四川省八一康复中心脊髓损伤康复科科普号

1.什么是脊髓损伤？ 脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。 2[脊髓损伤的病因？ 脊髓损伤实际上并不少见，它的原因主要有两方面，一是外伤性的，各种原因的外伤，只要累及了脊髓，使脊髓受到了震荡，都有可能造成脊髓损伤。最常见的是从高处坠落、摔伤；其次是交通事故、直接撞击；第三种类型是砸伤，例如：由煤矿倒塌、房屋倒塌造成。除了外伤性的脊髓损伤之外，非常大量的是非外伤性的脊髓损伤，并且现在有增多的趋势，例如：脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病、脊髓侧索硬化症等等。脊髓损伤的两种病因中，还是外伤性的发生较多，但二者都有增多的趋势。按照北京最近的一个统计，在80年代，外伤导致脊髓损伤的比率是百万分之六点八，而现在是百万分之六十，增加了很多倍。 3.脊髓损伤时急救现场应如何处理？ 若有伤口，应紧急包扎，并不宜轻易翻动伤员，有脑脊液漏要加厚包扎。 对呼吸困难和昏迷者，要及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅。 急救搬运过程中，必须注意保持伤员头颈部和躯干的伸直位，决不可使脊柱屈曲和扭转。尤其是颈椎伤，更应小心搬运，并加以固定。不可抬起头部、躯干或坐起。搬运工具最好用平板担架或门板。 有伤口或可能发生感染时，应合理应用抗生素。同时，预防和治疗其他部位伤，防止尿路感染及呼吸道并发症。 高位截瘫者，必要时应早期进行气管切开；途中较长时间搬运，应取出伤员衣袋中硬物等，以防压迫发生褥疮。 紧急处理后，应立即送医院救治。 4.正常脊髓的主要功能是什么？ 脊髓是一个联结大脑和外周神经的连络通道，大脑的命令通过脊髓传到外周神经，从而完成身体的运动、感觉和大小便的控制功能。 5.脊髓损伤后的结果？ 脊髓损伤后，其传递大脑控制运动和感觉指令的能力降低甚至丧失,造成损伤平面以下的感觉、运动障碍、反射异常以及大小便失禁或潴留等相应的病理改变，这就是常说的“四肢瘫”（指颈部脊髓损伤）和“截瘫”（指胸、腰段脊髓损伤）。 6.什么是不完全性脊髓损伤，什么是完全性脊髓损伤？ 不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能，这种损伤为不完全性损害，骶部感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指进行肛检，确定肛门外括约肌是否有主动收缩。 完全性损伤：指骶段感觉、运动功能完全消失。 7.从发病情况来看，我国脊髓损伤患者的年龄分布是怎样的？ 外伤性脊髓损伤大概平均年龄在30岁左右最多。多见于两类人群，一是青壮年，从事体育运动比较多，另一组是50-60岁人群，这部分人大多是因为跌倒导致脊髓损伤。因此，脊髓损伤的年龄跨度从青壮年跳跃到老年，中年相对少，儿童比较少。 8.脊髓损伤发病率是怎么样的？ 外伤性脊髓损伤的发病率为百万分之六十左右。总的加起来，文献报告是十万分之六到二十。我国每年新发生七、八万左右的脊髓损伤。加上损伤后平均寿命三十年左右，脊髓损伤患者累计起来是一个相当大的数字。 9.为什么对于脊髓损伤患者要特别强调进行康复治疗？ 因为脊髓损伤之后，带来的早期问题是脊柱不稳定，可能有相当一部分患者需要手术解决这个问题，一旦脊柱稳定之后，由于我们现在促进脊髓神经再生的机会比较少，会遗留有原发性的功能障碍，例如：瘫痪，和继发性的功能障碍，例如：肾脏系统的结石、压疮、关节功能障碍，性功能障碍、生育问题等。这些都不是简单的通过吃药或者手术能够解决的，而必须通过一定的康复训练，通过改善、代偿和替代的途径，让脊髓损伤患者能够尽可能的恢复他们的生活自理能力和提高生活质量，这是非常重要的。 10.脊髓损伤的康复目的？ 康复治疗在很大程度上可以预防或降低脊髓损伤所引起的一系列严重的并发症，如肺部感染、尿路感染、压疮、关节僵硬和挛缩、体位性低血压、深静脉血栓、精神抑郁的等。并通过装配和使用辅助设施，使患者最大限度地恢复日常生活活动和工作、学习娱乐等能力。 11.脊髓损伤的康复治疗一般从什么时候开始？ 康复治疗越早越好，临床情况一旦稳定就可以开始，例如脊柱做完手术，不在抢救的过程中，就可以开始，早期的康复过程不是采取很复杂的措施或剧烈的运动，可以预防一些合并症的发生，所以越早越好。 12.脊髓损伤平面与功能预后的关系？ 平面力 活动能力 生活能力 颈椎1-4 依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动 完全依赖 颈椎4 使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。 高度依赖 颈椎5 手在平坦路面驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具 大部依赖 颈椎6 可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可驾驶特殊改装汽车。 中度依赖 颈椎7-8 轮椅实用，可独立完成床－轮椅/厕所/浴室转移。 大部自理 胸椎1-6 轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。 大部自理 胸椎12 长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅 基本自理 腰椎4 短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅 基本自理 13.早期如何进行一些有效的康复训练？ 最早的训练，在手术以后或者外伤以后短期内就可以进行。有两件事是最重要的，一是保护各个关节，每一天至少有一、两次做全关节范围的活动，范围要是完整的，每个关节都要动一下，避免关节挛缩，另一个是要预防体位性低血压，因为长期卧床站起来会头晕，要让患者逐渐抬高床头，从30度、40度、50度、60度，逐渐抬高，当然抬高不能让患者自己坐起，要用摇床，因为脊柱并没有任何的动作，所以抬高床头是早期可以做的。 14.如何进行肌力训练和运动？ 急性期的肌力训练是为了预防卧床期间的肌力下降和肌肉萎缩；恢复期的肌力训练是为了有助于获得各种动作和功能，方法有：胸腰髓损伤者用铁哑铃等进行上肢肌力强化训练和下肢主助动训练，颈髓损伤者用重锤、滑轮、橡皮带或徒手阻力法进行训练，更重要的方法有坐位训练及支撑动作。除肌力训练外，还要保持关节活动度，预防挛缩。急性期被动进行为主，恢复期则由患者自己活动。 15.四肢瘫痪患者如何进行翻身训练? (1)不用辅助用具：双上肢伸直，头、躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻转的一侧再用力摆动，即可达到翻身的目的。 (2)借助辅助用具：辅助用具可为床栏扶手等，一侧上肢固定于转向侧，另一上肢向同侧摆，头、躯干协同摆动即可达到目的。双上肢及手功能正常患者亦可用上述方法翻身。 16.四肢瘫痪患者如何从平卧位坐起? （1)利用床尾之绳梯从平卧位坐起。①开始位。②通过拉绳梯和弯曲肘关节抬起上半身。③撑在床上的肘关节逐渐向床尾移动，同时另一手拉绳梯协助抬起上半身。 （2)利用头上方悬吊带从平卧位坐起。①开始位。②一侧上肢穿过吊带。③上半身从床上抬起。④另一侧肘部撑在床上。⑤上肢穿入第2个吊带。⑥上半身抬起，另一手伸直向后。⑦上肢穿入第三吊带。⑧支撑17.如何进行四点步态练习？ 用双拐和膝-踝-足支具（长下肢支具）进行四点步态的训练。①平衡站姿。②一侧拐杖向前。③通过提髋提起对侧脚，低头并扭向摆动腿的对侧。④一旦提起腿，即把腿如钟摆一样向前摆动。⑤一条腿向前平衡站姿。重复上述动作即完成步行。 18.什么是摆至步和摆过步 （1）摆至步的练习： ① 平衡站姿。②双拐前置。③通过伸肘、压低和伸展肩胛骨、低头来提起骨盆和双腿。④双腿摆至而不摆过双拐，重新建立平衡站姿。⑤拐杖迅速前置，以获得更大的稳定性。摆至步相对于摆过步来说，消耗能量少，摔倒的危险也小。 （2）摆过步的练习： ①平衡站姿。②双拐前置。③双肘伸展、压低和伸展肩胛骨、低头来提腿和骨盆。④一旦提起，躯干和腿即如钟摆一样向前摆动。⑤足跟着地。⑥通过抬头，收缩肩胛骨和推动骨盆向前，重新取得平衡站姿。 19.使用双拐如何上下楼梯？ （1）可使用后退法上下楼梯。 ①离最低一级楼梯几寸远平衡站立。②双拐置于楼梯上。③伸肘、压低肩胛骨，依靠双拐，把双脚提上台阶。④重获平衡站姿。 （2）一手扶栏杆，一手用拐下楼梯，另一拐拿在手里。 20.使用双拐步行时如何上下斜坡？ 患者在斜坡上步行，最大的问题是要避免滑倒，当穿着固定踝关节的支具在斜坡上时，患者的髋关节、支具都是向下倾斜的，为提高患者在坡地上的行走能力，患者应尽可能在陡的坡度上练习。 上坡斜：上斜坡时，双拐应置于双脚前方，为增大稳定性，应使身体与斜坡成一定角度，骨盆前倾，用摆至步而不用摆过步。 下斜坡：下坡时斜坡倾向使患者处于稳定位，此时可采用摆过步。 21.使用双拐如何安全的跌倒和重新站起？ 当用拐杖步行者摔倒时，有两件事可做，以减少损伤的危险。第一，挪开拐杖以免摔在拐杖上。第二，当患者摔倒时应用手掌着地，上肢收于胸前，用肘和肩缓冲一下，应避摔倒时上肢僵硬，造成摔伤。 重新站起的方法。①开始位，双腿俯卧位，双拐置于合适地方，双掌撑在地上。②身体摆跖行位。③充分提起骨盆。④抓住第一根拐杖。⑤用一根拐杖平衡，同时抓住第二根拐。⑥放好前臂套环。⑦把躯干推直。⑧站直 22.轮椅的选择 绝大多数脊髓损伤患者可能需依靠轮椅来度过今后的岁月。轮椅种类和用途应根据损伤的程度而有所不同。应该在康复专业人员的指导和建议下选择适合自身病情的轮椅。需考虑的几个方面有应选择用轻便、可折叠、便于携带的；坐垫应柔软、透气、压力均匀；主要用于室内？还是室外？扶手能否拆卸；根据能力选择驱动装置。脊髓损伤患者的轮椅是终身的代步工具，因此，选择适合的轮椅是很重要的。 首先，对于高位脊髓损伤患者来说，颈5以上患者，由于手不能运动，因而需选择高靠、有胸部固定带的轮椅。这种轮椅将由家属来推动，患者不能自行控制轮椅。因此，轮椅刹车闸一定要可靠、结实，以防止无人在旁滑动、溜坡等而出现危险。另外，扶手要以宽大、柔软、能固定双手为好，配有防压疮垫，双足踏板要足长，防止双足碰伤。颈6～胸1脊髓损伤患者，应在有条件时配质量好、较轻巧的轮椅。双手下垂时，应与大轮轴心在一条垂线上，这样驱动时有摩擦力，并应配一手掌半指手套，防止手磨破并容易驱动轮椅。前轮一定要灵活，同样，足踏板要足够长。另外，足踏板应能向两侧分开，以便用滑板移向床边时，较为方便。如果患者体弱、年迈或体重大，用双手驱动轮椅困难，亦可配备电动轮椅（手动型），每日充电一次，即可驱动十几公里，活动范围可明显加大。当然，价格较也高。对于中低位脊髓损伤患者，或者不完全性脊髓损伤患者，如果使用双下肢支具和拐可以站立移动，应多多加强这方面训练，防止下肢骨质疏松，全身情况、体能均会有改善，因而以少坐轮椅为佳。但是，较远的活动，仍需坐轮椅，否则体能消耗太大，是不能持久的。23.如何从轮椅转移到同一平面的其它地方? 在进行这一训练时，应注意把脚放在地板上，让脚与地面垂直，这样在转移中可最大限度地让腿负重。 (1)不用辅助用具的转移。 ①开始位。②头向下、向床的反向摆动，一手撑床、一手撑轮椅(提前刹住)，提起臀部向床移动。 (2)应用辅助用具的转移。 ①开始位。②向滑板扭转臀部，并坐出轮椅，向床上移动。 24.如何练习抬起轮椅前轮，用后轮保持平衡? 这是一项基本轮椅技巧，其方法有两种： (1)指导患者用后轮保持平衡。 ①指导者把患者放在平衡位。②向前驱动时，轮椅向后倾。③向后拉轮椅时，轮椅回到直立位。④非接触性保护让患者反复体会，掌握住平衡要领。 (2)用安全装置，患者独自练习用后轮保持平衡。 方法同(1)之②、③、④。 25.乘坐轮椅时如何上下马路镶边石? (1)从静止位上马路镶边石。 ①开始位，前轮离台阶数公分，面对台阶。②前轮抬起置于台阶上。③前轮退到台阶边缘。④双手置于驱动手轮恰当位置。⑤完成上台阶。 (2)向后退下马路镶边石。 ①开始位，轮椅后退到台阶边缘。②控制轮椅下降。③在控封下转动轮椅，把前轮从台阶上放下。 26.如何进行康复护理？ 特别是在早期的时候，康复护理是一个最重要的内容。例如患者要选择合适的床和床垫，床板是要硬的，但上面必须要有一个比较软的床垫，它不能弧形下去，必须是平的。加垫是为了预防压疮的发生。定时翻身，至少两小时翻身一次。长期的患者可以逐步延长翻身的时间，但必须注意皮肤不能压出红晕。如果有，必须是短时间可以恢复的。还要有适当的体位，要睡得合适，否则会造成一些肢体的功能障碍或者畸形。另外个人卫生要特别注意，因为会有大小便失禁，会造成局部感染或者压疮的发生，还要保证呼吸，如果是高位损伤的患者，可能会影响生命。 脊髓损伤的康复护理： 1、 选择合适的床和床垫 2、 定时翻身 3、 保持适当体位 4、 注意个人卫生 5、 保证呼吸道通畅 27.如何保持肢体的正确位置？ 保持瘫痪的手于正确的位置：可用类似于手巾的柔软物放在手掌；双腿伸直，平放，略分开；脚尖向上，脚背向上弯曲与床面成大约90度。用数个不同厚度的枕头垫在身体下面，实现这种体位。 28.脊髓损伤有哪些常见的并发症 脊髓损伤可造成终生残疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而产生许多合并症。例如长期卧床，局部皮肤受压产生的压疮（俗称褥疮），由于小便失禁造成的泌尿系感染，长期不站立引起的骨质疏松以至骨折，骨关节长期不运动引起的挛缩固定、肌肉萎缩，以及脊髓神经破坏导致的痉挛（俗称“抽筋”）和疼痛、髋关节膝关节周围的异位骨化、下肢静脉血栓、自主神经过反射（血压升高、心慌、面红）等等。另外，由于脊髓损伤的治疗目前医学尚无有效办法，上述严重后果会造成患者极大的心理创伤，导致心理失衡，悲观、失望、焦虑、忧郁均有可能产生。 29.皮肤护理（预防压疮） 每日起床后和入睡前自我检查全身的皮肤两次； 避免局部长时间受压。应每隔两小时自己或在他人的帮助下转换体位一次。坐轮椅时要每隔30分钟抬起臀部一次，并最少维持30秒； 保持皮肤干爽润滑，避免尿液粪便的刺激 避免摩擦和按摩受压部位，营养充分合理。 30.小便的护理 脊髓损伤的患者常常会失去自主控制排尿的能力。为了安全、有效、规律地将膀胱内的尿排出体外，患者需在医护人员的帮助下进行膀胱训练。 制定饮水——排尿——导尿时间表，24小时饮水总摄入量不超过2000ml。常用方法： （1）耻骨上区轻叩法：患者用手轻叩下腹部，产生排尿； （2）屏气法：患者身体前倾，快速呼吸3～4次，然后深吸一口气，屏住呼吸，向下用力作排便动作，直至尿流停止； （3）挤压法：先用指尖对膀胱进行深部按摩，再用手指握成拳状置于脐下3cm处，用力向下腹部加压，直至尿流停止。注意不要由下向上加压，防止尿液逆流到肾脏。 31.大便的护理 脊髓损伤后可能会失去控制大便的能力。经过适当的训练和处理，多数患者的排便功能能够改善。 常用的排便训练方法有： (1）用手指（戴一次性乳胶或塑料手套加上石蜡油）刺激肛门，用两手指向外扩充肛门加强刺激 (2)用药物塞肛 (3)人工排除 通常，排便训练（每天或隔天一次）按患者的不同需要选择上述其中方法的一种。有些患者还需要服药一些通便的药物来协助排便。排便前半小时喝一杯饮品，以刺激肠蠕动。尽可能用坐厕或大便椅,加上由右向左的腹部按摩，以增加腹内压，亦有助于排便。32.脊髓损伤患者的住房应如何改造？ 为使截瘫或四肢瘫患者能在家顺利完成日常生活动作，应对其住房进行改造。 （1）厕所安装坐式便池，调整床和便池高度，以适合轮椅高度为佳，以利于患者从床到轮椅、到坐式便池的转移动作。 （2）厕所的门宽应能通过轮椅和双手握转轮圈的宽度，且不能有台阶，一般情况，应在便池30度交角、便池两侧安装扶把手，支撑身体做转移动作，面向门坐在便池上。 （3）除了上述厕所安装扶手以外，在床边、厨房、沙发、餐桌旁均可安装扶手，以利转移动作完成。 （4）厨房的门要加宽，门最好是横拉门，不要台阶，灶具一定要低，坐在轮椅中可炒菜并可看见锅底部，洗手池、洗菜池、台面均要降低，使患者能方便操作。水龙头要以长柄、易开关、容易够到为佳。 （5）进出大门要有坡道，角度不超过15度，否则手推轮椅上坡会出现困难。 （6）家中应给患者有一个洗澡的位置，一般坐在轮椅中洗淋浴较合适。 （7）买各种电器尽量买有遥控装置的，如电视、录象机、空调机、电风扇、电灯。四肢瘫患者可使用专门设计的“环境控制系统”。 33.脊髓损伤的心理治疗 心理治疗的比重是极端的大的，甚至可能是最重要的环节，因为患者如果没有战胜自己的残疾、战胜功能障碍的信心，或者不配合的话，所有的治疗就无从谈起。而我们确实有很多的患者就是因为心理障碍没有实现应该实现的功能，放弃了，不再努力了，影响是巨大的。我们要经常跟患者说的话就是：每个人都永远要保持一种希望，希望将来有一天能有什么进步，这个进步未必是原来瘫痪的神经功能的恢复，而是生活中原来不能做的事，现在能做了，这就是进步，应该永远保持这个希望。 34.娱乐活动（业余生活） 在医务人员的帮助下和经过自己的努力，可培养一些生活中的兴趣，如种花、做一些小工艺、读书、听音乐等。还可经过训练参加一些文体活动，如坐地排球。可训练使用计算机，借以增加就业和工作的机会。还可通过互联网与全世界建立广泛的联系。 35.患者及家属须知 (1）注意患者一般情况，如在急性期，应住医院中（一般1～4周内）。应观察患者呼吸情况，注意是否发烧、颤抖、出汗、烦躁不安，大小便是否通畅。如果输液，更应注意尿量是否增加。如有伤口，要注意敷料是否干燥，有无渗血、渗液，有引流要注意流液情况，有异常情况及时通知医生或护士。 (2）每2小时翻身一次，颈部受伤或手术患者要轴向翻动（即头和躯体同时翻动，不能在翻身时造成头部转动）。防止压疮，骨突起部要垫起（头后枕部、肩胛部、骶尾部、双髋部、双内外踝部、足踝部、双膝关节部），但注意不要使用圆形气垫，因为这样垫会引起静脉血流不好。骨突起部要用手轻轻按摩，有颜色改变要让医生看。 (3）患者需移换床、外出坐轮椅，均需3～4个人共同协作平抬患者（站于一侧），完成转移，如果自行转移还不会，需要有2个人抬患者由床边转移至轮椅。在人手不够时也可由一个人按照特殊体位转移患者，即双膝抵住患者双膝，上身移至患者身后，双手拉住患者后侧腰带或裤边，上身向后用力，患者上身靠在助手上身背侧，两点一前一后（左转时，右足在前，右转时，左足在前），缓慢移动，1个人亦可完成转移动作。当然患者不能坐位稳定则不可执行这种转移方式，在患者经过正规康复训练后，如能自行转移，亦在早期应有人保护，防止摔倒外伤。 (4）多吃营养食品和水果，注意大便情况，超过3～7天无大便，要在肛门内快速注入开塞露2支，过于干燥要戴手套（乳胶）挖出，手要轻柔，防止肛裂，同时可口服一些蜂蜜，缓泻药（如番泻叶泡水或中药麻仁润肠丸等）。 (5）活动各个关节，尤其的瘫痪部位以下大小关节均需要活动，要轻柔，每个关节活动为每日2次，每次1～2分钟，要按正常关节活动范围活动。 (6）注意双下肢有无肿胀，如肿胀为深静脉血栓出血，不要在活动，要稍抬高患肢，并请医生检查。 (7）如活动后肢体肿胀，有青紫色，则有可能有肌腱裂伤或骨折出现，要停止活动，并请医生检查。 (8）要安慰患者安心养病，鼓励患者战胜残疾的信心。 (9）盖被时，足下要放一软枕，使得踝关节保持90°，不要用被压足部，防止造成足下垂。 (10）患者的体位一般为侧卧、仰卧位，如果骶尾骨部有压疮，也可俯卧位。当然，患者病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换，必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动，各种体位均应有软垫支持，并且保护骨突出部，应使姿势稳定。

脊髓损伤的后果是什么？脊髓损伤后一辈子都完了吗？ 脊髓损伤会造成损伤平面以下的感觉、运动障碍，反射异常以及大小便失禁等相应的病理改变，这就是常说的“四肢瘫”（指颈部方位脊髓损伤）和“截瘫”（指胸、腰段脊髓损伤）。 脊髓损伤可造成终生残疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照顾，并且可由此而产生许多合并症。例如长期卧床，局部皮肤受压产生的压疮（俗称褥疮），由于小便失禁造成的泌尿系感染，长期不站立引起的骨质疏松以至骨折，骨关节长期不运动引起的挛缩固定，以及脊髓神经破坏导致的痉挛（俗称“抽筋”）和疼痛等等。另外，由于脊髓损伤的治疗目前医学尚无有效办法，上述严重后果会造成病人极大的心里创伤，导致心理失衡，悲观、失望、焦虑、忧郁均有可能产生。 但是，脊髓损伤是否就意味着人生一片灰暗，一辈子完了呢？答案是否定的。只要经过正规、刻苦的康复训练，绝大部分患者都能生活自理，并且重新创业，过上正常人的生活。

据统计，我国目前有脊髓损伤患者约30万人，其中男女比：6:1，发病年龄大都在30岁以下，每年以20000左右的人数在增加，随着康复水平的进步，脊髓损伤患者的寿命已经和正常人相差不大，运动功能，生活自理能力也都得到了明显的进步，然而脊髓损伤后性与生殖功能障碍的却很少提及，脊髓损伤性与生殖功能的康复在国内可以说几乎是空白，就算是在欧美等发达国家，进行脊髓损伤性与生殖功能的康复也就20年左右。实际上：按照WHO和我国相关法律：享受性生活的权力和当父母的权力是每个人的基本权力，就算是脊髓损伤后的伤残者也不例外。四川省八一康复中心脊柱脊髓损伤康复科王其红一、目前我国脊髓损伤性与生殖功能障碍存在着以下的现状：医务人员对相关的知识严重缺乏，不能够给患者提供正确的指导；患者不愿提起和就医，本人和陪伴常年过着无性生活，部分家庭因此破裂；脊髓损伤患者未婚率高、离婚率高、未生育高（尤其对于有传统意识的独生子女家庭，未生育小孩显得尤为重要）；对脊髓损伤后性与生殖功能的障碍的认知存在严重的误区；很多人认为伤后就不可能过上性生活，也没有能力拥有自己的小孩等所以开展脊髓损伤性与生殖功能的康复非常重要。1990年小谷收集文献统计结论，总数：2930例可勃起：1802例 (62%)；能射精：445例 (15%);能性交：730人 ( 25%)；生小孩：55例（2%）。随着现代医学的进步，脊髓损伤后过上比较正常的性生活已经不是禁忌，拥有自己的小孩也不是梦想。性包括三个层次，性欲、性行为、性爱。正常性功能包括：1、与异性的解除；2性欲，3、勃起；4、性交；5、射精；6、快感；7、授精；女性还包括：妊娠、分娩等。二、脊髓损伤男性性功能障碍主要包括：造精障碍：精少、弱、畸形多等;勃起障碍精神性勃起、反射性勃起障碍;性交障碍：无勃起及持续程度;射精障碍：早泄、迟泄；逆行射精；无射精；阴道内射精障碍。 1、造精障碍：脊髓损伤后男性依然能够制造正常的精子，但因脊髓损伤的相关原因导致精少、弱、畸形多等;原因：感染、阴囊湿热、久坐、精液长期不排等处理：1、控制尿路感染，管理好大小便，适当合理使用抗生素；2、阴囊温度要合适；3、定期行人工射精； 4、服用药物：维生素、番茄红素 八味地黄丸，补中益气汤等； 5、避免久坐，加强运动和训练；2、勃起障碍：勃起障碍可能是影响脊髓损伤患者性功能和重建自行最严重的障碍。实际上，脊髓损伤后很多患者都可以出现勃起，T10-S1之间损伤者，精神性勃起和反应性勃起均存在；只要S2-4中枢保存，阴茎受刺激即能反射性勃起。处理：一线治疗方法： 西地那非（可使64%以前无任何勃起和78%以前有勃起的SCI患者得到改善）真空负压吸引装置：有效率 85.6%（推荐使用，无创，成本低，方便，半永久使用，）二线疗法：尿道内给药：比法尔外用乳膏（含前列腺E1 1mg)阴茎内海绵体注射：罂粟碱+酚妥拉明+前列腺E1或单单独使用：前列腺E1 三线疗法：阴茎假体植入手术。3、性交障碍：主要为无勃起、持续程度不够、姿势障碍等处理：对方主导，采用合适的体位和姿势；借助药物和外部装置；处理勃起问题；4、射精障碍：随着时间的推移，造精功能有恶化的倾向，精液性状不好的原因之一是精液不排泄而停滞，伤后因尽早诱发人工射精。方法：震动器法；可反复使用，取经成功率较低；药物刺激法：腰椎穿刺，注入新斯的明， 1-3小时可诱发射精，取精成功率高，有创、部分有药物副作用； 电刺激法：肛门插入刺激电极，10-15分 钟产生射精；取经成功率高；三、脊髓损伤后女性性功能障碍：女性是激素依赖型的，主要存在的就是感觉障碍，同样可以分泌液体润滑阴道和享受性高潮， 除感觉外影响不大。四、男性生殖功能障碍： 男性脊髓损伤患者受伤后仍能制造精子，只要有勃起和射精的能力，则致女性怀孕的可能性就很高。问题在于：精子如何遇见卵子，并结合成受精卵。主要影响因素：形成精子的精囊作用差；尿路感染致炎症堵塞输精管；勃起不全致性交障碍；精液进入子宫障碍；精液遇见卵子障碍。处理：计划生育，一一解决，处理同性功能障碍。五、女性生殖功能障碍：尽管脊髓损伤后几个月内没有月经，但仍会续排卵和妊娠，对女性的生殖功能影响不大。注意： 1、考虑清楚如何照顾自己及胎儿，婴儿 2、一定要管理好自己的大小便，控制感染。 3、T6以上易诱发自主神经反射亢进，可服用药物治疗。 4、尽量避免叩击、敲打膀胱，后期建议保留尿管 5、不乱用药物，乱作检查。六、结语：只要夫妻双方有耐心，配合专科医师的指导，拥有满意的性生活和拥有自己的孩子不会只是一个梦。”

据统计，我国目前有脊髓损伤患者约30万人，其中男女比：6:1，发病年龄大都在30岁以下，每年以20000左右的人数在增加，随着康复水平的进步，脊髓损伤患者的寿命已经和正常人相差不大，运动功能，生活自理能力也都得到了明显的进步，然而脊髓损伤后性与生殖功能障碍的却很少提及，脊髓损伤性与生殖功能的康复在国内可以说几乎是空白，就算是在欧美等发达国家，进行脊髓损伤性与生殖功能的康复也就20年左右。实际上：按照WHO和我国相关法律：享受性生活的权力和当父母的权力是每个人的基本权力，就算是脊髓损伤后的伤残者也不例外。一、目前我国脊髓损伤性与生殖功能障碍存在着以下的现状：医务人员对相关的知识严重缺乏，不能够给患者提供正确的指导；患者不愿提起和就医，本人和陪伴常年过着无性生活，部分家庭因此破裂；脊髓损伤患者未婚率高、离婚率高、未生育高（尤其对于有传统意识的独生子女家庭，未生育小孩显得尤为重要）；对脊髓损伤后性与生殖功能的障碍的认知存在严重的误区；很多人认为伤后就不可能过上性生活，也没有能力拥有自己的小孩等所以开展脊髓损伤性与生殖功能的康复非常重要。1990年小谷收集文献统计结论，总数：2930例可勃起：1802例(62%)；能射精：445例(15%);能性交：730人(25%)；生小孩：55例（2%）。随着现代医学的进步，脊髓损伤后过上比较正常的性生活已经不是禁忌，拥有自己的小孩也不是梦想。性包括三个层次，性欲、性行为、性爱。正常性功能包括：1、与异性的解除；2性欲，3、勃起；4、性交；5、射精；6、快感；7、授精；女性还包括：妊娠、分娩等。二、脊髓损伤男性性功能障碍主要包括：造精障碍：精少、弱、畸形多等;勃起障碍精神性勃起、反射性勃起障碍;性交障碍：无勃起及持续程度;射精障碍：早泄、迟泄；逆行射精；无射精；阴道内射精障碍。1、造精障碍：脊髓损伤后男性依然能够制造正常的精子，但因脊髓损伤的相关原因导致精少、弱、畸形多等;原因：感染、阴囊湿热、久坐、精液长期不排等处理：1、控制尿路感染，管理好大小便，适当合理使用抗生素；2、阴囊温度要合适；3、定期行人工射精；4、服用药物：维生素、番茄红素八味地黄丸，补中益气汤等；5、避免久坐，加强运动和训练；2、勃起障碍：勃起障碍可能是影响脊髓损伤患者性功能和重建自行最严重的障碍。实际上，脊髓损伤后很多患者都可以出现勃起，T10-S1之间损伤者，精神性勃起和反应性勃起均存在；只要S2-4中枢保存，阴茎受刺激即能反射性勃起。处理：一线治疗方法：西地那非（可使64%以前无任何勃起和78%以前有勃起的SCI患者得到改善）真空负压吸引装置：有效率85.6%（推荐使用，无创，成本低，方便，半永久使用，）二线疗法：尿道内给药：比法尔外用乳膏（含前列腺E11mg)阴茎内海绵体注射：罂粟碱+酚妥拉明+前列腺E1或单单独使用：前列腺E1三线疗法：阴茎假体植入手术。3、性交障碍：主要为无勃起、持续程度不够、姿势障碍等处理：对方主导，采用合适的体位和姿势；借助药物和外部装置；处理勃起问题；4、射精障碍：随着时间的推移，造精功能有恶化的倾向，精液性状不好的原因之一是精液不排泄而停滞，伤后因尽早诱发人工射精。方法：震动器法；可反复使用，取经成功率较低；药物刺激法：腰椎穿刺，注入新斯的明，1-3小时可诱发射精，取精成功率高，有创、部分有药物副作用；电刺激法：肛门插入刺激电极，10-15分钟产生射精；取经成功率高；三、脊髓损伤后女性性功能障碍：女性是激素依赖型的，主要存在的就是感觉障碍，同样可以分泌液体润滑阴道和享受性高潮，除感觉外影响不大。四、男性生殖功能障碍：男性脊髓损伤患者受伤后仍能制造精子，只要有勃起和射精的能力，则致女性怀孕的可能性就很高。问题在于：精子如何遇见卵子，并结合成受精卵。主要影响因素：形成精子的精囊作用差；尿路感染致炎症堵塞输精管；勃起不全致性交障碍；精液进入子宫障碍；精液遇见卵子障碍。处理：计划生育，一一解决，处理同性功能障碍。五、女性生殖功能障碍：尽管脊髓损伤后几个月内没有月经，但仍会续排卵和妊娠，对女性的生殖功能影响不大。注意：1、考虑清楚如何照顾自己及胎儿，婴儿2、一定要管理好自己的大小便，控制感染。3、T6以上易诱发自主神经反射亢进，可服用药物治疗。4、尽量避免叩击、敲打膀胱，后期建议保留尿管5、不乱用药物，乱作检查。六、结语：只要夫妻双方有耐心，配合专科医师的指导，拥有满意的性生活和拥有自己的孩子不会只是一个梦。”

脊髓损伤（截瘫）是一类高度致残性的疾病，造成多系统功能障碍，可累及运动系统、呼吸系统、循环系统、泌尿系统等。目前，脊髓损伤后神经功能修复暂无突破性进展，在此背景下，脊髓损伤后泌尿系统功能障碍是目前关注重点之一。脊髓损伤后，膀胱储尿与排尿障碍排在患者最想解决问题的首位，损伤后若不能规范化管理，不仅会为患者日常生活带来不便，生活自理性降低，因长期配置尿管、尿袋而羞于社交，随着时间增长，会造成上尿路（肾脏功能）功能损害，严重时发展为尿毒症，影响患者生命。脊髓损伤损伤后，膀胱管理较为通行的方法是早期行清洁间歇性导尿，以维持膀胱的容量，保证膀胱的充分排空。但该方法也存在一定的操作难度，且反复侵入性操作有增加尿路感染、尿道损伤等风险。多数患者需要长期清洁间歇性导尿，每日5-6次导尿管的费用也是一笔不菲的开支。“体神经-内脏神经反射弧”技术是利用损伤平面以下残存的腰髓和骶髓反射弧，将控制骨骼肌的躯体传出神经与控制膀胱排尿功能的内脏传出神经吻合，形成“皮肤-脊髓中枢-膀胱反射弧”，通过刺激相应下肢皮区引起排尿，解决排尿功能障碍。该项技术由我国著名的泌尿外科专家肖传国教授首先提出，并用于临床，在美国、菲律宾、印度、阿根廷、丹麦及塞尔维亚均成功实施手术并取得理想疗效。该技术手术费用低廉，术后1年到1年半，患者神经恢复后便可恢复自控排尿，减少导管相关性尿路感染率，长此以往，能减少患者不少导尿管费用，通过自控排尿，还可以增强患者生活自理能力，提高患者生活质量，让“截瘫”患者增强自信心。

水中康复治疗是物理治疗的一种，它利用水的浮力减轻患者负重，通过特定的手法和放松技术，帮助患者减轻疼痛，改善关节活动度，增强平衡能力和稳定性。在水中进行康复治疗对缓解局部疼痛非常有利，尤其是对于缓解经常在办公室久坐而产生的颈腰腿痛的患者或亚健康者效果很好，因为怀孕而腰疼的准妈妈也可以尝试进行水中康复治。【水中康复治疗对缓解疼痛有啥优势】首先大家知道适当运动是缓解腰背痛的最佳方式。然而，陆地上所进行的康复治疗会因为基础疾病受到各种限制，例如：疼痛反应，骨质疏松，关节炎，肌肉劳损或撕裂，躯体功能障碍等因素。因此如果将治疗环境转移到水中，以上问题就会迎刃而解了，因为在水中，借助水的浮力可以抵消掉了一部分重力，所以治疗环境更加安全，可进行的活动内容也更多种多样。水中康复训练还有助于调节和加强腰背部的肌肉力量，帮助避免腰背疼痛复发。尤其借助水的浮力可以进行姿势复位，结合正脊治疗疗效更佳。【腰背痛的水中康复治疗方法】如果你是一位患者腰背疼痛，那作为物理治疗师（水疗师）如何给你做治疗？在进行水中康复的过程中可能会使用一些辅助设备，例如浮力腰带，浮力棒等。利用由轻质材料制成的特点，主要目的是为了增大在水中的浮力。1.水中步行在完成热身训练后，带好手蹼开始进行正式的水中康复训练。在齐腰深的水池中，像平时走路一样双手摆臂，保持腰背竖直，收紧腹部，不要挺肚子或前后左右倾斜躯干，注意不要在水中垫脚尖走路。记住带上手蹼是为了在手臂摆动过程中增加阻力，增强上肢和腰背部肌肉力量以及核心控制能力训练。如果担心在水中站不稳，可以佩戴水疗鞋，以增大摩擦力，帮助患者在水中站的更稳。2.双腿画圈练习在齐腰深的水池中，左腿作为支撑腿，站稳，将右腿直腿抬高，脚面和膝盖绷直，先按顺时针方向缓慢画圈，然后按逆时针缓慢画圈，每个方向各做三次，运动过程中保持腰背竖直，身体不要有晃动。一侧完成后，换边，继续，每侧肢体完成至少十组。这个运动可以加强患者腰背部肌肉力量，增强脊柱的稳定性。3.靠墙静蹲练习在齐腰深的水池中，靠池边站立，腰背紧贴池壁，足跟距离墙体30-40㎝左右，双脚分开与肩同宽，缓慢下蹲，想象自己后面有椅子，自己屈膝坐在了椅子上。动作要求：屈膝下蹲，直到大腿与池底平行，膝盖不能超过脚尖（可调节足跟距墙体的距离），腰背全程贴紧池壁，躯干不能前倾或左右晃动，同时双臂外展上下摆动。时间要求：屈膝后保持动作30秒，然后回到起始位置，重复进行，总时长不超过30分钟即可。4. 技法训练康复物理治疗师或水中治疗师的专业康复评定是进行水中康复治疗的关键，根据患者评定结果决定患者的康复治疗内容和训练强度，挑选合适的技法进行训练。而技法内容包括Clinical Ai Chi技术、WST技术、Aqua T Relax技术、Aquatic sports等。

患者提问：疾病:弯腰响几下现在很疼根本都弯不下去使不上劲病情描述:您好:我今年33岁今天早上弯腰腰响了几下过后下午到现在，腰很疼弯不下去了，躺着没那么疼，但躺下站起来费劲，站起来有点胀，请问怎么回事谢谢希望提供的帮助:我该怎么办四川省康复医院脊髓损伤康复科常有军回复：你这种情况考虑腰椎小关节紊乱的可能性大，但还是要做脊柱X片检查，如果允许的话可以做腰椎ＣＴ检查。给予卧硬板床、理疗、有条件做做水疗，借助水的浮力进行姿势复位，最好再做做整脊治疗。如果效果不好或无效，排除强直性脊柱炎，得做骨盆X片检查，同时抽血查HLA-B27。预防很重要，加强腰背肌肉力量训练，增强脊柱的稳定性。

现有许多关于脊髓损伤患者站立训练对许多与健康相关的方面有潜在影响，如反射活动、关节活动范围、心情愉快感等，而站立训练的方法(如斜板床站立、站立框架、支具)、频率和持续时间不同对康复效果的影响不同，站立训练既有多数好处偶有负面影响的相关报道。有报道长时间站立训练的患者，并且进行有规律的身体活动，采取常规站立训练计划为4 d／周、研究报道认为至少有6种好处，最普遍的好处是站立使患者感到心情愉快、改善循环功能、反射活动、大肠和膀胱功能、自我护理能力、消化功能、呼吸功能、皮肤完整性、减轻疲劳、促进睡眠、减轻疼痛。认为长时间站立训练偶有负面响：如疼痛加重、疲劳增加、呼吸困难、痉挛加重、有头晕。重点介绍站立训练的两种好处：治疗性站立及行走可延缓骨质疏松患者骨密度的丢失。其可能机制：第一，治疗性站立及行走的力学刺激引起形变，诱导骨间隙液体运动，导致细胞活动方式改变并增加营养和代谢转运，同时使成、破骨细胞间产生钙质流失并伴随有前列腺素、生长因子等流动，对成、破骨细胞产生刺激作用而促进骨形成，抑制骨溶解；第二，运动可使骨内血流量增加，使成骨细胞活性升高，促进骨形成，抑制骨内钙溶解，防止骨质疏松；还可通过神经、内分泌调节影响机体钙平衡。刘曦、郭声敏等报道截瘫患者长期卧床会造成体位性低血压、压疮、骨质疏松、关节挛缩、血液循环不良以及泌尿系感染、结石等并发症，影响患者的康复效果。有以下几个方面的好处：(1)站立有利于尿液由肾脏经输尿管向膀胱引流，预防尿液逆流所致的继发性肾损害。(2)站立时配合腹式呼吸训练调整腹压，有利于改善内脏包括膀胱的血液循环。(3)站立有助于预防下肢的痉挛以及缓解尿道括约肌的挛缩。(4)站立可以增加各种深浅感觉包括植物性感觉的输入，有利于重建排尿反射机制。植物神经功能的改善又有利于促进免疫系统功能的改善。(5)通过负重可以促进下肢及至全身的血液循环和新陈代谢，有利于防治下肢肌萎缩、骨质疏松以及改善整体健康水平。(6)站立训练使长期卧床的患者站立起来，增强了康复的信心。直立性低血压是瘫痪患者进行电动床站立训练时最常见的不良反应，在训练中应及早发现和预防这些危险因素，对患者的康复具有非常重要的作用。总之，要想提高患者的生活质量，延长寿命，必须要应尽早对患者进行站立训练和坐位保持训练，采用站立训练的方法(如斜板床站立、站立框架、支具)改善患者的排尿功能减少泌尿系感染，预防骨质疏松、改善心肺功能等。对较严重的截瘫患者来说，站立到行走是一个更为现实的目标。无论是否完全性截瘫，只要患者下肢有足够的肌张力，就可以在斜床上站立，外伤性截瘫患者经外科脊柱内固定术处理，一般术后2周左右就可以进行斜板床站立训练。

植物人属于一种特殊“长期昏迷”病人，是一种特殊的意识状态。经过长期系统的康复，部分病人有可能苏醒成功。虽然仍有超过80％的病人存在严重的脑功能障碍，如瘫痪、语言障碍、记忆功能障碍、情感障碍等，但患者能够清醒，对家人来讲也是莫大的安慰。人的大脑通过视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉等5个感觉通路来接受外界信息的刺激，因此，要想唤醒植物人，我们的康复治疗要围绕这些通路来进行。 1、视觉刺激：在非常接近患者的环境中，放置明亮的图片、熟悉的照片等，进行视觉和记忆力催醒治疗。也可以用电视节目来进行视觉刺激，最好根据患者病前的喜好来选择电视节目。 2、听觉刺激：通过音乐和电视的听觉刺激，还要与患者交谈他感兴趣的话题。与植物人患者交流的时候，说话语速要慢，语调要温和，对相同的话语要多进行重复. 可以经常给病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的时候要充满情感，并注意观察患者的神态，是否在注意听，这种方式要远比听耳机要好的多。 3、味觉刺激：可以用醋、柠檬汁、芥末、酱油、红辣椒和盐这样的物质，作为一种强有力的刺激。如果患者有气管内插管或气管切开后插管在位时，则应该多加小心。 4、嗅觉刺激：可以应用薄荷油、桉油、大蒜、强烈的香水等进行刺激。 5、触觉：触觉催醒可以通过许多种方法完成。清洗头发和洗澡等可用来改善和增进触觉刺激、性敏感部位的触摸刺激，对唤醒也有帮助. 同时，室内要保持空气清新，要让患者患者要多与外界环境接触，要经常晒晒太阳，经常将患者推到户外转转，多看看外面.接受外界的刺激，这对于患者的促醒是非常必要的。不能出去的患者不要总让他躺在床上，应该经常坐起，最好将双脚放于地上.，保持躯干关节的功能位。

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，是脊髓损伤较常见的并发症，血栓脱落可引起死亡率极高的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。故对该病应有足够的重视。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。后两者是形成血栓的高危因素。DVT的临床表现：1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）： Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。DVT的诊断DVT的辅助检查 1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。 2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞500 ug/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500 ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。4.放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。DVT的治疗一、早期DVT的治疗 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。 根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。普通肝素的应用 肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5～2.5倍。但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检验室可以根据相当于血浆肝素水平0.30.7IU/mL酰胺水解测定的抗因子X活性确定本试验室aPTT的治疗范围。有条件的医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量，对于要求每天需要大剂量肝素，又达不到aPTT治疗范围的肝素抵抗患者，肝索的剂量可根据抗因子Xa的测定来调整。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。治疗DVT的肝素的用法（供参考）：肝素的起始剂量可以一次性给予6250U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。推荐 对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。 对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。 推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。低分子肝素的应用 低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次，大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。 最近研究显示低分子肝素和普通肝索在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性，两者结果相同。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。低分子肝索疗效和风险与肝素相当。低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。推荐 对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。溶栓治疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疔措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。推荐 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。导管溶栓 导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。推荐 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。 国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。对于远期疗效，目前决大多数为观察性病例分析。推荐 对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑便用取栓术。下腔静脉滤器 下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺栓塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。置入滤器后，应该立即行抗凝治疗，在抗凝治疗基础上置人下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。国外资料显示在充分抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率可以在1%以下。因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。推荐 对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器； 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。体位治疗 早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息，以防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。推荐 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。二、DVT的长期冶疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现有症状的血栓发展和／或复发性静脉血栓事件。 通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。分级如下：（1）继发于一过性危险因素的首次发作的DVT；（2）伴有癌症并首次发作的DVT；（3）首次发作的自发|生DV T（定义为无已知的危险因素下发生的DVT）；（4）首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志（包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突变，如因子V Leiden或凝rm酶原20210基因突变），带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子VIII的水平高于正常90%，或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者；（5）反复多次发作的DVT（两次或更多次的VTE发作）。维生素K拮抗剂在DVT长期治疗的应用 调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。抗凝强度国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。低标准强度（INR l.5～1.9）治疗的效果差，而且并未减少并发出血的发生率。因此高强度的华法令治疗（INR 3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果。高强度治疗还被显示与临床高危险（20%）的严重出血有关。国内仅有小样本的观察报道，尚缺乏有力的证据。推荐 推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。长期治疗的疗程 随机试验和前瞻性队列研究显示继发于一过性危险因素的首次发作的DVT患者进行三个月的治疗已足以减少VTE的复发。在原发|生DVT患者中进行的延长抗凝治疗疗程的风险一效益比的随机试验试将疗程延至1～2年与按传统进行3～6个月治疗的控制组患者作对比，发现延长疗程能够非常有效地降低复发性VTE的发生率，但治疗期间出血的危险增加，因此对于原发性DVT的患者是否进行延长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再作决定。 具有血栓形成倾向的患者VTE复发的冠险性较高。其中包括蛋白C、蛋白S、因子V Leiden和凝血酶原20210A突变，凝血因子Ⅷ水平上升，同型半胱氨酸水平升高和出现抗磷脂抗体阳性等。随机试验的分层分析和非随机临床试验研究证明延长华法令的疗程是有益的。推荐 对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月。 对于特发DVT的初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少6～12个月或更长时间的抗凝。 对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗。 对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗。静脉血栓形成后综合征（PTS） 静脉血栓形成后综合征(PTS)定义为曾患过静脉血栓形成的患者出现的一系列症状体征群，PTS发生率约为20%～50%。通常与慢性静脉功能不全有关。最主要的症状是慢性体位性肿胀，疼痛或局部不适。症状的严重程度随着时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。通常症状均非急性，是否需要治疗由患者的自觉程度决定。随机试验证实穿弹力袜对PTS是有效的。静脉血栓形成后综合征的物理治疗 目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。推荐 对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜。 对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗。附：DVT的临床分期 急性期：指发病后7天以内； 亚急性期：指发病第8天～30天（1个月）； 慢性期：发病30天以后； 本指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。