绵阳市人民医院胸外科科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 7月份考试完后胸闷，胸痛，乏力，感觉呼吸困难，到医院检查发现左侧中量胸腔积液。绵阳市人民医院心胸外科向可敏：青年人急性胸膜炎，常见病因：1、普通细菌性胸膜炎，2、结核性胸膜炎。可行胸腔穿刺置中心静脉导管引流胸水，同时做相关检查，如胸水常规，生化，胸水细菌培养，胸水找抗酸杆菌，血结核抗体检查等，若仍不能确诊，可行诊断性抗结核治疗，即抗结核治疗2周看胸水减少情况。

1、下咽食物后，食物通过缓慢，有食物停滞感。 2、下咽食物时胸骨后隐痛不适或胸背部隐痛。 3、胸骨后异物感，吞咽食物时明显。 4、胸骨后有闷胀感。 5、反复不明原因反酸、嗳气。 6、左上腹隐痛不适。 有以上情况，建议做胃镜检查。

首先要判断有无手术适应症：1，胸水内是否查到癌细胞；2，胸水放完后做胸部增强CT了解肿瘤能否切除；3，有无骨转移、脑转移等；4，心肺功能等能否耐受手术。 若已无法行肿瘤切除，下一步就是解决胸水的问题，可选择：1，胸腔注入化疗药等粘连剂;2,胸腔镜胸膜摩擦，同时取病理检查，但需行手术，手术创伤小。 再次是肿瘤无法切除时的治疗：可选择化疗加放疗，免疫治疗，中医中药辅助治疗，以前两者为主。

患者：没有什么症状 为什么会这样？该如何？ 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：绵阳市人民医院心胸外科向可敏：正常人胸部发育也可能不完全对称，肋弓部常见，只是平时未发觉而已；异常情况常见于胸壁结核、胸壁肋软骨炎，有疼痛及压痛；胸壁脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、肋软骨瘤等肿块易鉴别，无痛无压痛，局部隆起。部分心脏疾病可引起心前区外突，但常有活动后心慌、心累、气紧症状，其他胸腔内疾病，必要时做胸片和胸部CT检查。你提供的资料太少，你没有明显症状，以不对称发育可能性大，此情况不需治疗。建议到胸外科门诊，医生通过病史及查体就完全可能明确你的情况。

手心、脚心汗多属于手汗症，手汗症严重的，在夏天或紧张的时候，手心“汗如雨下”，影响学习与工作，困扰人际交往；但是，手汗症不影响身体健康。手汗症发病率约1%。 手汗症分为继发性手汗症和原发性手汗症。继发性手汗症继发于某些疾病之后，比如糖尿病、甲亢、更年期综合征、精神障碍等。原发性手汗症是交感神经功能亢进导致，较常见。 继发性手汗症重在治疗原发病。原发性手汗症建议采用微创手术：电视胸腔镜胸交感神经切断术。该手术方式治疗效果立竿见影，安全可靠，创伤小，美观，恢复快，住院时间短。

欧洲肿瘤学会（ESMO）一、 发病率2006年欧洲最常见的、与肿瘤相关的死亡原因是肺癌（估计死亡人数334 800例）。肺癌是男性继前列腺癌后第二位最常见的肿瘤，2006年，年龄标化的发病率和死亡率，男性分别为75.3人/10万/年和64.8人/10万/年，女性分别为18.3人/10万/年和15.1人/10万/年。小细胞肺癌（Small-cell lung cancer ，SCLC)占所有肺癌的15%–18%，近年来SCLC的发病率已逐渐减少。SCLC的发生与吸烟高度相关。二、诊断 应该根据WHO的分类标准进行病理诊断。根据肿瘤所在位置，可选择支气管镜检、纵隔镜检查、内窥镜超声检查、经胸腔针吸活检以及胸腔镜检查等方法进行活检。转移灶活检可以代替原发肿瘤活检。建议选择创伤性最少的检查方法进行活检[V, D]。三、分期和风险估计 分期评价项目包括病史、体格检查、胸片、血常规、肝肾肺功能、乳酸脱氢酶、电解质的检测，胸腹部CT 扫描（包括肝和肾上腺）。对于有转移性症状或体征的患者，应该加做以下检查：骨ECT，头部增强CT或MRI，骨髓穿刺活检。如果某一种检测方法判定为广泛性病变，可以不进行进一步的分期检查。如果患者进行根治性放化疗，推荐行头颅CT/MRI检查 [V, D]。FDG-PET/CT联合应用的作用已充分肯定，有利于对某些患者进行精确分期。 SCLC的分期一直沿用美国退伍军人管理局肺癌研究组(Veteran's Administration Lung Cancer Study Group，VALSG)制定的两期分期法，即将患者分为局限期和广泛期。局限期定义为肿瘤能够被单一照射野覆盖，广泛期定义为肿瘤超出单一照射野的范围。1989年，国际肺癌研究协会（ International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)修订了VALSG分期系统，将局限期定义为肿瘤局限于一侧胸腔，可以伴有区域淋巴结转移（包括同侧和对侧肺门淋巴结，锁骨上和纵膈淋巴结）以及伴有同侧胸腔积液。但是在大部分局限期小细胞肺癌患者的临床试验中，对侧肺门或者锁骨上淋巴结转移,恶性胸腔或心包积液的情况被排除在试验外。病变累及这些部位的治疗计划存在争议。IASLC建议小细胞肺癌的分期采用第七版肺癌分期标准。这个建议是基于如下理由：N2和N3局限期患者的生存率与N0和N1局限期患者不同；胸腔积液患者的预后介于局限期患者与广泛期患者之间；三维适形放疗和调强适形放疗需要更加精确的淋巴分期。四、一线治疗1、局限期 1）、建议局限期患者采用依托泊苷/铂类药物化疗+胸腔放疗[I, A]，优先选用依托泊苷/顺铂。大样本的meta分析和多个随机试验表明，局限期患者早期采用同步放化疗，其5年生存率介于20%和25%之间，因此，该类患者有治愈可能。 2)、胸腔放疗增加了局限期患者的局部控制率和生存率，一个包含13个随机试验、病例总数2140例的meta分析表明，胸腔放疗可以使患者的3年生存率从8.9% 提高到14.3%。 3）、放疗时机：小细胞肺癌的放疗时机至少在8个试验和多个meta分析中讨论过，在这些文献中，有关早放疗与晚放疗的定义各不相同。最常用的时间点是化疗开始后的30天为早放疗，化疗开始后的9周为晚放疗。Fried等人报告早放疗具有2年生存的优势，但这种优势在3年的时间点时消失；在一个Cochrane meta分析中，当纳入全部试验分析时，2年生存率与3年生存率之间的差异无统计学意义，但是，当排除了一个没有使用铂类药物化疗的试验时，5年生存的优势比支持早期胸腔放疗（早放疗与晚放疗的5年生存率分别为20.2% 和13.8%）；一个 meta分析提示，当化疗已达根治性剂量时，只有早放疗能够提高生存率；还有一个 meta分析证实，如果在化疗开始后的30天内完成放疗，则患者的5年生存率更高(RR:0.62,95%CI0.49–0.80,P=0.0003)。总之，大多数证据提示早期胸腔放疗同步依托泊苷/铂类药物化疗优于晚期胸腔放疗[II, B]。 4）、放疗剂量分割：Intergroup trial0096比较了每天2次与每天1次的胸腔放疗方法，结果，放疗剂量45 Gy、每天2次、共3周的实验组5年生存率为26%，放疗剂量45 Gy、每天1次、共5周的对照组5年生存率为16%，这是迄今为止大样本随机试验报告的最长的5年生存率。但是，每天2次分割的放疗方法并未一致地作为标准标准治疗方法实施，可能的原因是患者1天做2次放疗操作上不方便。每天1次， 45 Gy剂量的生物剂量比每天2次同样45 Gy剂量的生物剂量要低，实验组与对照组的毒性也不一样，如试验所示，每天2次放疗组与每天1次放疗组的重度食管炎的发生率分别为27%和 11%。每天2次放疗+同步化疗的最大耐受剂量被认为是45 Gy、30次、共3周，而每天1次放疗+同步化疗的最大耐受剂量是70 Gy、35次、共5周。North Central Cancer Group所进行的试验并未显示48 Gy 、32次、共5.6周的每天2次放疗方案比50.4 Gy、28次、共5.6周的每天1次放疗方案在生存率方面有任何优势。然而，晚期胸腔放疗、每天放疗2次、中途停止放疗2.5周方案可能影响放疗疗效。总之，目前仍然不清楚如果在生物效应剂量相同的情况下，每天2次放疗方案是否优于每天1次放疗方案。目前正在进行一些III期试验，比较放疗剂量45 Gy、每天2次、共3周方案与每天1次、放疗剂量更高（如66 Gy/33f/6.6w）方案的疗效。Intergroup trial0096认为胸腔放疗的总时间对于患者的长期生存非常重要。 5）、胸部照射剂量:由于还没有直接比较胸部照射剂量的随机试验，因此，最佳放疗剂量目前仍未确定。但回顾性研究显示，局部控制率随照射剂量的增加而增加。最近的一些研究认为，60–70Gy/6–7W的剂量方案可行。欧洲和美国正在进行研究SCLC总的照射剂量和总的治疗时间，但目前除了临床试验外，没有资料支持高照射剂量的胸腔放疗。 6）、胸部照射靶体积：由于回顾性研究获得的照射靶体积并不恰当，最佳照射靶体积仍未明确。根据CT图像判定阳性淋巴结与阴性淋巴结而进行选择性照射纵隔淋巴结应当谨慎[III, C]，因为有一个研究表明，这种选择性照射纵隔淋巴结的方法引起了27例患者中的3例出现孤立性淋巴结失败；相反，新近的前瞻性性研究是基于治疗前PET图像进行选择性照射纵隔淋巴结，结果，孤立性淋巴结失败率低，即60例患者中，只有2例出现孤立性淋巴结失败。 7）、外科手术治疗：对于非常早期的局限期 (i.e.T1-2,N0)患者，可以考虑外科手术治疗，术后进行辅助化疗和预防性脑照射。术前分期应当包括纵隔镜检查[III, D]。还没有随机试验比较外科手术治疗方案与同步放化疗方案的疗效。2、广泛期 1）、化疗药物： 广泛期患者推荐顺铂或卡铂+依托泊苷化疗[I, C]。广泛期患者的预后极差，中位生存期只有10个月，2年生存率为10%，长期存活着罕见。一个样本最大、最新的随机试验，其中包括了局限期和广泛期患者，认为顺铂+依托泊苷化疗改善了小细胞肺癌患者的生存率。然而，过去30年来，包括了局限期和广泛期患者在内铂类药物化疗的一些荟萃分析得出了相互矛盾的结果。一个包括19个随机试验、总病例4054名的荟萃分析表明，用铂类药物为基础化疗的患者有更高的缓解率和更长的生存期；最近的一个Cochrane系统评价研究，包含29个随机试验，结果，铂类药物为基础化疗与不含铂类药物化疗相比，尽管危险比支持铂类药物为基础化疗，但两组患者6个月, 12个月和24个月生存率的差异无统计学意义，铂类药物为基础化疗组的肿块完全缓解率明显高于不含铂类药物化疗组；一个包括36个随机试验的荟萃分析比较了依托泊苷+-顺铂或卡铂与不含依托泊苷+-顺铂或卡铂两类药物的化疗，生存获益的结果支持单独使用依托泊苷或与顺铂联合化疗。虽然有些分歧，但大多数证据支持顺铂或卡铂+依托泊苷化疗应该成为标准治疗方法[I, C]。广泛期患者姑息性化疗可以选择卡铂，而局限期患者根治性化疗时推荐使用顺铂[II, C]。比较依托泊苷+顺铂或卡铂与拓扑替康或伊立替康+顺铂或卡铂治疗广泛期患者的试验结果相互矛盾。不推荐拓扑替康或伊立替康作为一线治疗药物[II, C]。有2个随机试验比较了依托泊苷单药口服与标准的多药静脉注射的疗效，结果相似，即依托泊苷单药口服在生存率、症状控制和生活质量方面均不如标准的多药静脉注射方案。不推荐依托泊苷单药口服作为一线治疗方案[I, A]。局限期或广泛期患者在标准的两种药物化疗的基础上再加用第三种药物方案没有统一被证明是有益的。 2）、化疗持续时间：有2个试验已经表明， 6个周期的诱导化疗后再进行维持化疗不能改善对诱导化疗有效的患者的生存期。无论局限期还是广泛期患者，推荐4-6个周期的化疗[II, B]，维持化疗还没有获得相关临床益处，不推荐维持化疗 [II, B]。 3）、剂量强度：增加化疗剂量强度的作用仍然不清楚，因此，无论局限期还是广泛期患者，除了临床试验外，不推荐剂量强度治疗[II, C]。 4）、预防性脑照射：无论局限期患者还是广泛期患者，只要对一线治疗有效，均应该在一线治疗完成后进行预防性脑照射[I, A]。最近的一个试验比较了预防性脑照射两种不同的剂量治疗疗效，试验将720例完全缓解的局限期患者随机分为25 Gy/10f 组或36 Gy /18f （或36Gy /24f ）组，结果，高剂量组死亡率增加，脑转移并未减少，如果剂量

一、恶性胸腔积液的特点： 外观常无特异性，可为血性、淡黄色或牛乳状，常为渗出液，高蛋白质（大于30克/升），高乳酸脱氢酶（大于200U），高CEA（大于200克/升），高淀粉酶（大于160U），低PH（小于7.3），低葡萄糖（小于600克/升），胸水中可能查到癌细胞。二、恶性胸腔积液的临床表现： 1、呼吸困难 活动时气短或呼吸困难，甚于不能平卧而需半卧位。 2、胸痛肿瘤累及壁层胸膜，肋间神经，肋骨或其他结构，可引起胸痛，疼痛程度不一，可为隐痛，胀痛，剧痛，可放射到上腹部，肩部。 3、消瘦和慢性病容 4、锁骨上淋巴结肿大三、恶性胸腔积液的诊断方法： 1、胸腔穿刺抽液细胞学检查，阳性率66%。 2、胸腔闭式引流取胸水检查。 3、胸膜穿刺活检，阳性率46%。 4、电视胸腔镜检查 95%可确诊并同时得到治疗。 通过以上方法取胸水做细胞学检查，取胸膜桌组织学检查。

1、胸片：胸片是检查肺癌的首选方法，可发现0.6—0.8厘米以上肺部病变。胸片对肺癌的敏感性为80％左右。难发现隐匿部位的病灶，如心脏周围，肺门部。2、胸部CT：能发现X线胸片不能发现的肺内隐匿部位的病变，能显示病灶的形态，大小，有无分叶，侵润程度，还可以判断有无淋巴结转移，确定肺癌的临床分期。3、痰细胞学检查：病人清晨醒来后第一口痰送检3次以上。阳性检出率可达70％～80％4.纤维或电子支气管镜检查：一般不用于肺癌早期筛查，但对高危人群，尤其是痰细胞学检查发现有中、重度不典型增生而X线检查阴性者，应进行支气管镜检查。4、PET－CT显像：正电子发射计算机断层（PET）是目前影像学技术中最有前途的显像技术之一，对肺部单发结节具有很高的敏感性、特异性及准确性。5、纤维支气管镜检查：可明确气道的侵润程度，病变的性质，但无法检查肺外周病变。6、肿瘤学指标检查。7、肺肿瘤穿刺活检。8、胸腔镜肺病灶活检，切除。

胸腔镜通过微创技术诊断治疗胸膜疾病，可以明确判断病因，短期内既可确定疾病的预后，指导临床确定正确的治疗方案。一、胸腔镜主要应用于疾病的诊断和治疗，在诊断方面的适应症有：①不明原因的胸腔积液的诊断；②胸膜占位性病变以及肺弥漫性病变或局限性肺病变的病因诊断；③胸膜间皮瘤和肺癌的分期；④纵隔肿瘤、心包疾病、横膈病变的病因诊断；⑤气胸和血胸的病因诊断⑥支气管胸膜瘘的诊断等。 在治疗方面的适应症主要有：①恶性或良性持续性胸腔积液胸膜固定术，是胸腔镜最常用的治疗适应症；②胸膜黏连松解术；③急性脓胸的治疗；④血胸、乳糜胸、气胸的治疗；⑤支气管胸膜瘘的治疗；⑥其他如：清除胸腔内异物、肺大疱的治疗、肺囊肿的治疗等。 胸膜闭锁和肺包虫囊虫病者是绝对禁忌症，广泛的胸膜黏连也不适应做该项检查。 相对禁忌症有：①血小板减少或凝血酶时间延长的血液凝固系统功能障碍者；②严重的心肺功能不全者；③严重的肺动脉高压者；④极度衰弱不能承受手术者。

电视胸腔镜手术 电视胸腔镜手术是在胸壁戳2～3个小孔，必要时加做一个4～6厘米小切口，不切断大块肌肉，不撑开肋骨，经切口置入胸腔镜及手术器械，手术人员注视监视器施行胸外科手术。全麻双腔气管插管，常规开胸手术体位，常规消毒铺巾，据病变情况及病变部位决定胸壁戳孔位置，然后置入胸腔镜及手术器械施行手术。 胸腔镜手术创伤小，疼痛轻，术后并发症少，恢复快，外形美观。大部分腔镜手术可达到开胸手术同样的效果，也使部分心肺功能较差的患者获得手术机会，可提前恢复工作，提高生活质量。 大部分胸外科手术可施行胸腔镜术式。如肺大泡切除，反复发作的气胸肺修补，胸腔血凝块清除、止血，胸膜活检，肺表浅肿块切除，早期肺癌根治，严重肺气肿肺减容，纵膈肿瘤切除术，食管平滑肌瘤摘除，早期食管癌根治，心包开窗引流等等。