尹朝华医生的科普号

婴幼儿安装心外膜永久起搏器的手术适应症主要是高度房室传导阻滞（ARB）。引起婴幼儿ARB的原因主要有两大类：一类是先天性心脏病手术后的，另一类是先天性的。只有心室率慢到一定程度的高度ARB，才需要安装永久起搏器。因此，大部分患者最好在术前做二十四小时心电图明确手术指征。中国医学科学院阜外医院小儿心脏外科尹朝华手术方法由于婴幼儿体重小，血管细，像成人一样安装经静脉途径的心内膜起搏器风险大，并发症高，多经采用心外膜永久起搏器。起搏器多采用单腔起搏器，就是单独心室起搏，多采用VVI模式。起搏器的安装主要有两个操作，一个是起搏电极的植入，另一个是起搏器的植入。起搏电极可以安装在右心室隔面，右心室心尖部及左心室心尖部。在右心室隔面，可选用剑突下纵切口，约2-3厘米，切开心包，将起搏电极固定在右室隔面。在右室心尖，左前外切口，第5肋间，锁骨中线左右各约一厘米，进入心包腔后，将起搏电极固定在右室心尖见图例左室心尖，在第5肋间，腋中线左右各约1厘米，切开皮肤，皮下组织，肋间肌，然后进入心包腔，将起搏电极固定在左室心尖。固定好起搏电极后，需要测量起搏电极的参数，主要是心肌阻抗和起搏电压。心肌对输入起搏脉冲的阻力称为心肌阻抗或起搏阻抗。使用一般导线心肌阻抗要求在400-1000。如果导线阻抗过小应考虑有短路，多大应考虑导线电极和心肌接触不良或导线折断。在常规随访中，起搏阻抗可用来判断起搏功能和导线的完整性。起搏电压是指使心脏起搏所需的最低电压。所需的电压越低，耗电越少，起搏器使用时间会越长。起搏器应放在腹直肌和腹直肌后鞘之间。在脐上2厘米做一个3-4厘米的纵切口，从腹白线进入到腹直肌和后鞘之间的间隙，此时应注意不要进入后鞘与腹膜之间的间隙。起搏器主要设置三个参数。第一是工作模式，多为VVI模式。第二是起搏频率，在60-100bpm间调整。根据需要可以第三是脉冲幅度，脉冲幅度指输出脉冲的电压强度（即起搏脉冲电能）,以伏特（v）为单位。调节输出电压的节能作用比调节脉宽作用大。当有肌肉抽搐时可以通过降低电压来减轻。电压可程控范围从0.8v-8.0v，每档0.8v。患儿安装心外膜永久起搏器应定期随诊。随访主要指标有电池电量，起搏电压。因为心外膜所需起搏电压高，婴幼儿起搏心率快，所以起搏器耗电量大，一般术后3-4年左右会因电量耗尽需要更换起搏器。由于起搏电极处的心外膜会有组织增生，起搏电压会越来越高，当高到一定程度，需要更换起搏电极。患儿如果年龄够大，大于四岁，体重大于20公斤，可以考虑更换心内膜起搏器。并拆除原有的心外膜起搏器和起搏电极。

右侧切口美观，创伤小，但不是所有先心病都适合做侧切口。心脏手术还是安全第一，在保证安全的前提下，有一个美观的切口，对小孩将来的生长都是有好处的。特别是对心理上，他不会产生心理上的自卑情绪。6到底有哪些先心病适合侧切口呢：1，不合并肺动脉高压的先心病，主要是房间隔缺损和室间隔缺损2，室间隔缺损的位置合适，同时不能太大，如果勉强做，出现残余分流的可能性会增大3，部分肺静脉易位引流，术前诊断一定要清楚，只能是右上肺静脉引流到上腔静脉根部，或是右肺静脉引流到右房4，部分心内膜垫缺损，这类病人瓣膜的条件要好，最好术前不要有中度以上的关闭不全5，侧切口最适宜的年龄在1～3岁，太小由于患儿的一侧肺代偿能力不强，术后可能出现呼吸状态的不稳定；太大由于患儿体重较大，心脏离皮肤切口过远，不太容易显露总之，在保证安全的前提下，美观的切口对患儿的生长发育，自信心等方面都是大有裨益的。这是本人主刀的一个室间隔缺损的患者，2月前行侧切口手术，恢复良好。我相信，他的未来一定是充满阳光的。

生物瓣置换术后病人需要口服抗凝药吗 生物瓣置换术后病人根据不同情况服用华法令有所不同。为防止瓣膜组织血栓生成，一般建议服用华法令3～6个月！年老及有出血倾向患者建议服用3个月，年轻及体格健壮患者，可以服用华法林6个月！如果患者有出血表现或者因其它原因，建议3个月后即可停用！一般单纯二尖瓣置换病人建议INR维持在1.5～2.0,单纯主动脉瓣置换患者可维持在1.5以上，双瓣置换患者建议维持在1.5～2.0。但是，如果病人合并房颤，建议患者持续服用华法令，避免左房血栓形成，一旦脱落，可能会造成难以挽回的结果！建议INR维持在1.5以上！服用华法林的患者，建议严格监测血压，避免血压高，造成脑出血！ 本文系尹朝华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

机械瓣在体外实验可以工作数十年，瓣膜启闭都正常！植入人体后，由于一些原因，会导致功能异常！ 机械瓣不抗凝，金属瓣膜上会有血栓形成。严重影响瓣膜启闭。二尖瓣的开启靠左房压力，而左房压力低，一旦形成血栓，无法靠自身力量冲开，因此，病人会有急性症状，多数病人需要紧急手术，清除血栓。主动脉瓣的开启靠左室压力，即使主动脉瓣有少量血栓，也可以靠心室压力冲开瓣膜，多数无需紧急手术！加强抗凝管理，多数病人的血栓可以自己溶解！因此，单纯的主动脉瓣瓣置换，更建议选择机械瓣！ 机械瓣植入人体后，周围组织会逐渐向瓣膜上生长。随着时间延长，有些病人的瓣膜被组织覆盖，影响瓣膜启闭。另外主动脉瓣置换术后，机械瓣下的左室流出道会有纤维组织增生，逐渐形成狭窄环，造成新的狭窄，这类病人也需要再次手术。由于组织是逐渐长到机械瓣膜上的，手术大多不用紧急做，患者有考虑的时间！ 机械瓣对人体来讲是外来异物，在人体体质低下时，细菌可能会在机械瓣上生长，造成瓣膜功能受损，需要再次手术。因此，换瓣病人应避免重体力劳动，注意预防感冒。一旦有发热，尽早到医院就医！ 本文系尹朝华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人工瓣膜主要有机械瓣和生物瓣两种。机械瓣由贵重金属材料制成。使用寿命理论上可以终生使用。机械瓣膜不抗凝会造成瓣膜血栓形成，使瓣膜无法正常启闭，因此机械瓣换瓣病人终生监测抗凝十分必要！临床是通常用华法令抗凝。二尖瓣的目标值是1.8--2.5,主动脉瓣是1.5-2.0。二尖瓣位血栓形成是致命的，多数需要紧急手术。主动脉瓣血栓形成，由于心室射血，可以冲开瓣膜。因此，临床上更换二尖瓣的患者监测抗凝更严格。

工作中经常会看到年龄30岁左右的室间隔缺损，心脏彩超显示：室间隔缺损，直径20～30mm，室水平双向分流。这类患者还是有一部分可以做手术的。我自己最近做过一例患者，效果良好。现总结一下，供广大患者参考。患者，男，30岁，因“活动后胸闷气短伴咳血1月”就诊。患者之前未做过心脏检查。门诊超声提示：室间隔缺损，直径24mm，室水平双向分流，肺动脉压99mmHg。患者及家属积极要求手术。入院后做右心导管检查：提示患者吸氧后室水平左向右分流。患者在充分术前准备后给予手术治疗。考虑到患者术前吸空气室水平双向分流，术中采用涤纶补片上打孔，单向阀门技术。手术顺利，术后恢复良好，术后7日出院。术后超声提示：室水平分流消失，肺动脉压明显下降。总结：部分大龄高肺动脉压的单纯室间隔缺损，经充分的术前调整，精心设计的手术操作，耐心的术后恢复，病人还是有好的远期效果。

工作中经常会看到房间隔缺损，房水平双向分流，重度肺动脉高压，三尖瓣大量反流的病人。这类病人原来被认为是失去了手术机会。但是，这类病人由于存在房水平的双向分流，身体上小的切口就会使细菌通过房间隔的交通感染身体的各个重要组织，给患者带来极大的痛苦。随着药物治疗水平的提高和对肺动脉高压产生机制的深入研究，给了许多病人手术的机会。病例1，患者，女，32岁，因活动后胸闷气短就诊。心脏彩超显示：房间隔缺损，房水平双向分流，三尖瓣大量反流，重度肺动脉高压。患者经过积极药物治疗后，再次做心脏超声：房间隔缺损，房水平左向右分流，重度肺动脉高压。患者积极要求手术。入院后查心导管检查，提示吸氧后肺阻力下降。经积极术前准备后，为患者行房缺修补+三尖瓣上成型环。手术顺利。术后恢复良好，7日出院。心脏超声提示：房水平分流消失，三尖瓣功能良好，肺动脉压力下降。患者出院后自我感觉良好。病例2，女，38岁。因活动后胸闷气短3年入院。外院的超声及导管检查提示：房间隔缺损，房水平双向分流，重度肺动脉高压。我院的心脏超声检查：房间隔缺损，重度肺动脉高压。入院后行心导管检查提示：房间隔缺损，重度肺动脉高压。完善术前准备后，予患者行房缺修补+三尖瓣上环成型术。手术顺利，术后恢复顺利，7日出院。出院超声检查：房水平分流消失，肺动脉压力下降。总结：房缺，重度肺动脉高压的患者很多。但每个人的肺动脉压力升高的水平有显著差异。从现有研究表明；肺动脉压力的升高程度可能与基因分型有关。大于2厘米的房间隔缺损，房水平分流对肺动脉高压的产生还起相当部分的作用，这类病人还是建议手术治疗修补房缺。手术只是治疗的一小部分，这类患者术后还需要长期服药，才能取得较好的远期结果。本文系尹朝华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

回顾分析2009年8月～2012年5月对57例器质性心脏病并发心房颤动用双极射频消融钳治疗房颤的临床资料。结果：本组患者手术均顺利完成。射频时间16～38（24±4）min，主动脉阻断时间64～200(126±36）min，体外循环时间91～238(150±37）min；手术结束及出院时窦性心率分别为46（79%），45(78%)例，随访3个月，6个月和12个月，窦性心率分别为41(71%), 40(69%)和42(72%)例。全组病例无手术死亡和射频相关并发症。所有患者均无需安装永久起搏器。双心房消融与单独左房消融比较无显著差异。结论：此方法可行，效果满意，但要注意把握适应证。左房大于60，房颤持续时间长的转窦性成功率低。

卵圆孔未闭是胎儿时期血流在出生后的异常存在。绝大多数卵圆孔未闭会在生后2年内自行闭合。如果卵圆孔未闭在2岁之内没有闭合，是否需要处理呢？卵圆孔未闭造成的血液心内量很小，一般不会造成肺动脉高压和右心功能衰竭。但是由于存在心房内的异常交通，可能 会出现某些症状，比如短暂性脑缺血、偏头痛、原因不明脑梗死、隐源性脑卒中和心前区不适等。如果患者有症状，并且发作频繁，严重，影响正常工作学习生活的，同时除外心脑血管狭窄等疾病原因，做右心声学造影阳性，经颅多普勒的发泡实验阳性，可以考虑介入封堵手术。多数患者症状会缓解。另外，有些高危解剖类型的卵圆孔未闭也是可以考虑积极手术处理的。比如合并房间隔膨出瘤、未闭卵圆孔内径较大、静息状态下存在右向左分流或大量右向左分流、长隧道卵圆孔未闭、下腔静脉瓣＞10mm或希阿里氏网时。

房间隔缺损和卵圆孔未闭能自行愈合吗？ 部分房间隔缺损可以愈合。一般可以自行闭合的房间隔缺损都是继发孔房间隔缺。继发孔房间隔缺根据直径大小可以分为直径大于3mm和直径小于3mm。直径小于3毫米，在生后两年的自然闭合率可以在90-100%。而直径大于3毫米的，自然闭合率只有20-30%左右。房间隔缺损自然闭合的可能机制是房间隔组织增长，血栓粘附和纤维组织增生有关。卵圆孔未闭与小的房间隔缺损在超声上是有所区别的，在生后2年的自然愈合率可以接近100%。大于10毫米的房间隔缺损自然闭合的机会很低。