下肢静脉功能不全,长期的静脉逆流、静脉高压可引起静脉曲张,严重可导致的局部瘀血性皮炎,血栓性静脉炎,脂质硬化,色素沉着甚至溃疡形成,影响了患者的生活质量和身体健康。目前外科手术干预包括经典的隐股、隐腘静脉汇合部高位结扎,曲张主干静脉剥脱术静脉腔内激光治疗和射频消融仍是治疗下肢静脉曲张的主要方法。但静脉曲张术后复发性静脉曲张(Recurrent Varicose Veins RVV)的发生率据文献报道为7-65%【1~4】,因此RVV的病因,发病机制、诊断和选择治疗方法仍是血管外科中一个常见而复杂的问题。复发性静脉曲张这一概念包含了一系列各种不同原因引起的多种现象,其发病机制仍然不完全明瞭,本文结合近年发表的文献内容,概括叙述RVV的病因,各种类型以及治疗方法以供临床参考。1.RVV的定义和分类RVV指定为手术后复发性静脉曲张,因此,1998年(Recurrent Varices after surgeryREVAS)的统一表述和定义的共识会议在巴黎召开【5,6】,并确立了REVAS的概念。但近年因随着其他治疗方法的引入(如腔内激光治疗,射频消融,泡沫硬化剂治疗等),也有应用治疗后复发性静脉曲张REVAT(Recurrent Varices after Treatment REVAT)的缩略语。但均可概括为下肢静脉曲张治疗后再出现的临床上或用临床检查方法可证实的静脉曲张,而无论这种静脉曲张的类型表现如何,都可定为手术后复发性静脉曲张。偏向于临床定义的RVV包括了三种类型:⑴首次手术时残留的曲张静脉⑵手术后新生血管形成(neovascularization)即真正复发曲张静脉⑶后期疾病进展的静脉曲张【7】。文献报道【8】,手术后2年RVV的发病率为6.6%-37%,术后5年可高达51%,大多数RVV的病人临床可见静脉曲张外,70.9%有足肿胀感,29.1%可发生皮肤色素改变。静脉逆流的复合因素可加重复发过程,近50%的病人可存在隐股汇合部的功能不全,17%病人起源为盆腔或腹部静脉反流,约75%可有下肢交通静脉功能不全。手术者首次治疗技术、治疗策略的失误、静脉基础疾病的进展和手术区域新生血管形成是手术后引起静脉曲张的三个主要原因【7】。2.RVV的发病机制(1)治疗技术或治疗策略错误治疗技术或治疗策略错误占RVV的55-70%,是最常见的原因之一。下肢静脉曲张常常同时伴有静脉逆流和静脉功能不全的因素,因此,在首次手术治疗时忽视了深静脉及浅静脉系统中隐-股,隐-腘汇合处存在单向血液逆流,或下肢交通静脉双向逆向血流,或已扩张的侧枝静脉未予及时治疗,均可造成术后复发性静脉曲张。2011年,美国血管外科和静脉联盟制定的慢性静脉疾病临床应用指南,强烈推荐多普勒超声在慢性下肢静脉疾病的应用【9】,在手术前或术中使用多普勒超声检查可以大大降低因治疗技术或治疗策略错误的发生率。85%的病人因隐-股静脉汇合部的功能不全常伴有大隐静脉逆流,为防止RVV,施行曲张静脉手术时应结扎近端大隐静脉和隐股汇合部曲张的侧枝,但目前仍无充分的证据证实可降低复发和新生血管形成的发生率。Jones【1】等报道100例133条下肢大隐静脉近端结扎或结扎后加膝上全长抽剥随机对照研究,术后2年随访,结扎组复发率为43%,结扎后加膝上全长抽剥复发率仅为25%,术后11年的随访结果发现,结扎加剥脱组降低了60%的再手术率。作者常规推荐大隐静脉曲张高位结扎加抽剥术是唯一能防止复发,降低再手术率的方法【4】。首次手术后大隐静脉残端残留或残留过长,可导致股静脉血液的逆流,引起残端或侧枝扩张,被认为是引起腹股沟部RVV的原因之一。大隐静脉抽剥术后为探讨隐-股残留端与后期腹股沟区静脉曲张复发的关系,B.Geier【10】报道多中心研究结果,251例279条下肢隐股残端残留,首次术后平均7.4年患者可不伴有症状,术后平均6.3年可见复发性静脉曲张,术后平均8.5年才可感觉充血症状。另有作者提出静脉腔内激光治疗(Endovenous Laser Ablation EVLA)阻断了主干静脉的逆流,但并没干预近端隐股汇合部的分支,81例手术1年后随访,59%的病例可见曲张的侧枝静脉,但无一例发生隐股汇合部的静脉逆流,作者总结认为成功的大隐静脉EVLA术后1年,即使在隐股汇合部存在非逆流的大隐静脉侧枝,不会导致临床不良作用【11】。静脉腔内激光治疗(EVLA)和射频消融(Radio Frequency Ablation RFA)的原理是将病变的静脉闭塞或关闭病理性的侧枝逆流。文献报道【12】5年静脉闭塞率分别为95.4%和79.9%,治疗后可能发生静脉段再通,这也是引起RVV的原因。据文献报道EVLA后再通率为0%-36%,RFA平均再通率为10.9%左右【13,14】。静脉腔内治疗后静脉再通与多种因素有关,包括静脉管腔的直径,施加于静脉壁的激光波长和能量,导管回撤的速度和治疗后的随访时间有关。临床的长期的效果取决于手术后新生血管形成的发生率。一项Meta分析数据表明EVLA术后静脉的阻塞率明显高于静脉剥脱术、硬化剂治疗和射频消融【15】。至目前,有关各种治疗之间复发性静脉曲张的发生率比较的调查研究都存在一个不足,即接受首次治疗的患者病例无法全部得到随访,因此降低了数据的可靠性和可信度,另外文献资料中缺少各种治疗之间前瞻性随机对照研究,且都为较早的研究数据,以致不能满足偱证医学证据的要求,其结果也难以用于指导治疗方案的制定和实施。(2)静脉疾病的进展静脉曲张为一退行性、进展性的疾病,并且具有遗传易感性。静脉曲张的发生率随着年龄的增长而增加,且复发性静脉曲张的发生率也随之上升,占RVV的20-25%。静脉曲张外科手术后,下肢残留静脉段和交通静脉在相当时间段内可以发生变化。手术后发生新的静脉逆流可以认为是疾病发展的一个过程,但也不能排除因手术本身导致的负面作用,假如大隐静脉被剥脱后,血流方向的改变,薄壁的静脉因承受血流量增加扩张而成为静脉曲张。外科手术可引起新生血管形成,高位静脉结扎手术后2年,在隐腘汇合部较隐股汇合部更易形成新生血管,而术前功能正常的隐股汇合部术后可为新的功能不全,作者认为新的血管形成和疾病进展,在隐股和隐腘汇合部大量静脉曲张复发是不可避免的。在复发性静脉曲张的病例中交通静脉功能不全发生率明显高于以往未曾手术的原发性下肢静脉曲张病例【16】,未曾手术的198条下肢原发性静脉曲张中137条为交通静脉功能不全。91条复发性静脉曲张病例发现110处交通静脉功能不全。作者认为如果一旦确定交通静脉功能不全与复发性静脉曲张之间的关系,内镜筋膜下交通静脉离断手术同时大隐静脉或小隐静脉剥脱可降低复发的危险性。Blomgren【17】报道了,术前发现64例存在交通静脉功能不全,其中42例未予手术干预,术后2月及2年随访发现交通静脉功能不全逆转为正常,分别为55%(23/42)和60%(25/42),因此作者总结认为大多数病例在首次静脉曲张手术时交通支静脉和膝下大隐静脉主干可以不予处理。(3)新生血管形成新生血管形成(Neovascularization)是近年来对复发性静脉曲张根源的一个新的见解。源于新生血管形成的RVV定义为:手术治疗下肢静脉曲张后在隐股或隐腘汇合部、以往结扎或抽剥静脉区域(如股总静脉、静脉残端或分枝)出现新的静脉曲张。文献报道新生血管形成在复发性静脉曲张中占8%-60%【18-19】,开放手术因腹股沟区手术创伤较静脉腔内治疗或硬化剂治疗更易继发新生血管形成,前者复发为18%,后者仅为1-1.5%【20,21】。新生血管形成是一种病理性的血管再生现象,其形成概括总结为(1)在创伤过程中发生(2)有疤痕形成,并在疤痕组织中生长(3)组织结构表现为无完整的管壁结构,管壁较薄,无静脉瓣膜或神经纤维,呈细小管腔团样分布。对于新生血管形成的病理机制仍然不十分明了。文献报道首次手术后新生血管形成与手术因素和手术后释放多种血管生长因子有关【22-27】。手术因素包括静脉断离后的生理性反应,静脉系统血液动力学改变的作用,手术操作,手术创伤和在抽剥的静脉通道内再通或再内皮化。在手术后的数月乃至数年内,受创伤的周围组织内释放多种血管生长因子,以及因局部缺氧、机械刺激和炎症反应共同作用导致新生血管的形成。静脉腔内消融很少引起局部血肿和手术操作时血管内皮细胞的脱落,射频消融治疗大隐静脉没有觉察到新生血管形成的现象。3.RVV的治疗策略文献报道【28,29】仅占20%的RVV病人需要再次手术治疗,且多在首次手术后1-2年内。RVV再手术取决于病人自诉症状和主要体征,腹股沟区复发曲张静脉逆流的严重程度以及病人自身的审美观。对尽管已发现血流动力学改变,但病人无临床症状,并且对微小静脉曲张未作为影响美容外观时,临床上仍可用无创检查的方法观察随访疾病的进程。大隐静脉高位结扎或剥脱术后腹股沟区静脉功能不全,除了技术原因外,隐静脉残端及原来侧枝扩张或新生血管形成是引起复发性静脉曲张的另外因素。作者报道【10】,手术12年后应用彩色多普勒超声随访发现,在原隐股汇合部平齐大隐静脉结扎处新发现连接股总静脉的曲张静脉,但该曲张静脉在术后5年随访时并无发现。新生血管形成是外科手术后持续、动态发展的血管生成的组织学现象,大多需要再手术干预。以保留隐静脉和静脉回流为原则的动态血流恢复方法(cure conservatrice etémodynamique de l’insuffisanceveineuse en ambulatioreor ambulatory conservativehemodynamic managementCHIVA)精准切除功能不全的曲张静脉技术和局麻下选择性消融静脉曲张(ablationsélective des varices sous anesthésie localeor ambulatory selectivevaricose vein ablation under local anesthesia of varicoseveinsASVAL)技术,因保留大隐静脉不必要在腹股沟区解剖隐股汇合部,因此避免了诱导新生血管形成的刺激,而降低了RVV发生的危险性。文献报道,术后10年随访,CHIVA手术RVV的复发率仅为静脉剥脱术后复发的一半,前者复发率为18%,后者为35%。同样ASVAL术后新生血管形成仅占0.9%,复发率为6.3%。当然手术成功率与手术医师的经验和选择合适的病人有关【30,31】。总结由于静脉解剖的多异性以及治疗下肢静脉曲张的多种手术方法,RVV仍是静脉曲张术后难以推断的病理发展过程,再手术前必要从RVV发病机制去认识,多普勒超声检查可能提供RVV的发病原因,为RVV手术治疗提供参考。在手术技术中隐-股,隐-膕汇合部的解剖,大隐静脉残端残留可能是新生血管形成的最常见原因,为减少静脉手术后复发性静脉曲张的发生率,进一步大样本随机对照临床研究才能证实各种治疗技术的有效性和安全性。参考文献1.Jones L,Braithwaite BD,Selwyn D.Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence:results of a randomised trial of stripping the long saphenous vein.Eur J Vasc Endovasc Surg,1996,12:442-445.2.Negus D.Recurrent varicose veins:a national problem.Br J Surg,1993,80:823-24.3.Fischer R,Chandler JG,De 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俗话说,千里之行始于足下。失去了双脚,便意味着在日常生活中将举步难行。对这一点的深刻体会,莫过于因糖尿病足而截肢的患者了。在这里,医生要提醒每一位糖尿病患者,要像爱惜您的眼睛一样保护您的双脚。糖尿病足在老年糖尿病病人中发病率约为2.8%~14.5%。其主要表现是下肢疼痛及皮肤溃疡。因糖尿病下肢血管病变造成的截肢,要比非糖尿病病人高5~10倍。因而重视糖尿病足的防治,积极挽救保存肢体具有相当重要的社会意义。糖尿病足的早期症状主要是双脚皮肤瘙痒,怕冷,麻木,感觉迟钝。下肢局部缺血的症状主要是血管性间歇性跛行,其特征表现为:.症状只出现在步行时,停止步行后症状迅速消失(通常在5分钟内),同样步行会出现同样的症状。病情进一步变化可出现静息痛,即在休息时下肢亦感疼痛,甚至彻夜难眠。病程最后足部形成溃烂、坏死,创面经久不愈。以上病症主要是由于糖尿病病人糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,血管内膜增厚和中膜钙化进程加快引起的,这种退行性改变比正常人提前约10-15年,导致血管扩张能力下降。一般情况下,血管狭窄至管径的3/4时才有临床缺血症状。在此相当漫长的时间内,病人自己通常不会很在意,等到症状加重时已是晚期,足部坏死坏疽,一般治疗难以奏效,病人为了挽救生命将不得不接受截肢手术。因此早期发现早期治疗相当重要。糖尿病人容易罹患周围神经炎,病人对疼痛的敏感程度低,易致受伤、而即使是一个小伤口也可能导致难以愈合的溃疡,因此糖尿病人平时要注意足部护理。每天检查双脚是否有水疱、红肿和破皮;每天洗净双脚,保持趾间干燥,防止霉菌感染;每天搽拭润肤剂如凡士林等以防足部干裂;不用热水袋、电热毯取暖;不剪老茧、鸡眼,修剪趾甲不要太短,不赤脚行走,以免受伤。糖尿病足药物治疗的主要目的是改善下肢循环。常用药物有肠溶阿斯匹林、复方丹参片和抵克力特等以降低血液粘稠度、减少血小板聚集;培达、胰激肽释放酶和己酮可可碱等扩张血管,改善微循环。此外应戒烟以保持治疗效果。糖尿病足的外科治疗除伤口坚持换药外,主要有血管成形术和动脉重建术。动脉重建是通过自体或人造血管构成缺血段旁路转流,也就是俗称的“搭桥”手术,使远端肢体缺血组织恢复血流供应。血管成形术主要是通过微创介入的方法,通过插入球囊导管对狭窄的血管进行扩张,使血管内膜撕裂重塑,增加血管流量,改善远端血流供应。特别是我院近期开展的小而长球囊技术,使原先认为是禁区的小腿狭窄血管也能达到良好的再通效果,极大地挽救了糖尿病足的病肢。血管成形术具有微创特点,无刀口(如果说有“刀口”的话,那就是一打针的针眼)、创伤小、恢复快等优点。近年来正广泛开展,并日趋完善,无疑是糖尿病患者的福音。如果患者血管病变再严重,已不能行血管成形或重建术,最后的命运只能是截肢。糖尿病人往往合并有高血压、高血脂等,所以控制血压、血脂,肥胖患者适当减肥。此外,还应适当锻炼.本文系张纪蔚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Framinghan在1961年首先提出了“危险因素”与心血管疾病关系学说,最初认定三大危险因素:高血压、高血清总胆固醇和吸烟与心血管疾病有明显因果关系,目前对心血管致病机理研究又有了新的进展。在我国心血管疾病主要危险因素包括:年龄、性别、遗传史、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、运动缺乏、肥胖和精神压力等10种。除了前三项无法改变的因素外,良好的自我保健意识可以降低其他危险因素对心血管疾病的影响。心血管病的自我保健包括疾病常识、心理保健和健康锻炼。疾病常识应了解高血压、高血脂和糖尿病对心血管的危害。高血压病人如果血压始终保持较高水平,或血压控制不好,就有可能增加“中风”或心梗的危险。如果血压长期控制不好,就有可能发生全身性的动脉粥样硬化。而血脂对心血管的影响也相当大,有证据表明总胆固醇水平200mg/dl三种状态时,对冠心病发病的相对危险分别为1.35、2.43和2.76。如果采取积极的降脂治疗可明显降低大动脉硬化程度,改善血管弹性,并使高血压易于控制。糖尿病目前有逐渐增多趋势,约有70%糖尿病人死于心血管并发症,应予以足够重视。持续血糖升高会引起全身所有蛋白质糖化,导致自由基增多损伤细胞分子结构,使血管内皮细胞功能异常,容易导致血管栓塞。心血管疾病是一种慢性疾患,病程较长,可出现多种并发症,对生活质量可有不同程度的影响,对此要有足够的心理准备。心理保健包括养成有序的生活习惯、真诚诚实的工作作风和和睦宽容的人际关系,切忌焦躁、紧张、猜疑、恐惧、愤怒和悲观。妥善安排日常生活,避免过度脑力紧张,保证足够睡眠休息时间,劳逸结合,有利于神经和血液循环功能,增强与疾病作斗争的决心与信心。目前认为,中等量的体力活动对心血管有保护作用,但锻炼应采取循序渐进的方式。如果操之过急,超出自己的适应能力,可能会加重心脏负担。运动量的大小以不发生主观症状(如心悸、呼吸困难或心绞痛等)为原则。运动方式则要强调呼吸运动,例如轻快的散步,慢跑,游泳,骑自行车和打网球。这些运动方式会对心肺系统产生一定的压力,从而改善心肺的健康状况。70~80年代,美国和欧洲开始了许多预防心血管病危险因素和降低心血管病发病率及死亡率的社区试验,有针对性地指导社区内居民采取合适的饮食结构,改变不良的生活方式等措施,取得了良好的效果。我们应当借鉴其经验,重视社区医疗预防保健工作,将其作为医院工作的补充和延伸,进行有效的疾病监测和适当的预防性治疗,开展心理咨询和医学科普宣传,有利于减少心血管疾病的发生。
糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一,正越来越威胁到人们的双腿健康. 据统计,20%的糖尿病患者在其病程中会遭遇糖尿病足,33%的患者会因下肢缺血面临截肢。对于年龄在65~74岁的患者,合并糖尿病使截肢风险增加了20倍。糖尿病足,是指糖尿病病人出现的包括双脚感觉异常,足部溃烂乃至坏死的一系列综合症。由于糖尿病患者通常对疼痛的感觉显著下降,因此这一类疾病的发生相对比较隐匿,往往容易忽视,等到出现明显的疼痛或者经久不愈的溃疡时,病情通常已经较重,治疗变得比较棘手,截肢的风险也显著增高。糖尿病患者,由于皮肤感觉减退,脚缺血所导致的各种症状通常不明显。总的说来,主要表现为以下方面:休息状态下腿、脚麻木,发冷,或双下肢冷热温度感觉不同,腿和/或脚上毛发脱落,患肢皮肤少汗或无汗;足部色泽改变, 足部苍白或发青(紫绀);运动(如行走)后出现腿部疼痛或间歇性跛行,休息后缓解;下肢肌肉疼痛,呈刺痛或灼痛感,静息痛;肢体脉搏减弱或消失;行走步态异常;足部出现畸形;严重时下肢溃疡形成,感染乃至坏疽,危及生命。糖尿病足的治疗是越早越好。一旦出现脚发凉,就已经有治疗的指征。早期血管阻塞程度相对较轻,可能成功治愈的几率越大。同时,早期治疗,患者的双脚可能没有明显的溃疡或者坏死,治疗后恢复越快。目前,糖尿病患者关注双脚的健康已经成为常规,因此也让患者能够在耄耋之年,仍然拥有一双健康的双腿。更多内容请关注:www.vascular.com.cn;