田宏伟医生的科普号

内镜下ERCP微创治疗胆道及胰腺疾病 如果您患有胆总管内结石、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎、良恶性肿瘤引起的胆、胰管狭窄导致的黄疸、腹部疼痛，现在迅速、不需要外科手术的治疗方式—治疗性ERCP就在眼前。什么是ERCP？ ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母缩写（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP），是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆引流术（ENBD）、内镜下胆道内支架引流术（ERBD）等介入治疗，具有不麻醉、不开腹、风险小、创伤小、恢复快、并发症少等优点，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。ERCP手术治疗贵吗？不，虽然ERCP手术需要一些高科技的价格不菲的医疗器材，但是住院时间很短，恢复也很快，所以跟传统手术相比较，花费还能略低于传统的开腹手术，主要因为ERCP术与传统开腹手术相比可以大大减少病人的住院时间，所以花费相对要低，而且还可以显著减少所使用药物治疗的费用。胆总管结石和急性化脓性胆管炎的ERCP治疗在十二指肠镜下使用高频电乳头切开刀将乳头肌切开，用机械碎石器碎石及网篮将石头取出，此法具有痛苦小、创伤小、无须全麻等优点，通过这些疗法使绝大多数石头从胆总管中排除，变手术为非手术性的治疗，解决胆总管结石、缓解胆道梗阻，治疗或避免化脓性胆管炎、感染性休克和多器官功能衰竭。梗阻性黄疸的ERCP治疗胆道良性或恶性狭窄引起的梗阻性黄疸，采用球囊扩张或扩张管扩张、支架置入术，可有效改善病人的生存质量，梗阻性黄疸经ERCP胆道内支架置放术（塑料内支架和金属记忆合金支架），可有效引流胆汁，减轻淤胆性肝损害，改善病人症状，其创伤小、效果好。例如：因胆总管癌、肝门部胆管癌、肝癌和其它恶性肿瘤转移压迫而造成梗阻性黄疸时，可用ERCP方法置入塑料支架或金属支架，使胆道恢复原有管腔形状而再通，缓解或消除黄疸，为进一步治疗肿瘤创造机会。胰腺疾病的ERCP治疗胆总管结石造成的胆源性胰腺炎，胰腺癌引起的梗阻性黄疸，胰管结石或狭窄引起的慢性胰腺炎以及胰腺假性囊肿，采用球囊扩张或扩张管扩张、支架置入术或鼻胆管引流术，可有效治愈病人或改善病人的生存质量。经ERCP胆道或胰管内支架置放术及鼻胰管引流，可有效引流胆汁或胰液，改善病人症状迅速，其创伤小、效果好。ERCP术后，应注意什么？1、休息、禁食水24小时、观察有无出血等并发症。2、复查血常规、血尿淀粉酶。3、抗炎、止血、补液处理。选择ERCP的5大理由？1、不开刀、创伤小、病人痛苦小。2、风险小、恢复快，既消除病灶，又不留痕迹。3、花费相对低、减少住院治疗时间。4、ERCP技术是一种应用内窥镜进行诊断和治疗的新技术、对胆管和胰腺疾病的诊断准确率高于B超和CT，在诊断的同时还可以通过微创手术技术进行治疗。5、操作并不复杂、迅速见效、可重复性强。ERCP使病人冒最小的风险 ;忍受最小的痛苦;获得最好的治疗效果地 址：甘肃省兰州市东岗西路204号 甘肃省人民医院普外1科联系电话： 0931-8281001

胆总管结石胆囊位于右上腹，肝脏之下，主要作用是储存肝脏生成的胆汁，并且在人体需要使用的时候释放出来。胆汁的主要成份有胆固醇、水、盐、脂肪、蛋白质以及代谢产物（胆红素）。胆总管是将胆汁运送到十二指肠里帮助脂肪消化的管道。胆总管结石是胆囊里的物质在胆总管内沉积形成了类似石头一样的碎片，也可能是胆囊里的结石通过胆囊管落入胆总管内。结石的大小和数量是因人而异的。原因：胆汁中过量的胆固醇是胆汁形成结石最主要的原因，过量的胆红素或胆盐不足也是形成结石的原因，具体的成因目前尚不明确。目前已知的可能增加胆囊结石的因素有：1. 女性发生胆结石的可能是男性的2倍，尤其是怀孕期间、服用激素替代治疗以及服用避孕药物的女性2. 有胆结石的家族史3. 肥胖和超重4. 高脂、高胆固醇的饮食5. 过度节食和快速减肥6. 高龄（60岁以上发生胆结石的可能明显增加）7. 服用降胆固醇的药物8. 糖尿病症状：较小的胆道结石不一定会出现症状，一般都是在体检时发现，较大的胆道结石会造成胆道阻塞，从而引起胆管或胆囊的发炎，甚至引起肝脏和胰腺的发炎。症状主要包括：右上腹的疼痛（胆囊窝疼痛，疼痛一般能够持续30分钟至数小时），肩背部疼痛，右侧肩膀疼痛，恶心，呕吐，发热，皮肤、眼睛、尿色发黄。诊断：由于胆管结石症状与很多疾病相类似，因此需要更加明确的诊断方法。影响学的测试基本明确胆道内结石的位置和数量，主要方法有1. B超2. CT扫描3. MRI（MRCP为最主要的无创性检查手段）4. ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：这种方式可以发现并且大部分情况下能够除去结石治疗：如果出现或曾经有过腹痛或其他症状的患者需要进一步治疗。1. 可以适当的使用止痛药和抗生素2. ERCP可以明确并且去除一部分结石从而减轻胆道梗阻的情况，在这个治疗过程中，一个内镜管道从嘴里进入到小肠里，并进行一系列的治疗。ERCP治疗之后，一般1～2月后需要进行腹腔镜胆囊切除术（如果可以成功，腹部仅需留下3～4个1cm左右的疤痕）。3. 有少部分患者需要进行开腹手术。（ERCP无法成功除去结石或者腹腔镜无法成功切除胆囊的患者）4. 部分胆总管结石的患者需要放置胆道支架，支架主要放置在胆道内（一部分可能进入肝内），用来降低因阻塞造成的胆道内高压。但患者病情好转后，身体条件允许的情况下可以取出支架进一步处理结石。预防：1. 限制脂肪和胆固醇的摄入2. 不要突然节食和快速减肥3. 维持健康的体重家庭护理：1. 出现症状可以适当服用止痛药止痛2. 如果曾经有过类似的症状则需要减少脂肪和胆固醇的摄入，少吃点肉类3. 到医院进行进一步的检查治疗4. 如果已经经过手术了，根据医生的医嘱照顾病人小贴士如果你已经明确存在胆管结石，当疼痛的频率增加或者影响到你的日常生活你需要去医院进一步诊治。如果疼痛长期持续不缓解（大于5小时），发热，出现恶心、呕吐，出现皮肤、眼睛、尿色发黄，分辨颜色变浅，那需要急诊治疗

原文发表在《中国实用外科杂志》2002,22(4) :209 当前，肠外瘘多为术后并发症，再次行肠瘘确定性手术已是第一次手术，如确定性手术失败，手术次数还会增加。因此肠外瘘手术均是两次以上的腹部手术。在我们接诊的肠外瘘病人中，有接受手术治疗达12次以上的病人。为这些病人进行治疗时，深感肠瘘病人的手术，无论在手术时机选择、手术方案制定与实施和围手术期处理方面与一般的首次急诊手术和择期手术有诸多不同，有很强的个性与特异性。现就肠瘘多次手术治疗的体会作一介绍。1．肠瘘病人再次手术时机的选择 决定肠瘘病人手术时机的因素包括:营养状态、脏器功能和腹腔粘连的松解情况。根据现行的肠瘘治疗原则，一般是在肠外瘘发生后3个月左右，感染控制，营养状态改善，腹腔粘连松解后，可行再次确定性手术。所谓确定性手术是指消除肠瘘恢复肠道通畅的手术。 就腹腔粘连而言，一般与上次手术之间间隔约3个月后腹腔粘连才能有所松解，便于手术分离。但时间不是单一决定因素。腹腔粘连能否完全松解还取决于上次手术的范围、术后出血和感染的程度及引流情况。肠外瘘手术范围越大、感染越重越会加重腹腔粘连，而腹腔化疗和放疗还会进一步加重腹腔粘连。感染较轻、粘连范围较小的肠外瘘病人，也可在肠外瘘发生6周左右即可再次手术。相反，对有些腹腔感染广泛、营养状况差和腹腔粘连较重的病人，则需适当延长再次手术的等待时间，有的可长达6个月。有个别病人因医疗外因素延至10年后再行手术治疗的。但大多数病人均可在6周至6个月内接受再次手术治疗。无论如何，经治医生要克服急躁心理，对于再次手术时机一定要慎重选择。 一般可从以下几个方面来把握肠外瘘再次手术的时机：（1）肠瘘已无自行愈合的可能。（2）了解肠外瘘发生时，手术或创伤的程度、有无较大范围腹膜炎或脓肿形成。（3）定期检查腹部，动态观察有无炎性肿块，腹壁柔软的程度，肠蠕动的次数与音调。（4）病人的营养与全身状况是否明显改善，脏器功能能否耐受大的手术应激。（5）再次手术前还要行腹部CT检查，观察腹内粘连的分布情况与程度。（6）可能时，适时提前手术时机，减少各种并发症的发生，缩短治疗时间。如病人比较年轻，脏器功能较好，营养状态好，具备再次手术的条件，也可在肠外瘘发生的14天以内手术，即早期行确定性手术[1]。2.肠瘘病人再次手术方案的设计与实施 作者多年来进行肠外瘘手术的最深体会是，术前反复分析此次肠外瘘发生的原因，对术中各种可能发生的情况作充分的考虑并设计出多种手术预案，才能做到成竹在胸。千万不能存在侥幸心理，一切等到手术中看了再决定。这种想法往往导致术中对意外情况无思想准备，手忙脚乱，最终违反治疗原则。 对心肺等重要脏器功能特别是胃肠道情况必须十分清楚。具体则是完善术前各项常规检查和特殊检查。通过全消化道钡餐(有部分梗阻时，使用60%泛影葡胺)和瘘口造影检查，了解瘘道走行和全消化道走行情况，通过全腹CT了解有无潜在感染和腹腔粘连情况[2]。各项常规检查则是为了调查有无手术禁忌证。 对于再次手术所要达到的目的必须十分清楚，一般应有上、中、下三种预案。就是最佳方案如何设计;退而求其次的方案是什么;条件最差时的退路，即达到最低要求，不加重病情复杂性的方案如何。 正确的手术入路是决定手术成功的关键。有时，一打开切口就将肠管损伤。这时，不但手术者的心态受到破坏，进一步手术的难度也明显增加。要确保再次手术入路应是在腹腔粘连最轻处，同时又能完全暴露手术野的部位。这需要经过研究腹部影像学的检查结果及反复触诊腹部，比较各部位的柔软度来决定，不拘泥于常规切口。一般应避开上次手术的切口，因为在此切口下往往也是粘连最重的地方。如仍需利用原切口，也应尽量在此切口的上下方无疤痕处入腹。对于有多个竖切口痕，不便再采用竖切口的，还可采用上腹横切口和下腹弧形切口，甚至异形切口，多可成功入腹，但必须考虑切口部腹壁的血运问题。 成功的显露手术野也是手术顺利实施的关键因素之一。这里介绍一个牵引的小技巧。由于肠瘘病人的腹腔粘连多是弥漫性的，即使成功入腹，腹腔里仍有广泛的粘连。使用一般的牵开器(拉钩)仍很难暴露手术野。解决的办法就是使用7号丝线于切口两侧皮下全层每间隔5cm左右做一缝合，使用直血管钳夹紧缝线牵引并将切口腹壁吊起，就能很好地暴露手术野。我们将这种方法称为切口吊线牵引。 耐心细致地分离肠道间的粘连非常重要。腹腔粘连一般分为膜性粘连、致密粘连(疤痕性粘连)和炎性粘连。分离粘连的主要方法有两种，即锐性分离和钝性分离。应尽量采取锐性分离的方法来分离粘连，对非常成熟疏松的膜性粘连也可辅以钝性分离。锐性分离又主要以剪刀分离为主，使用的剪刀应为弯形钝头剪。对于致密粘连，还可使用手术刀进行锐性分离，但这要求对所需分离粘连组织的软硬度和解剖结构有充分的把握，还要对使用手术刀有特定的手感。 肠外瘘可产生于腹内各部位手术之后，在行广泛粘连剥离时，技巧是一方面。更重要的是熟悉手术野的解剖，防止损伤肠管以外的组织器官，增加手术的复杂性与危险性。对某些特定疾病如放射性肠损伤、肿瘤所致的瘘，不宜为切除肠瘘而强行剥离，而应采用旷置的方法，恢复胃肠道的通畅与恢复肠道营养。这样，虽遗留有粘液瘘，但减轻了病人的痛苦，提高了生活质量，较之再发生瘘，切口不愈合当为上策。 有必要在此强调肠外瘘和术中肠损伤的修补方法。手术者对于术中因分离而破裂的肠管，不必惊慌。可将损伤处肠管先行修剪，再用细丝线行间断缝合，辅以间断浆肌层缝合加固修补口。如沿肠管纵形缝合有狭窄可能的，可改用横形缝合。对于可行修补的小瘘口，亦应采取类似方法进行修补。如不将炎性疤痕和损伤组织去掉，直接于其上进行修补，损伤肠管多难获理想愈合。 肠外瘘发生的原因，一是局部吻合口、修补口组织愈合条件较差;一是吻合口远端有梗阻。因此在处理瘘口后，还应全而探查远端肠管，排除远端梗阻。如对胃大部切除行胃空肠吻合术后并发的十二指肠残端瘘，在修补切除十二指肠残端后，要了解输入袢有无梗阻。必要时，可将胃空肠吻合改为空肠Roux-en-Y吻合术。 为确保手术成功并缩短手术时间，可尽量地使用半自动的手术器械，如荷包缝合钳、一次性的吻合器和缝合器。 手术完成后，还应使用生理盐水进行广泛的腹腔冲洗。生理盐水的冲洗量由腹腔污染程度决定。一般在100mL/ kg体重以上，最高可达300mL/ kg体重。腹腔冲洗的最大好处，一是减轻腹腔污染防止继发的腹腔感染，一是可减轻术后肠粘连。 空肠造口在肠外瘘手术中发挥着减压和营养两个方面的作用[3]。放置于修补口和吻合口近端及附近的空肠造口管是为了引流肠液，减轻吻合口的压力，确保吻合口的愈合。这一方法也称内引流。放置于吻合口以远的空肠造口管是为了便于术后及早开始肠内营养，也是为了在术后再次发生肠瘘时，降低下一次手术的治疗费用，减少长期肠外营养的感染与淤胆等并发症。肠外瘘手术持续时间较长，不可因此而放弃这一重要保险措施。无论是何种目的空肠造口都要遵循Witzel空肠造口法的三要素，即荷包缝合固定、隧道包埋和腹壁吊置以防发生人为的空肠造口所致的空肠外瘘。造口管避免选择乳胶管和硅胶管，因为市场上这两类管道多较粗，本身形成窦道的能力也较差。我们体会，选用红色橡胶导尿管行空肠造口，并发症少，价廉物关。 最后，还应重视术后的外引流，就是要在可能再次发生瘘的部位，如肠道吻合口和修补口的附近及各潜在间隙放置滴水双腔负压吸引管(双套管)。这一引流方法，我们曾有过详细介绍，也是30年来治疗肠外瘘并腹腔感染行之有效的方法[4]。这种引流管的基本原理是变被动引流为主动引流;变单纯引流为滴水冲洗引流，也即其称之为的滴水双腔负压吸引管。因为市面上所谓的双套管五花八门，无论是制作材料，还是使用方法和效果均与我们目前使用的双套管明显不同。有些虽为主动负压引流，但极易在局部形成真空，堵塞导管，因此也就很难达到引流的效果。为区别，故将我们日前使用的双套管称为黎氏双套管。3. 再次手术围手术期的处理要点 为最大程度提高肠瘘病人再次手术成功率，还必须在肠屡围手术期上下功夫。简单地讲就是要过好“五关”，即内稳态失衡关、出血关、感染关、脏器功能障碍关和营养不良关，由此，才能保证肠外瘘病人再次手术的成功。 有关肠外瘘病人围手术期的营养支持、感染等问题，作者已在其它文章中多次强调[4.5]，不再赘述。值得一提的是，由于肠外瘘病人肠道功能多不完整，人工营养尚难完善，易发生维生素K等的缺乏，由此影响病人的凝血功能，术前应及时补充。由于肠外瘘病人再次手术因分离粘连，剥离面多较大。术中要妥善止血。术后有出血倾向时要及时使用各种止血药物。有时，术后大量的腹腔出血，特别是后期的出血与胃肠道出血往往是肠外瘘的早期表现，要注意观察，适时采取干预措施。 对于肠外瘘再次手术后的病人要通过各种方法，如鼻导管给氧、而罩给氧等方法来改善氧供。有肺通气和换气障碍以致肺功能障碍的肠外瘘病人，要毫不犹豫地行气管切开进行呼吸机支持。 肠外瘘行确定性手术前，还要努力使用一段时间的肠内营养支持。与肠外营养相比，肠内营养除了有费用低、并发症少、安全有效的优点外，我们发现，术前能够使用一段时间的肠内营养病人，其腹腔粘连明显轻于一直使用肠外营养的病人。这可能与肠内营养能够增加肠道蠕动有关。肠内营养还可使肠管组织恢复正常，利于术后愈合，而不致有废用性萎缩。参考文献[1]任建安，蔡晓敏，王新波，等.肠外瘘病人早期确定性手术的临床研究.中华外科杂志，2001,39( 3) : 191[2]任建安，黎介寿.影像学检查在肠外瘘诊治中的作用.中国实用外科杂志，1999, 18(4) : 197[3]任建安,王革非，王新波，等.肠外瘘病人肠内营养支持临床应用研究.肠内与肠外营养，2000, 7(4) : 204[4]黎介寿.肠外瘘的局部处理.见:黎介寿主编.肠外瘘.第2版.北京:人民军医出版社，1995. 74[5]任建安，黎介寿.肠外瘘病人的营养支持.中国实用外科杂志，1999, 18(3):260[6]任建安，黎介寿.外科危重病人的感染与抗生素的选择.中国实用外科杂志，2001,21(4) :204

营养不良是肠瘘病人最常见的并发症之一，文献报道发生率在55％-90％。营养不良可引起包括胃肠道在内的全身脏器的功能改变、免疫系统抑制，并可导致伤口及胃肠道吻合口愈合的障碍，营养不良成为阻碍肠瘘病人各项治疗手段有效实施的关键原因。Chapman等的研究显示肠瘘病人的营养状况与治愈率和死亡率直接相关。因此迅速纠正肠瘘病人的营养不良对肠瘘病人的转归有着重要的影响。我们认为目前肠瘘病人在接受营养支持时分为应激期和康复期。在应激期，营养支持应以维持病人的营养状态，不加重病人的代谢负荷为目的。在康复期，应以迅速改善病人营养状态，促进病人进入合成代谢为目的。唯有此，病人才能及时接受各种治疗手段，及时有效的恢复。所有病人在接受肠内营养支持时已渡过感染、手术等的应激期，重度营养不良多处于等待确定性手术的营养康复期。与应激期的胃肠外营养支持相比，适当增加康复期肠瘘病人的能量与蛋白质供给是毫无疑问的。问题是增加至多少才是合理的。从能量代谢分析，这类病人每日的总能量消耗（TEE）应在150%至160%REE，考虑到营养不良病人能量供给应有10%至20%REE的正平衡及食物特殊动力作用占10%REE等因素，我们总能量供给应该为2.0×REE。

肠瘘的病人，在早期多数会出现全身各大脏器的功能障碍，因此很多为危重症病人，而这时就不单单是治疗肠瘘本身，考虑的是针对整体的病理生理学改变采取的综合治疗。水电解质平衡一直是外科领域的一个重要内容，尤其在胃肠外科，病人在禁食的情况下更是，如何保证病人的出入量水平衡至关重要，尤其是对于危重病人。水过多目前在多数地方一直存在，包括我们，盲目的补水就会加重病人的心脏负荷，水钠储留，电解质紊乱，甚至会出现精神症状。所以首先应该提高警惕，防止水过多，其次如果遇到水过多，又要及时发现，正确处理才能挽回局面。利尿不失为一种行之有效的方法，但是其又是一把双刃剑，利尿的同时所产生的谁电解质紊乱，酸碱平衡失调是要极其重视的。大量利尿之后，首先出现的是低钾和代谢性碱中毒，这时就需要及时补钾和纠正代碱，泵钾和精氨酸不失为一种有效的办法，当然如果继续利尿，就会有随之而来的高钠血症，氮质血症等相应的并发问题。这是就需要我们适当掌握利尿的火候。前期出现高钠血症的时候，要及时限制钠的输入，这就包括各种途径钠的摄入，包括抗生素中、白蛋白中等等。氮质血症的出现早期，如果及时停止利尿是可以恢复的，但是如果此时没有及时地发现并予以停止利尿，就会导致肾功能的不可逆性的损害，那就只能通过血滤来解决问题了。因此适当有效的脱水是必须的，但是火候的把握意识至关重要。肠瘘患者——剖腹探查术后6天肠瘘，CT提示腹腔大量积液，最初两天常规抗感染，营养支持治疗，我还是按照常规的补液方法，前两天每天入液3000ml，出两千左右，结果第三天的时候，状态急转直下，精神不好，动脉血气分析氧分压一直在70左右，让我很纠结，当然这样也有感染的因素存在，我最初就认为这是最主要的原因，可是这时候领导一直不说手术或者穿刺的事情，所以我也没有办法，这时只能求助别人了，当天两支速尿，脱出尿3000ml，总出量达到5000ml，第四天患者仍然没有做手术，可是患者的状态立马好转起来，神志清醒，精神可，当然在脱水的过程中也是不容易的，随着脱水而来的代谢性碱中毒、低钾等电解质紊乱也是需要紧密观察的，精氨酸和钾泵的应用很好的解决了这些问题，同时对液体的限制倒置能量的摄入减少，甚至低血糖的出现，这是葡萄糖的泵入也是很有必要的。精氨酸泵三支15克，20ml每小时泵入；钾30ml，5ml每小时泵入；50的葡萄糖50ml，5ml每小时泵入等等都是相当的有效。第五天病人在局麻下行超声引导下Trocor穿刺腹腔脓肿穿刺引流术，引出了大量的积脓，今天病人一般状态良好，停止了脱水，正常100ml每小时泵入液体，仍然相对的限制液体输入，可是却仍然很好的保持了尿量，白天12小时，入量在900左右，中间一段时间出去做CT了，尿量也是刚好900ml。随着内稳态的稳定，病人很快恢复，肠瘘经过纤维蛋白胶封堵顺利治愈。这是一个貌似简单但是实施起来又很不容易的治疗方法，最近的一个病例也是很好的演示了这种治疗方法的优越性以及常规治疗中的不足之处。几天前从山东烟台毓璜顶医院转来一病人，全胃切除术后吻合口瘘的病人，当地医院积极治疗，引流冲洗，抗感染，可是效果却是很差，为什么呢？到了这里之后，第一步就是我根本想不到的做法——不断地输注胶体，蛋白或血浆，然后持续利尿，一晚上拉出来将近七千毫升水，之后一天又是七千毫升，两天总共出来一万四千毫升水，难以置信的事情啊，可是然后奇迹就出现了，名人奇迹般的活过来了，在当地已经判了死刑的病人啊，居然两天之后醒了过来，三天之后拔管脱机床上活动，自由饮水。每天一张的胸片很好的证实了这种做法的优势。补液这种我们平时都在做的事情，看是简单，但是关键时候却是显功底的时候，严重感染，感染性休克之后，严重低血压，这个时候的血压控制只能选用血管活性药物，而不是积极地补液，这样只能是加重心脏负荷，越不越重，而这个时候，如果采取有效的方法加上限制性补液往往能取得良好的效果，如遇过度补液，则需积极脱水治疗，肺部情况很快缓解，心脏情况也会随之缓解，病情也就自然而然得到有效控制。当然同时抗感染营养支持，积极活动也是必不可少的。总结几点：水电解质平衡，体能锻炼，营养支持，有效控制感染，纤维蛋白胶封堵是治疗肠瘘的法宝。

肠瘘是一种复杂的、危险的、麻烦的、折磨人的病症，往往跟手术有关，但不一定是医生的过错。常听到医生发牢骚：“手术做的挺顺利的，怎么会漏呢？”也会有患者的家属抱怨：“别人做了同样的手术2周就出院了，我们住了2个月还不好，引流管就是拔不掉”这通常就是肠瘘发生了，肠瘘一旦发生对患者是一场灾难、对医生则是纠缠与折磨。那么肠瘘到底是怎么回事呢？我们知道肠道正常情况下是有弹性、会收缩的管道系统，我们吃的食物首先进入胃，经过胃的搅拌和消化后排入肠道，经过小肠吸收营养之后进入大肠变成粪便排出体外。如果肠道某个部位漏了就如水管爆裂一样，肠腔内容物（食物、肠液、残渣）就会由破口溢出，由于肠液是碱性的会对周围产生烧灼、而且肠道中有很多细菌会导致腹腔感染、另外肠液的大量丢失会造成脱水和钠、钾等生命所需的重要物质丢失。肠道漏了就无法进食，病人会出现营养不良。肠瘘是什么原因引起来的呢？我们统计了大量我们治疗过的肠瘘病人发现3类病人最多：外伤、肿瘤、克罗恩病。而绝大多数病人肠瘘发生于手术后。手术后又怎么会有肠瘘呢？首先跟疾病有关、有些病就是容易发生肠瘘的。比如说外伤后肠壁挫伤、水肿；胃肠道肿瘤病人手术吻合口不容易愈合；克罗恩病的肠壁炎症不利于愈合而且易于手术应激后炎症加重而破溃。其次与病人的全身状况有关。比如休克、贫血、黄疸、营养不良、糖尿病等状态下病人组织愈合能力差，因此在做了胃肠道手术后吻合口不容易愈合。再次不得不说的是医生的手术技术，血管的保留、吻合的水平、所使用的吻合材料与工具都与肠瘘的发生密切相关。最后要说的是某些异物残留、某些医疗操作（尤其是新开展的项目）、还有意外的损伤都是肠瘘发生的可能原因。那么，我们怎么知道是不是肠瘘？首先，我们如果发现创面、切口或腹腔引流管中有黄色的液体、有食物的残渣、有粪便样的液体出现时基本就可以确定是肠瘘了。其次， 如果外伤后、胃肠手术后或克罗恩病人持续发热、腹痛甚至突然出现呼吸困难时要想到是不是有漏了。另外，手术后的引流管拔除后持续的有渗液、或切口迁延不愈、尤其是莫名出现的脓包都有可能是肠瘘发生的表现。当然还需要医生的判断和进一步检查，CT和经引流管或窦道的造影是诊断肠瘘的金标准。肠瘘一旦发生我们要怎么做呢？首先要做的不是急于同医生纠缠和打官司，因为有更重要的事情，就是要找合适的医院、合适的医生治疗。至于医生是不是有责任治好了再去想也来得及。其次要做好长期作战的准备，因为一旦发生肠瘘治疗周期都很长，要以月来计算、甚至以年来计算。建议找专业的医生治疗。一般的外科医生一生中治疗的肠瘘病人不会太多，面对这种复杂的情况会手足无措，尤其是面对自己手术后发生的瘘更是心力交疲。因此找到一个对此经验丰富的医生，迅速开始正规、系统的治疗会有事半功倍的奇效。

11.2.3.1胃癌助化疗常用方案：1．卡培他滨单药方案卡培他滨：850～1250mg/m2，口服，一日2次，第1～14天；每3周重复，共8周期2．卡培他滨联合顺铂（XP）方案卡培他滨：1000～1250mg/m2，口服，一日2次，第1～14天，间歇7天顺铂：60～80mg/m2，静脉滴注，第1天；或顺铂20mg/（m2；d），静脉滴注，第1～5天每3周重复1次，共6～8周期3．氟尿嘧啶联合顺铂（FP）方案氟尿嘧啶：一日425～750mg/m2，静脉滴注24h，第1～5天顺铂：60～80mg/m2，静脉滴注，第1天（或分2～3天用）；或顺铂：一日15～20mg/m2，静脉滴注，第1～5天每3周重复1次，共6～8周期4．卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX/CapeOX）卡培他滨：850～1000mg/m2，口服，一日2次，第1～14天，间歇7天奥沙利铂：130mg/m2，第1天；或奥沙利铂65mg/m2，静脉滴注，第1、8天；每3周重复1次，共6～8周期5．简化氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案（s亚叶酸钙5FU2）亚叶酸钙：200～400mg/m2，静脉滴注2小时，第1、2天氟尿嘧啶：一日400mg/m2，静脉注射，然后再用，一日600mg/m2，持续静脉滴注22小时，第1、2天每2周重复1次，共8～12周期6．奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案（FOLFOX4）奥沙利铂：85mg/m2，静脉滴注2小时，第1天；亚叶酸钙：一日200mg/m2，在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注，第1、2天；氟尿嘧啶：一日400mg/m2，静脉注射，然后再用一日600mg/m2，持续静脉滴注22小时，第1、2天每2周重复1次，共8～12周期7．奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶（mFOLFOX6）奥沙利铂：85～100mg/m2，静脉滴注2小时，第1天亚叶酸钙：一日400mg/m2，在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注，第1天；氟尿嘧啶：一日400mg/m2，静脉注射，然后再用一日2400mg/m2，持续静脉滴注44～48小时每2周重复一次，共8～12周期8．奥沙利铂-亚叶酸钙-氟尿嘧啶方案（mFOLFOX7）奥沙利铂：85～100mg/m2，静脉滴注，第1天；亚叶酸钙：一日200～400mg/m2，在氟尿嘧啶前2小时静脉滴注，第1、2天；氟尿嘧啶：2400～3000mg/m2，持续静脉滴注46小时每2周重复1次，共8～12周期9．表柔比星-顺铂-氟尿嘧啶方案（mECF方案）表柔比星：50mg/m2，静脉滴注，第1天顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天氟尿嘧啶：一日200mg/m2，持续静脉滴注，一日1次；或500～600mg/m2，静脉滴注24h，第1～5天每3周重复一次，共6～8周期10．卡培他滨-表柔比星-顺铂方案（ECX）卡培他滨：一次625mg/m2，口服，一日2次，第1～14天，间歇7天表柔比星：50mg/m2，静脉滴注，第1天顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天每3周重复1次，共6～8周期11．卡培他滨-表柔比星-奥沙利铂方案（EOX）卡培他滨：一次625mg/m2，口服，一日2次，第1～14天，间歇7天表柔比星：50mg/m2，静脉滴注，第1天奥沙利铂：130mg/m2，静脉滴注，第1天每3周重复一次，共6～8周期新辅助化疗应遵循高效低毒的原则，可考虑的化疗方案包括ECF，或其衍生方案ECX、EOX、EOF，或试用氟尿嘧啶类药物（包括卡培他滨）联合顺铂或奥沙利铂，联合紫杉烷类如FOLFOX/XELOX/XELOPAC等。术前化疗周期数为2～4周期。术后联合放疗的化疗方案1．氟尿嘧啶一日425～600mg/m2加亚叶酸钙一日20mg/m2，静脉滴注，第1～5天，每周重复1次2．卡培他滨一次625mg/m2，口服，一日2次，放疗期间每周第1～5天。复发转移性胃癌的姑息化疗化疗方案除见所有术后辅助化疗方案外。其他如下：1．卡培他滨-多西他赛（TX）卡培他滨：825～1000mg/m2口服，一日2次，第1～14天，间歇7天多西他赛：60～75mg/m2静脉滴注，第1天；每3周重复1次；或30～36mg/m2，静脉滴注，第1、8天每3周重复1次；注意事项：用药前应给予减轻水肿以及预防过敏、止吐等药物2．卡培他滨-紫杉醇（XELOPAC）卡培他滨：825～1000mg/m2，口服，一日2次，第1～14天，间歇7天紫杉醇：135～175mg/m2，静脉滴注，第1天每3周重复1次；注意事项：用药前给予抗过敏药3．多西他赛-顺铂（DC）或氟尿嘧啶（DF）多西他赛：60～75mg/m2，静脉滴注，第1天；顺铂：60～75mg/m2，静脉滴注，第1天或氟尿嘧啶：一日500～750mg/m2，静脉滴注，第1～5天每3周重复1次；注意事项：用药前给予抗过敏药、止吐药，并注意充分水化，防止肾损害（用顺铂时）。4．多西他赛-顺铂-氟尿嘧啶（DCF）多西他赛：60mg/m2，静脉滴注3小时，第1天先用顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天氟尿嘧啶：一日500～750mg/m2，静脉滴注，第1～5天，每3周重复1次；注意事项：用药前应给予抗过敏药；注意药物对骨髓抑制作用5．紫杉醇-顺铂-氟尿嘧啶（TCF）紫杉醇：135～175mg/m2，静脉滴注3小时，第1天先用顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天氟尿嘧啶：一日500～750mg/m2，静脉滴注，第1～5天每3周重复1次；注意事项：用药前应给予抗过敏药、止吐药物，并注意充分水化，防止肾损害6．紫杉醇-顺铂-卡培他滨（TCX）卡培他滨：825～1000mg/m2，口服，一日2次，第1～14天，间歇7天；紫杉醇：135～175mg/m2，静脉滴注3小时，第1天先用；顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天每3周重复1次；注意事项：用药前给予抗过敏药、止吐药物，并注意充分水化，防止肾损害7．紫杉醇-顺铂（TC）或氟尿嘧啶（TF）紫杉醇：125～175mg/m2，静脉滴注，第1天；顺铂：60～75mg/m2，静脉滴注，第1天或氟尿嘧啶：一日500～750mg/m2，静脉滴注，第1～5天每3周重复1次；注意事项：用药前给予抗过敏药、止吐药物，并注意充分水化，防止肾损害（用顺铂时）8．伊立替康-亚叶酸钙-氟尿嘧啶（FOLFIRI）伊立替康：150～180mg/m2，静脉滴注30～120分钟，第1天亚叶酸钙：200～400mg/m2，在氟尿嘧啶之前，静脉输注，第1、2天氟尿嘧啶：一次400mg/m，静脉注射，然后600mg/m2持续静脉滴注22小时，第1、2天每2周重复1次注意事项：注意观察迟发型腹泻和急性胆碱能样反应。9．伊立替康＋顺铂（IP）伊立替康：150～180mg/m2，静脉滴注0.5～2小时，第1天顺铂：60mg/m2，静脉滴注，第1天注意事项：注意观察迟发型腹泻和急性胆碱能样反应；注意药物对骨髓抑制的作用10．替加氟/尿嘧啶-顺铂（UFT）方案：替加氟/尿嘧啶（每片50mg/112mg）：一次3片，一日3次，第1天～21天顺铂：60～75mg/m2静脉滴注，第1天每3周重复1次

谈谈桥本甲状腺炎随着体检项目中甲状腺检查的普及，越来越多的“桥本甲状腺炎”被诊断，这是常见的自身免疫性甲状腺炎，尤其容易发生在女性，今天我们就一起来了解一下桥本甲状腺炎的相关知识。什么是甲状腺:甲状腺一般位于颈前部，形状像蝴蝶，是人体重要的内分泌器官。甲状腺的主要功能是制造，储存甲状腺激素，甲状腺激素通过血液运送到身体的各个组织发挥作用。甲状腺激素是维持机体的能量代谢，体温调节，脑，心脏，肌肉和其它器官正常工作的重要激素。什么是桥本甲状腺炎（Hashimoto’s甲状腺炎）？桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其发生是遗传和环境因素共同作用的结果，是最常见的自身免疫性甲状腺炎。患者的甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润，正常的腺体组织被破坏。随着腺体破坏程度的进展，甲状腺制造足够甲状腺激素的能力会受到影响，容易发生甲状腺机能减退。桥本氏甲状腺炎一般有什么症状？患者一般起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。随着病程进展，患者可能出现的症状包括：1. 甲状腺肿：多呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地大多韧硬。2. 患者可能有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。3. 甲状腺组织破坏出现甲减时，可以表现出甲减的症状：怕冷、心动过缓、便秘、乏力、喜水、黏液性水肿等4. 少数患者可以出现甲状腺相关眼病。5. 少数患者桥本甲状腺炎与Graves病并存，称为桥本甲状腺毒症，可表现为甲状腺机能亢进的症状，病情较为复杂桥本甲状腺炎的实验室检查1．血清甲状腺激素和促甲状腺激素（TSH）：一般情况下甲状腺破坏的程度不同可以呈现正常，亚临床甲减，甲减的变化。少数患者存在甲亢和甲减交替出现。2. 甲状腺自身抗体：TgAb和TPOAb滴度明显升高是本病的特征之一。抗体的检出有一定的阳性率。3. 甲状腺超声检查：多数显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节4. 甲状腺细针穿刺：具有确诊价值，在需要与其它甲状腺疾病鉴别困难时可以采用。怎样诊断桥本氏甲状腺炎？凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断即可成立。FNAC检查有确诊价值。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。桥本甲状腺炎的治疗如果甲状腺功能正常，随访是最为主要的处理措施。一般主张每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。目前尚无针对病因的治疗方法。出现甲减和亚临床甲减时需要按照情况行甲状腺激素替代治疗。甲状腺肿明显时，对于甲状腺机能正常者，甲状腺激素可能有减小甲状腺肿的作用，但是否采用还需评估心脏和全身状况，权衡利弊。桥本甲状腺炎与怀孕如果妊娠前已知TPOAb阳性，必须检查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后才可以怀孕；对于妊娠前TPOAb阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能怀孕；对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T4血症，应当给予甲状腺素治疗，否则会导致对胎儿甲状腺激素供应不足，影响其神经发育。妊娠期间一般甲状腺激素的需要量会随着妊娠周数的增加而增加，妊娠期间需要加强甲状腺功能的检测，及时调整剂量。

甲状腺结节目前发病率逐年增高，尤其是人们对健康的重视，对疾病的防范意识的提高，增加的体检的普及率，往往就是无意的检查时发现了甲状腺长了结节（小东西）。此时，担忧之情难以平复，一而再地向医生确认这要不要紧？要不要吃药？要怎么办？那么先来认识下什么是甲状腺结节！什么是甲状腺结节简单说就是甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可分为良性跟恶性两大类，多为良性，恶性仅占5%，多见于女性，男女比例为1：4。甲状腺结节的分类1.增生性结节性甲状腺肿：单纯甲状腺肿、结节性甲状腺肿；2.肿瘤性结节，包括良性肿瘤、恶性肿瘤；3.囊肿：结节性甲状腺囊肿、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿等；4.炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。甲状腺结节的临床表现绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进症(甲亢时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗，手抖，消瘦等。甲状腺结节的检查结节良恶性的鉴别成为诊断的核心问题。相应的检查包括：1.高清晰超声、 核素显像、MRI和CT等影像学检查；2.甲功，血清甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb )和甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 等化验；3.细针吸取细胞学活检（FNAC）。甲状腺结节的治疗如果甲状腺结节有以下情况时，应考虑施行甲状腺切除术治疗：（1）因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；（2）胸骨后甲状腺肿；（3）巨大甲状腺肿影响生活和工作者（特别是肿瘤大于5cm时）；（4）结节性甲状腺继发功能亢进者；（5）甲状腺结节怀疑恶变者 如高度怀疑恶变（超声提示以下中3项以上的表现时），建议细针穿刺，病理检查。（1） 结节是实质性包块、（2） 点状钙化、（3） 边界不清、（4） 形态不规则、（5） 其内血流丰富、（6） 周围组织浸润、（7） 纵横比大于1“立卵形”、（8） 伴有淋巴结转移。 良性结节的处理:绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗，需每6~12个月随诊I次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺细针穿刺。少数患者需要治疗。治疗方法有：1.左甲状腺素(L-T4)抑制治疗；2.手术治疗；3.放射性131I治疗；4.射频消融等。 可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理：FNAC送病理检查明确。绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即己有远处转移存在，单纯于术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗。 本文系许双塔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、概述胆管癌通常指肝外胆管癌，包括从左右肝总管下段的原发于胆管粘膜上皮的恶性肿瘤，不包括乳头壶腹部的肿瘤，来源于肝内小胆管的肿瘤属于胆管细胞性肝癌。胆管癌可发生于在上、中和下各段，其中上端胆管癌的发生率最高，占50-80%，由于处于肝管汇合处，又称肝门胆管癌，或Klaskin瘤。胆管癌的病因目前尚不明了，其危险因素包括胆道先天性疾患（如先天性胆总管囊肿）、慢性胆道炎症（如原发性硬化性胆管炎）、肝胆结石（如肝内胆管结石）、寄生虫感染（如华支睾吸虫）、肝硬化、丙型肝炎等。胆管癌为肝脏胆道系统第二大恶性肿瘤,近年来发病率目前在全球呈增加趋势。早期胆管癌患者根治性手术切除率约30～40%,手术死亡率为12%，但大多数胆管癌患者起病隐匿，发病时大多数已属晚期，并失去了根治性治疗的机会，多采用姑息治疗。近年来随着内镜技术和影像学的发展以及对胆管癌认识的加深，诊疗胆管癌患者的水平亦有所增加。目前内镜下胆管引流，对于那些不能外科切除的胆管癌患者已被作为一线的姑息性治疗手段。对于肝门部的胆管癌，法国学者Bismuth-Corette 在1975年将其分为四型，即BismuthⅠ型,肿瘤位于肝总管,未侵犯左右肝管的汇合部；BismuthⅡ型,肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部；BismuthⅢ型，在Ⅱ型的基础上又根据侵犯左右肝管分为Ⅲa和Ⅲb两型,同时侵犯右肝管者为Ⅲa型，同时侵犯左肝管者为 Ⅲb型；BismuthⅣ型,肿瘤侵犯肝总管,左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。肝门部胆管癌Bismuth分型现已被广泛使用，对于不能根治切除的肝门部肿瘤患者，Bismuth分型可指导我们内镜下的治疗。由于胆管癌发病部位的不同，又将内镜下胆管引流分为肝门部胆管癌的内镜下引流和胆总管远端（中下端）的内镜下引流。二、内镜治疗2.1胆总管远端肿瘤的内镜治疗对于胆总管远段的胆管癌患者，通常内镜下放置一个支架即可缓解梗阻性黄疸。对于放置塑料支架还是金属支架，目前已经通过费用-效果分析随机研究的结果表明了自扩张金属支架（SEMS）具有更好的疗效，由于这种金属支架具有良好的通畅性，这样可减少反复内镜下再次干预解除复发的梗阻性黄疸。Davids PH等进行的一项前瞻性研究中，对105例不能外科切除的远端胆管癌患者进行内镜下支架置入姑息治疗，49例放置了金属支架，56例放置了塑料支架。结果金属支架的平均通畅时间明显高于塑料支架（273：126，p=0.006)。2.2 肝门部胆管癌的内镜治疗1. 单侧支架与双侧支架对于Bismuth I型的肝门胆管癌患者，由于肿瘤造成的狭窄并没有影响到左右肝管汇流处，这类狭窄引起的梗阻可完全被单侧支架所缓解，因此和远端胆管癌一样可放置单侧金属支架来缓解梗阻性黄疸。目前争议最大的就是Bismuth Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的肝门部胆管癌放置单侧支架还是双侧支架效果更好。纵所周知，引流肝脏的25-30%就足以缓解梗阻症状。因此，如果一叶肝脏没有疾病的话，那么放置一个支架引流就足以缓解梗阻解除黄疸。国内外一些学者对于置入单侧支架和双侧支架的引流效果比较进行了一些临床实验研究，但是由于实验本身的样本偏少、造影剂的滞留、术后未用抗生素以及实验设计的不合理等，得出了一些不十分科学的结果。目前唯一的一个前瞻性研究就是De Palma GD,et a设计的比较单侧支架和双侧支架的疗效的临床随机实验，他们采用的是意愿治疗分析（ITT）对157例肝门部胆管癌患者引流疗效进行科学性评价。157例患者分为A（单侧支架组）和B组（双侧支架组），结果ITT分析结果是单侧支架引流组的支架置入成功率（88.6%：76.9%，p＜0.0.5）和成功引流率（81%：739%，p＜0.05）均明显高于双侧支架引流组，且早期并发症低于双侧支架组(18.9%:26.9%，p＜0.026）。但两组的相关手术死亡率、迟发并发症、中位数生存率和30天死亡率无统计学意义。该前瞻性随机研究结果提示置入单侧支架引流足以缓解肝门部胆管癌的梗阻症状。我们曾统计分析了我院的内镜治疗的52例胆管癌患者，结果与上述的结果一致。然而对于置入单侧支架还是双侧支架仍需进行多中心研究。2. 塑料支架和金属支架对于肝门部胆管癌引起的狭窄，放置塑料支架还是金属支架争议也是颇大。如果放置塑料支架于肝门部具有几个缺点，一是由于塑料支架管腔直径比较小，通畅性有限及到底肝内胆管需多长的支架；二是放置10F以上的塑料支架技术难度非常大，再者放置肝门部的塑料支架非常容易移位堵塞二级肝内胆管（引起没有网孔），这样理论上增加了感染的危险。金属支架带有有网孔不会阻塞肝内二级胆管，直径较大可以保持长时通畅，再次干预的可能性小。同时金属支架长度短，当在胆管内打开喇叭口后，可以防止十二指肠的内容物反流到胆管系统，进而减少胆管炎发生的可能。但是双侧金属支架放置在肝门部，由于远端不在同一水平，可能会导致一侧胆道引流功能丧失，且这样当支架被堵塞，再次在内镜下进行干预时则变的非常困难。De Palma GD et al研究单侧金属支架治疗61例肝门部胆管癌的疗效，结果显示成功引流率为96.7%，黄疸完全缓解率为86%，早期胆管炎发生率为4.9%，提示单侧金属支架置入是一种安全、有效的姑息治疗方法。我们曾对52例胆管癌患者进行了相关研究，从并发症、堵塞率和支架更换率等看，与上述结论一致。3. MRCP引导下的ERCP支架置入对于胆管系统造影MRCP优于ERCP，它可以清楚的显示左右肝管和胆管各级分支，这就在行ERCP时可以避免将支架置入萎缩的肝段并可减少向多个肝段注射造影剂，从而降低ERCP后的胆管炎。内镜专家应用一根可操控的导丝选择性将导管插入MRCP确定的靶肝管，从而最低限度的降低了造影剂的污染。MRCP是非侵袭的检查手段，可三维成像，能清楚显示胆管狭窄部位近段和远段的胆管系统，没有感染危险且胆管恶性肿瘤的诊断率为80-90%，优于ERCP。MRCP后再行ERCP时可以避免将支架置入萎缩的肝段并可减少向多个肝段注射造影剂，从而降低ERCP后的胆管炎。Hintze RE et al应用MRCP引导下ERCP单侧支架置入治疗51例胆管癌患者，结果显示支架置入成功率为100%，黄疸缓解率为86%，平均中位数生存期是11个月，且具有较低的死亡率和并发症。4. 光动力治疗德国学者Raab于1887年发现光敏效应，于20世纪美国应用到临床。近年来随着激光和光敏技术的不断进步,光动力治疗（photodymatic therapy, PDT）迅速发展,并成为治疗体表和内腔肿瘤等安全有效的方法。光动力治疗是先用MRCP确定肿瘤分散及扩散的程度,ERC确定胆管通畅度和定位肿瘤边缘(内镜超声)需作多次肿瘤活检。再在患者的机体内注射无毒的、选择性聚集在肿瘤组织中的光敏剂（血卟啉或其衍生物），然后在ERCP下应用激光激活光敏剂并产生细胞毒作用的氧自由基，氧自由基导致胆管癌细胞局部缺血、诱导肿瘤细胞凋亡等导致细胞死亡。光动力治疗的杀伤深度达4～4.5cm,因此不适合根治深达7～9cm的肿瘤。Ortner ME et al进行了一项有关光动力治疗的前瞻性研究发现，胆管支架置入联合光动力治疗与单纯支架置入治疗相比，中位数生存率明显增加，胆汁淤积明显好转及生活质量也明显提高。Berr F，et al认为, 光动力治疗能有效阻抑肝门部胆管闭塞,提高患者生存率。但目前临床上应用PDT这种治疗方法仍不多，随着对该治疗方法的进一步研究，相信会越来越多的应用在临床，与内镜下支架置入引流一并成为外科不能切除的胆管癌患者之重要治疗方法。5. 管腔内近距离放射治疗管腔内近距离放射治疗（intraluminal brachytherapy，ILBT）是在内镜下或经皮进行操作，用装有放射源I192的胆道内支撑管通过T 管、U 管或ERCP、PTC送入胆管道并通过狭窄部位， 射源近端的肿瘤可以高剂量照射。管腔内近距离放射治疗可防止肿瘤侵犯肝内胆管分支而延长黄疸的缓解时间。目前有关管腔内近距离放射治疗的研究结果不统一，有的研究表明其可延长不能手术胆管癌患者的生存期，而另一些研究却有表明该治疗手段对于胆管癌患者没有明显的益处且增加胆管炎等并发症。因此有关ILBT是否对胆管癌患者有明显疗效仍需进一步研究。总而言之，内镜治疗已经成为不能手术切除胆管患者的首选的姑息疗法，但在日后相当长的一段时间，对于置入金属支架抑或塑料支架，单侧抑或双侧支架都会存在很大的争议。但不管怎样，随着医学技术的发展，内镜治疗将得到进一步的发展，更好地改善胆管癌患者的症状，提高患者的生活质量。