广东省中医院妇科科普号

本文见刊于2017-1-25羊城晚报健康版张阿姨已经绝经五六年了，最近忽然出现了阴道出血，量色质都象年轻时的月经，她的朋友打趣她：“老张，你又来月经了？莫非你是要返老还童逆生长吗？”话虽如此，张阿姨还是不敢怠慢，赶紧挂了妇科号去就诊。临床上确实不少这样的案例，但是遗憾的是，许多人都认为可能是月经再次来潮，或以为是更年期的月经失调，不把它放在心上。不少绝经后的女性，认为已经彻底告别妇科病了，干脆不再定期体检，许多人往往是阴道不规律出血半年后才来就诊，错过了早诊治的最佳时期。一、什么叫绝经后出血？绝经，是指月经永久性停止，其原因是由于卵巢功能衰竭，是女性的生理现象，并非疾病。我国女性平均绝经年龄为49.5岁，其中80%为44~54岁之间。古代认为女子“七七之年”为绝经年龄，即49岁绝经，现代人尽管寿命明显延长，但自然绝经年龄变化不大，可见人类的自然绝经年龄主要取决于遗传。卵巢功能开始衰退直至闭经一年，称为绝经。绝经一年之后发生的阴道出血，称为绝经后出血。二、绝经后出血可能是什么疾病引起的？绝经后出血是一种病理现象，因此不能简单地以为是月经再次来潮，而应抽丝剥茧，顺藤摸瓜，找出绝经后出血的原因。绝大多数情况下，绝经后出血是妇科肿瘤发出的一个预警信号。最常见的原因有以下几种。1.生殖系统恶性肿瘤。（1）子宫内膜癌。是最常见的生殖系统恶性肿瘤，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上的女性，小部分发生于育龄期女性。子宫内膜癌分为I型和II型，I型常发生于肥胖、高血压病、糖尿病、不孕症、绝经延迟的女性，II型常发生于年老、瘦小的女性。（2）卵巢癌。卵巢位于人体盆腔较深处，正常情况下无法触摸到，因此一旦能够自己摸到腹部有个肿物，肿瘤往往已经长到10cm以上了。查B超或CT、MR可以发现盆腔肿物，有利于帮助诊断。卵巢肿瘤的症状和消化道疾病相似，容易令人混淆，如腹胀、食欲下降，部分患者会出现绝经后出血或不规则的阴道出血，大部分是就诊后发现盆腔肿物的。（3）宫颈癌。宫颈癌主要是人乳头瘤状病毒（HPV）感染导致的恶性肿瘤，和多孕多产、过早性生活、多性伴、抽烟也有一定关系。宫颈癌的常见症状为性交后出血，但不少女性绝经后并无性生活，可表现为绝经后出血。2.良性疾病：如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、萎缩性阴道炎等等。此外，乳腺癌患者服用他莫昔芬等药物进行内分泌治疗时，也有可能造成子宫内膜的增生甚至癌变，出现绝经后出血，育龄期女性可出现异常子宫出血，均需就诊进行排查。绝经后出血大多数情况下是妇科肿瘤发出的预警信号，一旦出现，不应掉以轻心。即使是一起晨练的朋友们告诉你这是“更年期的常见情况”，或是“月经来潮”，也不应麻痹大意。肿瘤会一边持续不断地发出这种信号，一边肆无忌惮地生长，直至你接受治疗，才能抑制它的生长。三、如何早发现并进行预防？绝经后出血既然是肿瘤的预警信号，那么，如何早发现，也是医患共同关心的话题。1. 早发现。一年一度的定期体检虽然不是确诊恶性肿瘤最可靠的方法，但至少能筛查出一部分恶性肿瘤。例如，虽然没有绝经后出血，但当妇科彩超提示子宫内膜厚度超过5mm，并且血流信号丰富的时候，就要提高警惕了。妇科检查时最好查HPV和TCT，对宫颈肿瘤进行筛查。如果妇科B超发现盆腔肿物，则建议查肿瘤标记物初步判断良恶性。体检如果发现异常，建议找妇科医生进一步诊治。如果已经出现绝经后出血，则应直接到妇科就诊，进行恶性肿瘤排查。绝经后出血作为一个预警，和普通疾病的处理显然是不一样的，是要追根究底的。2.预防。绝经后出血最常见于子宫内膜恶性肿瘤，这一类肿瘤常发生于两种人，I型常发生于肥胖、高血压病、糖尿病、不孕症、绝经延迟的女性，II型常发生于年老、瘦小的女性。换言之，莫非对这些因素进行干预，就能够减少肿瘤的发病机会？确实是的！对于育龄期女性，我们的建议是：（1）进行体重管理，积极锻炼，规律作息，防治高血压病和糖尿病。（2）适龄生育，争取母乳喂养，尽量避免因不孕不育而不得不使用大量激素治疗。（3）顺其自然，以平和的心态对待绝经过渡期（也称更年期），不以各种“保养”手段来延缓绝经。说了这么多绝经后出血的内容，我们回头来看看张阿姨的病情，她告诉医生，平时并没有特别不舒服的症状，虽然没有锻炼习惯，但因为饮食有所节制，仅属于“微胖界”人士。入院后，经过医生询问和检查，发现张阿姨患有2型糖尿病和高血压病，宫腔镜检查经病理确诊为子宫内膜腺癌，仅为局灶性。进行盆腔MR评估和充分的术前准备后，张阿姨接受了腹腔镜下全子宫切除和双侧卵巢输卵管切除，术后到门诊进行随访了。

肿瘤是一种消耗性的疾病，无论你吃或不吃，消耗都在那里。因此，对于肿瘤，饮食成了患者和家人一个头疼的问题。最关心的问题是，不该吃什么，有些食物，是不是真的会诱发肿瘤呢？尤其是妇科肿瘤，许多肿瘤是激素依赖性的，该怎么吃呢？我们把妇科肿瘤的治疗分为“三个时期”进行治疗，即围手术期，围化疗期，围放疗期。这三个时期的治疗方案不同，肿瘤病人的生理反应也是不同的，相对应的饮食调理方法也是不同的。下面我们看看不同时期的饮食宜忌。一、围手术期的饮食调理手术前，大多数人心里都非常紧张，再加上术前因为要做一系列的检查，身体非常疲惫，精神紧张，睡眠紊乱，这时候的饮食要遵照医嘱，清淡饮食、半流饮食或全流饮食，但原则上都不食用肥甘厚腻、难以消化的食品，也不食用易产气的食品，如奶类，糖类等等。手术后，需严格按照医嘱进行饮食调整。胃肠功能恢复之前尚不能正常饮食，待恢复之后，可以进食软食或普通饮食，由于手术的消耗，此时需要丰富的营养，主食（碳水化合物）、蛋白质、脂肪、微量元素和维生素都要合理搭配。合理的营养治疗，可以事半功倍。常见的饮食误区如下：误区一：汤水进补“老火靓汤”是广东人的传统，煲汤的时候常加进一些中药材。尤其人们传统观念里认为手术会大伤元气，术后应该及时进补，家庭条件好的人更是炖花胶汤、鹿茸、人参、牛尾、乌鸡等等，给患者进补。但是，对于肿瘤病人而言，由于元气尚未恢复，脾胃虚弱，上述汤水反而加重胃肠负担，出现舌苔黄腻、烦躁、便秘或便溏，加重术后睡眠紊乱。因此，围手术期康复期间，宜清淡饮食，以易吸收消化的食物为宜。误区二：过早食用水果水果篮是探望病人常用的礼物，多有苹果橙子之类，寓意“平平安安”、“手术成功”之意。但是对于术后病人而言，并非每一种水果都可以进食。通常术后已排便的患者，可以进食有少许果渣的橙汁、香蕉等质地较软的水果，一方面容易吸收，改善胃口，一方面，这些水果含有丰富的钾等矿物质，可以补钾，减少药物补钾的量。但对于苹果、梨子等果肉较脆的水果，则要谨慎进食。芒果、菠萝等温热性质的水果，也暂时不宜食用，有些过敏性体质的患者，食用这些水果之后出现皮疹、口腔溃疡、口唇肿胀等症状，造成不适。术后病人因为不恰当的饮食造成康复缓慢的事情时有出现，甚至出现过术后胃肠功能未恢复即食用苹果，造成肠梗阻、消化道出血的不良事件。尤其是肿瘤手术中行肠道切除的患者，一定要严格遵守医嘱和护士的饮食宣教，以免延误康复时间。误区三：过早食用乳类、糖类和豆类乳类和豆类含有丰富的蛋白质，是一般人群补充蛋白质的重要来源，尤其是更年期女性，饮用豆浆有一定的保健效果，豆浆被称为“植物雌激素”。但是乳类和豆类在消化的过程中可产生气体，导致胃肠胀气。大型手术后，至少一周内，不宜食用乳类、糖类和豆类食品，尤其是有高血脂、高血糖、高尿酸的患者，这些食品还会影响医生对基础疾病的处理，延缓术后康复。误区四：尽量减少饮食，以免癌细胞疯长。肿瘤确实是一种消耗性的疾病，无论患者是否进食，病灶都会掠夺人体的营养。因此，民间有一种说法，认为不宜食用营养丰富的食品，以免养虎成患。临床上来看，想通过禁食把肿瘤“饿死”的成功先例暂时还没有出现，但是，由于营养不良，很快出现恶液质，无法耐受规范的肿瘤治疗的例子倒是屡见不鲜。相反，平时营养状况好的患者，对肿瘤的常规治疗耐受能力较好一些。误区五：不恰当的进补妇科肿瘤的手术治疗常常需要切除内生殖器，导致生育能力的丧失。尤其是双侧卵巢的切除，可导致更年期的过渡症状，例如烘热汗出、烦躁失眠、心悸等，有些人会食用雪蛤膏、蜂王浆等补品，上述补品有类雌激素样作用，不适合妇科肿瘤患者。中医认为肿瘤患者正虚邪实，术后正实俱虚，饮食和中医辨证治疗都以健运脾胃，扶正为主。如果家里有条件整治食物，可以参考下列食谱，给术后的患者食用。1、莲子百合廋肉粥组成：莲子20克制法：选湘莲、新鲜百合为宜，因百合干品略有酸味，用来熬粥口感欠奉。猪肉剁为末，易于消化。功效：健脾和胃，养心安神。2、黄芪生鱼汤组成：黄芪30~50克，生鱼500克，蜜枣2枚。制法：炖汤食用，一日1~3次。功效：健脾和胃，益气生肌。适用于术后气血不足，伤口愈合不良。3、陈皮瘦肉汁组成：陈皮10克，猪肉100克，盐少许。制法：猪肉剁碎做成饼状，与陈皮炖汤食用。功效：健运脾胃。二、围化疗期的饮食调理说到化疗，许多人谈虎色变，主要是因为化疗期间大部分人会出现恶心呕吐、食欲减退、便秘腹泻等不适，使得患者难以配合治疗，直接影响了疗效。在整个化疗期间，饮食的调理很重要，营养状况好的患者，更能耐受化疗。饮食的调理以顾护正气为主。宜进食易于消化的食品，如酸奶、酸甜可口的水果等。常见的化疗不良反应和食疗方法如下：1、骨髓抑制（1）五红汤组成：枸杞子，红枣，红皮花生，红糖，红豆制法：上述药品食品放入陶罐中文火炖熟，温服，一日2次。若恶心呕吐，食欲差，可加姜汁或山楂。功效：养血生血。（2）小米红枣粥组成：黄小米50克，红枣6~10枚，红糖10克制法：小米与红枣洗净熬粥，加红糖调味食用。功效：养血生血。（3）黑豆黑米黑芝麻糊组成：黑豆粉、黑米粉、黑芝麻粉50克，红糖10克。制法：黑豆粉、黑米粉、黑芝麻粉加热水调为糊，红糖调味。功效：养血生血。2、消化道反应（1）山楂粳米粥组成：粳米100克，山楂30克或新鲜山楂60克，白糖10克制法：山楂浓煎取汁，去渣，放入粳米，煮至粥熟，加白糖调味。功效：健脾活血，开胃生津。（2）黑木耳炒大白菜组成：黑木耳150克，大白菜250克，淀粉，油盐，葱花，花椒粉等调味品适量。制法：黑木耳洗净泡开，白菜洗净切片，炒菜佐餐食用。功效：健脾开胃，活血消癥。（3）生姜鲜藕汁组成：生姜50克，鲜藕250克制法：鲜藕削皮洗净，切块，生姜切片，煮为汁，调味饮用。功效：和胃止呕，清热养阴。3、粘膜损伤。（1）胡萝卜鲜芦根马蹄汁组成：胡萝卜1根，鲜芦根30克，马蹄50克，冰糖10克制法：胡萝卜与马蹄削皮洗净，切块，鲜芦根洗净，加水煮开，冰糖调味，频频饮用。功效：清热养阴生津，适用于化疗后口腔溃疡、便秘。（2）银耳雪梨冰糖水组成：银耳20克，雪梨150克，冰糖10克。制法：银耳泡开洗净，雪梨洗净，带皮切块，文火炖熟，加冰糖调味。功效：养阴生津，适用于化疗后口腔溃疡、便秘。（3）沙参玉竹瘦肉汤组成：沙参15克，玉竹15克，蜜枣2枚，瘦肉50克制法：沙参玉竹洗净，加蜜枣，与瘦肉炖熟，调味食用。功效：养阴润燥，适用于化疗期便秘。三、围放疗期的饮食调理中医认为，放疗会伤人体阴分，因此，在放疗期间的饮食调理，以养阴扶正为主，帮助患者完成规范的治疗。1、骨髓抑制可参照化疗的饮食进行调理。宜进食含铁丰富的食品，如动物的肝脏、芹菜、番茄及杏、桃、李子、葡萄干、红枣、菠萝、杨梅、橙子、橘子、柚子和无花果等。（1）赤小豆薏米粥组成：赤小豆30克，薏苡仁60克，红枣10枚，粳米50克。制法：赤小豆、薏苡仁、红枣温水泡半小时，与粳米熬粥，调味服用。功效：健脾祛湿，养血生血。（2）枸杞桂圆粥组成：桂圆肉5克，枸杞子15克，红枣10枚，粳米50克。制法：熬粥，调味食用。功效：养血生血。2、嗅觉味觉减退（1）葱花芫荽瘦肉粥组成：瘦肉50克，芫荽15克，葱花5克，生姜10克，粳米50克制法：瘦肉切碎，加入粳米中熬粥，熟后多加葱花、生姜和芫荽，小火再熬10分钟，盐调味可略重。功效：温中开窍，健脾和胃。（2）陈皮瘦肉粥组成：瘦肉50克，陈皮10克，葱花5克，生姜10克，粳米50克制法：陈皮洗净切丝，瘦肉切碎，加入粳米中熬粥，熟后多加葱花、生姜和芫荽，小火再熬10分钟，盐调味可略重。功效：温中开窍，健脾和胃。3、放射性膀胱炎、放射性直肠炎、放射性阴道炎表现为尿急尿频尿痛，肉眼血尿，便血，排便疼痛等等。宜多饮水，食用蜂蜜、香蕉等润燥食品，不宜食用粗糙的食品。可用新鲜柠檬泡水，频频饮用。放射性阴道炎可表现为白带增多，阴部疼痛。可食用莲子百合粥，减轻症状。

本文见刊于2017-1-12羊城晚报健康版。有些女孩子来门诊就诊的时候，会愁眉苦脸地拿出一张体检的妇科B超报告，告诉我：“医生，我是多囊卵巢综合征。”或者一坐下来就做认罪状：“医生，我是多囊卵巢综合征”。可是问问她的月经，非常有规律，体重、形体都很正常，查甲状腺功能、性激素也未发现明显的异常。过几个月，复查一下妇科B超，“多囊卵巢”神奇地消失了，或者仍然报告卵巢多囊样改变。这引起了大家的忧虑，我是不是被误诊了？我到底是不是多囊卵巢综合征呢？多囊卵巢综合征是一种非常常见的女性内分泌紊乱的疾病，之所以受到医学界的高度重视，是因为它能够诱发代谢内分泌失调，和高脂血症、高血压病、2型糖尿病、心肌梗死（发生率为正常妇女的7.4倍）、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征、子宫内膜癌、乳腺疾病等各种重大疾病有千丝万缕的关系，防治多囊卵巢综合征，就能够减少这些疾病的发生，因此，多囊卵巢综合征受到了非同一般的重视。一、多囊卵巢综合征的病因是什么？多囊卵巢综合征的病因实际上还不明确，但是学者们的研究发现，多囊卵巢综合征有家族聚集现象，同时还发现了多个和本病相关的基因，这些基因和糖尿病的发病基因类似，都能够使人体的糖代谢出现异常，出现胰岛素抵抗，甚至发病一段时间后筛查出糖尿病。另外，环境因素，比如不恰当的生活方式、营养等等，都是多囊卵巢综合征的诱因，但并不能算是病因。多囊卵巢综合征一般发生在育龄期，尽管一部分青春期女孩也出现了类似的症状，但是其中一部分人在发育过程中，可能通过纠正了不合理的生活方式，改善营养或运动等等，使月经趋向正常，因此，对于青春期女孩的多囊卵巢综合征诊断还是比较慎重的。二、怎样知道自己是不是多囊卵巢综合征？如果妇科B超发现了卵巢多囊样改变，是不是就等于患上了多囊卵巢综合征呢？多囊卵巢综合征实际上是个排除性诊断。换言之，如果你患有高泌乳素血症、垂体肿瘤、肾上腺皮质增生、卵巢肿瘤、甲状腺机能异常等等疾病，尽管也能够导致月经失调、B超报告卵巢多囊样变、血清雄激素升高甚至不孕，但是，都不能称为多囊卵巢综合征。只有排除了这些疾病之后，才能称之为多囊卵巢综合征。这也就是为什么临床医生会建议患者进行排查的主要原因。多囊卵巢综合征的患者常常首先出现月经失调。月经失调的表现可以是月经稀发（周期35天~6个月）、闭经、月经量少、月经过多、不规则出血等等。由于月经失调，许多人因此而不孕。多毛和痤疮是最常见的症状。由于雄激素高，容易出现脂溢性皮炎、脱发，痤疮反复难愈，多毛的程度不同，但亚洲人的多毛普遍比欧美人轻，有时仅是乳晕周围有长毛。有些患者还会在颈背部、腋下、乳房下、腹股沟等部位出现黑棘皮，为灰褐色色素沉着，皮肤增厚，质地柔软。大约50%的多囊卵巢综合征患者肥胖，而且为腹型肥胖，另外还有一小部分患者体重明显偏轻，体重管理可以改善月经和代谢情况，我们在体重管理篇会专门介绍。三、多囊卵巢综合征是不治之症吗？鉴于多囊卵巢综合征的病因尚未明确，医学界尚未发现特效的治疗方法。但是，目前通过一系列的方法，对改善多囊卵巢综合征患者的月经、不孕、糖代谢异常还是有一定的疗效的。1.调整生活方式。不合理的生活方式可以诱发多囊卵巢综合征，例如：高度紧张的工作生活节奏、压力过大、熬夜或昼夜颠倒、缺乏运动、不合理的膳食等等，因此，通过调整生活方式治疗多囊卵巢综合征已被证实是行之有效的，甚至有相当一部分的患者，通过调整后，达到良好的生活方式，就能获得良好的疗效。良好的生活方式包括规律作息，进行体重管理。规律作息指不熬夜，制定合理的工作生活计划。体重管理包括合理膳食、适当锻炼，将体重调整至正常范围。2.药物治疗对于没有生育计划的女士，治疗目标是将月经调节至正常，改善代谢。可以在医生指导下应用孕激素、口服短效避孕药等等。如果有生育计划，可以通过药物诱发排卵，获得妊娠。中医辨证治疗也是行之有效的一种方法。例如，中药周期调治法、灵术颗粒和参芪胶囊序贯治疗，配合针灸、埋线等等，都能取得较好的疗效。3.手术治疗手术治疗早已经不作为多囊卵巢综合征的常规治疗方式，只有在因其他疾病需进行盆腔手术的时候，才考虑一并处理。因诱因不易纠正，术后多囊卵巢易复发。4.辅助生殖对于不孕的女性，如果符合人工授精或试管婴儿的指征，可以考虑行辅助生殖。分娩后如果不纠正诱因，多囊卵巢综合征容易复发。因此，多囊卵巢综合征并不是不治之症，但需要持之以恒地坚持改善生活方式，才能防治。

孕激素类药物可用于功能性息肉的治疗和非功能性息肉切除后复发的预防，其可对抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用，转化子宫内膜，达到抑制息肉生长和预防息肉复发的目的。因此，口服避孕药等可能通过保护内膜预防子宫内膜息肉的复发。