在临床工作中,经常有胰腺肿瘤患者问我一些问题,包括我自己门诊、消化科专家、肿瘤科专家介绍过来的患者。胰腺良性肿瘤可以观察,如果考虑是胰腺癌一定要规范治疗。下面我就将胰腺肿瘤专家们的观点结合个人体会以问答形式反馈给大家。手术是胰腺癌获得最好效果的治疗方式胰腺癌概况恶性肿瘤的治疗方法有很多,主要是手术、放疗、化疗。胰腺癌治疗也主要采取这些方法。胰腺癌被称为“癌症之王”,目前仍没有较好的治疗方法,多数患者发现已是晚期。一般,符合手术条件、有手术指征的病人,应该首选手术治疗。这是患者获得最好效果的方法。但手术仅限于比较早期的患者。有些病人本身病情不符合手术切除,因出现了黄疸梗阻、胃肠道梗阻等急性并发症,也可以通过手术来解决。姑息性手术主要用于晚期解除胆道和肠道的梗阻,提高生活质量。目前中国胰腺癌的发病率和死亡率是多少?上世纪60年代,胰腺癌的发病率只有十万分之一到二。进入21世纪,胰腺癌的发病率成倍上升。尤其是上海地区,生活水平高、生活方式西化、压力大,都导致该病高发。如今,上海市男性胰腺癌发病率为十万分之十七,女性也接近十万分之十五。胰腺癌来势汹汹,必须引起重视。在所有恶性肿瘤中,上海市胰腺癌新发病率和死亡率分别占据第6位和第4位。常听到患者说,自己腰酸背痛数月,中医推拿、针灸试了个遍,半年以后,早期胰腺癌拖成了晚期;一个腹部不适的患者,胃镜肠镜都做过,就是忘了查胰腺;更有甚者,不少病人是从肝炎病房转过来的,误把胰腺癌导致的眼睛发黄当成了肝病症状。除了早期发现,胰腺癌诊疗还存在哪些不足?肿瘤学治疗已经进入规范化、个体化的时代。但胰腺癌的诊断和治疗远远不够规范、精准。其中有两个问题。第一,患者的病理获取率低。病理诊断是肿瘤学诊断的金标准,分子病理是治疗的“指南针”。第二,综合治疗严重不足。手术是治愈胰腺癌的根本方法,术后多数患者需放疗或同步放化疗。大多数人术后只肯吃中药,有的人坚决不手术只做化疗。什么原因导致病例获取率低?胰腺癌获取病理有两种途径。一是通过超声内镜穿刺。其技术难点在于:要穿得准,找到肿块;要穿得稳,不刺破胰腺;要穿得够,取出足够量做病理分析。二是术中取病理。胰腺容易漏,稍有差池,胰液漏出,就会导致发热、化脓等并发症。上述两种方法都存在实施难度。恶性程度高,分化形态差,症状难辨清,病理难获取,手术风险高,综合治疗弱——这些都是胰腺癌被称为“癌中之王”的原因。诊断明确,胰腺癌应如何治疗?目前初诊胰腺癌患者中,约15%属早期发现,并行手术切除。手术切除的患者五年生存率达20%。若淋巴结为阴性,5年生存率甚至可达到40%左右。而不能手术者,几乎不可能长期生存。因此一旦确诊,首先要看能不能手术,然后要做综合治疗。胰腺癌手术是普外科手术中最难的为什么手术难度大?第一,胰腺是腹腔中最隐秘、累及血管和器官最多的脏器,解剖结构最复杂,手术稍有不慎便会引起大出血,导致严重后果。第二,胰腺癌手术需要切除多脏器,包括带肿瘤的胰腺、十二指肠和一部分空肠等,同时要重建多脏器间的连接,如胆道、胰腺和消化道之间的通道。第三,手术涉及很多重要的大血管,包括门静脉、肝动脉、下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉等,同时要避免伤及血管。如损伤这些血管,则可能发生大出血,同时引起相关脏器的缺血或淤血,有些甚至是致命的。第四,胰腺术后并发症的发生率远远高于其他普外科手术,术后处理也是难点。哪些患者适合手术治疗?第一从局部病灶看,肿块不能太大,病程不能特别晚,多是临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。第二,癌肿局限于胰腺内,没有远处播散和转移,也没有侵犯门静脉或肠系膜上静脉等重要血管。第三看年龄,全身状况良好。年纪太大的患者全身并发症多。如本身心肺功能不佳,或有严重肺气肿,无法安全地进行手术麻醉。或伴有血液系统疾病,凝血功能差,会显著增加手术风险,都要格外谨慎。第四,结合患者全身情况,如没有严重糖尿病、心脏病,或血糖、心脏病得到有效控制,且没有低蛋白血症或顽固性腹水。第五,术前应行生物学特性的预判。有些病人肿块很小,手术切得非常干净,但其细胞生物学性质恶劣,术后细胞会四处逃散,造成远处转移,患者并不能获益。有些病人的肿块大,黏连血管,但这是一个惰性肿瘤,手术后患者依然可以长期生存。切除后的“重建”是什么意思?所谓“完美重建”,即将胰腺和其他组织“无缝”对接,尽量减少并发症,使患者安全度过围手术期。胰腺被包裹在十二指肠、空肠、脾脏、肝脏之间,前面还被胃和横结肠覆盖。这不但使得胰腺的临床症状变得隐匿,更增加了手术切除的难度,必须同时切除连同肿瘤在内的一部分胃和空肠,全部的十二指肠,胆囊以及部分胆总管。切除之后,需要彻底重建消化道众多器官的连接,包括胰腺和肠的,胆管和肠的,胃和肠的。其中,最关键的重建是胰管-空肠黏膜吻合,稍有不慎,就可能造成胰瘘。这是胰腺外科最常见、致死率最高的并发症。近几十年来,全世界的外科医生都在致力于解决这个问题。但胰瘘发生率仍在15%左右。胰腺癌术后主要有哪些并发症?从近期看,最常见的并发症是胰瘘,即小胰腺管内有胰液渗漏出来。胰瘘会在患者腹腔内积聚,造成感染。尤其是伴有胰腺炎、糖尿病、高血压或身体状况不佳者,更易因胰瘘感染。第二个常见的近期并发症是出血,包括腹腔出血、胰肠吻合处出血以及消化道出血。腹腔内出血主要是由于术中止血不彻底,结扎线脱落、电凝痂脱落等,术前严重黄疸及凝血机制障碍也是出血的原因之一。腹腔出血可能是致命的,应高度重视。消化道出血多发生在术后3天以上,可能和应激性溃疡有关。从远期并发症看,一部分患者会出现程度不等的腹泻和胃瘫。这可能和手术切除部分迷走神经及后腹膜神经丛、导致胃肠功能紊乱有关。严重腹泻者一天可达20多次。有没有方法避免上述并发症?这些并发症和手术有关,难以避免。以胰瘘为例。胰腺组织内有一根主胰管,旁边还有许多细小的毛细胰管。手术能保证主胰管跟肠子吻合,管道内没有东西。但在缝合时,针穿过胰腺组织,就可能刺过某一根细小分支胰管,随后还要拉紧,少量胰液就可能流出来。像这种小胰瘘的发生率在20%—30%,甚至更高。术后并发症应如何处理?胰瘘的处理主要是充分引流,营养支持。我们还会根据病情,给患者分级。A级是最小的胰瘘,几天即可自行恢复,没有后遗症。有些患者出院两个月,还有胰瘘。此时就要观察、预防感染。预防腹腔出血,主要是加强术前凝血功能的纠正,术中要严密止血,关腹前仔细检查。出血量少时,可先止血,再视情况决定是否需要输血,并密切观察病情发展。若出血量大,应尽快手术止血。防治消化道出血,主要是术前纠正患者的营养状况,尽量减轻手术和麻醉的不良反应。一旦发生,可采取药物止血、胃肠减压,经胃镜或血管造影栓塞止血,严重者可手术治疗。胰腺癌术后,哪些患者容易复发?一是术后的早期转移、复发,大多出现在术后3个月,不超过半年。这类转移、复发可能和没有切除干净、也和肿瘤的恶性程度相关。不是大夫不努力,实在是敌人太狡猾。这再次回到了我们前文提到过的一个问题:术前一定要对肿瘤的生物学特性进行分析,提前“教育”癌细胞,使其降期。二是术后1—2年左右发生。这可能是因为患者没有接受系统、合理的综合治疗。同时,胰腺癌的化疗有效率在30%—40%,即有一半患者难逃复发厄运。解决这一问题,需要研发更多、更有效的化疗药物,并将药物多重组合、进行临床试验。胰腺癌术后的最长生存期是多久?总体来说,胰腺癌的总体生存时间在半年—1年,术后5年生存率在5%—20%。我院术后生存期最长的一例,活了近10年。术后生存时间的长短,和病情发现早晚有关吗?胰腺癌一旦发病,恶性程度高、进展快。术后存活时间主要取决于疾病的分期,肿瘤的类型和性质,患者全身情况,肿瘤所在的外环境,以及一些尚未明确的因素。比如疾病发现时就晚了,往往失去手术机会。术后注意事项胰腺癌术后要注意什么?第一,要听医生的话。包括住院期间的配合治疗,术后的积极随访。术后1个月要做基线检查,2年内每3个月、2年后每6个月随访一次。检查项目包括血常规、肝肾功能、血检肿瘤标记物、腹部CT/B超、胸片。5年后每年复查1次。化疗期间最好每年做一次PET-CT,以便尽早发现转移、复发。第二,清淡饮食。做过胰腺手术并顺利出院者,其生活质量不亚于胃癌、肠癌的患者。因为胰腺手术的风险在于围手术期的并发症。一旦出院,就没什么大问题了。生活上不用太刻意地处处小心。只是在饮食方面,应少油、不吃辛辣刺激性食物,忌烟酒。除了手术外,什么因素影响患者的长期生存?从单纯的胰腺癌切除来看,外科医生的技术差别不大。真正影响患者生存期的,在于选取合理的手术范围,和实施“完美”重建。另外就是手术范围的选定,基于掌握胰腺癌淋巴转移的特性和途径,进行合理清扫。胰腺是个细长条的器官,分胰头、胰颈、胰体、胰尾。研究发现,肿瘤生长的位置和淋巴转移方向有关。一般,8、12、13、14、16等淋巴结组的转移频率很高,是必须要清扫的。最后,就是胰腺癌本身的生物学特性,就是它的转移和复发能力和对现有化疗药物的敏感性。
脾脏是人体内最大的周围淋巴器官,能够产生多种免疫活性细胞因子,是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官,具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤等作用。基于目前对脾脏功能的了解以及切脾后所导致患者对感染的易感性增加的后果,在条件及疾病允许的情况下,尽量行脾保留手术。即“抢救生命第一,保留脾脏第二,年龄越小越优先保脾”。一、哪些脾脏需要手术1.脾破裂:脾外伤左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂、自发性脾破裂以及手术门诊中损伤等均可引起致命的大血,须立即行脾极差切除术止血重要挽救生命治疗。2.游走脾(异位脾):由于移植脾蒂过长,脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转,造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否,均应行脾切除术。3.脾局部感染:脾脓肿常发生在脓毒血症后,如脓肿局限在脾内,可行脾切除术,如脓肿周围炎症疲劳已波及脾脏四周,则仅能作引流术。局限性脾结核,也可行脾切除术4.肿瘤:原发性肿瘤仍然比较少见,但不论良性的(如血管瘤)或恶性的(如淋巴肉瘤)均应行脾切除术。发生在脾的转移性肿瘤不少见,大多数已广泛转移不适宜手术。5.囊肿:上皮性、内皮性和真性囊肿,非寄生虫性假性囊肿,寄生虫性囊肿(如脾包囊虫病),均易继发感染、出血、破裂,应予切除。6.胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时,为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结,应行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时,更应一并切除脾脏。7.肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者,肝外型门静脉高压症如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者,均应行脾专门切除术。8.其他脾功能亢进性疾病:①原发性血小板减少性紫癜,适于年轻复查病人首次发作,经信赖药物治疗半年不愈,腹腔慢性反复发作者,急性型,药物治疗后不能控制出血(儿童宜在1-2周内手术)和早期妊娠病人(4-5个月内手术);②先天性溶血性贫血,适于药物(激素)周二治疗后1个月不见效者,长期用药发生严重心脏副作用,无法继续用药者,术前应行放射性51铬肝脾区测定,表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术,如肝为红细胞主要破坏场所时,则不宜手术;③原发性脾性中性白细胞减少症;④原发性全血球减少症;⑤再生障碍性贫血,适于药物治疗无效,骨髓检查存在代偿性增生者(外周血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术);⑥后天性溶血性贫血(为了选择性病例)。二、医生会做什么术前准备1.急诊手术:发生脾破裂时常须急诊手术,因此在术前准备的同时,还有防治失血性休克,配置大量的血液制品,以备输血之用。对于外伤性脾破裂的病人,还应注意有无其他脏器的损伤,并给予处理。另外术前可给予适当的抗生素预防感染。术前留置胃管做胃肠减压。2.择期手术:除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。注意改善全身情况,多次少量输血,保护肝功能,纠正凝血功能不全,进行必要的化验检查(包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆性试验、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等),一般需要给予补充白蛋白。术前应作胃肠减压。术前还应适量备血,作好输血准备。亦应给予足量的抗生素。三、患者需要注意的问题少吃不宜消化的食物,少吃辛辣的东西,比如辣椒等,不要喝酒,晚上不要吃得太饱,饮食以清淡为主;平时多做舒缓的运动,尽量少做剧烈运动。脾脏肿大,一旦腹部受到跌撞等外伤,极易脾破裂引起致命性大出血。四、医生会面临的难点巨脾(Ⅲ度以上肿大)切除的技术要点:临床中的巨脾切除术并不少见,与一般性脾切除相比,巨脾手术风险大、难度高,其原因有二,首先脾脏病理性充血肿大,周围间隙狭窄,侧支循环丰富,更伴有或多或少的粘连,术中稍有不慎就可造成大量失血;另外脾周韧带挛缩,脾蒂情况复杂,操作中易误伤胃壁、胰尾等器官。我们通过采用新的手术方法并结合先进医疗设备,逐渐摸索出针对上述问题的若干解决办法,使巨脾手术的可行性和安全性得以明显提高。治疗疾病涉及门静脉高压症、原发性骨髓纤维化、溶血性贫血等,切下脾脏最重超过20斤,未出现手术死亡、术中大出血以及胰漏、胃、结肠损伤等严重并发症,临床效果令人满意。以下我开的一位60岁左右的巨大脾脏患者CT资料,脾脏超过40公分,重量超过20斤(CT图中黑线圈出部分即为脾脏):五、脾脏切除术的危险到底有多大1.出血性并发症:腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一,原因多为活动性出血和腹腔内渗血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落,也可因术后膈肌和脾床渗血。如术后发现有腹腔内活动性出血,应立即进行手术探查止血,一般血迅速止住后不影响之后的康复。2.感染:术后早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染等,根据感染的致病因素和病人情况不同,其影响也不同。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流,术后加强对引流管的管理,保持引流管通畅,可以防止术后膈下脓肿的发生。脾切除术后凶险感染(overwhelmingpostsplenectomyinfection,OPSI),是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症,发生率为0.5%,死亡率50%。病人终身均有发病风险,但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年,尤其是儿童的脾切除术后,年龄越小发病越早。50%病人致病菌为肺炎球菌。3.血栓形成和栓塞:脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24h后即有血小板回升,一般于术后1~2周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞,亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位。预防脾切除术后血栓形成可采用肝素疗法。4.脾热:脾切除术后病人常有持续2-3周的发热,一般时间上很少超过1个月,体温不超过39℃。脾热持续的时间、程度与手术创伤成正比。脾热为自限性发热。5.胰腺炎:与术中游离脾床时损伤胰腺有关。如术后血清淀粉酶升高超过3天并伴有症状者,则可确定诊断。使用生长抑素治疗,疗效较好。六、脾切除后观察要点1.观察有无内出血,常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况,如有内出血倾向,应及时输血补液,如确系持续性大出血,则应考虑再次手术止血。2.脾切除术对腹腔内脏器(特别是胃)的刺激较大,所以应置胃肠减压管,防止术后发生胃扩张。术后2~3日再恢复进食。3.及时测定血小板计数,如迅速上升达50×109/L以上,则可能发生脾静脉血栓,如再出现剧烈的腹疼和血便,则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中,须及时使用抗凝血治疗。七、开腹与腹腔镜的区别目前腹腔镜为代表的微创技术已引入到脾脏切除术中并渐成熟。与传统经腹手术相比,腹腔镜下脾脏切除术具有显著的优点:(1)手术切口小;(2)腹腔镜下视野开阔清晰,具有经腹手术不具有的视野。而且术野放大,操作因此清晰明了,可最大限度地避免损伤胰腺尾部、胃和结肠脾曲等脾周重要器官;(3)腹腔镜可抵达脾周狭小空间,放大局部视野,处理脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带和脾肾韧带较经腹手术简单易行,加之仅需处理进出脾门的动静脉血管,使得腹腔镜脾脏切除术的操作较经腹手术更加便捷;(4)手术后疼痛轻,利于早期活动,一般术后一两天就能下床了,这有利于促进术后胃肠功能恢复,因此患者可提早饮食;(5)没有经腹手术后大切口所致疼痛的影响,利于深呼吸及咳嗽排痰,最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率,因此该微创手术尤其适用于高龄体弱患者;(6)住院时间显著缩短。当然,不是所有的脾脏肿大都可以通过微创的方式切除。少部分门脉高压症、巨脾患者,因脾周围侧支循环血管数量增多、静脉曲张以及静脉血管壁菲薄易撕破等原因,加上巨脾使腹腔内操作空间狭小,易在腹腔镜脾脏切除术操作中损伤怒张的静脉,导致大出血。这部分患者可能会中转经腹手术。专家也困惑的问题近半个世纪以来,尤其是近20年来随着脾脏解剖和生理功能的研究深入,对脾脏储血、造血、滤血、破血、免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能及其与疾病的关系已有了进一步的理解和认识。脾切除对人体免疫功能的损害是人们意识到了保脾的重要性,如何最大限度的保留脾组织和脾功能,但目前仍有争议存在。1.门静脉高压症手术的保脾问题:门静脉高压症手术是否保脾的问题一直存在争议,焦点在于门静脉高压症脾脏免疫功能到底有多大以及对肝纤维化是否有促进作用。一些学者研究认为,门静脉高压症行脾切除术后,不会影响机体的免疫功能;还有学者认为,肝硬化患者行肝移植后,脾脏肿大和功能亢进是可以恢复的,切脾还会对机体造成损害。对此的研究和争论还在继续,不应过早的下结论。2.恶性肿瘤治疗的保脾手术问题:对脾脏邻近器官肿瘤如胃癌、胰腺癌和结肠肿瘤,因肿瘤根治术要求或因脾血管无法保留,多采取联合切除手术。
背景随着社会的发展和人们健康意识的增强,每年一次的健康体检已经普及到大部分老百姓。常常有拿着体检报告来门诊复查的患者,搞不懂影像学描述的肝内结节到底要不要紧?会不会是肝癌?需不需要治疗呢?也有些人自己跑到百度上去搜索,结果五花八门,查来查去,越查越害怕,越查越没底。一位三十多岁年轻妈妈彩超发现肝内出现了2cm大小的结节,心里很是着急、焦虑、惶恐、紧张,跑遍上海几大肝病医院,咨询内科、询问外科,托关系、找朋友,拍CT,做磁共振,甚至还要做PET-CT。经我详细了解,她他担心的是这个结节会不会是肝癌,会不是恶化,还能存活多长时间。我便将有关肝内结节的“内幕”向他做了详细的解释。其实,在现有的医疗技术水平下,发现了结节以后,我们不必紧张和担心。因为有多种办法来鉴别它,还有多种办法来“消灭”它。首先,我们来简要了解一下肝脏在我们人体扮演一个什么样的角色。肝脏是人体消化系统中最大的消化腺,位于人体的右上腹,重量在1200g到1500g左右,参与人体的代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫等重要功能,是维持人体生命活动不可缺少的一个重要器官。肝脏结节是指发生在肝脏部位的病灶,性质你需要做进一步检查才能确诊,一般建议增强影像学检查。肝脏结节有良恶性之分。一般钙化灶性高回声结节可以定期复查。如果形态回声不好最好进一步检查确诊较可靠。有些人在体检的时候容易被告知肝脏长了结节,不由得五雷轰顶,担心“会不会癌变”?肝脏结节并不一定都会癌变,像良性肝结节状病灶分如为肝结节状再生性增生、肝局灶性结节状增生、肝部分结节样变、肝硬化、肝腺瘤、肝血管瘤、肝囊肿,此外还有肝脓肿、肝包虫病、肝囊虫病等,还有不均匀脂肪肝。它们一般生长缓慢,对人体健康来讲影响小,无需特殊处理,一般只需要定期随访即可。但是如果过大的结节产生压迫症状,可以考虑手术治疗。但一旦发现肝脏结节,要随访,定期复查,一般3个月查一次超声。肝恶性肿瘤主要包括原发性肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌、肝肉瘤、胆管癌、胃肠道、胆囊、乳腺等转移性肿瘤,恶性肿瘤呈浸润性生长、生长迅速、容易发生转移,对生命危害大。恶性肿瘤的发生通常有一定的肝病基础。肝癌家族史、慢性乙肝患者、肝硬化患者、既往有肿瘤病史都是高危人群,需要定期去医院复查,定期观察肝功能、血清甲胎蛋白(AFP)和进行彩超检查等。对于超过40岁的男性或超过50岁女性,具有乙型和/或丙型肝炎病毒感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的人群,一般是每隔6个月进行一次以上指标的检查。发现后一定要及早治疗,不能耽误。如果肝脏结节及早发现,及早进行监控和治疗,90%的肝癌可以根治。常规方法1彩超检查2超声造影检查超声检查超声检查是肝脏影像学检查首选的方法,具有价廉、便捷、无创等优点。常规超声检查建议患者空腹8小时以上,减少胃肠道气体对肝脏图像质量的影响。常规超声能显示肝脏大小形态,肝内实质结构、管道系统、血管走向与分布,明确有无肝脏结节、具体的大小与部位、初步鉴别结节的良恶性,适用于常规体检和结节的定期复查。超声造影检查常规超声虽然是肝脏首选的检查方法,但是对肝内结节的进一步定性诊断,明确结节血供情况,需要超声造影的协助。超声造影检查是通过静脉内注入超声造影剂来实现。适用于常规超声检查后需进一步明确诊断的病灶,对于有慢性肝炎或者肝硬化病人的可疑病变,有恶性肿瘤病史病人身上的可疑病变,MRI、CT或其它影像学结果不能明确或结果不一致时,可提供更多影像学信息。良性结节目录1 肝血管瘤2肝囊肿3不均质脂肪肝4肝硬化结节5再生性增生6结节状增生7结节样变8肝腺瘤9肝包虫病肝血管瘤肝脏内常见的结节是肝血管瘤,由充满血液、扩张的血窦组成,是一种常见的肝脏良性肿瘤。病人无症状或症状轻微,病程长、生长缓慢,预后良好。彩色超声、CT、核磁共振等诊断技术均可确诊肝血管瘤。并且如果血管瘤较小可以不用切除,但肝血管瘤较大并且压迫血管和其他脏器的时候就需要进行手术切除。肝血管瘤是一种良性肿瘤,人们不用过于担心其会癌变。对表现不典型的肝血管瘤,可考虑采用肝脏超声造影检查,诊断准确性达94%。一旦发现肝血管瘤不必恐慌害怕,<5cm不用治疗,每3~6个月检查监测;>5cm伴有症状,需要治疗。肝囊肿肝囊肿也是导致肝结节的常见原因,好发于40岁之后的女性。小于5cm无需处理。不均质脂肪肝也可表现低密度占位或结节,彩超、CT检查可以明确诊断,如果仍然对检查结果有疑问,可使用肝穿活检“一锤定音”。肝硬化结节肝硬化(liver cirrhosis)是一种常见的慢性肝病,可由一种或多种原因引起肝脏损害,肝脏呈进行性、弥漫性,纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死,继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生,这三种改变反复交错进行,结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建,使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状,后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍,直至出现上消化道出血,肝性脑病等并发症死亡。当乙肝患者出现严重肝损伤时,很可能就会有肝结节的症状出现,患者的身体一旦出现了结节,就说明肝脏已经开始纤维化了。肝硬化结节其病因在我国大多数为乙肝肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。小结节型肝硬化结节大小比较一致,而大结节型肝硬化结节大小不等,大的可达3cm。肝硬化结节没有肝癌的血管改变,CT平扫、强化影像与肝癌有较大差别。再生性增生肝结节状再生性增生(nodular regenerative hyperplasia of the liver;NRH)于1981年由Strimyer和lshak报道,属罕见疾病。既往曾称之为肝脏结节状变、粟粒性肝细胞瘤病、非硬化性肝结节或非硬化性门脉高压。整个肝脏内弥漫性分布着小的肝细胞结节,结节周围没有纤维组织包围,纤维化轻微或没有纤维化,可与肝硬化区别。本病常发生于老年患者,儿童期发病者极为罕见。文献报道本病常与其他疾病伴随,如类风湿性关节炎、Felty综合征、肾移植、克罗恩病和血液病、药物(如免疫抑制剂、皮质类固醇治疗者及摄食掺假烹调油产生的毒油综合征等。本病病因未明,可能与肝脏对损害的异常愈合反应有关。腹部肿块为常见的临床表现,可能发生肝内门静脉高压,推测系结节引起肝内血管扭曲变形的结果。肝功能正常,无黄疸、腹水、低蛋白血症、凝血酶原时间延长等表现。不伴有慢性乙型肝炎病毒感染或肝硬化。无合并症的病例,甲胎蛋白浓度在正常范围。细针抽吸活检对诊断无益,外科肝边缘活检有助于诊断。预后一般良好,但可发生肝细胞发育障碍,亦有个别进展至肝细胞癌的报道。结节状增生肝局灶性结节状增生(focal nodular hyperplasia of the liver;FNH)由Rogers等于1981年报道,是一种罕见的良性病变,既往曾命名为局灶性硬化、局灶性结节性硬化、孤立增生性结节或孤立结节状再生性增生。任何年龄均可罹患本病,女性常见(占80%)。本病病因未明。通常认为是在先天性血管畸形的基础上,因肝细胞酶系缺损而使细胞易受激素类药物的刺激、导致坏死后修复再生形成的结果。亦可能是对脉管性肝损害的异常再生反应。许多报告认为本病与口服避孕药有关,认为避孕药可能对肝局灶性结节状增生细胞有营养作用,口服避孕药的妇女易发生肝局灶性结节状增生破裂和出血,少数病例在停服避孕药或雌激素之后肝局灶性结节状增生缩小。FNH通常为单发结节,位于肝包膜下,少数为多结节、位于肝深部。结节较小,直径1-7cm,边界清楚但无包膜,呈黄棕色,质地较硬。结节剖面中央为星芒状瘢痕组织,自中央向四周放射将结节分隔,为肝局灶性结节状增生的特征性改变,有时中央瘢痕不明显,可见薄的错综交织的纤维层。显微镜下显示,肝正常结构破坏,中央星芒状瘢痕组织包含一条或数条动脉,动脉内膜或中层纤维肌层常呈异常增生使管腔变窄或闭锁,没有中央静脉。大小不等的纤维间隔从中央瘢痕组织向四周放射,纤维间隔由增生的肝细胞、血窦及Kupffer细胞组成。结节内和结节间可有胆管增生以及炎性细胞浸润。本病通常无症状,少数病变较大者可有上腹部不适或肝区疼痛,腹腔内出血是极罕见的合并症。肝局灶性结节状增生无特征性血清标志物,其检出主要靠影像学检查。彩超、CT、MRI等检查可显示病变均匀、密度稍低、中央瘢痕及离合性动脉血流供应等表现。对于无肝硬化、肝功能正常、HBsAg及AFP阴性的年轻患者,尤其是女性患者的肝占位性病变,应考虑肝局灶性结节状增生的可能,但必须与肝细胞癌、肝细胞腺瘤等相鉴别。联合应用多种影像学检查可提高诊断准确性。确诊必须靠病理检查,但不提倡穿刺活检。本病无恶变倾向,病灶较大者可有破裂出血的危险。诊断明确的无症状的肝局灶性结节状增生,可密切观察病变变化,如病灶增大或与肝细胞癌不能鉴别时,可行手术切除。若有手术禁忌证或无法切除者,可行动脉栓塞治疗。结节样变肝部分结节样变 (partial nodular transformation of the liver)肝部分结节样变,又称结节转化,亦属罕见病。结节发生在肝门周围,可能引起门脉高压。其余部分的肝组织属正常或有萎缩,肝功能正常。细针抽吸活检对诊断无益。本病病因未明。肝腺瘤肝腺瘤亦称肝细胞腺瘤(hepatocellular adenomaHCA)是较少见的肝脏良性肿瘤。肝腺瘤常无肝病背景,女性多,常有口服避孕药史,与高分化的肝癌不易鉴别,20世纪60年代前的文献报道很少但以后有关肝腺瘤的报道逐渐增多究其原因可能与应用避孕药的增加有关。对鉴别较有意义的检查是99鍀核素扫描。肝包虫病一般表现为肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期表现可极似肝癌。但本病一般病程较长,进展缓慢,往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史,包虫皮内试验为特异性试验,彩超、CT检查可发现漂浮子囊,有时可见囊壁钙化的头结。
胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome,PCS)系指有过胆囊切除病史的患者术后发生的腹痛、消化不良(上腹部或右上腹胀满感、腹鸣、恶心、呕吐、便秘、不耐受脂肪或腹泻等)等腹部症状的统称。其他症状则可能有烧心、嗳气、呕吐及对多脂饮食不能耐受。在胆囊切除的患者中,20%左右在术后1~2个月原有症状继续存在,或出现新的症状。引起这些症状的原因很多,其临床表现也不一样,包括许多胆道和非胆道疾病,其中很多疾病与胆囊切除术本身无关。可在术后1~2个月消失,约有5%左右可因症状持续,而需要积极治疗。由于胆囊切除术后综合症不是一个非常确切的诊断名词,所以70年代以后,随着内窥镜和影像学诊断的普遍开展,很多胆囊切除术后综合症的诊断已经逐渐为具体疾病的诊断所代替。病因:1、Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎,术后造成这些病理变化的原因不清,可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎症水肿有关。2、术前误诊而一直未被发现和治疗的疾病如胃炎、裂孔疝、结肠功能异常,应激性小肠综合征,消化性溃疡等,依靠相关检查来确诊。3、术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱,可影响胆汁的排泄,Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力,对本病的发生可能起一定作用。4、术前对胆道系统未作全面检查,忽略了胆总管下段炎性痉挛或肝内外胆管结石。5、胆囊切除术本身造成,如胆囊管留得过长或在扩大的胆囊管内残存有结石,还有可能在断端形成神经纤维瘤等。6、不少作者认为有精神心理因素而无需处理。临床表现: 在胆囊切除术后,多于数周或数月后出现症状,主要表现有上腹部或右季肋部疼痛不适,常呈隐痛或纯痛,压迫感,其性质不同于术前的胆绞痛,可伴有食欲不振,恶心、腹胀等,偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。重者可由胆道感染向上扩散,而出现寒战高热,黄疸。诊断鉴别:胆囊切除术后出现的或重新出现如:恶心,嗳气,腹胀,右上腹痛,典型的胆绞痛,胆管炎等临床症状,这时应仔细查找病因,不应简单草率地冠以胆囊切除术后综合征的诊断。诊断手段包括CT、MRI、MRCP、ERCP、B超,而MRCP是目前无创性判断胆道状况的最好方法之一。辅助检查: 1、生化检查:血尿淀粉酶、胆红素、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。2、彩超:可发现胆管扩张,胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值,但有局限性,不能显示胆系全貌及全部病征。3、上腹部CT、MRI扫描:诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。4、内镜检查:包括胃镜、十二指肠镜等。治疗预防:随着内镜和影像学诊断的普遍开展,PCS的诊断已经逐渐为更确切的诊断所代替。胆囊切除术后出现的消化道症状和胆绞痛,应该分别找出致病的主因进行处理,而不应轻易地冠以胆囊切除术后综合征。如医生诊断明确,可以参照一下几点。一、健康起居注意劳逸结合,不熬夜,不晚期,不吃夜宵,吃早餐,适当体育锻炼,避免辛辣刺激食物。也要放松精神,不要过于紧张,纠结自己曾切除胆囊、会不会有长期并发症等心结。二、饮食疗法1、手术后,由于胃肠受到刺激,蠕动减少,肝脏功能受到抑制,胆汁分泌量降低,会影响整个消化系统的功能。所以,术后第2天起可视情况给予流质饮食,如米汤、豆浆、藕粉、果汁等,随后再逐渐改为大米稀粥、淡馒头、无油烂面等。2、在术后1个月内,荤素搭配,素占60%,荤占40%,三餐分为5顿,如早中晚加上午九点及下午三点,禁食高脂肪类和煎炸食品。有人认为,“病灶”除去后,就可以改变过去的低脂肪饮食了,这是错误的。胆囊病变患者胆囊本来存储胆汁功能丧失或下降,胆总管代偿存储胆汁,对胆汁存储功能相应减弱。尤其是在短时间内要消化较多量的脂肪类食物,需要一下子排除较多胆汁,力所不及。此时会有腹胀、腹泻及消化不良等。减少脂肪类摄入,主要指尽量少吃猪肉牛肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”。烹调尽量少用动物油,用植物油。菜肴应以清蒸、炖煮。推荐清蒸鱼、盐水虾等,可以放调料放盐,少油。少吃炒菜,特别要忌食辛辣刺激性食物,不饮酒,这样就能减少对胆道的不良刺激。3、逐渐加强营养。胆囊切除1个月以后,饮食也应追求清淡,加强必要的营养补充,将有助于病人早日康复。在经过数周的适应代偿后,连接肝脏与十二指肠的胆总管逐渐扩张,代替了胆囊贮存胆汁的功能。如消化功能无异常,即可食用普通饮食。可适当增加蛋白质摄入,吃一些含蛋白质质量较高的食物。吃些瘦肉、水产品、豆类食品。如不习惯食奶类或鱼肉者,可多吃大豆制品及菌菇类,以弥补动物蛋白的不足。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇,但也不必过分限制脂肪,因为吃一定量的脂肪,是刺激胆汁分泌和保持胆道流畅所必需的,不然胆汁淤滞更容易形成胆管结石。比如和尚多吃素,胆道结石发病率高,形成高僧的舍利子。此外,多吃高纤维素与含维生素丰富的食物,对患者术后的恢复也十分有益。4、适当增加进餐次数。应注意每餐不宜多吃,特别是术后1~2个月内,每天以4~5餐为好,少吃多餐可减轻消化系统的负担,有利于手术后恢复健康。最好能每天吃点酸奶,还可调节肠道内的酸碱度和菌群,以利于胆汁发挥作用,促进对脂肪类食物的消化。常饮茶、多吃鲜果和蔬菜也有助于食物的消化和吸收。三、药物疗法1、胆宁片。这类药物还包括胆维他、消炎利胆片、泌特、优思弗等,要在有经验的医生指导下服用和加减,还要定期评价。2、其它辅助药物,包括得每通、得舒特、奥克、杜密克等。要在有经验的医生指导下服用。
激光碎石坚决不可取在胆管下端靠近胆管进入十二指肠肠腔的位置,也就是十二指肠乳头内有一个特别精细的结构,叫做oddi括约肌,它起到一个瓣膜的作用,使得胆管内的胆汁顺利进入十二指肠,但十二指肠内的肠内容物不能逆流,能够防止肠道内的细菌进入胆道系统内。胆管内小石头需要先通过胆总管再通过其下方的十二指肠乳头(内含oddi括约肌)排出至十二指肠进入肠道,而胰管是和胆总管共同开口后通过十二指肠乳头分泌胰液的。如果石头掉在胆管,会出现急性胆管炎,特别重症的,可能都没来得及到达医院就会出现感染性休克,可以在不到十二小时内就会病情进展迅速、危及生命。如果又把胰管堵住,就会出现胰腺炎急性发作,急性胰腺炎又合并细菌感染,死亡率可以达到20-30%,十分惊人。小石头也可能通过胆管掉到十二指肠,并且这些症状也没有发生。但碎石经常通过胆总管和oddi括约肌排出,oddi括约肌的结构就会被破坏,失去功能,这时候肠道中的细菌就会进入胆管,患者就会出现反复的胆管炎,造成胆道肝脏损伤,发生肝硬化。如果真的可以在短期内不考虑腹腔镜手术,最有效的保守方法就是忌食油腻的食物,防止发作。不主张“保胆取石”以最常见的胆囊结石为例,目前最主张的微创手术方法是腹腔镜下胆囊切除术。但很多患者对切除胆囊心存顾虑,觉得胆囊切除后人体就无法分泌胆汁了,所以他们希望能够“保胆取石”。实际上,胆汁是由肝细胞分泌的,胆囊只是起到一个存储胆汁的作用,胆囊切除之后,胆管会部分扩张,起到存储胆汁的作用。“保胆取石”最大的问题,是留下一个本已没什么功能、又再次受伤的胆囊,留着只会再长石头、再发炎,较不开刀更差,有百害无一利,名义好听有个胆囊实则是个脓肿、定时炸弹。医生花时间把胆囊与胆管、肝脏分离出来再切除,比打开胆囊拿出石头缝好胆囊要复杂、风险的多,为什么医生要冒风险?还是为了患者好啊。在上个世纪六七十年代我们对患者进行过保胆取石治疗尝试,很少一部分效果不错的,但从统计学来说,效果好的只占很小很小一部分。效果好的一般是单发结石,胆囊功能正常,没有结石在壶腹部、胆囊颈部嵌顿的患者,不开刀也没感觉。但是现在人寿命延长,没有症状的胆结石与胆囊上皮摩擦二十年、三十年也会诱发胆囊癌变,如果发生癌变一年生存率小于1%。更要命的是,绝大部分保胆患者术后胆结石很快出现复发,而再次手术会因为前一次手术的粘连问题而增加困难。最近三十年,国际上已经摒弃了这种简单的方法。“保胆取石”容易复发,是因为胆囊内结石本身就是它自己长出来的,原来的结石虽然拿出来了,但体内的代谢机制尚未改变,胆囊上皮依旧有炎症、而且胆囊壁的切口是复发胆囊结石的主要部位。现在腹腔镜胆囊切除术创伤较小,手术时间短,我们一般在半小时到1小时就可以完成手术,患者术后恢复也快,一般术后两天就可出院。那么,腹腔镜胆囊切除术后有什么要注意的呢?我们一般建议患者在术后两周内的饮食,要逐渐过渡,从半流质到普食,从清淡、稍微吃点蛋白质再到正常饮食,否则,超过了身体的消化吸收范围,胃肠道容易出现痉挛性疼痛、腹泻等不适。
随着彩超、CT、磁共振等医学影像技术学的进展,胰腺囊性疾病的检出率较前有了大幅度提升。有些是良性肿瘤,有些被认为是癌前病变,而有些则是低度恶性。定义和分类1.定义胰腺囊性病变或称为胰腺囊性疾病(pancreatic cystic lesions,PCLs),是指由胰腺上皮和(或)间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性(单发或多发的肿瘤样)含囊腔的病变,主要包括胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocysts,PPs)和胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms,PCNs)。2.分类胰腺囊性疾病—般分为非肿瘤性和肿瘤性两类。非肿瘤性主要为胰腺假性囊肿,而肿瘤性即胰腺囊性肿瘤,以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征。按照目前已被广为接受的2010年世界卫生组织(WHO)胰腺肿瘤的分类规则,依据其是否为真性肿瘤,以及组成成分源自胰腺上皮或是间质组织,腺囊性肿瘤分类主要包括浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm,SCN)、黏液性囊性肿瘤(mutinous cystic neoplasm,MCN)、导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinousneoplasm,IPMN)、实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm,SPN)等。根据囊液性质,胰腺囊性肿瘤可进一步分为黏液性和非黏液性,前者主要包括MCN和IPMN,有恶性倾向;后者主要包括SCN和SPN,一般为良性或低度恶性。如表1所示。各类胰腺囊性肿瘤性质不同,预后完全不同,癌变率也存在较大差异。因此,准确的定性诊断对选择治疗策略意义极大。不同囊性肿瘤虽有各自好发年龄及影像学特点,但对于不典型患者的鉴别诊断往往非常困难。4种主要PCN的主要特点如表2及图1、2所示。临床表现胰腺囊性病变主要以中老年女性多见,肿瘤生长缓慢,多数无症状由体检发现。随着肿瘤的逐渐增大,压迫邻近器官或肿瘤囊内压力增高,出现上腹部疼痛不适或腹部肿物,少数病例可有梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎等表现。此外,胰腺IPMN可反复发作胰腺炎,病程长者可表现脂肪泻、糖尿病和体质量下降等胰腺内外分泌功能不全的症状。SPN在确诊时其瘤体往往已非常大,可因肿瘤破裂而发生腹腔内出血。当囊性肿瘤发展为浸润性癌时,患者可出现与胰腺导管腺癌类似的症状,如疼痛(腹痛或背痛)、黄疸和新发糖尿病等。IPMN患者可同时或异时发生胰腺外肿瘤,但其发病率较一般人群无明显升高。诊断PCLs的诊断依据目前可大致分为影像学检查、囊液分析和内镜检查三部分。1.影像学诊断影像学检查是诊断PCNs的主要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。影像学检查手段的选择应以满足检查目的为出发点,同时还需考虑到其检出病灶的特异性和敏感性,结合临床实用性和患者的经济条件等多种因素综合考虑。任何影像学新技术和新方法的应用,必须同时结合成熟的检查手段进行。腹部彩超操作简单,价格低廉,可以检测胰腺囊性占位并将之与实性占位相鉴别,可作为初级筛查手段。但由于腹部超声极易受肠腔内气体干扰,因此对明确诊断的价值相对有限,需结合其他检查措施。对于表现不典型的病灶,建议同时采用增强型计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等多种检查手段,以提高诊断的准确性。对于仍无法明确诊断者,可依据情况采用超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)下针吸囊液进行病理学、肿瘤标志物、淀粉酶或分子生物学检测,也可采用密切随访的方式。近年来,MRCP和MRI在此类疾病诊断中的应用呈上升趋势,而正电子放射断层造影术(positron emission tomography,PET)对诊断有所帮助,但不宜作为常规检查。EUS在胰腺肿瘤诊治中的地位日益显现,但对于胰腺囊性疾病,EUS往往难以鉴别具体类型,其作用尚不能取代CT、MRI及MRCP,本指南不推荐其作为单一评估手段用于定性诊断。EUS可以对囊性疾病的可切除性提供一定参考依据,尤其对于复杂的IPMN患者,术前行EUS检查,明确囊壁内是否有乳突状突起或者实性结节,以及病变累及的范围和部位,有助于指导手术切除的范围。推荐CT或者MRI检查用于PCLS治疗前、中、后情况的评估以及对可疑病灶的随访。2.针吸囊液分析及细胞学检查内镜超声下细针穿刺(endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration,EUS-FNA)可以获取组织和囊液,进行肿瘤标志物、淀粉酶或分子生物学检测(CEA、糖类抗原19-9、K-ras基因突变等),可以对疾病的鉴别诊断提供帮助,但目前尚无证据证明有必要将其作为常规检查项目。3.内镜检查除外EUS的内镜检查技术还有:内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、胰管镜检查、胰腺导管内超声(intraductal ultrasonography,IDUS)、光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)、激光共聚焦纤维内镜(confocal laser endoscopy,CLE)等,可根据病情需要选择使用。治疗策略PCLs治疗方案的制订,取决于对疾病性质、生物学行为的评估,还应顾及患者的年龄、一般状况、治疗意愿、医疗及随访条件等诸多因素。大部分PCNS为良性,临床上仅需密切观察,对手术指征的把握需谨慎。尽管如此,由于PCNs对其他治疗均不敏感,手术切除仍是最主要、最关键的治疗手段。如果影像学表现或囊液分析后表现出相应手术指征,则应建议尽早行手术治疗。对于有明显症状、确诊或可疑恶性的PCNs,均推荐手术治疗。手术的目的不仅在于切除有明确侵袭性癌的病变,也要切除中度或重度异型增生改变的病变,对于提高长期生存率及缓解症状均有直接效果。但考虑到胰腺手术并发症发生的风险以及某些高危高龄患者高手术风险的客观原因,对于无恶性表现的PC-Ns,是否必须立刻外科手术治疗尚存争议。对于肿瘤直径<3cm,糖类抗原19-9无升高,无临床症状,并排除恶变者,可以考虑保守观察的方法,定期随访。1.治疗意见对于有症状、确诊或可疑恶性的胰腺囊性肿瘤(尤其是IPMN和MCN),多数指南或共识均推荐手术治疗。但囊性肿瘤术前常缺乏明确诊断,且其自然史尚未阐明,因此对无症状的、较小的胰腺囊性肿瘤患者应积极治疗还是随访观察,目前仍存争议。BD-IPMN的诊治流程见下图。鉴于不同类型PCLs生物学行为的巨大差异,术前通过影像学检查无法明确诊断且通过其他检查方法亦无法准确定性肿瘤的患者,推荐采用多学科协作的诊疗模式(multidisciplinary treatment,MDT),依据患者的具体临床特点决定治疗方案或建议患者定期随访。本指南将对临床常见的4种胰腺囊性肿瘤分别给出治疗意见。1.1SCN的治疗SCN良性多见,预后良好,通常建议患者监测和随访,当肿瘤>6cm时应积极手术治疗。即使肿瘤<6cm,若出现以下危险因素亦应行手术治疗:(1)出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等);(2)肿瘤位于胰头部;(3)无法完全排除恶变;(4)出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。如为浆液性囊腺癌需手术治疗,术后仍可长期生存。SCN—般不需要清扫胰周淋巴结。1.2MCN的治疗MCN具有恶变潜能,因此术前明确MCN患者均建议手术治疗,尤其是以下几种情况之一:(1)病灶引起相关症状;(2)存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者;(3)肿块直径>3cm;(4)囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性MCN的淋巴结转移率较低,但对于术中快速冰冻病理提示恶性者,或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时,可行联合脏器切除及区域性淋巴结清扫术。此外,由于部分直径<3cm的MCN术前影像学检查难以与SCN或分支胰管型IPMN相区分,无法明确诊断。因此,对于某些存在严重合并症的高危高龄患者,也可采用先随访,等出现危险因素再行手术的治疗。1.3IPMN的治疗主胰管型IPMN因其有较高的恶变几率,均建议手术治疗。主胰管型及混合型IPMN,由于肿瘤在胰管内纵向生长,因此为保证肿瘤的完整切除,建议常规行术中快速冰冻病理证实切缘阴性(亦有国外文献称保证切缘低或中度异型增生即可)。若存在以下情况,则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺:(1)切缘阳性;(2)切缘显示中高度异型增生;(3)术中快速冰冻病理无法明确需进一步检测者。对于分支胰管型IPMN,由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低,因此直径<3cm者可随访观察。但以下因素为其恶变高危因素,需积极手术处理:(1)肿瘤直径>3cm;(2)有壁结节;(3)主胰管扩张>10mm;(4)胰液细胞学检查发现高度异型细胞;(5)引起相关症状;(6)肿瘤快速生长>2mm/年;(7)实验室检查糖类抗原19-9水平高于正常值。主胰管扩张5~9mm的患者如合并其他危险因素根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄患者,若仅仅存在肿瘤直径>3cm一项高危因素,则可继续观察,但随访频率应相应增加。1.4 SPN的治疗所有的SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小,包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者,应当予以扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结转移,故不必常规清扫胰周淋巴结,胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。SPN无论行根治术与否均存在远处转移或复发可能性,但即使出现远处转移或复发,仍建议积极手术治疗,预后相对较好。2.手术方式根据手术理念及术者操作水平,可选择开腹手术、腹腔镜手术、机器人手术。依据肿瘤部位而定,常见的包括胰十二指肠切除术(Whipple术)、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术及全胰切除术等。手术原则包括完整切除病变、适当清扫局部淋巴结、尽可能保留胰腺实质以及剩余胰腺的重建或引流。手术方式的选择取决于病变的位置、是否为多灶性病变、患者的全身状况、对生活质量的考虑(尤其是胰腺内、外分泌功能)以及各种术式的并发症及病死率等。2.1胰头部肿瘤可行胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、Beger手术或钩突肿物局部切除术。具体应根据病变所在胰头部位及术者水平而定,必要时清扫胰周淋巴结。2.2胰体尾部肿瘤可行远端胰腺切除术。其中肿瘤距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的胰体尾切除术,肿瘤较大或有壁结节或(和)蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者,应行胰体尾联合脾脏切除术,同时需清扫周围淋巴结。在保留脾脏的胰体尾切除术中,根据肿瘤与脾血管的关系及血管受累情况,若胰体尾部的病变与脾血管粘连,难以从脾血管上将其分离时,则可以采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术(Warshaw法)治疗。对于保留脾血管的保脾胰体尾切除术(Kimura法),应把握好适应证。2.3胰体中段肿瘤推荐行胰腺中段部分切除术。此类手术虽能最大限度保留胰腺的内外分泌功能,但术后并发症发生率尤其是胰瘘发生率高于胰十二指肠切除术及胰体尾切除术。2.4胰腺边缘性肿瘤可行单纯肿瘤剜除术。沿被膜局部切除肿瘤,尽可能少地破坏正常胰腺组织。但应注意,病变限于良性、肿瘤较小、位置表浅、距主胰管有一定距离。2.5胰腺多灶性肿瘤多病灶性IPMN或MCN常见,可行全胰切除术。因其手术风险大、并发症多、术后生活质量严重下降,需谨慎选择。如病灶仅限于头尾,而胰体中段组织正常,也可行保留胰腺中段的胰头胰尾切除术。但对于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN患者,应积极行全胰切除术。近年来,包括机器人手术在内的腔镜技术发展迅猛,微创技术在PCN的治疗中得到越来越多的应用。外科手术总的原则是彻底切除肿瘤、保护胰腺内外分泌功能,术中要全面探查胰腺,必要时需使用超声定位,避免小病灶的遗漏,亦可判断肿瘤与主胰管的关系。PCN虽然发病率总体较低,但近年来随着检出率增加越来越受到重视,主要是因为此类肿瘤大多为良性或低度恶性,手术切除即可治愈,然而手术并发症发生率一直较高,因此严格把握手术指征,遵循诊治路径(图3),结合目前的手术临床证据和不同患者的具体情况,制订合理的手术干预方案,对患者创伤最小而疗效最大化始终是制订治疗方案的基石。3.其他非手术治疗对于存在手术禁忌证而无法耐受手术的高龄高危患者,有人选择非手术治疗如EUS引导下注射消融术、光动力疗法、化疗及放疗等。但其疗效及适应证尚缺乏大样本研究支持,因此本指南并不推荐。对于PCN,外科手术切除仍为首选治疗方法。1.术前随访对于不需要手术的PCN患者需要密切观察,定期复查随访,一般最初每年CT或MRI随访2次,明确肿瘤处于稳定状态后根据肿瘤生长速度制订随访计划,一旦有手术指征需尽快手术。2.术后随访2.1SCN患者术后无需随访。2.2MCN患者非侵袭性MCN患者术后可不必长期随访。但若病理提示侵袭性MCN,术后随访应遵照胰腺导管腺癌随访要求(《胰腺癌诊治指南(2014版)》)。2.3非浸润性IPMN患者的5年生存率为70%,建议术后每年2次病史及体格检查、CT或MRI(MRCP)随访。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果,则缩短随访时间。浸润性IPMN患者5年生存率为40%,术后建议遵照胰腺导管腺癌随访要求(《胰腺癌诊治指南(2014版)》)。2.4SPN患者患者若完全切除(R0)后5年生存率>95%,一般无需长期随访。即使发生浸润、复发或远处转移,仍能长期生存。术后复发的高危因素有:(1)非根治性切除;(2)肿瘤直径较大;(3)年轻男性患者;(4)术中发生肿瘤破裂;(5)周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类患者,建议每年1次影像学检查,持续终生。
☆供肝主要从哪里来?来源于社会捐献、三代以内亲属捐献。☆如果是亲属捐肝的话,需要满足哪些条件?年龄小于55岁,身体良好,和患者血型符合。☆如果没有亲属可以捐肝,如何获得肝源?一般等待多久可有供体?来源于社会捐献,一般要一个月左右。☆肝移植的费用大概需要多少?一般从入院到手术成功恢复出院,前后约2个月,共计60万元人民币。☆亲属捐肝和脑死亡患者捐肝的费用相同吗?肝源需要另外花钱吗?大致相当。☆出院之后,是不是还要服用大量药物,一年的费用大概是多少?出院后服用药物因人而异,上海患者都进医保,一年最多不超过一万元人民币。☆您所在的科室开展肝移植手术的时间有多长?已进行过多少例?开展肝移植15年,已经超过上千例,活过十年近二百例。☆找您就诊需要携带什么资料?既往相关诊断资料即可。☆如果需要肝移植手术,大概多久能住院?一般不超过一周。☆一般进行肝移植手术,需要多长时间?患者要住院多久?一般住院二月。
现在人生活水平较以前显著提高,也更加关注自身健康。很多60岁刚退休的中老年朋友在体检时被查出患有胆囊结石,问过亲戚朋友,基本上没有学医的,问过隔壁邻居、居委主任,基本上也是没有学医的,但是“伊拉”都很有经验、煞有介事,说:没有症状,多一事不如少一事,吃吃中药就好,开刀失去一个器官,万一手术把身体弄垮了,那就得不偿失了。当然,还有些年轻朋友,因为遗传因素和生活习惯,20岁就胆囊充满结石,反复发作。实际上,胆囊疾病不是光胆囊的问题,是个症候群,危及周围重要的肝、胆管、胰腺、胃肠甚至食管炎,还有会有心绞痛的症状,十个人会有十种不舒服的说法。事情往往并非如此复杂也并非如此简单。一、首先,“胆囊结石”90%会继发胆囊炎,也是胆囊功能失代偿的表现。其次,“胆囊结石”的朋友60%有三代以内的家族史。第三,中老年人胆囊结石的发病率比年轻人高,且并发胆囊炎时,病情进展快,易出现胆囊坏死、穿孔、腹膜炎等严重并发症,10%可以危及生命,特别是伴有糖尿病的“糖友”,风险更是高。最后,就是不同年龄胆囊结石、胆囊炎的风险不同,年纪大胆囊恶变概率开始明显升高,“胆囊结石”被称为“沉默的杀手”。举个典型的例子:有一位六十多岁的老人退休不久,在体检时,发现了胆囊结石,且呈泥沙样,一直以来只感觉中上腹胃部不适,偶有恶心反酸,当胃病西医中医治疗都不好。这不是医生误诊,因为胆囊的神经非常弱小,会汇到胃上,和胃共用一根神经,有时和心脏的神经也有交叉。患者可能当胃病治疗30年却方向错误,查胃镜胃是好的,有时候当冠心病、心梗急诊送到医院心脏导管室,一查心脏好的,是胆囊问题。此时建议微创手术切除胆囊,就是在肚子上打三个小洞,两个0.8cm的一个0.5mm的,就可以安全顺利切除胆囊,手术后一天就能生活自理,两天后就不需要别人照顾,三天后可以照顾别人。正常情况下,肝脏分泌的胆汁存储在胆囊里面,每次吃饭会胆囊会将胆囊内存储的胆汁,经过很细小的胆囊管,再送回胆总管,和胰管内胰液一起经过十二指肠乳头,进入肠道帮助消化。病理状体下,随着胆囊收缩,结石就有可能随胆汁排出。而胆囊管管径狭小,泥沙样的细小结石就比稍大的结石更易掉到胆总管里,引起胆管炎。胆管炎比胆囊炎凶猛十倍,因为胆总管发炎,它空间小细菌生长快,很快发展为中毒性休克,可以在12小时内夺取人生命。结石顺着胆总管往下,在胆总管和胰管的开口发生堵塞,会诱发胆管炎加胰腺炎。再举个典型的例子:有位86岁老人,反复发作胆囊炎,一个月来急诊室5次,吊吊水2天不疼,一吃饭就发作。家属担心老年人多病缠身,不能耐受手术,但是不开刀又一口饭也吃不进。家人考虑到老人年龄较大,有糖尿病、冠心病、高血压,几年前还出现过小中风,口服好多药物,包括影响凝血功能的药物阿司匹林,怕她承受不了手术创伤而不敢选择手术。这种担心可以理解。胆囊结石分症状性胆囊结石和无症状性胆囊结石(也称静止性胆囊结石)。一般而言,有临床症状的胆囊结石,都主张手术切除。而无症状的胆囊结石。简要明了记住一句话:因为“胆囊结石急性胆囊炎”到急诊室治疗过的就主张手术切除,因为这意味着胆囊是个脓肿了,早已离你而去。对中老年人而言,一些合并慢性疾病的病人,在慢性疾病的缓解期或控制良好的情况下,应尽早手术,这样更安全。特别是糖尿病,没有发作过也要手术,因为这类患者最容易胆囊炎失控发生并发症。否则,等到胆囊结石突然诱发了急性胆囊炎等急症,而慢性疾病又没有控制好,此时进行手术,就更危险了,不少因此患者失去生命。二、微创手术除胆结石一般来说,决定切除胆囊,手术治疗都要完整地切除胆囊,因为”胆囊结石、胆囊炎“是肝脏分泌的胆汁和胆囊本身两方面的问题,单单取石胆囊内马上长出新的结石。有些有胆结石的胆囊但有功能,主要是彩超提示胆囊厚度正常、大小正常,单发结石10mm左右,可以选择口服但宁片维持现状,不要去伤害它。保胆取石,胆囊本身很小,被切了一刀,有疤痕,功能更加差,如何吃药都无法预防新的石头很快生成。国内外绝大多数一流胆道专家认为,医生选择单纯地取出结石,不切除胆囊,是不可取的。所以,要么不去动胆囊,要么因为胆囊变成“木乃伊”,赶快切除防止变“僵尸”害人。其实,就算切除胆囊,也非大创伤。现在一般都应用腹腔镜器械切除胆囊,此种微创手术创伤小,术后恢复快。目前,在国外及我国的大医院,90%的胆囊切除手术都是腹腔镜胆囊切除术。除非在一些急性胆囊炎或病人身体状况不允许的情况下,才选择开腹手术。三个小孔的胆囊切除属于微创标准手术,一般是8mm、8mm、5mm。把三个孔汇成一个大孔的“单孔”,约30mm,如果体型偏胖肚子厚,还要大些。单孔切除胆囊属于小切口切除胆囊范围,不建议首选,有些患者有特殊需求,比方说女性穿比基尼、既往有腹部手术史采用原切口,可以采用。三、下面举几个胆囊必须切除的实例,都是我手术照片:1、胆囊充满大结石,正常胆囊6cm,这个胆囊的结石要就要12cm,胆囊完全成为“木乃伊”了。2、巨大的胆囊,这个超过20厘米,比肝脏还要长,像条大鲈鱼。3、萎缩胆囊最容易癌变,很难找,藏在胃肠里面,只能采用传统开腹方法切除。4、胆汁化脓,要赶在穿孔前切除。5、胆囊都坏死了,争分夺秒切除,术后恢复要慢了。6、反复发作,到后来胆囊血供神经都坏死,消炎没用,患者还误以为病情比以前轻。7、反复发作,致密粘连,要早手术。8、肝硬化患者95%有胆囊结石胆囊炎,反过来对肝脏产生毒副作用,更要早切除。这类胆囊因为有门脉高压、凝血功能下降,急症手术风险更大。
我国常见的肝病有:一、病毒性肝炎:特别是乙型肝炎占大多数,部分丙型肝炎,容易形成慢性肝硬化,在肝硬化基础上癌变。二、自身免疫性肝病:如原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎。三、先天性肝病:如Wilson病、先天性胆道闭锁、多囊肝等。四、生活方式导致的肝病:酒精性肝病,脂肪肝。五、肝脏胆管结石。六、肝脏良恶性肿瘤:肝囊肿、血管瘤、原发性肝癌、转移性肝癌等。治疗:一、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精过敏、脂肪肝,一般在内科医生如感染科、肝病科、消化科治疗。二、当出现肝硬化、腹水、消化道出血、肝性脑病等肝功能失代偿症状后应到外科医生处咨询,如果考虑一年生存率小于50%,建议行肝移植手术。肝硬化合并早期肝癌行肝移植可以达到治愈的效果。三、到正规的专业医院,避免走错医院、看错医生,花了冤枉钱、耽误了大把时间且不算,更重要的是有可能因为“找错门”而耽误治病。平时注意:一、定期体检是及早发现肝病的最佳途径每年一次的全面体格检查对于发现那些临床表现不明显,只有血液检验才能确认的肝病是非常重要的。每年花几百块钱到正规医院或体检中心做一次包括抽血化验、心电图、影像检查和医生的物理检查在内的体检,实属必要。等肝病晚期再到医院详细检查,发现已经肝硬化了,后悔也已无济于事。二、选准医院、科室和医生可以“事半功倍”看肝病一定要选准医院。要根据肝病简单或复杂、初诊或复治、轻微或严重、病因明确或不明确等决定选择就诊医院的等级和性质(综合医院或专科医院)。以下三点供参考:第一,不轻信广告宣传。目前在各种媒体上做广告的专科医院很多,其中不乏有管理规范的好医院,但是良莠不齐,广告中的虚假宣传随处可见,包括虚假专家、虚假药物、虚假治疗方法。服用假药,会导致肝功能严重损害。第二,“大病”还得大医院诊治。不明原因肝病、难治性肝病和危重肝病一定要到高级别医院就诊。如果肝病明确、病情不重、治疗方案已经确定、看病的目的只不过是为了定期复查某些指标,或常规配药等,那么就没有必要到大医院排着长队等候大专家了。第三,选准看病的科室。综合医院有多个科室负责诊治肝病。内科有消化科、感染科和肝病科;外科则有普通外科、肝胆外科、肝移植科、肿瘤科等。究竟选择什么科看哪种肝病,有时很难确定。由于医学分工越来越细,即使在内科范围内,隔行如隔山的现象也非常普遍。建议:肝炎尤其是病毒型肝炎,首先要选择感染科;肝硬化,一般应该看消化科,也可以看肝病科或感染科;肝脏占位,主要看外科,但是在明确占位性质之前,还是先在消化科、感染科和肝病科做诊断为好,一旦确诊,内科医生会主动协助转送外科的;不少病人一开始只知道转氨酶升高,“肝功能”异常,并不知道病因,那么建议先看感染科或肝病科。选医生也非易事。现在的电子网络很发达,百度上输入某个肝病病种,不仅很快就会跳出很多医院的名字,还会出现很多专家的姓名和介绍。提请注意:第一,仍然要把医生与其所在医院挂上钩。当然这并不意味着不出名的医院里就没有名医生;第二,弄清楚医生的特长,然后再根据自身肝病的病种,选择有相应专长的医生。三、定期监测和复诊非常重要根据医生要求,在治疗或观察期间,定期监测某些指标或做某些检查十分必要,其必要性不亚于糖尿病患者的血糖监测或冠心病患者的心电图检查。比如,慢性乙型肝炎病人采取抗病毒治疗措施之后,医生一定会叮嘱病人定期检查肝功能、“两对半”和乙肝病毒DNA,这一方面是为了观察治疗效果,同时也是为了监测是否发生耐药或者是否复发,以便及时处理。否则要么前功尽弃,要么给后续处理带来很大难度。再比如肝癌患者在实施手术治疗之后,绝大多数病人被要求定期做甲胎蛋白和肝脏影像学检查,其目的是为了监测肝癌是否复发。还有某些急性肝病,在痊愈之前有必要多次复诊,例如急性乙型肝炎,虽然不需要长期治疗,但是在恢复期必须复诊,以了解是否转化为慢性乙型肝炎,并适时制订进一步治疗方案。四、不要擅自自行用药无论是急性还是慢性肝病,治疗药物都是非常特殊和针对性很强的,不主张家庭药箱中常规配备治疗肝病的药物,更反对一人得肝病全家人共享肝病药物的做法。治肝病的药可以分为降酶、保肝、退黄和抗病毒等,近年来还有抗纤维化、抗肝硬化的药物,这些药物中最容易主观滥用的要数降酶和保肝药。有些人可能会在一次偶然体检时发现有转氨酶异常,他们往往不是首先去医院看病,弄清病因,而是自服降酶保肝药物,以为把转氨酶降到正常就没事了,这种做法是极端错误的,会因此而掩盖肝病的真实面貌和严重程度,从而延误诊治,未经医院确诊并得到医生处方,不可擅自到药店购买肝病药物。 肝脏,是人体内的加工生产机器,像工业老大哥一样对祖国发展非常重要,至少应如同对待其他的生命器官,必须善待它,善待的两个重要表现分别是:第一,定期维护(体检),尽早发现可能存在的磨损;第二,一旦发现毛病,要在正确的时间、正确的地点由正确的人采用正确的技术进行修理。