安徽省立医院肾脏内科科普号

序言截至2017年底，中国大陆累计诊断出终末期肾衰（尿毒症）患者达近300万人，其中超过90%的患者选择血液透析延续生命。而在血液透析过程中，尿毒症患者必须与血液透析机器连接在一起。而血液透析机的体积大又笨重，且每周必须去医院三次，每次透析时间长达4小时，血透的并发症多，透析治疗费用大，且使用者极不方便。 日前，来自多方面的信息称，以后于数年或十数年将有更多、更安全、更方便、更实用、更接近真实肾脏的方法用于尿毒症患者肾脏替代治疗。 今天，让我们来作一总结与归类，希望给尿毒症患者带来曙光。 3种最有希望的人工肾1.可以随身做透析的佩戴式"人工肾" 其实这是缩小版的“血液透析机器”，简单地说，就是把医院“微型”血透机随身佩戴在身上。这是国家重点实验室“四川大学高分子料工程”科研项目负责人赵长生团队的最新研究成果。该研究的相关论文《新型血液净化材料及佩戴式人工肾的研究构想和预期成果展望》已发表在《工程科学与技术》杂志2018年1月第一期上。 即将研制成功的佩戴式人工肾，它不同于“植入式人造生物肾脏”，不需要那么麻烦的植入人体内，而是很方便地佩戴在体外。佩戴式人工肾，它采用新材料及微型化技术，大小和重量都大减，能像腰带一样穿在身上，肾友使用时可以正常工作、生活与学习。在不久的将来，该成果可用于广大尿毒症患者。 2.植入式人造生物肾脏 植入式人造生物肾脏不同于佩戴式“人工肾”，但它有人类真实肾脏的绝大部分生物功能。植入式人造生物肾脏是一款仿生设备，它使用了和制造笔记本电脑芯片相同的技术。科研人员把精心设计的硅纳米孔过滤器堆叠起来，然后让它与生长在生物反应器里的活肾细胞组合在一起，然后将其封装在一个对人体友好的盒子当中，并连接到肾病患者的循环系统和输尿管与膀胱，完全不需要在体外插管。 如果这项技术推广开来，尿毒症透析患者就不再需要每周静坐10多小时，把自己连接到一台呼呼作响、指示灯忽闪、用于清洗血液的透析机上接受治疗。除此之外，不仅能使尿毒症朋友摆脱透析治疗的困扰，还可以大幅度的提高尿毒症患者的生活质量，也能解决肾移植器官严重短缺的问题。 这是美国加州大学某医学中心的研究团队经过20多年的努力研制研究成果，现已进入人体临床初始试验阶段，该项技术将在2020年通过美国监管机构的审批，进入临床试验的最后阶段。 3.干细胞再生肾脏 以上的两种肾脏：无论是佩戴式“人工肾”，还是植入式人造生物肾脏，都只能替代肾脏的部分功能，还不是真正的肾脏。而干细胞再生肾脏，才最接近真正的人类肾脏。 2018年2月份，一项具有突破性进展的成果刊登在学术期刊《干细胞报告》上，英国研究人员第一次成功在活生物体内利用干细胞技术培育出了可以正常过滤宿主血液并产生尿液的人类肾组织。由曼彻斯特大学两位研究者先在实验室的培养皿营养液环境中，把人类胚胎干细胞培养成“肾小球”，之后再将培养出来的肾小球与类似结缔组织的凝胶物混合后注入到实验小鼠真皮下。研究人员已经能够将人类干细胞发展成为“比先前报道的发现显着更成熟”的小型肾脏。 这是一个重大的研究里程碑，有一天可能会帮助更多尿毒症患者。这项研究指出了有朝一日能够实现新的肾脏增长，以替代受损的肾脏与尿毒症。 最后，肾科医生想说的是：肾病并不可怕，肾衰竭与尿毒症也不可怕，关键是我们需正确面对它。如果自己不幸患了慢性肾脏病，请一定要选择正规医院，由专科医生制定个体化的治疗方案，按时复诊及定期检查，并调整心态、合理膳食及适当运动等。目的是使肾病得到及时规范的诊治，以治愈疾病，或减少复发，或控制及延缓肾病发展等等。就算无法避免进展为尿毒症，也并非那么可怕，随着科技的发展，生活一样可以非常精彩与美好。

概述：多囊肾患者双肾逐渐出现许多大小不等的液性囊泡，囊肿进行性长大，破坏肾脏结构和功能，最终导致终末期肾病(ESRD)。ADPKD除累及肾脏外，还可引起肝脏囊肿、胰腺囊肿、心瓣膜病、结肠憩室和颅内动脉瘤等肾外病变。一．多囊肾的分型：分为1.常染色体显性遗传型，此型一般到成年才出现症状（肾内科医师主要治疗对象）2.常染色体隐性遗传型，一般在婴儿即表现明显。二．流行病学常染色体显性多囊肾病：发病率高，是最常见的遗传性肾病之一，据佔计全球有1250万患者，我国约有150万。常染色体隐性多囊肾病：婴幼儿时期最常见和最早出现临床症状的遗传性疾病，发病率为1/1万-1/4万。三．遗传概率1、男女发病几率相等；2、父母有一方患病，子女有50%获得囊肿基因而发病，如父母均患此病，子女发病率增加到75%;3、不患病的子女不携带囊肿基因，其下代(孙代)也不会发病，即不会隔代遗传。真正不经父母遗传而由基因突变而发病的情况极少见。四．多囊肾的病因：基因异常90%异常基因位于16号染色体的短臂。另有10%不到患者的异常基因位于4号染色体的短臂。五．临床表现1、肾肿大 两侧肾病变进展不对称，大小有差异，至晚期两肾可占满整个腹腔，肾表面布有很多囊肿，使肾形不规则，凹凸不平，质地较硬。 2、肾区疼痛为其重要症状常为腰背部压迫感或钝痛，也有剧痛，有时为腹痛。3、血尿约半数病人呈镜下血尿，可有发作性肉眼血尿，此系囊肿壁血管破裂所致。4、高血压5、肾功能不全本病迟早要发生肾功能不全！6、多囊肝六．多囊肾的分期发生期：此病为遗传性疾病，一般出生即有囊肿，只是较小，不易查出，20岁以前一般不易发现，但家族中如有多囊肾病例，应早期检查，以及早观测到囊肿的生长状况。注意保养。成长期： 患者在30—40岁，囊肿将有一较快的生长，医学上把这一期称为成长期。成长期应加强观测，西医对这一时期的治疗没有任何办法，认为不需要特殊治疗。肿大期：患者进入40岁以后，囊肿会有进一步的生长肿大，当囊肿超过100px以后，到囊肿溃破这一时期，称为肿大期。随着囊肿的扩大会出现较多的临床症状，如腰痛，蛋白尿，血尿，血压升高等，这时应当密切观测，在治疗上，这一时期是治疗的关键时期。破溃期：如囊肿持续生长，在一些外因的作用下，会出现破溃，破溃之后就应该立即住院进行治疗了，积极控制感染，防止败血症和肾功能急性恶化，以利于其他对症处理。进入尿毒症阶段后治疗与其他原因尿毒症治疗相仿。七．治疗一般治疗：注意休息，忌吸烟，忌饮浓茶、咖啡及含乙醇饮料，忌巧克力，避免应用非甾体类抗炎药物。尿毒症期：针对尿毒症治疗，保护肾功能，晚期行腹膜透析术或血液透析。本文系王科医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

多囊肾患者双肾逐渐出现许多大小不等的液性囊泡，囊肿进行性长大，破坏肾脏结构和功能，最终导致终末期肾病(ESRD)。ADPKD除累及肾脏外，还可引起肝脏囊肿、胰腺囊肿、心瓣膜病、结肠憩室和颅内动脉瘤等肾外病变。一、多囊肾会遗传吗？1.男女发病几率相等。2.父母有一方患病，子女有50%获得囊肿基因而发病，如父母均患此病，子女发病率增加到75%。3.不患病的子女不携带囊肿基因，其下代(孙代)也不会发病，即不会隔代遗传。真正不经父母遗传而由基因突变而发病的情况极少见。二、多囊肾有哪些临床表现？1.肾肿大两侧肾病变进展不对称，大小有差异，至晚期两肾可占满整个腹腔，肾表面布有很多囊肿，使肾形不规则，凹凸不平，质地较硬。2.肾区疼痛为其重要症状常为腰背部压迫感或钝痛，也有剧痛，有时为腹痛。3.血尿约半数病人呈镜下血尿，可有发作性肉眼血尿，此系囊肿壁血管破裂所致。4.高血压5.肾功能不全本病迟早要发生肾功能不全！6.多囊肝三、多囊肾如何治疗？1.发生期：此病为遗传性疾病，一般出生即有囊肿，只是较小，不易查出，20岁以前一般不易发现，但家族中如有多囊肾病例，应早期检查，以及早观测到囊肿的生长状况。注意保养。2.成长期： 患者在30—40岁，囊肿将有一较快的生长，医学上把这一期称为成长期。成长期应加强观测，西医对这一时期的治疗没有任何办法，认为不需要特殊治疗。3.肿大期：患者进入40岁以后，囊肿会有进一步的生长肿大，当囊肿超过100px以后，到囊肿溃破这一时期，称为肿大期。随着囊肿的扩大会出现较多的临床症状，如腰痛，蛋白尿，血尿，血压升高等，这时应当密切观测，在治疗上，这一时期是治疗的关键时期。4.破溃期：如囊肿持续生长，在一些外因的作用下，会出现破溃，破溃之后就应该立即住院进行治疗了，积极控制感染，防止败血症和肾功能急性恶化，以利于其他对症处理。进入尿毒症阶段后治疗与其他原因尿毒症治疗相仿。5.一般治疗：注意休息，忌吸烟，忌饮浓茶、咖啡及含乙醇饮料，忌巧克力，避免应用非甾体类抗炎药物。6.尿毒症期：针对尿毒症治疗，保护肾功能，晚期行腹膜透析术或血液透析。

痛风指南英国风湿病学会（BSR）于2007年发表了痛风管理指南，时隔十年，BSR再次发表了新版痛风管理指南，旨在提供更为精准、聚焦患者、以循证医学为依据的专家意见。指南主要针对痛风急性发作的管理，改变生活方式和风险因素，优化降尿酸治疗等内容提出推荐意见。 痛风急性发作时的管理 1 患者教育：一旦痛风急性发作，应立即治疗。患者应意识到痛风发作期继续降尿酸治疗（ULT）的重要性。 2 受累关节应予以休息，抬高受累关节，冷敷。辅助的护床架和冰袋也行之有效。 3 最大剂量的NSAID和秋水仙碱500μg（bd–qds）是一线治疗药物（除非有禁忌症）。选择何种一线药物取决于患者的既往偏好、肾功能和合并症。服用NSAIDs或COX-2抑制剂的患者应同时处方胃保护剂。 4 对于单关节急性痛风患者，抽取关节积液和腔内注射糖皮质激素的疗效显著，可用于患有急性疾病和合并症的患者。无法耐受NSAIDs或者秋水仙碱的患者，以及无法关节腔内注射的患者，可换为短期口服糖皮质激素或单次糖皮质激素肌肉注射；这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风急性发作。 5 单药效果不佳的急性痛风患者，可联合治疗。 6 既往按照标准方案治疗，疗效不佳的患者，可考虑IL-1抑制剂（但尚未获得NICE的批准）。 改变生活方式和风险因素 1 如果患者患有高血压而非心衰，只要血压控制得当，可选用利尿剂以外的降血压药。 2 口头和书面告知所有痛风患者以下信息：痛风及高尿酸血症的发病原因和后果；如何管理痛风急性发作；饮食、饮酒和肥胖的生活方式建议；ULT降低血尿酸至目标水平的依据，目标和方法；个体化管理，考虑患者合并症，以及同时使用的药物。 3 鼓励体重超重的患者，通过调整饮食逐步减轻体重，并继续保持。与所有痛风患者探讨饮食和运动的作用，平衡膳食结构，低脂、低糖、富含蔬菜和纤维：避免加果糖的含糖软饮料；避免过量饮酒，避免高嘌呤饮食；鼓励摄入脱脂奶，或低脂奶、大豆、植物蛋白、樱桃。 4 伴有尿路结石病史的患者，每日饮水2升以上，避免脱水；对于反复发生结石的患者，给予柠檬酸钾（60 mEq/天）碱化尿液。 5 筛查所有痛风患者的心血管危险因素以及合并症，如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和肾脏疾病，至少每年检查一次，并恰当处理。 降尿酸治疗（ULT）最佳治疗方案 1 ULT有哪些治疗选择，应向确诊痛风的患者解释清晰。何时启动ULT治疗，患者应充分参与决定。向患者解释，规律持续的ULT治疗以防痛风反复发作的重要性。在降低血清尿酸水平的过程中痛风可能会急性发作，故而应给予患者支持。 2 应与所有确诊为痛风的患者讨论并建议ULT治疗。以下患者强烈建议进行ULT治疗：反复发作（12个月内发生≥2次）；痛风石；慢性痛风性关节炎；关节损伤；肾功能受损（eGFR

透析方式的选择透析是众多肾友不愿意接受的事实，因为一但透析，便会像近视的人带上眼镜一样，永远也摘不掉。 所以我见过很多尿毒症患者在问：有什么可以根治尿毒症的办法，有什么药可以减少透析次数。 虽然终生不毒是愿望，但透析可能就是不得不面对的现实。用不着透析自然是好，但如果已经到尿毒症，透析便是不可避免的路程。 如果注定要透析，那么应该提前做什么准备呢？ 一、心理准备 就像我开头说的，很多肾友不愿意接受透析的事实，所以透析前先要做好心理准备。克服心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁等。 与其把透析当做是末路，不如想象成这是峰回路转的生路，因为有了透析，众多尿毒症的生命才得以继续延续。透析前，肾友可以在肾内科医生的指导下，充分了解肾脏替代治疗的方式和意义，积极参与其中，树立治疗的信心。 学会自己开导自己！ 二、经济上的准备 透析后，医疗花费增加，肾友应该根据自身的情况对治疗费用、报销方式和自身经济来源有一个清晰的认识和判断，多方了解，从不同渠道筹集资金。如与工作单位协商、适当调整工作岗位保留固定的收入，或是申请带有慈善性质的肾病专项基金等。 三、选择适合的肾脏替代治疗方式 腹透、血透、肾移植是目前主要的肾脏替代治疗方式。 腹透适合尿量较多的患者，更有助于维持尿量、保护残余肾功能。 血透一般适合个人时间较多，不想自己操作太多的患者 肾移植适合有一定经济基础、比较年轻的患者。 所以，患者应根据自身的情况选择适合自己的透析方式。 如果要血透那么要提前做瘘，肾移植要尽早排肾源，准备资金。 很多尿毒症患者容易自暴自弃，觉得自己被全世界抛弃。但你不知道有很多很多尿毒症患者都是按时上班该干嘛干嘛，如果自己不说周围人都不知道他是尿毒症患者。 每天躲在屋子里自暴自弃，怨天尤人，或是走出去，迎接阳光实现自身的价值。两种生活，两种结局，你想怎么选？

本人工作十余年，小结肾内科代表性技术，可以帮助患者衡量某医院肾内科实力，供参考：(1)B超引导经皮肾活检 在超声定位引导下行肾脏穿刺，行普通光镜、荧光显微镜及电镜检查，无任何严重并发症发生,特别是电镜应用，提高了诊断水平，为临床治疗提高有力证据。(2)腹膜透析置管术 国内报道腹膜透析置管术因漂管等导管功能不良失败率10%左右，而我科近3年改良低位Swan-neck直管腹膜透析置管术成功率98.6%，在国内处于先进水平。 在国家级及省级继教班授课10余次，三级医院会诊和手术演示10余次，发表SCI论文一篇,获得安徽省立医院技术领先项目三等奖。(3)普通动静脉内瘘成形术 国内报道前臂血管吻合术失败率在20%左右，而我科近3年血管吻合术失败率在5%左右，成功率在国内处于先进水平。(4)复杂动静脉内瘘成形术（忍不住自己都要赞一个） 由于有些终末期肾病患者自身前臂血管条件差，无法建立有效的前臂血管通路行血液透析术，按照目前的规范指南，此类患者首选上臂血管吻合术。我科选择了此类患者行上臂血管吻合术，成功率99%，解决了部分疑难血管通路建立问题(5)深静脉半永久导管置入术 由于有些终末期肾病患者全身血管条件差，无法建立有效的血管通路行血液透析术，按照目前的规范指南，此类患者最后选择长期性中心静脉置管(左右颈内静脉,股静脉)。我科选择了此类患者行长期性中心静脉置管，解决了部分疑难血管通路建立问题。(6)临时深静脉导管置入术 终末期肾病患者因出现严重并发症需急诊透析，临时性中心静脉置管技术为行有效的血液透析术建立了生命线，彩超引导，并发症低于1%，技术省内领先。(7)血液透析信息化管理应用 按照SOP2010标准规范化操作流程，为规范化管理提供技术支撑。 自动采集透析中的数据，实现了对透析全程的监控，将医护人员从大量信息手工输入的繁琐工作中解放出来，更好为患者服务 实现透析信息数字化，为血液净化中心进行科学的医疗管理、开展高水平的临床科研业务提供了保障(8)结肠透析治疗 应用于尚未开始透析的肾脏病患者，延长透析前期时间，降低治疗费用，安全有效。本文系王科医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

天使在人间 ——记血透室的护士们上帝无法亲自施爱人间，所以创造了天使。天使降临凡尘，便化身为护士。我在血透室工作了一年余，真真切切的感悟到这两句话就是写给我们透析室的护士老师们的。我是一名内科医生，工作八年来轮转过多个科室，工作中接触最多的就是护士。在我的眼中，护士们每天都穿梭在病房与护士站之间，打无数次的静脉点滴，写无数次的护理记录，在这个没有硝烟的战场之上，每天都在演绎着辛苦和平凡。血液透析室的护士老师们由于岗位职责及履行的义务的不同，其任务更艰巨。她们高度的工作责任感，博大的爱心，热忱的服务态度，精湛的专业技能鲜人所知。 血透室护士工作既紧张又繁重。患者每次4小时的透析过程中始终有约200毫升的血液在体外循环，护士需时刻高度警惕有无管路接头松动等故障，稍有疏忽，就会使患者丢失大量血液，危及生命。透析患者多数有心脏并发症，随时可能发生心脏不良事件需要紧急抢救。相对少见的严重透析器过敏更为凶险，如果处理不当，数分钟即可导致患者死亡。透析室护士工作不仅思想上高度紧张，对体力要求也很高，为患者上下机器时要持续弯腰工作，我们很多护士都因此患上了慢性腰痛的毛病。在血透室，护士是真正的冲在第一线，如果没有她们的尽职尽责工作，我们医生的工作根本无法开展。所有在血透室工作的医生都亲切的称呼她们为老师，我们认为只有老师这样的称谓才能表达出医生对她们的尊重与敬佩。除了血透室护士工作责任的重大，更让我们感动的是她们那颗善解人意的心灵。她们了解每一位透析患者的生活细节，包括他们的饮食习惯、嗜好、特殊要求等等。尿毒症患者必须定期透析，实际上他们的社会生活、工作及家庭关系都发生了很大的变化，总体生活质量不如健康人群，很多患者对自己的预后、事业、婚姻、子女、经济忧心忡忡，背上了沉重的精神负担，有的甚至有抑郁或烦躁表现。透析室护士不仅做好了他们透析本身的护理，同时还用自己的爱心做着患者的心理护理，帮他们树立战胜疾病的信心。护士长常常强调心理护理和疾病本身护理同样重要，组织护士们定期学习护理心理学并定期考核。在护士长的带领下，我们科护士们不断的批评与自我批评，不断地提高，患者和护士的关系非常融洽，不是亲人却胜过亲人。我们透析室护士的专业水平更是令人敬佩。每有危重患者到来，护士们的工作总是有条不紊，医嘱执行从无拖延，抢救时从无一分钟的耽搁。动静脉内瘘穿刺水平更是省内领先水平，曾经有一位老大妈为内瘘穿刺辗转省内外多家医院，均被告知血管条件太差，建议选择腹膜透析，最后抱着试试看的心理找到我们透析室，当时值班的齐护士仔细查看了患者内瘘情况后，轻拍患者肩膀说：“老大娘，我来给你试着穿刺内瘘吧，我有九成把握！”之后不到一分钟便穿刺成功，老大娘感动地泪流满面。前一段时间新闻媒体报道多家血透室中患者感染丙型肝炎的报道。我们血透室也做了仔细的自我检查，发现我们患者的丙型肝炎患病率小于3%，感染控制情况在国内领先！我们知道其中主要的原因是因为我们的护士严格执行卫生部的操作规范，注重手卫生，尽一切能力避免交叉感染。正如我们一位患者所说：在省医透析，我们放心！“只要人人都献出一点爱，世界将变成美好的人间……”每当听到这首老歌，我便想到血透室的老师们，她们用自己的努力为患者送去春天般的温暖，象天使一样将爱的种子洒向人间。六南党支部 肾脏内科王科2011-3-29

什么是高血压高血压：体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）升高为主要表现的临床综合征。常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变，为心血管病主要死亡原因之一。高血压如何诊断非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg如何测量血压：“三同一原则” 同一时间 同一状态 同一侧高血压就在你我身边我国高血压病患者已达1.6亿，每年增加300多万人；在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者 ；超过80% 尿毒症患者开始血透前已出现高血压, 大多数血透后仍未能控制血压。大部分患者血压没有得到有效控制高血压的症状复杂多样症状：部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。部分患者出现并发症才被发现。有哪些原因可导致透析患者高血压?基因因素;地理-气候的影响;体内水分过多;肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活;尿毒症毒素;使用促红素矫正贫血;甲状旁腺激素（PTH）增高;内皮素依赖性血管扩张受损;盐的摄入/透析液盐浓度;透析处方;为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？1高甲状旁腺素是透析患者高血压的原因之一尿毒症患者异常升高的甲状旁腺素PTH能增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，致血压上升。PTH还刺激血管平滑肌细胞肥大，导致血管壁增厚和高血压。2非对称性二甲羟精氨酸（ADMA）：高血压的危险因素ADMA 能减少舒张血管物质（NO）的产生。血浆ADMA 还可使血管管腔变窄，血管内力增加而导致高血压。ADMA 增高是内皮功能失调的一个标志,是高血压潜在危险因素。3使用促红素（EPO）也可导致高血压高血压相关一般检查 血、尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。透析高血压的治疗—改善生活行为1、限制含钠高的食物。咸菜、罐头、熟食（香肠、火腿等）。烹调时用的食盐、味精、酱油、乌醋、辣椒酱、豆瓣酱、沙拉酱、番茄酱、蚝油、豆豉等。方便面等速食。2、限制动物油脂及油炸食品，如肥猪肉、炸鸡腿等透析高血压患者常联合用药治疗什么是难治性高血压尿毒症患者经充分透析水分清除充分、恰当，并足量联合使用3种或3种以上降压药后仍高于140/90mmHg，称为尿毒症难治性高血压。怎样处理难治性高血压：组合型人工肾治疗1.对于原发性高血压患者，组合型人工肾治疗有可能出现降压不甚理想的情况。2.对于无法充分清除水分的患者，组合型人工肾治疗往往降压效果不显著。

摘要 目的 应用晨尿尿总蛋白与尿肌酐比值评估慢性肾脏病患者尿蛋白排泄率。方法 对480例不同肾小球滤过率（GFR）水平的成人慢性肾脏病患者进行晨尿尿总蛋白与尿肌酐比值测定，并与24小时尿蛋白定量进行相关性分析；采用ROC曲线分析GFR≥10ml/min患者的晨尿尿总蛋白与尿肌酐比值相对于24小时尿蛋白定量为0.5g/24h、[1]1.0g/24h、2.0g/24h及3.5g/24h的诊断界点。结果 GFR≥10ml/min的慢性肾脏病患者晨尿尿总蛋白与尿肌酐比值与24小时尿蛋白定量高度正相关。晨尿尿总蛋白与尿肌酐比值对应24小时尿蛋白定量为0.5g/24h、1.0g/24h、2.0g/24h及3.5g/24h的最佳诊断界点分别为0.46g/gCr、1.05g/gCr、2.08g/gCr及3.16g/gCr。结论 在GFR≥10ml/min的成人慢性肾脏病患者，晨尿尿蛋白与尿肌酐比值可替代24小时尿蛋白定量应用于慢性肾脏病患者的蛋白尿定量测定。主题词：蛋白尿；肾疾病/尿自由词：尿总蛋白／尿肌酐；24小时尿蛋白定量；肾小球滤过率作者单位：安徽医科大学附属省立医院肾脏内科，合肥，230001

为解除血透或拟行血透治疗患者对乙肝丙肝传染的困扰。特写此文危险因素输血曾被认为是维持性血透患者血液传播病原体感染的主要原因。现在，院内交叉感染被认为是维持性血透患者肝炎病毒感染的主要原因透析时间是HBV和HCV感染的独立影响因素长期透析是增加HCV感染的主要危险因素，随透析时间延长，抗HCV阳性率从12%升至37%有研究发现同一透析中心HBV、HCV血清学亚型相对均一HBV阳性透析中心周围环境和器械表面有大约102-103copy/mlHBV存在北美HD患者的乙型肝炎感染率较HBsAg检测的阳性率高4～5倍在HBcAb阳性的患者存在隐匿HBV感染的概率较阴性者更大。临床特点HBV潜伏期45-160（120）天多无症状乏力，纳差，恶心，腹痛，黄疸，皮疹，关节痛15-25% 肝硬化或肝癌成人感染多恢复，血透患者慢性多见HCV潜伏期14-180（45）天多无症状常有血ALT升高且早于HCV血清学阳性20-30年后10-20%肝硬化75-85%转为慢性国内监测规范 对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。国内监测规范透析同意书乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。国内监测规范对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。国内监测规范如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。CDC标准防护措施-血透应用接触患者时应该戴手套，处理完一个患者常规更换手套给患者穿刺前，不应该接触任何环境表面尽量避免盘子，血压袖带，夹钳，剪子等非一次性物品的共用透析中心清洁区和污染区严格区分两班血透之间清洁和消毒透析单元，包括器械，环境表面，和透析机透析器复用遵循相关程序European best Practice guidelines:infectionAll patients should be screened for HBV(and repeated every 3-6months),HCV(repeated every 6months),and HIV on starting HDHBsAg-positive patients should be treated in separate rooms with dedicated machinesHCV patients should be in separate areas with dedicated staff in unitsEuropean best Practice guidelines:infectionStaff should all be vaccinated against HBVPatients should be vaccinated before they start HDTreatment should be considered for HBV- and HCV-infected patientsKDIGO-不同的声音全球改善肾脏病委员会（KDIGO）CKD并发丙肝诊治指南不推荐隔离HCV感染患者以替代严格的感染控制程序来避免血源性病原体的传播，要意识到接受隔离就不可能全面实施基本的卫生预防措施，这可能会导致除HCV以外的病原体传播。不推荐HCV感染者使用专用的透析机。如果透析器复用不可避免，建议HCV感染患者的透析器可以复用，但是必须严格执行和遵守感染控制程序。疫苗接种乙肝疫苗95%接种者可以产生保护性抗体血透患者中仅有50-60%产生保护性抗体推荐第0.1.6月常规注射疫苗，每次40ug，上臂三角肌肌肉注射。第9月双倍剂量加强。对HCV感染，尚无疫苗医护人员防范工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心）感染控制制度和规范。对血液净化中心工作人员应定期（开始前和每半年-1年）进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。医护人员防范工作人员遇针刺伤后挤压 冲洗 消毒 包扎 用药 填表被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。亚太肝病学会丙肝共识证据分级 I 级随机对照试验Ⅱ一1级 非随机对照试验Ⅱ一2级 队列或病例对照分析研究Ⅱ一3级 多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验Ⅲ级 权威的观点及描述流行病学研究共识标本经获准EIA方法检测阴性者可报告为抗HCV阴性，但须注意：血液透析或重叠感染HIV的患者可出现HCV-RNA阳性，而抗HCV阴性(II一2)共识HCV-RNA定性和定量试验应避免污染(Ⅱ一2)关于ALT:慢性HCV感染，血清ALT升高提示有进展性肝损害。然而，ALT正常不能除外明显的肝病，纤维化积分(Metravir积分>2或Ishak积分>3)提示有进展性肝病。应明确过量饮酒和胰岛素抵抗与疾病进展相关，建议患者少饮酒至WHO指南中推荐的饮酒量。建议肥胖和胰岛素抵抗者通锻炼和饮食干预控制以达到理想的体重指数(BMI)（II-2)。共识慢性HCV感染并发HCC，并威胁生命。针对肝硬化患者应监测以尽早发现HCC(II一2)共识干扰素治疗能改善HCV相关肝硬化的自然史。在获得持续病毒应答(svn)的患者中，5年失代偿的发生率为1％，生化应答者，5年失代偿发生率为9．1％(Ⅱ一1)。共识急性丙肝的治疗应当推迟8～16周以允许观察是否存在自发清除，尤其针对有症状的患者(II一1)。共识 HCV基因型检测对评估疗程及抗病毒疗效较为重要。 (Ⅱ一2)。共识-血透与丙肝透析为院内感染的高危因素，因此，必须严格遵守常规预防措施以防院内感染(Ⅱ一2)；透析患者应常规做血清学和PCR检测(Ⅱ一2)；行透析的工作人员应定期做血清学筛查(Ⅱ一2)；透析的慢性丙肝患者，肝活检并非必需，但尤其当组织学结果影响治疗的决策时，推荐行肝活检(Ⅱ一2)；共识-血透与丙肝慢性丙肝患者伴以透析治疗维持的终末期肾病推荐IFN单一治疗(Ⅱ一1)；慢性丙肝患者伴以透析治疗维持的终末期肾病者除临床试验外不推荐Peg—IFN或利巴韦林治疗(1I—1)；肾移植后禁用干扰素治疗(Ⅱ一2)。共识-重叠感染推荐慢性HCV感染者，尤其是静脉药瘾者或其他高危人群，常规筛查HBsAg；慢性HCV感染、HBsAg阴性的患者不推荐常规检查血清HBV DNA；重叠感染者应做HCC筛查，包括肝脏超声和AFP；HBV与HCV重叠感染者选择抗病毒治疗的推荐等同于单一感染者；共识-重叠感染治疗前明确重叠感染者中哪一个病毒占主导将有助于治疗；抗HCV和HBsAg阳性、HCV PCR阳性者，推荐Peg—IFN联合利巴韦林治疗；抗HCV和HBsAg阳性，但HCV PCR阴性而HBVDNA明显阳性，可应用Peg—IFN和／或核苷类似物治疗；丙肝患者HBsAg阴性者，建议注射乙肝疫苗。国内抗病毒治疗时机HBV-DNA>105copy／ml(HBeAg阴性者HBV-DNA>104copy／ml）ALT>正常上限的2倍；如用干扰素治疗，ALT应<正常上限的10倍，血清总胆红素水平应<正常上限的2倍如ALT<正常上限的2倍，但肝组织学显示有明显炎症坏死。有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗 -----《慢性乙型肝炎防治指南》Keefe-抗病毒治疗指征Keefe推荐采用PCR方法检测HBV-DNA水平来协助判断抗病毒治疗指征ALT正常、HBV-DNA<105拷贝／mL的患者需要进行肝脏DNA活检来评价组织学病变；e抗原阳性且血清HBVDNA≥20000IU／mL的患者、e抗原阴性且血清HBV≥2000 IU／mL的患者、肝功能失代偿且血清HBV≥200 IU／mL的患者均需要开始抗病毒治疗；所有HBV感染的患者移植后均需使用拉米夫定或拉米夫定加阿德福韦治疗。“标准”治疗血透+乙肝：核苷酸类抗病毒药血透+丙肝:a-INF300万U皮下注射1周3次，疗程一年