断肿瘤供血动脉,促使肿瘤组织坏死,能使肿瘤缩小、局限,质地变硬,活动度增加,手术时易于剥离,出血减少且可提高手术切除率和防止手术过程中癌播散对部分肝转移灶栓塞,可对手术“肉眼”不可见,也不可触及的瘤周转移灶进行杀死、消除,从而控制转移,使手术易于切除。对于经化疗后需手术治疗的患者,行导管局部供血动脉灌注,将提高手术的安全性,有利于患者术后恢复。手术前行介入化疗方案:DSA 下采用Seldinger 法经股动脉插管, 导管超选至肝动脉、直肠上动脉和直肠下动脉进行灌注化疗。化疗方案为丝裂霉素10 mg,5-Fu 1 000 mg, 表阿霉素60 mg, 草酸铂150 mg, 肝动脉再予以碘油10 ml 栓塞,介入化疗后4 周行手术治疗, 原发灶直肠癌行直肠前切除术(Dixon)或M iles 术, 肝转移灶行不规则肝肿瘤切除术或肝段切除术。 在一段时期内,至少有7个随机实验比较肝动脉灌注化疗和和以5一FU为主方案全身化疗的效果,肝动脉灌注化疗优于全身化疗,有效率达48%~62%,而全身化疗为0~21%;肝动脉灌注化疗2年生存率为47%,而全身化疗仅13%。3. 局部消融治疗 早期对于单发小转移灶,通常采用无水酒精注射(PEI),通过弥散和渗透杀灭肿瘤细胞,操作简易,疗效显著。但对于瘤体较大和多发病灶难以达到满意效果。近年来用超声或CT等影像学引导,经皮、腹腔镜,术中将电极直接植入瘤体组织内,并将高频射频波转化为热能使肿瘤组织发生凝固坏死的技术射频消融(RFA)技术日臻完善,广泛应用于肝脏肿瘤中。尤其对于瘤体直径小于3cm的病灶消融效果非常满意,但是对于瘤体较大和近肝门处、肝表面等处的病灶也不宜采用RFA,有报道称,将该两种微创技术联合应用,既能克服各自的局限又因作用机制不同达到疗效互补增益。PEI能明显增强RFA的效果,联合应用对控制结直肠癌肝转移有良好的效果。4. 新辅助化疗 美国癌症综合网络(nationalcom prehensivecancernet work, NCCN)对结直肠癌肝转移的治疗指南中明确指出,对有肝转移不可切除病灶的患者,通过术前新辅助化疗以完成转移病灶的切除。以草酸铂为主的FOLFOX方案和伊利替康为主的FOLFIRI方案作为新辅助和辅助化疗方案应用于临床,也可提高肝转移灶的手术切除率和降低术后复发率,延长生存时间。5. 其它治疗方法:⑴.不能切除的肝内病灶采用肝动脉结扎加无水酒精注射或置泵化疗4~6个月后再行二期肝转移灶切除,广东省人民医院报道:术后1、3、5年生存率为87%、63%、24%,平均生存32.8个月,其中同期手术平均生存27个月,分期手术平均生存35个月。⑵.激光诱导间质热疗法(LITT):是一种治疗局灶性肿瘤的微创性消融术。Fortschr R ntgenstr,2008,180(1):35-41.报道:MR引导下的LITT法一共治疗了85例患者的163个结肠直肠癌肝转移病灶,以转移确诊日作为计算起始时间,所有治疗患者的平均生存期为3.3±0.3年(CI 2.8;3.8;Kaplan-Meier法)。⑶. 氩氦刀低温冷冻治疗系统:它主要是利用冷冻的破坏作用以及肿瘤组织对低温的敏感性进行治疗,冷冻的破坏机理主要包括物理、化学和血管效应。氩氦刀是目前最好的冷冻治疗设备,它是利用航天超导制冷、加热、温控、生物传感等技术,治疗是在CT或B超引导下操作安全可靠,低温冷冻及冷热交替治疗最大限度杀死癌细胞,局部治疗彻底,不受肿瘤病理类型及血供影响,微创、无全身毒副作用,可重复治疗。⑷.血管生成抑制剂YH-16 联合5-FU对结直肠癌肝转移的抑制。门静脉灌注化疗(PVC):结直肠癌在病变发展过程中,原发灶由粘膜至粘膜下生长,继而侵入肌层,侵蚀肌间小静脉而进入门脉系统发生转移。早期转移多属于门脉血供,当病灶范围增大到一定程度后,才由门静脉和肝动脉双重血供支持。所以门静脉灌注对病变范围的作用直接且明显,因而具有良好的治疗和预防作用,尤其早期的灌注疗法对控制转移和微小转移十分重要。6. 结直肠癌根治术术后门静脉插管化疗 结直肠癌根治术后门静脉插管化疗可增强同期疗效,Regimbeau等报道结直肠癌肝转移患者中,对于微小隐匿性转移灶(直径肝转移灶同期切除后采用门静脉插管化疗的一组病例研究中证明可明显提高疗效,延长生存期。
野生型GIST指的是病理诊断符合GIST,但分子检测无c-kit/PDGFRA基因突变者。约85%的儿童GIST和10%~15%的成人GIST为野生型GIST。根据是否有SDHB表达缺失,野生型GIST大致可分为两大类:①SDH缺陷型GIST,包括SDHA突变型、散发性GIST、Carney三联征相关性及Carney-stratakis综合征相关性;②非SDH缺陷型GIST,包括BRAF突变、Ⅰ型神经纤维瘤病(NF1)相关性、K/N-RAS突变及四重野生型(quadrupleWTGIST)。
壶腹部周围肿瘤起源于十二指肠、壶腹部及胰腺等,良性肿瘤仅占10%左右,大部分为腺瘤[36-37]。早期治疗方案为肿块局部切除及胰十二指肠切除术,但随着内镜技术的进展,十二指肠乳头的良性肿瘤行内镜治疗者越来越 多[38]。对于胆管下段和胰管内的良性肿瘤,大多数专家认为内镜下肿瘤切除仍需慎重[39]。但也有专家认为经球囊辅助和(或)括约肌切开,病变能充分暴露在肠腔内,只要病变的管道内生长部分<1 cm也可以在内镜下完全切 除[40]。内镜治疗具有创伤小、恢复快、并发症少等优势,但也有容易复发、切除不完整、遗漏部分局灶癌等缺点及易发生出血、肠穿孔等并发症。有学者将内镜治疗的指征总结为:经超声内镜评估后肿瘤直径<2.5 cm,浸润深度<4 mm,胰管扩张<3 mm[41]。如果内镜治疗失败或肿瘤复发,则需要外科手术行十二指肠乳头肿瘤切除或胰十二指肠切除术。笔者认为,内镜治疗壶腹部良性肿瘤的重点在于术前详尽的影像学评估,包括超声内镜、MRCP、增强CT等,结合术中快速病理学检查,术前应进行MDT多学科讨论,建议先行内镜检查、活检和治疗,有怀疑癌变、切除不完整者,可以考虑手术治疗,采用十二指肠乳头切除成形术或胰十二指肠切除术。 总之,针对目前胆道良性疾病诊治的争议,应通过MDT诊疗模式,达成共识,后续开展多中心大样本临床试验,及早制定相关指南,从而能更加统一规范治疗,为病人提供最佳的个体化诊疗方案。
随着糖尿病病人发病率的增高,合并外科疾病且需外科手术治疗的也日益增多。与非糖尿病人相比,糖尿病患者由于存在糖代谢紊乱及伴随疾病,其手术风险要大得多。所以,外科医生在面对糖尿病患者时,一定要谨慎,谨慎,再谨慎!否则,搞不好、这台手术就成为了一个为你和病人都挖好的“坑”。 手术作为一种急性应激反应,可使糖尿病患者的血糖显著升高,容易诱发感染,严重者可诱发酮症酸中毒等急性并发症,增加麻醉的风险性,甚至危及生命。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的重要因素。 1、手术相关因素加重糖代谢紊乱 术前麻醉、术中创伤及术后疼痛等应激情况可造成胰岛素拮抗激素(如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等)分泌增多,加重胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗,导致糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增强,加重糖代谢紊乱。 1、中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右; 2、大手术可使血糖升高2.05mmol/L~4.48mmol/L; 3、麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L~2.75mmol/L。 围手术期由于禁食、手术创伤及术后分解代谢增加,导致蛋白质、脂肪大量分解产生有机酸,容易导致酮症酸中毒。此外,麻醉致使患者对低血糖的反应性降低,再加上术后禁食、静脉营养补充不足、胰岛素剂量调整不当等因素,使糖尿病患者发生低血糖的风险大大增加。 2、糖尿病增加患者术中术后的风险 一方面,合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性。病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症,手术耐受性较差,手术意外和麻醉风险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿,导致围手术期死亡率升高。 另一方面,合并糖尿病会增加患者术后并发症,如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下,白细胞趋化及吞噬作用下降,机体抵抗力降低,而高糖环境特别适宜细菌生长,致使术后容易感染。同时,由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差,导致术后切口不易愈合。 3、术前怎样检查和评估? 据统计,对于接受手术治疗的患者,患有糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍,是已确诊糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险,甚至危及生命,因此,术前检查与评估实属必要。 通过术前全面检查(包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目),可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态,准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小,提前做好各项术前准备,以确保手术安全顺利。 围手术期危险因素包括: 1、年龄>65岁; 2、糖尿病病程超过5年; 3、空腹血糖>13.9mmol/L; 4、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病; 5、手术时间>90分钟及全身麻醉等等。 合并上述危险因素越多,术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大,发生手术并发症的风险和死亡率越高。 4、术前血糖管理目标 若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制,则手术危险性增加,且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。 为了把手术及术后的危险性降到最低,应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些,但也要防止矫枉过正,因为低血糖会增加心、脑血管事件,其危害性丝毫不逊于高血糖,因此,控糖目标应当个体化。 1、择期手术:应把空腹血糖控制在7.8mmol/L(140mg/dl)以下,餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L(200mg/dl)以下。 2、急诊手术:随机血糖应控制在13.9mmol/L(250mg/dl)以下。 3、眼科手术等一些精细手术:对血糖要求更加严格,应控制在5.8~6.7mmol/L(105~120mg/dl)。 如空腹血糖>10mmol/L(180mg/dl)、随机血糖>13.9mmol/L或糖化血红蛋白(HbA1c)水平>9%,应推迟非急诊手术。
Wilms 瘤是儿科最常见的腹部肿瘤之一,占全部儿科癌肿的 5 - 6 %。其发病率约 1:10,000 活婴,或每 100 万个 15 岁以下儿童每年有 6 ~ 7 人发病。 WAGR 综合征是指由 Wilms' 瘤、无虹膜、泌尿生殖道畸形和智力发育不全组成的一组少见性症候群,其发病率很低。 在三种先天畸形综合征患者中,肾母细胞瘤的发病率增高。这三种先天畸形综合征为:1. WAGR综合征,表现为Wilms瘤、虹膜缺如、生殖泌尿道畸形和智力迟钝。33%的病人发生Wilms瘤。WAGR综合征的病人染色体11p13的缺失;研究发现11p13含有与Wilms瘤相关的抑癌基因WT1。 2. Denys-Drash综合征,特点为性腺发育不全(男性假两性畸形)和幼年发生的肾脏病变(如弥散性肾小球系膜硬化)并导致肾衰竭。该综合征病人发现Wilms瘤的比例很高。遗传学异常主要是WT1基因的突变。 3..Beckwith-Wiedemann综合征,特征为器官肥大、巨舌、偏身肥大、脐突出和肾上腺皮质细胞肥大。病人容易发生Wilms瘤,常可检测到染色体11p15.5的缺失。 WT1 基因的缺失是本病重要发病机理之一。 WT1 基因编码一种转录抑制因子,通过与启动子的结合 WT1 可以抑制有关基因的转录,因此, WT1 也被认为是一种抑癌基因。其缺失或失活可能引发 Wilms 瘤的发生。除 WT1 基因外,还有另外两个与 Wilms 肿瘤有关的基因,其中包括位于 11p15.5 上的 WT2 基因和另一未知基因。 Wilms 肿瘤发生也遵循 Knudson 提出的 “ 二次打击学说 ” 。 绝大多数的 Wilms 瘤都属非遗传性或散发性,肿瘤通常是单侧性;约 10 %的病例呈双侧性肿瘤,但只有其中的约 1 %的病例发现有家族史,大部分双侧性 Wilms 肿瘤的基因突变属于新发生性的生殖细胞性突变。 【临床表现】 Wilms 瘤是由Max Wilms医师于1899年首先予以描述,又称肾母细胞瘤。肿瘤起源于后肾胚基组织,为儿童期肾脏最常见的恶性肿瘤,多发生于儿童,偶见于成人,无明显性别差异,多数在 5 岁以前发病。早期可无症状。患儿主要表现为体质虚弱、腹部巨大包块。肿块增长迅速,呈圆形或椭圆形,橡胶样硬,表面光滑或呈轻度分叶状,边缘整齐,无压痛。肿瘤很少侵入肾盂、肾盏,故血尿也不明显。常见有发热和肾性高血压。尿路造影可见肾盂和肾盏变形、移位,严重时损害肾功能,肾盂及肾盏不显影。肿瘤经血道和淋巴管可转移至肺、肝、胸膜、主动脉旁及肾门淋巴结等。 家族性 Wilms 瘤通常呈双侧性,发病年龄较早,双侧肿瘤可以同时发生,也可以一侧先发生。这种病例少见。 【诊断与防治】 Wilms 瘤的诊断和产前诊断主要根据临床表现、影像学检查和病理检查。染色体核型分析和 FISH 检测或测定 WT1 基因突变有助于诊断。 手术切除和化疗的综合应用具有良好的效果。综合治疗 Wilms 瘤 2 年生存率可达 60 %~ 94% , 2 ~ 3 年无复发作为已治愈的标准。 英国儿童肿瘤研究组(UKCCSG):分化较好的组织类型I期 长春新碱 1.5mg/m2/每周×10-11 然后每3周重复,共15周 分化较好的组织类型II期 长春新碱 1.5mg/m2/每周×10-11 然后每3周重复,共15周 放线菌素D 1.5mg/m2 每3周重复,共26周 分化较好的组织类型III期 长春新碱 1.5mg/m2/每周×10-11 然后3周重复,共1年 放线菌素D 1.5mg/m2 交替使用,每3周重复 阿霉素 40mg/m2 共1年 IV期及分化差的组织类型: 长春新碱 同III期 放线菌素D 多柔吡星 环磷酰胺 600mg/m2 每3周重复,共1年 注: 小于1岁的儿童减量50% 国家Wilms’ 瘤研究组织:NWTS-4研究 儿童分化好组织类型I期和间变肿瘤I期的治疗 周 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 方案 A* A* A* A* A* A* A*EE-4A VVVVVVVVVV V* V* V* 儿童分化好组织类型II期 周 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 方案 K-4A A* A* A* A* A* A* A* A* A* VVVVVVVVVV V* V* V* V* V* V* 周 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 A* A* A* A* A* A* A* A* A* V* V* V* V* V* V* V* V* V* 周 57 58 59 60 A* A* V* V*组织类型分化好的III期和IV期-I到Ⅳ期的肾透明细胞癌的治疗 周 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 方案 DD-4A A* D+ A* D+ A* D* A* D* A* D* VVVVVVVVVVV* V* V* V* V* V* V* XRT 周 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 A* D* A* D* A* D* A* D* A* V* V* V* V* V* V* V* V* V* A*=放线菌素 45 u g/kg i.v. 第一天 V=长春新碱 1.5mg/m2 i.v. 第一天 V*=长春新碱 2.0mg/m2 i.v. 第一天 D*=多柔吡星 30mg/m2 i.v. 第一天 D+=多柔吡星 45mg/m2 i.v. 第一天 XRT =腹部放疗 随机研究发现单药放线菌素D短期给药与其分次长期给药的效果相同【遗传咨询】 多数 Wilms 瘤为散发性,但应建议患者作染色体分析和 DNA 分析,特别注意家族性遗传现象。对于已确认为遗传性的病例,其再发风险为 50 %。
原发性肝细胞癌的治疗方法大致包括手术治疗(肝切除术、肝移植和姑息治疗手术)、非手术治疗(局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生物治疗和分子靶向治疗)。就目前的外科操作技术而言,肿瘤大小已不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关,还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。 肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指:①肿瘤数目不超过2个;②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓;③无肝内、外转移,完整切除肉眼所见肿瘤,切缘无残癌;④术后影像学检查未见肿瘤残存,术前甲胎蛋白(AFP)阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。肝切除术患者的一般情况(必备条件):一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常,或仅有轻度损害(Child-Pugh A级),或肝功能分级属B级,经短期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能[如吲哚菁绿15分钟储留率(ICGR15)]基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿瘤。 可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件:①单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上;②多发性肿瘤,结节
原发性肝癌目前仍然是我国高发病率与高死亡率的疾病之一,其死亡率占恶性肿瘤疾病死亡率第二位,我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。并且还有继续上升趋势。虽然近年来在肝癌的治疗方面有很大进展,使肝癌由过去的“不治之症”转变为“部分可治”,已使肝癌的五年生存率有了显著提高。其理想的治疗方法是以手术切除为主的综合治疗。但临床上真正能手术切除的的肝癌病例不足患病总人数的10%。在肝癌切除手术技术日趋成熟的今天,要进一步提高肝癌的疗效及生存时间,加强肝癌的预防措施以及早诊断、早治疗等方面则变得相当重要。是什么诱发原发性肝癌的发生呢? 国内外的流行病学研究已经证明,病毒性肝炎(乙型和丙型)、黄曲霉毒素污染粮食及蓝绿藻污染饮水是原发性肝癌的最重要病因。因此,我国学者早在20世纪70年代提出的“改水、防霉、防肝炎”仍然是指导肝癌一级预防的方针。防止粮食如稻米、玉米及花生、豆类等食物的霉变,饮用卫生、安全的深井水、自来水对于降低肝癌的发病率可以收到良好的效果。随着人们饮食卫生习惯的改善,过去那种由于进食霉变食物(含有黄曲霉毒素)及饮用被污染的饮水而致肝癌的现象正日益减少。由此可见,预防肝癌重点主要在预防肝炎及有效的治疗上下功夫。 据统计,肝癌患者中与乙型肝炎相关者约占70~80%,与丙型、丁型肝炎相关者约为15~20%,而通过饮食传播的甲型肝炎与肝癌无关。一组大样本的肝癌尸体解剖资料显示,肝癌和肝硬化合并率为83.6%,肝硬化与肝癌伴发率为49.9%(其中大结性肝硬化占73.3%),在肝癌高发区HBsAg阳性者肝癌发生机率比阴性者高6~50倍,均显示出肝癌与肝硬化的密切关系。在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变,推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生,从而对致癌物质敏感,在多病因参与和阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变即一群原癌基因被激活为癌基因,以及一个或多个抗癌基因失活,其结果引起细胞生长的失控,肝细胞出现持续增殖最后导致癌变。了解肝炎的传播途径,阻断感染途径,有效地治疗肝炎,降低肝癌发生率。 乙型肝炎的传播途径有母婴传播,血液传播,医源性传播,性接触传播及病毒通过破损的皮肤伤口中、粘膜和昆虫叮咬传播。 一般认为乙型肝炎表面抗原携带者中约有1/3来源于母婴传播。由于感染早,90%以上发展为慢性感染。研究表明,6岁以前的儿童感染后慢性化的危险性为30%左右,而成人期获得性感染者中仅5%慢性化。HbsAg(乙型肝炎表面抗原)与HbeAg(乙型肝炎e抗原)双阳性的母亲传染性尤其强。在怀孕后期间(7、8、9三个月),每月注射1次高效价的乙型肝炎免疫球蛋白,能中和孕妇体内的乙肝病毒,减少胎儿宫内感染的几率。新生儿出生后行乙肝疫苗联合抗乙型肝炎免疫球蛋白注射,即可获得有效保护。因此,给新生儿及其他高危人群注射乙型肝炎疫苗是减少乙型肝炎病毒携带者、预防肝硬化、肝癌的关键。疫苗注射后诱发保护性抗体的成功率达97%以上,预计20年后肝癌发生率必将大幅度下降。 丙型与丁型肝炎患者在我国尚少,也经血液途径传播,主要通过输血而感染。目前尚无有效的丙型病毒性肝炎疫苗,但在献血员中严格筛查、应用一次性、干净安全的注射器和手术器具,有助于减少其发病率,从而减少肝癌的发生。 对于已经罹患肝炎的患者,规律的生活方式、不过度疲劳、不大量饮酒、不乱服用损肝药物,同时使用控制或减少病毒复制的药物,能减轻肝脏病变,从而降低肝癌发生几率。附:肝癌预防的三级一级预防:即病因预防1.疫苗接种:疫苗接种是最实际和最有经济效益的方法,主要是乙肝疫苗接种。有研究显示,全民性乙型肝炎疫苗接种,可在10年后有效地把乙型肝炎病毒表面抗原携带率由10%降低至1.3%。并在16年后使肝癌发病率明显降低。2.治疗慢性肝炎:对于慢性病毒性肝炎患者,且有抗病毒治疗适应症者,应进行积极的抗病毒治疗。干扰素治疗可以减少乙型和丙型病毒性肝炎患者的肝癌发生率。中西医结合抗纤维化治疗能够延缓、阻断甚至部分逆转肝纤维化及早期肝硬化,因而也有可能减少肝癌的发生。关于米糠纤维的防癌作用:日本福冈县卫生公害中心和国立癌症中心的研究人员发现8种食物纤维中以米糠纤维吸附致癌有害物的效果最好,而且已被吸附的有害物质很难从米糠纤维上脱落。研究者认为,米糠不仅含有丰富的B族维生素,对保肝有利,而且由于人体缺乏消化米糠纤维的酵素,因此吸附有害物质的米糠纤维将全部以大便形式排出体外。肝病或乙肝表面抗原长期慢性携带者中,确实存在向肝硬变和肝癌转化的隐患。这类患者经常用米糠调剂食谱,以吸附和排泄消化道中的有害物质,确实是预防消化道癌症的一种办法。3.防霉改水:黄曲霉毒素的致癌性比公认的致癌物亚硝胺类强75倍,该毒素能诱发人、猴、鼠、禽类发生肝癌。致癌所需时间最短为24周。产生黄曲霉素的真菌主要生长在潮湿的热带和亚热带,能使玉米、花生和其他粮食霉变,因此要避免食用这些发霉的食物。预防真菌污染食物要注意:第一,家藏花生、玉米、白薯干、稻米等一定要晒干晒透,存放在干燥通风环境中。第二,发霉的花生、薯干、萝卜干等应丢弃,人畜家禽均不能食用。二级预防:即早发现、早治疗有学者将肝癌的自然病程分为4个阶段:第一,早期亚临床期。由癌发生到亚临床肝癌诊断的成立,时间约10个月,无任何症状,影像学也难以发现。第二,亚临床期。由亚临床肝癌到症状出现,一般约10个月,常由影像学发现,此时若能早期诊断,手术切除,5年生存率可达60%—70%。第三,中期。由症状出现到黄疸、腹水或远处转移,约4个月。第四,晚期。即黄疸、腹水或远处转移的出现到死亡,大约2个月。肝癌总的病程大约2年半时间,其中2年时间都是在没有症状的早期阶段,一旦出现症状就可能只有半年的存活时间。对慢性肝病患者定期进行甲胎蛋白和B超检查有助于早期发现肝癌。一旦确诊,应根据肿瘤的大小、部位、有无肝内外转移及病人全身情况选择合理的治疗方案。目前仍认为手术切除是最有效的手段。经肝动脉导管化学治疗与栓塞、超声引导下肿瘤内注射无水乙醇或射频、微波治疗也是延长患者生存期的有效手段。其他辅助治疗和综合治疗有助于改善患者生活质量。对高危人群定期做体格检查,以做到早发现早治疗。对早期肝癌尤其是在体检中发现的,肝癌范围不大,肝硬化不很严重者力争早期手术切除。目前,早期手术切除肝癌是最有效的治疗措施,有的复发后再次手术,这样有很大一部分患者可长期生存下来。如果发现不能切除的大肝癌或多发性肝癌,首选的是介入治疗,有一部分病人经一两次介入治疗后病灶缩小可再手术切除。对肝硬化明显不宜手术的小肝癌(直径在3-5厘米之内)或位置不好的肝癌可采用射频消融治疗,也可采用局部酒精注射。近年来由于肝移植的发展,有部分病人采用同种异体肝移植,这是肝病终末病和部分肝癌患者的福音。术后无论是生活质量和存活期都优于其他方法。肝移植是目前世界上公认的对小肝癌(小于3-5厘米)最理想有效的治疗方法。三级预防:康复预防对不能手术或手术后的患者,争取康复治疗,这些患者可采用放疗或中医中药、免疫治疗等方式,以减轻痛苦,提高生活质量。