广东省中医院妇科科普号

再次出逃的子宫内膜-内异症复发管理陈彦辛海南省中医院曹立幸（指导老师）广东省中医院F女士最近深受反复下腹坠痛、腰酸痛的困扰，她回想起前几年因为“腹痛”急诊在外院做的手术，出院诊断：1、双侧卵巢巧克力囊肿破裂；2、盆腔子宫内膜异位症III期。术后用了3个疗程的药物治疗。当时医生说了，这个病容易复发，如果有生育考虑就尽早备孕，不然以后可能难怀孕、易流产；如果暂时没有生育意愿，要规范用药、长期管理。她当时没按医生医嘱用药，这一拖就已经36岁了。她心里焦急犯嘀咕：“现在的下腹痛、腰酸痛是不是复发了？我还能怀孕吗？这下该怎么办？要不要再做手术啊？……”F女士在当地医院复查B超，报告提示右侧附件区见囊性包块，大小约2.5cm×2.0cm，边界清，内见密集点状回声，考虑右侧卵巢巧克力囊肿；盆腔少量积液。医生妇检子宫直肠窝陷凹处可触及一触痛结节，右侧附件区可触及一囊性包块，有压痛。肿瘤标志物CA12585.6U/mL，AMH1.02ng/ml。考虑右侧卵巢子宫内膜异位症复发。辗转了当地几家医院，建议都是要二次手术。F女士身心俱疲，害怕再次手术，怀着惴惴不安的心情来到省中医院妇科就诊，F女士紧张地问妇科医生：“医生，我这个问题严重吗？为什么这个病容易复发？是不是要再做一次手术？我还能再怀孕吗？如果不要孩子，但至少解决我的疼痛问题？我该怎么办呢？”一连串的问题让F女士着急上火。医生安抚情绪后和F女士详谈：“内异症虽易复发，但也是可控的疾病。如果你不管它，它就会“卷土重来”，会降低生殖能力。但也不用太担心，目前暂时也不需要二次手术也可以，如果有生育要求，就要尽快借助生殖技术之力；如果没有生育要求，遵守医嘱，按时复查，规律生活，调整心态，病情就能控制。”听完医生的建议，F女士重拾信心，规范治疗，在医生的帮助下，制定了中西医结合的治疗方案，1个月后F女士就喜笑颜开，3个月后基本症状已改善。1、什么是内异症复发？内异症复发是指患者经过手术和规范的药物治疗，病灶减灭或缩小，症状消除或缓解、达到临床完全缓解，并持续半年后，再次出现临床症状且恢复到治疗前水平或加重，或者再次出现内异症病灶的证据，视为复发。复发的病灶会导致生育力持续受损、反复慢性盆腔痛及附件包块再次出现等。2、为什么内异症易复发？内异症的发病机制至今尚不明确，早期隐匿、病灶广泛、症状各异、不可治愈。尽管它为良性疾病但具有侵袭性，内异症属于激素依赖性疾病，在位内膜类似“种子”，在特定环境下就可以在盆腹腔播散、种植，形成病灶。手术虽是一把利刃，但“斩草”却难以“除根”，活跃的“种子”会在特定情况下“春风吹又生”。药物虽可控制，但新发病灶似乎“防不胜防”。复发的病灶会导致生育力持续受损、反复慢性盆腔痛及附件包块再次出现需要二次手术等。无论疼痛的复发还是卵巢巧克力囊肿包块的复发，时间最短3个月，也可在多年后发生。流行病学调查显示，76%的内异症患者在25～45岁发病，生育期雌孕激素在旺盛水平，也是内异症高发、复发的时段。据统计，2年的复发率在20%左右，5年的复发更高达40%～50%。3、哪些患者属于复发高危人群？Ø患病年龄轻Ø既往内异症治疗史Ø高BMI（18.5-23.9属于正常，＞24属于超重；BMI＝体重（kg）/身高（m2））Ø分期重（Ⅲ、Ⅳ期）Ø初次手术不彻底Ø严重痛经Ø深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）Ø术后未予药物治疗Ø合并子宫腺肌病等4、如何预防内异症复发？内异症目前被医学界称为是“慢性病”、“可管理的疾病”。既然可管理，并不是要否认其复发的特性，而是要采用一种更积极、更有计划、更整体、更有序的治疗模式，更强调术后的整体管理和综合治疗。作为患者，应该怎么做呢？{首先，当出现反复痛经、反复慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛；亦或者多次B超提示卵巢囊肿，考虑巧克力囊肿；又或者是备孕多时失败等，应积极寻求专业妇科医生的帮助。尤其是青春期发病早期病情隐匿，治疗关口的前移对生育力的保护有重要意义。{其次，重视初始治疗。初始治疗要遵医嘱，医生会根据年龄、疾病分期、生育力、生育要求和患者意愿，个体化制定治疗方案。简单而言，就是因人而设，因病而定。如以痛经或盆腔痛为主，重在减轻和消除疼痛；青春期少女，要保护生育力、延缓进展、预防复发；有生育要求的育龄期女性，中西医双管齐下，助力“怀得上、保得住、生得下”；没有生育要求者，要预防复发。{再者，如果在“严防死守”过程中，还是复发了，不要紧张，医生会根据病情制定一套合理的治疗方案，药物治疗还是首选。并不是所有复发的内异症都需要二次手术，还是因人而异，根据患者有无生育要求区别治疗。{预防复发的药物虽有多种，简单理解就是可降低在位内膜“种子”活性的几类“灭活剂”，只是作用源头有所区别，各取其长，尽避其短。不必纠结药物的选择，专业的事请交给专业的人来做，遵医嘱按时用药、定期监测。5、预防复发，中医中药有作用吗？既然是“慢性病”，中医中药那是当仁不让，也被纳入2021年第三版的《子宫内膜异位症诊治指南》。手术是切除病灶，西药的作用是“灭活”在位内膜“种子”，中医中药的作用则侧重在改变发病环境。“寒则温之、热则寒之、瘀则通之、痰则化之”，避免“盆腔沙尘暴”的再发生；同时中医中药还可以治病与调经、助孕共举，改变“荆棘”之地，调膜养泡，针对需要助力妊娠。陈彦辛：海南省中医院妇科主治中医师，硕士研究生学历，毕业于广州中医药大学。海南省医学会妇科微创专业委员会委员、海南省中西医结合学会专业委员会。擅长：月经病、生殖系统炎症、异常子宫出血、宫腔粘连、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、围绝经期综合征、复发性流产、不孕症等妇科疾病的中西医结合诊治。第七批全国老中医药专家学术经验继承人，师承海南省名老中医傅汝梅主任，善于运用中医经方调治妇科病，如孕前及产后调理，妊娠咳嗽等。主持省级自然科学基金1项，参与省级、厅级课题3项。曹立幸：博士，博士后，广东省中医院妇科主任医师，教授，博士研究生导师。擅长：妇科疾病的中西医结合治疗，如痛经、子宫内膜异位症、不孕等常见疑难疾病的综合诊治。临床经方与时方相结合，内服外治疗法相结合，充分发挥中医药特色优势，多途径诊治疑难病症，取得良好的效果。世界中医药联合会妇科专业委员会常务理事，生殖医学专业委员会常务理事,古代经典名方临床研究专业委员会常务理事；中国中西医结合学会围手术期专业委员会常委，广东省中医药学会围手术期专委会主任委员；广东省针灸学会切脉针灸专业委员会常务委员，广东省中西医结合学会标准化专业委员会委员。广州中医药大学“千百十”人才，第二临床医学院“拔尖计划”人才。国家自然基金、教育部学位论文、科技奖励等评审专家。主持和参加国家自然基金、国家科技支撑计划、省部级等各级科研项目40余项。主编、参编专著10余部。发表专业期刊学术论文100余篇。获得科研成果奖。培养博士、硕士研究生30余名，连续荣获“导师工作质量评估优秀个人”。为中医药传承与创新发展做出贡献。

本文见刊于2017-1-25羊城晚报健康版张阿姨已经绝经五六年了，最近忽然出现了阴道出血，量色质都象年轻时的月经，她的朋友打趣她：“老张，你又来月经了？莫非你是要返老还童逆生长吗？”话虽如此，张阿姨还是不敢怠慢，赶紧挂了妇科号去就诊。临床上确实不少这样的案例，但是遗憾的是，许多人都认为可能是月经再次来潮，或以为是更年期的月经失调，不把它放在心上。不少绝经后的女性，认为已经彻底告别妇科病了，干脆不再定期体检，许多人往往是阴道不规律出血半年后才来就诊，错过了早诊治的最佳时期。一、什么叫绝经后出血？绝经，是指月经永久性停止，其原因是由于卵巢功能衰竭，是女性的生理现象，并非疾病。我国女性平均绝经年龄为49.5岁，其中80%为44~54岁之间。古代认为女子“七七之年”为绝经年龄，即49岁绝经，现代人尽管寿命明显延长，但自然绝经年龄变化不大，可见人类的自然绝经年龄主要取决于遗传。卵巢功能开始衰退直至闭经一年，称为绝经。绝经一年之后发生的阴道出血，称为绝经后出血。二、绝经后出血可能是什么疾病引起的？绝经后出血是一种病理现象，因此不能简单地以为是月经再次来潮，而应抽丝剥茧，顺藤摸瓜，找出绝经后出血的原因。绝大多数情况下，绝经后出血是妇科肿瘤发出的一个预警信号。最常见的原因有以下几种。1.生殖系统恶性肿瘤。（1）子宫内膜癌。是最常见的生殖系统恶性肿瘤，平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上的女性，小部分发生于育龄期女性。子宫内膜癌分为I型和II型，I型常发生于肥胖、高血压病、糖尿病、不孕症、绝经延迟的女性，II型常发生于年老、瘦小的女性。（2）卵巢癌。卵巢位于人体盆腔较深处，正常情况下无法触摸到，因此一旦能够自己摸到腹部有个肿物，肿瘤往往已经长到10cm以上了。查B超或CT、MR可以发现盆腔肿物，有利于帮助诊断。卵巢肿瘤的症状和消化道疾病相似，容易令人混淆，如腹胀、食欲下降，部分患者会出现绝经后出血或不规则的阴道出血，大部分是就诊后发现盆腔肿物的。（3）宫颈癌。宫颈癌主要是人乳头瘤状病毒（HPV）感染导致的恶性肿瘤，和多孕多产、过早性生活、多性伴、抽烟也有一定关系。宫颈癌的常见症状为性交后出血，但不少女性绝经后并无性生活，可表现为绝经后出血。2.良性疾病：如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、萎缩性阴道炎等等。此外，乳腺癌患者服用他莫昔芬等药物进行内分泌治疗时，也有可能造成子宫内膜的增生甚至癌变，出现绝经后出血，育龄期女性可出现异常子宫出血，均需就诊进行排查。绝经后出血大多数情况下是妇科肿瘤发出的预警信号，一旦出现，不应掉以轻心。即使是一起晨练的朋友们告诉你这是“更年期的常见情况”，或是“月经来潮”，也不应麻痹大意。肿瘤会一边持续不断地发出这种信号，一边肆无忌惮地生长，直至你接受治疗，才能抑制它的生长。三、如何早发现并进行预防？绝经后出血既然是肿瘤的预警信号，那么，如何早发现，也是医患共同关心的话题。1. 早发现。一年一度的定期体检虽然不是确诊恶性肿瘤最可靠的方法，但至少能筛查出一部分恶性肿瘤。例如，虽然没有绝经后出血，但当妇科彩超提示子宫内膜厚度超过5mm，并且血流信号丰富的时候，就要提高警惕了。妇科检查时最好查HPV和TCT，对宫颈肿瘤进行筛查。如果妇科B超发现盆腔肿物，则建议查肿瘤标记物初步判断良恶性。体检如果发现异常，建议找妇科医生进一步诊治。如果已经出现绝经后出血，则应直接到妇科就诊，进行恶性肿瘤排查。绝经后出血作为一个预警，和普通疾病的处理显然是不一样的，是要追根究底的。2.预防。绝经后出血最常见于子宫内膜恶性肿瘤，这一类肿瘤常发生于两种人，I型常发生于肥胖、高血压病、糖尿病、不孕症、绝经延迟的女性，II型常发生于年老、瘦小的女性。换言之，莫非对这些因素进行干预，就能够减少肿瘤的发病机会？确实是的！对于育龄期女性，我们的建议是：（1）进行体重管理，积极锻炼，规律作息，防治高血压病和糖尿病。（2）适龄生育，争取母乳喂养，尽量避免因不孕不育而不得不使用大量激素治疗。（3）顺其自然，以平和的心态对待绝经过渡期（也称更年期），不以各种“保养”手段来延缓绝经。说了这么多绝经后出血的内容，我们回头来看看张阿姨的病情，她告诉医生，平时并没有特别不舒服的症状，虽然没有锻炼习惯，但因为饮食有所节制，仅属于“微胖界”人士。入院后，经过医生询问和检查，发现张阿姨患有2型糖尿病和高血压病，宫腔镜检查经病理确诊为子宫内膜腺癌，仅为局灶性。进行盆腔MR评估和充分的术前准备后，张阿姨接受了腹腔镜下全子宫切除和双侧卵巢输卵管切除，术后到门诊进行随访了。