关节镜手术也称“钥匙手术或微创手术”,是现代外科学重大进展,也是未来外科学发展方向。与传统开放手术相比,具有以下优点:1. 真正的微创手术,切口小 0.4cm,术后疤痕小,符合美观要求;2. 诊断更明确、手术更精细、安全性高,手术效果较传统切开术明显好;3. 组织损伤少,术后恢复快,通常第二天就可以行走和生活自理;4. 住院时间短,平均2~4天,也可以24小时内出院;5. 医疗总费用降低,病人满意、医生满意。
在股骨远端及胫骨近端,和髌骨的下层表面覆盖有一层光滑的组织称为关节软骨,以使它们能光滑自如地自由活动,在股骨髁和胫骨平台间有两个软骨垫(半月板)位于二骨之间,即外侧半月板和内侧半月板,它们就像“缓冲器”,保护了二者关节面,吸收向下传导的震荡,尤其是过度屈曲和伸直时,此作用更为明显。当从高处跳下时,膝部承受了身体重力作用所带来的相当大的力,但股骨和胎骨平台的软骨并没有损伤,是因为半月板的存在。简单地说,半月板具备三点重要功能:1稳定膝关节。2传布膝关节负荷。3促进关节内营养。正是由于半月板所起到稳定载荷作用,才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。但是由于长期的磨损和挤压,老年人的退行性改变,这种积累性损伤超出了半月板的承受力,造成半月板损伤。临床表现为:膝关节局部疼痛,压痛、肿胀明显,不能完全伸直,活动时膝关节有响声,膝关节打软腿,上下楼梯时疼痛加重,患者自觉关节内有撕裂感和脆响声,查体时,令患者伸直130。一140。时可伴有关节损伤的交锁症状,麦氏征阳性。影像学检查可以帮助确诊。特别是CT·MRl诊断率较高。半月板损伤后极难愈合,因为其血供极差,大部分为无血管区,只有外侧靠近关节囊侧的25一30%有血液供应,所以很难修复。目前一般先采用保守疗法,手法治疗通过内外旋转小腿,使小腿尽量屈曲后伸直,可解除膝关节交锁症状i或固定疗法通过制动、抽液、用弹力绷带包扎等等。保守治疗无效者可行关节镜手术,镜下修整、部分切除、缝合对膝关节很有好处,避免了半月板损伤全部切除后导致膝关节过早地增生退变。所以关节镜技术的问世对半月板损伤的患者是一大福音。
多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛,肿胀和积液,关节屈伸活动障碍,急性期过后,肿胀和积液可自行消退,但活动时关节仍有疼痛,尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显,严重者可跛行或屈伸功能障碍,部分病人有“交锁”现象,或在膝关节屈伸时有弹响。 1.压痛部位 压痛的部位一般即为病变的部位,对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位,在膝关节内侧和外侧间隙,沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部),用拇指由前往后逐点按压,在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时,将膝被动屈伸或内外旋转小腿,疼痛更为显著,有时还可触及到异常活动的半月板。 2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验) 患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲,然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋,逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性,根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。 3.强力过伸或过屈试验 将膝关节强力被动过伸或过屈,如半月板前部损伤,过伸可引起疼痛;如半月板后部损伤,过屈可引起疼痛。 4.侧压试验 膝伸直位,强力被动内收或外展膝部,如有半月板损伤,患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。 5.单腿下蹲试验 用单腿持重从站立位逐渐下蹲,再从下蹲位站起,健侧正常,患侧下蹲或站起到一定位置时,因损伤的半月板受挤压,可引起关节间隙处疼痛,甚至不能下蹲或站起。 6.重力试验 病人取侧卧位,抬起下肢作膝关节主动屈伸活动,患侧关节间隙向下时,因损伤的半月板受挤压而引起疼痛;反之,患侧关节间隙向上时,则无疼痛。 7.研磨试验 病人取俯卧位,膝关节屈曲,检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动,损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛;反之,如将小腿向上提再作内外旋活动,则无疼痛。 X线检查:拍照X线正侧位片,虽不能显示出半月板损伤情况,但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大,且可增加病人痛苦,不宜使用。 核磁共振检查:诊断准确性比较高,可以检查出损伤的部位和类型。 膝关节镜检查:通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况,有助于疑难病例的诊断。 总之,对半月板损伤的诊断,主要依据病史及临床检查,多数病人有外伤史,患侧关节间隙有固定性疼痛及压能,结合各项检查综合分析,多数能作出正确诊断。对严重创伤患者,要注意检查有无合并侧副韧带和十字韧带损伤。对晚期病例,要注意检查是否有继发创伤性关节炎。 盘状半月板呈较厚的盘状,易受损伤,常为两侧性。主要症状为关节活动时常发出明显清脆的弹响声。关节活动时外侧半月板处可摸到包块,并有压痛。半月板损伤后粘液性变可产生半月板囊肿,症状与半月板损伤相似,局部有明显包块,伸膝时包块较明显。
作者:宋玉杰,王 宁,李双齐,吴 昊作者单位:(黑龙江省森工总医院骨科,黑龙江 哈尔滨 150040)【摘要】 目的 用生物力学原理分析椎间盘突出症和脊椎滑脱的病理关系,探讨经后路减压、椎间盘摘除、椎弓根钉固定、椎间体融合的手术方法。方法 52例腰椎间盘突出症和脊椎滑脱患者均有腰痛或同时伴有坐骨神经痛,全部采用后路行半椎板或全椎板切除探查减压、椎间盘摘除、椎间植骨融合、后路短节段椎弓根钉复位内固定术,对手术方法原则和治疗结果进行临床分析。结果 52例手术患者中按Stamffer疗效标准,良好48例,尚可4例,良好率达92.3%。结论 由于脊椎瞬时旋转中心(instantaneous center of rotation,ICR)应力点的异常,腰椎间盘突出症和脊椎滑脱在病理上是互为因果的。该手术治疗保持了ICR的正常应力范围,减少了脊椎前滑力,维持了脊柱各方向近期和远期的力学稳定性。 【关键词】 腰椎间盘突出症;脊椎滑脱;生物力学;手术 The mechanical analysis and treatment of lumbar disc herniation and spondylolisthesis SONG Yujie, WANG Ning, LI Shuangqi, WU Hao (Department of Orthopaedic Surgery, Heilongjiang Forest Industry General Hospital, Haerbin Heilongjiang 150040, China) Abstract: Objective To apply mechanical tenet to explain the pathological relationship between prolapse of lumbar intervertebral disc and spondy lolisthesis,and explore the surgical methods of the posterior decompression, interextraction, pedicle screw fixation and intercentrum interbody fusion. Methods Totally 52 cases of prolapse of lumbar intervertebral disc and spondy lolisthesis patients are associated with lumbago or sciatica at the same time. All were treated by the surgical method that posterior whole or half laminectomy exploration decompression, discectomy, intervertebral fusion and the short segment posterior pedicle screw reduction and internal fixation,made clinical analysis on choice of operative form, operative principle and treatment outcome. Results According to Stamffer criterion of therapeutic effectiveness, of which 48 patients were favorable cases(92.3%) and 4 common cases. Conclusion Due to abnormal instantaneous center of rotation(ICR), the pathological disc and spondylolisthesis are cause and effect. The operation keep the normal stressspot range of ICR, which is more important than the former, then to diserense the anterior sliding power of vertebraos and to maitain the mechanical stability of vertebrac. Keywords: prolapse of lumbar intervertebral dise;spondylolisthesis;biomechanics;operation 腰椎滑脱症在人群的发病率可达6%[1],腰椎间盘突出症合并椎体滑脱在临床上亦较多见,约占腰椎间盘突出症的23%。根据临床表现和辅助检查,诊断较确切。根据生物力学理论,手术不但注重临床症状的改善,更应注重脊椎的力学稳定性[2]。本文对2000年1月至2006年8月本院收治的52例腰椎间盘突出症合并椎体滑脱行手术治疗的病例进行总结分析,从生物力学角度探讨腰椎间盘突出症与椎体滑脱的病理关系,以期为手术治疗方法提供参考。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组52例,男32例,女20例,年龄26~58岁,平均46岁。病因分类:先天性腰椎间盘突出2例,狭窄性腰椎间盘突出12例,退行性腰椎间盘突出26例,创伤性腰椎间盘突出12例。L3椎体滑脱4例,L4椎体滑脱20例,L5椎体滑脱28例。滑脱程度根据Megerdin法[3],Ⅰ度38例,Ⅱ度12例,Ⅲ度2例。CT或MRI提示椎间盘中央型突出34例,后外侧突出18例,伴有小关节增生和侧隐窝狭窄16例。单纯性腰痛8例,同时伴有坐骨神经症状者31例,伴有马尾神经症状者8例。 1.2 手术方法 患者在持续硬膜外麻醉或全麻下行后正中切口,骶棘肌剥离,显露棘突、椎板,半椎板或全椎板切除,Ⅱ、Ⅲ度椎体滑脱者可同时切除下关节突的下1/2和上关节突内侧2/3,以利复位。切除的骨块修整、剪碎留作植骨用。凿除增生的小关节缓解侧隐窝狭窄,充分暴露神经根,减压神经根管。此时可触及有松动和台阶样的滑移椎体。植入椎弓根钉复位,必要时可将固定棒折弯,见椎体后缘平齐后固定。硬脊膜轻推向健侧,彻底摘除椎间盘,刮除上下终板,植入修整后的骨块(或取髂骨),或同时植入Cage一枚或两枚,固定牢固,“C”臂X光机定位位置佳,止血冲洗,留置引流,缝合切口。 2 结果 本组病例经过一年半的随访。术前术后X片对照(图1、图2),椎体全部骨性融合,滑脱的椎体完全或基本复位,椎间隙基本恢复正常高度。按照Stauffer[4]疗效标准,良好48例,尚可4例,良好率达92.3%,疗效理想可靠。 3 讨论 腰椎活动时各个运动节段在传递负荷的每一瞬间,上下椎体均有一个力的接触点,即瞬时旋转中心(ICR)。正常腰椎的ICR位于椎间盘髓核,随腰椎屈伸活动而变化,这样小关节和韧带处产生的剪力很小,反复的积累性疲劳应力达到或超过椎间盘纤维环材料屈服应力点,导致纤维环断裂,髓核突出、退变。椎间盘退变后,ICR随腰椎活动而改变位置,小关节和韧带所受剪力明显增加,腰椎前滑力增加,易引起腰椎不稳、滑脱。当暴力或疲劳性应力损伤致椎弓根峡部失稳,使椎体和椎间盘之间的前滑力大于挤压力,于是腰椎向前滑脱,椎间盘因扭转应力的挤压而变窄,ICR的应力点无限扩大,导致纤维环应力疲劳性断裂,髓核退变加剧致腰椎间盘突出[5]。有研究表明在腰椎间盘退变的临床表现出现前很长时间内即可发生腰椎滑脱[6]。动力性摄片提示椎间盘明显退变者椎体间有异常活动,所以腰椎滑脱和椎间盘突出从力学角度看是互为因果的。手术治疗的目的不但是减压植骨固定,更重要的是保持ICR的正常应力点范围,以减少脊椎前滑力,维持脊椎近期和远期的力学稳定。 手术治疗椎体滑脱症的方法众多,经后路椎体间融合术(PLIF)治疗腰椎滑脱症,因其具有界面固定切实、维持椎间隙的高度、融合率高及前、中柱承重等优点,近年来在国内外得以公认。腰椎滑脱症的手术要严格选择手术适应证,对于Ⅰ度、Ⅱ度无症状的腰椎滑脱症患者,多数无需手术治疗,但如果伴有反复明显的腰部酸痛或同时伴有坐骨神经症状的病例,病变周围往往伴有明显的纤维组织增生,合并有马尾和神经根的机械压迫和化学、免疫炎性刺激症状,大多需手术减压。手术要坚持四个原则,即减压、复位、固定、植骨[7]。该手术是目前临床上用于腰椎滑脱症治疗最常采用的术式。Cloward等[8]报道用椎板切除加腰椎后路椎间融合治疗100例腰椎滑脱症,并用自体髂骨经修整后嵌入经过清理的椎间隙,椎间融合率达93%,临床成功率达90%。在此基础上加用短节段椎弓根螺钉内固定,解决了后路减压后的即刻稳定性问题,它能提高后路植骨的融合率,从而使手术成功率大大提高,病变脊椎获得更佳的稳定性[9]。本组病例采用国内常用的先椎弓根钉棒系统复位固定后融合的方法[10],维持了椎间隙的高度,同时达到了恢复椎间孔高度和面积的目的。经后路减压、椎间盘摘除、椎弓根固定、椎体间融合手术有其生物力学理论基础,椎间隙植入物的支撑成为分散负荷的结构,能提供较大植骨融合面积,并且单纯从后路即能完成脊椎360°环状融合,再加短节段的椎弓根钉固定,不仅复位了滑移的椎体,且为近期和远期保持ICR的正常应力范围、维持椎间隙高度、分离小关节和韧带剪力、减少脊椎前滑力、维持脊柱的力学稳定提供了理想条件。【参考文献】 [1] Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, et al. 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颈椎病、颈腰椎间盘突出症的出现,不断扼杀着现代人的身心健康! 都市人群中的白领阶层,因长期坐于电脑前等原因遭受着颈椎病的折磨。多数白领患者对于颈椎病缺乏正确的认识,初诊患者中竟有半数误把颈椎病当成看不好的“绝症”,导致治疗上的延误或放弃。此外,腰椎间盘突出的患者,临床上以L4.5和L5.S1椎间盘突出为最常见,95℅以上临床表现为腰痛,坐骨神经痛,腰部活动受限,步态拘谨,严重者不能平卧,诸多的症状令患者痛苦不堪。 颈椎病患者因长期保持一个坐姿而导致颈椎组织发麻、酸痛等;椎间盘突出症患者大多由于外伤、长期劳累、用力不协调、姿势不当等原因致椎间盘组织退变、损伤、纤维环破裂、髓核组织被挤出,向后从破裂的纤维管内压迫神经所致。可引起患者颈部僵硬、上肢麻木、头痛、头昏、腰、腿疼痛、麻木、发凉、酸困不适、抽筋、腰部侧凸、腿部肌肉萎缩、力量减弱、甚至丧失劳动能力。所以,深受其害的广大患者,应该予以足够的重视,及早到正规的专科医院诊疗,对症治疗,以免烙下更深的顽疾。 中华医学会通过分析显示,颈椎病、椎间盘突出症的发病越来越倾向于年轻的人群,这其中重要原因在于一方面年轻人对于颈椎病、椎间盘病情的误解,认为是小病,不会引发身体创伤;另一方面缺乏对疾病预防的基本常识,疾病来临,不以为然,导致病情的贻误,错失良好的治疗时机。 黑龙江省红十字医院骨科宋玉杰主任建议说,电脑工作时注意每半小时活动一下颈部,就能预防颈椎病;初期的患者只要适当的休息和正确的运动就能改善。而绝大多数椎间盘突出症患者应选择正规医院治疗,千万不要找非专业医学的人进行不正规的按摩治疗,按摩不当会造成组织严重粘连,甚至可能加重病情,导致截瘫。如果保守治疗效果不好,可考虑手术治疗,但开放式手术创伤大,费用高,而且术后并发症较多,不太适宜老年患者及慢性病患者。如果采用现代医学微创技术——经皮微创激光椎间盘减压术,经临床上千例证明,治疗颈椎、腰椎间盘突出症效果十分确切。 激光是由物质原子受到高能激发而产生的人造光,其具有高亮度、高单色性、高方向性、高相干性的特点。激光手术在医学领域中的应用主要利用强激光对生物组织产生的热效应、机械切割效应。当激光照射到组织表面并被完全吸收,局部温度迅速上升,使组织脱水并产生凝固、萎缩,以致组织完全汽化、吸收。 经皮激光椎间盘汽化减压术主要优点: 1、基本无出血:手术是将直径1.3毫米的穿刺针穿入突出的椎间盘,因此基本没有出血。 2、只做局麻便可治疗:在穿刺部位进行局部麻醉,可使有些不能进行全身麻醉的心脏病糖尿病等患者也能接受该手术。 住院时间短:从注射麻醉剂到手术结束,所需时间大约30分钟。术后3天便可基本恢复正常的生活。 3、不留伤疤:由于只是将细针扎入身体,导入激光纤维,因而皮肤上不会留下伤疤。 疗效好:在接受治疗的病人中,术后当天痊愈占60%, 术后一周痊愈占20%,术后一月痊愈占10%,与开放手 术效果相当。 4、安全性高:克服了开放手术后引起的脊柱不稳定、神经根损伤,截瘫等并发症的发生。 5、收费更低:较传统开刀手术几万元的费用,手术大幅度降低了患者的住院费用。以上资料由黑龙江省红十字医院骨科骨科宋玉杰主任提供
【关键词】 微创外科;椎间盘突出症;微创治疗首席医学网 2008年06月18日 13:48:26 Wednesday 作者:宋玉杰,王 宁,李双齐,吴 昊作者单位:(黑龙江省森工总医院骨外科,黑龙江 哈尔滨 150040) 微创外科是指经非传统手术途径并借助医学影像设备、内镜和显微镜等特殊手术器械和仪器对疾病进行诊断和治疗的技术和方法[12]。微创脊柱外科(minimally invasive spinal surgery,MISS)主要包括经皮穿刺技术和内窥镜辅助技术。目前相对成熟的领域是腰间盘疾患的微创治疗,本文就将其现状与进展作一综述。 1 经皮穿刺技术 1.1 经皮髓核化学溶解术(Chemonucleolysis) 1964年Smith首先报告了经皮椎间盘髓核溶解术,开创了微创脊柱外科技术的先河,该技术的基本原理是木瓜凝乳蛋白酶可将髓核内的蛋白多糖解聚,使髓核溶解脱水,从而实现椎间盘的间接减压,达到解除神经根压迫的目的。经过一系列实验与临床研究,证实木瓜蛋白酶溶核技术具有较确切的疗效,1982年批准其在临床上应用,其临床优良率达70%~80%。该手术方式主要适应证包括:①以坐骨神经痛症状为主;②直腿抬高试验阳性;③突出椎间盘无钙化,其治疗的总有效率达85.2%。髓核溶解术的主要并发症为过敏反应(0.5%)、脑与脊髓损伤(0.03%)、灼性神经痛、椎间盘炎等,并发症虽少见但常产生严重后果[3]。目前采用较多的是胶原蛋白酶,其能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白,而不损伤邻近结构中的酶,且过敏反应更低,临床上已取代木瓜凝乳蛋白酶,其它研制中的药物尚有金属蛋白酶、软骨素酶等。 1.2 经皮椎间盘切除术(Percutaneous Discectomy,PD) 经皮腰间盘切除术开展后,腰间盘突出症的微创治疗得到了迅速的发展,其基本原理是通过经皮穿刺技术,在病变椎间盘内置入工作套管并通过特殊器械对髓核组织进行机械切割和摘除。PD的治疗原理是通过机械切除减少髓核的容量,使椎间盘内压力降低,从而减轻对神经根的压迫和刺激,该技术没有注射酶类药物所产生的并发症。Onik等[4]报道优良率为72%~86%。其主要缺点是,手术在透视下而非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织,难以得到彻底减压[56]。20世纪90年代初该项技术在国内得到开展,常见并发症为椎间隙感染及术后复发[67]。目前该技术文献均较少,但是此技术的出现有两个贡献,一是适宜的特殊小型器械得到开发,为现代微创脊柱外科器械的研制和发展奠定了基础;二是“安全工作区”概念的描述,即神经根、上关节突、椎体上缘之间的区域,目前后外侧型椎间盘镜亦在该区域进行。 1.3 经皮激光椎间盘汽化减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression,PLDD) 目前多数学者认为PLDD的主要机理在于经过激光汽化消融部分髓核组织后,椎间盘内压大幅度下降,甚至引起突出的椎间盘组织回纳,从而减轻神经根压迫,缓解临床症状。PLDD手术并发症较少见,发生率低于1%。主要并发症有感染、激光热效应所致的神经血管损伤,继发椎间隙狭窄等。笔者通过临床实践认为,PLDD与其它椎间盘疾患的微创治疗手段如化学髓核溶解术、经皮椎间盘切吸术、内镜下椎间盘切除术等相比较,有一定的优势,如无化学副作用;对组织损伤更小;临床效果满意。近年来发展起来一种新的技术称为经皮内窥镜下激光椎间盘切除术(percutaneou endoscopic laser discectomy,PELD),PELD将脊柱内镜与激光传输系统相结合,直接观察到椎间盘组织,进行激光汽化消融,也可同时应用机械切割,较PLDD更准确、彻底地对椎间盘进行减压[8]。 2 内窥镜辅助技术 2.1 椎间盘内电热疗技术(Intradiscal Electrothermal Therapy,IDET) IDET的基本原理是采用无线电探针式热阻SpinCath导管,使纤维环内温度升高到足以使神经纤维变性、凝结。当组织被加热到一定的温度还可使维持胶原纤维三螺旋结构的共价键破裂,胶原分子收缩变厚,纤维环裂隙重新连结、加固,从而使撕裂处愈合,纤维环的生物力学状态得到改善。IDET的初期临床疗效报道令人鼓舞,它为难治性椎间盘源性下腰痛提供了一种微创治疗手段,与椎间融合术相比具有明显优势。但随着研究的进一步深入,Davis等[9]最近随访了44例经IDET治疗1年后的情况,发现92%仍然有持续的腰痛,29%比治疗前疼痛加重,超过半数病例对临床效果不满意。Chen等[10]认为术后疗效和术中热疗导管放置的位置密切相关,在那些正确放置导管的病例中,取得的疗效较为满意。 2.2 射频消融髓核成形术(Coblation Nucleoplasty) 射频消融髓核成形术用于治疗腰椎间盘突出症和椎间盘源性下腰痛,其作用机制是利用冷融切的低温(约40℃)汽化技术,切除部分髓核组织,并利用加温(70℃)技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化,使椎间盘总体积缩小,从而使椎间盘内压降低并使椎间盘髓核组织重塑,以达到治疗目的。龙亨国等[3]报道腰椎间盘突出症射频消融髓核成形术近期有效率超过80%,术后即时效果满意,但中期随访疗效 回退较为显著;王晓宁等[11]分析原因可能腰椎负荷较大,有限消融不易维持疗效。相对于激光汽化减压,射频消融髓核成形术的减压作用相对有限,动物实验证实消融后的髓核无法观察到肉眼可见的椎间盘后缘回缩。 2.3 腹腔镜下腰椎间盘切除术 1991年开展了腹腔镜下腰椎间盘切除手术,由于腹腔镜的切口小,对腹腔脏器的干扰较少,肠麻痹时间短,术后伤口疼痛程度明显减轻,从而大大缩短住院时间,术中出血较开放手术明显减少。但腰椎间盘突出症手术的主要目的是神经根减压,而腹腔镜下前路手术并不进入椎管,实际上无法进行上述减压,因此该术式往往手术不彻底,并有逆射精、输尿管损伤、肠道损伤等较高的并发症,临床亦少有报道。 2.4 显微内镜腰椎间盘切除术(Microendoscopic Discectomy,MED) 椎间盘镜技术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内镜下微创技术之优点,通过一系列扩张套管,最终形成直径1.6 cm~1.8 cm的微创工作通道,并将包含照明及图像传输系统的通道进至椎间盘突出的部位,然后在电视屏幕监视下,采用特殊的手术器械将椎间盘突出部分摘除。与经皮技术相比,其优点是可以直视下手术,并可将手术野放大64倍,能更加准确地辨认和保护术野区的硬膜囊、神经根、椎管内静脉丛,最大限度保留脊柱后韧带复合结构的完整性,从而有效降低术后疤痕粘连和腰椎不稳的发生率[1214]。 3 微创脊柱外科进展 随着技术的发展,美国SOFAMOR DANEK公司在MED系统的基础上推出了第二代METRX椎间盘系统,在图像质量、器械类型、操作空间上都有明显提高,近来国内一些医疗单位已开始应用该系统。最初的Wolf及Percscope椎间盘镜,可以通过椎间孔进入到硬膜外间隙,但是一般脊柱外科医师不太熟悉此入路,且该入路不处理骨质,手术视野小,对中央型间盘突出摘除不彻底等缺点,临床鲜有报道。目前广大脊柱外科医师应用的MED系统是经椎板间隙入路,由于MED操作技术的特殊性,手术医生不但应具有丰富的开放手术经验,而且要有丰富的三维空间想象能力和精细操作的潜质。根据临床实践笔者认为MED的手术适应证选择要比传统开放手术更加谨慎和严格,应由浅入深,由简单到困难分阶段选择原则。池永龙[15]通过中国期刊网专题全文数据库检索,并对1999年至2005年关于椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症文献报道中的49篇进行统计分析:应用Nakai标准评价,优良率为92.7%;应用Macnab标准评价,优良率93.1%;应用1994年中华骨科学会在《腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要》中制定标准评价,优良率为97.8%。由此可见MED手术术后优良率均在90%以上,近期疗效与开放手术相一致。但如果手术适应证选择不当、手术指征掌握不严、术前评估不准以及操作不熟练等,依然可导致硬膜撕裂、出血、神经损伤、周围软组织损伤和感染等并发症,发生率为2.5%~6.9%。因此,微创脊柱外科医生在应用MED技术初期应行操作前的专业训练,熟练掌握手术步骤和方法,提高手术操作技巧和微创潜质,为更好地开展椎间盘镜手术和减少并发症打下良好的基础。腰椎间盘突出症的微创治疗发展潮流将向微侵袭化、智能化发展。【参考文献】 [1] 张年春,周 跃,初同伟,等.微创与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术后再次手术原因分析[J].创伤外科杂志,2007,9(6):521-524.[2] 李长青,周 跃,罗 刚.MEDⅡ行腰椎间盘突出症微创手术的示教效果研究[J].局解手术学杂志,2006,15(5):330.[3] 龙亨国,祝海炳,洪文跃,等.射频消融核成形术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱骨髓杂志,2005,15:154-156.[4] Onik G,Helms CA,Ginsberg L,et al.Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe[J].AJNR,1985,144(6):1137-1140.[5] 王叙进,秦文亮,王 清.经皮椎间盘穿刺治疗腰椎间盘突出症[J].局解手术学杂志,2004,13(1):30-31.[6] 黄万里,王书长,黄书立.经皮腰椎间盘切割术治疗腰椎间盘突出症140例临床观察[J].中国现代医生,2007,45(17):130.[7] 李会杰,张英泽,崔建岭,等.经皮椎间盘切吸术治疗青少年腰椎间盘突出症[J].河北医科大学学报,2007,28(6):423-425.[8] Chiu JC,Clifford TJ,Greenspan M,et al.Percutaneous microdecompression endoscopic cervical discectomy with laser thermodiskoplasty[J].Mt Sinai Med,2000,67(4):278-282.[9] Davis TT,Delamarter RB,Sra P,et al.The IDET procedure for chronic discogenic low back pain[J].Spine,2004,29(7):752-756.[10] Chen Y,Derby R,Lee SH.Percutaneous dise decompression in the management of chronic low back pain[J].Orthop Clin North Am,2004,35(1):17-23.[11] 王晓宁,侯树勋,吴闻文,等.髓核成形术治疗颈、腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15:334-336.[12] Yeung AT.The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy:state of the art[J].Mt Sinai J,Med,2000,67(4):327-332.[13] 闫伟强.后路椎间隙微创手术治疗腰椎间盘突出症[J].中国骨伤,2007,20(10):672-673.[14] 朱 林,陈施展,姚一民.椎间盘镜治疗原发性椎间盘炎的体会[J].局解手术学杂志,2007,16(1):C002.[15] 池永龙.脊柱微创外科学[M].北京:人民军医出版社,2006:348-359.订阅登记: