毛以林医生的科普号

曾某，女，40岁，某省妇幼保健院医师。门诊病历。2013年12月23日首诊：平素无明显不适症状，2月前年度体检发现左上肺占位性病变，行手术切除，病理检查确诊为肺癌。手术后出现气短，乏力，恶风，且每夜周身盗汗不止，需换衣3、4套，极为烦恼，纳可，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：肺癌术后中医诊断：汗证病机：肺气亏虚，营卫不和治法：益气补肺，调和营卫方药：桂枝龙骨牡蛎汤加参、芪白参10g，黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，煅牡蛎30g（先煎），煅龙骨30g（先煎），浮小麦10g，麻黄根10g，生姜3片，大枣10枚，炙甘草10g。另以五倍子打粉，陈醋调，敷神阙穴。辨治思路详解：手术损伤肺气，肺气亏虚，故气短，乏力。肺气亏虚，卫气不固，营阴不能内守，津液外泄，故汗出而恶风。《难经·十四难》云“损其肺者，益其气”，故治以参、芪补肺气，汗出恶风，营卫不和，予桂枝汤调和营卫，煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦、麻黄根、五倍子敛汗止汗。2013年12月31日复诊：诉服上方1剂汗大减，2剂汗即止，叹服中医之疗效云云。仍气短，时干咳，舌质淡红而干，苔薄白，脉沉细。因下周行化疗，故以三仙汤合八珍汤加灵芝菌先安固未损之地，防化疗之损伤。桑叶、枇杷叶、前胡、紫菀清燥止咳。

谢××，女，24岁，湖北人。2015年2月17日首诊：诉1年半年前开始出现胸闷气促，在武汉同济医院确诊为“系统性狼疮，狼疮性肺炎”，后赴南京解放军总院就诊，该院予以吗替麦考酚酯胶囊（2g/d）、强的松（30mg/d）、他克莫司（3mg/d），病情没有得到很好控制，呈逐渐加重趋势。10余天前，病情加重，在武汉某医院，经静滴“激素、抗生素”病情仍未得到有效好转。通过网上预约来我院就诊。无力自己行走，其兄以车推入诊室，时见面色苍白，答话气短而低，稍多言则气欲脱，诉近10天胸闷、喘息气促，痰白如泡沫状，夜间盗冷汗，畏冷。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。西医诊断：系统性狼疮狼疮性肺炎中医诊断：肺痹病机：大气下陷，寒饮客肺治法：升补宗气，温肺散饮方药：升陷汤合苓甘五味姜辛汤黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，制附片3g，桂枝10g，炙甘草10g，茯苓30g，干姜6g，细辛3g，五味子10g，红景天20g，紫河车10g（吞服），地龙20g。×7剂。辨治思路详解：《医学衷中参西录》曰：“肺主呼吸，人所共知，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气，不惟不业医者不知，即医家知之亦鲜，”“大气者，充满胸中，以司肺之呼吸也”。“大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机……且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。”患者症见：无力行走，面色苍白，答话气短而低，稍多言则气欲脱，胸闷、喘息气促、脉沉细无力，一派大气下陷之重症，故急急升固大气为要，方以升陷汤去知母，加人参、红景天大补宗气，张氏在《医学衷中参西录》中注释该方说“气虚极者，加人参”。而白如泡沫状，夜间盗冷汗，畏冷。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力，又系肺阳亏虚，寒饮停肺之明证，故以苓甘五味姜辛汤加附片温肺散寒化饮。加地龙一则可以平喘，二则久病入络，该药可以通肺络。2015年3月3日二诊：步行就诊，诉服前方，胸闷气促明显缓解，近日感冒发热，经用强的松、抗生素热未退。刻诊：肺部有大量干湿啰音，发热，胸闷气短，但较一诊大有减轻，仍咳嗽，痰呈白色泡沫状，畏冷，口干，纳差。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。处理：收住院。西药予美罗培南静滴，中医辨证为素有大气下陷、寒饮内停，风寒有化热入里之象，予以升补大气、温肺散寒治其本，佐以清热化痰治其标。黄芪60g，白参10g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，干姜6g，细辛5g，五味子10g，茯苓30g，芦根20g，薏苡仁30g，红景天25g，地龙15g，瓜蒌皮15g，炙甘草10g。 ×7剂。辨治思路详解：仍以升陷汤合加人参、红景天升补大气，合苓甘五味姜辛汤温肺化饮，加芦根、薏苡仁、地龙、瓜蒌皮甘微寒之品清其化热入里之热，化痰宽胸。2015年3月11日三诊：住院3日，热退，胸闷气促明显减轻，气短乏力显减。吗替麦考酚酯胶囊已用1年半，建议去南京解放军医院调整免疫抑制方案，7日去南京，方案调整为：停吗替麦考酚酯胶囊，服羟氯喹（0.2g/d），他克莫司（2mg/d）、强的松（30mg/d）。刻诊：其咳减，痰呈白色泡沫，背起带状疱疹，灼热疼痛，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。黄芪30g，白参10g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，红景天25g，芦根30g，薏苡仁30g，仙灵脾10g，仙茅6g，瓜蒌皮30g，红花10g，甘草10g。×10剂。辨治思路详解：背部起带状疱疹实乃久用免疫抑制剂导致机体抗邪能力下降所致。仙灵脾、仙茅具有良好提高免疫功能之效，故用之。素体阳气亏虚，虽有热毒侵及背部络脉，亦不可以清热解毒之品损伤肺阳，故以古之效方瓜蒌皮、红花、甘草甘凉辛润通络，活血止痛。2015年3月26日 四诊：不咳，腰部带状疱疹结痂，静息呼吸顺畅，上楼气短，纳可，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细有力。黄芪30g，白参10g，红景天12g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，桂枝3g，仙灵脾10g，仙茅6g，当归10g，瓜蒌皮10g，干姜3g，茯苓15g，炙甘草10g ×14剂。辨治思路详解：病入坦途，仍守前法。2015年4月9日五诊：咳嗽，咽痛，咳黄痰。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。黄芪30g，白参10g，红景天12g，桔梗15g，黄芩10g，瓜蒌皮10g，浙贝10g，芦根30g薏苡仁30g，薄荷10g，前胡10g 甘草10g。×10剂。辨治思路详解：《金匮要略》说”夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”其新病风热之邪，化热入里，急则治标，方以黄芩、芦根清肺热；薄荷疏风解表，解毒利咽；瓜蒌皮、浙贝、芦根、薏苡仁清化痰热，前胡、桔梗一升一降，宣肺止咳，甘草调和诸药。仍以黄芪、白参、红景天补肺气以固本。2015年4月23日 六诊：已恢复工作，面色红润，气短不明显，劳甚则有轻微感觉，二便可。舌质淡红，苔薄白，脉细。白参10g，黄芪20g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，桂枝3g，防风10g，白术10g，仙灵脾10g，仙茅6g，当归15g，红景天10g，炙甘草10g。×15剂。辨治思路详解：病情缓解，守前法以巩固之。2016年6月随诊，仅有微量蛋白尿，病情一直很稳定。

胡，女，49岁，湘潭市人，门诊病历。2014年9月5日首诊：因反复活动后胸闷、气促12年，加重伴咳嗽1月，于2013年8月4日入住湘雅附二院心胸外科（住院号1006765），入院前（2013年7月2日）心脏彩超检查，确诊为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。入院后于2013年8月7日行二尖瓣置换＋左房成形术，术中置入27＃进口机械二尖瓣一枚，于2013年8月24日出院（出院带药：地高辛、万爽力、华法令、速尿、补达秀），回当地医院门诊治疗。2014年8月15日入住我院（住院号：00151852），入院时诉腹胀半年，间断黑便半月，证见：面色黧黑，唇绀，持续腹胀，时有恶心、干呕、大便频，一日数行，质溏，色黑暗，活动后胸闷气促，偶有咳嗽，少痰，纳差，舌质红，苔薄黄，脉结代。诊断为风湿性心脏病，心脏扩大，房颤，心衰Ⅲ级，二尖瓣换瓣术后，肺部感染，右侧胸腔积液，肺动脉高压，消化道出血？入院经强心、利尿、调整华法令剂量，抑酸护胃等治疗，于2014年8月26日好转出院。刻诊症见：面色黧黑，唇绀，动则气促，上下气不相续接，腹部胀大，胃脘腹部持续胀满不适，畏冷，四肢不温，下肢微肿，可见大量瘀斑，小便短少，大便稀溏，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。西医诊断：风湿性心脏病心脏扩大二尖瓣换瓣术后房颤心衰Ⅲ级中医诊断：心衰病机：宗气下陷，阳虚水停治法：升提宗气，温阳化水方药：升陷汤合真武汤加减黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，茯苓30g，薏仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，制附片（先煎）10g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。×15剂。华法令减半量，1／2片。定期监测INR。辨治思路详解：大凡心衰，临床上常见病机有3点：一是宗气下陷；二是心肾阳亏；三是脾虚湿阻。观本案患者动则气促，脉结代，宗气亏虚之象已十分明了，盖“宗气司呼吸贯心脉”也；畏冷，四肢不温，面色黧黑，唇绀，小便短少，脉沉细，阳气亏虚，昭然若揭；胃脘腹部持续胀满不适，下肢微肿，大便稀溏，脾虚湿阻之明证也。下肢瘀斑，与华法令过量可能有关，当减其量，综合诸证从中医角度看，其病机当为气虚不能摄血。故其治疗当升补宗气、健脾化湿，温阳利水。方用黄芪、白参、升麻、柴胡升补宗气，茯苓、白术、薏仁、生姜皮、大腹皮健脾利水，制附片、桂枝温阳化气，气化则水自行也。炙甘草调和诸药。2014年9月26日二诊：诉服上方有改善，又自行按方购药5剂。畏冷、胸闷气短明显好转，耐力有明显增加，腹大明显减小，腹胀时轻时重，纳差，下肢瘀斑已消失，大便仍溏，但不黑，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，砂仁6g，陈皮10g，茯苓30g，薏仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，制附片（先煎）15g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。×14剂。辨治思路详解：已见大效，故仍守上法，腹胀未能尽除，加砂仁、陈皮，理气除胀。2014年10月20日三诊：诉服上方有改善，又自行按上方购药10剂。诉腹大消失，腹部胀满大减，动则气促明显减轻，大便正常。视其腹平，下肢已不水肿，小便量可，寐差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。上方加茯神20g。辨治思路详解：诸证继减，仍寐差，加茯神益心安神。2014年11月10日四诊：面色黎黑、唇绀明显减轻，自诉半年多来，从未有此舒适，腹无不适，纳可，动则气促症状已不明显，大便正常，小便量可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，陈皮10g，茯苓30g，薏仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，制附片（先煎）10g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。×30剂辨治思路详解：病症缓解，守方巩固。自行每两日一剂，随访病情一直稳定。

中风后遗症周维安，男，78岁。门诊病历。2015年3月10日首诊： 左侧肢体乏力7月余。上症于去年8月诊断为“腔隙性脑梗塞”，现症见：头晕，左侧肢体乏力，高枕，心悸气短，双下肢凹陷性水肿，肢凉，口干，大便干结，需服泻下药方可解，汗出尤甚，入夜小便频。舌质淡红，苔薄白，脉沉结。既往有冠心病、房颤、心衰病史。西医诊断：脑梗死后遗症中医诊断：中风后遗症病机：肾精亏虚，阳虚水停治法：益肾补精，温阳化气利水方药：地方饮子合真武汤加减 熟地10g，山茱萸10g，麦冬10g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓30g，桂枝6g，制附片（先煎）6g，生姜皮10g，大腹皮10g，白术10g，肉苁蓉20g。×7剂。辨治思路详解：患者症状尤为复杂，大致可分为五组，第一组：头晕，左侧肢体乏力，可视为中风后遗症的症状；第二组：高枕，心悸气短，下肢肿，肢凉，为冠心病心衰表现；第3组为大便干结，需服泻下药方可解（此为习惯性便秘），入夜小便频，二便不正常；第四组为汗出尤甚；第五组为舌脉。症虽复杂，然其病机不离于肾，患者年老，肾精亏虚，肾精包括肾阴肾阳两方面。肾阴亏虚，不能滋养筋骨，填充脑髓，则见头晕、左侧肢体乏力、口干等症。肾阳不足，不能化气行水，水湿内停，泛于肌肤则下肢肿，凌心则心悸，射肺则肺气不降，故见高枕气短。肾司二便，肾阳亏虚，不能温煦大肠，寒凝内结则便秘；夜属阴，肾阳亏虚，入夜阳虚更甚，不能温化固摄，故入夜小便频。阳虚不能温煦，故见肢凉。“卫气出下焦”，肾阳不足，卫阳必亏，卫阳不固，故自汗尤甚。其治当从肾入手，益肾精，滋养筋骨以强体，温肾阳，化气行水以治水。熄风从河间地黄饮子，重在养肾水以涵木，治水以仲景真武汤加生姜皮、大腹皮，意在增强利水消肿作用。2015年3月19日 头晕，左侧肢体乏力好转，下肢水肿明显减轻，卧而不需高枕，大便畅，气短，肢凉。舌质淡红，苔薄白，脉细弦结代。熟地10g，山茱萸10g，山药10g，麦冬10g，石菖蒲10g，远志6g，肉苁蓉20g，桂枝3g，制附片6g，巴戟天10g，猪苓10g，茯苓30g，黄芪30g.×14剂。辨治思路详解：诸症好转，故仍以地黄饮子益肾精、温肾阳，滋养筋骨。水肿“其本在肾，其治在脾”，以附、桂配猪苓、茯苓意在温肾化气行水，伍黄芪配二苓健脾以利水。2015年4月1日二诊：乏力，痰多，口涎多。舌质淡红，苔白腻，脉沉弦结代。制附片（先煎）10g，桂枝6g，熟地15g，山茱萸10g，山药15g，当归20g，茯苓15g，白术10g，干姜5g，白参10g，益智仁20g，炙甘草10g。×7剂。辨治思路详解：肾主液，肾阳虚不能温化，液聚为痰上泛则喜吐痰；脾主涎，脾阳亏虚不能温化固摄，则口涎多。肾精亏虚，温补元阳，当从阴中求阳，以右归丸意，药取制附片、桂枝、熟地、山茱萸、山药、当归。脾阳虚，治以理中汤。《本草求真 》云益智仁：“气味辛热，功专燥脾温胃，及收敛脾肾气逆，藏纳归源，故又号补心补命之剂，是以胃冷而见涎唾，则用以收敛，脾虚而见不食，则用此温里……”，其为脾胃虚寒多涎之要药，然其用量宜大方可有效。2015年4月23日三诊：服药后精神好转，喜吐痰多涎症除，仍夜尿频4-5次，自汗，盗汗，嗜睡，大便干结，3-4日1行，口渴喜温不欲咽，胫前微肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。葛根30g，丹参10g，黄芪35g，当归15g，熟地15g，山茱萸10g，山药10g，肉苁蓉20g，怀牛膝15g，生姜皮10g，大腹皮10g。×14剂。辨治思路详解：停药2周，症状又显。仍守前法，以熟地、山茱萸、山药、肉苁蓉、怀牛膝补肾气，重用肉苁蓉、怀牛膝润肠通便。脑梗久病入络，以葛根、丹参、当归通脑络，活血化瘀。胫前微肿，加生姜皮、大腹皮利水，此二药最善祛皮下之水，对心衰胫前皮下水肿疗效最优。按：此方用药，略显不足，患者阳虚症状尤显，肾阳虚不能固摄，则夜尿频；不能温养心神则嗜睡；不能鼓动血脉则脉沉细结代；不能蒸腾气化，津不上承则口干喜温不欲咽；卫阳出下焦，肾阳亏虚，必致卫阳不足，卫外失司则自汗盗汗。故方中若加附、桂温元阳则方更加熨帖。2015年5月12日四诊：夜尿频，多汗均止，水肿除。畏寒，嗜睡，大便干。舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。 制附片（先煎）10g，干姜6g，炙甘草10g，熟地20g，山茱萸10g，山药10g，肉苁蓉20g，当归20g，怀牛膝20g，升麻5g，枳实10g，丹参20g，三七（冲服）5g。×14剂辨治思路详解：嗜睡，脉沉细，肾阳虚不能温煦则畏寒；不能温养心神则嗜睡，不能鼓动脉则脉沉细，不能温煦大肠，寒凝内结则便干。方以四逆汤温肾阳，熟地、山茱萸、山药补肾气，济川煎去泽泻温肾益精润肠通便。丹参、田三七活血化瘀通脑络。2015年6月2日五诊：唯右手乏力，但活动尚可，轻度畏寒，余症皆除。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。熟地240g，山茱萸240g，山药180g，丹参180g，三七（冲服）60g，当归240g，肉苁蓉240g，怀牛膝180g，蜈蚣12条，全蝎36g，黄芪360g，杜仲120g，益智仁240g。×1剂。上方为蜜丸。每次10g，每日3次。辨治思路详解：病入坦途，以丸药善其后，方以熟地、山茱萸、山药、杜仲补肾气，黄芪、丹参、三七益气养血活血，久病入络，以蜈蚣、全蝎通络，当归、肉苁蓉、怀牛膝益肾润肠通便，益智仁温肾缩小便。

适合自己才是最好的http://www.sina.com.cn2010年06月21日10:00星辰在线-长沙晚报 【名医简介】 毛以林，男，医学博士，湖南省中医院（湖南中医药大学第二附属医院）心血管内科主任、主任医师、硕士生导师。著作《步入中医之门》被评为中医畅销书。 【养生格言】 恬淡虚无，保持好的心理状态。 目前，随着一批“伪养生专家”、“江湖郎中”被识破，他们的养生保健书籍与言论产生的不良影响，给老百姓带来了许多误区和困惑。中医养生要注意什么？科学的中医养生理论怎么发扬？我们如何养生呢？ 为此，记者专访了湖南中医药大学第二附属医院心血管内科主任、医学博士毛以林教授。 千万不要跟风盲从 看了某养生专家的书以后，小文马上照着书上行动起来，天天吃绿豆，现在还剩下30多斤。像小文这样盲目的不在少数。 “经济发展了，生活水平提高了，老百姓更加注重延年益寿的方法。而目前还存在的看病难、看病贵现象，让不少人希望通过偏方或借鉴别人的养生之道换来健康。这些美好愿望成就了养生热。”毛以林教授这样分析。 除了一些江湖骗子，还有一类“专家”更有迷惑性。这类专家可谓“挂羊头卖狗肉”，他们是教授专家，但不是真正的中医专家。如《从头到脚说健康》的作者有北京中医药大学副教授头衔，而实际是中文系毕业，搞的是传统文化研究，她的书中有很多地方错解、误读了中医理论。有人针对《从头到脚说健康》写了本专著《从头到脚有毛病》，指出该书135处最基本的概念错误。 毛教授强调，此类专家和书籍会更加误导消费者。 据毛以林教授介绍，中医具有自然科学和人文社会科学两方面的属性。如果只讲养生文化，不放在中医医疗范畴，精通文史哲的社科方面的专家都能进行。但中医养生属于生物学自然科学，理论深奥，涉及生理、病理、心理等方面，只有在长期实践中不断摸索才能掌握其中奥妙。同时，中医讲究“四诊（望、闻、问、切）合参”，多方印证，不能用局部代替整体，更不能偏颇。 “向老百姓传播中医养生保健知识，是我们中医专家的责任。但真正的中医专家大部分都在接诊第一线，而且他们的专著通常更注重学术性，老百姓不容易看懂。另外职称评定时，科普成果不能得到认可，这也限制了专家的写作。” 毛教授呼吁，国家要积极鼓励真正的专家写作科普专著，避免一些中医理论被“伪专家”不严谨、不全面地解读，同时媒体和出版界也要把好传播的第一道关。 【提示】作为消费者，养生要科学理性，千万不要跟风盲从。对养生书籍要了解作者背景，不要被自我吹嘘所蒙蔽。 养生要因人对症 张娭毑体质虚弱，患有高血压，常常头晕、心烦易躁，家人买来鹿茸等，加重了晕眩。医生诊断娭毑是阴虚阳亢体质，不能用温阳保健药，要用滋阴平阳药，如白菊花、枸杞子等。 毛教授说，中医养生首先要解决科学的养生观问题，消费者要弄明白食疗、药疗、药食同疗等概念，明确“药物不是用来保健的”。中医有“聚毒药以供医事”，就是说药是医生治病用的。 人的一生分为“生、长、壮、老、已”，到了壮、老阶段，功能开始下降，阴阳偏颇，可以适当使用养生药物。但每个人的体质不一样，养生保健要注意个体差异。中医养生讲究辨证论治，如进补就要通过“四诊”手段，分清气虚、血虚、阴虚、阳虚，再采用补气、补血、补阴、补阳的方法对症下药。年龄不同、季节不同、身体状况不同，使用的保健药物就会不同。 【提醒】选择养生方法或保健药物，最好请专业医生对你的体质进行评判，再辨证养生。只有适合自己的才是最好的养生方法。尤其注意，如果真有病了，就要去看医生。 重在生活方式 相关数据显示，不良生活方式，每年要夺走1200万人的生命。世界卫生组织认为，有1/3以上的人群处在亚健康状态。 毛以林教授说，养生重在生活方式，要做好以下几点。 恬淡虚无，保持好的心理状态。 起居有时。中青年要尤其注意。不规律的生活方式已成为时代病，也是糖尿病、高血压、高血脂、高血糖、肥胖及亚健康的成因之一。很多人熬夜打麻将、看电视、唱卡拉OK，通宵玩游戏，为工作加班已习以为常。这种耗费对身体损伤很大，吃再多保健品也没用。 饮食有节。不暴饮暴食，或胡乱节食，不偏食、营养均衡是养生的重要一环，白领一族要特别重视。 运动有度。中医很早就有运动养生说，但强调“不可使之过极尔”。运动不能用运动员的标准要求自己，以舒畅、不感疲劳为好。散步、太极拳、五禽戏、游泳等都是较好的运动方式。 【观点】“最好的医生是自己”，良好、健康的生活方式比任何进补都重要。 相关链接 11位“首席健康科普专家”出炉养生书籍须经专家审读才能出版 据报载，6月8日，中华中医药学会科普工作座谈会暨首席健康科普专家颁发证书仪式在北京举行。大会授予包括湖南中医药大学原校长尤昭玲在内的11位专家为“首席健康科普专家”，以保证为公众提供正确的预防保健知识和健康养生之道。其他10位分别是王琦、王新陆、仝小林、张伯礼、张国玺、唐旭东、晁恩祥、高学敏、温长路、樊正伦。 相关负责人表示，中华中医药学会将定期组织专家对中医科普市场存在的问题进行讨论，协助相关部门制定健康养生类书籍、节目的“准入门槛”。 又讯，日前，新闻出版总署也召开专题会议，表示将采取措施规范养生保健类图书的出版。通过评选推荐、资质管理、定期检测、加强审读等办法规范养生书籍市场，要求出版社须有相应的编辑资质及严格的审读程序和制度，书稿经有关专家审读合格后才能出版。瑞虹

不明原因定时发热案 这是一个长期发热不退的病例，住在我院对面的某西医院，由于未能明确诊断，疗效不好，患者前来我院求中医诊治。相对须臾，观察到患者有面色抑郁，沉默不语一症，想到《伤寒论》小柴胡汤症中有“默默然”一症，由此，展开问诊，迅速地找到病机之所在。患者仅服用一剂半中药，半月之病，豁然而失。下面是其诊治经过和辨证的思路。患者黄某，女，66岁。患者因咳嗽、发热入住长沙某市级医院，当时查白细胞15.6×109/L，X线胸片示：左下肺间质性肺炎变？头部CT示“多发腔梗”，有乙肝病史。入院后予氨曲南抗感染，另使用了长春西丁及支持疗法等，4日后热退，复查血常规、胸片正常。再4日后，发热又起，每日下午5～6点开始，体温高达40℃。该院进行多项检查，做过血培养，均系阴性。又住院治疗半月，身热不退，该院进行了大会诊，最后没弄清原因，建议：①停用所有除供能以外的液体，观察病情的发展；②转湘雅医学院附二院进一步检查治疗。患者之先生，因重症阳气不足，去年夏日厚衣还需烘火在我处治愈，遂来请教于余，问中药可否予以治疗，为不耽误其西医治疗，告其次日在病房输液前来就诊。2011年8月29日初诊：患者极度疲乏，以推车推入我的办公室。相对之间，观察到患者面色极为沉默，问之亦少答复。从望诊所得“默默然”一症而想到小柴胡证。看中医望诊极为重要。一个医生在当地有了一定影响后，常常会碰到患者没来而由他人代为求方的情况，在这种情况下，我不主张开方，因为四诊不全常常导致辨证失误，当患者面对医者时，医者当凝神观察患者的神色形态，每可从中获得大量辨证信息，有助于辨证更加准确。接下来的问诊便从“小柴胡汤”证入手，得到以下信息，患者说发热每天都从下午5～6点钟开始，先冷后发热，口干、口苦、胸中烦闷不适，腹部不舒，纳呆，时欲呕，诊其脉数。其每天定时发热乃寒热往来之特殊类型！此病与小柴胡汤证极为类同：《伤寒论》第96条说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”然视其舌，舌红，苔黄厚腻！遂书脉案如下：发热半月不退，高达40℃，寒热定时，发于下午5～6时，口干、口苦、胸中烦闷不适，腹部不舒，纳呆，舌质红，苔黄厚腻，诊其脉数。此为湿热客于少阳。予以小柴胡汤合蒿芩清胆汤加减：黄芩10g，青蒿10g，滑石20g，云茯苓20g，陈皮10g，法半夏10g，枳实10g，竹茹10g，党参15g，柴胡10g，甘草10g。5剂。2011年9月2日二诊：患者步入诊室，与前一诊已判为两人，诉就诊当天服药2次，次日上午服药1次，未再发热，精神迅速好转，纳增，腹中不适除，仍感胸中烦热，疲乏，舌质淡红，苔黄腻较前大为减轻，脉濡。书脉案如下：热邪已退，纳增，疲乏减轻，仍感胸中烦热，舌淡红，苔黄腻而不厚，湿热余邪未尽，予分消三焦法，以三仁汤合栀子豉汤：杏仁10g，薏苡仁10g，白豆蔻5g，藿香10g，法半夏10g，滑石15g，柴胡10g，黄芩10g，淡豆豉10g，山栀子10g，云茯苓20g，炙甘草10g。5剂。少阳之定时寒热、口干、口苦等症缓解，而湿热之邪未尽，故以治湿热法，方以杏仁宣上，白豆蔻畅中，薏苡仁、滑石渗下，使湿热之邪从三焦分消，伍以藿香化湿、法半夏燥湿，仍合柴胡、黄芩和解少阳，合栀子豉汤清心膈间之热扰而除心胸之烦热。2011年9月8日三诊：患者无明显不适，热未再复，纳可，胸中烦热除，舌质淡红，苔白，脉沉有力。守上方7剂。此案即为少阳证，何以在小柴胡汤运用的同时合用蒿芩清胆汤呢？这就是我们在学习方剂时要注意的地方。小柴胡汤证，其舌苔多黄，但不腻，此患者舌质红，苔黄腻，提示病在少阳，但挟有痰湿，也就是少阳湿热证，所以方选蒿芩清胆汤和解少阳，清热化湿。很多人可能不清楚，蒿芩清胆汤出自晚清名医俞根初之《重订通俗伤寒论》。其实该方就是从小柴胡汤化出。小柴胡汤以柴胡配黄芩和解少阳，其中柴胡苦微寒，散邪外出，黄芩苦寒清解内热，共奏和解之功。蒿芩清胆汤以青蒿代柴胡，青蒿透邪外达之力强于柴胡，气味芳香又可化湿，其性寒于柴胡，所以清热作用又明显大于柴胡，因此，对于少阳热证寒热往来，挟有湿邪，热重于寒者，以此二味和解少阳更为贴切。此临床为医者当注意的地方。湖南名医李聪甫研究员对蒿芩清胆汤的应用极有经验，在其病案中对湿温病的治疗，有近半均以该方加减，值得学习。

上半身汗出案诊治思路赵某，男性，64岁。2008年3月2日初诊，诉说患高血压病、冠心病5年，从2007年6月开始出现心悸，上半身汗出，以左边胸部为甚。上证经西医治疗半年没什么效果，于2007年12月29日来我院就诊。当时接诊的是位省级名老中医，诊后开方6剂。患者说服方后当天汗出不止加重，自认为药不对症，遂弃余药5剂。又在院外转诊中医四五人，未效。想想私人诊所用药昂贵，可能存在图利不可靠，还是到正规医院就诊吧。说句实在话，现在的很多私人诊所的医生，受到经济市场的冲击，已经忘记了“医乃仁术，不可以医图利”之古训，三四十味的中药方非常常见。怎么区别你找的医生是好医生呢，一个最简单的方法就是看他的处方大小，小方子的医生多是辨证精确到位，用方有的放矢，此是闲话。2008年3月1日来我院再次求诊，某教授又开方一首，未想服药当天即腹泻5次，胃脘不适，并感到提不上气，气向下坠。到我处初诊时症见：上半身汗出，左侧胸部为甚，提不上气，稍动则气促心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。这患者前后治疗半年多未取得明显疗效，可以算个疑难杂症了。我们在分析此案之前，先看看患者两次出现服药不适的脉案，从中我们可以找到为什么治疗无效的原因，也就是说通过无效脉案的分析有助于正确地把握病机。古人说过，“前车之鉴，后车之师”，别人没走通的路肯定不对，你得重新分析。先看12月29日原脉案：动则心悸，上半身汗出，半夜发潮热则汗出甚，气促，食差，倦怠乏力，舌质淡苔厚腻，脉弦。柴胡10g，当归10g，茯苓15g，白术15g，牡丹皮10g，山栀子10g，知母10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，仙茅10g，黄柏10g，白芍12g。6剂。大家一看就可能明白，这是丹栀逍遥散合二仙汤加减的方。就原脉案分析，我的看法是证当属中气亏虚，营卫出中焦，中焦不运，营卫气无化生之源，卫气虚则不能固表，所以汗出；中气下陷，阴火上承，故见半夜发潮热；潮热则汗出甚实乃阴火蒸津外泄。营气不足，动则耗气，心失所养，动则心悸也就在情理中了。气促，食差，倦怠乏力，舌质淡苔厚腻均为脾胃不健之征。然脉弦与证不符，弦脉主病在肝，为什么该医予丹栀逍遥散，可能就是从脉弦结合潮热断定肝经有热。二仙汤实为调节内分泌的一个方子，《中医方剂临床手册》云该方组成由仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母6味药物所组成，用于治疗更年期综合征、高血压、闭经，以及其他慢性疾病见有肾阴、阳不足，而虚火上炎者，有温肾阳、补肾精、泻肾火、调理冲任之功效。从患者年龄考虑，正是肾气走向虚弱的时候，加上有高血压，这可能是医者用二仙汤的理由了。但是学习脉学，决不可绝对化，古人说弦脉病在肝，或养阴以柔肝，或息风以镇肝，或苦寒以清肝。其实临床上脉学最宜活看，古人积累的脉学仍需进一步完善。有高血压的患者一般既使无病脉也多弦，不可就以弦脉而定论，患者证属中气亏虚，与脉不符，当舍脉以从证。四诊合参，当以补中益气为正治。患者服药后为什么会出现汗出过多？大概气弱之人，最不宜耗气，逍遥散乃行气耗气之方，气耗则固摄之力受损，汗出过多就更好解释了。另一教授3月1日原脉案如下：汗出心悸，动则尤甚，半夜潮热，纳差，胃脘不适，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦。黄芪20g，党参15g，砂仁10g，藿香10g，茵陈15g，黄芩10g，厚朴10g，陈皮6g，云茯苓10g，山楂10g，鸡内金10g，甘草10g。这一个方子患者服了即出现腹泻，为什么？从上段分析我们可以看出，患者的症结在于气虚，此方以健脾益气为主，基本合乎病机，服后至少不会出现明显的不良反应，但却出现腹泻，这就需要进一步考虑。通过对上方的分析，我们可以看到方中有茵陈、黄芩两味苦寒的药物，很有可能是这两味药寒伤中阳所导致的，也就是说患者可能不仅存在脾胃气虚，而且也存在阳虚。有人会问第一方中也有牡丹皮、山栀子、黄柏、知母等苦寒的药物，为什么没腹泻，难道就不伤中阳了吗？大家看看第一方就知道，方中还有三味温性的药物仙茅、淫羊藿、巴戟天，寒热牵制，其偏性就不明显了，所以就不会伤脾阳，因此没导致腹泻。这是我们的推测，是否正确，需要找到佐证。“望而知之谓之神”，与患者交流期间，观其神色形态，发现寒冬已过，大家都只穿两条单裤，这患者仍穿着厚棉裤，进一步询问发现其下肢冷，日夜需以热熨，而且夜尿频频，每夜小便3～4次，可以证明患者下焦阳虚，当然中焦不得温煦了，稍进寒凉，脾胃阳气必损，食不得化，泄泻也就在其理了。再回头看看患者现在的证候：上半身汗出，左侧胸部为甚，提不上气，稍动则气促心悸，纳差，下肢冷，夜尿频，胃脘不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。这是一个上焦气虚、下焦阳虚的病例了，如何着手？当先治气虚，为何？服药泄泻，脾胃已伤，气机有下陷之势（腹泻，感到气下坠），中焦气陷，清气不升，上焦心肺失养，汗出、心悸会加重，健脾固气为先，因治病当分层次耳。白参5g，柴胡5g，升麻5g，生黄芪30g，桔梗10g，桂枝10g，生白芍10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，淫羊藿10g，炙甘草10g。3剂。方以升陷汤益气升清，桂枝、淫羊藿温阳，生龙骨、生牡蛎镇静安神，收涩止汗。2008年3月5日复诊：患者精神大振，说数月诊治，到这儿才见效，总算找对了大夫，问我能看好吗？我说不急啊，慢慢来，久病当缓缓图之，不可操之过急。患者就非常高兴，说：“教授，我就找你治疗，不再找其他人了。”呵呵。在我的博文中，我多次说到分层而治，病情复杂，不可面面俱到，用方过杂，寒热温凉并投，药性相互牵制，常常不能取得即时之效，搞临床，你拿什么取信患者，就是疗效，患者来看病，一诊你只要能缓解其一两个主要不适症状，患者就会回头来继续请你诊治，这是干临床的技巧。我在临床常按照这个思路进行诊治，所以我的患者回头率极高。问其服药后情况，诉说汗出、心悸大为好转，气短明显减轻，仍纳差，口淡乏味，胃脘仍感不适，下肢冷无明显改善，夜尿次数无减少，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。通过第一方的治疗，上焦的气虚症状，心悸、汗出已经得到明显的固护，比较突出的是中焦脾胃气虚的纳差，口淡乏味，胃脘仍感不适证候，还有下焦阳虚的下肢冷、夜尿频等证候，这时候治疗当着手中下焦，健中焦和脾胃，温下元散阴邪。中下焦当同治方可取得进一步效果。用方如下：白参5g，生黄芪30g，白术10g，砂仁6g，紫苏梗10g，干姜5g，制附片6g，炙甘草15g，怀牛膝15g，浮小麦10g，防风6g。5剂。这方子实际很好分析，前5味健脾和胃益气以治中，合四逆汤温阳散寒，以牛膝引入下元以温下，浮小麦、防风固卫以止汗。2008年3月10日再诊：患者诉服上方后，汗出基本止住，夜间小便仅1次，心悸仅在劳力过度时发生，说走上1里路左右仍感到气提不上来，这点可以说明患者上焦的气虚仍未完全恢复，仍需进一步巩固。下肢冷未见明显缓解，并补充一症状，说两下肢冷甚就感到下肢骨头酸而不能耐受，舌质淡红，舌根苔白厚腻，脉弦。患者还补充说，以前吃不得一点辛辣的东西，吃了就口腔溃疡，但这次服用附片、干姜后感到很舒服，口腔也没有任何问题发生。这说明什么？请大家思考。用方如下：生黄芪30g，白参5g，升麻3g，柴胡5g，制附片（先煎）10g，干姜6g，白术10g，砂仁6g，紫苏梗10g，桂枝10g，细辛3g，鹿角霜20g，桔梗10g，麻黄根10g，炙甘草10g。5剂。药毕，诸症缓解。

周某，男，91岁，2013年5月21日初诊，住院病人。患者素有冠心病，10天前以“阵发性胸闷反复发作，再发伴喘息气促、肢体水肿”入院，入院诊断为“冠心病，心衰3级”，经强心、利尿、扩血管治疗，喘减、肿消，心衰缓解。然入院10余日大便未减，近2日出现腹痛腹胀，X线腹部平片检查：肠腔积气，有多个液平。外科会诊断为急性肠梗阻，予补液、胃肠减压、肛管排气处理，因其年事已高，心功能差不考虑手术。下午4时会诊：证见形体消瘦，神疲肢倦，腹部胀满，腹痛难忍，大便10余日未解，呻吟不止，不思饮食，舌质淡而干萎，舌中有少量燥苔，脉沉细无力。西医诊断：急性肠梗阻中医诊断：腹痛辨证：气阴两亏，肠道失润治法：益气养阴，增液行舟方药：增液承气汤加白参、黄芪。麦冬50g，生地30g，玄参30g，大黄10g，芒硝10g，白参5g，黄芪20g，莱菔子20g。无法急煎，以配方颗粒剂等量配伍，开水冲服。×1剂2013年5月22日8时查房：诉服上方，晚8时便通，泻下大便盈盆，腹痛腹胀遂除，舌质淡干，脉沉细无力，予四君子汤合益胃汤益气健脾，养阴润燥。

肺癌术后盗汗案曾某，女，40岁，湖南省某西医院医师。2013年12月23日初诊，素无某些显不适，2月前年度体检发现左上肺占位性病变，手术切除，病理检查确诊为肺癌。手术后出现气短，乏力，恶风，且每夜盗汗不止，需换衣3、4套，极为烦恼，纳可，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。诊断：汗证辨证：肺气亏虚，营卫不和治法：益气补肺，调和营卫方药：桂枝龙骨牡蛎汤加参、芪白参10，黄芪30，桂枝10，白芍10，煅牡蛎30（先煎），煅龙骨30（先煎），浮小麦10，麻黄根10，生姜3片，大枣10枚，炙甘草10.另以五倍子打粉，陈醋调，敷神阙穴。辨证思路：手术损伤肺气，肺气亏虚，故气短，乏力。肺气亏虚，卫气不固，营阴不能内守，津液外泄，故汗出而恶风。故治以参、芪补肺气，桂枝汤调和营卫，煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦、麻黄根、五倍子敛汗止汗。2013年12月31日复诊：诉服上方1剂汗大减，2剂汗即止，叹服中医之疗效云云。仍气短，时干咳，舌质淡红而干，苔薄白，脉沉细。因下周行化疗，故以三仙汤合八珍汤加灵芝菌先安固未损之地，防化疗之损伤。桑叶、枇杷叶、前胡、紫苑清燥止咳。

再说说我治疗老年人习惯性便秘的一些临床体会。老年人的习惯性便秘，临床极为常见，患者就诊的时候，常常会说到病程很长，多则数年，少则数月，每每数日一大便，便如羊屎，干硬如石，掷地有声，解便极为痛苦。医者常无良策，多予泻下药治疗，或投以清热泻火药，如牛黄上清丸、午时茶，或以番泻叶、大黄泡水，或以西药酚肽长期口服，或以开塞露灌肠。患者用后多能解下大便。由此，患者感其效快，长期反复用之。其结果是便秘久治不愈，愈通愈秘！想必从事临床者多有同感。高明的治法，或对中医有一定了解的人，多以麻仁丸治之。麻仁丸，出自《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻仁丸主之。”其病机为肠胃燥热，津液不足，肠道失润。其方以火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜润肠通便，以小承气汤（大黄、枳实、厚朴）行气通便泻热。其方所治便秘之病机，与老年习惯性便秘的病机多不相同，因此，用之治疗老年习惯性便秘多只能取效一时，不能从根本上解决问题！那么，老年习惯性便秘的病机有什么特点呢？这就要从老年人的生理病理特点入手进行分析。《内经上古天真论》说：男子“五八肾气衰，发堕齿槁”，女子“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”也就是说，年过半百之人，多存在精血亏虚、肾阳不足的病理变化。再结合老年习惯性便秘患者的病情来看，每每兼有头晕、耳鸣、腰酸等其他病症。所以我认为，老年人习惯性便秘的病机关键在于肾精亏虚、元阳不足，精血虚则无以濡润肠道，阳气不足则无以推动肠道蠕动。对虚损致便秘的治疗，张景岳指出：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝黄攻击等剂必不可用。”因此，在选方时，必需考虑三个特点，一是方中药物应具有补肾益精之作用，二是药物同时要具有温煦肾阳的效能，三是要能通便润肠。只有三者兼备的药物才能真正适用于治疗老年习惯性便秘。在临床上，我习惯选用《景岳全书》的济川煎为底方进行治疗。习惯用方如下：肉苁蓉20g，锁阳20g，当归20g，怀牛膝20g，升麻3g，枳实10g。治疗初期7剂加制大黄6g，火麻仁15g。该方其实就是济川煎减泽泻，加锁阳。《本经逢源》说：“肉苁蓉与锁阳，总是一类，味厚性降，命门相火不足者宜之，峻补精血，骤用反动大便滑泻……锁阳治腰膝软弱，以其能温补精血也。总皆滋益相火之验，老人燥结，宜煮粥食之。”《本草求真》说：“锁阳专入肾，兼入大肠。”方中肉苁蓉、锁阳为君，佐当归、怀牛膝润肠，但均有补肾益精血之功，同时，肉苁蓉、锁阳具有温补肾阳之效。以升麻、枳实升清降浊，清升浊降，则腑气自通。为什么把济川煎中泽泻去掉呢？《药性赋》有云：“泽泻利水通淋而补阴不足”，泽泻渗利对于精血津液不足之人，多不适宜，故去之。以此方在临床上治疗上百例此类患者，大部分患者能从根本上解决问题，其用尚有以下技巧：①肉苁蓉、锁阳、当归、怀牛膝剂量必大；②疗程要足够长，一般少则1个月，多则2～3个月，即大便正常后仍应用一段时间；③要定时入厕，养成排便的条件反射。