宁波113医院泌尿外科科普号

张女士今年五十出头，右侧腰部酸胀不适近十年，因为感觉不严重，一直未予重视。近期感右腰酸明显，到医院检查B超、CT结果原右肾囊肿已增大，直径达5.0cm×6.8cm，局部肾实质明显受压变薄。后经人介绍来我院治疗，医生给她选择了微创的手术方式，即在腹腔内镜下行肾囊肿切除手术，通过三个1.0cm左右大小的小孔，切除右肾囊肿顶部，放出积液，术后很块恢复并出院，右侧腰部酸胀不适消失。 肾囊肿通常是良性疾病，其可以单发，也可多发，甚至可双肾同时出现，往往通过积压肾实质造成肾损害，及个别会伴发肿瘤，因此增大到一定程度时需要积极处理以终止或减缓对肾实质的进一步损伤。以往肾囊肿的治疗可采用经皮穿刺或开放手术治疗，前者复发率较高，后者创伤太大。而采用腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗，具有创伤小，恢复快，复发率低的特点，还可同时进行双肾囊肿的腹腔镜手术治疗，具有开放手术无发比拟的优越性。 目前，腹腔镜手术已在泌尿外科、普外科及妇科等领域广泛开展。对于泌尿外科的多数疾病如肾上腺肿瘤、肾囊肿、肾肿瘤、输尿管结石、肾盂输尿管连接处狭窄、膀胱肿瘤、前列腺癌等，都可以采取腹腔镜途径进行手术治疗，既能达到治疗的目的，又大大减少了手术创伤，使病人得以更快的恢复，缩短了住院时间。因此，很多开放手术将逐步为腹腔镜手术所替代，必将为病人带来更多的福音。

等离子气化电切术治疗前列腺增生慈溪长河患者陆某，81岁，因排尿困难2年在当地医院一直留置导尿，1个月前患者经人介绍来本院泌尿科就诊，B超报告前列腺58mm×48 mm× 42 mm大小，膀胱多发结石，最大31mm×25 mm，胸片报告两肺间质性病变，胸部CT报告两侧肺气肿，动态心电图报告频发室性早搏，既往患者有慢性支气管炎史20余年，高血压病史11年，经充分术前准备后患者在持续硬麻下行经尿道前列腺等离子气化电切术+经尿道膀胱结石气压弹道碎石术，经过2小时手术治疗，患者膀胱结石完全被击碎取出，增生之前列腺组织被切除，术后5天患者顺利出院，解除长期留置导尿管之苦。 经尿道前列腺等离子气化电切术特点是：①低温切割，不粘刀；②热穿透不深，能有效地防止闭孔神经反射，减少术后勃起功能障碍的发生；③用生理盐水冲洗，无手术时间限制，可防止前列腺电切综合征的发生，明显降低了对患者术前体质和一般情况的要求；④视野清晰，出血少；⑤不需使用负极板，对那些安装心脏起搏器等体内金属异物者影响小，提高了手术安全性，扩大了手术适应证，自2001年8月本院引进亚洲第二台等离子气化切割系统已行前列腺电切术６６０余例，取得了良好的效果。

泌尿系结石的治疗选择56岁的王先生患尿结石病多年，常因血尿腰酸的反复发作弄得他十分不快，发作时疼痛难忍，免不了打针吃药，平时常和药罐子为伴，可体内结石总是未尽，这次一朋友劝他去113医院检查，结果发现，右肾内结石已长到3cm大小，占据了肾盂三分之二的位置，还伴有右肾中度积水，肾功能受损，还好没有开大刀，医生采用了微创肾镜取石术，从皮肤小孔一次取尽结石，术后5天就活动自如出院了，用他的话说，终于过上舒服日子了。象王先生这样的人不在少数，一般人普遍认为尿结石不是什么大病，吃吃中药是可以排石的，但这话并不全对，我们认为如果出现腰酸、血尿等尿结石症状首先要做B-超、X-线及尿检以了解结石的大小、部位及肾功能情况，以便明确诊断，从而选择正确有效的治疗方法。对于尿结石我们认为有下列几种治疗方法可以选择：1：中医中药排石：是最简单一易行的方法，但一般仅适应0.5cm左右的肾输尿管结石，而且要求排出通道无梗阻，若结石位于输尿管内大于2周，会影响肾功能，则必须予以处理。2：体外冲击波碎石术：这项技术20世纪80年代应用于临床，现已十分成熟，其对1cm以下的肾、输尿管及膀胱结石均有显著疗效。可以作为普通尿结石的首选治疗，但是必须要求肾功能良好，尿路通畅。3：腔内气压弹道碎石术：气压弹道碎石术它通过输尿管镜进行操作，直视下进行碎石，取石，一次性治愈，对输尿管各段结石，成功率达到98%以上，大大弥补了体外冲击波碎石术的不足，尤其适于抢救尿结石导致尿毒症、肾绞痛、下尿路结石梗阻等泌尿系急诊。4：腔内钬激光碎石术：钬激光是目前众多外科手术用激光器中最新的一种，近几年已逐步普及，其以治疗输尿管结石为特长，比气压弹道碎石更简便，省时，碎石更彻底，钬激光能将结石碎成粉末状，而对周围组织无损伤，同时还可以处理结石并发的输尿管狭窄，肿瘤等。5：微创经皮肾穿刺取石术：是一种微创的“打洞”手术，即经皮肤在肾脏上“打洞”，然后以气压弹道或钬激光粉碎结石，并将其吸出；主要用于肾巨大多发结石，输尿管上段巨大结石，肾结石术后复发的治疗，与开放手术相比，病人恢复快、创伤小。经过上述五种治疗方法的使用可以使95%以上结石病人免除开放性手术，这是泌尿外科史上的重大的历史性进步。但仍有少数病人还必须用传统的开放性手术或腹腔镜手术来取除结石并处理伴随疾病。总之，对于泌尿系结石应根据病情的不同而采取不同的治疗方法，才能取得最佳效果。

任胜强 桑乾宏 方建军 袁鹤胜 刘星明 杨明 邬旭明 蔡雅富解放军第113医院南京军区腔内泌尿外科中心 浙江宁波315040摘要：目的 比较微创经皮肾输尿管镜取石术（mini-PCNL）与经尿道输尿管镜取石术（URL）治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效。方法 182例输尿管上段嵌顿性结石病人中95例采用mini-PCNL治疗，87例采用URL治疗，共24例接受ESWL辅助治疗。结果 mini-PCNL组术1月清石率100%，URL组术1月清石率92%。结论 与URL相比，mini-PCNL技术处理输尿管上段嵌顿性结石更为优越。关键词：经皮肾输尿管镜取石术；输尿管镜；输尿管结石中图分类号：R6669.4 文献标识码：B为探讨输尿管上段嵌顿性结石微创治疗的方法，自2002年8月—2004年12月，我科分别采用微创经皮肾输尿管镜取石术（mini-PCNL）及经尿道输尿管镜取石术（URL）共治疗182例，并比较两种治疗方法的临床效果，现报告如下。1.临床资料和方法1.1临床资料采用输尿管上段嵌顿性结石的标准为：结石大于1.0cm ，形状多不规则，经B-超检查示中、重度肾积水，或静脉尿路造影（IVU）肾不显影；部分有1~3次体外冲击波碎石术（ESWL）治疗史，结石或无明显变化，或仅极少排出。经皮肾输尿管镜取石术（mini-PCNL）组95例，男74例，女21例；年龄16-65岁，结石最大2.0×3.5cm；经尿道输尿管镜取石术（URL）组87例，男59例，女28例；年龄25-73岁，结石最大1.2×2.6cm。1.2治疗方法 mini-PCNL组:硬膜外麻醉后，患者取截石位，在输尿管镜下患侧插入F5输尿管导管至结石下方或跨过结石肾盂（多难成功）；取俯卧位，腹部垫一小枕，输尿管导管内注入38%泛影葡胺后在C-臂机配合下定位穿刺点，一般在肩胛线-腋后线之间，第11肋间或12进肋下进针，见液体流出后退出针芯，置入导丝成功后沿导丝用F8筋膜扩张器扩张穿刺通道，扩至F16后留置F16 peel-away鞘，在液压泵冲洗下，F8/9.8输尿管镜进入输尿管上段找到结石，以气压弹道或钬激光碎石器将结石击碎、冲洗、取出，伴有息肉予钳夹或消融一并取出，最后留置F7双“J”管及F14肾造瘘管。URL组: 硬膜外麻醉后，患者取截石位，Wolf F8/9.8或F7/8.5输尿管镜经尿道、膀胱沿导丝进入输尿管至结石下方，以气压弹道或钬激光碎石器将结石击碎至0.3cm以下、伴有息肉予钳夹或消融，可取出较大碎石（输尿管腔细小者，进出较紧时不勉强），最后留置F5-7双“J”管。2结果mini-PCNL组3例因输尿管粘连成角进镜失败（其中1例改开放手术，2例再行经尿道输尿管镜术获成功）；1例结石游走至一肾盏内始终未能找到，经肾微造瘘术后改ESWL治愈，手术成功率为98%（93∕95）。术后出现高热、重度血尿2例均经保守对症治疗后治愈，术中发现肾盂癌1例，病理证实后予常规手术处理。并发症发生率4.2%（4∕95），1月后复查B超或X片示清石率为100%。URL组24例有较大碎石返流至肾内致残留，经ESWL 治愈，2例输尿管穿孔改开方手术，3例输尿管严重迂曲输尿管镜不能上行者改行mini-PCNL成功，手术成功率为94%（82∕87）。并发症发生率5.7%（5∕87）1月清石率为92%。表1、2显示两组治疗经过、疗效及术后并发症情况。表1 mini-PCNL组与URL组效果比较组别 例数 结石游走 改开放手术 PCN，URL互改 术后ESWL 处理同侧肾结石 1月清石率PCN 95 1 1 2 2 1 8 100%URL 87 24 2 3 24 0 92%表2 mini-PCNL组与URL组手术并发症比较组别 例数 肾绞痛 重度血尿 高热 输尿管穿孔 发现肾盂肿瘤PCN 95 0 2 2 0 1URL 87 1 1 1 2 03讨论ESWL、PCN及URL三大技术的广泛应用，已可使95%以上的输尿管结石病人免除开放手术[1]，但多数输尿管上段嵌顿性结石常有息肉包裹或狭窄形成，ESWL效果往往欠佳，成功率在40%以下[2]，即使结石破碎也因粘附输尿管壁不能排出，而采用PCN、URL二种技术进行治疗多能成功取石，URL相比PCN更为微创，易被病人接受，但其主要缺点是行气压弹道或钬激光碎石时结石易移位，碎石可返流至肾盂、肾下盏，往往冲击力更大气压弹道较或钬激光碎石更易导致结石返流；由于输尿管上段移动性大、迂曲等情况，术中可能无法上镜至结石位置，在进行取石及处理息肉反复进出输尿管易致水肿、出血、损伤、穿孔、撕裂、断裂及剥脱等并发症[3]，对于附壁残留的结石难以彻底取尽，所以清石率较低；术后进行ESWL补充治疗病例较多，本组达27.6%(24∕87)。与经尿道输尿管镜相比，李逊mini-PCN技术处理输尿管上段嵌顿性结石具有以下优越性[1]，我们有如下体会。1、肾穿刺及建立操作通道较容易。由于本组病人均具有不同程度的肾积水，使得肾穿刺变得容易成功,熟练者可达“一针见尿”的效果。2、清石效果好且可有效处理同侧肾结石[4]。采用F16剥皮鞘，顺行进镜，肾瘘通道宽大，操作角度大，减少输尿管损伤。压力灌注泵水流可控性好，视野清晰，对附壁粘连的结石处理较为彻底。还可同时处理肾脏各处的结石，尽可能减少结石残留，清石率可达100%。3、并发症少。肾穿刺微造口创伤小，引流通畅，术中术后出血、绞痛、发热等并发症较少， 一般可经保守疗法治愈。4、同时处理肾盂输尿管病变。PCN可术中检查输尿管、肾盂及肾盏，本组一例合并肾结石病人发现肾盂肿瘤，即予根治性切除，还可对多发息肉予钬激光消融。总之，微创经皮肾输尿管镜取石术处理输尿管上段嵌顿结石的技术，具有创伤小、操作简单，并发症少，病人恢复快的优点，尤其是合并同侧肾结石的病人，mini-PCNL可作为首选治疗手段。参考文献：[1] 李逊，何朝晖，曾国华等。上尿路结石的现代治疗方法探讨（附5178例报告）[J]。临床泌尿外科杂志，2004，19：325-327.[2] Daniel J, Painter, Francis X, et al. New concept in the treatment of ureteral calculi [J].Current Opinion in urology, 2001,11:373-378.[3] Kourambas J. Dose a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?[J].J Urol,2001,165:789-791.[4] Lahme S, Bichler KH, Strohmarie WH, et al. Minimally invasive PCNL in pacients with renal pelvic and calceal stone[J].Eur Urol,2001,40:619-624[1] 收稿日期：2007-01-16 收回日期：2007-03-18 作者简介：任胜强(1962-)，男(汉族)，主任医师，研究方向：腔内泌尿外科，Email:rshengqiang@163.com