中国福利会国际和平妇幼保健院麻醉科科普号

作者仓艳琴杨泽勇随着围手术期患者心血管病发病率和规范治疗率提高，目前术前评估门诊经常会接诊到围手术期合并抗凝治疗的患者。担心出血风险术前该不该停用抗凝药？如果停药需要替换其他药物吗？如何评估血栓形成风险？术后何时可以恢复抗凝治疗呢？就让我们来看看这对医患的对话吧——患者P：医生您好，我接到下周要做一个腹腔镜宫颈癌根治手术的通知，但是我60多岁了，有糖尿病/高血压/房颤，长期口服华法林等药物，我血液不容易凝结，但手术却要止血，好矛盾，怎么办呢？医生D：别急，让我帮你想想办法......对于存在一定出血风险的侵入性操作，一般需要患者INR＜1.5。根据这张表，您是有出血风险高危者哦。但是您又是属于高血栓栓塞风险的患者，所以应考虑停用华法林桥接低分子肝素抗凝。患者P：我既然出血风险高，又怎么会是高血栓栓塞风险患者？医生D：再给您看一张表，我们医生都采用这张表来评分的，您呀，达到高危了呢！患者P：哦哦，原来如此啊！你们医生好专业啊！那什么叫“桥接”啊？医生D：“桥接”顾名思义，就是停用华法林后紧接着用低分子肝素。华法林这个药的半衰期比较长，停药之后，一般失效需要5天左右。所以需要在这段时间内给您换成半衰期比较短的药物，比如低分子肝素，每天打一次针，术前24小时左右停药，这样既能降低您术中和术后的出血风险，也能避免您在停用抗凝药的过程中出现血栓栓塞事件。患者P：哦哦，好的好的，都是为了我安全手术呀！那我以后就一直打针吗？医生D：不用不用，通常在术后24小时内无明显出血就可以恢复口服华法林，在术后可以与术前相同剂量起始，但它起效也同样需要数日，在早期甚至会引起高凝，可以在术后12-24小时使用低分子量肝素进行替代，直到INR到达治疗窗后停用低分子肝素，继续口服华法林。患者P：我一直用华法林，没有什么副作用。你说的这个低分子肝素，它副作用大吗？医生D：放心，这个药一般耐受性良好，只有极少数患者会出现与之相关的肝功能异常、血小板下降等等，只要在用药期间做好监测即可。患者P：听您这样解释，我就放心了，那您就给我安排吧！医生D：好的好的，希望您手术顺利，出院后记得再来随访复诊哦！

自从在脊髓中发现阿片类受体后，椎管内注射阿片类药物作为一种治疗顽固性疼痛的方法，即鞘内药物输注系统(IDDS)植入术，得到了临床医生的极大关注，该技术通过改变给药途径达到更佳的镇痛效果，因而成为晚期癌痛治疗的“核武器”，多项临床研究已经证实该项技术已经成熟的应用于难治性癌痛，众多中重度疼痛患者可因此免受病痛折磨，生活质量得到明显改善。上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院/中国福利会国际和平妇幼保健院日间中心顽固性疼痛门诊马上开诊，计划开展“鞘内药物输注系统（IDDS）植入术”用于治疗难治性癌痛和顽固性疼痛。为了确保这一新型治疗手段的安全性和有效性，日间中心将邀请经验丰富的疼痛管理专家及多学科团队合作，为患者提供全方位的评估和个体化治疗方案，为患者解决长期的疼痛困扰。认识癌痛：生命不能承受之重癌痛是癌症患者最为恐惧且常见的症状之一，癌痛发生率为33%~64%，其中超过1/3患者的承受着中到重度疼痛。而癌痛作为一个世界性难题，每天都在影响无数患者的生活。尤其是晚期癌症患者，往往面临着剧烈的疼痛挑战，这不仅严重影响患者的生活质量，更对其心理状态造成巨大打击。遵循世界卫生组织药物三阶梯规范镇痛治疗，仍有10%~20%癌痛得不到有效缓解，属于难治性癌痛，而难治性癌痛是当前临床棘手而急待解决的问题。机构：缺乏多学科的合作经验（61.8%）患者：用药依从性差（81.5%）业界人员：以前的镇痛方案个体化缺乏（78.3%），以前缺乏解决难治性癌痛的方案（78%）鞘内药物输注系统植入术：新技术新希望技术原理：鞘内药物输注系统植入术是将导管植入蛛网膜下腔隙，直接将药物作用于脊髓的相应位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。鞘内药物输注系统的分类目前常用的IDDS装置分为两种，一种是半植入式鞘内药物输注系统（Port），另一种是全植入式鞘内药物输注系统（Pump）。全植入式系统是将储药囊及微动力装置植入腹壁皮下，系统按照编程设定自行给药，使用方便，优点包括病人感染风险相对较低、舒适度高、植入后管理便捷，但因其局部创伤相对较大，药物储存量较小，联合用药受限，费用较高，故更适用于预计生存期大于6个月的难治性疼痛病人。半植入式系统是将导管末端留置到目标中枢位点后，另一端连接一个小巧港体埋于腹壁皮下。输注泵内装满药物后使用专用穿刺针经皮肤刺入埋于皮下的港体，从而通过港体和港体内的导管将镇痛药物精准的输注到疼痛位点中枢达到缓解疼痛目的，优点包括创伤较小、药物储存量大、费用较全植入式低，但因其感染风险较高植入后管理难度较大，病人便捷度稍差、故更适宜于预计生存期较短的癌痛病人和难治性非癌痛的短期治疗。鞘内药物输注系统植入术的技术优势（一）高效镇痛。药物直接作用脊髓后角从而高效地阻断疼痛信号向中枢传递，镇痛效果明显提高。（二）副作用少。使用阿片类药物药量明显减少，鞘内阿片类药物用量仅相当于口服用量的1/300，是静脉药量的1/100，由于用药量明显减少，减少了恶心、呕吐、头晕、便秘等全身用药副作用。（三）舒适感明显增强。鞘内给药系统可以根据患者的需求，在保证安全的基础上自行给药。（四）治疗费用相对减少。由于用药量的明显减少，治疗费用仅为传统用药方式的5%—10%，极大减轻了肿瘤患者的经济负担。给药模式更灵活。突破性的疼痛管理新模式，患者可根据自身疼痛情况，在医生设定的安全范围内自主控制药物量，实现更灵活和个性化的给药模式，且易跟踪随访。鞘内药物输注系统植入术的适应症与禁忌症由于癌性或非癌性原因引起的慢性或渐进性的疼痛；疼痛时间几乎可以持续一整天，不能缓解；患者经保守的药物治疗无效；患者对口服止痛药出现耐受或不能耐受其引起的副反应；经过神经阻滞、神经破坏治疗、静脉PCA治疗等方法仍无法见效的癌痛，均可实施鞘内药物输注系统植入术。具体适应症和禁忌症如下：适应症1.无手术适应症的轴性颈和腰背痛椎间盘性疼痛椎管狭窄弥漫性多节段关节强直2.腰背手术失败综合征3.腹部/盆腔痛l内脏的l躯体的4.四肢痛神经根痛关节痛5.复杂性区域疼痛综合征6.神经干痛带状疱疹后神经痛开胸手术后综合征7.癌痛直接侵犯和化疗相关全身阿片出现无法耐受的副作用；中重度癌痛，预期肿瘤治疗效果不佳，提前干预介入治疗；消化道肿瘤或晚期癌症患者出现或可能发生胃肠道梗阻，造成药物吸收障碍；禁忌证患者不愿意接受全身感染、手术部位的局部感染尚未纠正的凝血功能障碍对所植入的泵/港或导管以及所有药物过敏肿瘤转移等原因导致脑脊液循环不通畅有精神疾病无法配合手术或术后无法进行镇痛泵管理。END门诊地址：上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院/中国福利会国际和平妇幼保健院徐汇院区（徐汇区广元路145号）八号楼四楼顽固性疼痛专病门诊专家专病医生：吴园园主治医师，杨泽勇主任医师门诊时间：周三上午，周五全天

什么是分娩镇痛？分娩镇痛就是在维护产妇及胎儿安全的前提下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩疼痛的目的。它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，2小时便可完全恢复。分娩镇痛的好处有哪些？对母婴影响小，降低产妇应激反应。易于给药、起效快、作用可靠。可满足整个产程镇痛的需要，不影响产程和产妇运动、或可加速产程。产妇清醒，能参与生产过程。分娩镇痛的方法有哪些？非药物性镇痛：包括精神安慰法、拉玛泽呼吸法、针灸、电磁刺激、水中分娩等。药物性镇痛：包括笑气吸入法、肌注镇痛药物法、椎管内分娩镇痛法。经证实，椎管内分娩镇痛是目前效果最好，可全程镇痛，保障母婴安全的分娩镇痛方法。椎管内分娩镇痛的优点镇痛效果好，尤其适合于重度产痛的产妇。产妇清醒，可参与产程的全过程。可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间。随着新的给药方式PCEA技术（患者自控硬膜外镇痛）的出现，提高了分娩镇痛效果，对母婴和产程几乎无任何影响。万一发生一些比较紧急的情况，比如发生脐带脱垂、产后大出血、子宫破裂、胎儿窘迫等状况，可以满足紧急剖宫产的需要。椎管内分娩镇痛的缺点技术含量高，需要由掌握麻醉专业技能的麻醉科医师来操作。其中有3%的准妈妈不能达到满意的镇痛效果，但是可以通过调整药物剂量等措施尽量缓解分娩疼痛。椎管内分娩镇痛是有创操作，有一定风险，但与同类操作的剖宫产椎管内麻醉相比，所用药物浓度更低，剂量更小，安全性有保障。什么时间打分娩镇痛比较好？把握好分娩镇痛的时机不仅能够让产妇的疼痛降低，而且还能够让分娩更加的顺利。目前国内大部分医院已经达成共识：一旦有规律宫缩、宫口开至2cm及以上时，产妇即可根据自身情况提出镇痛的要求。麻醉医生会第一时间对产妇进行医疗评估，若无禁忌征，会向产妇及产妇家属告知并签署知情同意书，然后就可以开始分娩镇痛了。美国妇产科医师学会指南推荐只要疼痛开始就应该进行镇痛，而不应等到宫口开到2cm才镇痛；北美产科麻醉与围产医学也倡导分娩全程镇痛。相信在不久的将来，国内也能做到全产程镇痛。分娩镇痛能做到完全不痛吗？镇痛效果会因人而异，所达到的效果也不尽相同，并非所有的分娩都能做到完全无痛。使用分娩镇痛以后，通常可以将产妇的疼痛程度从最高的10分控制下调在3-4分以下，某些人甚至可以达到0分。大部分产妇在使用分娩镇痛之后，在宫缩的时候只会有肚子发紧的感觉，没有明显的疼痛感。分娩镇痛会影响母乳喂养吗？母乳喂养是确保儿童健康和生存的最有效措施之一。2018年世界卫生组织（WHO）建议在产后1小时内开始纯母乳喂养，并至少持续六个月，随后继续混合母乳喂养至幼儿2岁及以上。母乳喂养使婴儿和母亲均获益。对婴儿来说，母乳包含充足的营养物质以及常见病的抗体，能保证婴儿健康发育所需。对母亲来说，母乳喂养同样具有许多益处：早期可加强子宫收缩减少出血，加速体重恢复改善体型，并降低产后抑郁的风险；远期降低卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌及Ⅱ型糖尿病等疾病的发病率。实行分娩镇痛以维护母亲和胎儿安全为最高原则。局麻药如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因是大极性分子，不易转运至母乳中，可安全用于母乳喂养的产妇。阿片类药物虽能以不同剂量转运至母乳中，但仍在母乳喂养的安全范围内，且由于初乳量和初始乳汁摄入量低，新生儿摄入的药物总剂量微乎其微，对小宝宝不会有什么影响。产后腰痛是打麻醉引起的吗？引起腰痛的原因有很多，可能来自于脊柱，也可能来自于神经、肌肉、韧带，还有可能是生完孩子以后母乳喂养，带孩子的疲劳，这些因素都有可能会导致腰痛。多数情况下，这种腰痛是暂时的，生完孩子以后，随着激素水平的下降，身体各个部位逐渐恢复到怀孕前的状态，带娃也找到了自己的规律和节奏，也其实，在产后各位也应该早些下地恢复正常的活动，掌握好节奏，逐步恢复运动，包括快步走，跑步，游泳，健身和瑜伽，这些运动方式都可以帮助早日恢复，远离腰痛。除了主动的运动，还可以配合一些康复的治疗，包括康复师局部的手法和器械治疗，香熏师的精油SPA按摩等，这都有助于恢复。无痛分娩会不会延长产程？不会。相反，打了无痛之后，放松了，宫口反倒会开得更快。此外，研究发现，使用镇痛后，产钳的使用率没有发生变化，初产妇剖宫产率却是下降的。无痛分娩并没有增加产伤，反而由于母亲侧切率的急剧下降而减少了母亲的产伤。所有产妇都能选择分娩镇痛吗？分娩镇痛适合于大多数人，但不是人人都适合。有阴道分娩禁忌症、硬膜外穿刺置管禁忌症或者凝血功能障碍的一般不适合。想选择分娩镇痛的准妈妈必须在产科和麻醉医生的评估后，才能确定本人是否可以采用分娩镇痛方式。分娩镇痛后还可以吃东西吗？有效的分娩镇痛加上科学的饮食指导有利于改善产程管理质量，促进产程进展，提高母婴安全。大多数低危产妇可进食清淡、易消化及少渣的食物，进饮水及等渗饮料。有全身麻醉危险因素、中转剖宫产可能性高的产妇应避免固体饮食，可饮用高能量无渣饮料。分娩期间产妇发抖是怎么回事？大约有15~20%产妇分娩期间会出现“发抖”现象，医学上也称之为寒战反应。分娩镇痛时寒战是机体即中心体温和未阻滞区血管收缩的体温调节反应。分娩镇痛后血管扩张，血流重新分布，因而影响全身体温的正常调节，体表温度与中枢温度存在梯度差。这种不良反应可以通过调整心态、加热毯保暖、提高室温、输液加温等方法予以预防。剖宫产手术麻醉后会变笨吗中国有向老话。一孕傻三年”，国外也称之为“babybrain”或者“pregnantbrain”（孕傻)。换向话说，是怀孕生孩子本身造成了新妈妈出现这样的情况。那么，为什么会这样呢？研究发现，这可能与孕期激素水平的改变有关。怀孕后孕激素与雌激素水平明显升高，对孕妇的大脑神经元会产生影响，进而影响了认知和记忆。此外，也有研究者对刚生育的女性进行磁共振成像扫描，结果显示产后大脑特定区域内的脑灰质体积明显减少。众所周知，灰质主要控制着肌肉运动、感官体验、记忆、情绪等，灰质减少是否就是孕傻的科学依据呢？其实灰质减少的部位是大脑中处理及回应社交信号的区域，，这种改变恰使产妇对自己孩子的亲密程度相对增高，正是为了回应宝宝的需求而让新妈妈脑内相关区域更高效工作所产生的适应性变化。那么怀孕的妈妈到底记忆力是否减退呢？英国一项研究对末育妇女和新妈妈的记忆力进行测试，结果发现两者并没有明显区别。可为什么还有很多新妈妈觉得自己“健忘”“变傻”呢？一个事实是新妈妈产后很辛苦照顾宝宝，严重睡眠不足、过度疲劳都会导致记忆力下降、健忘。因此，新妈妈不用担心因为怀孕而变“傻”，注意休息，保证睡眠，适度运动与加强营养，很快就能恢复到孕前的神采。（经作者同意，转载于健康博览2023年2月上海市第一妇婴保健院麻醉医学博士李海冰）

病例汇报近日，某医院泌尿外科主任受省医疗事故鉴定委员会邀请参与了一起发生在外省的泌尿外科手术医疗事故鉴定。据悉，该患者为老年男性，67岁，2022年12月11日以【前列腺增生症】收入院。曾经有急性尿潴留，留置导尿管病史。有高血压，陈旧性脑梗死病史，于7年前行脑支架置入术，长期口服抗凝剂。每天饮酒。入院后请神经内科会诊，用肝素替代治疗5天，病程记录中有会诊记录的描述，但没有会诊单。手术前1天请麻醉科会诊。于2022年12月16日在全身麻醉下行【经尿道前列腺电切术】（TURP）。手术当日入室血压为220/110mmHg，入院时血压180/98mmHg，术中血压基本维持在140/80mmHg左右上下浮动，手术时常约2小时，于当日11:00结束，手术后患者神志恢复，肌张力可，对答切题，顺利拔出气管导管送回病房。手术当晚凌晨12点，患者出现恶心、呕吐、但神志清楚。值班医师检查病人后，考虑为手术麻醉导致，没有处理，没有书写病程记录。术后第二天早晨7:30，患者出现言语不清，恶心、呕吐、继而神志改变。请神经内科急会诊，行MRI检查示：考虑脑部片状梗塞。与家属口头商量治疗方案，家属同意保守观察，同时给予抗凝治疗。现场调查时，医师及家属描述证实，但没有医患沟通记录。手术3天后患者病情加重，行头颅增强CT检查示：脑部大片坏死，急诊行脑室引流+减压+支架置入。目前患者下肢瘫痪，神志不清，处于植物人状态。医疗事故专家组鉴定意见存在问题：1.前列腺增生症诊断明确、有手术指征，手术方式选择得当，手术前、后处理符合常规。2.手术前请麻醉科会诊、神经内科会诊，但缺少神经内科会诊单。3.手术前用肝素替代治疗5天后手术，符合常规。4.手术前血压控制不佳，手术中血压长时间偏低，超过术前基础血压30%，导致脑部血流变慢，是导致手术后脑梗塞的原因之一。5.手术前交待可能手术后的意外，尤其对于发生过脑梗塞的患者。6.手术中及手术后血压平稳。7.手术当晚患者出现恶心、呕吐，但患者意识清，体格检查无异常，没有病程记录。8.手术后出现神志改变，及时检查、会诊，与家属沟通先行保守治疗。现场调查家属证实。但没有沟通记录。9.行急诊手术：脑室引流等，没有手术前评估及动态观察的资料。鉴定结论：脑梗塞是手术并发症，难以完全避免，鉴于该患者既往有高血压病、脑梗塞等病史，手术中血压平稳、手术后20小时出现脑梗塞，并不是全麻手术后立即出现。存在因果关系，建议原因力大小为【轻微到次要】。医疗事故法律规定根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:(一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成;(二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用;(三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他人素造成，医疗过失行为起次要作用;(四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。根据法律规定，医疗事故的责任划分如下:1、完全责任，对医疗事故需要承担100%的责任:2、主要责任，需要对医疗事故承担60%至90%的责任;3、次要责任，需要对医疗事故承担20%至40%的责任;4、轻微责任，需要对医疗事故承担不超过10%的责任。因此，根据以上相关法律规定，在这起医疗事故中，该院麻醉医生和外科医生需要共同承担10%-40%的赔偿责任。给我们带来的反思这是最近发生在西北某医院一个真实的医疗事故。关于结果，专家组已经给出明确定论，我们不在过多讨论。这个看似简单的泌尿外科手术给患者造成了不可挽回的身体伤害，同时也给参与该手术的麻醉医生和外科医生带来很大的麻烦。针对此医疗事故，我们所有麻醉同行和外科医生不得不深刻反思，总结经验教训。首先，随着我国老龄化程度加深，老年患者各种手术越来越多，尤其是合并高血压病。高血压病是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。很多老年手术患者都患有高血压病史，长期靠降压药物维持血压。这不得不引起麻醉医生足够的重视。对于手术前排除紧张因素导致的超过180/110mmHg的三级高血压这条麻醉红线，尽可能不要去逾越，千万不要抱有任何侥幸心理，择期手术最好延迟。其次，高血压建议缓慢降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。但对危及生命的紧急状况，为抢救生命，无论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态的，应在短时间内采取措施改善威胁生命的脏器功能，给予积极的术前准备与处理。对于威胁生命的急诊手术一定手术全程严密监控患者直接动脉血压，做好术中生命体征的管理。第三、尽可能将术中血压波动幅度维持在不超过基础血压的30%。否则很容易发生脑血管意外。第四、人是一个整体，手术前一定要从大局出发，全身因素综合考虑，不能顾头不顾尾。只看到手术部位，而不顾患者全身一般状况，对于一般情况很差的择期手术患者，建议调整到最佳状态再手术也不迟。第五、郑重提醒全中国各科室所有参与手术的外科医生，对于择期手术，如果患者术前血压超过180/110mmHg，一定要如实告诉负责该台手术的麻醉医生，千万不要自做聪明提前给患者偷偷的舌下含服紧急降压药【硝苯地平】，欺骗麻醉医生，造成麻醉医生以为手术患者入室血压不高的假象，从而导致术中血压严重低于患者真实的术前基础血压，术中发生心脑血管意外后蒙在鼓里。麻醉医生和外科医生是无影灯下最好的搭档，我们要相互理解，相互尊重，相互体谅，因为我们有一个共同的目标，那就是为了手术患者的健康努力奋斗。患者的安全永远是我们永恒的追求！六、所有的医疗沟通，检查，治疗，会诊等等，一定要白纸黑字做好医疗文书记录。否则一旦发生医疗事故，法律只讲证据。没有证据沟通再多都是一句空话，还会给自己带来很多不必要的麻烦。所有医生一定要谨记！谨记！谨记！希望以此为鉴，像这类医疗事故永远不要发生我们每个人身上。声明:本文目的旨在提醒各位同行以此为鉴，避免不必要的医疗纠纷，由于认知有限，观点难免有错误之处，希望各位专家同行给予批评指正，谢谢！(本文来源于医心二用，作者立立，经作者同意后转载)

上一期“顺娩无忧”给您讲到“剖宫产术后早期活动的好处多多”，接下来我们就来说说如何做到术后“神恢复”。1. 早期床上活动。虽然目前临床上剖宫产术后下床活动时间大多数仍采用传统模式，即术后24~48小时拔除导尿管后下床活动。但如今，手术麻醉后我们不再强调绝对去枕平卧6小时，产妇在麻醉作用渐渐消退后，就可以进行早期床的运动了！即在不影响伤口的情况下，在床上进行深呼吸和四肢屈曲运动。条件允许的情况下至少每2小时翻一次身。待麻醉完全消退、医生许可的前提下，新妈妈可以尝试在床上坐起或坐在床旁，如无不适可以在床边短暂站立。每次练习时需有人陪伴，当产妇感到头晕、心慌、大汗等不适时应立即平卧，以免发生意外。2. 早期离床活动。拔除导尿管后，在允许的情况下应尽早下床活动，沿床边或在室内活动，逐渐增加活动量、活动范围及活动时间，应循序渐进地进行。Tip：术后第一次下床时一定要小心谨慎，先换成侧卧的姿势，然后用手臂慢慢地撑起上身，变成坐姿；缓缓地把腿垂在床侧，让脚坚实的踏在地板上，再用手掌撑起床边站起来！下床活动时一定要穿防滑鞋，以免滑倒。在此，为新妈妈们提供以下3种产后运动，以帮助大家尽早完全康复1. 呼吸运动：取仰卧位，两臂伸平放于体侧，深呼吸使腹壁下陷使内脏牵引向上，然后呼吸。此项运动可以运动腹部，活动内脏。2. 举腿运动：取仰卧位，两臂伸平放于体侧，左右腿轮流举高与身体成直角。做这个运动时新妈妈们要注意，如果自己没有办法将腿举成直角，不要硬撑，应量力而行。此项运动可加强腹直肌和大腿肌肉的力量。3. 缩肛运动：取仰卧位，双膝屈膝分开，再用力向内合拢，同时吸气收缩肛门，坚持3~5s，然后双膝分开，并呼吸放松肛门。此项运动可锻炼盆底肌肉，有助于阴道缩紧。   当然，麻醉医生们会给予适当的术后镇痛以帮助新妈妈们可以减轻手术的疼痛，有利于早期活动，各位新妈妈也要克服自己身心等各方面的障碍，听从医护人员指导，术后的“神恢复”是完全可以做到的！（经同济大学附属上海第十人民医院夏芹教授同意后转载）（图片来源于网络，如有侵权，请联系）

仓艳琴王毅龙杨泽勇病史回顾：笔者最近亲历抢救了一名盆底手术的老年女性，原先有室上性早搏，门诊药物控制满意后入院行手术。患者术前经历了约两天的肠道准备（流质+泻药），尽管选择了当日上午手术，还是在术中和术后出现了室上速、阵发性房颤（图1.房颤基质形成）、阵发性房扑甚至室速等严重心律失常，房颤患者也需要抗凝治疗预防卒中（如图2.房颤抗凝治疗），当然也包括左心耳封堵。曾经电复律，应用心律平、西地兰、可达龙后恢复窦性心律（仍有阵发性房扑），心率仍持续140bpm左右。经动脉血气电解质检查提示低钾血症，经微泵输注高浓度氯化钾后心率逐渐降至100bpm。分析讨论：钾是人体内重要的阳离子，其中约90%存在于细胞内。尽管只有2%的钾存在于细胞外液中，但它的浓度是由细胞外和细胞内空间（内部钾稳态）之间的钾离子流量精细调节的。老年人随着肌肉萎缩、细胞数量减少而脂肪增多，体内的含钾量明显减少。低钾血症是指血清钾＜3.5mmol/L的一种病理状态。它可以引起全身乏力、腹胀、反应迟钝等不适症状及期前收缩等各种心律失常，严重者可发生呼吸衰竭，甚至猝死可能。因此及时发现、处理低钾血症尤为重要。低钾血症的原因有摄入不足、排出增多和转移性三大类，常由于患者长期进食不足，应用排钾利尿剂，呕吐、持续胃肠减压，肠道准备，钾离子向组织内转移等原因导致。清醒患者出现低钾血症最早的临床表现是肌无力，一旦出现呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。严重低钾血症的定义为血清钾离子浓度低于2.5mmol/L，如不及时有效救治可引起严重的心律失常和呼吸肌麻痹而危及患者生命。全身麻醉的患者可仅表现为心律失常，典型的心电图表现为T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。小结：术前应充分评估患者内环境，除了必须的血常规、凝血、肝肾功能血糖、心电图、胸部CT外，还必须完善血电解质检查，尤其是老年人或者本身合并心律失常以及因高血压或者心衰肾功能异常长期服用利尿剂者，术前检查更应囊括血电解质项目，甚至在术中和术后观察期也要监测随访其水平变化。需要注意的是，术中血钾浓度为血气分析仪测量动脉血的结果，与静脉血钾水平或实验室检验结果可能也存在差异。动、静脉血的电解质水平是否一致仍然存有争议，以往研究结果显示，动、静脉血的电解质水平存在差异，静脉血钾离子浓度稍高于动脉血钾离子浓度，差异值为0.1~0.5mmol/L。采血过程中使用肝素钠抗凝处理也可造成血钾浓度显著下降。此外，动脉血气分析本身在测量方面也存在误差，根据美国《临床实验室改进修正案》（ClinicalLaboratoryImprovementAmendments,CLIA）的建议：钾离子浓度偏差在0.5mmol/L范围内是可以接受的。Zhang等发现动脉血气中测得的钾离子结果较实验室检测低约0.43mmol/L（95%CI：0.38~0.48），未超过CLIA给出的可接受偏差范围。总体来说，动脉血气分析测定的钾离子浓度与静脉血或实验室检验结果存在差异，临床上在进行快速静脉补钾或降低血钾水平时应考虑到这种误差。知识点延伸：常见引起低钾血症的药物及补钾的方法一、常见引起低钾血症的药物种类（见下图3）：二、此外很多复方制剂的降压药也含排钾利尿剂，很容易被疏忽。比如：吲达帕胺。吲达帕胺（商品名：寿比山）是一种噻嗪样磺胺类利尿剂，生物半衰期长，兼有扩血管和钙拮抗作用，在降压的同时能够抑制肾远曲小管对钠、钾的重吸收，可致低钾血症和低钠血症。国内外曾报道过多例因长期服用吲达帕胺导致的低钾血症及低钠血症，如Lu等报道了1例吲达帕胺引起的低钠、低钾血症合并心律失常的病例，认为此药物的不良反应是可逆的，不会危及生命，但服药期间应进行仔细评估和持续监测。Ohashi等报道了1例84岁高龄患者长期服用吲达帕胺，因合并厌食症导致低钾血症和心室颤动，复苏后经过静脉补钾得以好转，认为在应用吲达帕胺时应检测血钾浓度，尤其是老年患者且合并营养不良等症状。Chapman等对比了吲达帕胺、氢氯噻嗪和阿米洛利三种利尿药物，结论得出吲达帕胺导致的低钾血症明显高于其他两种药物，而且这三种药物中，至少80%的低钠血症发生在≥65岁的人群中，电解质紊乱最常见于老年妇女。因此，对于长期服用吲达帕胺的老年患者，应定期监测电解质水平，尤其是血钾及血钠水平，避免严重的低钾血症或低钠血症引发的各种心律失常。吲达帕胺导致的严重低钾血症的发生率较低，一项多中心研究显示，311例轻中度高血压患者每天服用2.5mg吲达帕胺并长达40周是安全有效的，平均血钾浓度在12周后下降0.5mEq/L，但此后保持稳定。此外，利尿剂引起低钾血症风险增加的患者包括饮食钾摄入量低的老年人，钾浓度降低的患者（例如充血性心力衰竭、肝硬化或肾病综合征患者）。三、补钾方法：1）常规情况下补钾方法：能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。静脉补钾浓度不能太高，＜0.3%为安全。也就是众所周知的500mL盐水加入1.5gKCl。其实，在微量泵广泛使用的前提下，考虑到很多心衰患者需要限制液体量，实际上已经不再是作为第一推荐。因为做完这一步，下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低，很多时候这一做法也是杯水车薪。因此，患者如果能口服或者胃管肠内补钾，还请尽量选择口服和肠内。见尿补钾。钾是通过尿排泄的，补进去，出不来怎么办？所以一般要求尿量＞500mL/24h或30-40mL/h。问题是，有的患者发生了休克，肾脏没有足够灌注，没有纠正休克，就很难等到排尿，怎么办？请检查患者肾功能。肾功能正常，请毫不犹豫的补；单纯尿素氮升高，肌酐没问题，补；两个都高，根据两者比值，综合分析，尽量补。即使没有检查患者肾功能，如果其就诊前6小时内，可以正常排尿，也可正常补，随后肾功能观察即可。注意监测血钾浓度，防止出现高血钾。静脉补钾浓度和速度不应超过40mmol/L[0.3%（质量分数）]或20mmol/h（1.5g/h），每小时补钾应＜1.0-1.5g，每日3-6g，并且严禁直接静脉注射钾。2）严重低钾血症需快速纠正的情况：低钾血症时输入血液的钾只需2-5min即可进入组织间液，但钾进入细胞内则需要较长时间，心律失常等临床症状主要取决于血液中的钾离子浓度，因此对于严重低钾血症的患者，首要目的就是尽快使血钾浓度上升，避免对心脏及其他重要器官造成严重危害。传统的补钾方式速度慢、时间长，对于严重低钾血症的患者，不能满足临床实际情况。Kruse等研究了重症监护室内495例低钾血症的患者，认为在ICU通过中心或周围静脉用高浓度氯化钾[1.5%（质量分数）]，以20mmol/h（1.5g/h）的速度输注，纠正低钾血症是相对安全的，每输注氯化钾20mmol，平均增加血钾浓度0.25mmol/L，未发现威胁生命的心律失常。近年来，采用中心静脉持续泵注快速输入高浓度钾在迅速纠正严重低钾血症中得到了广泛的应用，何清等在心电监护下用微量泵通过中心静脉对低钾血症治疗组和对照组分别输注9.0%（质量分数）和1.5%（质量分数）的氯化钾，当血钾超过或等于3.5mmol/L时停止输钾，结论认为抢救严重低钾血症患者用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的，对于轻度肾功能不全但在严密监测下少尿或无尿的患者，也可以遵循这一策略。值得注意的是，美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）建议对严重低钾血症的患者在第一个1min内静脉注射2mEq的钾，在低钾血症导致恶性室性心律失常的情况下静脉输注10mEq的钾超过5~10min。一些病例报告和随机临床试验表明，这一新的建议是成功的。近期一项动物实验发现，与常规补钾相比，定制快速补钾（静脉注射3%氯化钾，直至血清钾浓度增加到3.5mmol/L）的心律失常时间明显缩短，生存率较高。上述研究表明，个体化快速补钾策略能缩短纠正低钾血症的时间，是逆转严重低钾血症所致危及生命的心律失常的较好选择，抢救成功率高。然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案，在实际运用中也存在着潜在的危险。老年人因体液减少，脏器功能减退，对电解质、酸碱的缓冲能力减弱，故在补入高浓度钾时，必须严密监测血钾和心电图的变化，谨防高钾血症的发生。四、麻醉前评估（当患者有利尿剂应用时）吲达帕胺等利尿剂所导致的水电解质紊乱大大增加了患者在麻醉手术期间的风险，仅轻度低钾血症就可能增加普通人群的中风和死亡风险。老年患者行择期手术时，药物服用史是麻醉前评估的重要一环，尤其是合并高血压并且长期服用利尿剂降压的患者应着重了解服用利尿剂的种类及持续时间。国外相关研究认为，利尿剂可在围术期继续使用，但如果有理由怀疑患者血容量减少或低钾血症，则可停止使用，国内相关指南主张择期手术前2-3d停用利尿药。在实际临床工作中，我们更倾向于请内科医师进行会诊评估并调整降压药物的使用，术前全面检测各项电解质浓度并充分评估患者全身容量状态，对于合并有低钾血症、低钠血症或低血容量状态的患者应及时纠正，调整患者术前营养状态，尽量缩短术前禁食水时间。对于既往出现过类似低钾血症的患者，手术当日术前应再次复查血电解质浓度等指标，因为这可以帮助发现潜在的严重电解质紊乱。对于麻醉后发现的严重低钾血症的患者，开放中心静脉通路进行个体化快速补钾，是逆转严重低钾血症引起的危及生命的心律失常、保证患者生命安全的有效措施。（图片来源于网络，如有侵权，请联系）

随着分娩镇痛的普及,越来越多的准妈妈们开始主动选择自然分娩来迎接自己的宝宝，但是由于医学上的原因或者主观意愿，还是会有一些准妈妈需要接受剖宫产分娩。剖宫产毕竟是一项手术，那“开好刀什么时候可以恢复”一直是大家普遍关心的问题，接下来“顺娩无忧”就和大家一起来聊一聊“剖宫产手术后怎样恢复的既快又好”。每一台剖宫产手术后，虽然医生护士们会像祥林嫂一样不厌其烦、反复叮嘱新妈妈们“早点动一动啊，早点动一动”但对于产妇和家属们来讲，咱们可是刚经历了“大手术”的，动了会疼！动了伤口裂开怎么整！绝不能动！在此，小编总结了产妇排斥早期下床活动的以下三个原因：1. 患者因素：剖宫产术后切口疼痛、产妇术后疲劳、产妇直立不耐受等。2. 家属因素：患者家属对术后下床活动等康复锻炼没有正确认识，过于担心宝妈们的身体，害怕早期下床活动会给她们带来后遗症，导致新妈妈们无法积极配合。3. 护理因素：医护人员没有足够时间帮助产妇活动，多采用口头宣教，缺乏必要的示范，容易忽略产妇对术后活动的心理反应，缺乏个性化、人性化的护理指导。但是，我们要知道剖宫产术后早期活动的好处可多着呢！1. 早期下床活动可防止产妇肺部并发症。剖宫产术后产妇常因平卧使呼吸道内的分泌物堆积在肺内或因为下腹部横切口而不敢用力咳嗽，从而引起肺炎。早期下床活动可以促进肺组织扩张，改善肺功能受损，加强组织氧合，防止肺部并发症。2. 早期下床活动可防止产妇下肢静脉血栓形成。剖宫产术后由于卧床导致血流缓慢，且由于术后食欲不佳饮水减少，血液变得粘稠，红细胞容易凝集形成血栓，堵塞下肢静脉血管引起下肢肿胀疼痛等。如果剖宫产术后在床上多做伸屈腿运动，加速血液循环，可减少深静脉血栓发生的风险。3. 早期下床活动可促进剖宫产术后胃肠道功能恢复。麻醉因素和手术对腹腔脏器的刺激使得术后胃肠蠕动受到抑制，一般在术后48-72h肠蠕动完全恢复。剖宫产术后腹胀的发生与下床活动时间有关，术后活动时间与肛门排气呈正相关，活动越早，肛门排气越早。从而减轻腹胀、增进食欲、促进肠蠕动恢复、改善肠道功能、避免肠粘连、防止腹胀便秘，加速康复。4. 早期下床活动可预防剖宫产术后尿潴留。由于疼痛或者麻醉等原因会引起术后排尿困难，尿液留在膀胱内，使病人腹胀不适，需要导尿才能排出，如果术后早期适当活动可以防止这种情况，顺利排尿，从而也可预防泌尿道感染。5. 早期下床活动可以帮助产妇抵抗卧床引起的肌肉萎缩，促进肌肉组织合成，能增强盆底肌肉和筋膜的紧张度，有利于防止子宫脱垂、膀胱直肠膨出和痔疮的发生。6. 早期下床活动使产妇术后尽快自理，不仅能加速妈妈们产后快速康复，而且能更好地抚育宝宝。近年来,产后抑郁症呈逐年升高趋势,不但损害妇女的身心健康,对家庭、社会均会产生不利影响。有研究显示,喂养效果与产后抑郁症发生有关，产妇术后生活完全自理后才能以最佳的状态抚育幼儿,达到满意的喂养和抚养效果；且可缩短术后切口疼痛持续时间，提高疼痛阈值,减轻术后疼痛程度，使产妇感到舒适。术后延迟活动会导致术后腹胀、肠粘连、静脉血栓等并发症大幅增加，严重危害产妇健康，给家庭和社会带来了沉重负担，也加深了医患之间矛盾。当然，剖宫产术后早期活动，并不代表持续的活动，凡事都讲究一个度。小编在此买个关子，下一期我们将告诉大家剖宫产术后如何循序渐进地进行术后恢复，敬请期待！（经同济大学附属上海第十人民医院夏芹教授同意后转载）（图片来源于网络，如有侵权，请联系）

仓艳琴王毅龙杨泽勇低分子肝素（LMWH）是多年来使用率较高的非口服抗凝药物，具有难以替代的临床地位。本文将探讨低分子肝素，包括低分子量肝素钠/钙、依诺肝素、那屈肝素、达肝素等，是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断。平均分子量范围3000-8000KD。肝素钙较肝素钠抗凝血因子Ⅱa作用略强，抗凝血因子Ⅹa作用较弱，总体上来说临床疗效无差异。肝素钙在皮下注射时的局部刺激较肝素钠轻。药代动力学：低分子肝素皮下注射时，吸收均匀，生物利用度≥90%。低分子肝素主要通过肾脏排泄，肾脏功能不全的患者可能发生蓄积，导致出血；因此肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量。低分子肝素的血浆半衰期较长，约为3-5小时。适应症：预防静脉血栓栓塞性疾病，特别是预防外系科室术后的深静脉血栓形成；治疗已形成的深静脉血栓（图1：血栓栓塞症及其危害）；用于不稳定型心绞痛的非ST段抬高心肌梗死急性期的治疗；在血液透析中预防透析器血凝块形成。近年来其被广泛用于预防自然流产和复发性流产的干预治疗。也普及一下，血栓对健康的不良影响和症状有哪些？如下图2所示进一步，血栓的高危易发人群是哪些？如何预防呢？针对下肢深静脉血栓形成（DVT）：低分子肝素出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。针对肺栓塞（PE）：LMWH必须根据体质量给药。不同种类的LMWH的剂量不同，1~2次／d，皮下注射。大多数病例按体质量给药是有效的，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据之调整剂量。抗Xa因子活性在注射LMWH后4h达高峰，在下次注射之前降至最低。2次／d应用的控制目标范围为0.6~1.0U/ml。应用LMWH的疗程＞7d时，应注意监测血小板计数。LMWH由肾脏清除，对肾功能不全者慎用。若应用则需减量并监测血浆抗Xa因子活性。对严重肾功能衰竭者（肌酐清除率＜30ml/min)，建议应用静脉UFH。对于大剂量应用UFH但APTT仍不能达标者，推荐测定抗Xa因子水平以指导剂量调整。

丁雯仓艳琴谢凡杨泽勇文献表明，精神分裂症手术患者手术后不良结局率明显高于无精神障碍的手术患者，30天死亡风险接近3倍。其并发症包括急性肾功衰、肺炎、出血、败血症及意识混乱和中风等。其中术后意识混乱的发生与术中及术后血浆去甲肾上腺素和皮质醇水平升高有关。术前需要关注部分精神分裂症患者的相关治疗用药，以防止治疗精神分裂药物与麻醉等药物产生协同或交叉效应，引起围手术期苏醒延迟、耐药和神经精神方面副反应。一、精神分裂症定义精神分裂症是以精神活动与周围环境不协调，以及认知、情感、意志行为之间的不协调为主要特征的常见的精神病。多数患者缺乏自知力，不能主动叙述病情及积极配合治疗，这就构成了精神分裂症患者围手术期的特殊性。精神分裂症作为一种严重的精神疾病。影响到响到全球约2400万人或每300人中的1人。发病常见于青春期晚期和20多岁，男性的发病往往早于女性，具有思维、情感、感知和行为等方面的障碍，表现联想障碍、妄想、情感淡漠、幻听、行为障碍、被控制体验、内心被揭露感和思维中断等，但一般尚无意识和智力障碍。二、精神分裂症患者治疗药物这类病人一般已长时间服用抗精神病药治疗，这类药物疗效主要来自抗多巴胺作用及阻断去甲肾上腺素作用，还有抗胆碱、抗组胺、抗5-羟色胺等作用。这类药物可能引起某些副反应，也存在与麻醉药物之间的相互影响。常见的药物副作用：1.精神方面：锥体外系反应，恶性综合征，癫痫发作等。图2常见药物副作用2.心血管方面：体位性低血压，心动过速，心电图异常，血栓形成，静脉炎等。3.其他：过度镇静，肝损伤，口干，视物模糊，排尿困难，肥胖等。三、手术相关措施（一）门诊风险评估：1.做好手术患者术前心理治疗，减少刺激。应进行全面的病史采集，包括一般情况，发病规律，服用药物种类、用量、效果，以及长期用药的副作用：循环、内分泌、自主神经系统、造血系统、肝酶。应特别注意任何心肺疾病和中枢神经系统疾病史和既往手术史（需询问麻醉方式和相关并发症）必要时术前进行专科会诊，据此指导围麻醉期采取针对性措施。对于药物控制效果不理想，尤其是躁狂，行为冲动的患者，术前尽可能寻求精神科医生协助调整用药方案，待病情得到充分控制，稳定后再行择期手术。必要时寻求精神科医生协助，药物应用至手术当日凌晨。2.手术患者的麻醉方法选择：（1）不能很好合作或情绪紧张的患者，以选用气管插管全麻为安全。（2）对伴有循环不稳定等患者，不宜选用椎管内麻醉。（二）围术期管理术中加强监测，注意药物相互作用。精神科用药本身可能强化麻醉药物的效果，联合用药可增加麻醉药物的效能使MAC下降，增加呼吸循环的抑制作用，苏醒延迟；但也可能由于长期用药对麻醉药产生耐药，术中最好有麻醉深度监测比如BIS监测。麻醉管理应以稳定循环系统功能为首要考虑的问题。多数抗精神病药在长时间大量服用后，都会产生不同程度的肾上腺素能α受体阻滞作用，致使外周血管阻力降低，交感神经血管舒缩调节功能削弱，血压有潜在的下降风险。临床上使用兼具α，β受体作用的升压药物时，由于α受体被阻滞，反而因β受体作用增强引起血管扩张导致严重的低血压。故围麻醉期，血压下降的话，最好使用单纯α受体激动剂苯肾上腺素或去甲肾上腺素。术后完善镇痛，减少刺激，严密护理，减少自伤，他伤。（三）麻醉用药◆不安全的：氯胺酮◆可能不安全的：拟交感药，杜冷丁（对于应用MAOI的患者）◆可能安全的（尚未有文献报道忌用）：咪达唑仑，芬太尼，罗库溴铵等。局麻药本身大多安全，但需患者配合。◆丙泊酚掌握好剂量，以免引起严重低血压。但术后苏醒期有出现躁动的可能，术后不宜过早停用。

日间手术是指选择一定适应证的病人，在门诊做完手术前的各项检查，预约手术时间，在一个工作日之内安排病人的住院、手术、手术后观察，病人通过短时间恢复，在医生评估后办理出院的一种现代医疗模式。中国日间手术合作联盟（ChinaAmbulatorySurgeryAssociation,CASA）将日间手术定义为“病人在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作”。日间手术这一概念最初由JamesNicoll医生于1909年提出，20世纪80年代受到欧美国家的重视并得以迅速发展。早在2003年，英国日间手术开展比例就超过了60%，美国医院的比例更是高达83.5%。日间手术对医院、患者、社会等多方的积极作用在国外已经成为共识。但日间手术在我国尚属新兴医疗模式，近年来，许多医院率先开始日间手术模式的探索，取得了较好的成果，日间手术服务模式可以有效降低患者诊疗成本并提高医院资源使用效率。结合最新政策文件，国家卫健委组织专家研究，并在部分医院针对调整内容进行试填报后，修订形成《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》，指出医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）和《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）把推进日间手术模式作为公立医院综合改革的重要内容，同时，要求在保障医疗质量与安全的前提下，符合条件的三级医院稳步开展日间手术，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率，缓解患者“住院难”和“手术难”问题。国内部分先行医院将手术质量纳入考核指标，将绩效考核向“重点手术”、“重点病种”倾斜，激励各科室开展高级别手术，对于提高医院整体运行效率，引导医生开发拓展难度较高的日间手术术种起到了积极作用。妇幼专科医院在日间手术的发展上具有优势。