长宁区天山中医医院治未病科科普号

1、小针刀疗法治慢性病的机理是什么？ 答：主要是对慢性软组织病变部位的闭合性手术松解，同时还发挥了中医经络学说理论、机体应力动态平衡失调学说、软组织无菌性损伤学说和免疫学说等多方面的综合机理，这是一种介于针灸和手术之间的一种疗法，如果患者在治疗后注意保养，加强锻炼，不再劳损，那么小针刀疗法可以取得非常好的远期治疗效果，这一点已被大量的临床实践所证实。 ２、小针刀疗法主要治疗哪些疾病？ 答：主要是各种慢性软组织损伤所致的颈椎病、颈肩痛、腰腿痛（包括腰肌劳损、腰椎间盘突出、骨质增生症等等）。网球肘、跟骨痛、腱鞘炎、各种关节韧带损伤，以及由扭挫伤、挤压伤、骨伤、手术或者肌肉注射等引起的局部软组织长久性疼痛，尤其是很多慢性疼痛的患者，针刀有着其他治疗手段所无法比拟的优势。 3、小针刀是刀吗？做针刀手术时有无痛苦？ 答：小针刀是一种似针非针，似刀非刀的治疗器械，其实质是一种尖端只有0.6－1.2毫米宽刀刃的针具，是普通针灸的一种延伸。由于其较粗，相比普通针灸而言，其在病变部位松解时确实有较强的酸胀感，但针刀一般不留针，出现酸胀感几秒后手术就结束了，绝大多数患者都能忍受。 4、针刀手术有危险吗？会不会有伤及神经血管的可能？ 答：一般不会，针刀操作者要求熟悉解剖常识，科学而准确的定点和进针方法是能避开大血管和神经的，所以一般不会引起较大神经血管的损伤，更不会伤及内脏，一项统计表明，针刀引起的医疗损害概率同针灸意外事件相仿，都是极小概率的事件。2003年，国家中医药管理局正式将针刀疗法作为一种新技术向全国推广，因而，针刀的安全性是完全可以放心的。 5、针刀治疗后有时局部疼痛反而加重，这是为什么？ 答：每个病人做完针刀后的反应不一样，多数患者扎针的部位有时有两到三天加重反应，个别身体虚弱、糖尿病患者加重反应的时候可能会更长些，极个别的甚至会达到几周时间，这都是正常的。反应的出现和疾病的轻重与病程的长短有着密切的关系。 6、为什么各人的复诊时间和治疗次数不相同？ 答：患者复诊间隔时间为1-2周，复诊的次数则是根据疼痛部位大小、痛点多少以及疾病性质所决定的，原则上每次治疗点不重复，复诊时，主要是查找被上次主要痛点所掩盖的部位，直到痛点全部消失。根据我们的治疗经验，一般跟骨骨刺、腱鞘炎、网球肘等疾病1-2次即可，膝骨关节炎、颈椎病、肩周炎、颈肩综合症等5－6次，而象腰突症、椎管狭窄等较复杂的腰腿痛疾病需要更多的次数，治疗次数的增多另一方面也与休息不当有密切的关系。所以，治疗次数的多少是因人而异，我们在初诊时一般都会根据病情向患者进行说明，患者也应密切配合，切忌心急。 7、小针刀疗法既然是一种很好的针对病因的治疗方法，为何有的患者在几年前治好后现在又痛了？ 答：一般有两种情况，第一种情况，不能理解为“复发”，应为“再劳损”。由于患者工作的劳累，积劳成疾（即慢性劳损）或急性劳损，完全可以跟任何一个正常人一样出现疼痛，这类病痛不同于传染病，痊愈后是没有免疫功能的，所以，治好后同样要注意不要劳累过度，做我自我保护。第二种情况，慢性颈肩腰腿痛本身是困扰人类的“三大顽疾”之一的，其真正的机理还没有被人类所完全认识，因而对该疾病真正的治愈人类还有很长的路要走。实事求是地说，目前的医学水平，还没有任何一种方法能对慢性颈肩腰腿痛达到所谓的“根治”。其实举个现实的例子说，高血压，糖尿病，关节炎等生活中的常见病有几个是能真正治愈而保证不复发的。因而对于针刀疗法也不应抱有不切实际的期望。 8、针刀术后注意哪些问题？ 答：首先必须注意休息和适当的功能锻炼，特别是膝骨关节炎和颈椎、腰椎病患者，我们都会根据患者的情况做出适当的康复锻炼计划。第二，注意在术后1-2天内不要受洗澡和其他因素影响而污染伤口，做到以上两点，对于保证针刀的治疗效果有着很重要的作用。 9、针刀治疗时是否必须配合药水注射？答：针刀的治疗分很多种类，各个医院的操作方法不尽相同。根据我们的经验，在颈腰部的操作，很多情况下纯针刀的效果就很好，约有一半的患者完全不需要任何药物的配合，另一部分痛觉较敏感的患者可以配合少许低浓度利多卡因的注射。四肢关节处的操作，因为其感觉比较敏感，针感太强，大多数患者需要配合少许低浓度利多卡因的注射以减轻针感。至于激素，一般情况下是完全可以不用的。10、患者在何种情况下可以选择针刀治疗？答：针刀的适应症很广，疗效也很好，但其毕竟不同于普通的物理治疗，还是有一定疼痛和损伤的。那么何时选择针刀介入治疗呢？根据我们的经验，病程在一个月以上的颈肩腰腿痛，经普通的物理治疗和封闭效果不理想的，有较明确诊断和较清晰压痛点的，可以考虑选择针刀治疗。值得一提的是，部分颈肩腰腿痛开放性手术术后效果不佳的患者，依旧可以选择针刀进行治疗，只是疗程比普通患者要更长。 11、小针刀疗法有哪些特点？ 答：主要是具有适应症广、痛苦小、疗程短、恢复快、化费少、远期疗效好等特点，简单概括为：方便、快捷、安全、有效、价廉，所以深得老百姓的欢迎。 （作者顾钧青，光华中西医结合医院康复科、中医骨伤科副主任医师）

椎间盘突出症乃是当今世界最为热门的疾病之一，也是我国现在最时髦和最引人注目的一个病。本来是外科病，可是神经科、理疗科、整脊或按摩科、镇痛或麻醉科等医界各科也都蜂拥而上，异彩纷呈，成为各种医疗观点争论最大的一个病。“有意栽花花不开，无心插柳柳成荫”。本文拟对椎间盘突出症的现代诊断和手术治疗问题提出一些反思，并认为中医传统疗法值得重视，1“椎间盘王朝”是怎样形成、发展和衰落的？ 美国外科学家Michael E.Debakey 曾指出：美国现代外科经历了三个“R”，即从“切除”（resection）到“修复”（repair），再到“替代”（replacement）。能够反映这个外科学发展光辉历程的首屈一指就应该是对椎间盘突出症的诊断和手术治疗了！《外科学简史》曰：“1932年12月31日Barr与Philip Wilson首次为一例术前就诊断为‘椎间盘破裂’的患者施行了手术，1933年9月30日他们将观察的结果在新英格兰外科学会上作了报告，从此开始了‘椎间盘时代’。”[1] 1934年Mixter WJ和Barr JS将19例归因于椎间盘髓核突出的腰背痛病人予以手术证实并命名为“椎间盘破裂症”[2]。Mixter提出：“如果没有众多学者在神经外科学、病理学、神经病学和骨科学等诸多方面研究的成果，要集中注意力于椎间盘的损伤及其作为主要的脊柱疾病是不可能的”。这一在医学上的“贡献”，被后人誉为开创了所谓的“椎间盘王朝”（dynasty of the disc）。回顾西医腰腿痛史：“自古以来坐骨神经痛就与人们相伴，但下腰痛尚未能引起足够重视，因此，《圣经》中未曾提及。1764年一位名叫Domenico Cotugno 的医生对坐骨神经痛给予了经典的描述……”[1]。又据报道：“在第一次世界大战期间腰背痛也是一个少见的病”[3]。“直到上世纪70年代后半叶,腰背痛病人大多经常还到内科诊室就医, 且不太受欢迎，谓之“闹腰（妖）”。而与椎间盘突出有关的坐骨神经痛只有确诊后才敢进行外科手术,任何其他腰背疾患则大多避而不问。通常腰腿痛病人都被推给整脊或按摩医生处理，其他科室似乎没有人对他们有浓厚的兴趣。医生在腰腿痛方面不感兴趣，而在脊柱临床实践中确实也没有多少科学基础。直到80年代随着先进的影像学技术出现、新式脊柱外科技术以及专业脊柱外科医师的培训热潮兴起.，脊柱业才开始繁荣起来。过去作为许多医生负担的腰腿痛病人现在成了发财致富的“金矿”（gold mine.），脊柱协会会员猛增，手术率抵达顶峰，有些地方的增长率达110%以上……而手术不成功突然又变成一个医学难题，好象本身又成为一个新病——手术失败综合症”[4]。 可见“椎间盘王朝”从创建到登峰造极和走下坡路亦有一段过程。2 椎间盘突出是否以手术治疗最好？经过70余年的临床实践，对美国开创的这一“椎间盘王朝”又当如何评价呢？随着X 线造影、CT和MRI等影象学的不断发展，越来越多的报道表明：无症状的人群也有椎间盘突出。据国外资料：用CT检查无症状志愿者的腰椎，其35.4%有椎间盘突出;用MRI检查无症状志愿者的腰椎,40岁以下者突出占17%,40-59岁者占22%,60岁以上者占36%。年岁最老的一组，21%有椎管狭窄而无症状[5]。这仅仅是检查腰椎一个部位，如果检查整个脊椎，则可能比率更高。所以美国《骨科学》将无症状或症状与突出水平不一致的椎间盘突出均列为手术禁忌症（operation should not be done if no pain is present）[6]。有坐骨神经痛症状也不要紧，其自然史表明多能自愈The natural history of sciatica is predominantly that of spontaneous improvement。据Hakelius研究，仅用支具和休息治疗，38%的病人1个月以内即好转；2个月好转占52%，3个月则73%好转。又研究报告（Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome journal of orthopaedic surgery,jun 2001）：其42位病人在症状发作后保守治疗3-12月用MRI扫描，有37位（88%）的突出疝块能有效地回复50%以上（37 out of 42 patients (88 %) showed effective (>50%) reduction of the herniated mass on MRI 3-12 months after the onset of symptoms）.又据Saal 和Saal报告：:90%以上伴神经根病变的椎间盘突出患者用非手术疗法均可获得成功[6]。“我确信：在最低限度的侵入技术研究领域内经过不断努力一定能找到无损性修复椎间盘的疗法I believe continued efforts in the area of minimally invasive techniques and nondestructive reparative therapies must be sought”。而早在1986年美国新英格兰杂志即谓：“在过去30年，诊断医师的自信、外科医师的热情以及公费补偿的正当性均已大大减少。几乎所有局限性腰背痛的原因都是不确定的，包括椎间盘突出等在内的许多异常病理表现在无症状者的脊柱内都颇为常见，将一次腰背痛的发作归因于一种特别的解剖异常，其确实性也不够有力（tenuous）。只是因为局限性腰背痛中有马尾综合症和明显的轻瘫急需看外科，否则就不应该将局限性腰背痛视为外科疾病。80%以上的病人在2周之内均可以痊愈或明显好转，其他患者之大多数如果能受到积极鼓励或遵守适当的医嘱，不久亦将转愈[3]”。显然这是对过分强调手术治疗椎间盘突出症者的有力鞭笞，也即对“椎间盘王朝”敲响了丧钟！脊柱乃健康之本。椎间盘是脊柱的组成部分，有助于吸收压力和将应力传递到脊柱help absorb stress and strain transmitted to the vertebral column等重要生理功能。因为生活劳碌，日积月累，天长日久，引起椎间盘有点损伤或突出，甚或有些腰腿痛症状，都属正常现象，无须紧张， 如果因为一点突出便把整个椎间盘“切”、“修”或换成“人工椎间盘”，破坏脊柱的稳定性，犹如打开潘多拉盒子（pandora｀s box）[注：《希腊神话》宙斯让潘多拉带给厄庇墨透斯的一只盒子。潘多拉擅自把它打开，里面装的各种祸患一齐飞出。现转义指一切灾祸的来源]，那就得不偿失，从此就会给病人带来无穷的祸患。现代影象学的发展，诊断“椎间盘突出”者越来越多，因此对其必须有一个清醒的认识。3 美国治疗椎间盘突出症的技术是否就很高明？“今天，照亮人类世界的有两样东西，那就是天上的太阳和地上的美国”（ 王澄）。当今中国对美国文明盲目顶礼膜拜的何止一个张功耀！当前国内关于椎间盘突出症的诊断和治疗，可谓问题多多，医患纠纷或事故也屡见不鲜。有些人一旦诊断有“椎间盘突出”就非常紧张，以为是患了“不死的癌症”，东奔西跑乱求医。有人经保守治疗症状已完全消失，可是CT复查仍有“突出”，便认为“无效”，错误地认为：只有“手术摘除髓核”那才是“根治”、没有症状也愿挨一刀！“美国的设备”、“美国的技术”！有些医疗单位利用病人对椎间盘功能的无知，在“椎间盘突出”这一点上大作什么“啥法治椎间盘突出最好”的广告，公然无视椎间盘突出症绝大多数可以自愈的事实，把破坏椎间盘组织的微创疗法鼓吹为最好的治疗方法：“通电后经过低温消融，髓核汽化吸收、冷却固缩”“目前应为首选”！或“以臭氧髓核消融术为例，采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的”！声称：“医院在治疗颈、腰椎间盘突出方面，已形成了‘保守、微创、开放’系列化服务，涵盖了溶核、切吸、臭氧（O3）、椎间盘镜、二重叠、三重叠……治疗方案”，把破坏正常的椎间盘髓核组织当成首务，而且，这种“专治椎间盘突出的分院”还是“医疗保险及中国平安保险定点医院”， “ 该技术从2006年6月1日起列入甲类单病种结算项目（医保报销）”，这医保部门岂非是在助纣为虐？如果推而广之普及到全国于国于民有何后果？那么美国专家又是如何看待手术呢？美国Michael E Goldsmith博士曰:“脊柱外科领域中，腰椎术后持续疼痛或疼痛复发是一个颇具挑战性的课题。……现在，大约有15%的下背部手术患者经过初次手术后症状没有完全缓解，这使得脊柱翻修术逐年增加。虽然85%的患者于初次手术后症状改善，而二次手术后的缓解率仅为50%，每次相继手术的改善率更是持续下降。这些数字说明了避免不必要手术的重要性。”[7]就椎间盘手术而言，现在即使在美国，手术的指征也要求很严。许多骨科医生已逐步习惯于在常规的指导方针(guideline)，即AAOS/北美脊柱协会关于下腰痛的诊断与治疗列表下进行治疗[8]。美国《SPINE》杂志提出：“脊柱协会必须立定足跟。由NASS领导的脊柱协会必须应用其知识、经验和脊柱协会积累的资源建立新的脊柱医疗模式。新模式必须建立在保证质量和能有效地救助病人之上。不必要的外科手术必须限制，要减少并发症和限制再手术率。……依余之见，新脊柱医疗模式应该聘用特别培训的非手术专家作为肌肉骨骼系统疾病诊治的看门人（gatekeeper）。该医疗体系建议：对于肌肉骨骼系统疾病的初级医疗要先找非手术专家，他们会处理好病人；经专业训练和有经验的脊柱外科医师只有在有外科手术指征时才看病人，并由非手术专家来决定。非手术专家可以是特别培训的理疗医师、矫形外科医师、神经外科医生、神经病专科医生或风湿病医生。这个单独的特别有掌管枢纽作用的训练是绝对必要的”[4]。 凯博文博士在其《谈病说痛——人类的受苦经验与痊愈之道》一书介绍一位美国警官霍华?哈里士患腰背痛的痛苦经历：“他看过几打医生，几乎每一科都看过：骨科医生、神经外科医生、神经科医生、麻醉科医生见太太专家、内科医生、家庭科医生、康复专家……其他卫生专业人员：开业的护士、康复治疗师、针灸师、医疗催眠师，以及生物反馈疗法、静坐、行为医学、按摩、水疗方面的专家。他上过疼痛诊所、疼痛教室和疼痛聚会，他读过腰背痛方面的医学与自助书籍。哈里士警官在脊柱上动过四次大手术，且每次都有更坏的感觉，正担心害怕地打算做第五次手术”。结果因腰背痛而搞得“整个生活就是疼痛”。……[9] 开始治疗不当，遗留祸患无穷也！4怎样看待“椎间盘突出压迫神经根”？因为CT或MRI检查报告经常有“椎间盘突出压迫神经根”、“压迫硬膜囊”或“压迫脊髓”等诊断，所以就有许多医患者把“椎间盘压迫”当成主要问题。其实，这种“压迫机制”只是一种学说而已。很早以前就有人提出怀疑，如尸体解剖，有些死者的椎间盘突出、后突程度较大，但生前却从来无有腰腿痛病史（Fernstrnm）。还有人提出一些其他不同的学说:如Wall（1974）根据闸门控制学说认为“腰椎间盘突出引起疼痛的原理至今一无所知。”Rothman（1977）提出“化学刺激物质是神经根疼痛的一个主要的发病机制，正常神经根受压时不发生疼痛而只是感觉异常；只有炎性神经根受压时才会引起疼痛”。Mashall（1977）提出化学神经根炎学说。Gertzbein（1977）又提出自身免疫学说等。我国学者宣蛰人氏根据自己50多年的临床实践，提出一种新理论和新疗法：“创用了软组织无菌性炎症致痛学说取代传统的机械压迫致痛谬论，在诊断上无视非疼痛因素的腰椎间盘突出物之存在，而以椎管外软组织损害性腰腿痛或椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛取代传统的‘腰椎间盘突出症’之错误诊断；在治疗上以定型的腰臀部等椎管外软组织松解术或结合腰骶部椎管内（外）软组织松解术手术取代背离客观实际的‘腰椎间盘切除手术’”[10]。从理论到实践对“椎间盘压迫神经根”学说作出了大胆的批判。“压迫说”归因于椎间盘突出，主张手术切除椎间盘；“炎症说”归因于神经根炎而主张封闭和用消炎药。事实上有许多外伤不治疗、单凭休息也可以自愈。基于这种常识，在美国多认为“椎间盘突出压迫神经根引起的症状往往对保守治疗效果好，仅某些情况才需要手术Nerve root compression resulting from herniated disks often responds to conservative therapy. In certain cases ,surgery may be needed.”其依赖卧床休息、住院、药物和手术以构成美国的正统医疗模式，约占脊柱病市场份额60%；另外一种非正统模式是整脊，占40%，整脊病人满意率统计记分虽高，可是在身体复康和经济后果方面还不太可靠[4]。那么有没有一种疗法既能愈椎间盘之伤又可以消神经根之炎性水肿从而迅速解除病人之痛苦呢？

患者：去年8月摔跤。走路不正常。 曾经二次关节镜没有科学的康复已有4个月，现右膝不能正常走路，锻炼后发硬好像有力。肿点。请教医生，正常吗？有好的治疗方法吗？会越严重吗？现左脚肌肉感觉怪没力。光华中西医结合医院康复科顾钧青：治疗方法只有股四头肌主动训练，任何手术或其它治疗方法都替代不了自身的锻炼。锻炼方法其实很简单，躺在床上，抬起患侧下肢，注意不要超过45度，坚持3-5秒后放下，每次做50次，每天做3-4次，当每次做完患肢有酸痛、发热的感觉时，用冷毛巾和热毛巾交替外敷。这样坚持3个月，应该会有效果，当然，如果有条件配合微波、中频、针灸、手法等治疗，效果应当会更好。患者：真心谢谢回复，我原先也抬腿但没有您所详细说的合适。奇怪的是我患腿不知道酸，好像好的太慢，这几天爬楼梯9楼2次，骑健身车三次，每次10分钟。 总觉得左脚也软不稳，很难过。再麻烦请问顾医生，我现摇摆走路是锻炼吗？ 李丽光华中西医结合医院康复科顾钧青：锻炼膝关节尽量在关节不负重的情况下进行，尽量减少关节的损伤，不太赞同爬楼锻炼。患者：顾医生，您好，看来急不来，确实运动过了，是膝关节前区会痛，发红。上下骨连接处也不舒服，膝肿，但我是担心萎缩的速度大于恢复的速度。只要能加速恢复，我都会去试。一直坐着一年多了，就想走，您能帮我吗？ 李丽光华中西医结合医院康复科顾钧青：还是坚持科学的锻炼方法，膝关节会康复的。患者：谢谢顾医生的鼓励，但抬腿后不酸没关系吧！总觉得没有其他锻炼效果好，可不伤害关节也只有它了。

网球肘又名肱骨外上髁炎，一般认为是慢性积累性劳损所致，临床上运用常规取穴方法治疗该病也多能取得较好的疗效，但还是有相当一部分网球肘患者难以治愈或反复发作，被称为顽固性网球肘，常规方法治疗颇为棘手，笔者自2004年10月－2005年12月，应用齐刺天宗穴为主治疗伴有肩胛骨背面软组织高度敏感的压痛点的顽固性网球肘，取得了较满意的结果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组病人62例，全部来源于本院中医骨伤科和针灸科门诊病例，按照抽签分组法分为治疗组和对照组，其中治疗组32例，男14例，女18例，年龄最小34岁，最大65岁，平均48.25岁，病程最短1个月，最长3年，平均7.4个月，对照组30例，男12例，女18例，年龄最小36岁，最大68岁，平均49.13岁，病程最短1个月，最长2年，平均7.63个月，两组病人年龄与病程经t检验分析，P>0.05，两组无显著性差异。1.2 诊断标准（依据国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》）1 肘外侧疼痛，不敢拧毛巾，提物时有突然“失力”的现象，在肱骨外上髁部有局限性压痛点，压痛可向桡侧伸肌腱总腱方向扩散，局部无红肿现象，肘关节屈伸活动一般不受影响，前臂旋前或旋后时局部疼痛。晨起时肘关节有僵硬感，大部分患者处于屈肘、前臂旋后位。2 密耳（Mills）试验阳性，即肘、腕、指屈曲，前臂被动旋前并逐渐伸直时，肱骨外上髁部出现疼痛。3 X线检查无明显异常。1.3 纳入标准除符合上述诊断标准外，且同时符合下列两个条件：1 病程须在一个月以上，且经过局部封闭等肘关节局部治疗至少一次后无效。2 双侧天宗穴按压对比，患肢侧压痛反应较健侧明显强烈。1.4 排除标准1 患有其他严重疾病，无法坚持完一疗程治疗的或需服用止痛片，激素等药物以致影响疗效观察的。2 双侧对比，患侧天宗穴压痛不敏感。2 治疗方法2.1 治疗组 用0.3mm×40mm毫针，以患侧天宗穴为中心，采取齐刺法，行捻转泻法，使之得气。同时，常规取曲池，手三里和阿是穴针刺（3），针刺完毕后用TDP灯照射局部，每次治疗30分钟。2.2 对照组 用0.3mm×40mm毫针，常规取曲池，手三里和阿是穴针刺，针刺完毕后用TDP灯照射局部，每次治疗30分钟。 两组均隔天治疗，10次为一疗程，疗程结束后统一观察结果。3 疗效观察3.1 观察内容 包括疼痛改善程度，日常生活能力（ADL）改善程度和综合疗效判定3个方面。3.2 治疗结果（1） 疼痛改善程度评分标准：采用视觉模拟评分法(VAS)，用一条10cm长尺子测量疼痛，治疗前患者疼痛均视为10分，治疗后让病人按照与治疗前疼痛程度相比，在尺上标出自己疼痛程度评分。镇痛效果评价（参照VAS评分法）：镇痛评分＝（治疗前疼痛评分－治疗后疼痛评分）/治疗前疼痛评分×100％。显效：镇痛评分>60%，有效：镇痛评分在30％～60%，无效：镇痛评分<30%。两组镇痛评分比较见表1：表1 两组网球肘患者疼痛改善程度评分结果（例） 组别例数显效有效无效显效率（％）治疗组32254378.1对照组30148846.7两组显效率经卡方检验，X2＝6.566，P<0.05，统计学处理显示有显著差异，治疗组明显优于对照组。（2） ADL改善程度评分：参照结合患者ADL评分的部分内容 ，包括梳头、洗脸、刷牙、解扣、系皮带、提物、拧毛巾、穿衣8项(1)，每个动作完成情况分5级，不能完成为0分，帮助下完成为1分，部分完成为2分，完成时间延长为3分，正常完成为4分，满分为32分。两组ADL评分比较见表2表2 两组网球肘患者ADL评分结果组别例数治疗前治疗后治疗前后差值治疗前后P值 治疗组3228.37±1.1331.18±0.782.81±0.31<0.05对照组3028.26±1.2530.13±1.181.87±0.23<0.05 两组数据经处理，治疗组和对照组的ADL评分在患者治疗前后统计学处理显示均有显著差异。治疗前、治疗后两组患者组间ADL评分无统计学差异，P>0.05；但治疗前后差值两组间有统计学差异，P<0.05。（3）综合疗效：依据1994年国家中医药管理局颁布的中医病症诊断疗效标准痊愈：肘关节外侧疼痛及压痛消失，关节活动功能正常，且随访3月未反复；有效：肘关节外侧疼痛减轻，仍有压痛，关节活动好转；无效：肘关节外侧疼痛和关节活动无改善。两组疗效比较见表3。表3 两组网球肘患者综合疗效评价结果组别例数痊愈有效无效痊愈率（％）治疗组32236371.8对照组30139843.3两组数据比较经Ridit分析，u＝2.085，P<0.05，统计学处理显示有显著差异，治疗组明显优于对照组。4．讨论网球肘又称为“肘劳”、“筋痹”，属“伤筋”、“痹证”范畴。《内经》云；“风寒湿三气杂至，合而为痹”。网球肘，多由肘部长期操劳，损伤气血，脉络空虚，寒湿之邪积聚肘节；或长期从事旋前，伸腕等活动，使筋脉损伤，淤血内停，筋经络脉失和而致。外感寒湿之邪与肘关节局部劳损是网球肘的两个重要病因，肘关节局部劳损通常为人们所重视，故而常规治疗均以循行于肘外侧的手阳明经穴位和肘关节局部阿是穴位为主，而对具有祛风散寒独特功效的手太阳经穴位，由于其循行部位位于上肢尺侧，临床上多有所忽略，近几年文献中也很少有针刺手太阳经穴位治疗网球肘的报道。现代医学对于网球肘的认识已经历了100多年时间，对其中的发病机理仍未能完全认识，其中影响最大的当属Cyriax提出的伸肌总腱撕裂学说，根据这个学说，现代医学对网球肘采取了局部激素封闭加制动的方法，反复局封治疗无效后，采取手术疗法。但手术治疗的创伤与风险较大。1976年，Gunn发现顽固性网球肘病人中有近50％合并有神经根型颈椎病，国内也有从颈论治顽固性网球肘报道(2)。使人们对网球肘的认识不再局限于肘关节局部，我们在多年临床实践中也发现，顽固性网球肘往往合并有患侧肩胛骨背面软组织高度敏感的压痛点，这种现象其实并不少见，而该点即为手太阳小肠经的天宗穴。天宗穴的穴名最早见于《针灸甲乙经》，“在秉风后大骨下陷者中”。《会元针灸学》认为，“天宗者，天是上部肩盘骨之边际，宗者，根宗于天部，合覆宗气，故名天宗”。该穴为手太阳经脉气所发，主治“肩重，肘臂痛不可举”。宋代的《铜人腧穴针灸图经》等古典医籍中亦有该穴治疗“肘臂外后廉痛”的载述。由此可见，古人对于天宗穴在治疗肘部疼痛的重要作用是早有认识的。《灵枢·官针》篇“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺。三刺者，治痹气小深者也”。作为太阳经脉气所发的天宗穴，具有散风舒筋、清热消肿之功。在治疗组中，天宗穴齐刺并施以捻转泻法，可使其针感穿过肩胛直达病所，同时配合肘外侧局部的手阳明经的穴位同时应用，一方面将散风舒筋与温补气血的治法相结合，兼顾到了网球肘发病的两个重要方面，另一方面也符合以痛为俞的取穴原则，故对顽固性网球肘能起到较佳疗效。

腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，其标志性临床表现是腰部疼痛伴有坐骨神经牵拉而引起的放射性疼痛，是中医骨伤科临床上的一类常见病、多发病。本病多发于青壮年，对患者生活、工作和劳动均可造成很大的影响,严重者甚至影响生活自理。目前在临床上对腰椎间盘突出症开展的治疗方法多种多样，有手法正骨、针灸、针刀松解、腰椎牵引理疗、中药内服外用以及各种形式的手术治疗等。其中，传统中医在该病的治疗中占有重要位置，在辨证准确的基础上，采用中药、针灸、手法、针刀等中医治疗手段进行治疗，对腰突症有着非常好的疗效。在临床辨证治疗腰椎间盘突出症时，一般将其分为气滞血瘀证、风寒痹阻证、湿热痹阻证、肝肾亏虚证四种证型进行论治。下面分别论述之。原岐黄中医论坛,包含养生保健、中医学术、中医中药、医案、医书下载等内容，是中国第一中医中药论坛。; ^' Q+ er$ G! y$ k# B1气滞血瘀中医论坛,养生论坛,保健论坛5 X$ G, c& X0 q 临床表现主要是患者腰腿疼痛如刺如扎，夜间疼痛加重，痛有定处，痛处拒按，腰部板直僵硬，俯卧转侧艰难，部分患者近期有腰部跌仆闪挫的外伤史。该证型的治疗以活血祛瘀，舒筋通络，行气止痛为主。以身痛逐瘀汤或石氏伤科的地龙散为主加减，重用桃仁、红花、归尾等活血化瘀药，辅以川芎、香附等活血理气或通络止痛的药物，并根据其是否有虚症而酌情增加扶正药物。该型患者若再辅以针刀松解和手法整骨，疗效更佳。5 s: p8 q, S8 O. A) v" {: [7 I5 w5 B5 \3 U% a（原岐黄中医论坛）——传中医薪火,济天下苍生!1 [) M# @0 OP% C华夏中医论坛2风寒痹阻3 C% ]8 D, P* F8 Q$ P$ j7 N# O( [bbs.hx317.com 临床表现主要是患者腰膝腿足冷痛明显，受寒或阴雨天加重，患者感觉腰膝或肢体发凉，遇寒冷则疼痛不适的感觉加重，得温则疼痛的感觉减轻身体舒适，' Q/ U' {" E0 p2 n原岐黄中医论坛,包含养生保健、中医学术、中医中药、医案、医书下载等内容，是中国第一中医中药论坛。该证型的治疗当以祛风除湿，温经止痛，调和气血为主。以甘姜苓术汤、麻桂温经汤、独活寄生汤等为主方加减。重用温经祛湿、散寒止痛的药物，如麻黄、细辛、干姜、炮附子等等，该型患者若配合针刀、手法、拔罐等，效果同样会更佳。, o4 a' f7 U. f1 K& Z) D中医网,中医论坛,养生论坛,保健论坛3湿热痹阻,养生论坛,保健论坛' G$ f) r8 A8 K. V1 l0 k, F/ y# D 临床表现主要是腰膝腿足重着疼痛，肢体或心中烦热，遇热或阴雨天则疼痛和烦热的感觉加重，恶热，汗出粘腻甚或色黄染衣，口舌干或口中粘腻不清爽，小便短赤，大便不畅。8 z- o4 N0 a1 b* @4 _原岐黄中医论坛,包含养生保健、中医学术、中医中药、医案、医书下载等内容，是中国第一中医中药论坛。该证型的治疗治疗当以清热利湿为主。以加味四妙散为主加减。重用车前子、茵陈、滑石、黄连、知母、黄芩等清热药物。必须要指出的是，该证型由于湿热黏滞，所以病程较长，临床须认真调养护理。（原医薪火,济天下苍生!5 @$ Z* X; q) E/ C5 e4 肝肾亏虚; e$ x5 y9 V* a( Z0 C 临床表现主要是腰腿疼痛反复发作，缠绵不愈，劳累后加重或复发，腰膝肢体麻木有冷感，双下肢沉重乏力，或伴有下肢肌肉萎缩。偏于阳虚者面色苍白，手足不温或腰腿发凉 该证型的治疗治疗，需以阴阳为纲。偏于阳虚者治疗以温肾壮阳为主，方药以右归丸为主加减，也可以用中成药金匮肾气丸口服。偏于阴虚者治疗以养阴通络为主。药用左归丸为主加减，也可以用中成药六味地黄丸口服。该型患者同样可以配合针灸、手法、针刀等治疗，对于缩短疗程，提高疗效也是大有裨益的。 综上所述，中医对于腰突症的治疗方法众多，辨证的准确是取效的关键，这一点已被大量的临床实践所证实。需要指出的是，临床上腰突症的表现是多种多样的，很多情况是几种症候夹杂，需要随机应变的。例如久病的患者人可以加用虫类药物，以剔邪搜络；年高者往往多兼有“肾虚”，临床应当酌情加用补益肝肾的药物。 因而，当患者无法确定自己属哪一型腰突症时，不要随便服用中成药，最好还是到相关的医院，找专业的医生进行诊治。（作者顾钧青，光华中西医结合医院中医骨伤科副主任医师）

腰椎间盘突出症是一类非常常见的疾病，也是临床上引起青壮年急慢性腰腿痛的主要病因。该病的患者很多，在门诊中也经常会遇到有患者询问，医院看了很多，钱也花了很多，尝试了很多方法，为什么还是不见好转？腰突症的治疗方法林林总总不下几十种，究竟那种方法更适合于我？下面，根据笔者的临床经验，结合患者的具体症状进行一下初步的分析。1 急性的单纯腰部疼痛往往是腰突症发作时最早期的表现，和急性腰扭伤很难区别。卧床休息是主要治疗方法。消炎镇痛类药物的应用、局部激素注射，低热量的高频治疗（微波、短波等），镇痛效果显著的中低频治疗都有一定的效果。特别需要值得一提的是，中医针灸的远道取穴和整骨手法往往会有意想不到的效果，局部膏药外敷也是不错的选择，但急性期不宜选用过于温热的膏药，以阴凉舒适的巴布剂为宜。值得注意的是，牵引疗法和过重的局部按摩手法往往会加重病情，是否适宜在此期采用，还存在争议。2 慢性的腰部疼痛该类情况的患者很多，其实不完全是椎间盘突出所致，往往还伴有腰肌劳损、骨关节炎等情况，年纪大的患者还应考虑骨质疏松的情况。个人调养方面而言，加强腰背肌的训练和中医的补肾治疗是此期的关键。很多理疗方法均可选用（有禁忌症的除外），高频、中频、低频、牵引、激光、药熏等等。中医而言，针灸、手法、针刀、中药、穴位注射、中医膏药外敷等均有不错的效果。值得一提的是，对某些顽固性腰背痛的患者，如果有固定痛点存在，针刀有时有着很神奇的效果。3 急性下肢疼痛麻木 这也就是急性的坐骨神经痛，局部炎症，刺激或压迫了神经根，导致其水肿所致。卧床休息仍是不二法则，而在西医治疗中，一般口服的消炎镇痛药物的效果并不理想，而脱水和消炎药物（激素）的应用则是起效的关键因素。镇痛效果显著的中低频治疗都是可以选择的理疗手段。中医治疗中，电针和整骨手法以及中药汤剂同样有着神奇的疗效。4 慢性下肢疼痛、牵掣痛实质就是慢性炎症对于神经根的刺激所致。适度休息还是需要的，椎管内的类固醇药物注射是一个可以选择的方法。理疗的方法很多，高频、中频、低频、牵引、激光、药熏等等。中医而言，针灸、手法、针刀、中药、穴位注射、中医汤剂等均有效，而电针、整骨手法、针刀等效果更快一些。5 慢性下肢麻木麻木的原因是神经根受到压迫所致，比起慢性疼痛而言，该症状的解除一般需要更长的时间。神经营养类药物的选择是基本的治疗，理疗手段中，牵引等有助于改变神经压迫的方法应是首选。中频局部刺激也能起到缓解麻木症状的作用。中医而言，整骨手法、针刀、中药等具有很好的效果，特别是整骨配合针刀，有时可以见效非常快捷，值得一提的是，下肢局部的刺络拔罐有时有着非常好的效果。严格意义上来说，麻和木属于两个症状，麻是象虫蚁爬的主观感受，木则是下肢感觉障碍，属感觉减退的客观体征。麻相对轻，较容易恢复，有的治疗方法甚至可以立竿见影，而木比麻更严重，需要更长的时间来恢复。如果一段时间经各种手段保守治疗无效，下肢感觉障碍和运动功能障碍呈进行性加重，应当考虑手术治疗。6 马鞍区麻木和大小便失禁 这是腰突症中患者中最严重的症状表现，一般是由于突出物巨大而直接压迫到马尾神经所致。该类患者经短时间卧床休息而症状没有改善的，应当果断进行手术治疗。（本文作者为光华中西医结合医院中医骨伤科副主任医师）

纽约，7月10日（路透社医学新闻）据一项新的研究显示，通常用于治疗膝关节炎的微创操作并不能真正改善患者的痛苦和关节活动。研究人员发现，在180例病人中，应用关节镜进行清创和灌洗来缓解膝关节炎症状的效果并不优于假手术。 得州休斯敦Baylor医学院的Nelda P.Wray博士告诉路透社医学新闻记者，这并不是说患者在接受关节镜手术后没有感觉到好转，只是他们并没有比接受所谓安慰剂手术的病人感觉更好。患者确实觉得更好，但这只是安慰剂效应。休闲 居 编 辑 Wray博士及其同事在7月11日出版的《新英格兰医药杂志》上撰文指出，问题在于应根据风险的大小及费用的多少来决定操作是否有意义。 当关节软骨遭到破坏就会发生骨关节炎，这通常可导致疼痛、肿胀及活动障碍。65岁以上的美国人中约有12%患有膝关节炎。当药物和其他的方法（如运动）都不能缓解时，患者通常会求助于关节镜来清创或灌洗。每年在美国大约有650,000例这样的手术，每次手术过程大约花费5,000美元。 手术可除掉松动的软骨和其它位于发炎关节的碎片，因此可以改善患者的疼痛和功能。灌洗包括用液体冲洗膝关节，另外清创可和灌洗一起进行，修整被损害的组织碎片并使表面平滑。两个操作都使用光导纤维帮助外科医生通过小切口来看到关节的内部。 目前尚不清楚这样的清除碎屑是否能真正帮助患者。Wray称专家不知道关节炎痛苦的来源。她指出一些患者有严重的关节损害但并没有剧烈的疼痛，而另一些人的关节损害轻微但病情恶化。因此，该研究小组认为膝关节灌洗或清创后感到有所改善的患者很有可能是安慰剂效应，即一种心理作用使患者在生理上感到改善。 该研究中的患者经受了灌洗、清创或安慰性手术中的一种治疗。其中安慰性手术是外科医生在膝关节周围做微小的表浅切口，但在关节内没有任何操作。 研究人员发现，在此后2年内没有外科报告显示行关节镜比假手术的病人痛苦减少或功能改善。Wray指出，使用假手术中有伦理问题，中心问题是患者是否被充分地告之他们会接受安慰性手术以及这一操作的风险是否很低，在该项研究中这两点都已得到保证。此外，研究者称现在关节镜灌洗和清创本身好象也已经成为安慰性操作。 Wray建议医学界重新考虑这项操作的风险是否有意义（包括有关的感染或血凝块）以及在美国每年耗费在这方面的数十亿元是否值得。 波士顿大学的David T. Felson博士和衣阿华大学的Joseph Buckwalter博士在相关述评中也对灌洗和清创的价值提出了质疑。他们认为，从发炎的膝关节中清除碎片听上去很吸引人，但更重要的是膝关节炎患者的肌肉无力、关节不稳定性和肥胖。 Felson和Buckwalter指出，在过去研究没有假治疗的情况下，灌洗或清创的患者报告膝部疼痛比未治疗的患者有所改善。但是为了准确评价这两种操作，仍然需要有假手术的对照。

近年来，随着医学影象学的发展和医学知识的普及，腰椎间盘突出症这一疾病越来越被人们认识和熟悉，即便是许多患者也能知道不少与该病相关的知识。然而，由于腰椎间盘突出症的临床表现不尽相同，治疗方法繁多，易反复发作，因此，在腰椎间盘突出的认识方面还有一些误区，这些误区有可能导致患者在治疗方法选择上的错误，加重患者的心理和经济负担，甚至会延误病情。错误认识1 腰椎间盘突出等于腰椎间盘突出症。据统计，约有95%以上的人一生中有过腰腿痛的经历，同时，在正常人中，也有超过50%的人存在腰椎间盘膨出等影像学表现。于是，腰腿痛的患者只要去做CT检查，就有很大的可能被诊断为“腰突症”。事实上，真正的腰突症指的是因腰部椎间盘变性，纤维环破裂，其内的髓核连同残存的纤维环和覆盖在环上的后纵韧带组织突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，典型的腰突症还是有其比较严格的诊断标准：1 下肢症状重于腰部症状；2 下肢肌无力、肌萎缩、感觉减退或异常、反射异常四项体征中符合两项；3 患侧直腿抬高角度小于健侧50%；4 体征与症状和影像学表现相符。因而，临床上无症状的椎间盘突出患者是大量存在的，而能符合“腰突症”诊断的只是一小部分的患者。自然，需要按照“腰突症”的诊疗方案去治疗的患者也只是一小部分。错误认识2 迷信某一方法。腰椎间盘突出症有手术和非手术治疗两类治法。90%的患者可以通过非手术方法来治疗，非手术疗法又有牵引、按摩、针灸、内外用药、胶原酶溶解、针刀松解、类固醇药物注射等方法，应该说每种方法都有其自身优点，也能治好一部分病人，但哪一种方法都不能包治所有的患者，甚至在某些情况下，某些疗法是禁忌的。因此，正确的态度是根据临床症状、体征、病程，影象学检查选择适合自己的具体治法，不能片面夸大、迷信某一种疗法，也不能从主观上抵制某一种疗法。错误认识3 腰腿痛治不好。腰椎间盘突出症的特点是易复发，尤其是神经功能障碍者，修复过程较长。因此，有的患者、甚至有的医生也认为腰椎间盘突出症治不好。其实腰椎间盘突出症本身是种有一定自限性的疾病，治疗的总体效果还是非常好，所谓治不好的原因有二：一是选择方法不当或是没有坚持一定的疗程，二是忽略了腰部自身的康复锻炼与保养。错误认识4 对手术的误解。绝大多数腰椎间盘突出症的患者可通过非手术疗法缓解或治愈，但仍有一部分患者需要手术治疗。在对待手术这一问题上，有两种截然相反的误区：一是盲目手术，二是拒绝手术。前者认为腰椎间盘突出症只有手术才能根除，因而只要几天内腰腿痛症状不缓解，或是经过短短几次保守治疗无效，马上就选择手术治疗。这一方面加重了自己不必要的经济负担，另一方面增加了"腰椎手术失败综合征"发生的机会。事实上，腰椎间盘突出症的手术适应症非常严格，而手术并非腰椎间盘突出症治疗的首选，也并非能解除所有症状。后者则把手术所带来的神经损伤等负面影响扩大化，认为手术坚决不能做，而一味保守治疗。应该说，大部分手术适应症的患者经保守治疗后主要症状可以缓解，而极少一部分患者出现大小便失禁、神经功能障碍呈进行性加重时，则应及时进行手术治疗，否则神经功能的丧失可能会成为永久性的，因此，要辨证对待手术和保守的问题，既不能轻易手术，也不能一味保守。

5 我的CT诊断是腰椎间盘突出症，因而我的腰痛肯定就是“腰突症”引起的。分析：引起腰痛的原因很多，在放射科的CT诊断中，越来越多的人都被戴上了“腰椎间盘突出症”的帽子。事实上，无症状的腰椎间盘突出在正常人群中的比例可能高达50%以上，椎间盘在人体20岁以后就开始发生退变，这是一个非常正常的生理现象，真正由“腰突症”引起的腰痛其实在临床上并不很多。绝大多数腰痛的根源既不在“椎间盘”，也不在“骨刺”，而是在于腰部软组织的劳损。6 对于颈腰痛而言，任何保守治疗都是治标的，只有手术是治本的，手术治疗可以一劳永逸。分析：诚然，极少数颈腰痛患者经保守治疗无效的，的确需要手术治疗。但就目前医疗水平而言，慢性颈腰痛仍是困扰人类的“三大顽疾”之一，任何一种疗法都不可能一劳永逸。相对保守治疗，手术治疗对于人体有较大的创伤，康复周期较长，同时，它也会改变人体脊柱内在的生物力学平衡，使某些脊柱节段显得更为脆弱，临床上，术后颈腰痛依旧残存的患者也是大量存在的。因而，除了一些极严重的颈腰痛疾病，经严格、正规的保守治疗3-6个月无效的情况外，选择手术治疗一定要慎重。7 止疼片只能治标，而且有副作用，因而局部再痛我也不会吃药。分析：很多急性的颈腰痛，其关键的病变就在于急性无菌性炎症的发作，在发作的早期，及时服用消炎止痛类的药物，对于消除无菌性炎症，阻止其病情发展，防止其变为慢性疼痛有着非常好的作用。对于患者而言，无论用何种方法，消除疼痛，提高生活质量才是治疗颈腰痛的根本目的。8 我颈椎的平片和CT都没问题，因而颈椎就不会有问题。分析：颈椎平片和CT没问题，只能说明颈椎的骨性组织没有在片子上显示问题，但颈椎周围软组织的病变是无法通过一般的平片和CT来诊断的，某些早期的骨性病变在片中也是无法显现的。因而，任何放射学诊断的资料，只能作为医生诊断疾病的参考，而无法取代医生做出的临床诊断，在临床实践中，临床诊断与放射诊断不一致的情况其实是经常发生的。（长宁区光华中西医结合医院中医骨伤科 顾钧青）

1 什么是“三九”天？ 答：“三九”天是古人在生产斗争中总结出来的气节，从冬至这一天算起称一九，往后顺数每九天为一阶段，称二九、三九……九九共八十一天，称冬至数九。2 “三九”天贴药治病的道理？ 答：三九天，天气寒冷，有些人因为体质较差，卫外功能不健全而容易患各类疾病。中医经典著作《黄帝内经》中就有 “春夏养阳，秋冬养阴”，“冬病夏治，夏病冬治”点记载。如果说三伏天贴药是根据“春夏养阳，冬病夏治”这个道理来治病的，那么三九天是根据“秋冬养阴，夏病冬治”这个道理来贴药治病的，两者治疗机制和方法大致相同，只存在时间的差异。通过这种贴药调动机体免疫功能，促进肺、脾、肾等诸脏的正常生理功能，提高人体对气候变化的适应能力。3 什么病种适合“三九天灸”？ 答： 以呼吸系统疾病，如：支气管哮喘、支气管炎、过敏性鼻炎、各种慢性咳嗽、体虚容易感冒等病的疗效最佳；其次对慢性胃肠病，如：慢性胃炎、慢性肠炎、多种消化不良性疾病也有较好的疗效。像支气管哮喘、过敏性鼻炎等疾病如能坚持贴药3-5年，对预防复发有很理想的效果。4 三伏天贴药，三九天可以贴吗？ 答：三九天贴药是三伏天贴药的补充，前者是夏病冬治，重在养阴；后者是冬病夏治，重在养阳。阴阳并调，更可提高机体素质与抗病能力。三伏天贴药，三九天可以贴药，疗效起相辅相成的作用。5 患者带药回去自己贴是否影响效果？ 答：“三九天灸”的药物芳香易挥发，即制作即贴药治疗最佳，另外，自己贴的话，穴位的定位可能也不很准确，因此尽量建议患者来医院敷贴。6 “三九天灸”有什么禁忌症？ 答：因贴的药膏中含有一些等温热刺激类药物，因此怀孕妇女忌贴药。其他如肺结核咳血、支气管扩张咯血、急性化脓性扁桃腺炎等发作时也不适宜贴药。7 贴药时间以多长为宜，当天晚上能洗澡吗？ 答：贴药时间一般为3 － 5 小时，但个人体质不同，如贴药后自觉局部痒、刺痛的，可适当缩短贴药时间，如贴药后无任何不适反应的，可适当延长贴药时间至 6 小时或更长。一般小孩及皮肤较嫩薄的患者可适当缩短贴药时间至1小时左右。贴药一小时之内不宜冲凉。8 贴药后出现皮肤上起泡怎样处理？ 答：由于所敷贴的多为温热刺激的药物，比较敏感的患者会出现起泡现象，甚至泡消后会留下浅浅的疤痕，这都属正常现象。起泡时如果症状较轻一般不用处理，较严重的可用京万红、金霉素眼膏、百多邦等外涂患处，9 “三九天灸”主治范围有哪些？ 答：哮喘、慢性支气管炎、过敏性鼻炎、麻疹及体弱易感冒者。10 每年“三九天灸”的时间一样吗？ 答：“三九灸”的时间是固定的，即在每年冬至后的第二、第三、第四个“九”。