中国福利会国际和平妇幼保健院麻醉科科普号

仓艳琴 王毅龙 杨泽勇一、关于慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）的概述（一）COPD的定义       COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。      COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用因人而异。（二）COPD的病理生理学特征         COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳痰。        小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。        小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。         随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。        长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。        慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。这些合并症均可影响COPD患者的围术期安全及预后，应进行术前评估和恰当治疗。（三）COPD的诊断标准及分级1.诊断标准        任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危险因素暴露史的患者，都应考虑COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。        确诊COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定存在持续性气流受限，结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COPD。2.气流受限严重程度分级    评估气流受限严重程度的肺功能检查应在给予至少一种足量的短效支气管扩张剂吸入后进行，以尽可能减少变异性（表1）。二、COPD患者的术前评估评估的目的是明确气流受限的严重程度、对患者健康状况和未来事件发生风险的影响，并指导围术期治疗。（一）影像学检查      胸片对诊断COPD的特异性不高，但在进行鉴别诊断以及确定有无其他合并症方面有重要作用，如呼吸系统合并症（肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病）、骨骼肌肉合并症（脊柱后凸）、心血管合并症（肺心病）等，围术期应常规检查。      COPD的典型胸片改变包括肺膨胀过度、肺透亮度增加和血管影减弱。CT检查不作为COPD常规检查项目，但需对疑问病例进行鉴别诊断或对其他合并症进行确诊时有较高价值。      此外，CT检查是肺减容和肺大疱切除等胸科手术必需的术前检查。（二）肺功能检查      肺功能是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标，对明确COPD的诊断和严重程度、了解疾病进展状况、评估围术期风险、判断预后和对治疗的反应等都有重要意义。      气道阻塞和气流受限是以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%预计值）和FEV1/FVC的降低来确定的。      FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气道受限。FEV1%预计值是中、重度气道受限的良好指标。      COPD患者早期即会出现气道陷闭；随着气道受限的持续进展，出现过度充气。肺功能检查表现为肺总量（totallungcapacity，TLC）、功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）和残气量（residualvolume，RV）增加，肺活量（vitalcapacity，VC）降低，残气量/肺总量比值（RV/TLC）升高。      肺实质和肺血管的破坏会影响气体交换。当临床症状与气道受限严重程度不符时，弥散功能（常用肺一氧化碳弥散量DLCO）检查对于评估肺气肿的严重程度有一定价值。（三）活动耐量检查      客观的活动耐量检查能反映呼吸系统和全身的功能状态，预测健康状态受损情况。其中6分钟步行试验（6-minwalktest，6MWT）简便易行，广泛用于中、重度心肺疾病患者的功能状态评价、疗效比较和结局预测。      6MWT结果表示为6分钟步行距离（6-minwalkingdistance，6MWD），其正常参考值与年龄、性别、身高和体重相关。Enright等报告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年龄40~80岁）的6MWD中位数分别为男性576米、女性494米。      对处于稳定期的重度COPD患者，6MWD变化超过54米（95%CI37~71米）时具有临床意义。      但6MWT具有一定局限性，多数患者在试验中不能达到最大运动量，没有测定峰值耗氧量等客观生理指标，只能反映日常体力活动时的功能代偿水平。      相比而言，心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting，CET）可以更客观全面地评价心肺功能，该试验可检测氧摄取量（VO2）、无氧阈值（anaerobicthreshold，AT）、代谢当量（metabolicequivalent，MET）等生理指标。      其中最大运动负荷时所达到的MET是评估心肺功能受损的重要指标。MET<4提示心肺功能储备不足。（四）风险评估量表1.症状评估      临床症状的严重程度与COPD的急性加重、健康状况的恶化显著相关，也可预测死亡风险。临床上最常用的评分量表有改良英国医学研究委员会（modifiedBritishMedicalResearchCouncil，mMRC）量表和COPD评估测试（COPDassessmenttest，CAT）问卷。以前认为，COPD是一种以呼吸困难为主要特点的疾病，使用mMRC量表对呼吸困难程度进行简单评分即可：目前认为，COPD对患者影响有多个方面，包括咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、活动受限、睡眠障碍、自信心下降和精力减退。CAT问卷评估上述八个方面的严重程度，见下图1：2.综合评估（1）ABCD评估工具（见下图2）：      2017年GOLD指南推荐使用更新的ABCD评估工具对COPD患者进行综合评估。在该评估方案中，患者应先接受肺功能检查以明确气流受限的严重程度（肺功能GOLD分级），随后使用mMRC评估呼吸困难或使用CAT评估症状，并记录患者的急性加重病史（包括既往住院情况），最后根据图2得出所属的“ABCD”分组。      完整的COPD综合评估应包含两方面：运用肺功能检查评估气道受限的严重程度，同时运用ABCD评估工具（图2）评估症状严重程度和急性加重风险。患者严重程度分级可表述为GOLD分级（表1）和“ABCD”分组，如GOLD4级、D组。FEV1是预测患者预后（如死亡率和住院时间）的重要指标。而ABCD评估工具在指导治疗方面有一定价值。在某些情况下，ABCD评估工具可帮助医师在无肺功能的情况下，评估患者COPD严重程度。（2）BODE评分系统（见下图3）：       也是评估COPD患者的预后和转归的一项重要工具。BODE评分系统基于4个指标：体重指数（B）、气道阻塞程度（O）、功能性呼吸困难（D）和用6分钟步行距离评估的活动耐量（E）。      它综合性强、对死亡率的预测效力高、且各项指标易于获得，非常适合临床使用。BODE评分高伴随死亡风险增加（BODE评分每增加1分的全因死亡风险为HR1.34[95%CI1.26~1.42]，因呼吸原因死亡的风险为HR1.62[95%CI1.48~1.77]）三、COPD患者的麻醉前准备（一）非药物治疗1.戒烟      吸烟是诱发COPD的重要原因之一。此外，吸烟本身也导致围术期并发症和死亡风险增加。戒烟会给COPD患者带来诸多益处，包括缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症风险。      术前戒烟4周以上可降低术后肺部并发症发生率，戒烟3~4周可降低伤口愈合并发症发生率，但短时间戒烟对术后并发症的影响不明显。因此，推荐吸烟患者在手术前尽早开始戒烟。2.加强营养支持      COPD患者因呼吸困难而做功较多，约1/3的患者合并某种程度的营养不良。这些患者需要加强营养支持，首选口服营养支持，目标是维持体重指数在20kg/m2~25kg/m2。      加强营养支持可以显著增加COPD患者的体重和肌力，提高生活质量。对于肌肉容量不足的COPD患者，在为期4个月的营养支持基础上辅以康复训练可明显改善下肢肌力和运动耐量。3.康复训练      适用于中度以上COPD患者，内容包括以下方面：①教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；②心肺功能训练，包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等。康复训练应根据个体情况，在专业人员指导下循序进行。      即使存在气短症状，也应鼓励患者进行康复训练。肺部康复训练可以减少COPD患者的住院次数。术前进行心肺功能训练可有效提高COPD患者的活动耐量、降低其术后肺部并发症的发生率。（二）肺部药物治疗与肺功能优化1.支气管扩张药      首选吸入治疗。短效制剂适合所有COPD患者，长效制剂适用于中度以上患者。术前给予支气管扩张剂治疗可减轻症状、改善肺功能。     但需注意药物相关的副作用。例如，β2受体激动剂可导致心动过速和血压波动；抗胆碱药物可能增加谵妄风险；氨茶碱的治疗窗很窄，药物过量易诱发恶性心律失常、发热和惊厥等，需要定期监测药物浓度；术前持续使用吸入支气管扩张剂的COPD患者推荐维持吸入至手术当日。2.祛痰药      慢性支气管炎、COPD患者，只要有明确咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相关呼吸困难均应长期应用祛痰药物；病史上自幼咳嗽、咳痰，目前肺部CT有支气管扩张表现，且伴有COPD肺功能证据，应坚持使用祛痰药治疗；       COPD肺功能在GOLD2级以上，且经常有咳痰者建议长期应用祛痰药。祛痰治疗可减轻症状，减少COPD急性加重，部分改善肺功能。术前祛痰治疗配合心肺功能训练可以降低术后肺部并发症发生率。3.糖皮质激素      COPD急性加重的患者常在支气管扩张剂基础上加用糖皮质激素，可减轻气道炎症反应和应激反应；首选吸入治疗，也可全身给药。      术前1周使用布地奈德并配合使用支气管扩张药可以显著改善肺功能并减轻症状，可能有助于降低术后肺部并发症的发生率。长期使用糖皮质激素治疗需警惕潜在风险，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等。4.氧疗      氧疗是COPD住院患者的基础性治疗。其目的是维持静息状态下动脉血氧分压≥60mmHg或SpO2＞90%，但需要警惕高浓度吸氧可能会导致二氧化碳潴留的风险。（三）抗感染药物      COPD患者出现呼吸困难增加、痰量增多、脓痰增多，或同时有两个症状出现即提示有急性加重。COPD急性加重常由细菌或病毒感染所致，其中半数以上由细菌感染引起。      此时，除一般治疗外通常还需加用抗感染药物治疗。药物的选择应以当地细菌耐药性为基础。初步可给予经验性治疗，同时应进行痰液或其他肺部获取物培养，以鉴定病原菌的种类及药物敏感性。      给药途径取决于患者的摄食能力和抗感染药物的药代动力学。治疗的推荐时间为5d至7d。四、COPD患者的术中管理（一）麻醉方式1.全身麻醉与区域阻滞麻醉      对于合并COPD的患者，全身麻醉伴随术后并发症风险增加和死亡风险增加；与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉可降低术后并发症发生率和死亡率。      对其他患者人群的研究也显示类似结果，即区域阻滞麻醉在降低术后肺部并发症发生率和围术期死亡率方面优于全身麻醉。      因此，对于合并COPD的患者，条件允许时应尽量选择区域阻滞麻醉。由于膈神经阻滞可降低50%的肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞。2.全身麻醉与硬膜外复合全身麻醉      对于接受胸腹部大手术的COPD患者，接受硬膜外-全身复合麻醉（和术后硬膜外镇痛）者麻醉药消耗少、拔管早，术后镇痛效果好、肺功能恢复更快。      对其他患者人群的研究也显示复合硬膜外麻醉（镇痛）具有优势，即复合硬膜外麻醉（和镇痛）者术后肺部并发症发生率和30d死亡率降低。      对于必须采用全身麻醉的COPD患者，情况允许时建议复合硬膜外麻醉。3.全身麻醉与外周神经阻滞-全身复合麻醉      椎旁阻滞复合全身麻醉可用于腹部手术麻醉。腰骶丛或其他外周神经阻滞复合全身麻醉可用于下肢手术麻醉。外周神经阻滞复合全身麻醉也可减少麻醉药的需求、术毕恢复更快、术后镇痛效果更好，用于COPD患者具有优势。      对于必须全身麻醉，但椎管内麻醉有禁忌或不适合的患者，建议复合外周神经阻滞。（二）麻醉药物选择1.吸入麻醉药      挥发性吸入麻醉药中异氟烷、七氟烷可扩张支气管，降低气道阻力；但地氟烷的支气管扩张作用并不明显，近期吸烟患者或高浓度（1.5MAC）吸入反而会增加气道阻力。COPD患者接受氧化亚氮吸入时可能会存在氧化亚氮排出延迟。2.静脉麻醉药      与异氟烷、七氟烷相比，丙泊酚对支气管平滑肌的松弛作用较弱。与丙泊酚相比，硫喷妥钠会增加气道敏感性和支气管痉挛的风险。因此，COPD患者应避免使用硫喷妥钠。3.镇静药      有研究报告，COPD患者全身麻醉期间使用右美托咪定可以提高氧合指数（PaO2/FiO2），降低死腔通气量，增加肺动态顺应性。      对于ICU内接受机械通气的COPD患者，丙泊酚镇静具有一定的支气管扩张作用。但对非机械通气患者，常用镇静药如苯二氮卓类、右美托咪定和丙泊酚有可能通过抑制呼吸中枢的通气反应而增加COPD患者的风险。      例如，苯二氮卓类药物用于改善COPD患者睡眠时可加重二氧化碳蓄积。COPD患者麻醉期间慎用苯二氮卓类药物；全麻苏醒期应注意药物的残留镇静作用。4.阿片类药物      对于COPD患者，偶然使用阿片类药物可能会显著增加肺炎、肺炎相关性死亡和急诊就诊率。这可能与阿片类药物对呼吸中枢的抑制作用有关，建议选择短效阿片类药物且合理控制用药剂量。5.肌肉松弛药      全身麻醉术后的肌肉松弛药残余是导致肺部并发症增加的主要危险因素之一，建议对COPD患者使用短效肌松药且积极使用肌松拮抗剂。      顺式阿曲库铵因其组胺释放少、肌松恢复时间稳定和不经肝肾代谢，具有一定优势。罗库溴铵和阿曲库铵等会诱发组胺释放，增加气道高反应性和支气管痉挛的风险，使用时应谨慎。6.局部麻醉药      雾化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽症状且没有明显的副作用。麻醉诱导前静脉注射小剂量利多卡因可以有效抑制气管插管引起的气道反应。（三）气道管理      与气管内插管相比较，喉罩对于气道的刺激性较小。对于无呼吸系统疾病的患者，与气管插管相比喉罩可以减少支气管痉挛的发生。但COPD患者多数气道反应性增高，喉部或气管刺激容易诱发支气管痉挛。      由于喉罩的封闭压较低，患者一旦出现支气管痉挛处理比较被动。因此，气道高反应状态的COPD患者应谨慎选用喉罩控制气道。      对于必须实施气管插管的COPD患者，术前雾化吸入支气管扩张药和糖皮质激素治疗有助于降低气道的反应性。      对于气管插管后发生支气管痉挛的患者，首选支气管扩张剂（b2受体激动剂、抗胆碱药物）雾化吸入，也可静脉给予氨茶碱或b2受体激动剂（肾上腺素、异丙肾上腺素）。      严重支气管痉挛患者雾化吸入途径给药受限，可经气管插管滴入肾上腺素（0.1mg，生理盐水稀释至10ml），或静脉给予肾上腺素（1μg~5μg静脉注射，或静脉输注）；同时静脉给予糖皮质激素（甲泼尼龙1mg/kg或琥珀酸氢化可的松100mg）。挥发性吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷）吸入也有助于缓解严重支气管痉挛。（四）机械通气参数设定及肺通气保护策略1.通气模式      COPD患者在机械通气时跨肺压增加，这会导致回心血量降低。压力控制通气（pressurecontrolledventilation，PCV）模式通过限制气道压力和气体流速，可获得更低的气道峰压和更好的通气-血流比，在COPD患者机械通气中具有一定的优势。为防止发生气压伤，一般需限制气道压在30cmH2O以下。2.潮气量      对于非POCD患者，保护性通气策略推荐小潮气量（6ml/kg~8ml/kg）机械通气。COPD患者小气道在呼气期提前关闭，本身存在气体潴留；为了避免肺过度膨胀，需要设置更小的潮气量。3.吸呼比      COPD患者的气道阻力增加且呼出气流速率降低，可以适当延长呼吸时间，例如降低呼吸频率并调整吸呼比为1:3~1:4，以保障气体充分呼出。4.呼气末正压      COPD患者因小气道在呼气期提前关闭，导致气体潴留和内源性呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）。给予适当的外源性PEEP可以推迟小气道关闭，改善肺动态顺应性。通常设置初始PEEP5cmH2O。      需注意的是，要根据呼吸容量环等相关指标选择适宜的外源性PEEP，过高的外源性PEEP会加重肺过度膨胀，影响血流动力学稳定和气体交换。5.通气参数调节     COPD患者术前多合并高碳酸血症。通气过度对COPD患者不利，因可导致呼吸性碱中毒，抑制自主呼吸，延长拔管时间。      另一方面，通气设置中低气道压、低潮气量、长吸呼比可能导致通气不足而加重高碳酸血症。术中机械通气期间的目标是，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）需维持在术前基线水平。      严重气流受限的COPD患者，可以接受容许性高碳酸血症（pH7.20~7.25）。COPD患者由于存在小气道阻塞，吸入氧浓度过高更容易发生肺不张。术中机械通气期间的吸入氧浓度不应超过50%，一般为40%左右，目标动脉血氧分压维持在120mmHg水平以下。      发生肺不张的患者，肺复张手法有助于恢复肺的膨胀，但需调节PEEP以避免再次发生肺萎陷。机械通气期间需根据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析结果调整呼吸机参数。（五）术中肺功能及其他监测      术中应常规监测脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道死腔容量增加，气管插管后应行动脉血气分析，以评价呼气末二氧化碳监测的准确性。    有条件时应监测呼吸容量环。目前大多数呼吸参数监护设备均可监测静态或动态呼吸容量环（P-V曲线）。     可以通过静态或动态P-V曲线获得内源性PEEP数值。测定静态P-V曲线一般需要通过气道闭合法或低流速法，操作复杂不适于临床工作。      而动态P-V曲线在临床工作中容易获得，一般认为动态P-V曲线的低位拐点+0.196kpa（2cmH2O）与静态曲线获得的数值较为接近，可作为选择外源性PEEP的参考。      术中应根据患者和手术情况监测血流动力学指标和尿量，以指导循环和液体管理。建议行肌松监测，以指导肌松药的使用，减少术后肌松残留。长时间手术者应监测体温，以指导体温维护，避免低体温。（六）液体管理      COPD患者围术期液体治疗的管理目标是避免容量过负荷。容量过负荷会增加围术期并发症发生率，而限制性液体治疗则可降低围术期并发症的发生率。      大手术患者或危重患者建议采用目标导向液体治疗，可降低非心脏大手术患者围术期并发症的发生率。COPD患者常常合并心功能减退，当患者出现心衰症状时，需要立即进行利尿治疗。（七）苏醒期管理      实施全身麻醉的COPD患者，如果决定在手术间拔管，拔管前应该避免或尽可能减少残余的麻醉镇静药物作用、阿片类药物作用和肌松药作用。术中首选吸入麻醉药或短效静脉麻醉药（如丙泊酚）。       右美托咪定呼吸抑制作用轻微，可安全用于COPD患者，但需注意术毕前0.5h~1h停药，否则深镇静仍可能抑制患者对缺氧的反应性。苯二氮卓类药物应慎用。      术中首选短效阿片类药物（如瑞芬太尼）。术毕前应该给予足够的镇痛衔接，以避免爆发性疼痛导致呼吸、循环系统的应激反应。      镇痛衔接首选区域阻滞和局部浸润，其次是非阿片类镇痛药；如果给予中长效阿片类药物，必须从小剂量开始滴定给药，以避免因呼吸抑制而加重术前已经存在的高碳酸血症。      术中应选择无组织胺释放作用的短效肌松药，术毕前积极给予肌松拮抗药物。      可借助呼出气二氧化碳波形监测，判定有无因上述药物的残余效应而导致的呼吸暂停、呼吸抑制和过度二氧化碳潴留。       拔管前还需降低吸入氧浓度，目标是维持脉搏血氧饱和度在88%~92%或术前基线水平，以恢复低氧对自主呼吸的刺激作用。需要时应监测动脉血气分析，以准确评估动脉血氧合状态和PaCO2水平。无麻醉药物残留作用且能将血气维持在基线或可接受水平的患者，可以考虑安全拔管。      患者送回PACU或者外科病房时，应该仔细交接术中用药和患者反应情况，提醒接班者注意事项，避免因镇痛治疗或吸入高浓度氧气而导致呼吸抑制，加重二氧化碳蓄积。五、COPD患者的术后管理（一）术后镇痛       有效的咳嗽排痰及早期活动有助于减少COPD患者术后并发症。为避免患者因剧烈疼痛而不敢咳嗽、活动，应给予持续有效的镇痛，尤其在开腹手术后。常用的镇痛方法包括局部浸润、区域阻滞和静脉镇痛。1.局部浸润      局麻药伤口浸润可有效缓解伤口疼痛，采用伤口导管持续输注局麻药可延长局部浸润的作用时间。      对于四肢手术患者，局部浸润的镇痛效果与外周神经阻滞相当；对于上腹部开腹手术患者，术后第1天镇痛效果连续伤口浸润差于硬膜外阻滞，但术后第2、3天的镇痛效果相当；对于下腹部手术患者，连续伤口浸润的镇痛效果与硬膜外阻滞相当，但引起尿潴留更少。局部浸润实施简便且副作用少，可作为区域阻滞的有效替代方法。2.区域阻滞      区域阻滞镇痛效果确切，对呼吸功能影响小，是COPD患者术后镇痛的理想选择。（1）硬脊膜外阻滞      是胸、腹部及下肢手术患者术后镇痛的金标准。常采用低浓度局麻药复合阿片类药物，以减轻运动阻滞并达到良好的镇痛效果。      对于开腹手术患者，硬膜外阻滞与全身阿片类药物相比可提供更好的镇痛效果，能减少术后并发症（心肌梗死、呼吸衰竭、消化道出血）的发生，缩短ICU停留时间，并加快术后胃肠道功能的恢复。      对于合并COPD的开腹手术患者，硬膜外阻滞能维持更好的术后肺功能。硬膜外阻滞存在神经损伤和硬膜外血肿风险，会增加尿潴留的发生，高位硬膜外阻滞会增加低血压的发生。（2）椎旁阻滞      常用于胸科和乳腺手术镇痛，镇痛效果与硬膜外阻滞相当，但尿潴留和低血压发生率比硬膜外阻滞低。也用于腹部手术镇痛，与静脉镇痛相比可改善镇痛效果，减少阿片类药物使用。      椎旁阻滞有约2.8%的失败率和约1.2%的并发症发生率，常见并发症包括误入硬膜外腔或蛛网膜下腔造成全脊麻，误入血管造成局麻药中毒等。（3）外周神经阻滞      常用于四肢手术后镇痛，用于下肢术后镇痛时可与静脉镇痛合用；缺点是单次阻滞作用时间有限，持续阻滞会因运动神经阻滞而影响术后肢体功能锻炼。      腹横肌平面阻滞可用于腹部手术后镇痛，镇痛效果与局部浸润相当但持续时间更长。局麻药与糖皮质激素或右美托咪定合用可延长阻滞时间，推迟对辅助镇痛药的需求，但安全性还需进一步评估。慎用或禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞。3.静脉镇痛      作为辅助措施用于局部浸润或区域阻滞镇痛效果不全患者，或作为主要镇痛措施用于不适合区域阻滞镇痛患者。（1）阿片类药物       对于COPD患者尤其是老年或合并使用镇静剂时，阿片类药物易引起呼吸抑制，故应尽量减少阿片类药物的使用。建议复合其他镇痛方法及镇痛药物，使用阿片类药物时需小剂量分次滴定给药。（2）非甾体类抗炎药物      用于术后轻、中度疼痛的镇痛，或作为复合镇痛的组成部分以减少阿片类药物的用量、减少其不良反应。其镇痛效果具有“封顶”效应，故不应超量给药。      该类药物可能影响肾功能、增加心血管事件风险，应注意禁忌证，静脉用药一般不宜超过3d~5d。非选择性环氧合酶抑制剂因抑制前列腺素类物质的合成，可影响血小板功能，增加消化道溃疡的风险，有相关危险因素的患者应慎用。  （3）对乙酰氨基酚      是常用的镇痛药，除抑制中枢环氧合酶外，还有抑制下行5-羟色胺通路和抑制中枢一氧化氮合成的作用。       单独应用对轻、中度疼痛有效，与阿片类、曲马多或NSAIDs类联合使用可发挥镇痛相加或协同效应。      应注意的是，对乙酰氨基酚成人日剂量按说明书使用；超量可能引起严重肝损伤和急性肾小管坏死。（二）术后呼吸管理1.有创机械通气      麻醉减浅、肌力恢复后应尽快改为自主呼吸模式，如双水平气道正压（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）或同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）等通气模式，以减少人机对抗、呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。长期机械通气可能带来呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖、撤机困难等问题。      建议机械通气患者抬高床头30°~45°、定期口腔护理清除声门下分泌物、早期活动，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。2.拔管时机      COPD患者术前肺功能受损；术后由于卧床、腹带固定、膈肌运动功能受限、肺容积减小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因，发生呼吸功能不全的风险增加，机械通气时间及ICU停留时间延长。       COPD是计划拔管后非预计再插管的独立危险因素。此外，术后残留肌松作用和麻醉药残留作用也导致拔管延迟和再插管率增加。      术后早期（术后6h内）拔管可减少肺炎发生率。COPD患者早期拔管并使用无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）过渡可显著缩短机械通气时间，减少机械通气相关肺炎，缩短ICU停留时间，而不增加再插管风险。3.无创正压通气      常用的NIPPV模式有持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP，即压力支持通气PSV+呼气末正压PEEP）。      CPAP和PEEP可增加呼气末肺容量，支持已塌陷的气道和肺泡，增加肺顺应性，减少呼吸做功；压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）可缓解呼吸肌疲劳，降低PaCO2，改善氧合。NIPPV适用于辅助早期撤机及呼吸衰竭的早期干预。      其适应证包括：中、重度呼吸困难（COPD患者的呼吸频率＞24次/分）；伴辅助呼吸肌参与或胸腹矛盾运动；中、重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血症（PaCO245mmHg~60mmHg）。      但以下情况禁忌使用NIPPV：循环不稳定（低血压、严重心律失常）；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹胀；近期面部和颈部手术史；或脸部畸形。      COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要气管插管行有创机械通气的比例、缩短住院时间、降低院内死亡率。       对于术后发生急性呼衰的患者，无创通气可以降低再插管率和肺炎发生率，缩短ICU停留时间，并改善住院存活率。腹部大手术后采用CPAP可减少肺不张、肺炎发生率及再插管率。      流量鼻导管吸氧可产生类似CPAP的作用，但因吸入氧浓度不稳定，COPD患者使用时需警惕因氧分压过高而抑制自主呼吸，造成CO2潴留。4.氧疗       COPD患者术后氧疗的指征为：①静息时PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，伴或不伴高碳酸血症；②56mmHg≤PaO2＜60mmHg或SaO2<88%，伴下述情况之一：继发红细胞增多（血细胞比容>55%）、肺动脉高压（平均肺动脉压≥25mmHg）、右心功能不全导致水肿。      需注意的是，对于术前存在慢性低氧血症和（或）肺动脉高压的COPD患者，PaO2骤然大幅升高可能会因低氧的呼吸兴奋作用消失而导致CO2潴留，故氧疗时应谨慎，需严格把握指征及吸氧浓度，以控制性低浓度氧疗为主。      一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1L/min~2L/min，时间˃15h/d，同时应监测动脉血气。目标为静息状态下SaO2 88%~92%。5.肺部药物治疗（1）支气管舒张剂       术后应尽早给药，首选短效制剂吸入治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围术期气道并发症。（2）糖皮质激素      可单独使用吸入，也可与支气管扩张联合吸入，中、重度COPD患者围术期使用糖皮质激素有益。存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者，糖皮质激素雾化吸入治疗可持续至术后3个月。如患者基础FEV1<50%预计值，可考虑全身使用糖皮质激素，连用7d~10d。需注意长时间、大剂量使用糖皮质激素增加肺炎风险。治疗期间应监测血糖，注意口腔护理及预防感染。（3）祛痰药      有研究表明预防性使用氨溴索可能降低术后肺部并发症的发生率，即使是围术期短期使用也有一定改善。6.抗生素      围术期COPD患者症状加重、痰量增加特别是痰呈脓性时应予抗菌药物治疗。根据病情严重程度结合常见致病菌类型、耐药趋势和痰培养药敏情况，尽早选择敏感抗菌药物。7.胸部物理治疗      常见的胸部物理治疗措施包括振动、体位引流、用力呼气、咳嗽训练、间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilation，IPPV）、呼气正压（positiveexpiratorypressure，PEP）、胸部扩张运动和步行锻炼等。      一项系统回顾显示，间歇正压通气和呼气正压有助于改善咳痰；下地行走有助于改善动脉血气、肺功能、呼吸困难症状和生活质量。除拍背外的胸部物理治疗技术对COPD患者安全。所有COPD患者术后都应预防性实施胸部物理治疗。（三）术后早期活动      术后早期活动有助于促进康复。对于合并COPD的肺部手术患者，术后运动训练（从术后第1天起至术后3~4周）可增加术后活动耐量，改善生活质量。      对于腹部大手术患者，术后进行有氧运动（踏步机）减少了呼吸道感染，缩短了住院时间，并改善了活动耐量。COPD患者术后应尽早离床活动，并循序渐进逐渐增加活动量。营养支持       营养不良导致免疫功能低下、伤口愈合不良、术后并发症增加和住院时间延长。体重指数（特别是瘦体重）低与COPD患者不良预后相关。围术期应注意避免负氮平衡，术前BMI低于20kg/m2 的COPD患者应积极给予营养支持。      外科情况允许时首选肠内营养，肠内摄入不足时可联合肠外营养，肠外营养支持合适的能量密度为1kcal/ml~1.5kcal/ml。在容量负荷过重时可适当限制入量并相应增加能量密度。

作者仓艳琴杨泽勇随着围手术期患者心血管病发病率和规范治疗率提高，目前术前评估门诊经常会接诊到围手术期合并抗凝治疗的患者。担心出血风险术前该不该停用抗凝药？如果停药需要替换其他药物吗？如何评估血栓形成风险？术后何时可以恢复抗凝治疗呢？就让我们来看看这对医患的对话吧——患者P：医生您好，我接到下周要做一个腹腔镜宫颈癌根治手术的通知，但是我60多岁了，有糖尿病/高血压/房颤，长期口服华法林等药物，我血液不容易凝结，但手术却要止血，好矛盾，怎么办呢？医生D：别急，让我帮你想想办法......对于存在一定出血风险的侵入性操作，一般需要患者INR＜1.5。根据这张表，您是有出血风险高危者哦。但是您又是属于高血栓栓塞风险的患者，所以应考虑停用华法林桥接低分子肝素抗凝。患者P：我既然出血风险高，又怎么会是高血栓栓塞风险患者？医生D：再给您看一张表，我们医生都采用这张表来评分的，您呀，达到高危了呢！患者P：哦哦，原来如此啊！你们医生好专业啊！那什么叫“桥接”啊？医生D：“桥接”顾名思义，就是停用华法林后紧接着用低分子肝素。华法林这个药的半衰期比较长，停药之后，一般失效需要5天左右。所以需要在这段时间内给您换成半衰期比较短的药物，比如低分子肝素，每天打一次针，术前24小时左右停药，这样既能降低您术中和术后的出血风险，也能避免您在停用抗凝药的过程中出现血栓栓塞事件。患者P：哦哦，好的好的，都是为了我安全手术呀！那我以后就一直打针吗？医生D：不用不用，通常在术后24小时内无明显出血就可以恢复口服华法林，在术后可以与术前相同剂量起始，但它起效也同样需要数日，在早期甚至会引起高凝，可以在术后12-24小时使用低分子量肝素进行替代，直到INR到达治疗窗后停用低分子肝素，继续口服华法林。患者P：我一直用华法林，没有什么副作用。你说的这个低分子肝素，它副作用大吗？医生D：放心，这个药一般耐受性良好，只有极少数患者会出现与之相关的肝功能异常、血小板下降等等，只要在用药期间做好监测即可。患者P：听您这样解释，我就放心了，那您就给我安排吧！医生D：好的好的，希望您手术顺利，出院后记得再来随访复诊哦！

#失眠#睡眠障碍#疼痛#顽固性疼痛（中国福利会国际和平妇幼保健院/上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院#  顽固性疼痛专病门诊   （包括治疗失眠焦虑症和综合康复治疗）（徐汇院区上海市徐汇区周一周五全天三号楼一楼门诊，挂号顽固性疼痛专病，就诊：3号楼1楼日间手术中心日间病房。）各种顽固性疼痛，盆腔痛，会阴痛，痛经，肌筋膜炎疼痛，区域复杂性疼痛综合征，中晚期癌痛，乳腺增生痛，术后痛，颈肩腰腿痛，头痛，焦虑症，顽固性失眠或睡眠障碍，更年期综合症焦虑等，也可好大夫问诊随访。自从在脊髓中发现阿片类受体后，椎管内注射阿片类药物作为一种治疗顽固性疼痛的方法，即鞘内药物输注系统(IDDS)植入术，得到了临床医生的极大关注，该技术通过改变给药途径达到更佳的镇痛效果，因而成为晚期癌痛治疗的“核武器”，多项临床研究已经证实该项技术已经成熟的应用于难治性癌痛，众多中重度疼痛患者可因此免受病痛折磨，生活质量得到明显改善。上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院/中国福利会国际和平妇幼保健院日间中心顽固性疼痛门诊马上开诊，计划开展“鞘内药物输注系统（IDDS）植入术”用于治疗难治性癌痛和顽固性疼痛。为了确保这一新型治疗手段的安全性和有效性，日间中心将邀请经验丰富的疼痛管理专家及多学科团队合作，为患者提供全方位的评估和个体化治疗方案，为患者解决长期的疼痛困扰。认识癌痛：生命不能承受之重癌痛是癌症患者最为恐惧且常见的症状之一，癌痛发生率为33%~64%，其中超过1/3患者的承受着中到重度疼痛。而癌痛作为一个世界性难题，每天都在影响无数患者的生活。尤其是晚期癌症患者，往往面临着剧烈的疼痛挑战，这不仅严重影响患者的生活质量，更对其心理状态造成巨大打击。遵循世界卫生组织药物三阶梯规范镇痛治疗，仍有10%~20%癌痛得不到有效缓解，属于难治性癌痛，而难治性癌痛是当前临床棘手而急待解决的问题。机构：缺乏多学科的合作经验（61.8%）患者：用药依从性差（81.5%）业界人员：以前的镇痛方案个体化缺乏（78.3%），以前缺乏解决难治性癌痛的方案（78%）鞘内药物输注系统植入术：新技术新希望技术原理：鞘内药物输注系统植入术是将导管植入蛛网膜下腔隙，直接将药物作用于脊髓的相应位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。鞘内药物输注系统的分类目前常用的IDDS装置分为两种，一种是半植入式鞘内药物输注系统（Port），另一种是全植入式鞘内药物输注系统（Pump）。全植入式系统是将储药囊及微动力装置植入腹壁皮下，系统按照编程设定自行给药，使用方便，优点包括病人感染风险相对较低、舒适度高、植入后管理便捷，但因其局部创伤相对较大，药物储存量较小，联合用药受限，费用较高，故更适用于预计生存期大于6个月的难治性疼痛病人。半植入式系统是将导管末端留置到目标中枢位点后，另一端连接一个小巧港体埋于腹壁皮下。输注泵内装满药物后使用专用穿刺针经皮肤刺入埋于皮下的港体，从而通过港体和港体内的导管将镇痛药物精准的输注到疼痛位点中枢达到缓解疼痛目的，优点包括创伤较小、药物储存量大、费用较全植入式低，但因其感染风险较高植入后管理难度较大，病人便捷度稍差、故更适宜于预计生存期较短的癌痛病人和难治性非癌痛的短期治疗。鞘内药物输注系统植入术的技术优势（一）高效镇痛。药物直接作用脊髓后角从而高效地阻断疼痛信号向中枢传递，镇痛效果明显提高。（二）副作用少。使用阿片类药物药量明显减少，鞘内阿片类药物用量仅相当于口服用量的1/300，是静脉药量的1/100，由于用药量明显减少，减少了恶心、呕吐、头晕、便秘等全身用药副作用。（三）舒适感明显增强。鞘内给药系统可以根据患者的需求，在保证安全的基础上自行给药。（四）治疗费用相对减少。由于用药量的明显减少，治疗费用仅为传统用药方式的5%—10%，极大减轻了肿瘤患者的经济负担。给药模式更灵活。突破性的疼痛管理新模式，患者可根据自身疼痛情况，在医生设定的安全范围内自主控制药物量，实现更灵活和个性化的给药模式，且易跟踪随访。鞘内药物输注系统植入术的适应症与禁忌症由于癌性或非癌性原因引起的慢性或渐进性的疼痛；疼痛时间几乎可以持续一整天，不能缓解；患者经保守的药物治疗无效；患者对口服止痛药出现耐受或不能耐受其引起的副反应；经过神经阻滞、神经破坏治疗、静脉PCA治疗等方法仍无法见效的癌痛，均可实施鞘内药物输注系统植入术。具体适应症和禁忌症如下：适应症1.无手术适应症的轴性颈和腰背痛椎间盘性疼痛椎管狭窄弥漫性多节段关节强直2.腰背手术失败综合征3.腹部/盆腔痛l内脏的l躯体的4.四肢痛神经根痛关节痛5.复杂性区域疼痛综合征6.神经干痛带状疱疹后神经痛开胸手术后综合征7.癌痛直接侵犯和化疗相关全身阿片出现无法耐受的副作用；中重度癌痛，预期肿瘤治疗效果不佳，提前干预介入治疗；消化道肿瘤或晚期癌症患者出现或可能发生胃肠道梗阻，造成药物吸收障碍；禁忌证患者不愿意接受全身感染、手术部位的局部感染尚未纠正的凝血功能障碍对所植入的泵/港或导管以及所有药物过敏肿瘤转移等原因导致脑脊液循环不通畅有精神疾病无法配合手术或术后无法进行镇痛泵管理。END门诊地址：上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院/中国福利会国际和平妇幼保健院徐汇院区（徐汇区三号楼一楼日间手术中心）八号楼四楼顽固性疼痛专病门诊专家专病医生：吴园园主治医师，杨泽勇主任医师门诊时间：周一全天，周五全天

仓艳琴王毅龙杨泽勇急性肺栓塞是临床上比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所说的急性肺栓塞即指肺血栓栓塞症。中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，那么如果妇产科病人遇到了急性肺栓塞，该如何处理呢？大致诊疗思路如下图1：一．疑似急性肺栓塞的临床可能性评估，详见下图2：二．进行急性肺栓塞的危险分层：详见下表1、附表1根据患者的血流动力学及肺栓塞严重指数（PESI）将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危。出现休克或持续性低血压者为高危；对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，根据PESI或简化版PESI，区分中危和低危。根据是否有右室功能障碍及心肌损伤生物标记物异常，将中危者再分为中高危或中低危。二．急性肺栓塞发生的风险评估（见下图）二．疑似急性肺栓塞的处理流程（见下图）二．治疗1. 抗凝治疗（以中低危为主，以及部分的低危和部分的中高危）1）抗凝适应证：（1）所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外），且无抗凝禁忌者，立即开始抗凝治疗。（2）对高度或中度急性肺栓塞临床可能性者，在等待诊断结果的同时给予抗凝治疗。（3）亚段肺栓塞，且无下肢近端深静脉血栓（DVT）者，伴静脉血栓栓塞症（VTE）再发低风险者，建议临床观察；对亚段肺栓塞伴VTE再发高风险者，建议抗凝治疗。使用抗凝药物前必须行出血风险评估：1）抗凝药物：目前临床常用的抗凝药包括胃肠外抗凝药（普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺达肝癸钠）、传统口服抗凝药维生素K拮抗剂（VKA），以及新型的直接口服抗凝药（DOAC）。共识对抗凝药物的推荐如下。（1）对高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素抗凝。（2）对大多数中低危肺栓塞患者，推荐LMWH或磺达肝癸钠抗凝。（3）对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用达比加群（150mg每天两次，对80岁以上或使用维拉帕米者，剂量110mg每天两次），替代VKA治疗，联合胃肠外抗凝。（4）对大多数中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15mg每天两次，持续治疗3周后改为20mg每天一次），替代胃肠外抗凝序贯VKA治疗。（5）对有严重肾功能不全的肺栓塞患者，不推荐DOAC。（6）对肺栓塞不合并恶性肿瘤，且适合DOAC者，长期（3个月）抗凝可以使用达比加群、利伐沙班。（7）对肺栓塞合并恶性肿瘤者，可以采用LMWH作为长期抗凝药。2）抗凝药用法：在初始抗凝治疗中，LMWH、磺达肝癸钠抗凝的效果优于普通肝素，发生大出血、肝素诱导血小板减少症（HIT）的风险较低。普通肝素具有半衰期短、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟行直接再灌注及严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖患者。（1）普通肝素：首先给予负荷剂量2000~5000IU或80IU/kg普通肝素静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。在初始24小时内需每4~6小时测定一次活化的部分凝血酶原时间（APTT），根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定一次APTT，使其尽快达到并维持在正常值的1.5~2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每天测定一次APTT。应用普通肝素可能引起HIT，在使用第3~5天必须复查血小板数量。如果需要较长时间使用普通肝素，要在第7~10天、第14天复查血小板计数。普通肝素使用2周后，较少出现HIT。（2）LMWH：LMWH按体重给药，无需监测，在孕期应定期监测Xa因子活性。（3）磺达肝癸钠：体重不到50kg者，磺达肝癸钠抗5mg每天一次；体重50~100kg者，7.5mg每天一次；体重超过100kg者，10mg每天一次。（4）VKA：华法林的初始剂量为1~3mg，一些患者如老年、肝功能受损、慢性心衰及高出血风险者，初始剂量还可以适当减低。应尽早给予口服抗凝药，最好与胃肠外抗凝药同日，通常需重叠治疗5天以上；当INR达到目标范围（2~3）并维持2天以上，可停用普通肝素、LMWH或磺达肝癸钠。（5）DOACs：对大多数中低危肺栓塞患者，可以考虑达比加群或利伐沙班作为替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即使用，或在胃肠外抗凝治疗1~2天后开始使用，但需在前3周增加剂量。在使用达比加群作为替代方案时，需提前使用胃肠外抗凝药。1）抗凝疗程：（1）对有明显诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性肺栓塞患者，建议抗凝治疗3个月，优于短程抗凝（3个月以内）、长程抗凝（如6、12、24个月）、延长抗凝（无预期抗凝终点）。（2）对无明显诱因的首发肺栓塞，伴低-中出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；伴高出血风险者，推荐3个月抗凝治疗。 （3）对无明显诱因的复发肺栓塞，伴低出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）；伴中度出血风险者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）；伴高出血风险者，推荐3个月抗凝治疗（IIB）。（4）对肺栓塞伴恶性肿瘤者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（对非高危出血者，IB；对高危出血者，IIB）。1. 溶栓治疗（以高危为主以及部分的中高危者）中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治疗一直存在争议。在患者出现血流动力学不稳定或休克之前，早期发现和逆转右室功能障碍对治疗至关重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血风险。1)溶栓适应证:（1）对高危肺栓塞者，推荐溶栓治疗。（2）对没有休克或低血压的肺栓塞者，不推荐常规全身溶栓治疗。（3）对中高危的急性肺栓塞患者严密监测，及时发现血流动力学失代偿，及时行再灌注治疗。（4）对中高危、有血流动力学障碍临床征象的肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。2)溶栓禁忌证：（1）绝对禁忌证：出血性卒中；3~6个月缺血性卒中；已知的结构性脑血管病（如动静脉畸形）或颅内恶性肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部外伤；疑似主动脉夹层；1个月内消化道出血；已知的高出血风险。（2）相对禁忌证：年龄≥75岁；6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压（收缩压超180mmHg或舒张压超110mmHg）；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多数禁忌证应视为相对禁忌证。3）溶栓方案：我国常用的溶栓药物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。目前我国医院多采用rt-PA，标准剂量100mg，在2小时内静脉滴注。部分研究表明，与标准剂量rt-PA相比，低剂量的有效性和安全性更好，尤其是体重低于65kg、右心功能障碍者获益更多。对于rt-PA剂量，共识推荐50~100mg持续静脉滴注2小时；体重低于65kg者，总剂量不超过1.5mg/kg。3.经皮导管介入治疗：（1）对存在全身溶栓禁忌或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者，考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案。（2）如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑中高危者行经皮导管介入治疗。4.外科血栓清除术：（1）外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌，或全身溶栓治疗失败的高危肺栓塞者。（2）如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑中高危者行外科血栓清除术。

什么是分娩镇痛？分娩镇痛就是在维护产妇及胎儿安全的前提下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩疼痛的目的。它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，2小时便可完全恢复。分娩镇痛的好处有哪些？对母婴影响小，降低产妇应激反应。易于给药、起效快、作用可靠。可满足整个产程镇痛的需要，不影响产程和产妇运动、或可加速产程。产妇清醒，能参与生产过程。分娩镇痛的方法有哪些？非药物性镇痛：包括精神安慰法、拉玛泽呼吸法、针灸、电磁刺激、水中分娩等。药物性镇痛：包括笑气吸入法、肌注镇痛药物法、椎管内分娩镇痛法。经证实，椎管内分娩镇痛是目前效果最好，可全程镇痛，保障母婴安全的分娩镇痛方法。椎管内分娩镇痛的优点镇痛效果好，尤其适合于重度产痛的产妇。产妇清醒，可参与产程的全过程。可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间。随着新的给药方式PCEA技术（患者自控硬膜外镇痛）的出现，提高了分娩镇痛效果，对母婴和产程几乎无任何影响。万一发生一些比较紧急的情况，比如发生脐带脱垂、产后大出血、子宫破裂、胎儿窘迫等状况，可以满足紧急剖宫产的需要。椎管内分娩镇痛的缺点技术含量高，需要由掌握麻醉专业技能的麻醉科医师来操作。其中有3%的准妈妈不能达到满意的镇痛效果，但是可以通过调整药物剂量等措施尽量缓解分娩疼痛。椎管内分娩镇痛是有创操作，有一定风险，但与同类操作的剖宫产椎管内麻醉相比，所用药物浓度更低，剂量更小，安全性有保障。什么时间打分娩镇痛比较好？把握好分娩镇痛的时机不仅能够让产妇的疼痛降低，而且还能够让分娩更加的顺利。目前国内大部分医院已经达成共识：一旦有规律宫缩、宫口开至2cm及以上时，产妇即可根据自身情况提出镇痛的要求。麻醉医生会第一时间对产妇进行医疗评估，若无禁忌征，会向产妇及产妇家属告知并签署知情同意书，然后就可以开始分娩镇痛了。美国妇产科医师学会指南推荐只要疼痛开始就应该进行镇痛，而不应等到宫口开到2cm才镇痛；北美产科麻醉与围产医学也倡导分娩全程镇痛。相信在不久的将来，国内也能做到全产程镇痛。分娩镇痛能做到完全不痛吗？镇痛效果会因人而异，所达到的效果也不尽相同，并非所有的分娩都能做到完全无痛。使用分娩镇痛以后，通常可以将产妇的疼痛程度从最高的10分控制下调在3-4分以下，某些人甚至可以达到0分。大部分产妇在使用分娩镇痛之后，在宫缩的时候只会有肚子发紧的感觉，没有明显的疼痛感。分娩镇痛会影响母乳喂养吗？母乳喂养是确保儿童健康和生存的最有效措施之一。2018年世界卫生组织（WHO）建议在产后1小时内开始纯母乳喂养，并至少持续六个月，随后继续混合母乳喂养至幼儿2岁及以上。母乳喂养使婴儿和母亲均获益。对婴儿来说，母乳包含充足的营养物质以及常见病的抗体，能保证婴儿健康发育所需。对母亲来说，母乳喂养同样具有许多益处：早期可加强子宫收缩减少出血，加速体重恢复改善体型，并降低产后抑郁的风险；远期降低卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌及Ⅱ型糖尿病等疾病的发病率。实行分娩镇痛以维护母亲和胎儿安全为最高原则。局麻药如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因是大极性分子，不易转运至母乳中，可安全用于母乳喂养的产妇。阿片类药物虽能以不同剂量转运至母乳中，但仍在母乳喂养的安全范围内，且由于初乳量和初始乳汁摄入量低，新生儿摄入的药物总剂量微乎其微，对小宝宝不会有什么影响。产后腰痛是打麻醉引起的吗？引起腰痛的原因有很多，可能来自于脊柱，也可能来自于神经、肌肉、韧带，还有可能是生完孩子以后母乳喂养，带孩子的疲劳，这些因素都有可能会导致腰痛。多数情况下，这种腰痛是暂时的，生完孩子以后，随着激素水平的下降，身体各个部位逐渐恢复到怀孕前的状态，带娃也找到了自己的规律和节奏，也其实，在产后各位也应该早些下地恢复正常的活动，掌握好节奏，逐步恢复运动，包括快步走，跑步，游泳，健身和瑜伽，这些运动方式都可以帮助早日恢复，远离腰痛。除了主动的运动，还可以配合一些康复的治疗，包括康复师局部的手法和器械治疗，香熏师的精油SPA按摩等，这都有助于恢复。无痛分娩会不会延长产程？不会。相反，打了无痛之后，放松了，宫口反倒会开得更快。此外，研究发现，使用镇痛后，产钳的使用率没有发生变化，初产妇剖宫产率却是下降的。无痛分娩并没有增加产伤，反而由于母亲侧切率的急剧下降而减少了母亲的产伤。所有产妇都能选择分娩镇痛吗？分娩镇痛适合于大多数人，但不是人人都适合。有阴道分娩禁忌症、硬膜外穿刺置管禁忌症或者凝血功能障碍的一般不适合。想选择分娩镇痛的准妈妈必须在产科和麻醉医生的评估后，才能确定本人是否可以采用分娩镇痛方式。分娩镇痛后还可以吃东西吗？有效的分娩镇痛加上科学的饮食指导有利于改善产程管理质量，促进产程进展，提高母婴安全。大多数低危产妇可进食清淡、易消化及少渣的食物，进饮水及等渗饮料。有全身麻醉危险因素、中转剖宫产可能性高的产妇应避免固体饮食，可饮用高能量无渣饮料。分娩期间产妇发抖是怎么回事？大约有15~20%产妇分娩期间会出现“发抖”现象，医学上也称之为寒战反应。分娩镇痛时寒战是机体即中心体温和未阻滞区血管收缩的体温调节反应。分娩镇痛后血管扩张，血流重新分布，因而影响全身体温的正常调节，体表温度与中枢温度存在梯度差。这种不良反应可以通过调整心态、加热毯保暖、提高室温、输液加温等方法予以预防。剖宫产手术麻醉后会变笨吗中国有向老话。一孕傻三年”，国外也称之为“babybrain”或者“pregnantbrain”（孕傻)。换向话说，是怀孕生孩子本身造成了新妈妈出现这样的情况。那么，为什么会这样呢？研究发现，这可能与孕期激素水平的改变有关。怀孕后孕激素与雌激素水平明显升高，对孕妇的大脑神经元会产生影响，进而影响了认知和记忆。此外，也有研究者对刚生育的女性进行磁共振成像扫描，结果显示产后大脑特定区域内的脑灰质体积明显减少。众所周知，灰质主要控制着肌肉运动、感官体验、记忆、情绪等，灰质减少是否就是孕傻的科学依据呢？其实灰质减少的部位是大脑中处理及回应社交信号的区域，，这种改变恰使产妇对自己孩子的亲密程度相对增高，正是为了回应宝宝的需求而让新妈妈脑内相关区域更高效工作所产生的适应性变化。那么怀孕的妈妈到底记忆力是否减退呢？英国一项研究对末育妇女和新妈妈的记忆力进行测试，结果发现两者并没有明显区别。可为什么还有很多新妈妈觉得自己“健忘”“变傻”呢？一个事实是新妈妈产后很辛苦照顾宝宝，严重睡眠不足、过度疲劳都会导致记忆力下降、健忘。因此，新妈妈不用担心因为怀孕而变“傻”，注意休息，保证睡眠，适度运动与加强营养，很快就能恢复到孕前的神采。（经作者同意，转载于健康博览2023年2月上海市第一妇婴保健院麻醉医学博士李海冰）

病例汇报近日，某医院泌尿外科主任受省医疗事故鉴定委员会邀请参与了一起发生在外省的泌尿外科手术医疗事故鉴定。据悉，该患者为老年男性，67岁，2022年12月11日以【前列腺增生症】收入院。曾经有急性尿潴留，留置导尿管病史。有高血压，陈旧性脑梗死病史，于7年前行脑支架置入术，长期口服抗凝剂。每天饮酒。入院后请神经内科会诊，用肝素替代治疗5天，病程记录中有会诊记录的描述，但没有会诊单。手术前1天请麻醉科会诊。于2022年12月16日在全身麻醉下行【经尿道前列腺电切术】（TURP）。手术当日入室血压为220/110mmHg，入院时血压180/98mmHg，术中血压基本维持在140/80mmHg左右上下浮动，手术时常约2小时，于当日11:00结束，手术后患者神志恢复，肌张力可，对答切题，顺利拔出气管导管送回病房。手术当晚凌晨12点，患者出现恶心、呕吐、但神志清楚。值班医师检查病人后，考虑为手术麻醉导致，没有处理，没有书写病程记录。术后第二天早晨7:30，患者出现言语不清，恶心、呕吐、继而神志改变。请神经内科急会诊，行MRI检查示：考虑脑部片状梗塞。与家属口头商量治疗方案，家属同意保守观察，同时给予抗凝治疗。现场调查时，医师及家属描述证实，但没有医患沟通记录。手术3天后患者病情加重，行头颅增强CT检查示：脑部大片坏死，急诊行脑室引流+减压+支架置入。目前患者下肢瘫痪，神志不清，处于植物人状态。医疗事故专家组鉴定意见存在问题：1.前列腺增生症诊断明确、有手术指征，手术方式选择得当，手术前、后处理符合常规。2.手术前请麻醉科会诊、神经内科会诊，但缺少神经内科会诊单。3.手术前用肝素替代治疗5天后手术，符合常规。4.手术前血压控制不佳，手术中血压长时间偏低，超过术前基础血压30%，导致脑部血流变慢，是导致手术后脑梗塞的原因之一。5.手术前交待可能手术后的意外，尤其对于发生过脑梗塞的患者。6.手术中及手术后血压平稳。7.手术当晚患者出现恶心、呕吐，但患者意识清，体格检查无异常，没有病程记录。8.手术后出现神志改变，及时检查、会诊，与家属沟通先行保守治疗。现场调查家属证实。但没有沟通记录。9.行急诊手术：脑室引流等，没有手术前评估及动态观察的资料。鉴定结论：脑梗塞是手术并发症，难以完全避免，鉴于该患者既往有高血压病、脑梗塞等病史，手术中血压平稳、手术后20小时出现脑梗塞，并不是全麻手术后立即出现。存在因果关系，建议原因力大小为【轻微到次要】。医疗事故法律规定根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:(一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成;(二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用;(三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他人素造成，医疗过失行为起次要作用;(四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。根据法律规定，医疗事故的责任划分如下:1、完全责任，对医疗事故需要承担100%的责任:2、主要责任，需要对医疗事故承担60%至90%的责任;3、次要责任，需要对医疗事故承担20%至40%的责任;4、轻微责任，需要对医疗事故承担不超过10%的责任。因此，根据以上相关法律规定，在这起医疗事故中，该院麻醉医生和外科医生需要共同承担10%-40%的赔偿责任。给我们带来的反思这是最近发生在西北某医院一个真实的医疗事故。关于结果，专家组已经给出明确定论，我们不在过多讨论。这个看似简单的泌尿外科手术给患者造成了不可挽回的身体伤害，同时也给参与该手术的麻醉医生和外科医生带来很大的麻烦。针对此医疗事故，我们所有麻醉同行和外科医生不得不深刻反思，总结经验教训。首先，随着我国老龄化程度加深，老年患者各种手术越来越多，尤其是合并高血压病。高血压病是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。很多老年手术患者都患有高血压病史，长期靠降压药物维持血压。这不得不引起麻醉医生足够的重视。对于手术前排除紧张因素导致的超过180/110mmHg的三级高血压这条麻醉红线，尽可能不要去逾越，千万不要抱有任何侥幸心理，择期手术最好延迟。其次，高血压建议缓慢降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。但对危及生命的紧急状况，为抢救生命，无论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态的，应在短时间内采取措施改善威胁生命的脏器功能，给予积极的术前准备与处理。对于威胁生命的急诊手术一定手术全程严密监控患者直接动脉血压，做好术中生命体征的管理。第三、尽可能将术中血压波动幅度维持在不超过基础血压的30%。否则很容易发生脑血管意外。第四、人是一个整体，手术前一定要从大局出发，全身因素综合考虑，不能顾头不顾尾。只看到手术部位，而不顾患者全身一般状况，对于一般情况很差的择期手术患者，建议调整到最佳状态再手术也不迟。第五、郑重提醒全中国各科室所有参与手术的外科医生，对于择期手术，如果患者术前血压超过180/110mmHg，一定要如实告诉负责该台手术的麻醉医生，千万不要自做聪明提前给患者偷偷的舌下含服紧急降压药【硝苯地平】，欺骗麻醉医生，造成麻醉医生以为手术患者入室血压不高的假象，从而导致术中血压严重低于患者真实的术前基础血压，术中发生心脑血管意外后蒙在鼓里。麻醉医生和外科医生是无影灯下最好的搭档，我们要相互理解，相互尊重，相互体谅，因为我们有一个共同的目标，那就是为了手术患者的健康努力奋斗。患者的安全永远是我们永恒的追求！六、所有的医疗沟通，检查，治疗，会诊等等，一定要白纸黑字做好医疗文书记录。否则一旦发生医疗事故，法律只讲证据。没有证据沟通再多都是一句空话，还会给自己带来很多不必要的麻烦。所有医生一定要谨记！谨记！谨记！希望以此为鉴，像这类医疗事故永远不要发生我们每个人身上。声明:本文目的旨在提醒各位同行以此为鉴，避免不必要的医疗纠纷，由于认知有限，观点难免有错误之处，希望各位专家同行给予批评指正，谢谢！(本文来源于医心二用，作者立立，经作者同意后转载)

上一期“顺娩无忧”给您讲到“剖宫产术后早期活动的好处多多”，接下来我们就来说说如何做到术后“神恢复”。1. 早期床上活动。虽然目前临床上剖宫产术后下床活动时间大多数仍采用传统模式，即术后24~48小时拔除导尿管后下床活动。但如今，手术麻醉后我们不再强调绝对去枕平卧6小时，产妇在麻醉作用渐渐消退后，就可以进行早期床的运动了！即在不影响伤口的情况下，在床上进行深呼吸和四肢屈曲运动。条件允许的情况下至少每2小时翻一次身。待麻醉完全消退、医生许可的前提下，新妈妈可以尝试在床上坐起或坐在床旁，如无不适可以在床边短暂站立。每次练习时需有人陪伴，当产妇感到头晕、心慌、大汗等不适时应立即平卧，以免发生意外。2. 早期离床活动。拔除导尿管后，在允许的情况下应尽早下床活动，沿床边或在室内活动，逐渐增加活动量、活动范围及活动时间，应循序渐进地进行。Tip：术后第一次下床时一定要小心谨慎，先换成侧卧的姿势，然后用手臂慢慢地撑起上身，变成坐姿；缓缓地把腿垂在床侧，让脚坚实的踏在地板上，再用手掌撑起床边站起来！下床活动时一定要穿防滑鞋，以免滑倒。在此，为新妈妈们提供以下3种产后运动，以帮助大家尽早完全康复1. 呼吸运动：取仰卧位，两臂伸平放于体侧，深呼吸使腹壁下陷使内脏牵引向上，然后呼吸。此项运动可以运动腹部，活动内脏。2. 举腿运动：取仰卧位，两臂伸平放于体侧，左右腿轮流举高与身体成直角。做这个运动时新妈妈们要注意，如果自己没有办法将腿举成直角，不要硬撑，应量力而行。此项运动可加强腹直肌和大腿肌肉的力量。3. 缩肛运动：取仰卧位，双膝屈膝分开，再用力向内合拢，同时吸气收缩肛门，坚持3~5s，然后双膝分开，并呼吸放松肛门。此项运动可锻炼盆底肌肉，有助于阴道缩紧。   当然，麻醉医生们会给予适当的术后镇痛以帮助新妈妈们可以减轻手术的疼痛，有利于早期活动，各位新妈妈也要克服自己身心等各方面的障碍，听从医护人员指导，术后的“神恢复”是完全可以做到的！（经同济大学附属上海第十人民医院夏芹教授同意后转载）（图片来源于网络，如有侵权，请联系）

仓艳琴王毅龙杨泽勇病史回顾：笔者最近亲历抢救了一名盆底手术的老年女性，原先有室上性早搏，门诊药物控制满意后入院行手术。患者术前经历了约两天的肠道准备（流质+泻药），尽管选择了当日上午手术，还是在术中和术后出现了室上速、阵发性房颤（图1.房颤基质形成）、阵发性房扑甚至室速等严重心律失常，房颤患者也需要抗凝治疗预防卒中（如图2.房颤抗凝治疗），当然也包括左心耳封堵。曾经电复律，应用心律平、西地兰、可达龙后恢复窦性心律（仍有阵发性房扑），心率仍持续140bpm左右。经动脉血气电解质检查提示低钾血症，经微泵输注高浓度氯化钾后心率逐渐降至100bpm。分析讨论：钾是人体内重要的阳离子，其中约90%存在于细胞内。尽管只有2%的钾存在于细胞外液中，但它的浓度是由细胞外和细胞内空间（内部钾稳态）之间的钾离子流量精细调节的。老年人随着肌肉萎缩、细胞数量减少而脂肪增多，体内的含钾量明显减少。低钾血症是指血清钾＜3.5mmol/L的一种病理状态。它可以引起全身乏力、腹胀、反应迟钝等不适症状及期前收缩等各种心律失常，严重者可发生呼吸衰竭，甚至猝死可能。因此及时发现、处理低钾血症尤为重要。低钾血症的原因有摄入不足、排出增多和转移性三大类，常由于患者长期进食不足，应用排钾利尿剂，呕吐、持续胃肠减压，肠道准备，钾离子向组织内转移等原因导致。清醒患者出现低钾血症最早的临床表现是肌无力，一旦出现呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。严重低钾血症的定义为血清钾离子浓度低于2.5mmol/L，如不及时有效救治可引起严重的心律失常和呼吸肌麻痹而危及患者生命。全身麻醉的患者可仅表现为心律失常，典型的心电图表现为T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。小结：术前应充分评估患者内环境，除了必须的血常规、凝血、肝肾功能血糖、心电图、胸部CT外，还必须完善血电解质检查，尤其是老年人或者本身合并心律失常以及因高血压或者心衰肾功能异常长期服用利尿剂者，术前检查更应囊括血电解质项目，甚至在术中和术后观察期也要监测随访其水平变化。需要注意的是，术中血钾浓度为血气分析仪测量动脉血的结果，与静脉血钾水平或实验室检验结果可能也存在差异。动、静脉血的电解质水平是否一致仍然存有争议，以往研究结果显示，动、静脉血的电解质水平存在差异，静脉血钾离子浓度稍高于动脉血钾离子浓度，差异值为0.1~0.5mmol/L。采血过程中使用肝素钠抗凝处理也可造成血钾浓度显著下降。此外，动脉血气分析本身在测量方面也存在误差，根据美国《临床实验室改进修正案》（ClinicalLaboratoryImprovementAmendments,CLIA）的建议：钾离子浓度偏差在0.5mmol/L范围内是可以接受的。Zhang等发现动脉血气中测得的钾离子结果较实验室检测低约0.43mmol/L（95%CI：0.38~0.48），未超过CLIA给出的可接受偏差范围。总体来说，动脉血气分析测定的钾离子浓度与静脉血或实验室检验结果存在差异，临床上在进行快速静脉补钾或降低血钾水平时应考虑到这种误差。知识点延伸：常见引起低钾血症的药物及补钾的方法一、常见引起低钾血症的药物种类（见下图3）：二、此外很多复方制剂的降压药也含排钾利尿剂，很容易被疏忽。比如：吲达帕胺。吲达帕胺（商品名：寿比山）是一种噻嗪样磺胺类利尿剂，生物半衰期长，兼有扩血管和钙拮抗作用，在降压的同时能够抑制肾远曲小管对钠、钾的重吸收，可致低钾血症和低钠血症。国内外曾报道过多例因长期服用吲达帕胺导致的低钾血症及低钠血症，如Lu等报道了1例吲达帕胺引起的低钠、低钾血症合并心律失常的病例，认为此药物的不良反应是可逆的，不会危及生命，但服药期间应进行仔细评估和持续监测。Ohashi等报道了1例84岁高龄患者长期服用吲达帕胺，因合并厌食症导致低钾血症和心室颤动，复苏后经过静脉补钾得以好转，认为在应用吲达帕胺时应检测血钾浓度，尤其是老年患者且合并营养不良等症状。Chapman等对比了吲达帕胺、氢氯噻嗪和阿米洛利三种利尿药物，结论得出吲达帕胺导致的低钾血症明显高于其他两种药物，而且这三种药物中，至少80%的低钠血症发生在≥65岁的人群中，电解质紊乱最常见于老年妇女。因此，对于长期服用吲达帕胺的老年患者，应定期监测电解质水平，尤其是血钾及血钠水平，避免严重的低钾血症或低钠血症引发的各种心律失常。吲达帕胺导致的严重低钾血症的发生率较低，一项多中心研究显示，311例轻中度高血压患者每天服用2.5mg吲达帕胺并长达40周是安全有效的，平均血钾浓度在12周后下降0.5mEq/L，但此后保持稳定。此外，利尿剂引起低钾血症风险增加的患者包括饮食钾摄入量低的老年人，钾浓度降低的患者（例如充血性心力衰竭、肝硬化或肾病综合征患者）。三、补钾方法：1）常规情况下补钾方法：能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。静脉补钾浓度不能太高，＜0.3%为安全。也就是众所周知的500mL盐水加入1.5gKCl。其实，在微量泵广泛使用的前提下，考虑到很多心衰患者需要限制液体量，实际上已经不再是作为第一推荐。因为做完这一步，下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低，很多时候这一做法也是杯水车薪。因此，患者如果能口服或者胃管肠内补钾，还请尽量选择口服和肠内。见尿补钾。钾是通过尿排泄的，补进去，出不来怎么办？所以一般要求尿量＞500mL/24h或30-40mL/h。问题是，有的患者发生了休克，肾脏没有足够灌注，没有纠正休克，就很难等到排尿，怎么办？请检查患者肾功能。肾功能正常，请毫不犹豫的补；单纯尿素氮升高，肌酐没问题，补；两个都高，根据两者比值，综合分析，尽量补。即使没有检查患者肾功能，如果其就诊前6小时内，可以正常排尿，也可正常补，随后肾功能观察即可。注意监测血钾浓度，防止出现高血钾。静脉补钾浓度和速度不应超过40mmol/L[0.3%（质量分数）]或20mmol/h（1.5g/h），每小时补钾应＜1.0-1.5g，每日3-6g，并且严禁直接静脉注射钾。2）严重低钾血症需快速纠正的情况：低钾血症时输入血液的钾只需2-5min即可进入组织间液，但钾进入细胞内则需要较长时间，心律失常等临床症状主要取决于血液中的钾离子浓度，因此对于严重低钾血症的患者，首要目的就是尽快使血钾浓度上升，避免对心脏及其他重要器官造成严重危害。传统的补钾方式速度慢、时间长，对于严重低钾血症的患者，不能满足临床实际情况。Kruse等研究了重症监护室内495例低钾血症的患者，认为在ICU通过中心或周围静脉用高浓度氯化钾[1.5%（质量分数）]，以20mmol/h（1.5g/h）的速度输注，纠正低钾血症是相对安全的，每输注氯化钾20mmol，平均增加血钾浓度0.25mmol/L，未发现威胁生命的心律失常。近年来，采用中心静脉持续泵注快速输入高浓度钾在迅速纠正严重低钾血症中得到了广泛的应用，何清等在心电监护下用微量泵通过中心静脉对低钾血症治疗组和对照组分别输注9.0%（质量分数）和1.5%（质量分数）的氯化钾，当血钾超过或等于3.5mmol/L时停止输钾，结论认为抢救严重低钾血症患者用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的，对于轻度肾功能不全但在严密监测下少尿或无尿的患者，也可以遵循这一策略。值得注意的是，美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）建议对严重低钾血症的患者在第一个1min内静脉注射2mEq的钾，在低钾血症导致恶性室性心律失常的情况下静脉输注10mEq的钾超过5~10min。一些病例报告和随机临床试验表明，这一新的建议是成功的。近期一项动物实验发现，与常规补钾相比，定制快速补钾（静脉注射3%氯化钾，直至血清钾浓度增加到3.5mmol/L）的心律失常时间明显缩短，生存率较高。上述研究表明，个体化快速补钾策略能缩短纠正低钾血症的时间，是逆转严重低钾血症所致危及生命的心律失常的较好选择，抢救成功率高。然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案，在实际运用中也存在着潜在的危险。老年人因体液减少，脏器功能减退，对电解质、酸碱的缓冲能力减弱，故在补入高浓度钾时，必须严密监测血钾和心电图的变化，谨防高钾血症的发生。四、麻醉前评估（当患者有利尿剂应用时）吲达帕胺等利尿剂所导致的水电解质紊乱大大增加了患者在麻醉手术期间的风险，仅轻度低钾血症就可能增加普通人群的中风和死亡风险。老年患者行择期手术时，药物服用史是麻醉前评估的重要一环，尤其是合并高血压并且长期服用利尿剂降压的患者应着重了解服用利尿剂的种类及持续时间。国外相关研究认为，利尿剂可在围术期继续使用，但如果有理由怀疑患者血容量减少或低钾血症，则可停止使用，国内相关指南主张择期手术前2-3d停用利尿药。在实际临床工作中，我们更倾向于请内科医师进行会诊评估并调整降压药物的使用，术前全面检测各项电解质浓度并充分评估患者全身容量状态，对于合并有低钾血症、低钠血症或低血容量状态的患者应及时纠正，调整患者术前营养状态，尽量缩短术前禁食水时间。对于既往出现过类似低钾血症的患者，手术当日术前应再次复查血电解质浓度等指标，因为这可以帮助发现潜在的严重电解质紊乱。对于麻醉后发现的严重低钾血症的患者，开放中心静脉通路进行个体化快速补钾，是逆转严重低钾血症引起的危及生命的心律失常、保证患者生命安全的有效措施。（图片来源于网络，如有侵权，请联系）

随着分娩镇痛的普及,越来越多的准妈妈们开始主动选择自然分娩来迎接自己的宝宝，但是由于医学上的原因或者主观意愿，还是会有一些准妈妈需要接受剖宫产分娩。剖宫产毕竟是一项手术，那“开好刀什么时候可以恢复”一直是大家普遍关心的问题，接下来“顺娩无忧”就和大家一起来聊一聊“剖宫产手术后怎样恢复的既快又好”。每一台剖宫产手术后，虽然医生护士们会像祥林嫂一样不厌其烦、反复叮嘱新妈妈们“早点动一动啊，早点动一动”但对于产妇和家属们来讲，咱们可是刚经历了“大手术”的，动了会疼！动了伤口裂开怎么整！绝不能动！在此，小编总结了产妇排斥早期下床活动的以下三个原因：1. 患者因素：剖宫产术后切口疼痛、产妇术后疲劳、产妇直立不耐受等。2. 家属因素：患者家属对术后下床活动等康复锻炼没有正确认识，过于担心宝妈们的身体，害怕早期下床活动会给她们带来后遗症，导致新妈妈们无法积极配合。3. 护理因素：医护人员没有足够时间帮助产妇活动，多采用口头宣教，缺乏必要的示范，容易忽略产妇对术后活动的心理反应，缺乏个性化、人性化的护理指导。但是，我们要知道剖宫产术后早期活动的好处可多着呢！1. 早期下床活动可防止产妇肺部并发症。剖宫产术后产妇常因平卧使呼吸道内的分泌物堆积在肺内或因为下腹部横切口而不敢用力咳嗽，从而引起肺炎。早期下床活动可以促进肺组织扩张，改善肺功能受损，加强组织氧合，防止肺部并发症。2. 早期下床活动可防止产妇下肢静脉血栓形成。剖宫产术后由于卧床导致血流缓慢，且由于术后食欲不佳饮水减少，血液变得粘稠，红细胞容易凝集形成血栓，堵塞下肢静脉血管引起下肢肿胀疼痛等。如果剖宫产术后在床上多做伸屈腿运动，加速血液循环，可减少深静脉血栓发生的风险。3. 早期下床活动可促进剖宫产术后胃肠道功能恢复。麻醉因素和手术对腹腔脏器的刺激使得术后胃肠蠕动受到抑制，一般在术后48-72h肠蠕动完全恢复。剖宫产术后腹胀的发生与下床活动时间有关，术后活动时间与肛门排气呈正相关，活动越早，肛门排气越早。从而减轻腹胀、增进食欲、促进肠蠕动恢复、改善肠道功能、避免肠粘连、防止腹胀便秘，加速康复。4. 早期下床活动可预防剖宫产术后尿潴留。由于疼痛或者麻醉等原因会引起术后排尿困难，尿液留在膀胱内，使病人腹胀不适，需要导尿才能排出，如果术后早期适当活动可以防止这种情况，顺利排尿，从而也可预防泌尿道感染。5. 早期下床活动可以帮助产妇抵抗卧床引起的肌肉萎缩，促进肌肉组织合成，能增强盆底肌肉和筋膜的紧张度，有利于防止子宫脱垂、膀胱直肠膨出和痔疮的发生。6. 早期下床活动使产妇术后尽快自理，不仅能加速妈妈们产后快速康复，而且能更好地抚育宝宝。近年来,产后抑郁症呈逐年升高趋势,不但损害妇女的身心健康,对家庭、社会均会产生不利影响。有研究显示,喂养效果与产后抑郁症发生有关，产妇术后生活完全自理后才能以最佳的状态抚育幼儿,达到满意的喂养和抚养效果；且可缩短术后切口疼痛持续时间，提高疼痛阈值,减轻术后疼痛程度，使产妇感到舒适。术后延迟活动会导致术后腹胀、肠粘连、静脉血栓等并发症大幅增加，严重危害产妇健康，给家庭和社会带来了沉重负担，也加深了医患之间矛盾。当然，剖宫产术后早期活动，并不代表持续的活动，凡事都讲究一个度。小编在此买个关子，下一期我们将告诉大家剖宫产术后如何循序渐进地进行术后恢复，敬请期待！（经同济大学附属上海第十人民医院夏芹教授同意后转载）（图片来源于网络，如有侵权，请联系）

王毅龙仓艳琴杨泽勇一．定义及流行病学哮喘又称支气管哮喘，多种因素疾病引起，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。哮喘发作，严重者可以危及生命，在美国，每年有25000至50000的病例需要接受因哮喘发作的重症监护治疗。治疗策略包括通过吸入β2受体激动剂、毒蕈碱受体拮抗剂和硫酸镁来实现有效的支气管扩张，同时通过皮质类固醇减轻炎症。纠正低氧血症和高碳酸血症是控制危及生命的哮喘的关键，有时需要结合无创机械通气。如果通过保守治疗无法得到临床改善，应及时气管内插管机械通气，机械通气通常需要限制性通气，充分镇静和临时使用肌松药以避免动态过度充气，后者可导致气压或容积损伤。可选择氯胺酮或丙泊酚等麻醉药物。有研究发现，33,000例因哮喘急性发作需要住院的患者中，10.1%需要进入ICU，2.1%需要插管和有创机械通气。目前全球哮喘患者约有3亿人口，我国哮喘患者约3000万人，且哮喘患病率在全球范围内有逐年增长的趋势。患者和临床医生往往认为“轻度哮喘”没有风险且不需要接受治疗，然而，有研究发现，高达30%的哮喘死亡病例发生在不常出现症状的哮喘患者中。二．诊断及评估围手术期，出现喘息、不明原因咳嗽及胸闷等症状时，需要看呼吸内科专科医生，明确是否存在支气管哮喘1、症状：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与过敏因素接触、冷空气、化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（喘息较重者可自己听见喉间哮鸣）。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、检查：肺功能检查是诊断哮喘的金标准。需要呼吸科医生诊断，同时呼出气一氧化氮检测，可以早发现上、下呼吸道是否存在过敏因素，并可作为评估是否使用吸入糖皮质激素治疗的指标。症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项实验阳性：（1）支气管激发实验或运动实验阳性；（2）支气管扩张实验阳性（一秒钟用力呼气容积FEV1增加12%以上，且FEV1增加绝对值〉200ml；（3）呼气峰流速（PEF）昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。三．围手术期哮喘发作药物治疗1.糖皮质激素：全身应用：氢化可的松300至400mg/天，成人10至14天；儿童3至5天；吸入激素：定量雾化吸入装置雾化吸入2.短效β2受体激动剂：推荐使用定量雾化吸入装置和储物罐吸入短效β2受体激动剂，沙丁胺醇、特布他林。3.M胆碱受体阻滞剂：推荐联用M胆碱受体阻滞剂和β2受体激动动剂雾化吸入，有效扩张气道，改善第一秒呼气容积和呼吸峰流速；4.茶碱类：轻度急性发作患者舒张支气管平滑肌，此外还具有抗炎、免疫调节、拮抗腺苷受体、增加膈肌张力、减轻膈肌疲劳作用。5.硫酸镁：舒张支气管，不常规使用,20分钟内静脉推注2g硫酸镁1）FEV1预计25至30%；2）初始治疗无效的成人、儿童；3）初始治疗1小时后，FEV1未超过预计值60%；6.氦氧混合气:减少呼吸道湍流、减少气道阻力，降低呼吸功氧耗，促进CO2排出，重症哮喘可试；7.白三烯拮抗剂：扎鲁司特20mgpobid、孟鲁司特等8.一般不常规应用抗生素、出现发热、脓痰细菌感染考虑使用。四．机械通气与重症哮喘治疗指针：病情继续恶化，神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg；无创通气：患者未达插管上机标准标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监测条件下试用NPPV1至2小时。机械通气参数模式选择：早期控制通气，自主呼吸恢复辅助通气模式；参数设置：潮气量5至7ml/kg，呼吸频率12至20次/分，呼气末正压＜5cmH2O，吸呼比＜1:2，平台压小于30至35cmH2O,气道峰压＜40cmH2O。镇静剂及肌松剂应用镇静剂：减少呼吸不同步，降低氧耗、CO2产生及内源性PEEP。常用药物：咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.025至0.05mg/kg,维持量1至2ug/kg/分钟；丙泊酚：起效快、镇静过程平稳、不良反应少，具有一定的支气管扩张作用。10至50ug/kg/分钟静脉维持肌松剂：优点：避免人机对抗、减少气压伤、降低呼吸做功。严重副作用：肌病、分泌物增多、组胺释放增加、心动过速、低血压，大量糖皮质激素条件下增加肌病发生。减少使用，充分镇静后，人机不协调，气道高压报警，动脉氧分压下降，小剂量应用。五．特殊人群的干预：哮喘的治疗是此次GINA（全球哮喘防治创议）2022更新的重要部分5.1成人和青少年的控制性治疗 对于阶梯1-2按需使用低剂量ICS-福莫特罗，GINA2022进一步增加了循证医学证据。系统评价显示，与每日ICS联合按需使用SABA相比，按需使用ICS-福莫特罗能够显著减少急诊就诊或住院风险。此外，对于之前单独使用SABA的成人和青少年患者，与每日使用ICS相比，按需使用ICS-福莫特罗能够显著减少重度哮喘急性加重的风险。对于阶梯5的重症哮喘生物疗法，GINA2022新增了抗胸腺基质淋巴细胞生成素（anti-TSLP）Tezepelumab，用于年龄≥12岁、高血嗜酸性粒细胞或高FeNO水平的重症哮喘患者。研究表明，在使用含中高剂量ICS治疗后症状仍未得到控制的患者中，高血嗜酸性粒细胞和高FeNO水平与重度急性加重风险升高相关。对于此类患者，Tezepelumab在减少重度哮喘急性加重方面的临床获益最大。由于血嗜酸性粒细胞升高的原因有很多，GINA2022指出难治性哮喘和血嗜酸性粒细胞≥0.3X109/L的患者，在考虑生物疗法前，应检查非哮喘的原因，如类圆线虫感染。对于血嗜酸性粒细胞≥1.5X109/L的患者，应考虑嗜酸性肉芽肿伴多血管炎（EGPA）等，这些患者最好避免使用抗lL4R。 5.26-11岁儿童的控制性治疗对于阶梯5的附加治疗，GINA2022基于循证医学证据新增了抗IL4R单抗（dupilumab），并且强调口服糖皮质激素（OCS）维持治疗仅作为最后的治疗手段，因为长期使用OCS具有严重不良反应风险。 5.3妊娠期加用抗lgE治疗关于妊娠期重症哮喘治疗的研究证据稀缺，目前有一项登记研究发现妊娠期使用抗IgE治疗（奥马珠单抗）未增加先天性畸形风险，但是GINA2022仍然强调需要权衡妊娠期生物疗法的风险与哮喘未控制对母婴的风险。 5.4LAMA在哮喘中的应用研究表明，不使用任何ICS而接受LAMA单药治疗的患者，其哮喘重度急性加重风险显著增加，因此GINA2022强调LAMA不应作为哮喘的单一疗法使用。尽管荟萃分析证实，在ICS-LABA中添加LAMA，能够适当增加患者肺功能，减少重度急性加重风险，但是没有临床的重要获益（如症状或生活质量改善），其他证据也不支持持续性呼吸困难的哮喘患者添加LAMA。