潘斯俭医生的科普号

放射性脑损伤又称放射性脑病，通常在患者接受放射治疗后6个月至数年内发生，部分病情较轻的患者可以自愈，但是部分病情严重的患者会出现后遗症，影响生活质量，甚至危及生命。目前研究认为是多种因素共同作用，导致了放射性脑损伤的形成，主要的机制有以下几种。1.细胞坏死引起炎症反应放射治疗可以直接导致受照射部位的脑细胞死亡，引起炎症反应和氧化应激反应，而产生的炎症因子和自由基会进一步加速细胞死亡，形成恶性循环，这也是引起放射性脑损伤的主要原因。2.血管损伤血管损伤是放射性脑损伤最初期的表现，主要是血管内皮损伤，形成瘢痕组织，管壁增厚，进一步导致管腔狭窄或闭塞，结局为脑组织缺血、坏死，血脑屏障被破坏并导致脑水肿。血管损伤导致放射性脑损伤发病的主要原因就是继发性脑水肿和血管内皮损伤导致的缺血性坏死。3.胶质细胞损伤胶质细胞是一种起支持作用的细胞，主要存在于中枢神经系统。在针对原发性或转移性脑恶性肿瘤进行放射治疗时，可引起一系列胶质细胞参与的急、慢性免疫炎症反应，其中最典型的病理学改变就是脱髓鞘病变。4.自身免疫反应放射性脑损伤患者血清中炎性因子表达增加，导致自身出现炎性反应。5.自由基损伤正常状态下机体内存在一定数量的自由基，发挥着有益作用。但是放射治疗可能导致过多自由基的产生，损伤细胞膜和细胞核中的DNA，影响细胞的生长、凋亡和自噬。人脑是一个非常复杂的器官，除了上述几种机制，放射性脑损伤的形成还与放射疗程、放射剂量、靶范围、患者自身生理因素和遗传因素相关。只有弄清楚了放射性脑损伤的发病机制，才能更加有效的预防和治疗放射性脑损伤。

1、颅内海绵状血管瘤是肿瘤吗？海绵状血管瘤不是肿瘤，而是一种血管畸形，它是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，由于血管造影检查时常无异常血管团的发现，故将其归类于隐匿型血管畸形，约占颅内血管畸形的5%-13%。其中海绵窦海绵状血管瘤发生率很低，仅占颅内海绵状血管瘤的0．4%-2.0%，由于其临床表现缺乏特异性以及对其影像学表现认识不足，临床误诊率较高.2、临床表现因病变位置不同而异，多以癫痫、头痛、局灶神经损害及出血为临床特征。①癫痫 发生率较高，约为62%。②出血 几乎所有的海绵状血管瘤病灶均伴亚临床微出血，有明显临床症状的出血相对较少。③局灶性神经症状④头痛 主要因出血引起。⑤无临床症状3、影像学检查①CT扫描 表现为边界清楚的圆形或椭圆形等密度或高密度影，也可呈混杂密度影。②MR扫描 T1WI上有不均高强度信号病灶，周围伴低密度信号环。增强扫描后，病灶中央部分有强化效应，周围无明显水肿。③DSA检查 由于病灶内供血动脉细小、血流速度慢、血管腔内血栓形成，血管造影很难发现该病。4、治疗①手术治疗：对有神经功能和出血的表浅病灶应尽早切除病灶；对于重要功能区病灶，若反复出血和进行性神经功能缺失，应考虑手术治疗。②放射治疗：应用伽玛刀，可使病灶缩小或减小血供。目前用于手术难以切除的或位于重要功能区有明显症状者。

1、什么是囊性脑转移瘤脑转移瘤生长迅速，中心部位血供较差，常发生坏死囊变，而当脑转移瘤内坏死液化严重仅剩一薄壁时，则称之为囊性脑转移瘤。2、囊性脑转移瘤最主要来源在颅内转移瘤中肺癌最多见，肺癌患者发生脑转移是其死亡的主要原因，自然平均生存时间仅1~2个月。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以腺癌和大细胞癌为主，鳞癌次之。囊性转移瘤最主要的来源就是肺腺癌，原因多与腺癌细胞具有一定分泌功能，囊内液常增长迅速，易造成患者病情迅速恶化，死亡率极高。囊性转移瘤囊腔较大，中心存在乏氧细胞，对单纯放化疗不敏感，手术难以完全切除，且复发率高，预后差。3、巨大囊性脑转移瘤伽玛刀分次治疗原因分次照射肿瘤可能增加肿瘤细胞对放射线的敏感性，实现更好地保护脑组织，从而减少并发症发生的概率，最大限度的杀死肿瘤。伽玛刀分次治疗与单次治疗相比，瘤周水肿明显减小，患者生活质量提高。4、ommaya囊置入术风险大吗？联合伽玛刀效果如何？Ommaya囊置入术的致死率和并发症发生率低，肿瘤内出血的发生率为1%~5%。Ommaya囊联合伽玛刀治疗囊性脑转移瘤可以快速缓解颅内压,减轻颅内负荷,提高患者的2年生存率,增加存活时间,而且有效缓解神经症状和体征,提高生活质量。如图1图1、Ommaya联合伽玛刀治疗巨大囊性脑转移瘤

瑞典医科达公司Leksell Gamma KnifePerfexion是专业用于颅脑疾病放射外科的集成系统。它利用精确的三维立体定位系统,系统内192颗60Co放射源发出极其精细的伽玛射线通过几何聚焦,对颅内的病灶进行多角度、单次大剂量照射，病灶受到不可逆的损毁，而周围正常组织基本不受损伤。类似于放大镜的聚焦过程：把放大镜置于阳光下，放大镜下面会形成一个耀眼夺目的光斑，即焦点。焦点以外的地方，人的感觉如常，但在焦点处却有很高的热度，足以使一些物体点燃。一、结构组成1、治疗主机2、立体定位系统3、治疗计划系统4、电气控制系统一、治疗过程1、治疗前准备2、安装定位头架3、MR/CT定位扫描4、治疗方案设计5、治疗方案验证6、实施治疗7、拆卸定位头架二、治疗适应症1、颅内原发性的良、恶性肿瘤以及各类颅内转移瘤听神经瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脑胶质瘤、生殖细胞瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、松果体区肿瘤、黑色素瘤等及由肺、乳腺、肝、肠、卵巢癌等脑转移瘤；2、颅内血管性疾病先天性大脑动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤（CA）、血管母细胞瘤等；3、脑功能性疾病癫痫、三叉神经痛、强迫症等。

头部伽玛刀治疗患者在临床诊断、治疗定位及治疗后复查过程中需行头部MRI增强扫描检查，少数患者因体内植入金属物等因素禁忌行MRI增强检查，只能行头部CT增强检查。头部MRI/CT增强检查时需静脉注入相应造影剂，少数患者会对造影剂出现不良反应，所以，对造影剂不良反应的预防和处理十分重要。 一、造影剂分类及作用1、采取静脉内快速团注法，一般经72小时左右经肾脏可完全排出体外；2、MRI增强造影剂临床上常用的是顺磁性钆剂，如钆喷酸葡胺(Gd—DTPA)，可缩短检查时间，增强图像对比度，不良反应小；3、CT增强检查目前国内外普遍使用的是非离子型碘造影剂，毒性小，含碘量高，副作用小，增强效果明显。二、造影剂不良反应1、一般分为轻度反应、中度反应和重度反应；2、增强CT碘造影剂的不良反应：（1）轻度反应：表现为恶心、呕吐、腹泻、发痒、结膜充血、少量皮疹、头疼头晕、咳嗽、打喷嚏等症状；（2）中度反应：表现为全身出现荨麻疹样皮疹伴瘙痒，眼睑、面颊、口唇、面部水肿、胸闷、憋气、呼吸困难、喉头紧缩感、声音嘶哑、肢体发抖等；（3）重度反应：呼吸困难(喉头水肿，支气管痉挛，肺水肿、血压下降，休克，心跳呼吸停止等。 3、增强MRI造影剂不良反应：Gd-DTPA造影剂发生严重不良反应的几率很低，不良反应通常是轻至中度而且是一过性的。主要反应为头痛、恶心、呕吐、注射部位疼痛和热或冷等。迟发的造影剂反应罕见。三、预防和处理1、详细询问患者药物或其他过敏史，了解患者全身情况，尤其是肝、肾和心脏功能，严格掌握适应证和禁忌证。2、严格控制造影剂的用量，掌握注射速度。3、造影剂注射过程中，严密观察患者的生命体征及用药后的反应，一旦发生过敏反应，立即停止推注并给予抗过敏处理。4、患者情绪的紧张和焦虑可诱发和加重造影剂不良反应，检查时须向患者做好耐心解释，解除患者心理负担，并提前告知患者静脉推注造影剂后会出现的感觉，如发热、恶心、发痒等，让患者有所了解，缓解患者紧张情绪，减少不良反应的发生。5、增强扫描结束后，嘱患者多饮水以利造影剂排泄，观察30min后无不良反应方可离去。

安装头架是Perfexion伽玛刀手术治疗的重要环节之一，也是保证手术疗效的关键。很多初诊患者“谈架色变”，主要是感观上的恐惧感造成的。事实上，只要对头架安装的过程和安装目充分了解后，恐惧感在心理上就会明显减轻很多，同时安装前及安装过程行心理辅导及在镇静药物辅助下，绝大部分患者都会在自然配合下顺利完成头架安装。头架主要是顺磁性的钛合金材料，可以在磁场下使用，其重量约0.6Kg，头架安装后其沉重感患者完全可以接受的。其安装过程主要包括：1、头架位置确定后局部消毒；2、局麻；3、选择合适长短的头架钉固定头架，头架钉均经过严格消毒，安装过程心电监护。部分患者担心头架钉会不会进入脑子？头架钉固定在颅骨表面，不会造成颅骨穿孔进入脑子的。疼吗？局麻和固定头架过程会有点疼的。不同患者的疼痛敏感性存在个体差异，所以对疼痛的感受也会不一样。局麻时会有点胀痛的感觉，旋紧头钉固定头架时会有点刺痛的感觉，部分对疼痛十分敏感的患者可以提前半小时左右吃一粒止痛片，安装过程加以心理辅导，分散注意力，很快就完成了头架安装，疼痛感很快就消除了，接下来MR或CT定位扫描及伽玛刀治疗过程到拆卸头架，基本没有疼痛感。 所以，伽玛刀头架安装不可怕。

伽马刀治疗过程一般包括安装定位头架、影像学定位、制订治疗计划、治疗阶段这几部分。患者除了在安装定位头架时会有胀痛感外，其他时间一般不会有疼痛不适感。治疗过程需要的时间往往与患者的病灶大小、病灶数量、治疗计划难易程度、治疗剂量等因素相关。1.安装定位头架：在注射局麻药和安装定位头架时，患者可能会感觉到额部和枕部胀痛。大部分患者可以耐受这种疼痛，张口哈气或有助于减轻疼痛。如果有极个别患者出现心慌、出虚汗、面色苍白等虚脱症状，医生会暂停操作，并监测患者生命体征。一般患者在休息后可以缓解，若是出现严重的休克症状，则需要立即终止伽马刀治疗并予以抗休克治疗。2.治疗前定位：患者需配合技师摆位，在进行影像学定位检查时头部保持固定不动。3.定位检查后：因为医生需要根据定位影像指定治疗计划，患者可以在病房内休息稍作等待，此时可以平躺或适当走动，也可以饮水和进食。4.治疗阶段：患者在治疗阶段不会有任何疼痛感受，需要服从医护人员安排，头部固定后保持不动。除非有出现精神症状或者不能遵嘱等特殊情况，一般患者都是全程保持清醒状态。若是治疗过程中患者感到不适可以随时示意，医生通过监控看到患者示意后，可以立即暂停治疗过程并对症处理。5.治疗阶段结束后：医生会取下患者的定位头架，并用碘伏消毒固定点。此过程可能会有轻微疼痛，若是固定点有活动性出血，可能需要压迫或者缝合止血。治疗后第二天，即可拆除头部绷带。必要时，患者可以口服抗生素预防感染。

三神神经是第五对脑神经，为脑神经中最粗大的一对，具有运动功能和感觉功能的混合神经，支配同侧面部感觉和咀嚼运动。三叉神经痛被称为“天下第一痛”，发作常为电击样尤如刀割、灼烧、刺痛，反复发作，甚至洗脸、刷牙时痛不欲生。好发于中老年人，一般女性多于男性。三叉神经痛临床上可分为原发性和继发性。目前为止，难以找到原发性的真正原因。继发性三叉神经痛是由三叉神经系统所属的部位，或者临近部位存在的病灶引起，常见的病变有①三叉神经后根和半月神经节的病变，如神经鞘瘤、脑膜瘤等。②脑干病变。③三叉神经半月节前根，如带状疱疹、海绵窦的病变等。三叉神经痛治疗方式有：药物（中药、西药）治疗、针灸疗法、射频热凝疗法、阻滞疗法、三叉神经减压术，伽玛刀治疗等，以上各种治疗方法各有优缺点，治疗原则根据病人具体情况而定，治疗方式先易后难，如长期治疗不痊愈者，应考虑手术治疗。伽玛刀治疗三叉神经痛，其有效缓解疼痛率可达到90%，被认为是一种微创有效的治疗手段。伽玛刀治疗三叉神经痛适应症：①三叉神经痛经手术治疗复发或无效者。②继发性三叉神经痛。③全身情况差，不能耐受手术者。④自愿要求伽玛刀治疗，无禁忌症者。