甘肃省第二人民医院眼科科普号

患者，马某，男，43岁，因＂左眼外伤45天，发现眼球内陷10天＂门诊以＂左侧眼眶骨折＂于2018年6月13日入院。入院后查，视力，双眼5.1，眼突度，右眼16mm，左眼13mm，眼压正常，左眼球向内下移位，左眼向外丶上转动受限，双眼前后节未见异常。CT显示，左侧眼眶内壁骨折、下壁缺损，眶内组织疝入上颌窦、眼球内陷。于2018年年6月15日在全麻下行左侧眼眶骨折及下壁缺损修复术。术后一周查，左下睑仍肿胀，视力，双眼5.1，眼压正常，眼突度，右眼16mm，左眼17mm，眼位正，眼球转动基本恢复正常，双眼前后节无明显异常。附术前术后对比照片。

冯某，女，20岁，因三月前淘气从楼梯摔下，伤后一月出现复视，发现左侧眼球内陷，自觉有失漂亮，求助于我科，要求矫正左眼球内陷。患者于2018年5月14日以眼眶畸形收住眼科。入院时查，双眼视力5.0，左侧眼内斜5度，眼球活动正常，眼突度右眼14mm，左眼11mm，双眼前后节正常。CT显示左侧眼眶内侧壁及下壁阵旧性骨折。全麻下行左侧眶壁陈旧性骨折修复＋眶内脂肪填充术，术后一周，视力同前，复视消失，眼位正位，双眼活动正常，眼突度右眼14mm，左眼15mm。女孩满意出院。附照片为证。

眼眶骨折致眼球内陷矫正术 患者，女，50岁，因＂左眼车祸伤致眼球内陷下移2月＂入院。入院后查，双眼视力4.7，左眼球内陷并下移，眼球向外上转动受限，余眼前后节正常。CT显示，左侧眼眶内及下壁骨折。全麻下行左侧眼眶畸形矫正及眶内脂肪填充术。术后一周，双眼视力4.7，左眼球突岀度恢复正常，眼位正位，左眼活动度较前好转。附术前术后照片。

病例分享，女性，36岁，因右眼突伴复视半年余，CT显示右侧眶内两个约1公分至2公分的占位病变，考虑炎性假瘤或海绵状血管瘤，术中印象海绵状血管瘤，术后病理诊断为海绵状血管瘤。术前术后视力均0．8，术后复视矫正。附照片。

病例分享。女，47岁。右眼反复痛4年，加重1周来诊。视力，双眼4．5，右眼外斜15度。右眼突岀3mm。影像诊断考虑血管瘤，术中印象：炎性假瘤，病理诊断：脂肪瘤。行骨性开窗肿瘤摘除术。术后双眼视力4．5，眼位正位。附影像资料。

患者，男，44岁，因＂左眼突伴复视2年＂入院。CT示左眼额窦肿物侵入眶内，显示囊肿。行左侧副鼻窦及眼眶肿物摘除术。术中见额窦及眶内囊肿，鼻窦及眼眶内上骨壁压迫吸收，行眶骨壁缺损修补术。附照片。

病例分享：患者，男，52岁，因＂摩托车祸致左眼球破裂、眼眶多发骨折5天＂入院。诊断：左眼球壁破裂，球内容物脱出；左眼歡颌眶、额眶及鼻筛眶多发骨折。一期急诊行左眼球内容物摘除义眼台植入术；一周后二期行多发眼眶骨折整复术。附术前及一丶二期术后照片。

摘要 目的 观察下穹窿联合外眦入路功能性眼眶骨折整复术的临床效果。方法 本组收集2011年1月至2013年12月间外伤性眼眶骨折32例，均伴有不同程度的眼球移位及外眦部的畸形，采用下穹窿联合外眦入路钛板固定眼眶骨折功能性整复术，其中眶下壁骨折11例，眼眶外下壁骨折18例，眶外侧壁骨折3例。结果 本组30例患者术后骨折复位好，眼球移位基本矫正，外眦部下塌畸形矫正良好，均恢复双眼单视功能；1例骨壁修复不良，眼球仍下陷；1例骨折修复良好但眼球仍外斜。结论 下穹窿联合外眦入路对于眼眶下壁、外下壁、外侧壁及外上壁骨折具有入路近，损伤小、恢复快，美容效果好等优势，是理想的功能性眼眶骨折整复术式。外伤性眼眶骨折常引起眼眶畸形导致眼球偏斜或移位从而造成视功能的异常。功能性眼眶畸形整复术是指为了恢复视觉功能而进行的眼眶畸形的整复。功能性眼眶畸形整复术的目的是修复由于眼眶畸形而形成的眼眶的空间缺损,使眼眶的容积达到基本正常的状态。。一、临床资料1、 一般资料 收集2011年1月至2013年12月间我科住院行下穹窿联合外眦切口功能性眼眶骨折整复术的的患者32例。其中男性23例，女性9例，年龄16—52岁，平均39。2岁。车祸伤15例，高处坠伤7例，爆炸伤5例，高空坠物砸伤2例，钝物击伤2例，跌伤1例。双眼眶骨折9例，单眼眶骨折23例。左眼19例，右眼23例。2、骨折类型及临床表现本组32例患者均为复合性眼眶骨折。其中眶颧颌骨折17例，骨折部位主要累及颧额缝和颧上颌缝，眶外缘、眶底和眶下缘骨折，眶额颌复合体向外下方移位，并产生面中部畸形、眼球内陷、眼球运动受限、复视、视力下降各张口受限等症状体征。鼻眶筛骨折9例，主要是眶内侧壁、鼻骨和筛骨同时发生的骨折，表现为内眦移位、内眦间距增宽、眼球内陷和复视、眶内缘塌陷和畸形，多伴有泪道系统的损伤。额眶骨折4例，双眼眶骨折，额骨、眶上缘和眶顶同时发生骨折，表现为前额部分凹陷、额骨和眶上缘缺损，眼球内陷、复视，可伴有上睑下垂。多发发性骨折5例，双眼眶骨折，骨折部位主要累及颧额缝和颧上颌缝，眶外缘、眶底和眶下缘骨折，眶内侧壁、鼻骨和筛骨同时发生的骨折，或额骨、眶上缘和眶顶同时发生骨折，患者产生相应多种眼眶骨折的综合表现。二、手术方法患者伤后多伴有脑部症状，待脑部情况稳定后，转入眼科。眼科手术一般在伤后2~3周内进行，此时炎症水肿基本消除，出血大部分吸收，眼部病变相对稳定。手术方法：手术均在全麻下进行。患者仰卧头顶手术位。眶内、下、外侧壁骨折采用眼睑穹窿部开口联合外眦切开，潜性、钝性分离皮下及肌肉组织，眶外侧断眼轮匝肌，暴露骨膜，于眶缘外约1cm在骨折相应位置切开骨膜，切口大小依放置钛板的大小而定，分离骨折暴露骨折组织，仔细探查眶壁骨折区域，将嵌顿于上颌窦和筛窦内的眶内容还纳，然后充分暴露眶壁缺损区边缘，特别是后界，尽可能的将错位的骨质复位后放置钛板衬垫修补并用钛钉固定，缝合骨膜并逐层缝合组织,外眦成形。如果患者有眶伴有眶上壁或（和）眶内侧壁骨折，则同时行眉弓切口。三、手术结果术后经CT三维成像观察眼眶部骨折复位良好，眼球移位及复视得到良好的纠正。本组病例均以钛板行骨折固定，术后植入物兼容性好，术后恢复好。术后仅留术眼外眦部伤痕，不影响美观，有良好的美容效果。四、讨论 眼眶骨折是常见的眼外伤，由于外伤的不确定性，眼眶骨折有着各种不同的表现类型。按骨折的部位一般分为以下几类型：1、单纯性眶壁骨折，又名眼眶爆裂性骨折和眼眶击出性骨折，多见于眶底或（和）眶内侧壁骨折，主要表现为眼球内陷、眼球运动受限、眼球移位、复视和眶下神经功能障碍等，眶缘连续性完整。2、眶颧颌骨折，最常见的复合性眼眶骨折。骨折部位主要累及颧额缝和颧上颌缝，眶外缘、眶底和眶下缘骨折，眶额颌复合体向外下方移位，并产生面中部畸形、眼球内陷、眼球运动受限、复视、视力下降各张口受限等症状体征。3、鼻眶筛骨折，是指眶内侧壁、鼻骨和筛骨同时发生的骨折，表现为内眦移位、内眦间距增宽、眼球内陷和复视、眶内缘塌陷和畸形，多伴有泪道系统的损伤。4、额眶骨折，额骨、眶上缘和眶顶同时发生骨折，表现为前额部分凹陷、额骨和眶上缘缺损，眼球内陷、复视，可伴有上睑下垂。5、多发发性骨折，同时发生上述两种或者两种以上的骨折，患者产生相应多种眼眶骨折的综合表现。6、特殊类型的骨折，包括视神经管骨折、Lefort骨折和眼球缺失的眼眶骨折等。眼球内陷、复视和眼球运动障碍是眼眶骨折的主要临床表现，眼球破裂、视神经损伤和泪道损伤也是眼眶骨折的常见并发症；眶壁整复(人造骨植入)和骨折复位固定是眼眶骨折的主要治疗方法。功能性眶壁整复术的目的是纠正眼球内陷、复视和眼球运动障碍，这就需要解除嵌顿、整复眶壁和复位固定眶缘。我们的治疗体会是：患者临床症状及体征明显，影像学检查证实骨折，骨折明显移位伴眶内容物脱出或嵌顿，复视明显，影响生活：或眼球内陷，两眼突出度相差大于3mm者，均应早期手术治疗。手术的基本要求：恢复眶壁的解剖结构，解除嵌顿组织，还纳眶内容物，恢复眼肌平衡，消除眼球内陷，依据骨折类型选择不同的术式及入路。而那些陈旧性的眼眶骨折以及二次手术的病例，往往因为组织粘连、纤维化，瘢痕增生，正常解剖位置改变，矫正较复杂，效果欠佳。虽可明显改善眼球内陷,而对复视者,即使手术解除嵌顿,由于眼外肌的纤维瘢痕化和眼外肌鞘膜和节制韧带损伤的影响,复视改善效果常不理想。本组病例所有的手术时机均选择在伤后2-3周内进行，此阶级全身情况基本稳定，局部水肿已消退，组织末形成明显的瘢痕，骨折尚新鲜，此时非常有利于眼眶的修复。本组26例，术后眼球内陷及斜视完全矫正，复视消失，恢复了双眼单视功能。功能性眼眶骨折整复术的下穹窿联合外眦切口是较理想的入路切口，主要优点是入路较近，组织损伤少，术后瘢痕少，符合美容要求。但确点是暴露口较小，操作增加了技术难度，术中需要切断外侧眼轮匝肌对外眦的成形要求较高。本组26例中有24例外眦成形良好，术后有2例由于局部外伤瘢痕较大，外眦成形不理想，术后3周后瘢痕收缩外眦部向外牵拉畸形。 [1]作者单位：730000 兰州 甘肃省第二人民医院眼科通信作者：薛尚才，Email:xueshangcai@tom.com

患者，李某，男性，27岁，因“左眼视物变形伴视力下降十余年，加重一月”门诊以“左眼黄斑出血”收住眼科。患者于十余年前出现视物变形及视力下降，入院前一月左眼出现明显的中心视力下降，周边视力尚好，有视物变形，无眼红、眼痛，怕光，流泪等异常症状。无明显夜盲。无色觉异常。曾于10余年前有左眼外侧眉额部碰伤史。无痛风史。患者及家庭成员中无结核病史。眼科检查：视力：右眼1.0，左眼0.04（视力不能矫正）；眼压：双眼5.5/5=17.30mm Hg。双外眼及眼前节均末见明显异常。眼底检查：右眼底末见明显异常；左眼视神经乳头色稍淡，边界清楚且较锐，C/D=0.3，无明显的血管移位及新生血管，中央动静脉没有明显的形态异常，动脉管径稍细，后极部以视盘及黄斑为中心视网膜可见大面积黄白色、颜色深浅不一的渗出样隆起，病变边界清楚，病变向相对正常网膜呈水渍浸润样扩大，病变区网膜可见多量点、片状出血，视盘周围及渗出样病变周边可见大量的形态不一的色素脱失及色素沉着，黄斑区可见约1/2PD色素沉着，周围有形态不一的浅层出血。（见图1A、1B）。全身体格检查末见异常；心电图、胸部X线拍摄、腹部脏器B超均末见异常；头颅CT末发现眼部以外异常征象。实验室检查：血、尿、大便常规检查末见异常。生化检查：血清锌20.0 umol/L(正常值 10.7~19.5 umol/L)；尿酸 546.6 umol/L (正常值 120~430 umol/L)；全段甲状旁腺激素 60.8 pg/ml（正常值 10~69 pg/ml）；TP、HIV测定阴性；结核菌素试验阴性；其余末发现异常。眼科辅助检查：OCT示：左眼黄斑部中心凹抬高，神经上皮层脱离，中心凹处色素上皮层增厚，厚度为166 um（见图2）；视野检查：右眼视野正常。左眼视野：中心暗点并旁中心暗点（见附图3）；视觉电生理检查：VEP：刺激左右眼引出波形，双眼P100峰潜伏期及幅值均正常；ERG：视杆反应与最大混合：双眼b波幅值降底，以左侧为著；QPs:双眼Q2波幅值降低；明适应及30HZ：双眼幅值降低。眼血流动力学检查：双侧眼动、睫状动脉及中央动脉频谱形态正常。左侧睫状动脉血流速度减低、睫状动脉搏动指数增高。眼B超检查：双眼层次清楚，形态结构正常，球内晶体后界膜在位呈一弧形光带。左侧视网膜后界可探及一厚约1.6mm的弧形强回声光带，降低增益后病变不随增益值的下降而下降，始终为眼内的强回声，后运动无明显改变。左侧球后眶脂内探及一低回声区，边界欠清的彗尾征象（见图4）。眼眶多层螺旋CT平扫：双侧眼球基本对称，眼环完整连续，左侧眼环后壁见条形高密度钙化影，末见局限性增厚或断裂，双侧晶状体、玻璃体形态、位置如常，末见明显异常密度影，视神经走形如常，上下内外直肌末见明显增厚或异常密度影。球后脂肪间隙清晰，骨窗示眶壁骨质完整连续（见图5）。眼底血管造影：眼底荧光血管造影：臂-视网膜循环时间迟缓（0：20.1）；左眼动脉期脉络膜呈现不均匀荧光，动静脉早期静脉出现层流，随时间静脉层流变厚；动静脉期以视盘为中心出现透见荧光及遮敝荧光，黄斑区可见色素及出血遮敝荧光，黄斑颞上方见无数点状透见荧光及遮敝荧光；晚期相（31：21.2）动静脉血管全部消退，后极部呈现高荧光（着色）；黄斑部可见荧光渗漏（见图6）。右眼末见明显异常。脉络膜血管造影：ICGA：早期见黄斑区脉络膜新生血管（CNV）荧光，病灶呈境界清晰的低荧光区，其中可见不规则脉络膜荧光，斑片状低荧光，点状强荧光；中晚期见病灶区组织染色，黄斑区CNV渗漏呈近圆形强荧光；视盘周围黄斑区颞上方弥漫性斑点状低荧光，间杂点状强荧光（见图7）。临床诊断为脉络膜骨瘤。确诊后给予营养网膜及改善微循环治疗，治疗两周后患眼黄斑水肿及出血部分吸收，视力较前好转（视力：右眼：1.0；左眼：0.06）。鉴于患眼黄斑部有明显的新生血管形成，建议行光动力治疗。讨论 脉络膜骨瘤病因不清，多数学者认为其为骨性迷离瘤，是由残留在脉络膜内的中胚叶组织发展而成[1]。据文献报道，该病多见于健康青年人，女性多于男性，多为单眼发病，双眼发病的病例少见；多发生于眼球后极部视盘旁侧，亦可累及黄斑部；由于近肿瘤顶部的视网膜色素上皮细胞发生萎缩、破坏，使其下方的骨性组织暴露而常呈黄白色；病理学上该肿瘤由互相连结的骨小梁及单层内皮细胞形成的大血窦组成，推测ICGA的病灶内斑点状荧光可能为组成肿瘤的血窦的荧光表现；由于视网膜下新生血管形成，FFA和ICGA均见荧光渗漏；病人视力下降为新生血管出血累及黄斑所致[2][3][4]。由于肿瘤与球壁之间声阻差异大，声束通过时声衰减明显，故超声探测对于诊断有较大意义，B超图上可见到声束达到肿瘤界面时强回声引起的亮光带和其后方形成的声影，但应与因眼外伤或炎症引起的视网膜色素上皮细胞骨化出现的声像图改变相鉴别，后者球壁强回声光带范围较广泛，且可见球壁变形，球内结构紊乱等改变，而脉络膜骨瘤除后极部强回声光带外，余处球壁及球内多无异常[2]。CT扫描对此肿瘤诊断有特殊意义，由于肿瘤中有大量钙质沉着，密度明显高于周围组织表现而为后部眼环高密度影[5]。此病还应与脉络膜其他疾病鉴别诊断[6][7]：（1）脉络膜恶性黑色素瘤：特别是无色素或少色素性脉络膜恶性黑色素瘤，易与本病混淆，其不同之处在于黑色素瘤肿块境界不清、隆起度高、多见于老年人、无性别差异；超声检查虽为实性瘤体，但CT扫描无骨化改变。（2）脉络膜转移癌：除无色素、75%单眼性、轻度隆起和女性多于男性等与本病相似外，两者主要差异在于转移癌常发生于恶性肿瘤（如乳腺癌）的中老年人；CT扫描无骨化斑块，骨瘤则相反。（3）孤立性脉络膜血管瘤：荧光造影所见与骨瘤有明显不同，前者在脉络膜期即可显示血管瘤的血管形态，有渗漏，呈多湖状，且因组织染色而有持久强荧光；CT扫描无骨化斑块。（4）巩膜脉络膜钙化：多发生在中老年人，但也可见于有相关系统性疾病的年轻患者，40%-80%为双眼；病灶多位于视网膜颞侧血管弓的上方，也可广泛分布于双眼，病变可呈对称或不对称分布。本病例患者为健康男青年，单眼发病，瘤体位于眼球后极部视盘旁侧，累及黄斑部，眼科造影学检查结果均附合脉络膜骨瘤的影像学特征，是一例瘤体较大且临床表现较典型的脉络膜骨瘤。参考文献[1] 杨文利, 王宁利 主编. 眼科超声诊断学. 第一版. 北京: 北京科学技术文献出版社, 2007:108.[2] 李舒茵, 李蕴随, 李建新.脉络膜骨瘤影像表现一例. 眼科研究,2000,2(18);135.[3] 薛纪萍.脉络膜骨瘤1例. 临床眼科杂志 ,2010, 18（2）;183.[4] 纪小满,黄厚斌.脉络膜骨瘤1例.国际眼科杂志.2007,7（1）;260.[5] 姚宜,韩丽荣等.脉络膜骨瘤1例.眼科研究. 2007,25（4）;255.[6] 黄叔仁, 张晓峰 主篇. 眼底病诊断及治疗. 第一版. 人民卫生出版社, 2006: 304[7 ] 舒智宇, 张军军 . 巩膜脉络膜钙化. 眼科新进展 . 2006, 6 (26) : 470-472.大面积脉络膜骨瘤造影学特征附图说明： 1A 1B附图1A：左眼底照相图 图中显示病变部位、形态、大小。1B:右眼底照相图。附图2：左眼黄斑部OCT检查。附图3：左眼视野检查图。附图4：左眼B超图像。附图5：眼眶多层螺旋CT平扫图像。 6A 6B 6C 6D附图6：左眼底荧光造影图像。A为0;20.1时图像; B为0;31.7时图像;C为2;45.5时图像; D为30;44.8时图像;

患者马某,主因“左眼球突出3年，加重伴视物重影1年”收住；查体：双眼视力4.9，左眼上睑可扪及一不规则肿块，质硬，活动度差，轻度压痛；左眼结膜充血（+），瞳孔大小正常，对光反射灵敏，余前节及眼底检查未见异常，右眼前节及眼底检查未见异常；右眼位正，各方向转动不受限，左眼球突出、向下移位，上转受限，其他方向转动不受限；眼球突出度：右眼9mm，左眼15mm。眼眶CT：左侧筛窦-额窦-左眼眶内肌锥外间隙见不规则混杂密度影，CT值约40HU-1618HU，截面大小约40mmX30mm，与邻近上直肌局部分界不清，额骨左侧局部骨质毛糙、变薄。术中经眉弓处皮肤入路，见左眼眶上壁一4*3*2cm大小的“核桃”状骨性肿物、侵及额窦、筛窦，肿物间隙内见囊肿，骨凿摘除骨性肿物、刮除囊肿，分别送病理检查，修复眶上壁、眶内壁、额窦、筛窦缺损骨壁。术后1周拆线出院。出院查体：左眼视力4.8，左眼眉弓处切口愈合良好，左眼无上睑下垂，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，余前节及眼底检查未见异常；双眼位正，左眼向上、下转动略受限。病理回报：送检组织大部分由成熟的板层骨构成，骨小梁间见脂肪、血管组织,提示左眼眶骨骨瘤 左眼眶囊肿。 眼眶骨瘤多发于鼻窦软骨和膜状骨交界的骨缝处，肿瘤生长侵入眼眶。症状和体征取决于病变起源的部位：起源于鼻窦早期可无任何症状；当肿瘤侵犯眼眶则引起相应临床表现-眼眶钝痛、眼球移位和突出（额、筛窦的骨瘤使眼球突出并向颞下移位，筛骨骨瘤可使眼球向外移位，上颌窦骨瘤可致眼球向上移位）；蝶窦骨瘤若累及视神经管导致视力下降甚至丧失、视神经萎缩。其CT表现为眶骨内类网形高密度肿块，密度均高于同层面眶骨，致密型骨瘤很难分辨骨皮质与骨小梁，松质型骨瘤周围环绕骨皮质，内为骨小梁结构。眼眶骨瘤主要的治疗手段是手术治疗，若视力受到严重影响或者外观产生明显畸形，需要进行手术。鼻旁窦（额、筛、上颌窦）的小或（和）无症状性骨瘤一般不需立即处理，可定期临床检查及CT检查。较大的有症状的骨瘤来源于额窦、筛窦或上颌窦的骨瘤应通过前眶手术切除。较大的进行性有症状的骨瘤来源于蝶窦者建议早期手术。建议与耳鼻喉科医生联合手术。