股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH )系骨科常见且难治性疾病。我国是ONFH患者人数的大国,从事该病诊治的医务人员涉及各级各类医院,各种资质及水平的医师。更有特色的是,从事传统医学的人员诊治ONFH患者的数量可观。因此,制订符合临床,可较准确预测预后,可操作性强,能较准确指导科学选择符合患者实际及较经济的治疗方案的诊疗规范在我国尤为重要。ONFH的诊治已经历了数十年。近20年来,对其临床特点、影像学表现,特别是先进技术的应用,使ONFH的诊断与治疗均有显著改观。上述两方面都促使我们制订符合临床及影像的诊治方案,将已用的分期进行修订,以使进一步提高ONFH的诊治水平。2014年底,由中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内从事ONFH临床和研究的20多位多专业专家讨论,并与参会的300余位医务人员互动,制订了《股骨头坏死诊断和治疗规范》。此规范的鲜明特点有:1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范围,并叙述了对高危人群尽早行MRI检查,以获早期(Ⅰ期)诊断的可能和必要。2.对亚临床及临床前期ONFH的范围进行了界定。3.强调了围塌陷期的概念及诊断方法。4.对坏死面积和体积测定提出了可操作性的方法。5.制订了中国分期和分型。6.对保髋手术方案及方法的选择提出了有临床证据的方案。笔者期望,从事ONFH临床、影像及相关研究人员认真阅读和实施此规范。更渴望在实践时发现问题,提出修正意见,以便在再次修正时纳入。股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)又称缺血性股骨头坏死(avascular necrosis, AVN),系骨科常见且难治性疾病。由于非创伤性ONFH病理机制尚未完全明了,因此从源头上防治此病尚不可能,但目前国内外专家对诊疗主要方面存在共识,国内发表的专家建议(2007)和专家共识(2012)对股骨头坏死规范化的诊疗起了重要作用。为更规范股骨头坏死的诊疗技术,提高疗效,合理使用医疗资源,中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内骨坏死研究及诊疗专家讨论,制定了《股骨头坏死临床诊疗规范》,供临床医师参考。随研究的深入及临床经验的积累,本《规范》将及时修订。本《规范》不具强制性,不具法律效力,不能用作解决医疗纠纷的法律依据。一、定义ONFH分为创伤性和非创伤性两大类。ONFH系指股骨头血供受损或中断,导致骨髓成分及骨细胞死亡,紧接发生随后的修复并导致股骨头结构改变,甚至塌陷的系列病理改变与临床表现。二、ONFH的高危人群1.髋部创伤:股骨头、颈骨折;髋臼骨折;髋关节脱位;髋部严重扭伤或挫伤(无骨折,有关节内血肿)。2.大剂量长时间应用糖皮质激素(glucocorticoids, GCs。3.长期大量饮酒。4.高凝低纤溶倾向和自体免疫性病,使用GCs。5.有减压舱工作史。三、诊断1.临床表现(按中国分期)①临床前期(Ⅰ期):无症状和体征。②早期(Ⅱ期):无症状或仅有轻度髋部不适,包括腹股沟部或大转子部不适,强力内旋出现髋部疼痛,关节活动无明显障碍。③塌陷前期(中期,Ⅲ期):出现较重的髋部疼痛,跛行,内旋受限,强力内旋疼痛加重。④塌陷期(中晚期,Ⅳ期)疼痛中重度,跛行明显,关节屈曲内旋及外展均中度受限。⑤骨关节炎期(晚期,Ⅴ期):疼痛中或重度,跛行重度,关节活动明显受限(屈曲、内收、内旋),关节畸形(屈曲外旋、内收)。2.诊断方法:重视病史、临床症状及体征。辅助检查建议按下述程序①X线片:推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征(crescent sign);或坏死灶被硬化骨包绕及节段性塌陷,则可诊断。X线片可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。②MRI:诊断ONFH的金标准。其特异性及敏感度均在99%以上,推荐的序列为T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠状位及轴位扫描。典型ONFH的图像为T1WI:带状低信号包绕脂肪(中、高信号)或坏死骨(中信号),T2WI:双线征(double line sign),T2WI抑脂:病灶边缘的高信号带。对T1WI显示带状低信号,T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液(Ⅰ°—Ⅲ°)者,应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。③CT扫描:CT扫描虽不能对ONFH作出Ⅰ期诊断,但可清楚显示软骨下骨板断裂,坏死灶范围及修复情况等,建议行冠状位及轴位二维重建。④核素骨扫描:可对Ⅰ期诊断提供线索,敏感度高,特异性不高。显示热区中有冷区提示ONFH,但需MRI证实。⑤股骨头数字减影造影(DSA):为侵入性检查,不建议常规应用。⑥组织病理学检查:为侵入性操作,建议在作髓芯减压及关节置换时并用,以证实诊断。ONFH的诊断标准为骨小梁内骨细胞空陷窝>50%,累及邻近多根骨小梁和骨髓组织。3.诊断标准:有或无高危因素,有或无临床症状和体征,符合下述之一即可诊断①X线片:坏死灶被硬化带包绕;节段性塌陷;新月征;股骨头塌陷但关节间隙维持。②MRI:T1WI:带状低信号,T2WI:双线征,T2WI抑脂:坏死灶周缘高信号带;T2WI抑脂:股骨头颈除病灶区外骨髓水肿且T1WI带状低信号。③CT:轮廓清晰的坏死灶;软骨下骨折。4.临床前期(Ⅰ期)的诊断①对ONFH的高危人群,不论有无临床症状和体征,建议在髋部外伤后(包括内固定术后);大剂量GCs用药后(从用药日起算);3月~12月内行MRI扫描。②对高凝低纤溶及减压工作史者就诊时行MRI,必要时每6月复查一次。③一侧髋已明确诊断为ONFH,若无对侧影像则应作双髋MRI。④对大量饮酒者目前尚无确切早期诊断措施。5.骨梗死的诊断MRI示长骨骨干或干骺端骨髓呈地图样改变,晚期CT及X线片可显示骨髓钙化或骨化影。四、鉴别诊断典型的ONFH诊断不难,但应与下述疾病作出鉴别 。1.MRI显示股骨头颈部骨髓水肿的髋部疼痛性疾病①暂时性骨质疏松症。现统称为骨髓水肿综合征(bone marrow edema syndrome, BMES)。原因尚不明。与ONFH鉴别的要点是单髋发病占90%以上,MRI的T1WI无带状低信号,T2WI抑脂头颈部呈均匀的高信号,而ONFH的骨髓水肿T1WI有带状低信号,T2WI抑脂高信号不均匀,坏死病灶区常呈低信号。BMES可自行或治疗后3~12月可完全消散。②骨软骨病变(osteochondrsis lesion, OCL)。过去称为剥脱性骨软骨炎,现统称为OCL。多见于青少年,髋部有反复撞伤史,单侧,MRI示T1WI股骨头低信号区无带状低信号,CT扫描示骨软骨碎块,有硬化边缘,与ONFH明显不同。③软骨下不全骨折(subchondral insufficient fracture, SIF)。常见于老年骨质疏松者,女性多见。髋部无明显外伤史,突发单髋剧烈疼痛,关节活动受限。MRI的T1WI为软骨下骨低信号,T2WI抑脂示片状高信号,与ONFH鉴别不易。④股骨头内肿瘤。孤立性病灶可发生在股骨头内,良性以软骨母细胞常见,MRI示T2WI片状高信号,T1WI无带状低信号,CT扫描示不规则的溶骨性破坏,不难与ONFH鉴别。恶性肿瘤如:低级别中心型骨肉瘤等,有时鉴别较困难,应仔细鉴别。2.与原发于软骨的髋部疾病鉴别①中青年特发性骨关节炎。此病极易与ONFH混淆,特别是关节间隙未发生明显变窄之前。鉴别的要点为患者无明显ONFH的诱因,MRI的T1WI无带状低信号,但常有位于股骨头关节面中部的低信号区。CT扫描可见软骨下骨囊性变,与ONFH易于区分。②髋关节发育不良继发性骨关节炎。鉴别容易。X线片示髋臼发育浅,股骨头包含不全,关节间隙变窄,有继发性骨关节炎者更易鉴别。③强直性脊柱炎累及髋关节。常见于青少年男性,双骶髂关节受累,HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。④类风湿关节炎。类风湿关节炎为全身多关节病变。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄,髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀,CT扫描可清楚显示。3.髋部滑膜病变①色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitos, PVNS)。早期常误诊为ONFH,MRI示T1WI弥散性低信号,CT示股骨头与髋臼皮质骨均被侵蚀。单髋发病,与ONFH改变完全不同。②滑膜骨软骨瘤病。青少年多见,有关节绞锁症状,MRI显示T1WI弥散性低信号,T2WI抑脂示滑膜水肿,关节积液且内有多个低信号影。CT可清楚显示关节内钙化的游离体。五、分期股骨头坏死一经诊断,则应分期。分期的目的是用于指导制定治疗方案,判断预后,评估疗效。国际上常用的有Ficat分期、ARCO分期、Pennsylvania大学分期、Marcus等分期、日本骨坏死调查班(JIC)分期等,都有一定的应用价值。根据近年来的临床实践,提出以Pennsylvania大学分期为基础,并作改良,制订中国分期。见表1表1. 股骨头坏死:中国分期说明:1.坏死面积的估计:Ⅰ、Ⅱ期需作坏死面积估计,方法是选用MRI或CT冠状位正中层面评估坏死面积,小:<15%;中:15%~30%;大:>30%。通过坏死累及的层面数评估坏死体积。2.Ⅲ期需对即将发生塌陷危险评估,方法是蛙式位或正位X线片显示的新月征占关节面长度,轻:<15%;中:15%~30%;重:>30%。3.Ⅳ期需对塌陷程度评估,方法是按正位或蛙式位X线片,按关节面塌陷深度测量,轻:<2mm;中:2~4mm;重:>4mm。4.对X线片未显示股骨头塌陷但出现髋部疼痛的患者,需进一步作MRI与CT检查。出现骨髓水肿或软骨下骨板断裂的改变,提示坏死已进展到将塌陷(Ⅲ期)。5.已发生塌陷,髋部疼痛已超过6个月,提示关节软骨已发生明显退变(Ⅴ期)。六、分型依据坏死灶占据的股骨头部位分型。分型对预后的估计及股骨头塌陷的预测,选择合理的保髋治疗方案有重要价值 ,每一例拟行保髋治疗的患者都应分型。国际上有日本骨坏死调查班(JIC)分型和中日医院(CJFH)分型,本规范选用CJFH分型。以股骨头三柱结构为基础,以坏死灶占据的三柱结构情况,选用MRI或CT扫描冠状位正中层面,分为: M型(内侧型)坏死灶占据内侧柱;C型(中央型)坏死灶占据中央柱;L1型(次外侧型)坏死灶占据外、中及内侧柱,但外侧柱部分存留;L2型(极外侧型)坏死灶占据外侧柱,中央、内侧柱存留;L3型(全股骨头型)坏死灶占据全股骨头。七、治疗ONFH的治疗方法很多,都有不同程度的疗效,应作出个体化选择。ONFH的治疗可分为三部分。1.非手术治疗①保护性负重,避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者,可减轻疼痛,建议应用双拐,不主张使用轮椅。②药物治疗。包括中、西药。西药:对早期坏死可选用抗凝,增加纤溶,扩张血管等药物,如低分子肝素、前列地尔等。应用抑制破骨和增加成骨的药物,如磷酸盐制剂、美多巴等。视坏死情况,药物可单独使用,也可配合保髋手术应用。中医药治疗:中医药防治股骨头坏死强调早诊早治和整体调节,根据中医证候遣方用药。以活血祛瘀为基本防治大法,辅以通络止痛、补肾健骨、健脾利湿等,根据患者的不同临床证候表现而选择具体的防治方法。已有淫羊藿、木豆叶等中药制剂在临床使用。对未塌陷无症状或有症状但未累及股骨头外侧柱的股骨头坏死可以使用中药,中药也可用于配合保髋手术,有助于提高保髋疗效。③物理治疗:包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。2.保髋手术治疗保髋手术治疗包括髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入;病灶清除,带或不带血运的骨移植;截骨术三大类。①髓心减压术。对减轻疼痛有效,建议应用细钻(3.5mm),股骨头内多处钻孔。②自体骨髓单个核细胞植入。应取髂骨骨髓血200ml以上,体外分离出单个核细胞(不加培养基),单纯注入或由载体植入。目前尚在试验阶段,谨慎采用。③坏死病灶清除,带或不带血运的骨移植。病灶清除的入路包括有经股骨大转子下,前路经股骨头、颈交界处开窗及经股骨头软骨瓣(trap-door),各有优缺点,可选择应用。减压的同时应植骨。④游离血管腓骨移植。疗效确切,技术要求较高。⑤带血管骨移植。包括带旋髂深、浅动静脉髂骨移植,带旋股外侧分支大转子骨,带臀中肌支大转子骨等。⑥带肌蒂骨移植。带股方肌骨移植为常用方法。⑦同种异体或自体腓骨移植,人工骨制品支撑植骨。⑧打压植骨术。自体骨、异体骨加或不加人工骨及BMP2。⑨截骨术。目前应用较多的有经股骨大转子股骨头颈旋转截骨术,经股骨转子下内翻截骨术等。⑩选用钽棒宜慎重,不建议经血管单纯介入治疗。3.人工关节置换术相当部分ONFH患者最终要接受人工关节置换术。随人工关节设计、材料及工艺改进,技术普及及提高,保髋手术适应范围在缩小,人工关节置换术适应范围在逐渐扩大[64~66]。可供ONFH患者选择的人工关节种类有:①表面置换术。适应范围有限,坏死体积大者不适用,金对金承重面的并发症使应用量下降。②股骨头置换术。因不能预测术后是否发生疼痛和髋臼磨损,至适应证有限。③短柄股骨假体的全髋置换术。正在发展中。④全髋关节置换术。此是最经典,最成熟的,效果肯定持久的人工关节手术,适用于绝大多数Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者,对中、青年患者,建议用耐磨承重面(陶对陶、陶对高交链聚乙烯),生物骨长入型假体。4.治疗选择原则对ONFH选择治疗方案,应根据病变分期、分型、年龄、职业及对保髋手术的依从性、医院条件、医师技术等全面考虑,个体化选择。对无临床症状的ONFH(静息髋)也应遵循下述选择原则[17,18]。①Ⅰ、Ⅱ期,M型。随访、观察或安慰性治疗。②Ⅰ、Ⅱ期,C型。体外冲击波,髓心减压或病灶清除,自体骨髓移植或打压植骨术,药物治疗。③Ⅰ、Ⅱ期,L1型。病灶清除,带血管或带血运植骨术,或打压植骨术,药物治疗。﹤35岁,可选择内翻截骨术。④Ⅰ、Ⅱ期,L2、 L3型。病灶清除支撑植骨(带血管或带血运骨移植)或打压植骨,L2型,﹤35岁,可选择经股骨转子旋转截骨。⑤Ⅲ期。﹤50岁,以保髋为主,方法同4。﹥50岁,疼痛重,关节功能差,可选择人工关节置换术。⑥Ⅳa、b期。﹤40岁,尝试保髋。﹥40岁,疼痛重,关节功能差,可选择人工关节置换术。⑦Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重,关节功能差,可选择人工关节置换术。八、疗效评定及预后预测1.疗效评定应对临床和影像分别评定。临床评定可应用Harris髋关节功能评定、UCLA髋关节活动评定、欧洲评定(merle Aubigne & Post)。影像学评定以X线片为主,观察股骨头的外形,有否塌陷,关节间隙改变等。临床和影像学评分有时不对等,特别是青年人,应以临床评定为主要参照。2.预后预测①下述患者可望获得较好的保髋疗效。塌陷前获得诊断(Ⅰ、Ⅱ期),治疗方案选择恰当,技术应用规范;M型,C型可望预后良好;L1型,治疗选择恰当,预后良好。②处于塌陷前期患者应及时治疗,预后较好,如塌陷时间较长(>6月)再治疗的患者,预后难以预料。③同期同型的ONFH,青年(<35岁)患者预后优于中老年患者,故对年青患者保髋手术的适应证可适当放宽。执笔整理:中日医院 李子荣通讯作者:中日医院 李子荣西安交通大学第二附属医院 王坤正北京协和医院 翁习生
临床工作中,仔细阅片、准确判断的重要性自然不必多说。然而,有的骨折隐藏太深,常常容易被漏诊。今天我们来聊聊骨盆髋部骨折易漏诊的骨折。摔倒或车祸后髋部疼痛的患者急诊经常可见,临床医生会常规给他们行影像学检查如骨盆前后位、髋关节正侧位 X 线片等,明确是否存在骨折。对于这类患者的 X 线片,需仔细观察① 双侧股骨头及关节间隙的对称性② 髋臼及泪滴的完整性③ 4 个重要骨性标志的连续性:代表前柱的髂耻线、代表后柱的髂坐线、髋臼前缘和髋臼后缘尽管仔细检查和评估,仍有一些外伤后髋部疼痛的患者,存在 X 片上难以发现的隐匿性髋部骨折。这种情况下,可以选择对骨髓水肿高度敏感的 MRI 进行随访(图 1)。图 1 长跑运动员股骨隐匿性、应力性骨折。A 为髋部正位 片,虽未见明显骨折,但股骨颈基底部可见一模糊的线性硬化带(箭头)B 为 MRI 冠状位 STIR 序列扫描,示股骨颈应力侧可见一线性低密度信号影,周围包绕骨髓水肿的高密度影从这个案例来看,长期运动的患者,如果出现髋部疼痛,X 线即使无特殊表现,也应考虑应力性骨折的可能性。哪些骨盆髋部骨折易漏诊呢?一起来看下。01髋臼骨折髋臼骨折最常见的类型是髋臼后壁骨折,几乎占髋关节骨折的 1/4,且常常合并髋关节后脱位。由于骨性结构重叠,可能肉眼看上去觉得非常轻微的骨折,事实却并非如此。髋臼后缘中断常常是髋臼后壁骨折的一个特征(图 2)。图 2 为髋臼后壁骨折伴髋关节脱位患者。A 右侧髋关节 X 线片示股骨头后方可见一骨折线(箭头),髋臼后缘中断。B 左侧髋关节 X 片对照可见髋臼后缘连续(箭头)。C CT 三维重建图像示髋臼后壁缺损,可见旋转、移位的骨折块(箭头)02耻骨骨折具有持续损伤因素的耻骨支骨折,可能看似轻微,尤其是合并骨质疏松的患者。因此,特别需要注意皮质缺损和骨密度改变。长跑运动员易发生耻骨应力性骨折,常常发生在靠近耻骨联合的下支。由于这些骨折为非移位骨折,所以常常被忽视。图 3 自行车事故患者,侧方受力的髋臼前柱/耻骨骨折。A 正位平片示右侧髂耻线轻微中断(实箭头),此处异常最初并未发现。此外,右下方其实还有一处轻微耻骨支骨折(空箭头)。B 10 天后行骨闪烁显像证实了髋臼前柱骨折和侧耻骨下支骨折(箭头)。值得注意的是,左侧前柱亦存在异常03儿童撕脱性骨折撕脱性骨折常在体育运动时由于肌肉强烈收缩引起。图 4 为容易发生儿童撕脱性骨折的部位。图 4 儿童撕脱性骨折的危险区图 5 儿童撕脱性骨折。正位片(A)和斜位片(B)示从髂前上棘撕脱的骨折碎片(箭头)。正位片(C)和另一个患者的蛙式位片(D)示右侧坐骨支皮质毛糙,腘绳肌腱撕脱损伤(如 C 和 D 空箭头所示)04股骨头骨折股骨头骨折常与髋关节脱位有关。需要注意的是那些既不是因剪力损伤也不是因直接暴力作用造成的骨折。这些类型的骨折可能十分轻微。提倡应用 CT 检查,不仅可诊断骨折,而且能评估关节内骨折碎片的位置(图 6)。图 6 股骨颈骨折伴髋关节脱位。A 股骨头上外侧轮廓缺失(空箭头)注意嵌入上方关节间隙的骨折碎片(黑色箭头)B 冠状位 CT 多维重建(MPR)证实骨软骨碎片(白色箭头)和关节上方的另一个碎片(空箭头)05股骨近端骨折股骨颈骨折常发生在老年人,头下型骨折最常见,但是当股骨外旋或有明显的关节炎骨赘形成时,骨折较难发现。此外,肥胖和骨量减少增加髋部 X 片诊断难度,所以需格外注意。因骨结构重叠影响,股骨转子骨折发生轻度移位时亦很难发现,加做一个不同角度的 X 线片有助于诊断(图 7)。图 7 摔倒后股骨大转子骨折。A 正位片初步检查未发现明显骨折,进一步检查发现大转子上方皮质中断(箭头)。B 蛙式侧位片示骨折分离,尤其是后方(箭头)。初步检查时忽视了这一点,是因为股骨颈未能充分显示06股骨颈应力性骨折股骨颈应力性骨折在参加耐力运动的运动员中常见,且常发生在股骨颈压力侧。股骨颈基底部发现一垂直于骨皮质的线性硬化带可诊断这种类型的疲劳性骨折(图 8)。图 8 长跑运动员股骨颈应力性骨折。X 片(A)和冠状位 CT 多维重建(B)图像示穿过股骨颈内侧皮质中的透亮区(箭头),周围硬化。骨折垂直于皮质股骨颈张力侧的应力性骨折有可能发展为完全骨折(图 9)。图 9 进食障碍患者股骨颈应力性骨折的张力侧。A 正位片示股骨颈完全骨折。B 2 周前的 X 片示局部骨量减少,正是后来发生骨折的位置(箭头)07非典型股骨骨折另一种易漏诊的骨折是非典型股骨骨折,这种骨折与长期服用双膦酸盐相关,常发生在使用双膦酸盐 3 年以上的患者。前驱症状表现为腹股沟痛或大腿痛的患者中,60%~70% 被错误地认为由腰背痛或髋关节炎引起。这种骨折的一个典型表现为火山口状骨膜隆起及一横行透亮带。值得注意的是,超过 50% 的患者表现为股骨干完全骨折。由于 50%~60% 的患者会累及双侧,所以一旦一侧下肢确诊,需行对侧下肢检查。图 10 老年患者长期服用双磷酸盐引起的骨折。A 髋部正位片,箭头所示,股骨外侧皮质存在横行透亮带。B 后续的股骨 X 线片示局灶性骨膜反应,以及此类骨折的特征性表现-火山口状骨膜隆起(箭头)。C MRI 冠状位 STIR 序列扫描示相应骨折平面的骨髓水肿表现。
什么是肺小结节?首先,肺部结节并不是一个具体的疾病的名词,而是一个肺部影像学的表现。当照完胸部CT或者X线片子,发现肺部有一个亮点或亮团(密度较高的阴影)。仅仅通过片子的提示,医生一时不能确定是个什么东西,就暂时用“结节”来描述。说白了,这个结节就是肺上长的一个稍硬的小疙瘩。如果这个结节很小,直径在2厘米以下就称作“肺小结节”。根据这个结节实性成分的不同通常分为以下三类:A. 纯磨玻璃样结节(GGO):这种结节在CT上的表现像磨砂玻璃一样,似透非透,跟周围正常的肺组织对比不是那么明显(图A)。说明它的密度和肺的差不太多。B. 部分磨玻璃样结节:表现为在磨玻璃的基础上有部分的对比比较明显的实性成分或者空泡成分(图B)。介于A和C之间。C. 实性结节:与周围肺组织对比很明显的致密均匀的实性阴影(图B)。说明这个“疙瘩”比较实在。02肺小结节一定是肺癌吗?有的人体检发现肺小结节会非常恐慌,“我是不是得肺癌了?”,然后吃不下饭,睡不着觉,整天想着这事,严重影响了正常生活。其实这是完全没有必要的。肺结节有良性和恶性之分。良性肺结节包括炎症、结核、肿大的淋巴结、肺良性肿瘤等,这些一般很容易治愈,恶性的肺结节才是肺癌。根据经验,临床上发现的肺小结节至少有一半是良性的。当然,我们也不应该放松警惕,因为,正常的肺部是不应该有结节的,出现结节就有肺癌的可能,而且有些良性结节在一段时间后也有恶变的可能。03如何能早期发现肺小结节?因为肺结节比较小,通常没有症状,而且普通的X线胸片也很难发现肺小结节。肺小结节的发现需要低剂量螺旋CT检查,这种CT分辨率高,能看到更多细节。临床上就诊的患者肺小结节大部分是通过体检查胸部CT发现的,还有些是因为其他原因进行胸部CT检查偶然发现的。目前,我国肺癌发病率和死亡率居高不下。对于40岁以上的,尤其有大量吸烟,肿瘤家族史等高危因素的人,我们建议每年进行一次胸部CT的筛查以便早发现肺部结节,进而早诊断、早治疗,这对于提高肺癌的总体治疗效果非常重要。04恶性的肺小结节长什么样?有些恶性肺小结节会表现出一些典型的影像学特征,比如:结节内有空泡或空洞、有支气管、血管通过、分叶、边缘有毛刺、牵拉周围胸膜等。这是因为恶性肿瘤会“疯长”,很有侵略性,往四周扩散很快,所以出现张牙舞爪的“毛刺”,由于长得太快,肿瘤中间的细胞得不到足够的养分,就会饿死,从而出现坏死,而出现“空洞”。但是,大部分结节单从外观很难去判断其性质,就算有上述的典型特征也只能是高度怀疑恶性,不能做出明确诊断。说白了,照片子(影像学检查)是通过射线等手段,在不开膛破肚的前提下去判断身体内得脏器,即使再清晰,但终究是“隔皮猜瓜”,它能发现长东西了,但究竟是长了个什么东西?能通过疾病的特点和以往积累的经验给出最可能的判断,但终究不能百分之百的确定。05有什么方法能明确肺小结节的性质?如果想进一步明确肺小结节的性质,那就要想办法取到病理。常用的有两种方法:a 经皮肺穿刺:在CT或彩超引导下,用一根长针从皮肤外面刺入肺结节中,取出病变组织行病理检查。b 纤维支气管镜:从气管或鼻腔插入一个很细的管子,从显示屏上可以看到气管内部的结构,如果能发现病变便可取到部分组织进行病理检查。但是,因为结节很小或者位置原因,要想取到准确的病理往往很困难。但是,即使是取到了结节的一部分,拿出来化验,发现肿瘤细胞当然可以确诊了。因为正常的人体内是不应该有成团出现的肿瘤细胞的。但如果没发现,也不能说就一定不是肿瘤!为什么?因为你取出来的只是一部分,这里面没有,不代表剩下的没取出来的没有!那怎么样才能百分之百的确定呢?开刀把结节整个的切下来,拿到实验室一片片的切出来化验!但是,为了个“小结节”,开胸这么大动干戈合适吗?06查出肺小结节应该怎么办?越来越多的专家认为,查出肺小结节后不要急于手术,因为有很大一部分肺小结节是良性病变,就算是恶性的,其进展也很缓慢,我们有足够的时间去做出更合适的决定。尤其是一些很小的结节(小于1厘米),初次发现一般建议随诊观察。3个月、半年、一年甚至更长时间后看结节的大小、密度等有没有变化。如果没什么变化或者变小了,说明很可能是良性病变,可继续随诊。如果变大了,或者密度出现明显不均匀,说明恶性的可能很大,最好把它处理掉。总而言之一句话,大部分情况下,发现肺小结节,可以暂不处理,“走着瞧”!但是,适用于所有吗?人体是复杂的,好像没有哪个病是绝对的,阑尾炎能死人,艾滋病能自愈……很多时候不是医生说话饶,是因为,你的身体太复杂!07哪些检查出肺小结节的患者需要手术?以下情况的肺小结节建议尽快手术切除:a.肺结节比较大,外观上有毛刺、分叶、血管征等恶性的典型特征(说明结节长得快)。b.肺小结节通过活检病理检查诊断为恶性(都证实恶性了,不切留着干啥!)。c.肺小结节在随访过程中出现变化,比如体积变大,实性部分增多等(越长越大,留着肯定是祸害)。d.存在肺癌的高危因素的人,比如长期大量吸烟,肿瘤家族史等(家族史是宿命,吸烟是玩命)。e.有的人查出肺小结节后始终无法抗拒恐慌,严重影响了正常生活,强烈要求手术的(一刀切掉的不仅是“结节”,还有无边的恐惧)。08肺小结节的手术方式有哪些?肺结节的手术方式总体可分为传统开胸手术和胸腔镜微创手术。这两种手术方式对于肺的切除范围是一样的,只是微创手术的切口小,患者痛苦小,恢复快。针对肺小结节,很多创伤更小的手术方式被广泛使用,比如单孔胸腔镜手术,肺段切除术,肺亚段切除术等。这些手术方式使患者痛苦更小,保留了更多的肺组织,手术后生活质量更高。09如果最后诊断是肺癌手术后的治疗效果怎么样?肺小结节手术之后要经过常规的病理检查来明确诊断。如果诊断是肺癌,一般都是很早期的,手术治疗的效果是非常好的。据统计早期肺癌手术后的5年生存率可接近100%。甚至有些人手术后终生都不会复发。一般早期的肺癌不建议术后再化疗,只要定期随诊就可以。10肺小结节诊断是肺癌必须手术治疗吗?一般人谈到手术避免不了恐惧,但是如果肺小结节通过活检诊断为肺癌,那最好的治疗方式还是根治性切除。化疗、放疗、靶向治疗都很难达到手术一样的治疗效果。因此肺小结节一旦明确是肺癌,应尽早手术治疗,除非确实因为身体状况很差,或者有其他严重疾病无法耐受手术。总结一下查出肺小结节,不要过度恐慌,也不要放松警惕,应该去正规医院求助于专科医生,看是否需要马上手术。对于很多确实难以鉴别的肺小结节,可遵医嘱定期复查,发现恶性苗头及时处理,治疗效果一般会非常好。体检肿瘤肺癌癌症手术
近年来,肺癌的发病率和死亡率急剧上升,CT检查在肺癌的诊断中发挥着重要的作用。下面是临床上肺癌的一些常见的CT影像征。1、分叶征肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现,以分叶部分的弧度为标准:弦距/弦长>2/5为深分叶。与肿瘤细胞分化程度不一,各部位生长速度不同有关。在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷、分叶,CT检查:发生率为80%。
一个苹果从出现斑点,到彻底腐烂,大概会经历一到两周的时间。同样肺癌之于人体的发生也有一个过程,当发现肺部出现“斑点”——肺结节时,就需要警惕了。苹果出现斑点,我们可以选择丢弃或切除坏损部位吃掉。肺结节出现时,你是会选择搁置观察?还是手术“一刀切”?相比于苹果,人体要复杂太多。肺结节并不完全意味着肺癌,就像鸡蛋与小鸡的关系,需要具备特定的孵化条件才能孵化。目前令医患双方感到“两难”的问题是,我们是不是有足够的证据鉴别肺结节的良恶性,将肺癌的隐患降到最低。一、困扰1亿中国人的“肺结节”,是不是癌?要不要切?对于体检中发现的肺结节,很多人忧心忡忡,怀疑自己是不是患了肺癌。据东南大学附属中大医院呼吸内科负责人朱晓莉介绍,目前中国有1亿肺结节患者,其中有8000万患者都是小于8mm的小结节,这其中只有2%-3.6%是恶性肺结节。一位40余岁的公司女高管,年前体检时发现了肺部结节,整个人趋于崩溃,寝食难安,一直担心是肺癌,甚至都安排好了身后事。医生观察了结节的位置和形态后,发现不是典型的肺癌,标记后让她回去服用消炎药消炎,尽管她不太理解此时消炎有什么用,但还是按照医嘱严格执行。当1个月后再来拍片子复查,结节消失得无影无踪,彼时她深深地舒了一口气,整个人一下子放松下来,那种激动之情真的无以言表。很多肺部疾病都可能表现为肺部小结节,常见的有以下多种情况:良性病变:炎症增生、肺部纤维化、结核、霉菌感染、出血、淋巴结、胸膜改变、血管畸形及寄生虫等。癌前病变:上皮细胞非典型增生。恶性病变:原发性肺癌或既往其他部位或脏器的癌症导致的肺内转移癌。因此,体检发现肺小结节无需过度紧张,听从专业医生建议进行随访诊疗,可能就是虚惊一场呢。但也不要因此麻痹大意,出现肺小结节的原因目前医学尚不明确,随着时间迁延,有些小结节可能不会安于现状。浙江一位患者5年前发现肺部结节,连续2年复查无变化后自行懈怠,放诸脑后,三年后因颈椎病常规检查胸部CT发现肺部存在磨玻璃结节,再度求医后对比之前影像肺结节有明显增长,手术切除后确诊为右肺上叶浸润性腺癌。试想,患者若不是因为颈椎病检查,等出现咳血、胸痛等明显症状时,病灶进展到晚期,悔之晚矣!癌症的发生一般包括“癌前病变→原位癌→浸润癌”三个阶段。癌前病变是可逆的,如处理及时可恢复到正常状态;原位癌为癌的最早阶段,无侵袭和转移,早期发现能够提高癌症治愈率;浸润癌即我们常说的癌症,已不可逆,需要采取较为激进的治疗方式,如切除手术和放化疗等。并非所有的结节都是早期原位癌,尤其是 10mm以下的微小结节,更是摆在医生面前的难题。此时需要一个观察期,医生会提供专业建议,但不会主动诱导患者开刀。天津市胸科医院胸外科医生李鑫表示:“医学还有很多不确定性,并非每个检查都能给出明确的结果,我们医生每天也都在疾病的治疗和病人的生存质量之间争取最大的利益。”万一错把肺癌当良性疾病,就会耽误最佳的治疗时间,一旦拖至中晚期疗效会大大降低,患者还要承受诸多治疗之苦;反之,则令患者白挨一刀,走冤枉路,还会影响肺功能。二、诊断早期原位癌,AI或将带来“新惊喜”在天津市胸科医院影像科办公室里,吕军医生正专注地查阅每份影像资料并及时作出判断。面对肺结节的诊断评估时,他会不时地反复查看两台显示器界面,参阅AI标注的肺结节病灶,以免遗漏极微小的病灶。与此同时,一份通过AI分析的诊断报告会在电脑桌面上显示,具体包括结节的位置、大小、性质、边缘、CT值、恶性概率、定性诊断等内容。如今,吕军已经喜欢上了这个“AI助手”,它分析的数据更全面,速度更快,辅助医生确保肺结节诊断的准确性,于患者而言,可以降低多次诊断的麻烦,减轻医疗负担。有这样一个病例,患者在PET-CT检查后提示肺部3个小结节均为炎症,而通过AI系统得出的结论却为恶性。据接诊医生介绍,“这位患者的3个结节,有两个都靠近左肺中央处,无法进行诊析,而切除全肺要十分慎重。所以,我们先通过微创手术对边缘处的结节进行活检,病理诊断为恶性。”因此,天津胸科医院的胸外科团队选择对患者行一侧肺全部摘除手术,在对摘除的病灶进行病理诊断后发现,3个病灶均为恶性,这也证实了AI检测在临床应用的准确性,在某些方面取得了喜人的成绩。这样的“惊喜”并非少数。胸外科主任张逊教授介绍,目前AI标注的恶性结节,同病理结果一致的现象越来越多(病理结果一般为肿瘤诊断的金标准),这也令临床团队为患者制定下一步治疗方案时,多了一分自信与从容。要论幕后功臣,当属2018年开始投入使用的京津冀肺癌AI辅助诊疗平台。因为这样的医疗AI的辅助,丈量肺结节的“尺子”相比以往更加精准了。自医院采用该平台以来,原本对AI接受程度不高的医生,逐渐认可了AI,辅助诊断病例量逐月递增。“AI基本不漏诊,诊断速度更快,患者回访遗漏率更低,对于患者早期确诊意义重大,”在天津市胸科医院胸外科医生程世钊看来,AI还方便医生复盘总结,提高阅片能力,在医患之间都能起到“拐杖”效应。张逊教授同样对AI在提升医生工作效率方面的表现予以肯定,同时,他对肺部癌前病变和原位癌的AI早期诊断,持较高期待,认为“这有利于推动行业标准化”。肺癌AI辅助诊疗平台,就是结合大数据病历库通过人工智能比照进行分析,最后出具患者影像诊断信息,辅助医生进行临床诊断。截至目前,肺癌AI辅助诊疗平台在天津市胸科医院累计使用超过20000例次,其中有病理金标准的数据达数千例,AI肺结节检出率从82%提升到99%,良恶性预测准确率从51%提升到90%,等效于PET-CT对肺结节良恶性预测的准确率,且对小结节良恶性预测的准确率明显高于PET-CT。三、AI助力肺癌早筛 还需破局临床“痛点”从2017年至今,AI技术在医学领域拓展的目光,大部分都聚焦在AI辅助诊断肺结节项目。公开数据多、数据获取相对便利,以及肺结节影像直观、便于观察诊断的特性,造成AI进入门槛不高。同时,胸部CT放射影像技术是肺癌早期筛查最重要的手段之一,AI辅助诊断肺结节存在较为迫切的市场需求。复旦大学附属中山医院白春学教授在解读《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》时强调,关于不同类型肺结节的处理原则需“进行AI分析或者请有经验的专家会诊”,也说明AI技术在医疗领域不断被接受认可。因此,近年来市场上提供AI识别肺结节服务的平台不断涌现,但据公开数据显示,各平台披露出的AI监测准确率等数值并无太大差距,从某种意义上讲,这反映出领域内很多平台创新能力不够,同时受到数据来源、算法和监管因素等限制,纷纷选择了相似的领域,但缺乏落地实践经验。在外出参会学习与同行交流时,李鑫感到,目前很多AI产品在比赛、演示中的数据足够亮眼,但有些“自娱自乐”,在临床应用场景上欠缺医学能力,应用于真实诊疗似乎有点 “不接地气”。医疗AI整体目前还处于初级探索期,未来还需大幅提升。“利用AI辅助诊疗平台更像‘如虎添翼’,但临床诊断需要逻辑推理能力,AI尚无法模拟临床上的因果关系,同时在兼容性方面,AI的学习也会出现偏移。”吕军说。作为天津市胸科医院AI技术支持方,零氪科技AI团队产品经理张建华认为,医疗AI目前像“还没有做出太多成绩的小学生”,涉足医学诊疗的“深水区”,产品还需要不断地在真实世界研究的场景下,进行迭代升级。事实上,为了推进AI在医疗场景中的真正落地,零氪AI团队与天津市胸科医院紧密合作,通过建立微信群,实时与临床医生进行充分交流。“我们十分看重医生的临床使用反馈,这有助于我们不断打磨产品,让AI真正融入到医生的工作场景中。”据张建华介绍,对于一些小的修改,一般当天就会有技术人员前往医院解决;而对于一些较大调整,团队会依据解决方案,对平台进行迭代升级。人工智能和大数据就像一枚硬币的正反面那样密不可分,零氪基于高质量的数据,使AI产品的设计不盲目追求规模化,而是聚焦单病种全流程平台的研发,让AI走出实验室,让算法在临床场景进一步验证和提升。在不断对AI进行优化升级的同时,团队也在积极探索一项多中心、前瞻性、随机对照的临床试验研究,希望进一步推动医疗AI功能落地,为临床应用提供更多证据。敬畏生命,科技向善。医学AI的应用不仅能一定程度上解决肺小结节原位癌的诊断“难题”,未来在临床诊疗、医学科研等方面都将发挥巨大价值。实现这一愿景的关键在于医疗AI的应用,需要始终紧盯临床落地价值,重点关注实际应用而非停留在技术提升实验室结果层面,在不断解锁生命密码的过程中,创造务实而有温度的医学人工智能。
人们都说:“牙疼不是病,疼起来要人命”,然而还有一种疼——癌痛,叫人疼不欲生,相传和女人生产时的痛有过之而无不及。癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。全世界癌症患者中每天至少有500万人遭受疼痛的折磨,我国每天则有100万以上。癌痛患者中50%为中度至重度疼痛,30%为难以忍受的疼痛。约1/4新诊断的癌症患者、1/3正在接受治疗的癌症患者合并不同程度的疼痛,而在晚期癌症患者中则高达3/4。在晚期癌症伴有疼痛的患者中,1/3为有一种原因的疼痛,另1/3有两种原因的疼痛,余下1/3则有三种或更多原因的疼痛。癌症疼痛是患者最常见、最难忍受的症状之一,常比癌症引起死亡更令人恐惧。癌症疼痛从生理、心理、精神、社会等多个方面干扰和破坏患者的生存质量。癌痛的存在,常常让患者丧失希望,并产生焦虑、抑郁而加重痛苦。疼痛不仅使病人感到难受,而且还会带来一系列严重影响,包括恶心呕吐、食欲减退、失眠、焦虑、抑郁、恐惧、无助、不愿与人交往,各种生理功能减退,活动能力下降,随着疼痛程度的加重影响也逐渐加深,部分患者因疼痛不能满意控制而失去信心,以致放弃根治癌症的机会。如何评估癌痛?癌痛评估通常遵循“常规、量化、全面、动态”的原则,这里主要讲下“量化”。癌痛量化评估是指采用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,需要患者的密切配合。量化评估疼痛时,应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度,以及平常情况的疼痛程度。量化评估应在患者入院后8小时内完成。癌痛的量化评估,通常使用数字分级法、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法三种方法。数字分级法使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示,0表示无疼痛,10表示能够想象的最剧烈疼痛。其中,轻度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。面部表情疼痛评分量表法由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态,对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估,适用于自己表达困难的患者,如儿童、老年人、存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。癌痛治疗,都有哪些药物?绝大多数的癌性疼痛可以通过止痛药物治疗得到有效控制。癌痛的治疗目前主要遵循世界卫生组织(WHO)的“三阶梯止痛治疗原则”来进行,根据患者疼痛程度和疼痛类型选择不同的药物。常用的止痛药物有以下几类:非甾体类抗炎药物如对乙酰氨基酚,是癌痛治疗的常用药物。不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制,具有止痛和抗炎作用,常用于缓解轻度疼痛,或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。阿片类药物弱阿片类药物包括曲马多、可待因等,可用于治疗中度疼痛。强阿片类药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼贴剂等,用于治疗中强度疼痛。阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗,推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时,首选口服给药途径,口服给药简单经济,易于接受,且剂量调整方便,患者血药浓度稳定,不易产生成瘾及耐药性。有明确不宜口服指征的患者也可考虑其他给药途径,包括静脉、皮下、直肠及经皮给药等。芬太尼贴剂不宜作为首选,仅在患者不能口服时作为一线药物,主要原因之一是芬太尼贴剂起效缓慢,不易调整剂量,患者的个体差异、皮下脂肪的薄厚等会影响疗效。使用芬太尼贴剂时应避免使用部位和周边暴露在热源下,温度升高会使芬太尼释放加速,导致剂量过量。辅助镇痛用药辅助镇痛药物,顾名思义是能够辅助性增强阿片类药物的止痛效果,或直接产生一定的镇痛作用;包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药等。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。长时间使用阿片类止疼药会变成瘾君子吗?吗啡和其他阿片类止痛剂的口服控缓释剂型,使药物在胃肠道缓慢释放、吸收,血药浓度能在较长时间内保持稳定止痛浓度,不会造成血药浓度迅速上升,成瘾的现象极其罕见。剂量需求的增加并不是阿片类药物“成瘾”的信号,随着疾病的缓解,疼痛减轻,阿片类药物剂量是可以逐步减少的。事实上,长期使用阿片类镇痛药物治疗,尤其是口服按时给药,发生成瘾(精神依赖性)的可能性极微。因此,在医务人员的指导下规律服用阿片药物是不会成瘾的。
1.骨转移瘤的形成及其危害是什么? 恶性肿瘤骨转移简称骨转移瘤是指原发于其他部位的恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌等)转移到骨骼所产生的继发性肿瘤。骨转移瘤可分为溶骨型、成骨型和混合型三个类型,溶骨型较为多见且危害较大。溶骨型骨转移瘤主要以局部释放可溶性介质,激活破骨细胞和成骨细胞,破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质,形成恶性循环,最终导致肿瘤组织在转移部位增殖及骨破坏进展。一旦发生了骨骼系统的转移,危害性大,首先是局部疼痛,若合并病理性骨折或者脊髓压迫则发生运动系统的功能丧失。骨转移瘤临床发生率仅次于肝和肺居第三位,多发生于中老年患者,骨转移瘤多发生于躯干骨,以脊柱最常见,其他依次是肋骨、髂骨、股骨、肱骨等。骨痛、骨相关事件(病理性骨折,椎体压缩、变形,脊髓压迫,骨转移灶进展及高钙血症)的发生及患者生活质量的降低是骨转移瘤的常见并发症。 2.骨转移瘤患者应该注意什么? (1)早期无症状者可劳逸结合,晚期特别是多发骨转移瘤者应绝对卧床休息。 (2)对症止痛治疗病痛严重时,要严格按照“三阶梯止痛治疗原则”给予有效的上痛药。即口服给药、按时给药、按阶梯给药及用药剂量个体化。决不能在疼痛发生后再给药,应在上次药物作用刚消失时给药,使病痛处于持续缓解状态。 (3)当骨转移瘤导致病理性骨折,椎体压缩、变形,脊髓压迫,骨转移灶进展或即将病理性骨折时应积极寻求外科手术干预提高病人生活质量。 3.为什么骨转移瘤需要外科治疗? 恶性肿瘤骨转移多以溶骨性病变为主,骨转移本身并不直接威胁生命,不合并内脏转移者的生存期相对很长,但在生存期内伴有疼痛、病理性骨折导致的肢体功能障碍、椎体破坏引起神经根或者脊髓压迫等均会严重影响患者的生活质量和尊严。这也是外科干预治疗的出发点。外科干预治疗的内容是去瘤、减压、坚强的即时固定,改善患者的生活质量,以便使患者有条件能够进一步接受治疗。
摘要:恶性黑色素瘤是起源于黑素细胞或母细胞的恶性肿瘤,对化疗、放疗不敏感,外科手术是主要的治疗手端,早期发现早期手术治疗大多可取得良好的疗效,一旦远处转移,难以控制,预后极差。免疫治疗、化疗以及新药替莫唑胺、靶向治疗等疗效尚不肯定。关键词:黑色素瘤 外科手术 化疗 恶性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)是一种高度恶性的肿瘤,发病率和死亡率逐年增高,易扩散,复发率高,死亡率高,美国癌症协会 2005年统计有59580例新发病例,7770 例死于该病,且以每年 4% 递增,远超于其他恶性肿瘤[1]。在我国由于大多数医生对皮肤恶性肿瘤的临床特点和组织学表现缺乏深入了解,往往治疗不规范,疗效差,恶性黑色素瘤的治疗仍然是一个难题。 1.皮肤恶性黑色素瘤的诊断皮肤恶性黑色素瘤(cutaneous malignant melanoma,CMM)好发于30岁以上的成人和老年人,儿童罕见,原发灶多发于下肢,特别是足底,甲下占3~4%,手指多于足趾;临床表现:A(asymmetry):不对称性,B(border):弥散状边缘,C( color):颜色不均,D( diameter):直径多>5mm,E(enlargement):增大或进展趋势,目前ABCDE诊断方法为多数学者认同。临床常见分型:浅表扩散型、结节型、恶性雀斑型、肢端型,肢端型是非裔美洲人和亚洲人最常见类型。诊断的金指标是病理组织学检查,切除活检包括病变边缘 1~2mm 的正常皮肤,对病灶较大考虑切开活检;黑色素瘤细胞类型多样,其细胞可呈上皮样、腺样、梭形、痣细胞样、浆细胞样、淋巴细胞样、气球样(透明样)及单核与多核巨细胞样等形态特征,在胞质中含有色素颗粒者容易诊断,病理组织学不能确诊,临床高度怀疑者,则有必要再次活检。血清学检测如 HMB45、S-100 β、LDH、MIA等均可用于辅助诊断。病理活检证实 CMM 的患者应进行各系统检查,淋巴结病变、肝肿大、神经病学症状、骨痛和胸片异常应高度怀疑肿瘤转移,CMM早期可出现远处转移,并可出现跳跃性转移,系统检查有利于肿瘤分期,指导治疗。2.治疗外科手术仍然是原发灶治疗的基本手端,也是进展期病变的主要治疗方法。对于原发灶为中等厚度的黑色素瘤患者,前哨淋巴结活检作为标准的处理原则已被接受。替莫唑胺作为联合化疗方案的组成部分已被广泛应用,近期有证据表明替莫唑胺与a-干扰素联合优于单药替莫唑胺,靶向治疗联合化疗是新的研究方向。2.1手术治疗手术切除范围一直是外科关注的焦点,按肿瘤的厚度决定切除范围的原则已被广泛接受,肿瘤厚度<1mm 者切缘距肿瘤边缘 lcm;肿瘤厚度 1~4mm 者切除边距为 2cm;厚度>4mm 者切除边距为 3~5cm;位于肢端的 CMM,常需行截指(趾)术。对不同部位外科切除的边界尚没有统一标准,背部 1.6mm 深度病灶会采用 2~3cm 的切除边界,而颜面部病灶则大多缩小切除范围,但不管肿瘤浸润深度及手术切除范围如何,均要求手术切缘的病理组织学为阴性。Sebastian[2]认为I期病变的手术切缘0.5~2.0cm已完全足够。Thomas[3]研究 1cm 和 3cm 切除边界后发现局部复发前者显著高于后者,但两组生存率差异无显著性。对拇指甲下或指端CMM,Furukawa[4]通过指间关节截除和掌指关节截除两组患者的随访,发现生存期没有显著性差异。多数研究表明[5],I、II期病变切除边界宜为0.5~2.0cm,原位肿瘤0.5mm为宜,厚度<1.0mm切除边界1cm,厚度在1.0mm或以上边界为 2cm;日本癌症学会提出厚度>4mm 的肿瘤切除边界为 3cm,而手指和脚趾的病变一般只需跨越一个关节。I、II期CMM手术切除机会大,预后较好。 临床上已触及到淋巴结肿大者,无论是怀疑或已证实转移,建议施行治疗性区域淋巴结清除术,对预防性区域淋巴结清扫术存有争议。哨兵淋巴结(sentinel lymph nodes,SLN)是 CMM 原发灶淋巴液引流的首站淋巴结,其病检结果反映整个区域淋巴结组织情况,如果 SLN 阳性,该区域的其它淋巴结必然阳性,最好行全部的淋巴结清扫(complete lymph nodes dissection,CLND)。前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是目前比较推荐的方法。SLN活检已越来越多地用于 CMM 的分期和选择性淋巴结清扫(elective lymph nodes dissection,ELND)的指征。Keijzer[6]致力于评价 SLNB 与预后的关系,欧洲癌症组织(EORTC)研究结果显示哨兵淋巴结阳性与阴性患者预后有显著性差异,并建议将 SLNB 纳入黑色素瘤患者治疗规范。Morton[7]证实前哨淋巴结阳性与阴性生存率有显著性差异,SLNB 阳性及时实施区域淋巴结清扫与发现淋巴结肿大或局部复发后再行淋巴结清扫随访比较生存率有显著性差异。Andersen[8]认为哨兵淋巴结的状态是黑色素瘤患者一个重要的独立预后因素。2006年报告的MSLT试验[9]已证实了这一结论,在DFS、生存率等方面均获益。I、II期病变仍须进行淋巴结检查[10],目的在于最终明确分期、是否需进一步外科处理及评价预后。病理确诊为Ⅲ期、Ⅳ期的患者应行治疗性淋巴结清扫(therapeutic lymph nodes dissection,TLND)。2.2化疗氮烯咪胺(dacarbazine,DTIC)仍是化疗药物中的“金标准”,一般认为客观有效率15% ~20%,替莫唑胺(temozolomide,TMZ)可透过血脑屏障[11],用于治疗并预防脑转移病变。目前替莫唑胺常用于联合化疗,对脑转移患者该药可与沙利度胺联用,再辅以放射治疗,临床报道有效。Kaufman等[12]替莫唑胺联合a-干扰素对比替莫唑胺单药的前瞻性多中心Ⅲ期随机试验的结果,试验共入组271例患者,联合组总的客观反应率(ORR )显著高于单药组,为24.1%vs.13.4%,中位生存时间无显著差异,为9.7个月vs.8.4个月,在1年时评估可发现两组间有25%的生存差异,但其代价是治疗毒性显著增加,治疗周期中63%需进行剂量调整,主要毒性是血细胞减少。近期一项小规模Ⅱ期临床试验使用长效a-干扰素联合替莫唑胺,其耐受良好,未发现3~4级的血液学毒性[13]。还有一些药物如:顺铂(cisplatin,DDP)、长春新碱(vincristine,VCR)等也有一定效果。晚期黑色素瘤预后差,尚无有效的治疗手段,以个体化的综合治疗为原则。2.3放疗恶性黑色素瘤是一种具有相对放射抗拒性,放射治愈性较低的恶性肿瘤。近年,运用不同质的射线和采用更加合理的分割放疗方法的临床观察显示,局部性转移灶,如骨、脑组织及其他组织转移灶的临床缓解率可与原发灶的局限性皮肤侵犯的放射疗效一样好。Cooper 等报道高危恶黑(多中心性、深部浸润、切缘见癌等)患者局部复发率可达 30%~50%,该类患者行根治术后给予局部外照射 30~36 Gy,可提高局部控制率及延长生存期。 Lee 等回顾分析 338 例恶性黑素瘤患者后指出危险因素包括临床可见肿大淋巴结、淋巴结>3 个或任何一个淋巴结>3cm,在淋巴结切除后应考虑放射治疗。而放射治疗的总剂量(>40Gy)对预后也有重要影响。2.4辅助治疗应用辅助治疗来降低Ⅱ期患者和已有淋巴结转移的Ⅲ期患者术后复发转移风险, 1年辅助性α-2b干扰素( IFNα-2b)已成为“金标准”(E1684)。自2007年ASCO报告了一项378例患者辅助治疗的Ⅲ期临床结果后,即4周大剂量干扰素与1年大剂量IFNα-2b在无病生存和总生存上无明显差别[14],辅助治疗的经典模式已受到很大冲击,但是4周大剂量IFNα-2b的作用仍需进一步验证。近年研究较多的长效IFNα-2b并未得到一致认可。EORTC18991试验[15]历时5年入组1256例ⅢA~ⅢB期术后患者,对长效IFNα-2b与观察组进行比较,但仅在无复发生存上有差别(2.9个月vs.2.1个月,P=0.01),总生存和无远处转移生存无统计学意义。低剂量干扰素作为辅助治疗能否受益仍在争议中。2.5靶向治疗索拉非尼(Sorafenib)联合泰素、卡铂(PC方案)的Ⅲ期临床研究中[16],共入组270例一线治疗失败的晚期恶黑患者,其中MMC患者占69%,联合组与单纯化疗组比较无有效率和生存方面的优势,中位PFS分别为17.4周和17.9周,随访6月的ORR比例为12%和11%,均无统计学差异,3度白细胞减少、血小板减少、感觉异常、手足综合症分别为46%和49%,12%和28%,13%和20%,0和7%。索拉非尼联合DTIC与DTIC单药比较的多中心随机双盲对照Ⅱ期[17]临床研究结果显示,联合组中位PFS和ORR获益,两组的中位PFS、随访至6月的PFS比例、ORR分别为11.7周和21.1周,18%和41%,12%和24%,各组均有统计学意义;两组毒性反应比较, 3~4度中性粒细胞减少、血小板减少、高血压、手足综合征和脑出血分别为12%和33%,18%和35%,0和8%,0和4%, 0和8%。OS数据尚无法总结,寄希望于Ⅲ期临床研究结果。TMZ联合索拉非尼治疗进展期黑色素瘤的Ⅱ期临床试验结果[18]已报道。可评价患者共147例,均口服Sorafenib 400mg bid,分为4组,无脑转移且未用过TMZ的分为两个剂量组:A组75mg/m26~8w,B组150mg/m2d1~d5;有脑转移但未用过TMZ的为C组,有脑转移且用过TMZ的为D组。结果显示A+B组PR 19%,SD 48%;A、B、C和D组的PR和SD分别为24%、15%、0和17%, 39%、55%、27%和49%,可见TMZ+索拉非尼对于未用过TMZ的患者有较好的疗效和耐受性,而TMZ的剂量和用法似乎并不影响疗效。 贝伐单抗联合DTIC有应用前景,一项Ⅱ期临床试验[19]入组8例患者,接受DTIC 800mg/m2d1+贝伐单抗10mg/kg q2w,5例可评价,1例PR,2例SD, 2例PD,另3例未到评价时间。PC方案联合贝伐单抗的一项Ⅱ期临床研究[20]应用泰素80mg/m2,d1、d8、d15,CBP AUC=6 d1,贝伐单抗10mg/kg d1、d15, q28d;治疗不能切除的Ⅳ期恶黑,共入组20例,45%患者为M1c, 35%既往接受过其它治疗,结果发现中位PFS时间5.4个月, 2个月无复发的比例为70%, 1例达PR, 3度白细胞下降和中性粒细胞下降比例分别为45%和25%。贝伐单抗联合厄洛替尼[21]疗效亦欠佳,一项多中心Ⅱ期试验评价了贝伐单抗联合厄洛替尼治疗转移性恶黑的疗效。厄洛替尼150mg/d+贝伐单抗10mg/kg, q2w,已入组了29例转移性恶黑患者(预计41例,尚未完成),结果显示PR 9% (2/23), SD 22% (5/23),毒性表现为皮疹、疼痛、乏力、高血压腹泻等,极少数出现心梗和肠穿孔。3.转移性恶性黑色素瘤的治疗大约1/3 的黑色素瘤病人存在远处转移,预后常常不佳,5 年生存率不到 10%,CMM 早期即可发生远处转移,如远处皮肤、肺、胃肠道、肾上腺、骨和脑等,预后取决于转移部位。据统计远处皮肤淋巴结转移患者中位生存为15月,肺转移为8个月,肝、脑转移均为4个月,骨转移为6个月。总体中位生存为7.5月,2年生存率15%,5年生存率约5%[22]。能够长期无瘤生存的患者往往是单个可切除的转移灶,远处转移最常发生的部位是远处的皮肤和软组织, 包括引流区域外的淋巴结,比出现脏器转移的患者预后要好,这些病人有相对较长时间的生存期,文献报道5 年生存率在 15%~50%[23],如果可以切除的话, 那么切除孤立的真皮层或者皮下的转移是不容置疑的。15%~30%的黑色素瘤会转移到肺,一些研究报告了肺转移灶切除的可行性以及生存率的提高[24],Andrews 等[25]对 86 例单发的肺转移患者进行手术切除,5 年的生存率是33%, 中位生存时间为 35 个月。Petersen[26]前瞻性研究14057例黑色素瘤中的1720例肺转移,平均生存期为7.3个月,外科手术干预后生存期超过 5 年(临床认为无瘤状态)的患者平均存活期较非手术患者延长12 个月,黑色素瘤转移患者大约60%在其疾病过程中出现脑转移,脑转移致死占黑色素瘤死亡患者的20%~54%, 并且如果没有治疗, 其中位生存时间仅1~2 个月[1]。手术切除仍是脑转移局部控制的“金标准”,对于手术切除有困难或多发病灶可选择全脑放疗, 而立体定向放射外科来处理较小(
前言在中国由于人们医学知识的匮乏,以及当前医疗制度存在的欠缺,导致许多疾病不能早期发现和得到规范治疗,所以对广大患者及家属进行医学知识的培训是提高全民健康水平的重要方法,同样作为普通医生本身所具有的医学知识并不完整,并不是每一个医生都能做到面面俱到,对每一个疾病都很熟悉,对不了解的疾病难免误诊误治,因而建立有效的转诊制度是提高治疗水平的有效途径,做到专科专治,才能使患者得到规范有效治疗,进而提高治疗疗效,使患者受益。孩子腿疼警惕骨肉瘤甘肃省肿瘤医院骨与软组织科 梁鹏膝关节是最常出现疼痛的部位,特别是儿童、青少年活动量大,关节部位出现疼痛往往归结为运动损伤,关节疼痛不易让人联想到骨肉瘤,但是疼痛却是骨肉瘤的一个主要症状,尤其是夜间疼痛加重就应警惕骨肉瘤。由于这一时期青少年的骨骼快速生长,所以肿瘤引起的疼痛很容易被人误诊为生长痛,或以为是一般的关节炎、运动损伤等,家长很少会因为孩子关节疼痛而联想到肿瘤,这种轻微的疼痛常常被忽视而未引起家长的重视,病情被耽误,错失最佳治疗时机。如果青少年出现膝关节肿胀、疼痛、皮肤温度增高,并伴有关节活动受限,应尽快就医,最基本的是拍张关节部位的X线片,如果定不下来就需要作CT检查,最好是找骨关节肿瘤专科医生以排除肿瘤。骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤, 好发于10—25岁的青少年,严重威胁青少年生命。骨肉瘤好发于四肢,发展迅速,病程短,早期即可发生血行转移。据了解,肉瘤目前的发病率已经占据儿童肿瘤的15%—20%,成人肿瘤的1%。骨肉瘤的发病率大约是2/10万,恶性程度很高,85%~90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶,肺是最常见的转移部位,约占90%。由于许多非专业医生和家长对骨肉瘤缺乏认识,疾病早期临床症状又不太明显,导致60%的病人就诊时已为中晚期,50%的病人因不能得到及时诊断和规范治疗而延误病情, 30%~40%左右的肉瘤患者曾遭遇过误诊,误诊误治将使病情进展。骨肉瘤的诊断应是临床、影像、病理三结合。骨肉瘤的分类和诊断极为复杂,单纯依靠临床检查和影像学是很难做出正确的诊断,活检是绝大部分肉瘤诊断的必要途径。不正确的活检或手术,很可能使患者丧失保肢的机会。骨肉瘤的治疗, “很多患者家长总希望采取保守治疗,并对化疗感到恐惧,寄希望于中医中药治疗,中医中药在肿瘤的治疗中只能作为辅助手段,在手术后适当的应用中医中药,能达到调理气血、增强免疫功能等作用,但作用十分有限。单纯依靠局部中药外敷和内服作为“包治”手段,只能延误治疗时机,最终导致病情进展,发生肺转移而死亡。化疗是骨肉瘤最重要的治疗手段,化疗药可以杀伤体内的肿瘤细胞,导致肿瘤坏死,杀死微转移灶,化疗的目的主要是杀死肺部微转移灶,化疗应是全身性的,是提高患者远期存活的重要途径,可以大大提高患者预后。术前化疗+手术+术后化疗的模式已被广泛接受。骨肉瘤治疗原则: 1.术前化疗+手术+术后化疗的模式已被广泛接受,成为骨肉瘤标准治疗模式。2.保肢手术已成为骨肉瘤患者治疗的基本模式,保存的肢体功能要好于假肢,无保肢条件者建议截肢。 3.合并单一肺转移源者可切除肺转移灶。4.复发和转移的患者建议行化疗,肺部多发转移可行放化疗结合治疗。 在骨肿瘤中心,手术联合术前、术后化疗,可治愈60%~70%的骨肉瘤患者,外科保肢率90%以上〕,保肢术后肢体功能良好;统计发现保肢术后78%的患者肢体功能令人满意。 规范化综合治疗是骨肉瘤治愈的关键。股骨下端骨肉瘤:肢体肿胀、活动受限骨肉瘤患者典型X线表现:见骨质破坏、软组织肿块影、肿瘤性成骨、骨膜反应股骨下段骨肉瘤,箭头所示为日光射线样骨膜反应骨肉瘤的影像学特征骨肉瘤的症状 青少年处于生长发育期,可能出现生长痛,同时青少年平常活动多,难免发生磕磕碰碰,往往疼痛容易被认为是正常的生长痛或是运动损伤,而未引起重视,但需要警惕的是应排除肿瘤的发生,尤其是膝关节周围出现无原因的关节疼痛。骨肉瘤主要发病部位在下肢膝关节上下,是最常好发于青少年的原发性骨肿瘤,恶性程度高、发展迅速,如未经规范治疗,半年至一年内肿瘤就会发生肺转移,导致死亡。早期发现规范治疗是提高生存率的有效途径。 怎样才能做到早期发现呢,其实在疾病的早期总是有一些症状可寻的,如果出现以下特征,就应及时到骨肿瘤专科就诊,做到早期发现。 1.发病早期患肢常有不规则的隐痛不适,开始表现为关节周围间歇性疼痛、酸痛、钝痛,服止疼药有效,随着病情加重,疼痛剧烈难以忍受且持续时间延长,普通止疼药无效,而且疼痛会向其他部位放射,夜间尤为严重,或是关节周围疼痛持续加重; 2.与运动无关的疼痛,“夜痛”明显,因为晚上疼痛是肿瘤的生长表现;运动时关节疼痛加重。 3.逐渐出现关节周围肿胀、肿块,并伴有皮温升高,静脉怒张等表现。肿块不断增大,症状日益加重; 4.病程发展十分迅速,甚至隔天都有加重。出现以上情况应及时就医。此外,有的骨肉瘤患者可能出现体温升高、厌食、消瘦和面色苍白等全身反应。如果能在发病初期做出正确诊断,得到规范治疗,治疗的效果也比较好,而且可明显延长患儿生存时间。 未得到规范治疗以致肿瘤快速生长,失去保肢机会中药治疗未能控制病情发展,永远失去治疗机会纠正骨肉瘤的认识误区在过去30年中由于新辅助化疗与辅助化疗的使用,戏剧性的提高了骨肉瘤患者的生存率,在骨肿瘤中心,手术联合术前、术后化疗,可治愈60%~70%的骨肉瘤患者,外科保肢率90%以上〕,保肢术后肢体功能良好;统计发现保肢术后78%的患者肢体功能令人满意。治疗的目的已从单一的挽救患者生命,转向重视患者生存质量的保肢治疗以及保留肢体的功能问题,骨肉瘤的保肢治疗已成为治疗的主流。然而,在骨肉瘤的认识上仍存在许多误区。误区一:骨肉瘤是癌症无法治愈很多患者家属甚至基层医生仍然认为得了骨肉瘤根本不能治愈,这存在着一个观念的转变,虽然在恶性肿瘤的治疗方面我们已取得了很大的进步,但目前确实还存在着很多的问题,大多数肿瘤患者由于没有得到早期的诊治,病情较晚,治疗难度大,生存期短,并且恶性骨肿瘤的治疗,历来就是骨科领域一个比较棘手的问题,然而,在过去30年中,由于新辅助化疗的应用,恶性骨肿瘤患者生存率已得到显著提高。国外有报道骨肉瘤患者5年生存率已达到60%~75%,甚至5年无瘤生存率已达80%。因此认为只要早期发现、规范治疗,骨肉瘤完全可以控制或治愈。误区二: 截肢是骨肉瘤患者的唯一选择历史上,截肢曾是治疗骨肉瘤的标准方法,用这种方法治疗只有10%~20%的患者能够长期存活,大部分患者在2年内死于肺转移,骨肉瘤患者85%~90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶,肺是最常见的转移部位,约占90%。因此,即使在就诊的第一时间行高位截肢术,也不能控制肿瘤在截肢残端的复发及远处转移;也就是说单纯的截肢术对提高骨肉瘤患者的生存率无益。20世纪80年代的一些研究表明,对于局限的可切除的肢体骨肉瘤单行手术治疗与1970年以前的治疗结果相同,即确诊后6个月内50%以上的患者出现转移,确诊后2年内80%以上的患者再次出现肿瘤,单行手术能够无瘤生存的患者约占 20%。新辅助化疗与辅助化疗的应用极大地提高了患者的生存率,为保肢技术的发展提供了有利条件,手术联合术前、术后化疗,可治愈60%~70%的骨肉瘤患者,外科保肢率90%以上〕。多中心的研究已经证实保肢治疗并不影响患者的总体生存率,保肢治疗与接受根治性截肢手术患者在生存率及肿瘤局部复发率上并无显著差异。现在大多数肿瘤治疗中心,80%以上患者均采用保肢治疗。误区三:骨肉瘤患者手术越早越好术前化疗可以造成肿瘤坏死,也可使肿瘤的体积缩小,消除肿瘤反应区内微小的卫星灶,这些作用均增加了保肢手术的可行性和安全性。多项研究表明,切除的标本内肿瘤的坏死率是很有效的预后因素。目前的骨肉瘤治疗过程为术前多药联合化疗(共计6~18周),然后切除肿瘤,术后再进行辅助化疗。因为研究表明术前化疗后良好的组织学反应与改善肿瘤患者预后密切相关,在过去30年中,恶性骨肿瘤患者生存率显著提高,这主要归功于新辅助化疗。1982年Rosen提出了新辅助化疗的概念,业已被广为接受,成为骨肉瘤治疗史上的重要的里程。新辅助化疗的意义在于:①可以早期进行全身治疗,以期消灭潜在的微小转移灶;②可以评估术前化疗疗效,指导术后化疗.或沿用原方案,或更改更有效的方案和判断预后;⑦提高保肢率,减少复发率;④允许有充分时间.设计保肢方案,制做假体。虽然后期的研究对新辅助化疗提出了挑战,但目前新辅助化疗在骨肉瘤等肌肉骨骼系统肿瘤中的地位尚没能被推翻。误区四:对化疗的恐惧由于对恶性肿瘤及化疗的陌生很多人对化疗充满恐惧。随着过去30年对于化疗临床研究的进展,化疗在肿瘤治疗中的地位已不可替代,化疗、手术、放疗已成为肿瘤治疗的3种主要手段,化疗药物对大多数器官的毒副作用是轻微并可逆的,并且许多新药的出现使化疗的毒副反应已被大大降低,随着支持治疗的进步,如粒细胞集落刺激因子及中枢性止吐药的应用,高强度化疗已完全可以耐受。 骨肉瘤的治疗已在骨肿瘤中心形成了一个规范的模式,术前化疗+手术+术后化疗的模式已被广泛接受,患者及家属与肿瘤医生密切配合得到规范科学的治疗是提高疗效的有效途径。掌握骨肉瘤的保肢适应症: 掌握保肢适应症,选择具有保肢条件的患者进行保肢治疗,是骨肉瘤治疗过程中的重要步骤,也是达到保肢治疗良好疗效的保证。 一、手术适应症:1.患者骨骺的生长发育已基本趋于成熟,年龄最好>15岁;2.Enneking外科分期IIA期,对IIB期患者,如化疗反应良好,也可适当考虑;3.无主要的血管神经受累、病理骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润;4.能在肿瘤外完整地切除肿瘤;5.预计保留肢体的功能好于假肢;6.保肢手术的局部复发率不会高于截肢,预期生存率不会低于截肢;7.病人及家属均有保肢的愿望。二、相对指征:1.肿瘤发生病理性骨折,经化疗后骨折端骨形成,肿瘤坏死形成包裹;2.儿童、青少年骨骺未成熟,有条件可置换可延长假体。 三、绝对反指征: 1.肿瘤巨大侵蚀到骨外组织无法进行大块切除。 2.血管神经被肿瘤包裹; 四、保肢术方法: 1.瘤段灭活再移植术; 2. 肿瘤型人工关节假体置换术; 3. 同种异体复合假体; 4.带血管蒂的腓骨移植 5. 异体关节移植术; 6. 关节融合术。 骨肉瘤的治疗策略骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤,是高度恶性的间叶组织肿瘤,好发于10~20岁的青少年。骨肉瘤在局部呈侵袭性生长并且易发生转移。截肢曾是骨肉瘤的标准治疗方法,截肢后只有10%~20%的患者能够长期存活,大部分患者在2年内死于肺转移。85%~90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶。自70年代开始,许多学者开展了多药联合的辅助化疗与新辅助化疗,在有效化疗与外科手术的综合治疗下,骨肉瘤的治疗效果不断改善,五年无瘤生存率已由过去的15%~20%上升到60%~80%,化疗在骨肉瘤治疗中地位的确立,提高了骨肉瘤患者5年生存率,促进了保肢技术的发展,瘤段灭活再植、异体骨、复合人工关节、肿瘤型假体等替代了截肢。尽管如此,在我国骨肉瘤的治愈率仍与国外先进国家存在明显的差距,原因在于一些骨科医师未掌握规范的综合治疗原则,以及治疗产生的巨大经济支出和患者难以承受的化疗副反应,导致患者不能完成整个治疗疗程。骨肉瘤的诊断,对于经验丰富的肿瘤骨科医生并不很难,对于表现不典型的病例应高度警惕,在典型X线片上通常表现为兼有溶骨和成骨的混合型病变,病灶的边缘不清,皮质通常被破坏,可见到骨膜反应,肿瘤侵入软组织形成混合的骨化肿块,当病变的临床和影像学表现都提示为比较典型的骨肉瘤时,常用穿刺或切开活检确诊。坚持临床、病理、影象三结合的诊断原则,术前进行肿瘤分期也异常重要,广泛采用的是Enneking 提出的外科分期系统,此分期系统与肿瘤的预后有很好的相关性。术前的检查包括:肿瘤部位的X线片、CT、MRI、全身骨扫描、肺部CT,以及血液学检查,包括碱性磷酸酶,各项检查不可相互替代,不同检查在肿瘤诊断方面具有不同的意义。治疗方案的制定还需对患者全身和局部情况作周密的检查和分析,并进行Enneking外科分期和分级对符合保肢条件且有保肢愿望的患者,予以新辅助化疗。Rosen于1982年提出新辅助化疗的概念,其化疗理念为:①较早进行化疗,可对微小转移灶发挥杀灭作用,避免了因手术时间的耽搁和输血降低机体抵抗力而促进转移灶生长;②杀灭原发灶有利于保肢手术的进行;③评估术前化疗效果,调整术后化疗方案及判断预后。阿霉素、顺铂、异环磷酰胺和大剂量甲氨蝶呤是骨肉瘤化疗中最常使用的药物,许多学者对这些药物已进行了广泛深入的研究。当这些药物单独使用时,反应率仅仅接近30%,而将这些药物联合大剂量使用时,药物之间可以产生协同作用,有可能使体内的肿瘤坏死率达到 100%。目前,国际上常用的化疗方案有:Rosen的T7、T10、T12、T19、T20系列方案,以及HD-MTX-CF-ADM-CDDP的联合疗法,Jeffe的TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma)化疗方案、Coss的方案(德奥两国骨肉瘤化疗的协作研究小组)、Rizzoli研究所的化疗方案(Bacci),CCG(Children's Cancer Group)1993年设计的CCG7921研究方案(新加入Ifosfamide异环磷酰胺)。动脉灌注化疗与静脉化疗相比并不能提高患者长期生存率,有报道其效果更差,化疗的目的是针对肺部微转移灶,并提高患者远期生存率。化疗疗效的评估:化疗反应优良的临床表现为疼痛缓解,肿胀减轻、碱性磷酸酶水平下降、病理骨折愈合;X线表现为肿瘤骨样基质内的钙化增多、明显的骨膜增厚、再骨化以及肿瘤周围有明显的硬化,在CT上表现为肿瘤的周缘有一圈钙化(钙化的骨膜),这种现象表明在肿瘤的假包膜内有明显的坏死。如果有病理骨折,在化疗反应好的情况下,骨折将开始愈合。比较科学的是评估化疗后肿瘤坏死程度。术前完成4~8周期化疗结束后行保肢手术。术后应对切下的骨肉瘤标本进行细致的肿瘤细胞坏死率检查,以判断化疗药物和方案对肿瘤细胞的杀伤敏感性,坏死率大于90%的患者,术后化疗仍采用原来的化疗药物,坏死率小于90%的患者,术后化疗需修改化疗药物和方案,可采取增加化疗药物和剂量,以及延长化疗时间来提高化疗的有效性。术后化疗的主要作用在于防止肿瘤的转移。应当指出,目前尚无前瞻性的研究证据证明新辅助化疗和传统的术后化疗间,患者在五年生存率方面有明显的差异。同时,也无证据证明术前采用动脉途径化疗较静脉途径化疗患者的长期生存率有明显的差异。标准的辅助化疗是指骨肉瘤术后,通常截肢术后1周左右,保肢术后2~3周开始接受预定方案的化疗,总疗程持续1年左右。要取得良好的疗效,骨肉瘤化疗时应遵循药物剂量足、按周期给药、安全有效范围内的血药浓度维持时间较长、给药间隙期充分的休息和保护骨髓的原则。由于使用剂量大,要注意患者的化疗副反应的预防和控制,以免造成因化疗副反应而导致患者死亡的风险。在过去30年中由于新辅助化疗与辅助化疗的使用,戏剧性的提高了骨肉瘤患者的生存率,在骨肿瘤中心,手术联合术前、术后化疗,可治愈60%~70%的骨肉瘤患者,外科保肢率90%以上,重建技术的发展以及肿瘤骨科医师手术技术和经验的提高,使保肢手术成功率逐渐升高,保肢术后肢体功能良好;统计发现保肢术后78%的患者肢体功能令人满意。治疗的目的已从单一的挽救患者生命,转向重视患者生存质量的保肢治疗以及保留肢体的功能问题,骨肉瘤的保肢治疗已成为治疗的主流。需要指出保肢手术的最关键之处在于切肿瘤而非重建。未按要求切除足够长的骨,或未能在软组织间室外切除肿瘤,患者的局部复发率和生存率将会遭到严重损害。手术切除达到无瘤的外科边界是一个非常重要的原则。由于局部复发的结果是致命的,所以行保肢术时应做到对肿瘤充分的局部控制。如果手术确能达到广泛的外科边界,则截肢和保肢患者的无瘤生存率和整体生存率是相似的。正确把握保肢的适应症非常重要,所选取的手术方式首先是能够完整切除肿瘤。无保肢条件而强行保肢是目前我国骨肉瘤保肢手术中最常见的错误观念,手术中为了保肢而保肢,以致不可避免的出现肿瘤残留,保留了没有功能的肢体同样不可取,比如神经的缺失、大块肌肉的切除而功能无法代偿等,应予以避免,现代假肢技术的发展已能够完成患者基本的功能需要,在保肢与截肢之间应进行利弊得失的权衡。保肢手术的方法很多,可根据患者的肿瘤部位、肿瘤的大小、全身情况、软组织条件、经济条件和医生的技术与经验、医院的条件来选择。单纯行保肢手术而不行正规的化疗,对大多数骨肉瘤患者的生命而言是无效的。保肢应建立在完整的化疗基础之上,保肢后而无力承担后续的化疗费用,将前功尽弃,最终出现肿瘤远处转移,同时,保留的肢体必须具有一定的功能,原则上要好于假肢。一个无功能的肢体不是骨肉瘤保肢手术所追求的目标,而一个肿瘤残留的肢体,最终保肢将失败。所以,对不符合保肢条件或由于医院条件、患者经济限制等原因无法实施保肢手术时,截肢手术仍是骨肉瘤手术治疗的主要手术方式之一。
摘要 骨肉瘤是儿童青少年期最常见的原发恶性骨肿瘤,新辅助化疗的应用,提高了骨肉瘤患者的5年生存率,保肢治疗成为外科治疗的主流,儿童青少年正处于生长发育期,传统保肢治疗必然带来肢体不等长。保留骨骺的保肢术可保留患者生长板,有效防止术后肢体不等长,但必须是骨骺未被侵犯,并可完整切除肿瘤;可延长假体可解决儿童保肢后肢体不等长问题;带血管蒂的骨移植为骨肉瘤瘤段切除后的骨缺损修复提供了早日愈合的基础;对于骨骺接近闭合的儿童,也可以考虑应用同种异体骨移植修复骨缺损;肿瘤型人工关节在年长儿童也可用于保肢治疗。目前儿童青少年骨肉瘤的保肢治疗还面临着这样那样的问题,可延长假体、保留骨骺的保肢术目前费用昂贵、技术复杂,对于预计骨骺快要闭合的青少年患者,传统假肢、带血管蒂的游离腓骨、异体骨移植也可作为选择。关键词 骨肉瘤;手术治疗;保肢骨肉瘤是起源于骨的恶性肿瘤,好发于儿童青少年期,是儿童青少年期第二癌症死亡相关病因,经常发生致命的肺转移,这些患者尽管行手术、化疗或/和放疗仍生存率低。典型骨肉瘤占所有肿瘤的0.2%,每百万人口年发病率低于3%,是儿童亲少年期最常见的原发恶性骨肿瘤,绝大多数患者需进行外科手术和化疗,在治疗方法上特别是在新辅助化疗和保肢外科方面快取得的快速进展,延长了患者长期生存期;肢体骨肉瘤患者通过现代化疗方案能够保肢并提高患者生存率[1,2, 3,4,5]。在骨肿瘤中心,手术联合术前、术后化疗,可治愈60%~70%的骨肉瘤患者,外科保肢率90%以上[6],保肢术后肢体功能良好;统计发现保肢术后78%的患者肢体功能令人满意[7 ,8],骨肉瘤的保肢治疗已成为治疗的主流。在骨骼未成熟患者,由于长骨的广泛损害,保留长骨的骨骺是困难的,由此骨肉瘤切除后导致肢体不等长及步态异常[9],影响正常行走,引起骨盆倾斜、脊柱侧弯、非正常应力所致的关节损害等一系列并发症,小儿恶性骨肿瘤是否行保肢治疗目前尚有争议。Grimer[10]认为保肢外科能使85%的儿童骨肉瘤患者保肢,主要的外科挑战是肿瘤切除后的肢体重建。儿童及青少年正处于生长发育阶段,膝关节周围骨骺的生长占下肢身高发育长度的70%[11],在生长发育高峰(男性14~16岁,女性12~14岁)前,切除股骨下端或胫骨上端骺板会使患者每年丧失约10~16mm的生长长度,另外由于儿童骨骼有很大的生长能力,任何非生物学重建都会面临着远期的失败及翻修。目前保留骨骺的保肢术及可延长假体受到临床重视,成为研究的热点,是否适宜保肢取决于肿瘤侵袭范围、分期、对新辅助化疗的反应。1.保留骨骺的保肢术保留骨骺的保肢术是在彻底切除肿瘤、降低术后复发率的前提下,保留肢体的生长板,避免因肿瘤切除而造成的肢体不等长,将对肢体长度的影响降到最低。San-Julian等【12】将儿童干骺端骨肿瘤的侵袭情况分为3种类型:Ⅰ型为肿瘤与骺板相邻,肿瘤边缘距骺板>2cm;Ⅱ型为肿瘤与骺板距离<2cm或相邻;Ⅲ型为骺板与肿瘤部分接触,距离关节端软骨下骨>2cm;此类型是指骨骺体积较大的病例。Ⅰ型为保留骨骺的保肢手术的绝对适应症,Ⅱ、Ⅲ型为相对适症;以往认为骺板对肿瘤侵袭有屏障作用,但通过对骨肉瘤MRI的研究后发现肿瘤可以穿越骺板侵犯骨骺甚至侵入关节〔15〕,Jesus-Garcia等【14】通过25例(男14例,女11例)4~17岁骺板未闭骨肉瘤患儿的研究发现,放射学检查仅显示11例肿瘤侵润骺板,组织学检查显示21例肿瘤穿过骺板,证明骺板不是阻止肿瘤生长的屏障,强调保肢手术时对保留骨骺板的手术应慎重。术前进行检查明确肿瘤与骺板的关系,严格选择适应症的前提下,能够很好保留患者的骨骺生长能力,同时取得良好的术后无瘤生存率[15]。术中应对截骨端进行多点取材做快速硬组织冰冻切片病理检查,以确定是否达到安全的外科边界,如果骨骺端达不到足够的安全边界,应放弃保留骨骺的保肢手术。对于肿瘤距骺板尚有一定安全距离的患者,即便有几个毫米也最好进行保留骨骺的自体、异体骨移植或骨延长等方法进行生物学重建。Tsuchiya等【16】认为保留骨骺保肢术成功的关键是肢体病变的长度在15cm以内,并且肿瘤切除后至少保留0.5cm厚的骨骺。Muscolo等[17]认为截骨平面在MRI所显示肿瘤范围周围1~2cm截骨,手术中首先保留骨骺再切除肿瘤,然后根据肿瘤部位和切除后骨骺保留厚度选择重建方法。Muscolo等[ 18]认为膝部高度恶性骨肉瘤患者可采用保留骨骺的异体骨移植术重建肢体功能,但必须严格控制适应证;同时患者对化疗是否敏感、术前对肿瘤侵袭范围与骨骺关系的正确评估以及对异体骨段的坚强固定等都是决定能否成功控制肿瘤的局部复发以及能否获得满意的肢体功能的关键因素。保留骨骺保肢术的并发症主要是感染、移植骨吸收、骨折和内固定松动等,正确判断肿瘤切除范围、合理选择骨缺损重建方法是保留骨骺保肢术成功的关键。2.可延长假体儿童原发骨肿瘤要求完整切除肿瘤并行联合重建,为了使肿瘤得到控制,往往导致生长板损伤,进而出现肢体不等长,可延长假体是保肢技术的一种选择[19]。Saravanan等[20]认为应用可延长假体用于修复儿童原发骨肿瘤的保肢治疗是可行的。可延长假体能为患者提供坚强支持,又能有效延长肢体,已成为儿童青少年恶性骨肿瘤患者的最佳治疗选择[21],可延长型假体的适应症为无远处转移的骨肉瘤或其他恶性骨肿瘤,预计肢体不等长下肢>3cm,上肢>5cm,应用可延长假体前必须通过手的X线片对患儿的骨龄进行计算,年龄女孩>11岁、男孩>13岁的患儿预计下肢不等长<3cm,很少应用可延长假体,可一期植入较长的假体,使患肢得到延长,通常延长1.5cm,以纠正对侧肢体生长发育所引起的双侧肢体不对称【22】。可延长型假体大体分为组合型假体、微创可延长假肢和无创可延长型假体3种类型[23],组合型假体组件每次可以调换,需要通过多次手术延长假体,可将假体延长0.5~2cm [24], Zeegen等[25]报道141例组合型假体应用病例,术后假体松动导致翻修11例,术后骨折2例,假体植入失败1例。 Repiphysis假体为无创可延长假体,由phenix假体发展而来,是美国临床应用最多的可延长假体,其主要构件包括钛制假体柄,复合管结构、压缩弹簧三部分,该假体的延长机制为在体外磁场作用下,松解压缩弹簧,依靠其势能储备将假体柄从复合管中顶出,使假体延长,体外磁场作用停止后,弹簧被重新嵌压,假体柄和复合管两部分牢固固定,实际上每次可以延长6~15mm,而延长过程还要视患者状况、软组织、弹簧的残余能量、假体位置等情况而定[26],Gupta等[27]的临床研究显示患儿肢体平均延长25mm,膝关节屈曲度达1000~1200,为避免神经、血管损伤,每次假体延长的长度应小于2cm。Haidar 等[28]应用Repiphysis 假体在电磁环境下行假体延长,10个患者共接受疗42次延长,平均每次延长9mm(2~15mm),所有患者获得了良好的功能结果。Gitelis等[22]报道对18例患者进行平均24.8个月的随访,共延长假体58次,平均每次延长8.5mm,每例患者平均延长38mm,术后根据国际保肢学会(International Symposiun On Limb Salvage ISOLS0)功能评分系统平均达到83.5%。Neel等【29】对骨肉瘤切除术后phenix保肢重建的15名儿童进行21.5月的随访,共进行60次延长,平均每次延长8.5mm,根据骨肿瘤术后评分系统,膝关节功能达到90%。Fitbone假体是生物型可延长假体,通过植入的骨痂牵引系统,以自动化控制肢体延长的可延长假体,应用并发症较少,术后肢体功能好,肢体延长可达27~60mm(平均40mm)[30]。Abudu等[31]在1976~2005年间对176例患者进行了180例可延长假体置换,随访时间7~263个月,平均96个月,117例患者存活,存活患者随访时间1~22年,平均11年,治疗时年龄2~11岁,平均9.6岁,135例患者在最后一次随访时或死亡时骨骼已成熟,有85例出现并发症(48%)。尽管一些学者报道应用可延长假体治疗儿童骨肿瘤短期效果良好,但随着时间延长并发症的发生率随之增加。有学者报道可延长型假体保肢术后可发生继发性生长板被破坏,进而有生长不平衡导致肢体成角,最终出现假体松动。Gitelis等[22] 报道应用SEER(Stanmore extensible endoprosthetic replacement)系列假体的18名患者中,7例需行翻修术,其中2例为假体延长部位断裂,1例股骨远端骨折,2例假体柄部断裂,1例无菌松动,1例为深部感染。行股骨近段可延长假体重建的儿童及青少年患者会因为髋臼发育不良而出现髋关节脱位,引起疼痛和活动受限,该半脱位不能通过髋臼截骨得到矫正,只能在骨骼发育成熟后行髋臼置换。Futani等[32]认为在骨骼未成熟儿童股骨末端恶性骨肿瘤人工假体和生物重建作为保肢提供了一个好的功能结果,尽管有高的翻修与肢体延长等问题。可延长型假体的并发症主要为感染、术后动脉栓塞、假体断裂、无菌性松动、延长失败、下沉、内部组件损坏等。假体置换尽管其并发症较多且需要多次手术,但在精神上和外观上更易被患儿及家属接受,患儿的生活质量较好。3.带血管蒂的骨移植现代修复重建技术可避免大多数骨关节肿瘤截肢,带血管的游离腓骨在保肢术中用于修复长骨缺损作为首选[33],Chen等[34]用带血管的游离腓骨重建肿瘤切除术后的复杂的长骨缺损,与传统同种异体移植相比有低的感染率、高的骨愈合率和良好的功能,Gebert等[35]用带血管的腓骨移植作为生物重建修复大段骨缺损,腓骨过度肥大31%,主要并发症是骨折、假关节、切口延迟愈合、一过性神经损伤,其并发症和再手术率是可以接受的。Innocenti等[36]报道了包括干骺端和骨骺在内的带血管蒂腓骨移植,可以替代儿童患者的肱骨近端或桡骨远端骨缺损,允许移植后的骨骺继续生长。Noguchi 等[37]应用游离带血管蒂腓骨移植联合自体骨巴氏灭活重建骨肉瘤切除后骨缺损,其原理是灭活骨提供了机械强度,带血管蒂的腓骨提供疗生物活性促进骨端早日愈合,主要并发症是骨折、感染、假关节、骨吸收。4.同种异体骨移植同种异体冷冻骨被用于修复瘤段截除后的骨缺损,重建关节功能,可提供正常形态关节面,允许肌肉、肌腱、韧带重新再连接,更为重要的是异体骨结构成为自体骨长入的基质,通过软组织覆盖、内固定等方面的改进,能够将关节并发症控制在可以接受的水平,选用大小精确匹配的异体骨以重建关节力线可以避免最终关节置换,能够取得良好的长期临床效果[38],但移植后活化替代过程很慢,大段异体皮质骨很难达到完全替代,且术后关节面可出现退变与吸收,关节软骨无生命力无法再生,骨的强度以及与自然骨的愈合有限,同时异体骨关节多为成人骨骼,很难与儿童关节匹配,术后存在感染、不愈合、骨折等并发症,文献报道骨肉瘤患者施行异体骨移植重建后感染发生率为10%~15%[39],同时结构性异体骨有发生微骨折的危险,如果患者明显负重可以引起大块结构性塌陷。对于儿童青少年患者进行异体骨移植面临的主要问题仍然是双侧肢体长度不等长,对于骨骺接近闭合年龄、预计将来肢体长度差异小于3cm的患者也可选择异体骨移植重建肢体功能,肢体不等长可通过穿矫形鞋矫正。5.肿瘤型人工假体肿瘤型人工假体用于重建骨关节缺损,定制阶段性假体具有标准化组件系统,术者可根据具体情况选择大小合适的组件,不必对骨肿瘤的切除范围有所顾虑,该假体可分为股骨远端型和胫骨近端型,具有稳定性好,术后可早日负重等优点;Sharma等[40]对77例采用表面微孔的骨水泥型旋转铰链式假体重建股骨远端肿瘤切除后骨缺损的临床疗效进行了随访,平均随访时间52个月,最长随访时间157个月,人工关节的5年使用率为84%,10年使用率为79%,无一例因假体松动、假体骨折而进行翻修术,患者长期功能随访(TESS)是成功的。Flint等[41]报道了44例采用表面多孔假体置换的胫骨近端恶性肿瘤的患者,平均随访时间60个月,无一例发生假体无菌性松动;Chao等[42]对43例采用皮质外骨桥技术的患者进行了随访,平均随访时间9.7年,仅1例发生假体无菌性松动,无骨溶解现象。肿瘤型人工假体成为肢体骨肉瘤患者保肢治疗的主要选择,对于骨骺接近闭合年龄的青少年骨肉瘤患者也可选择人工假体重建肢体功能。现代矫形肿瘤外科的目的是理想的肿瘤切除以及保留肢体功能并延长生存期[43],现代重建技术可避免大多数骨肌肿瘤患者截肢[44]。可延长假体、保留骨骺的保肢技术的发展,为儿童青少年的保肢提供了新的希望,选择何种保肢方法,应根据每一例患者的具体情况谨慎选择,儿童青少年不同于成人,在保肢方法的选择上要充分考虑儿童青少年的特点,选择适合儿童青少年阶段的保肢方法,否则将给儿童今后的生活带来无尽的烦恼,也使医生陷入进退两难的地步。同时也应明确,目前可延长假体费用昂贵,术后并发症与一般肿瘤切除后关节置换的并发症基本相同,复杂的内部组件增加了内部元件故障的可能,翻修术的费用更是昂贵,同时也要强调化疗在骨肉瘤治疗中的重要地位,现代化疗方案能够使高度肢体骨肉瘤患者保肢的同时延长患者生存时间[45]。骨肉瘤患者经常发生致命的肺转移,尽管行外科手术、化疗和/或放疗生存率仍然很低,因此探讨新的有效治疗以及其他治疗是必要的,新药以及分子靶向治疗正在研究中[3],相信随着技术的进步、科技的发展,将会提高骨肉瘤患者的生存期,并推动儿童、青少年保肢治疗的快速发展。参考文献(略)