冠心病的治疗随着支架技术的发展,方法逐渐增多,而且疗效也不断提高。1、冠心病的检查方法:冠心病的检查方法较多,临床较常用的有心电图、动态心电图、运动平板实验、冠状动脉CTA、心肌核素扫描及冠脉造影等方法。其中冠脉CTA及冠脉造影是最终明确血管病变的检查方法,需要使用造影剂。冠脉CTA多用于考虑冠心病可能性小的患者明确病情,对于高危患者多需行冠脉造影检查(CAG),CAG检查是一种微创且相对安全的检查方法,其准确高,造影剂使用剂量小。2、造影结果的风险评估:对于造影结果的判断需要客观的去评价,一般认为,造影检查正常的患者,其12年的生存率为91%,单支病变为74%,两支病变为59%,三支病变为50%,左主干病变预后不良,左前降支病生存率明显降低。3、支架植入的理解。(1)支架植入治疗在稳定性心绞痛患者多数是经药物治疗症状仍无法缓解时才考虑,且病变达到植入支架的狭窄程度。部分患者要么认为不能安装支架,一旦安装过几年又得继续装;要么认为一旦患冠心病造影就必须装支架;实际上在心绞痛患者而言,在明确造影后可以尝试标准的抗心绞痛治疗,如果症状缓解,可以继续服药治疗,无需植入支架,因为支架并不降低患者的死亡率,仅仅是为了缓解症状。(2)支架治疗在急性心肌梗死患者,需积极尽早的行冠脉造影检查,并以最快时间开通闭塞的血管,血管开通的越早,患者就越获益,但此时的手术风险亦较大,但如果不尽早治疗,后期药物治疗效果很差。(3)支架植入后需要坚持服药,目的是消除或抑制冠心病的相关危险因素,同时也是为了预防治疗内的晚期血栓形成。一般冠脉简单病变,术后一般可调整双联抗血小板治疗,但如果复杂病变,需根据病情有临床医师指导用药,切不可自行停药,术后需规律按时随访,需要和手术医师建立联系,指导复查及用药。
心房纤颤首选什么治疗?关键是要分清这个房颤是什么样的房颤。是初发的还是阵发的,是持续的还是永久的。有没有血液动力学的变化?如果是初发的又有血液动力学变化的,如阵发性快室率房颤伴有急性心肌梗塞、有症状的低血压、心绞痛或心衰者,对药物治疗不敏感时,应立即进行电复律。短期内可自然转复为窦性心律的房颤患者不应进行电复律 。如果发作时间已超过48小时,应注意复律可能出现栓塞的风险,应以降低心室率为主。永久性AF患者、阵发性或持续性AF,心室率快,首先作室率控制,必要时静脉用药。阵发性AF,抗心律失常药不能有效预防复发e,试用>3种抗心律失常药,一年内AF复发>3次,应以降低心室率为主。如无血液动力学变化可用药物复律,年青心功能好的可用心律平、心功能不好的可用胺碘酮。改善心功能,减轻症状、减慢心室率的药物有:西地兰、钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)、β-B。同时应预防血栓拴塞。
许多西方国家及中国、日本等均报道,肥厚型心肌病患病率约为1/500,是一种全球性疾病,中国8080例人群超声心动图调查结果显示,全国约有肥厚型心肌病患者100万人[1]。以往文献报道,多数患者来自大的教学医院,不能代表社区肥厚型心肌病患者的实际。调查显示,多数肥厚型心肌病患者能够过正常或接近正常人的生活,有与常人相近的寿命。即使高危患者,绝大多数经过手术及安装体内除颤起搏装置(ICD),亦能解除危及他们生命的左室流出道梗阻及恶性心律失常,获得与正常人相近的生活质量与寿命[2-3]。一、肥厚型心肌病的致病基因目前发现多数(50%~70%)月肥厚型心肌病由基因突变所致。故有人把肥厚型心肌病定义为“先天性心脏病”。目前已发现至少13个基因400多种突变可导致肥厚型心肌病[4]。编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心肌病:β-肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、α-原肌球蛋白、肌球蛋白轻链必需链、肌球蛋白轻链调节链、肌动蛋白、α-肌球蛋白重链、肌性LIM蛋白、肌联蛋白。两种基因突变以左室肥厚为主,常伴预激综合征:(1)PRKAG2突变(AMP激活的蛋白激酶r-2调节亚单位),(2)溶酶体相关蛋白-2(LAMP-2)基因突变。下列疾病有心脏肥厚的临床表现,但其致病基因已被克隆,不再列人肥厚型心肌病:1、心脏淀粉样变:老年人较多见,可通过腹部抽吸脂肪或心内膜活检确诊。无创检查:超声、心脏核素扫描、心室造影。此类患者,洋地黄、钙拮抗剂禁忌。一般不主张心脏移植。若移植,要肝脏心脏一同移植。 2、婴儿糖原储积病(Pompe病):α-1,4糖苷酶异常,麦芽糖酶缺乏[5]。 3、Fabry病:X染色体相关,隐性遗传,溶酶体α-半乳糖苷酶缺乏,细胞内储积大量糖鞘脂。诊断:可通过测定血中α-半乳糖苷酶活性及基因突变筛查。治疗:补充α-半乳糖苷酶,基因治疗[5]。 4、Noonan综合征:不超过4岁的小儿多见,常染色体显性遗传,编码非受体蛋白酪氨酸磷酸酶-SH2(PTPNII)的基因突变,导致“心-面综合征”。心脏发育畸形常表现为“肺动脉发育不全”性狭窄,房间隔缺损。 5、线粒体基因突变:致代谢性心肌病,如脂肪酸氧化障碍,乙酰辅酶A脱氢酶缺乏,肉毒碱缺乏。可通过补充卡尼汀及中-短链脂肪酸治疗。 6、左室心肌致密化不全:致病基因ZASP突变,X染色体关联,4.5基因编码tafazzin蛋白,G4.5突变,α-dytrobrevin突变,转录因子Nkx2.5突变。 7、传导系统疾病:Lenegre病,病态窦房结综合征,家族性预激综合征。 8、离子通道病:长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征(20%由SCN5A突变所致): 9、儿茶酚胺源多形性室性心动过速:RyR2受体或CASQ2编码结合钙蛋白基因突变[6]。二、基因筛查肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传,按统计学计算,后代有50%概率遗传到该病。但并非4个子女中一定有2个受累,2个子女中一定有一个受累。原始突变:有些患者携带基因突变,但其父母并无引起肥厚型心肌病的致病基因,这种患者的基因突变叫“原始突变(denovo)”。外显率:携带基因突变者并不一定有临床表现。不同基因,不同家族,在携带突变的患者中有临床表现的比率(即外显率)差异可以很大,若父亲或母亲为已知患者且基因突变已明确,通过筛查其子女是否携带基因突变,可以在患者出现临床症状前,甚至出生第1天就能确定是否(遗传)受累。有些基因突变,如肌钙蛋白I突变,心肌肥厚不明显,而猝死发生率高。因此,仅凭心电图、超声心动图正常,不能完全排除肥厚型心肌病的诊断。对无心肌肥厚的年轻遗传受累者,应进行全面评估。基因筛查有助于:(1)早期诊断:找出家族成员中无症状的遗传受累者及无遗传受累者;(2)指导选择性生育,杜绝此病在这一家族中“蔓延”;(3)对高血压心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者进行鉴别诊断;(4)对运动员心肌肥厚与肥厚型心肌病进行鉴别诊断。三、肥厚型心肌病的主要并发症1.心律不齐:室性心动过速,心室颤动,可引起猝死,需要装ICD。心房颤动与心力衰竭关系大,与猝死关系不大,每年增加脑中风风险1%。有心房颤动,应积极治疗,包括抗凝、药物、MAZE手术、射频消融。单纯早搏,无论房性、室性,无大的临床意义,观察,不急于处理。2.心力衰竭:早期以舒张功能不全为主,β受体阻滞剂可解除左室流出道梗阻。疾病晚期,心脏扩张,室壁变薄,心力衰竭难以纠正,需要心脏移植。3.猝死:大多数肥厚型心肌病患者年死亡率1%,与正常人接近。一小部分肥厚型心肌病患者,年猝死率达5%,主要死因为心律不齐。但无绝对可靠的猝死预测指标。年轻患者常常死于猝死(多为心律失常所致),老年患者多死于脑中风,与心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞有关,中年患者多死于严重心力衰竭。对每个患者进行危险分层,对治疗及预后指导十分有意义[7-8]。较为公认的肥厚型心肌病猝死高危因素:(l)既往心脏停跳史。(2)晕厥史:特别反复发作,或劳力性,年轻发作。(3)严重心律失常:持续室性心动过速(Holter监测发现)。(4)运动时血压不升高反而下降。(5)一个或以上家族成员有心脏病有关的早发猝死家族史。(6)心室壁厚>30mm,特别是年轻人(小于30~35岁)。(7)合并冠心病。(8)心尖室壁瘤(严重心律失常源)。(9)晚期瘢痕(造成3个表现:心脏收缩力下降,心脏扩大,心力衰竭进展)。(10)恶性基因突变?(1I)酒精室间隔消融?(12)心肌排列紊乱?若有1个以上危险因素,应与患者讨论安装ICD。四、诊断肥厚型心肌病临床表现十分多样,确诊主要靠实验室检查。· 诊断方法:1、超声心动图(M型、二维、彩色多普勒),观察心脏结构与功能,流出道压差。目前仍是肥厚型心肌病诊断最常用,最可靠,最经济的方法。 2、心脏核磁:可观察局部心肌肥厚,注射钆造影剂可观察疤痕,纤维化,定量观察肥厚程度,对一些超声不能明确诊断的患者特别有用。但若患者太胖,或有“幽门恐惧症”则心脏核磁检查效果不好,是目前最敏感、可靠的无创诊断方法。 3、心电图改变:不特异。电压与心脏肥厚程度无关联性。但心电图改变出现远比超声表现早,是青年人肥厚型心肌病的早期诊断线索。 4、基因诊断:早,99.9%的准确性,敏感性50%~70%,是肥厚型心肌病诊断的金标准。但携带基因突变患者,并不一定出现心肌病的临床表现。仍有30%~50%心肌病目前尚不能找到相应的基因突变。目前在美国,突变筛查已商业化,10个常见致病基因筛查需7ml血,6周时间出报告,花费5650美元(假阴性30%~50%,因有些基因尚未找到)。若已找到先证者的基因突变,则其他家系成员的筛查变得很容易,花费降低(人均250美元)。· 预后判断:1、心室肥厚:心室壁或室间隔肥厚>30mm,猝死危险增加,预后差。但若厚度在13~30mm之间,预后并无明显差异。心室壁厚度不厚并非风险小,如肌钙蛋白I基因突变,心壁厚度轻或不厚,猝死危险性仍很高。左室壁厚是右室壁厚的3倍,右室壁>5mm,应诊为肥厚。2%的肥厚型心肌病表现为向心性肥厚,此时,心肌排列紊乱,可能是肥厚型心肌病的有力佐证。心肌排列紊乱是形成心律失常的组织学基础,应当引起重视。高血压、淀粉样变、Noonan综合征、Fabry病、运动员引起的心肌肥厚,通常无心肌排列紊乱。2、流出道梗阻:左室流出道压力差大于30mmHg(1mmHg=0.133kPa),是猝死的主要危险因素之一。有无左室流出道梗阻,生存率不同。休息时仅25%患者存在梗阻,运动后达75%,运动试验可以检出潜在的流出道梗阻,应列为常规检查。休息时无左室流出道压差的患者,可通过以下方法激发左室流出道压差出现:①Valsalva方式,②吸人硝酸异戊酯,③输人异丙肾上腺素,④输注多巴酚丁胺,⑤运动(二级梯运动或踏车运动)等。其中运动方法最符合人体生理变化,是目前美国一些大的心肌病中心采用、推荐与提倡的方法。运动试验可判断:运动受限的严重程度;客观评价治疗效果:改善、稳定恶化;运动超声:有无左室流出道梗阻,运动有关症状,左室流出道压力差,运动时血压反应,若运动时收缩压下降或无反应,是猝死的主要危险因素。一般不主张用多巴酚丁胺激发试验,评价有严重症状的肥厚型心肌病患者是否需要手术或酒精消融。多巴酚丁胺是一种诱发儿茶酚胺的变力药物,激发主动脉瓣下压差的作用极强,可导致正常心脏及肥厚型心肌病以外的心脏病出现假阳性结果,使一些本无左室流出道梗阻患者,成为消融或手术的对象。3、肥厚型心肌病心肌缺血:诊断靠多排CT,PET,冠状动脉造影。近来冠状动脉造影有被多排CT取代的趋势。肥厚型心肌病患者冠状动脉造影的指征:发作性胸痛,年龄大于40岁,有冠心病危险因素,手术或室间隔消融前需排除同时存在的冠心病。4、电生理检查:多数学者认为“电生理检查”对判断肥厚型心肌病患者是否有猝死危险,并无帮助。Holter监测24~72h,即可发现预后不好的心律不齐。5、食道超声:对常规肥厚型心肌病诊断,无更多帮助。但在手术室有利于监测流出道梗阻,血流动力学变化(输液,用药),手术方案选择,间隔切除后手术效果判断。6、心脏核素与心导管检查:PET用来判断心肌缺血状况,心导管一般不需要。五、治疗肥厚型心肌病目前仍无根治方法,但多数患者可以有一个与正常人相同的寿命和生活质量。严重并发症可以用药物和仪器控制(ICD)。干细胞、转基因,目前在治疗肥厚型心肌病中无地位。治疗目的:改善心功能,缓解症状,防止并发症。· 内科治疗,缓解症状:1、β受体阻滞剂:20余种制剂,减慢心率,降低收缩力,改善舒张期心室充盈,降低需氧,减低运动激发的梗阻程度。副作用:疲劳,头痛,噩梦,阳痿,其副作用停药可逆转。临床已经用于治疗肥厚型心肌病的β受体阻滞剂包括:普奈洛尔,阿替洛尔,纳多洛尔,美托洛尔。2、维拉帕米:最大量480mg/d,多用缓释制剂,可用于合并哮喘的肥厚型心肌病患者,减弱心肌收缩力,改善心室充盈,缓解心肌缺血。副作用:便秘,脱发。有报道,呼吸困难,夜间阵发呼吸困难患者,服用维拉帕米可引起猝死。因维拉帕米可导致肺动脉压升高,流出道梗阻加重,可能与维拉帕米的扩血管作用有关。维拉帕米禁忌证:休息存在左室流出道梗阻(梗阻型心肌病不用);症状严重(有引起猝死的报道);婴幼儿(有引起猝死的报道);有肺动脉高压。其他具有扩血管作用的钙拮抗剂,如硝苯地平等,应避免应用,地尔硫覃治疗肥厚型心肌病临床经验不多。3、二异丙吡胺:是IA类抗心律失常药,有副性变力作用。用于左室流出道梗阻,但β受体阻滞剂、维拉帕米无效的患者。二异丙吡胺是目前临床最强的降低左室流出道压力差的药物。1982年用于治疗肥厚型心肌病,100~200mg/次,日3次,减轻收缩期二尖瓣前向运动(SAM)引起的左室流出道梗阻及休息时流出道梗阻。副作用:抗胆碱作用导致的口干、眼干、消化不良、排尿困难,QT延长。由于二异丙吡胺可加速房室结传导,心房颤动时可引起心室率加快,存在心房颤动的患者使用二异丙吡胺要加β受体阻滞剂,防止室率过快。非梗阻型心肌病使用二异丙吡胺会减少心输出量,使症状加重。索他洛尔治疗肥厚型心肌病的临床经验有限。配伍禁忌:二异丙吡胺+乙胺碘呋酮;二异丙吡胺+索他洛尔;奎尼丁+异搏定;奎尼丁+普卡酰胺。周围血管扩张剂,增加流出道梗阻,硝酸甘油,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类,禁用于有流出道梗阻(休息或运动诱发)的患者。严重心力衰竭患者,乙胺碘呋酮应小于400mg/d。利尿剂:脱水加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常,一般不用。洋地黄类通常禁忌。· 难治性肥厚型心肌病的治疗:1、手术(Morrow手术)欧美约3000例梗阻型患者接受Morrow手术,随访40年的结果证明,95%以上接受手术的梗阻型病例效果良好。虽不是根治方法,但目前专家共识—-手术为治疗肥厚型心肌病的金标准。在有经验的医院,有经验的心外科医生手术死亡率<1< span="">%,手术后能获得立即、永久的临床症状改善、左室流出道压力差下降、运动应激反应改善,手术组患者基本与正常人群寿命相同,好于目前任何其他梗阻的治疗方法。若患者存在冠心病,可同时进行冠状动脉搭桥,但手术风险增加。手术指征:①左室流出道压力差(休息或激发)≥50mmHg;室间隔厚度)18mm;无症状患者只有休息压力差>75~100mmHg,才考虑手术。②临床症状重,如劳力性呼吸困难,经内科治疗无改善。目前主张手术范围应在Morrow手术的基础上,适当扩大。从主动脉根瓣部到二尖瓣叶远端边缘3~4cm扩大达到7~8cm,切下室间隔上部心肌5~10g。若存在二尖瓣结构异常,可以同时进行修补或换瓣。二尖瓣膜异常(瓣叶黏液水肿)需换瓣,乳头肌增大需要部分切除。二尖瓣叶畸形,可同时进行二尖瓣成形术。乳头肌异常,造成肌性心室中腔梗阻,切除范围适当放宽。纽约心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的患者,疗效欠佳。老人,症状重,存在肺动脉高压,手术风险大[9]。2、置人体内除颤起搏器(ICD)有一项猝死高危因素的患者,应建议装ICD,可以改变预后,挽救生命,是近年来肥厚型心肌病治疗的重大进展之一。(3)酒精消融:适应证与Morrow手术相同。通过冠状动脉前降支的间隔支(供应室间隔上部血),注人2ml(1~3ml)无水乙醇,近年倾向尽可能用少量乙醇,造成人为的局部梗死与瘢痕,从而使流出道加宽。尽管此种方法创伤小,容易被患者及医生接受,目前世界上至少有30000例患者接受此种治疗,大有取代手术的趋势,但消融仅有6年的经验,争议比较大。临床关注的问题仍无满意答案:①酒精消融死亡率比手术略高。②消融留下永久性瘢痕,远期能否增加心律失常并发症尚无定论,而手术切除则无瘢痕。③消融不能同时纠正并存的冠状动脉及二尖瓣叶、乳头肌结抟异常。因此很多专家建议酒精消融仅适合于:①老年(>65岁)梗阻型肥厚型心肌病,内科治疗无效的患者,且存在增加手术危险的因素。②患者不想手术。(4)起搏:指征:①窦房结功能障碍。②心脏传导阻滞。90年代开始,大量使用双腔起搏治疗有严重症状的肥厚型心肌病。但严格病例对照研究证明,所报道的“症状缓解”是“安慰剂”效应,而不是真正改变疾病状态。流出道压力差有一定程度降低,特别>65岁者。合并冠心病的肥厚型心肌病患者,窦房结功能差或心室不同步,出现严重心力衰竭,双腔起搏可能会改善美艳状,提高生活质量。至少装双腔起搏器后,不用担心药物引起的心动过缓,能够放心积极用药。(5)晚期肥厚型心肌病一-心脏移植:2%~3%肥厚型心肌病患者,由于广泛心肌缺血、瘢痕,导致心力衰竭,劳力性呼吸困难进行性加重。药物与以上治疗均不能控制疾病的进展。心腔进行性扩大。心室壁变薄。这些晚期患者,应与心脏移植中心联系,准备心脏移植。3、肥厚型心肌病生活与工作(1)运动:1/3年轻运动员猝死是由于心肌病[8]。诊断为心肌病的青年人,建议不参加竞争性运动,特别是能使心率突然增加的运动,如举重、鞍马、单或双杠等爆发力运动和加减速很快的运动;环境气候不好,如冷、热、潮湿等亦不建议运动;建议不参加为“上新台阶”的目标而进行的训练;不参加时间长、运动量大的运动:下列项目:0,1为不主张做的运动;2,3为中等危险,参加与否要个体化分析;4,5为可以做。①高强度运动:篮球全场,0;半场:0。健美,1。体操,2。板球,0。攀岩,1。跑,0。滑雪(下山),2。越野,2。足球,0。网球,0。橄榄球,1。风力帆板,1。②中强度运动:垒球,2。骑车,4。旅行,4。骑摩托车,3。慢跑,3。漂流,3。帆板,2。游泳,5。踏车,5。举重,1。③低强度运动:保龄球,5。高尔夫,5。骑马,3。戴水肺潜水,0。溜冰,5。使用水下呼吸管潜水,5。投掷类(田赛)运动,4。急走,5[10-11]。(2)酒:禁酒,特别是有流出道梗阻(包括运动后梗阻),因饮酒,即使量很少,也会引起周围血管扩张,加重梗阻。啤酒、葡萄酒尚可。(3)为提高性功能,使用柠檬酸西地那非(商品名:伟哥)、瓦地那非、他达那非(商品名:希爱力)等,这些药物扩张动静脉,加重左室流出道梗阻,应避免使用。(4)急性出血、失液,如腹泻呕吐、利尿、在热环境站立太久、洗浴水太热、洗桑拿、气候环境太冷太热等,会使血容量减少,加重左室流出道梗阻,应尽量避免。(5)怀孕:理论上父母的肥厚型心肌病有50%概率会遗传给子女,但具体到一个家庭,概率难以预测。即使子女遗传到该病,父母与受累子女的病情可以差异很大。父母症状轻或无症状,受累子女可能很重,或相反。若这一家系的基因突变已找到,生殖中心可与分子遗传科配合,通过试管婴儿方法,确定胚胎是否携带突变基因,决定取舍。这是患者及家庭的选择。(6)分娩:多数肥厚型心肌病妇女可以耐受怀孕,且安全,阴道生产不增加危险。但症状重,有严重心律失常者除外。分娩时最好有心脏科医生在场,出现症状及时处理。必要时剖腹产[12]。分娩时尽量不用硬膜外麻醉,特别有流出道梗阻者,麻醉引起明显血压下降,加重梗阻。β受体阻滞剂、钙拮抗剂维拉帕米可透过胎盘,理论上可影响胎儿,但尚很少直接证据证实其影响胎儿。在怀孕第一个3个月期,应尽量不用药物,鼓励怀孕的患者早与心脏科及产科医生讨论。剖腹产麻醉:注意防止血压突然下降。硬膜外麻醉,导致血管扩张,流出道梗阻加重[13]。(7)驾车:有昏厥症状,严重心律失常,应在症状完全控制后才可以驾驶。但可申请残疾停车证(医生签字)。ICD装后头6个月不要开车。商业驾驶:若超声确诊肥厚型心肌病,不论有无症状,医生应建议不能从事商业驾驶,即出租车司机、公共汽车司机、飞行员、轮船船员职业。(8)口腔科治疗:肥厚型心肌病伴流出道梗阻患者,任何口腔科操作前(包括洗牙),均应给予抗生素预防感染。(9)随访:即使病情稳定,无新并发症,也要每年看一次门诊。问病史,体检,超声心动图,心电图,Halter监测。家庭中如一人诊断为“肥厚型心肌病”,鼓励家庭成员去做心电图,超声(二维加多普勒)检查,包括个人史,家族史,体检。家族成员筛查随访:小于12岁,有下列情形应予筛查:①肥厚型心肌病早发猝死家族史及合并其他恶性并发症;②欲参与竞争性,强体力的运动项目或欲成为运动员;③有症状;④有左室肥厚的征象。12~21岁,每12~18个月1次,直到超声出现异常。年龄大于21岁,需每年随访1次,因为有的患者有晚发肥厚型心肌病家族史,中年以后才发病。
冠心病是由于粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄,使心肌供血不足而引发的一系列临床病症。包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死。冠状动脉位于心脏表面,是专门为心脏心肌本身供血的血管。它分为左右两条。左侧为左主干,右侧为右冠状动脉。左主干又分成左前降支和左回旋支。左前降支 左主干正面观右冠左回旋支经皮冠状动脉介入治疗是近30年来发展起来的治疗冠心病的一种新的治疗方法。由于其创伤小、疗效明显,目前在全世界越来越广泛应用。不需通过外科开胸手术和全身麻醉。医生经皮肤穿刺动脉(胳膊或腿),在X线下通过导管等器械,对冠状动脉狭窄或闭塞部位进行治疗,使血管管腔恢复,血流重新畅通。最常用的是球囊扩张术(PTCA)和支架置入术图示:局麻后,医生将导管(一根长的、中空的、柔软的管道)插入您的股动脉或桡动脉,在导丝的引导下穿过动脉定位在梗阻或发生狭窄的冠状动脉处进行治疗球囊扩张术是将球囊送到冠脉狭窄病变的地方,用压力泵加压使球囊膨胀,挤压狭窄的斑块,使管腔扩大、血流通畅的方法。支架置入术是在球囊扩张后,将支架送至血管病变处,用以防止动脉回缩,保持管腔通畅,增加血液供应。是目前冠脉介入治疗最常用的方法。药物洗脱支架被称为冠心病介入治疗学上的又一次革命。其原理是在裸金属支架表面涂上微量药物,这些药物在血管壁组织中慢慢释放,阻止重新阻塞动脉的疤痕组织生成,进一步降低了支架内再狭窄发生率。什么情况下应考虑冠脉介入治疗?心绞痛经积极药物治疗后,病情仍然不能稳定虽然心绞痛症状较轻,但心肌缺血的客观证据明确,狭窄病变显著介入治疗或心脏搭桥术后心绞痛复发,冠状动脉管腔再狭窄急性心肌梗死12小时以内冠脉介入治疗的三大误区一是久拖不愿做手术,使心脏长期缺血,心功能不全,导致治疗不及时或错失最佳治疗时机。二是认为放了心脏支架就万事大吉,血管可以永远保持通畅了,因此饮食、用药、抽烟喝酒等方面随意放松,结果导致病情复发。三是对冠心病过度恐惧,不需要进行心脏介入手术却盲目要求医生放置血管支架。心脏介入手术有其相应的适应症,应在医生指导下根据病情科学选择治疗方法。冠脉介入治疗安全吗?由于设备和技术的不断发展进步,PCI的操作成功率已经达到95%以上,各种并发症的发生率在5%以下,其中严重并发症更低于1%。药物涂层支架的问世,使得支架内再狭窄的发生率下降了至少20%,支架内血栓比例与金属裸支架相似,大约不到1%。总体来说,冠脉介入治疗是安全有效的。从手术过程看,无论经手臂桡动脉途径,还是经大腿股动脉途径,手术操作导致的并发症几率非常低,特别是在有完善设备的较大的医院和导管室,由有经验的手术医师进行手术,安全性是有保证的。但是需要提醒的是介入治疗作为有创的诊断治疗手段,还是有风险的!每一个患者的自身条件和身体状况不同,病情变化等诸多因素有时在术前是难以预测的。因此,在术前一定要充分了解手术的风险和相关并发症。如何进行术前准备?介入术中出现不适感,不用紧张桡动脉穿刺时,部分患者可以感到穿刺处有疼痛、麻木和酸胀感。但都不剧烈,都能忍受,不用担心。术中大部分病人没有不适感,在球囊扩张或支架撑开时,因短暂阻断血流,少数病人可有轻微的胸闷、胸胀或疼痛,但时间很短,在球囊抽瘪后,不适症状就会消失。个别情况下,放置支架挤压分支小血管,或者放完支架后血流偏慢,病人胸闷、胸痛时间要长一些。不用担心,医生会采取相应措施积极治疗。术中医生会在冠状动脉内应用硝酸甘油,有些病人会感到轻微头胀。如何配合医生完成手术?术中医生会随时与您沟通,询问您的状况和感觉。您要按照医生的指示进行配合,包括深呼吸、屏气、体位、咳嗽等。术中出现任何不适,应立即告诉医生,以便医生及时给予必要的治疗。术后应该注意什么?适量饮水,以利于造影剂的排出。一般术后24小时饮水量约1500-2000毫升,术后2小时内尿量最好能达到800毫升。术后即可进食,饮食不宜过饱,多吃富含纤维素、维生素的蔬菜水果,24小时内尽量不吃高蛋白饮食。保持大便通畅。压迫止血:如为大腿股动脉穿刺,局部需用沙袋压迫6-8小时,平卧8-24小时,尽量不要弯曲和移动该侧大腿,以免穿刺处出血。如采用桡动脉穿刺,术后应抬高前臂,一般6小时可解除绷带加压。注意观察穿刺部位皮肤颜色、温度、感觉的改变,是否有剧烈疼痛。注意穿刺压迫的地方有无渗血和血肿。术后一定要遵医嘱按时服用药物,不要擅自增减药量。由于治疗需要,还需进行心电监测、静脉输液等。术后24小时可能出现哪些情况?术后24小时很关键,如有不适,请立即与医护人员沟通穿刺部位轻微疼痛:不用紧张胸部不适感:除外心肌缺血后可以继续观察,大多数症状短期内可自行缓解。腹胀、腰痛、恶心呕吐、排尿困难、失眠等症状:可能与活动受限,使用造影剂有关,经过处理1~3天可缓解。介入穿刺部位出现皮下瘀斑或硬结:如发现穿刺处硬结突然增大、压之疼痛明显,此时需立即通知医生,重新压迫包扎止血,再平卧12-24小时,必要时还需停用部分抗凝药。出血:介入后对于不明原因的心慌、出汗、乏力和面色苍白、心率增块、血压降低都应考虑出血的可能,应立即通知医生。如既往有消化道溃疡的患者,术前一定要尽可能提供给医生相关信息,便于医生选择治疗方案、调整药物剂量。药物过敏 :个别人会对造影剂过敏。表现为眼部发痒、皮疹、皮肤潮红、皮肤瘙痒等轻型症状,经过一般脱敏治疗就可控制。出院后该如何康复?结束了住院治疗,家庭休养是恢复的关键。置入支架只是针对你最严重的地方采取措施,手术并不能从根本上抑制动脉粥样硬化进展,支架术后仍需对危险因素加强控制,如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等。需要遵医嘱坚持服药、定期随访、饮食、运动及良好心态的调整。教育和心理调整教育掌握知识是减少并发症、挽救生命的关键积极控制危险因素,是防治冠心病的根本心理调整树立健康的人生观,时刻保持愉悦的心情,心境平和,乐观开朗,避免情绪激动遇有不顺心的事情,适当发泄一下,可以适度舒解压力,对健康也是有一定帮助的心脏病患者心脏本身就比正常人脆弱,过多的生气和动怒都是有害的,要自我调整,需要时可求助心理医生。何时术后复查?冠脉介入术后患者都会服用抗凝、调脂、扩管及治疗并发症的药物,以便巩固治疗效果。出院后复查是在院治疗的继续,目的是为了进一步复查手术疗效、调整药物剂量及尽可能早发现、早处理新发的病症。建议出院后1-6个月内每月复查一次,6个月后可延长至每三个月复查一次。支架术后没有症状也应该在9-12个月造影复查,以便明确支架内有无再狭窄及冠脉新发病变,以便采取相应的治疗。如果有症状应随时到医院检查。如何长期科学服药?1. 防止血栓的药物联合服用氯吡格雷和阿司匹林阿司匹林:有防止血小板聚集血栓形成的作用,可防止术后再狭窄。一般要终生服药,推荐服用肠溶阿司匹林100mg/日。氯吡格雷:建议置入药物支架后坚持服用1年甚至更长时间。推荐服用剂量为75mg/日。长期口服抗血小板药物可能引起血细胞下降,需定期抽血化验。2. 防止动脉粥样硬化进展的药物他汀类药物。有阿托伐他汀、辛伐他汀等。这类药物不仅降血脂,还可对抗炎症。对冠心病合并糖尿病、高血压等严重破坏血管壁的疾病,防止动脉硬化进程有重要作用。调脂药物可以保护血管内皮功能,延缓斑块进展,对冠心病患者非常重要,一定要坚持服药,不能动摇。要听从医生的指导,以化验结果为依据调整该药物剂量,千万不能草率停药。3.防治高血压、糖尿病,减轻心脏负担的药物-受体阻滞剂:有比索洛尔、美托洛尔等,主要作用是控制心率、降低心肌耗氧、抑制心律失常,降血压。是治疗心绞痛和心肌梗死的基本药物。主要的副作用是心跳慢。心率<50次/分或血压降低时减药或停药。血管紧张素转换酶抑制剂:有雷米普利、培多普利等,主要用于改善心肌和血管壁构造,延缓动脉硬化进程,特别是合并糖尿病、肾病、高血压等患者要长期服用。主要的副作用是咳嗽,严重者可考虑换药。硝酸脂类药物:主要通过扩张冠状动脉改善心绞痛症状,还可保护内皮功能,对血运重建术后保持冠脉通畅有益。均衡饮食 专家建议心脏病患者在日常饮食中应做到“三多三少”。总的饮食原则是低盐、低脂、也就是清淡饮食。“三多”,即多吃新鲜蔬菜水果、粗粮、糙米等;多吃豆制品;多吃不饱和脂肪酸(鱼类、植物油等)。“三少”,即少脂、少食、少盐。少脂,即少吃肥肉、动物内脏等高脂肪类食物,避免引起肥胖、高血脂等危险因素;少食,即每日应控制总热量,达到或维持合适体重,少食多餐,以免加重胃肠负担而引发心脏病;少盐,即每天盐摄入量<6克,少食或不食腌制食品,避免加重心脏负担。另外,要戒烟限酒适度运动为维护支架不出现再堵塞、防止冠脉不再发生新病变,坚持健康的生活方式,其中重要一条就是坚持规律的运动运动的时间和方式:支架本身对活动没有任何影响,一般支架术后1~2周就可恢复正常运动。选择较缓慢、柔和的运动,如:步行、慢跑、慢速游泳、太极拳等有氧运动运动的注意事项:运动量应适当,根据自己的心脏状况来决定,运动结束后以不感到疲劳为好,不要刻意、死板的按书上要求的心率目标和时间来锻炼,勉强坚持只能增加心脏负担,使心脏功能恶化或者诱发心绞痛。运动要量力而行,循序渐进,长久坚持。不要晨练,宜在下午或傍晚进行,避开心脑血管病好发作的高峰时间运动前不要吃太饱,饭后不要马上运动,以免引起冠状动脉供血不足环境温度不可过热或过冷 ,诱发心绞痛发作合理安排工作无心肌梗死者支架术后1-2周后即可恢复正常工作有心肌梗死者支架术后1个月可以恢复轻便工作,要看自己的体能、工作强度和压力等综合因素 。需要时调换到体力活动不太重的工作岗位有一些工种不再适合,应该调换岗位,如高空作业、飞行员、驾驶员、重体力劳动和强刺激高度紧张的职业等工作一定要量力而行,一旦出现身体不适,应及时停止心脏病发作的报警信号胸部不适-大多数心脏病发作前都有心前区不适,有胸痛、胸闷或咽部紧缩感,持续数分钟,或者反复出现其他部位的不适-疼痛可向左肩背部、无名指、小手指、颈部、下颌放射及胃部不适呼吸短促、憋气-这种感觉大多伴随有胸部不适,且多在胸部不适之前发生其他信号-突然出冷汗、恶心或者头晕头疼甚至晕厥等如果您或者身边的人出现胸部不适,尤其是有一种或者更多的其他症状,请在五分钟之内立即拨打急救电话立即去医院急诊就诊。(拨打急救电话通常是挽救生命、获得迅速救助的最快途径。)
注意休息,避免感冒、避免情绪激动,低盐、低脂饮食,少食多餐并保持大便通畅;支架植入后,氯吡格雷、阿司匹林至少联合使用12个月,阿司匹林建议长期服用,服用期间注意观察皮肤有无出血点、牙龈有无出血点及大便有无带血,如有异常及时就诊;他汀类药物也建议长期服用,因他汀类药物有肝脏损害、肌溶解等副作用,服药期间应定期检查肝脏功能、肌酶,建议出院1个月、3个月、半年、1年复查肝功能、肌酶及血脂,如出现明显肌肉酸痛或者乏力及时就医;低密度脂蛋白(LDL)在1.8mml/L以下,才算达标;倍他乐克如无禁忌症也建议长期服用,减慢心率、减轻心肌耗氧,达标心率为55-60次/分;急性心肌梗死患者应在术后1个月、3个月、半年、1年复查心脏彩超,以了解心脏功能变化及心腔有无附壁血栓。本文系艾永飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
冠状动脉造影是诊断冠心病的一种常用而且有效的方法,现已广泛应用于临床,被认为是诊断冠心病的“金标准”。 冠心病近年来成了热词,医生们也纷纷总结出了判断这种疾病的招儿:比如看耳垂褶皱、面相是否显老、有没有睑黄瘤等。但今天,小编要给大家谈谈诊断冠心病绝对的“金标准”—冠脉造影检查。哪些人需要做?哪些人不能做这项检查呢?一起去看看吧! 冠心病是一种缺血性心脏病 先来看看冠心病的定义。它是冠脉动脉(负责向心脏供血供氧的血管)发生粥样硬化或血管痉挛引起的管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗死)的心脏病。 冠脉造影是怎么做的? 冠状动脉造影多取四肢动脉为入路,尤其经皮穿刺桡动脉最常用,也可穿刺股动脉或肱动脉(见图1)。 选择性冠状动脉造影是利用血管造影剂,通过特制的心导管经皮穿刺上肢桡动脉或者下肢股动脉,沿降主动脉逆行至升主动脉根部,然后探寻左或右冠状动脉口插入,注入造影剂,使冠状动脉显影,清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来。 它可以了解血管有无狭窄病灶存在,对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断,决定治疗方案(介入、手术或内科治疗),还可用来判断疗效(见图2,图3)。 如果你是以下人群之一,你的医生会建议做冠状动脉造影: 1、有冠心病心绞痛、心肌梗死病史病人。 2、有胸闷、胸痛症状,高度怀疑有冠心病病人。 3、冠状动脉支架术后或外科搭桥术后再发心绞痛的病人。 4、50岁以上需做重大手术的病人。 5、无法解释的心电图异常需排除冠心病的病人。 6、经冠脉CT检查有血管严重狭窄的病人。 7、运动心电图结论阳性者。 哪些人不适合做冠状动脉造影: 1、未控制的严重的室性心律失常; 2、未控制的高血压; 3、未控制的心功能不全; 4、未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱; 5、发热以及感染性疾病; 6、凝血功能障碍; 7、造影剂过敏; 8、严重的肝、肾功能障碍; 9、急性心肌炎。 以上这些不是绝对禁忌证,而是相对禁忌证,如果这些情况存在,就必须评估得益与风险之间哪个更大一些。 术前准备 1、导管室设备、药品及工作人员。 2、患者抗凝准备(阿司匹林、波立维、低分子肝素) 3、 患者及家属签署同意手术的知情同意书。 4、术前完善超声心动图、X片、生化、血尿便常规、凝血指标等检查。 5、备皮。 6、碘过敏试验。 7、留置针穿刺等。 术后注意 1、监测有无不适,注意心电图及生命体征等。 2、补足液体,防止迷走反射,心功能差者除外。 3、桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷带。股动脉入路进行冠状动脉造影后,可即刻拔管,常规压迫穿刺点20分钟后,若穿刺点无活动性出血,可进行制动并加压包扎,18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。如果使用封堵器,患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。 4、观察穿刺点有无渗血、红肿及杂音,穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。
老年人和婴幼儿一样,是生命的两端,是一个特殊的群体。老年病往往涉及到多系统、多脏器的问题,不是依靠治疗单一疾病就能解决常见问题,而传统的医疗评估仅限于疾病评估,并不能全面反映出个体的生理、心理及社会、环境、饮食等方面的问题。老年病主要包括多种老年综合征:跌倒和步态异常,各种记忆、认知障碍(痴呆)和谵妄,体位性低血压,吞咽困难和语言障碍,小便失禁和潴留,便秘,慢性疼痛,运动功能减退,生前预嘱和临终关怀。所以就需要建立一套更全面有效的评估方法—老年综合评估,以发现老年人更多的潜在问题。 1、 什么是老年综合评估?老年综合评估是对老年人医学、心理和功能等多项目、多维度进行鉴定的诊断过程,用以确定老年脆弱群体的医学、社会心理学及其功能状况等方面所具有的能力和存在的问题,其最终目的旨在提出维持或改善老年人当前功能状态的方法,从而最大限度地提高或维持老年人的生活质量。2、 哪些人适合做老年综合评估?老年综合评估针对的人群是75岁以上,患多种慢性病,存在多种老年问题或老年综合征,伴有程度不等的功能性损害,如有生活活动功能不全(特别是是近期加重者)、已有老年综合征、多药并用、伴随精神问题、多次住院等,能通过CGA和后续干预而获益的衰弱老年患者;而不适合健康老人,以及患有严重疾病的患者,如癌症晚期、重度痴呆等。3、 老年综合评估包括哪些内容?老年综合评估的主要内容包括:全面的疾病评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会功能评估、环境评估、生活质量及常见老年综合征评估等。全面的疾病评估与传统的内科诊治不同,老年综合评估除了评估老年常见慢性病,如糖尿病、高血压、冠心病等的程度,同时更注重筛查老年问题,如营养不良、记忆障碍、骨质疏松、疼痛和尿便失禁等,因这些问题通常潜意识被认为是“正常生理衰老现象”,从而未得到早期的治疗及干预。躯体功能评估,通常是评估日常生活能力(activities of daily living,ADL),可分为基本ADL评估和工具性ADL评估两种,此外躯体功能评估中,还包括平衡与步态,营养状况、视听力等。精神心理评估,主要是对老年人进行认知功能和情绪状态等的评估。认知功能障碍的通用筛查工具包括画钟试验,简易智能评估量表等。情绪状态的评估包括焦虑及抑郁评估等。社会评估是对老年人社会适应能力、社会服务的利用、经济状况、角色等方面的评估。环境评估是对老年人生活的物理、社会、精神及文化环境等的评估,老年人的居家安全应是物理环境评估的重点。4、 老年综合评估由谁来完成?实施者通常是由多学科团队组成,包括营养科、老年科、精神心理科、肿瘤科等,实施场所通常在门诊、住院部或养老院;其实施流程也可以是在老年科,由专业人员分步实施,首诊时先处理关键问题,给出重要的建议,在后续的随诊中继续完善其它的筛查评估,必要时其他专科如内分泌科、心内科、康复理疗科等参与评估及进行治疗干预。老年病的急性期完成在院评估后也可以在社区养老和居家养老的过程中完成进一步的评估治疗。总之老年综合性评估,评估的内容应涵盖老年群体可能涉及的医学、心理学、社会学、功能状态、生存环境与生活质量方面所具有的能力和存在的问题,以制式量表包括简易老年医学筛查评估表,简易营养状态评估表,MMSE简易智能精神状态检查表等形式展现,以问答评分的方式评价,从而客观呈现出患者所存在的疾病及心理、社会、生活质量等方面问题 ,梳理出能够提高患者治疗依从性,医患满意度,生活质量及心理状态等的解决方案,以便制定完善的预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照料与临终关怀措施,更好地为老年人提供优质、高效的服务。
术后住院期间患者病情稳定、症状改善,后予出院。建议清淡饮食,戒烟限酒,适当运动,规律服药。 再次入院 患者出院后,较规律服药,但仍有胸痛发作,活动时明显,行走大约 500 米上 3 楼即可诱发胸痛。
一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现,但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要原因[1]。溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通,从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自从1959年,链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来,溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管,而且使心肌梗死的病死率明显下降[2]。虽然,近年来经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少,但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家,急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示,虽然PCI治疗近年来增长迅速,但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗[3-7]。此外,新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。在中国进行的COMMIT(1999-2005年)研究显示,未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者,仅有约半数(54%)患者接受了溶栓治疗[8]。GRACE(2002-2003年)研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中,溶栓治疗仅占10%,PCI接近50%,但仍有超过30%患者没有再灌注治疗[5]。CREATE 研究(2001-2004年)中国资料显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌注治疗占37.6%。溶栓治疗的患者中绝大多数(90%)应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)者仅占2.7%[9]。 在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下,溶栓治疗具有重要地位,尤其是经济不发达地区。临床实践中,各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。近期在北京的调查显示, STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%[10]。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗(有经验的团队以及门-球囊扩张时间<90min)的患者,溶栓治疗仍然是较好的选择。国内STEMI救治的现状是,再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间,大医院PCI治疗比例可达到半数,基层医院更多进行溶栓治疗,但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主,很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。应该积极推进规范的溶栓治疗,以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。二、溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原,溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶)。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原),包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白,但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。同时,纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节该过程,活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物,其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂,从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。1.非特异性纤溶酶原激活剂:常用的有链激酶和尿激酶。链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性,链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性,常导致全身性纤溶活性增高。链激酶为异种蛋白,可引起过敏反应和毒性反应,避免再次应用链激酶。尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶,可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶,非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应,与链激酶一样对纤维蛋白无选择性,价格便宜[11]。 2.特异性纤溶酶原激活剂:临床最常用的为人重组t-PA(rt-PA,阿替普酶),系通过基因工程技术制备,具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点(半衰期4~5min)。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,对全身性纤溶活性影响较小,因此出血风险降低。目前,其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物,主要特点是纤维蛋白的选择性更强,血浆半衰期延长,适合弹丸式静脉推注,药物剂量和不良反应均减少,使用方便。已用于临床的t-PA 的突变体有瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO 研究显示,rt-PA加速给药组开通冠状动脉优于链激酶,每治疗1000例患者减少10例死亡[12]。临床研究提示r-PA和TNK-tPA与t-PA加速给药疗效相似,但是给药方便,更适合院前溶栓。不同溶栓药物的比较见表1。表1 不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)bTIMI Ⅲ级血流(%)尿激酶150万单位, 60min 否无明显未知未知链激酶150万单位, 30~60min否有明显5032阿替普酶100mg, 90min 是无轻度>8054瑞替普酶10MU×2,每次>2min是无中度>8060替奈普酶30~50mg根据体重a是无极小7563注: a体重<60kg,剂量为30mg;每增加10kg,剂量增加5mg;直至体重>90kg,最大剂量为50mg;b不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同三、溶栓治疗溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。心肌梗死发生后,血管开通时间越早,能挽救的心肌就越多。溶栓治疗越早越好,院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30min内进行。如有条件可进行院前溶栓,但院前溶栓需要具备以下条件:(1)急救车上有内科医生;(2)良好的医疗急救系统,配备有传送心电图的设备,能够解读心电图的全天候一线医务人员;(3)有能负责远程的医疗指挥负责医生[13]。目前国内还均为医院内溶栓治疗。1.溶栓的适应证:首先,患者应明确诊断为STEIMI,并符合下列情况:(1)STEMI症状出现12h内,心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者;(2)STEMI症状出现12~24h内,而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛,溶栓治疗不但无益,可能有害。心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗,如PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG),如无条件或明显延迟,则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压,尽管溶栓的疗效不确切,如不能行PCI,仍可考虑溶栓治疗。2.禁忌证和注意事项:溶栓前,应了解患者是否存在溶栓禁忌证[14]。STEMI患者如有发生致命性出血的风险应当选择PCI而非溶栓治疗。年龄>75岁的患者,建议首选PCI,如选择溶栓治疗,应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。合并心源性休克的STEMI患者应该紧急进行血运重建治疗,如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟,可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压,尽管溶栓疗效不确切,但如不能行PCI,仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效[15]。溶栓治疗的绝对禁忌证:(1)出血性卒中或原因不明的卒中;(2)6个月内的缺血性卒中;(3)中枢神经系统创伤或肿瘤;(4)近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤;(5)近期(1个月)胃肠道出血;(6)主动脉夹层;(7)出血性疾病;(8)难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。 溶栓治疗的相对禁忌证:(1)6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA);(2)口服抗凝药物;(3)血压控制不良[收缩压≥180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或者舒张压≥110mmHg];(4)感染性心内膜炎;(5)活动性肝肾疾病;(6)心肺复苏无效。 3.溶栓与PCI的选择:STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床问题。原则上,无论采取何种再灌注策略,关键是尽量缩短心肌缺血时间,即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。与溶栓比较,直接PCI能更有效开通梗死相关血管,严重出血并发症减少,应鼓励有条件、有经验并且能进行24h PCI的医院积极开展直接PCI。但是直接PCI的疗效受时间延迟影响,如果PCI相关延误超过60~110min(与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关),PCI的优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗接触9min内进行球囊扩张[14,16]。总之,应该根据患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间,综合考虑选择恰当的血管开通策略(图1)。根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法,符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者,下列情况首选溶栓:(1)不具备24h急诊PCI治疗条件的医院;(2)不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院;(3)具备24h急诊PCI治疗条件,患者就诊早(症状持续≤3h),而且直接PCI明显延迟;(4)具备24h急诊PCI治疗条件,患者就诊时症状持续 >3h,但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差(PCI相关的延误)超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min。四、常用溶栓药物的剂量和用法 STEMI患者明确诊断后应该尽早用药,理想的就诊至静脉用药时间是30min内,规范的用药方法、剂量以及辅助抗栓治疗是获得最佳疗效的保证[16]。国内临床常用的为尿激酶和阿替普酶,瑞替普酶占一少部分。1. 尿激酶:150万单位(2.2万单位/kg)溶于100ml注射用水,30~60min内静脉滴入。国内进行的最大规模的尿激酶注册研究显示,90 min冠状动脉造影证实血管开通率为72.6% 。该研究的方案为:静脉滴注尿激酶150 万单位 共30min(少数病例根据体重使用了100 万单位 与200 万单位 ),溶栓开始后12h, 皮下注射7500IU 肝素钙, 之后每12 小时皮下注射7500 IU 持续3~5d[17]。2.阿替普酶:(1)90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后30min持续静脉滴注50mg,剩余的35mg于60min持续静脉滴注,最大剂量100mg。(2) 3h给药法:首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注,至3h末滴完,最大剂量100mg。TUCC研究比较了阿替普酶90min 50mg给药方法(8mg静脉推注,随后42mg静脉滴注)与尿激酶(150万单位)30min给药直接对照的小样本研究,结果显示阿替普酶组的再通率明显较高,但其TIMI血流达到Ⅲ级的比例仅有48%,逊于100mg研究中TIMI血流Ⅲ级的比例[18]。但目前没有阿替普酶50mg与100mg直接比较的前瞻性随机对照研究。3. 链激酶:链激酶150万单位,30~60min静脉滴注。 4. 瑞替普酶:10MU瑞替普酶溶于5~10ml注射用水,静脉推注时间大于2min,30min后重复上述剂量。 五、疗效评估溶栓开始后60~180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI Ⅱ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”,但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常,其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败,应首选进行补救性PCI。1.溶栓治疗开始后60~90min 内ST段抬高至少降低50%(新指南推荐90min进行临床评价)。2. 患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解,但症状不典型的患者很难判断。3. 心肌损伤标志物的峰值前移,血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12~18h内,肌钙蛋白峰值提前到12h内。4.溶栓治疗后2~3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。六、溶栓的辅助治疗抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。1.抗血小板治疗:(1)阿司匹林:所有STEMI患者,只要没有禁忌证,立即嚼服阿司匹林300mg,此后应当长期服用阿司匹林,75~160mg/d。阿司匹林过敏者,氯吡格雷替代。因胃肠道损伤不能耐受者,建议给予质子泵抑制剂(PPI)联合阿司匹林。(2)ADP受体拮抗剂:目前常用的ADP受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定,但噻氯匹定粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷,不作为首选药物。COMMIT-CCS2[8]和CLARITY-TIMI28[19]研究证实,药物溶栓治疗联合应用氯吡格雷和阿司匹林,优于单用阿司匹林。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险,75岁以下的患者首剂300mg负荷,此后氯吡格雷75mg/d,至少14d,并考虑长期治疗1年。 75岁以上的患者使用负荷剂量。正在使用噻氯匹定或氯吡格雷并准备CABG的患者,应当暂停氯吡格雷至少5d,最好7d,紧急血运重建除外。(3)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂:糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓药物联合可提高疗效,但出血并发症增加。阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对前壁心肌梗死、年龄<75岁,没有出血危险因素的患者可能有益,可预防再梗死以及STEMI的并发症。但是临床研究显示,糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓联合没有降低病死率[21-22]。尤其对75岁以上的患者,因为出血风险明显增加,不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂联合。2.抗凝治疗: (1)普通肝素(UFH):应用特异性纤溶酶原激活剂(如阿替普酶、瑞替普酶)治疗时,普通肝素剂量:溶栓前给予冲击量60 U/kg(最大量 4000 U),溶栓后给予每小时12 U/kg(最大量1000 U/h),将活化部分凝血活酶时间(APTT)调整至50~70s,持续48h[25]。 应用非选择性溶栓药物(链激酶、尿激酶)治疗的高危患者(大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓)也可给予普通肝素皮下注射(溶栓12h后)。使用肝素期间应当每天监测血小板计数,避免肝素诱导的血小板减少症。一般持续用药48h或住院期间,最长8d,但延长使用UFH会增加肝素相关性血小板减少(HIT)的风险。(2)低分子肝素:与普通肝素比较,低分子肝素用药方便,无需监测。EXTRAC-TIMI25研究为低分子肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)联合应用提供了证据[23-24]。可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素,剂量略有差异,根据患者的年龄、肾功能情况和出血危险调整剂量。例如,依诺肝素首先给予符合剂量30mg静脉注射,随后1mg/kg皮下注射,每天2次;年龄 >75岁或肾功能不全的患者,不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至0.75mg/kg,每天2次。严重肾功能不全,肌酐清除率小于30ml/min,减量至1.0mg/kg,每天1次,或改用静脉普通肝素,监测APTT。(3)Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠:磺达肝癸钠是人工合成的戊糖,为间接Ⅹa因子抑制剂。无严重肾功能不全的患者[血肌酐水平<265.2μmol/L(3mg/dl),肌酐清除率>30ml/min],初始剂量2.5mg静脉注射,随后2.5mg,每天1次皮下注射,共8d或用药至出院。OASIS-6研究[26]显示,与普通肝素比较,磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死的危险明显减少,同时严重出血发生率明显低于普通肝素。该研究中共6436例患者接受了溶栓治疗,其中73%的患者采用链激酶溶栓。结果显示30d主要终点磺达肝癸钠组低于对照(UFH或安慰剂),严重出血危险明显下降。但是,对于纤维蛋白特异性溶栓患者磺达肝癸钠没有明显优势[26]。因此,对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT病史或怀疑HIT的患者首选磺达肝癸钠。(4)直接凝血酶抑制剂:对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者,不能使用普通肝素或低分子肝素,给予直接凝血酶抑制剂替代。HERO-2研究中使用比伐卢定(bivalirudin)代替肝素与链激酶合用。两段给药(0.25 mg/kg冲击量后,12h每小时静脉注射 0.5 mg/kg ,随后36h每小时0.25 mg/kg),如果12h内APTT >75s应当减量[27]。国内目前有阿加曲班, 30~100μg/kg静脉推注,然后每分钟2~4μg/kg滴注72h,根据APTT调整剂量。七、出血并发症及其处理溶栓治疗的危险主要是出血,尤其是颅内出血(ICH),发生率为0.9%~1.0%,致死率很高。预测危险因素包括:高龄、女性、低体重、脑血管疾病史,以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者,溶栓过程中严密观察出血征象。轻微出血可对症处理。一旦患者在开始治疗后24h内出现神经系统状态变化,应怀疑ICH,并应积极采取措施:(1)停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗;(2)立即进行影像学检查排除ICH;(3)请神经科和(或)神经外科和血液学专家会诊;根据临床情况,ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物,一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿,给予10单位冷凝蛋白质,新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子,并能增加血容量。使用普通肝素的患者,用药4h内可给予鱼精蛋白(1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素);如果出血时间异常,可输入6~8U的血小板。同时控制血压和血糖;使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力;考虑外科抽吸血肿治疗。八、溶栓治疗后的PCI溶栓治疗后是否进行PCI,需要判断溶栓疗效和临床情况(表2)。 1.不建议溶栓后立即进行PCI,即易化PCI:以ASSENT4研究[28]和FINESSE研究[29]为代表的一系列临床研究均发现,与直接PCI比较,易化PCI没有减少梗死面积或改善预后,但出血风险增加。但是在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的PCI,如高危(大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定)而出血风险低的患者,就诊医院不能进行直接PCI,且不能及时转运。 2.溶栓治疗失败者,应积极进行补救性PCI[30]:补救性PCI对高危患者有益,但仍有风险(表2)。 3.如果患者溶栓成功,且无禁忌证,建议进行血管造影:近期一些研究(CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3)[31-34]结果显示,溶栓治疗后24h内进行常规PCI获益大于仅在溶栓失败后行PCI的患者,同时风险并未增加。因此,对于PCI明显延迟的患者,可以考虑在尽早溶栓治疗后,3~24h内进行血管造影,根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗[35]。低危患者(如症状缓解且ST段有所改善,局限于3个心电图导联的下壁梗死)不建议常规造影。
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